Historia clinica

por jullianalovera | buenastareas.com

HISTORIA CLNICA

DATOS GENERALES
Hospital: Hospital IV de EsSalud Huancayo
Lugar: Sala de observacin
Servicio: Emergencia
Fecha: 14 DE JUNIO DEL 2010

ECTOSCOPIA
Paciente mujer de aproximadamente 75 aos de edad en REG, BEH, BEN, con fascie no
caracterstica, en posicin decbito dorsal, con va perifrica permeable en antebrazo
izquierdo.

I. ANAMNESIS
Filiacin:
Nombre Completo: VELASQUEZ DE JAURI Alicia
Edad/Fecha de nacimiento: 72 aos; 30/10/1939 Estado Civil: Separada
Sexo: F Raza: Mestizo Religin: Catlico
Ocupacin: Cocinera/lavandera
Grado de Instruccin: 1 de secundaria Idioma: Castellano
Lugar de nacimiento: Huancayo
Lugar de procedencia: Huancayo
Domicilio: San Carlos, pasaje Santa Teresa # 224
Fecha, hora y forma de ingreso: 13-06-2010 a las 10.00 pm, por servicio de emergencia
Fecha y hora de Historia Clnica: 14-06- 2010 / 8.00 am
Anamnesis: Directa Confiabilidad de datos: 90%

II. ENFERMEDAD
1. Tiempo de enfermedad: Hace 16 Dias aproximadamente
2. Forma de inicio: Insidioso
3. Curso de la enfermedad: Progresivo
4. Signos y sntomas principales:
Dolor en zona lumbar
Escalofros

5. Relato cronolgico de la enfermedad:

Paciente refiere que hace 16 dias aproximadamente comienza a sentir dolor en zona lumbar
con una intensidad de 6/8 tipo clico , no irradiado que le impide posicin erecta no asociado a
ningn esfuerzo, acompaado de sensacin de escalofros, refiere consume de infusiones para
calmar sntomas, refiere que al mismo tiempo comenz a presentar disuria, polaquiuria, coluria
y olor ftido de orina; permanece con los mismo sntomas sin tratamiento farmacolgico hasta
que hace dos dias dolor se incrementa llegando a una intensidad de 8/10 por lo que acude a
farmacia y le recetan Dolocordalan toma trespastillas cada ocho horas logrando disminucin
relativa del dolor el da de ayer en horas de la maana vuelve a consumir una pastilla de
Dolocordalan , pero alrededor de las 8 a 9 pm. cuando de dispone a descansar el dolor se
intensifica que se acompaa de mareos, sensacin de bochornos y mareos, pensando que se
deba a su hipertensin acude a servicio de emergencia momento en el cual se le aplica dos
ampollas va intravenosa logrando disminucin de dolor as mismo se le coloca va perifrica
permeable en antebrazo izquierdo y se le administra suero , el da de hoy paciente refiere
disminucin notable de dolor lumbar pero refiere dolor en epigastrio tipo urente, no irradiado
intensidad leve.
III. FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: Normal.
Sed: Normal
Sueo: Normal
Orina: Polaquiuria, disuria, coluria y olor ftido.
Deposiciones: Normal.

1. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

Antecedentes Personales Generales:
Vivienda: Casa de material: Rustico con 1 pisos, con los servicios de:
Luz, agua y desage
N de habitantes: 6
Crianza de animales: Perro (2)
Vestimenta: Adecuada para la poca, material de predominio lana y algodn, en adecuada
higiene

Alimentacin: Lugar: Casa

Desayuno: Quaquer, dos panes con mantequilla o huevo frito
Almuerzo: Sopa , segundo , refresco, ensalada de verduras 2-3 veces por semana
Cena: No cena
Ocupaciones anteriores: Cocinera en colegio Mara Auxiliadora por espacio de 8 aos
Antecedentes personales patolgicos:
Hace 10 aos diagnostica de Cncer de Utero recibe tratamiento quirrgico en INEN, con
controles por espacio de 2 aos y dada de alta.
Hace 7 aos diagnosticada de varices en miembro inferior derecho.
Hace 2 aos se le diagnostica hipertensin arterial, recibe tratamiento con captopril por espacio
de dos aos hace un mescomienza a presentar cuadros frecuente de tos por lo que se le
cambia de medicamento, no refiere nombre.
Antecedentes familiares:
Padre: Falleci
Madre: Falleci
Hermanos: 1 sano
Esposo: Vivo, sano
Hijos: 10 hijos; ningn muerto todos aparentemente sanos.

