PENGKAJIAN KESEHATAN

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : puskesmas_poutara@yahoo.com
PONOROGO
PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN

(Diisi oleh Petugas Pendaftaran)
Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : .. Jam :
DATA UMUM
(Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb)
Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Tanggal Lahir : .....................................................................................................................................................
Agama : .....................................................................................................................................................
Pendidikan : Belum / tidak tamat SD SD SLTP SLTA
Diploma Sarjana
Pekerjaan :
Alamat : Jalan RT / RW
Kelurahan . Kecamatan .
Kabupaten Propinsi ...
Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda Duda
Nama Suami / Istri :
Status Pembiayaan : Bayar Sendiri (Pasien Umum) JKN (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI / )
No. Peserta :
Petugas Pendaftaran
Tanda Tangan dan Nama Terang

DINAS KESEHATAN
PONOROGO
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT
PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medis :
Nama Lengkap Pasien :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Telepon :
Menyatakan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan
dokter/tenaga kesehatan lainnya di Puskesmas Ponorogo Utara untuk melakukan pemeriksaan dan untuk
memberikan pengobatan / asuhan sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas
hasil apapun terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan, atau menolak persetujuan untuk setiap prosedur
atau terapi yang akan diberikan kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan
kepada saya, termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan /
tindakan kepada saya.
II.PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya,
berdasarkan pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Ponorogo Utara, akan terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Ponorogo Utara untuk memberikan informasi terkait kondisi
kesehatan saya bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya).
3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Ponorogo Utara untuk memberikan informasi tentang kondisi
kesehatan saya kepada yang tersebut berikut ini :
a. .
b. .
c. .
III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya telah mendapat informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien di Puskesmas Ponorogo Utara melalui leaflet
dan banner yang disediakan oleh petugas Puskesmas.
IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS

Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak
Puskesmas, dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian Persetujuan Umum (General Consent) ini telah saya baca dan saya pahami.
Ponorogo, ..
Petugas Pasien / Wali Pasien
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
DINAS KESEHATAN
PONOROGO
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN RESIKO JATUH Nama Lengkap :
(GET UP AND GO TEST) Jenis Kelamin :L/P
(Diisi oleh Petugas Pendaftaran) Tanggal Lahir :
Alamat :
Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : .. Jam :
Berikan tanda () pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian.
1. PENGKAJIAN
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
2 Menopang saat akan duduk
(Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk)
2. HASIL
No Hasil Dasar Penilaian Keterangan
1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2
2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2
3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2
3. TINDAKAN
No Hasil Tindakan Ya Tidak Nama &
Tanda
Tangan
Petugas
1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan
2 Resiko Rendah Edukasi
3 Resiko Tinggi a. Pasang pita kuning pada
lengan atas pasien
b. Edukasi
DINAS KESEHATAN
PONOROGO
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN Nama Lengkap :
PASIEN RAWAT JALAN UMUM Jenis Kelamin :L/P
(diisi oleh Perawat pada saat pasien pertama kali datang ke Puskesmas) Tanggal Lahir :
Alamat :
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
TANDA TANDA VITAL

