Contoh Pengajuan Ijin SPPL

KOP KLINIK
Alamat Klinik

Semarang , 15 Februari 2014

No. 001/KPS/VII/2014

Kepada Yth.
Kepala Badan Lingkungan Hidup Kota Semarang
Jl. Tapak Kelurahan Tugurejo, Kecamatan Tugu
Semarang , Jawa Tengah

Perihal : Rekomendasi Surat Peryataan Kesanggupan Pengelolaan

Dan Pemantauan Lingkungan Hidup ( SPPL )

Sehubungan dengan kegiatan Klinik Pratama Nama Klinik bersama

ini kami bermaksud untuk mengajukan permohonan Rekomendasi
atas Surat Peryataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan
Lingkungan Hidup (SPPL) untuk kegiatan kami tersebut diatas .

Adapun detail lain seperti pelayanan kesehatan dan perijinan lainnya

kami lampirkan untuk melengkapi surat permohonan ini.

Demikian surat permohonan rekomendasi SPPL ini kami sampaikan,

atas perhatian, bantuan dan kerjasamanya , kami ucapkan
terimakasih.

Hormat Kami,

dr. Nama Penanggung Jawab

Penanggung Jawab Klinik

1
 Contoh Pengajuan Ijin SPPL

KOP KLINIK
Alamat Klinik

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Nomor:

Kami Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Penanggung Jawab Klinik
Jabatan : Dokter Penanggung Jawab
Alamat : Jl.Alamat Palsu
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan hidup dari
kegiatan / usaha :
Nama Kegiatan / Usaha : Klinik Pratama
Alamat Kegiatan / Usaha : Alamat Klinik
Jenis Kegiatan /Usaha :Klinik Umum
Kapasitas Pelayanan : 100 orang/hari
Penanggung jawab :dr. Penangung Jawab
Perizinan yang dimiliki :
Keterangan Rencana Kota
Nomor :591.1/1994/BPPT/VI/2010
Ijin Penyelenggaraan Medik Dasar
Nomor : Ijin Mendirikan Bangunan
Nomor :NO:517/469/2013
Modal :50 jt
Keperluan : Perijinan Terkait

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk :

2
 Contoh Pengajuan Ijin SPPL
Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina
hubungan baik dengan tetangga sekitar
Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan
kegiatan usaha
Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan / pencemaran
lingkungan yang di akibatkan oleh usaha atau kegiatan tersebut
Bersedia di pantau dampak lingkungan dari usaha dan /
kegiatan oleh pejabat yang berwenang
Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di
lokasi dan di sekitar tempat usaha
Apabila kami lalai untuk melaksanakan peryataan pada angka 1
sampai angka 5 di atas, kami bersedia bertanggung jawab
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
Surat Peryataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan
Lingkungan Hidup (SPPL) kegiatan Usaha Klinik Pratama
Klinikita Cabang Cangkiran bidang Usaha Klinik Umum, yang
berlokasi di Alamat klinik , ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan / kegiatan
atau mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku
dan / bahan penolong.

Semarang , 15
Februari 2014

Menyetujui Yang
menyatakan ,
KEPALA BADAN LINGKUNGAN HIDUP Nama Klinik
KOTA SEMARANG

Drs. Isdiyanto dr.

Penanggung Jawab Klinik

3
 Contoh Pengajuan Ijin SPPL
Pembina Utama Muda Dokter
Penanggung Jawab Klinik
Nip. 195812271983031011

4
 Contoh Pengajuan Ijin SPPL

DESKRIPSI
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Nomor:

Jenis Kegiatan Usaha :Klinik Pratama

Lokasi Kegiatan Usaha :Jl. Alamat Klinik
Kelurahan :Cangkiran
Kecamatan :Mijen
Kota :Semarang
Batas dengan lingkungan sekitar
Sebelah Utara :Jalan Lingkungan
Sebelah Timur :Jl.Raya Cangkiran
Sebelah Barat :Jl.Persil milik johan
Sebelah Selatan :JL. Raya Cangkiran
Penggunaan Lahan Klinik Pratama KLINIKITA
Penggunaan Lahan 60m di atas tanah dengan status Hak Milik
(HM)
Nomor: 01250, atas nama Restu Gelar Pangripto, seluas 60m di
Kelurahan Cangkiran, Kecamatan Mijen, Kota Semarang dengan
perincian penggunaan ruang sebagai berikut :
No Jenis Penggunaan Ruang Jumlah (Ruang)

