HISTORIA CLINICA # 4
Sala: San Jos Cama: 10
Datos clnicos:
Nombre: Manuel Mesas Cheiza Gujarro
Edad Real: 61 aos Edad Aparente: 61 aos
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Procedencia: Guano
Residencia: Guayaquil
Religin: Catlica
Instruccin Acadmica: No refiere
Estado Civil: Soltero
Hijos: 3
Ocupacin: Pintor
Fecha de Ingreso: 08 Junio 2013
Fecha de Historia Clnica: 27 Junio 2013
Motivo de Ingreso:
Dolor - Edema - Hematoma
Antecedentes Quirrgicos
Amputacin de pie derecho
Revascularizacin endovascular
AntecedentesTraumatolgicos
No refiere
Signos Vitales
Pulso: 80 x min
Presin Arterial: 160/70 mmHg
Frecuencia Respiratoria: 18 x min
Temperatura: 37C
Palpacin
Palpacin superficial
Trax anterior: ligera protrusin a nivel del cuarto espacio intercostal, no presenta hipertermia ni
hiperalgesia
Trax Posterior: no se encontr ninguna malformacin ni masa
Palpacin profunda
Trax anterior: no presenta hiperalgesia, ni presencia de malformacin ni masa
Trax Posterior: no se encontr ninguna malformacin ni masa
Trax lateral: no se encontr ninguna malformacin ni masa
Puntos Dolorosos Valleix
Paraesternal: negativo
Lateral: negativo
Paravertebral: negativo
Palpacin de ganglios
Submentoniano: no presenta
Submaxilar: no presenta
Retroauriculares: no presenta
Occipitales: no presenta
Subangulo maxilar: no presenta
Axilares: no presenta
Expansibilidad
Vrtice: buena expansibilidad
Infraclavicular: buena expansibilidad
Base: buena expansibilidad
Elasticidad pulmonar: buena elasticidad pulmonar
Vibraciones de cuerdas vocales: nomales
Percusin
A nivel de los espacios de Krnig: presencia de sonido submate
A nivel de trax anterior de lado derecho: presencia de sonido claro pulmonar
A nivel de trax anterior de lado izquierdo: presencia de sonido mate
A nivel axilar: presencia de sonido claro pulmonar
A nivel de trax posterior: presencia de sonido claro pulmonar
A nivel de base posterior: presencia de sonido claro pulmonar
A nivel de base anterior derecho: presencia de sonido mateheptico
A nivel de base anterior izquierda: presencia de sonido timpnico
Auscultacin:
Ruido laringotraqueal: normal
Murmullo vesicular: normal
Voz: broncofona