1. Tekanan Darah : . mmHg 3. Suhu : . oC
2. Nadi : . x/menit 4. Frek. nafas : . x/menit
STATUS NUTRISI
1. ANTROPOMETRI
a. Berat Badan : ............ kg c. IMT (BB/TB)2 : .
b. Tinggi Badan : . cm
2. MALNUTRITION SCREENING TOOLS (MST)
Pasien Usia > 18 tahun Pasien usia 1 bulan 18 tahun
Pasien Skor Pasien Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang 1. Apakah Pasien tampak kurus ?
tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir? Tidak (skor 0)
Tidak Ada Penurunan BB (skor 0) Ya (skor 1)
Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa
longgar (skor 2) 2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1
Ya, BB turun : bulan terakhir? (berdasarkan penilaian
1 5 kg (skor 1) obyektif data BB di KMS / pernyataan
6 10 kg (skor 2) obyektif orang tua pasien)
11 15 kg (skor 3) Atau
Untuk bayi < 1 tahun, apakah BB tidak
> 15 kg (skor 4)
naik selama 3 bulan terakhir?
Tidak (skor 0)
Ya (skor 1)
3. Apakah asupan makanan berkurang karena 4. Apakah terdapat salah satu dari kondisi
tidak ada nafsu makan? berikut ?
Tidak (skor 0) - Diare > 5x /hari dan/atau muntah >
Ya (skor 1) 3x /hari dalam seminggu terakhir
- Asupan makanan berkurang selama 1
minggu terakhir
Tidak (skor 0)
Ya (skor 1)
TOTAL SKOR (1 + 2) TOTAL SKOR (1 + 2 + 3)
3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang Tidak 4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan Tidak
mengakibatkan pasien beresiko mengalami Ya yang mengakibatkan pasien beresiko Ya
malnutrisi? mengalami nultrisi?
Antara lain : Antara lain :
DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan fungsi tiroid/ Diare kronik/ suspect penyakit jantung
kanker/ lainnya bawaan/ suspect kanker/ TBC/ kelainan
anatomi bawaan (mis. bibir sumbing
dsb)/ lainnya..
Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilaporkan ke DPJP untuk pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi
STATUS PSIKO SOSIOKULTURAL & SPIRITUAL
1. Status mental : orientasi baik disorientasi gelisah tidak respons

2. Respons emosi : tenang takut tegang marah
sedih menangis gelisah
3. Hubungan pasien dengan keluarga : baik tidak baik
4. Ketaatan menjalankan ibadah : baik tidak baik
5. Bahasa : Indonesia Jawa lainnya .
DIAGNOSA KEPERAWATAN :
...
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN : Perawat
.
.
.
. __________________________
. Nama Terang dan Tanda Tangan
.
DINAS KESEHATAN
PONOROGO
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN AWAL MEDIS Nama Pasien :
(diisi oleh Dokter pada saat pasien pertama kali datang ke Puskesmas) Tanggal Lahir :
Alamat :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama :
Keluhan Tambahan :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat Alergi : Alergi Obat Tidak Ya : .
Alergi Makanan Tidak Ya : .
Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ..
Obat yang sering digunakan : ..
Obat yang sedang dikonsumsi : ...
2. OBJECTIVE
A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E : .. V : . M : ..
3) Tanda tanda Vital :
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :
. .mmHg .. x/ menit ... oC .. x/ menit
4) Status Generalis
a. Kepala / Leher
- Konjungtiva : normal abnormal : ........................................................................
- Sclera : normal abnormal : ........................................................................
- Hidung : normal abnormal : ........................................................................
- Telinga : normal abnormal : ........................................................................
- Tonsil : normal abnormal : ........................................................................
- Faring : normal abnormal : ........................................................................
- Lainnya : ...........................................................................................................................................
b. Thorax
- Jantung : normal abnormal : ........................................................................
- Paru : normal abnormal : ........................................................................
- Lainnya : ...........................................................................................................................................
c. Abdomen
- Hepatobilier : normal abnormal : ........................................................................
- Bising Usus : normal abnormal : ........................................................................
- Lainnya : ...........................................................................................................................................
d. Ekstremitas
- Ekstremitas atas : normal abnormal : ....................................................
- Ekstremitas bawah : normal abnormal : ....................................................
5) Status Lokalis
Anterior :
Posterior :
DINAS KESEHATAN
PONOROGO
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

Laboratorium : EKG :

Pemeriksaan Penunjang Lain :