1. Ruang Periksa 1

2. Ruang Front Ofice 1

3. Ruang Farmasi 1

4. Ruang Tunggu 1

5. Kamar mandi 1

5
 Contoh Pengajuan Ijin SPPL
Tabel 1. Penggunaan Ruang Klinik Pratama Nama
Klinik

No Jenis Penggunaan Lahan Luas

1. Ruang Periksa 6 m
2. Ruang Front Ofice 10 m
3. Ruang Farmasi 5 m
4. Ruang Tunggu 20 m
5. Kamar mandi 2 m
TOTAL 43 m
Sumber : data primer Klinik Pratama

Skala Usaha Kegiatan

Jenis dan Kapasitas Kegiatan Usaha
Tabel 2. Jenis dan Kapasitas Kegiatan Usaha
No Jenis Kegiatan Usaha Kapasitas

1. Pelayanan Umum 100 orang / hari

Jenis Jasa Pelayanan

Jenis Pelayanan adalah Kesehatan Umum, dengan alur
kegiatan sebagai berikut

Sumber: Data Primer Klinik Pratama

6
 Contoh Pengajuan Ijin SPPL

KOP KLINIK
Alamat Klinik

Uraian Kegiatan Usaha :

Kesehatan Umum
Pasien datang berobat dengan melakukan pendaftaran
dilakukan pemeriksaan serta tindakan oleh dokter, diberi resep
pengambilan obat
Kesehatan Gigi
Pasien datang berobat dengan melakukan pendaftaran
dilakukan pemeriksaan serta tindakan oleh dokter, diberi resep
pengambilan obat

Bagan alur Rawat Jalan

Tenaga Kerja Klinik Pratama Nama Klinik

Tabel 3. Tenaga Kerja

Klasifikasi Pekerja Total Pendidikan

Dokter 4 orang S1 Kedokteran
Perawat 3 orang D3 perawat /
Bidan
Apoteker 1 orang Sfarm, Apt
Sumber : Data Primer

Jam Kerja Karyawan

Tabel 4. Jam Kerja Karyawan

Bagian Hari kerja Jam kerja Sistem kerja

Dokter 7 hari Jam 07.00 - Sif 1. 07.00 s/d
22.00 14.30, sif 2. 14.30
22. 00
Perawat 7 hari Jam 07.00 - Sif 1 07.00- 14.00
22.00 Sif 2. 14.00
20.00
Sif 3. 16.00-
22.00

7
 Contoh Pengajuan Ijin SPPL
Apoteker 7hari Jam 08.00 -17.00

8
 Contoh Pengajuan Ijin SPPL

DAFTAR INVENTARIS

Lokasi : Alamat Klinik

Ruang : Ruang Tunggu Bawah
Tanggal Laporan : 1 Feb 2014

No NAMA INVENTARIS JUMLAH KONDISI

1 Sofa 1 Baik
2 Kursi kayu 2 Baik
3 Meja kecil 1 Baik
4 Papan info 1 Baik
5 Buket 2 Baik
6 Bunga / Pot 1 Baik
7 Sapu 1 Baik
8 engkrak 3 Baik
9 Ember kecil 1 Baik
10 Baskom plastik 1 Baik
11 Pel 1 Baik
12 AC 1 Baik
13 Pengharum ruangan 1 Baik
14 Jam dinding 2 Baik
15 Kursi bundar 2 Baik
16 Kulkas sosro 1 cukup
17 Lampu jari 3 Baik
18 TV 1 Baik
19 Rak Tv 1 Baik
20 Hiasan dinding 1 Baik
21 Tempat sampah 1 Baik
22 Tmpt sampah besar 1 Baik
23 Kursi panjang 1 Baik
24 Jemuran 1 Baik