2. EXAMEN FSICO
Examen Fsico General
Control de Funciones Vitales
T : 37.4 C PA: 110/60 mmHg PAM: 76.6
Pulso: Localizacin: radial FC: 76
Frecuencia: 76 FR: 24
Ritmo: rtmico
Amplexacin: normal
Dureza: normal
Elasticidad: normal
Simetra: normal
Somatometra
Peso: 80 kg. Ideal: no evaluable
Estatura: No cuantificada IMC: No evaluado

Aspecto General
Fascie: No caractersticas
Actitud (postura): Decbito dorsal preferencial
Integridad: Completa
Estado Nutricional: Bueno
Estado de hidratacin: Bueno
Movimientos anormales: No presenta
Somatotipo: Normolineo
Estado de conciencia: Despierta, orientada en tiempo, espacio, persona, colaboradora
Piel
Piel color canela, reseca , elasticidad disminuida
Faneras:
Cabello: Gris, liso , poca cantidad, buena implantacin
Uas en manos: Presencia de estras, sin brillo con tiempo de llenado capilar de 2 segundos
Uasen pies: Presenta estras, resecas, sin brillo
Vello corporal: Disminuido, disminucin del vello corporal ausencia de vello en regin pbica y
axilar
T.C.S.C: Aumento de tejido subcutneo a predominio en abdomen
Sistema Linftico, Adenopatas: No hay presencia de adenopatas
Sistema osteoarticular: Moviliza todas las articulaciones , sin signos de inflamacin articular
Sistema Muscular: Buen tono muscular, no movimientos involuntarios

Examen Fsico Regional

Cabeza
Posicin central, normocrneo, sin presencia de deformaciones.
Cara
1. Frente:
Simtrico con arrugas horizontales
Cejas:simtrico , distribucin homognea
2. Ojos:
Parpados: presenta motilidad, conjuntiva palpebral color rosado sin alteracin.
Pestaas: simtricos con buena cantidad, buena implantacin
Conjuntiva bulbar: brillosas
Corneas: No presenta halo senil
Pupilas: Simtricas con presencia de Reflejo fotomotor, Reflejo consensual
3. Nariz:
Fosas nasales permeables, no aletos nasal , no secreciones
4. Oreja:
Simtricas, sin secreciones higiene conservada
5. Boca:
Simtrica , humedad disminuida , resecos.
Cavidad Bucal: Mucosa de color: rojiza plido.
Lengua: Reseca
6. Cuello:
Simetrico , sin adenopatas, no ingurgitacin yugular .
Trax:
1. INSPECCIN
a) Esttica:
simtrico , sin deformaciones, tejido subcutneo aumentado.
2. PALPACIN:
Expansin conservada.
3. PERCUSIN:
Timpanismo conservado
4. AUSCULTACIN:
MV pasa bien en ambos campos pulmonares, no ruidos agregados.
Aparato Cardiovascular:
1. INSPECCIN DE LA REGIN PRECORDIAL
No deformaciones, no circulacin colateral
2. PALPACIN
No se palpa choque de punta
3. PERCUSIN
Sonoridad de la zona cardiaca normal
4. AUSCULTACIN
Intensidad: ruidos cardiacos normal
Frecuencia Cardiaca: 76
Ruidos cardiacos agregados: no soplos
5. EXAMEN DE PULSO ARTERIAL Y OTROS
En la arteria radial: Frecuencia: 76
Ritmo: rtmico
Amplitud: normal
Dureza: normal
Elasticidad: normal
Sincronismo: normal
Llenado Capilar: 2 segundos
6. EXAMEN DE PRESIN ARTERIAL
Sistlica: 110 mm Hg
Diastlica: 60 mm Hg
Diferencial: 50 mmHg
PAM: 76.6
7. EXAMEN DE EXTREMIDADES
Alteracin en la coloracin induracin de cara interna y posterior de pierna derecha
Abdomen:
1. INSPECCIN
No circulacin colateral, abdomen simtrico
2. AUSCULTACIN
Ruidos hidroaereos: normales
3. PALPACION
Blando,depresibl , no doloroso a la palpacin superficial, puntos uretrales superior y medio
derecho positivos
4. PERCUSIN
PPL no evaluado
Aparato genito urinario:
1. INSPECCIN
No presencia de globo vesical
2. PALPACION
puntos dolorosos uretral superior y medio positivo
3. PERCUSIN
No presenta de matidez
4. AUSCULTACIN
No ruidos anormales
IMPRESIN DIAGNOSTICA