3. ASSESMENT
Diagnosa : ( ICD X : .)
( ICD X : .)
( ICD X : .)
4. PLANNING
A. Rencana Terapi / Tindakan : ..
..
..
..
..
B. Rencana Edukasi : ..
..
C. Rencana Diagnostik : ..
D. Rencana Monitoring : kontrol kembali tanggal : ...............
lainnya : ..
E. Rencana Layanan Terpadu : Rujuk internal Pojok Gizi Hari / Tanggal :............. Jam :
Rujuk Internal Pojok Sanitasi Hari / Tanggal :............. Jam :
ANC Terpadu Hari / Tanggal :............. Jam :
Lainnya : .. Hari / Tanggal :............. Jam :
Lainnya : .. Hari / Tanggal :............. Jam :
F. Rencana Rujukan : Rujuk ke RS : Poli :
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
__________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Ditulis dengan prinsip SOAP
DIAGNOSA &
TANGGAL / ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Nama & Paraf
KODE ICD X Petugas
JAM (Subjective Objective) (Planning)
(Assesment)
DINAS KESEHATAN
PONOROGO
No Rekam Medik :
Nama Pasien :
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN Jenis Kelamin :L/P
(Ditulis dengan prinsip SOAP)
Tanggal Lahir :
Alamat :
DIAGNOSA &
TANGGAL ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Nama & Paraf
KODE ICD X
/ JAM (Subjective Objective) (Planning) Petugas
(Assesment)
DINAS KESEHATAN
PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PONOROGO
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN AWAL Nama Pasien :
PENYAKIT GIGI DAN MULUT Jenis Kelamin :L/P
(diisi pada saat pasien pertama kali pemeriksaan gigi) Tanggal Lahir :
Alamat :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama :
Keluhan Tambahan :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung Tidak Ya
Diabetes Mellitus Tidak Ya
Haemophilia Tidak Ya
Hepatitis Tidak Ya
Gastritis Tidak Ya
Lainnya : ..
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat Alergi : Alergi Obat Tidak Ya : .
Alergi Makanan Tidak Ya : .
Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ..
Obat yang sering digunakan : ..
Obat yang sedang dikonsumsi : ...
2. OBJECTIVE
A. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28
48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31
Occlusi : normal bite cross bite step bite

Torus palatines : tidak ada kecil sedang besar multiple
Torus mandibularis : tidak ada sisi kiri sisi kanan kedua sisi
Palatum : dalam sedang rendah
Diastema : tidak ada ada :
(jelaskan dimana dan berapa lebarnya)
Gigi anomaly : tidak ada ada :
(jelaskan gigi yang mana dan bentuknya)
Lain-lain : ...
DINAS KESEHATAN
PONOROGO

Laboratorium : Radiologi :

3. ASSESMENT
( ICD X : .)
4. PLANNING
A. Rencana Terapi / Tindakan :

B. Rencana Edukasi :

C. Rencana Diagnostik :
D. Rencana Monitoring : kontrol kembali tanggal : ...
lainnya :
E. Rencana Layanan Terpadu : Rujuk internal Pojok Gizi Hari / Tanggal :............. Jam : .
Rujuk Internal Pojok Sanitasi Hari / Tanggal :............. Jam : .
ANC Terpadu Hari / Tanggal :............. Jam : .
Lainnya : .. Hari / Tanggal :............. Jam : .
Lainnya : .. Hari / Tanggal :............. Jam : .
F. Rencana Rujukan : Rujuk ke RS : Poli : .
Perawat Gigi Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan
__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan

DIAGNOSA &
KODE ICD X
(Assesment)
DINAS KESEHATAN
PONOROGO
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN ULANG Nama Pasien :
(Untuk Pasien dengan pemeriksaan lebih dari 30 hari setelah pengkajian awal)
Tanggal Lahir :
Alamat :
PENGKAJIAN ULANG KEPERAWATAN

1. Data Subyektif : ..
..
..
2. Data Obyektif :
Tanda tanda vital : Tekanan Darah : mmHg Nadi : . x/menit
Frek. Nafas : x/menit Suhu : . oC
3. Diagnosa Keperawatan :

4. Rencana Asuhan Keperawatan

PENGKAJIAN ULANG MEDIS
1. SUBJECTIVE
Keluhan Utama :
Riwayat Peny. Sekarang :