9
 Contoh Pengajuan Ijin SPPL
DAFTAR INVENTARIS

Lokasi : Alamat Klinik

Ruang : Ruang Pelayanan + Ruang Obat
Tanggal Laporan : 1 Feb 2014

N NAMA INVENTARIS JUMLAH KONDISI

O
1 Meja Front Line 1 Baik
2 Kursi bundar 1 Baik
3 Kursi muter 1 Rusak
3 Monitor 1 Baik
4 CPU 1 Baik
5 Stabilizer 1 baik
5 Telp 1 Baik
6 Print 1 Baik
7 Almari Arsip 1 Baik
8 Almari Obat 1 Baik
9 Almari obat OCT 1 Baik
10 Kulkas 1 Baik
11 Alamari Obat OWA 1 Baik
12 Jam Meja 1 Baik
13 Meja Tulis 1 Baik
14 Wastafel 2 Baik
15 Dispenser 2 Baik
16 Rice cooker 1 cukup
17 Rak ( gelas/ piring) 3 Baik
18 Kipas 1 Baik
19 kaca 1 Baik
20 Mesin BCA 1 Baik
21 Emergency lamp KCl 1 Baik
22 Tempat sampah 1 Baik
23 kalender 1 Baik
24 Piring 6 Baik
25 Gelas 6 Baik
26 Garpu 1 Baik
27 Sendok 5 Baik
28 Kalkulator 1 Baik

DAFTAR INVENTARIS

10
 Contoh Pengajuan Ijin SPPL

Lokasi : Alamat Klinik

Ruang : Ruang Praktek Dokter Umum
Tanggal Laporan : 1 Feb 2014

N NAMA INVENTARIS JUMLAH KONDISI

O
1 Bed pasien 1 Baik
2 Tempat duduk pasien 2 Baik
3 Meja periksa 1 Baik
4 Tempat duduk dokter 1 Baik
5 Troli 1 Baik
6 MejaTimbangan anak 1 Baik
7 Timbangan anak 1 Baik
8 Timbangan dewasa 1 Baik
9 Temapt sampah 1 Baik
10 Bunga plastik 1 Baik
11 O2 1 Baik
12 Lampu tindakan 1 Baik
13 Tensi 1 Baik
14 Stetoskop 1 Baik
15 Tangga pasien 1 Baik
16 Sanyo 1 Baik
17 Lampu jari 1 Baik
18 GDS + Asam urat 1 Baik
19 Bak instrument 1 Baik
20 Nibulizer 1 Baik

11
 Contoh Pengajuan Ijin SPPL
DAFTAR INVENTARIS

Lokasi : Alamat Klinik

Ruang : Ruang Tunggu Bawah
Tanggal laporan : 1 Februari 2014

N NO NAMA INVENTARIS JUMLAH KONDISI

1 Sofa 1 Baik
2 Kursi kayu 2 Baik
3 Meja kecil 1 Baik
4 Papan info 1 Baik
5 Buket 2 Baik
6 Bunga / Pot 1 Baik
7 Sapu 1 Baik
8 engkrak 3 Baik
9 Ember kecil 1 Baik
10 Baskom plastik 1 Baik
11 Pel 1 Baik
12 AC 1 Baik
13 Pengharum ruangan 1 Baik
14 Jam dinding 2 Baik
15 Kursi bundar 2 Baik
16 Kulkas sosro 1 cukup
17 Lampu jari 3 Baik
18 TV 1 Baik
19 Rak Tv 1 Baik
20 Hiasan dinding 1 Baik
21 Tempat sampah 1 Baik
22 Tmpt sampah besar 1 Baik
23 Kursi panjang 1 Baik
24 Jemuran 1 Baik