Sindrmico:
1. Sndrome de Clico Nefrtico
2. Sndrome febril
Nosolgico
1. Clico nefrtico
2. ITU
Etiolgica
1. Litiasis renal
2. Obstructivo (litiasis renal que migro)
Anatomo- patolgico:
MACROSCOPICO:
1. Pelvis renal o urter
2. Va urinaria Alta (Rin, urter)
MICROSCOPICO
1. Musculo liso
2. Intersticio del Rin
Gravedad
No grave
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
* Patologa renal no litisica: pielonefritis, tumores, hemorragias.
* Alteraciones de la columna lumbar : Hernias discales y otras lumbalgias de causa mecnica.
* Patologa digestiva: apendicitis retrocecal, trombosis mesentrica o diverticulitis.
* Aneurismas disecantes articos
* Procesos ginecolgicos:Salpingitis, rotura y torsin de quiste ovrico y embarazo
extrauterino.
* Patologa pleuropulmonar,
* Patologa neurolgica fundamentalmente de las races lumbares.
* Hematoma retroperitoneal
* Pseudoclicos en los pacientes adictos a drogas

PLAN DIAGNOSTICO:

1. Clico Nefrtico:
* Exmenes de orina: Pueden encontrarse cristales en el sedimento pero la existencia de estos
no implica necesariamente la presencia de una litiasis, ni por tanto es patognomnica de
encontrarnos ante un clico nefrtico.
* Hemograma: El recuento leucocitario y su frmula, normales en el clico nefrtico, pueden
hacer sospechar la presencia de infeccin si aparece leucocitosis y desviacin a la izquierda.
*Bioqumica: La determinacin de los niveles plasmticos de creatinina e iones(Na+,K+,Cl- y
Bicarbonato) permite valorar la funcin renal y la repercusin que la obstruccin puede haber
producido en ella y servir de base para el manejo ulterior del paciente.
* TECNICA DE IMGENES:
* Ecografa

2. ITU
* DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
* La piuria significativa denota la presencia de ms de 10 leucocitos/mL de orina en recuento de
cmara cuentaglbulos , deteccin de ms de 105 UFC/mL de orina (bacteriuria significativa).
* Cilindros leucocitarios en el sedimento de orina de un paciente con sospecha de ITU debe
sugerir afectacin del tracto urinario superior, pero su ausencia no descarta pielonefritis
* El examen directo o mediante tincin de Gram.
* La identificacin en orina de anticuerpos ligados a bacterias mediante inmunofluorescencia
puede ser de utilidad en el diagnstico de pielonefritis
* El anlisis microscpico de la orina permite tambin la identificacin de cristales, eritrocitos,
cilindros y otros componentes celulares.
* Las tiras reactivas comerciales permiten detectar la presencia de hemates, glucosa, cuerpos
cetnicos o protenas, as como el pH.
* La deteccin de clulas epiteliales escamosas en la orina indica que la muestra es
inadecuada para su procesamiento.
* Bioqumica evaluar la funcin renal.
* En la infeccin urinaria complicada la protena C reactiva srica se encuentra elevada
PLAN TRATAMIENTO
* Ketorolaco administracin i.v. debe hacerse lentamente pues puede originar rubefaccin,
calor, palpitaciones y nuseas.
* Antiespasmdicos: Atropina, metantelina y bromuro de hioscina
* Antiinflamatorios: Especialmente indicados los inhibidores de la sntesis de prostaglandinas:
indometacina, diclofenaco sdico o indoprofeno.
* Hidratacin