Riwayat Peny. Dahulu :
Riwayat Alergi : Alergi Obat Tidak Ya : ..
Alergi Makanan Tidak Ya : ..
Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : .
2. OBJECTIVE
A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E : .. V : . M : ..
3) Tanda tanda Vital : Tekanan Darah : mmHg Nadi : . x/menit
Frek. Nafas : x/menit Suhu : . oC
4) Pemeriksaan Fisik Lainnya :
..
..
3. ASSESMENT
Diagnosa Medis : (ICD X : ..)
. (ICD X : .....)
. (ICD X : .....)
4. PLANNING
A. Rencana Terapi / Tindakan : .
.
.
.
.
B. Rencana Edukasi : .
.
C. Rencana Diagnostik : .
D. Rencana Monitoring : kontrol kembali tanggal : ....
lainnya : .
E. Rencana Layanan Terpadu : Rujuk internal Pojok Gizi Hari / Tanggal :........................... Jam : .
Rujuk Internal Pojok Sanitasi Hari / Tanggal :............. Jam : .
ANC Terpadu Hari / Tanggal :................. Jam : .
Lainnya : .. Hari / Tanggal :................. Jam : .
Lainnya : .. Hari / Tanggal :............ Jam : .
F. Rencana Rujukan : Rujuk ke RS : Poli : .
Perawat, Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,
__________________________ __________________________
DINAS KESEHATAN
PONOROGO
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN ULANG Nama Pasien :
PENYAKIT GIGI DAN MULUT Jenis Kelamin :L/P
(diisi jika kunjungan pasien terakhir kali sudah lebih dari satu tahun/
Tanggal Lahir :
koreksi odontogram sudah terlalu banyak)
Alamat :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ..
Keluhan Tambahan : ..
Riwayat Penyakit Sekarang : ..
..
.
Riwayat Penyakit Dahulu : .
2. OBJECTIVE
A. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28
48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31

..
..
3. ASSESMENT
( ICD X : .)
4. PLANNING (Terapi/ Tindakan, Edukasi, Monitoring, Layanan Terpadu, Rujukan, dll)
.
.
.
.
.
.
Perawat Gigi Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan
__________________________ __________________________
DINAS KESEHATAN
PONOROGO
No Rekam Medik :
Nama Pasien :
PENGKAJIAN EDUKASI
Jenis Kelamin :L/P
PASIEN DAN KELUARGA Tanggal Lahir :
Alamat :
A. KEMAMPUAN DAN KEMAUAN EDUKASI
B. KEBUTUHAN EDUKASI
C. METODE EDUKASI
D. CATATAN PELAKSANAAN EDUKASI
DINAS KESEHATAN
PONOROGO
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN AWAL Nama Pasien :
IBU HAMIL Jenis Kelamin :L/P
(Untuk Kunjungan Pertama Ibu Hamil / ANC Terpadu) Tanggal Lahir :
Alamat :
SUBYEKTIF
RIWAYAT Tidak Menggunakan Suntik Pil
KONTRASEPSI
IUD Implan Lain-lain : ..
TERAKHIR
RIWAYAT Hamil Ke- BERAT PENOLONG PERSALINAN
Dukun
CARA PERSALINAN KEADAAN BAYI KOMPLIKASI
Umur LAHIR Dukun Sakit/
KEHAMILAN
Perdarahan Perdarahan Partus Partus
Dokter Bidan Tak Normal Sungsang Alat SC Sehat Mati HT Infeksi
Anak (gram) Terlatih
Terlatih
Cacat Antepartum Postpartum lama Praterm
TERDAHULU 1
2
3
4
5
RIWAYAT RIWAYAT PERKAWINAN Keluhan Utama :
KEHAMILAN Bersuami : Ya Tidak
SEKARANG Berapa lama : Keluhan Lain :
Berapa kali : - Nafsu Makan : baik kurang
Usia pertama kali kawin : .. - Muntah-muntah : wajar terus menerus
- Pusing : wajar terus menerus
RIWAYAT MENSTRUASI - Nyeri perut : tidak ya
HPHT : .. - Oedema : umum pretibia
Siklus Menstruasi : .. hari, teratur tidak teratur - Riwayat Penyakit Dahulu :
HPL . peny. Paru-paru Diabetes Mellitus
peny. Jantung Malaria
Banyaknya haid : banyak sedang sedikit peny. Liver Epilepsi
Gumpalan : gumpal biasa encer peny. Ginjal Psikosis
Merasa sakit : sebelum haid Lainnya : ..
selama haid - Riwayat Penyakit Keluarga :
sesudah haid peny. Paru-paru Diabetes Mellitus
Fluor : Ya Tidak peny. Jantung Malaria
Berapa lama : peny. Liver Epilepsi
Warna : .. peny. Ginjal Psikosis
Jumlah : banyak / sedikit Lainnya : ..
Bau : - Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan :
STATUS IMUNISASI merokok narkoba
Imunisasi TT : .. (bulan/tahun) minum obat penenang minum alkohol
OBYEKTIF
PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah 11 [51] [61] 21