12
 Contoh Pengajuan Ijin SPPL
DAFTAR INVENTARIS

Lokasi : Alamat Klinik

Ruang : Ruang Pelayanan + Ruang Obat
Tanggal laporan : 1 Februari 2014

N NAMA INVENTARIS JUMLAH KONDISI

o
1 Meja Front Line 1 Baik
2 Kursi bundar 1 Baik
3 Kursi muter 1 Rusak
3 Monitor 1 Baik
4 CPU 1 Baik
5 Stabilizer 1 baik
5 Telp 1 Baik
6 Print 1 Baik
7 Almari Arsip 1 Baik
8 Almari Obat 1 Baik
9 Almari obat OCT 1 Baik
10 Kulkas 1 Baik
11 Alamari Obat OWA 1 Baik
12 Jam Meja 1 Baik
13 Meja Tulis 1 Baik
14 Wastafel 2 Baik
15 Dispenser 2 Baik
16 Rice cooker 1 cukup
17 Rak ( gelas/ piring) 3 Baik
18 Kipas 1 Baik
19 kaca 1 Baik
20 Mesin BCA 1 Baik
21 Emergency lamp KCl 1 Baik
22 Tempat sampah 1 Baik
23 kalender 1 Baik
24 Piring 6 Baik
25 Gelas 6 Baik
26 Garpu 1 Baik
27 Sendok 5 Baik
28 Kalkulator 1 Baik
29 kalender 1 Baik
30 Piring 6 Baik
31 Gelas 6 Baik

13
 Contoh Pengajuan Ijin SPPL
DAFTAR INVENTARIS

Lokasi : Alamat Klinik

Ruang : Ruang praktek dokter umum
Tanggal laporan : 1 Februari 2014

No NAMA INVENTARIS JUMLAH KONDISI

1 Bed pasien 1 Baik
2 Tempat duduk pasien 2 Baik
3 Meja periksa 1 Baik
4 Tempat duduk dokter 1 Baik
5 Troli 1 Baik
6 MejaTimbangan anak 1 Baik
7 Timbangan anak 1 Baik
8 Timbangan dewasa 1 Baik
9 Temapt sampah 1 Baik
10 Bunga plastik 1 Baik
11 O2 1 Baik
12 Lampu tindakan 1 Baik
13 Tensi 1 Baik
14 Stetoskop 1 Baik
15 Tangga pasien 1 Baik
16 Mesin pompa air 1 Baik
17 Lampu jari 1 Baik
18 GDS + Asam urat 1 Baik
19 Bak instrument 1 Baik
20 Nibulizer 1 Baik

Penggunaan Energi
Tabel 6. Penggunaan Energi adalah sebagai berikut :
Jenis Energi Kapasitas Terpasang
Listrik PLN 3500 watt
Sumber: Data Primer
Penggunaan Air PDAM
Tabel 7. Penggunaan Air
Jenis Air Kapasitas Penggunaan
Air PDAM 0.5 m
Sumber: Data Primer
Peralatan Pemadam Kebakaran
Tabel 8.Penggunaan APAR
Jenis APAR Jumlah Penempatan
GAS 2 Ruang Tunggu
Sumber: Data Primer

14
 Contoh Pengajuan Ijin SPPL

KAJIAN KEGIATAN USAHA TERHADAP DAMPAK LINGKUNGAN

HIDUP YANG TERJADI
Kajian Evaluasi dampak lingkungan hidup yang terjadi terhadap
dampak dampak komponen lingkungan hidup oleh kegiatan
klinik Pratama klinikita dapat diuraikan sebagai berikut :
Lingkungan Fisik Kimia
Kualitas air ( PDAM )
Jenis dampak :Penurunan kualitas air permukaan
Sumber dampak : Penggunaan air bersih untuk kegiatan
pelayanan (MCK)
Keterangan : Tidak Signifikan

Kuantitas air
Jenis dampak : Penurunan kuantitas air dibawah
tanah, Peningkatan
kuantitas air limbah
Sumber dampak : Penggunaan air bersih untuk
kegiatan pelayanan MCK
Besaran dampak :Penggunaan air bersih untuk kegiatan
pelayanan 0.5 m/hari, septictank
0,05m / hari , drainase 0,4 m/ hari
Keterangan :Dapat menyebabkan terjadinya
penurunan kualitas air tanah dan peningkatan kuantitas
air permukaan serta pencemaran di daerah sekitar klinik
pratama Nama Klinik sebagai dampak yang
berlangsung terus menerus setiap hari selama
operasional kegiatan usaha.

Limbah Padat
Jenis dampak : Timbunan sampah
Sumber dampak :Limbah padat dari aktivitas kegiatan
usaha sampah medis non medis
Keterangan :Dapat menyebabkan pencemaran
lingkungan sebagai dampak klinik
pratama nama klinik yang berlangsung
terus menerus selama operasional
kegiatan

15