Kesadaran : GCS .. / / 12 [52] [62] 22
Tanda tanda vital : Tekanan Darah : .. mmHg 13 [53] [63] 23
Nadi : .. x/menit 14 [54] [64] 24
Frekuensi nafas : .. x/menit 15 [55] [65] 25
Suhu : .. oC 16 26
Bentuk Tubuh : normal kelainan panggul 17 27
kelainan tlg belakang kelainan tungkai 18 28
Kepala / leher : Anemis : Ya Tidak
Icterus : Ya Tidak
Tonsillitis : Ya Tidak
Faringitis : Ya Tidak
Lainnya : .
Thorax : Jantung :
Paru :
Payudara : normal benjolan
kemerahan retracted nipple
Lainnya :
Abdomen : Hepar/lien : normal abnormal
Bising Usus : normal abnormal 48 38
Pembesaran : normal abnormal 47 37
Lainnya :
46 36
Ekstremitas : superior : normal abnormal
45 [85] [75] 35
Inferior : normal abnormal
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31
DINAS KESEHATAN
PONOROGO
STATUS KEBIDANAN STATUS GIZI
Tinggi Fundus Uteri : Tinggi Badan : . cm

sesuai kurva tidak sesuai kurva Berat Badan : .. kg
Bentuk Uterus : normal tidak normal IMT : ..
Letak janin : kepala sungsang lintang Lingkar Lengan : .. cm
Gerak janin : aktif jarang tidak ada
Detak Jantung Janin : ..x/ menit
Inspekulo : normal vaginitis/ carticitis
tumor/ ca cervix
Perdarahan : Ya tidak
Pemeriksaan dalam atas indikasi :
panggul normal panggul sempit
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil
Hb
Urine :
- Albumin
- Reduksi
Feses
Darah Tepi
HIV
HbsAg
.
.
.
ASSESMENT
Diagnosa : (ICD X : ..)
(ICD X : ..)
(ICD X : ..)
PLANNING
PEMBERIAN
IMUNISASI TT
PEMBERIAN Nama Obat Dosis Cara Minum
OBAT Tablet Fe
Obat Cacing
Obat Malaria
Anti Pusing
Anti Emesis
Anti Hypertensi

EDUKASI Gizi Kebersihan Olah raga
Perawatan Payudara dan ASI Pekerjaan dan perilaku sehari-hari
Tanda-tanda kehamilan resiko tinggi Pentingnya pemeriksaan kehamilan dan imunisasi berikutnya
KB setelah melahirkan Persalinan oleh tenaga terlatih
RENCANA .
.
PELAYANAN .
LAINNYA .
.
.
.
.
.
.
Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam : Jam : Jam :
Dokter, Dokter Gigi, Ahli Gizi, Bidan,
__________________________ __________________________ __________________________ __________________________

Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
DINAS KESEHATAN
PONOROGO
No Rekam Medik :
Nama Pasien :
PENGKAJIAN ULANG
Jenis Kelamin :L/P
IBU HAMIL Tanggal Lahir :
Alamat :
Kunj.
TGL ANAMNESA
Ke-
1
2
3
SUBYEKTIF
4
5
6
7
8
9
10
UMUM KEBIDANAN PENUNJANG
Kunj. Bentuk uteri Letak janin Gerak Janin DJJ Hb Urine
TGL Lain2
Ke- BB TD Nadi RR TFU Sgr
normal kelainan Kepala Sungsang Lintang Aktif Jarang T% Albumin Reduksi
%
1
2
OBYEKTIF
3
4
5
6
7
8
9
10
Kunj.
DIAGNOSA KEBIDANAN
TGL
Ke- Tunggal/ Intra/ ekstra
G P...... A Usia Kehamilan Gemelli uterin
Letak Puka/puki Presentasi
1
ASSESMENT
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PEMBERIAN OBAT EDUKASI
Kunj. PEMBERIAN
TGL Obat Obat Anti Anti Anti
Ke- IMUNISASI Fe Cacing Malaria Emesis Pusing Hipertensi
Lain2
Gizi
Kebersihan
Olahraga
Pekerjaan dan perilaku sehari-hari
Perawatan Payudara dan ASI
PLANNING
Pentingnya periksa kehamilan

berikutnya
Tanda kehamilan resiko tinggi
Persalinan oleh tenaga terlatih
KB setelah melahirkan
.
..
..
Rencana Tempat Persalinan : Rencana Rujukan
Tanggal :
Dirujuk ke :
Indikasi :
DINAS KESEHATAN
PONOROGO
No Rekam Medik :
Nama Pasien :
LEMBAR PENGKAJIAN Jenis Kelamin :L/P
PASIEN ANAK Alamat :
(Untuk Anak usia 0 6 tahun) Tanggal Lahir : Berat Lahir : gram
Nama Ayah : Umur Ayah :
Nama Ibu : Umur Ibu :
I. STATUS IMUNISASI II. CATATAN PEMBERIAN VITAMIN A DOSIS TINGGI (SUPLEMEN)
Jenis Tanggal Diberikan Pemberian ke- Tanggal Pemberian ke- Tanggal

Ke-1 Ke-5
Imunisasi
Ke-2 Ke-6
BCG Ke-3 Ke-7
DPT Ke-4 Ke-8
Polio
Campak
Hepatitis B
III. DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK

Aspek Hasil Pemeriksaan pada Umur :
Perkembangan
a Motorik kasar
b Motorik halus
c Gangguan
Bicara
d Gangguan
sosialisasi &
kemandirian
e Pendengaran
f Penglihatan
Catatan : disimpulkan normal / tidak normal

DIAGNOSA &
KODE ICD X
(Assesment)
DINAS KESEHATAN
PONOROGO

DIAGNOSA &
KODE ICD X Petugas
/ JAM (Subjective Objective) (Planning)
(Assesment)
DINAS KESEHATAN
PONOROGO
No Rekam Medik :
Nama Pasien :
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Jenis Kelamin :L/P
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas Triase Keluhan utama :
Tanggal : .. Jam : .
SURVEY PRIMER
RESPONS AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
Tidak ada respons Merespon suara Sadar Sadar
Merespons nyeri KU lemah KU baik
Kejang
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
Obstruksi Ancaman Obstruksi Bebas Bebas
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
Henti nafas (apneu/gasping) Sesak nafas Sesak nafas Normal
Sesak nafas berat RR > 32x/ menit RR normal
RR < 10x/ menit
RR > 32x/ menit
Sianosis
SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI

Henti jantung Nadi irregular Nadi kuat Nadi kuat
Nadi lemah
Akral dingin
Pengisian kapiler > 2 detik
KATEGORI 1 KATEGORI 2 KATEGORI 3 KATEGORI 4

RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSI
KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL
Keputusan Triase Jam : . Petugas Triase,

Tindakan di UGD
Rujuk ke ........
_______________________________
Tanda Tangan & Nama Lengkap
DINAS KESEHATAN
PONOROGO
No Rekam Medik :
Nama Pasien :
PENGKAJIAN AWAL
Jenis Kelamin :L/P
PASIEN GAWAT DARURAT
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pasien mulai dilayani di UGD Cara Datang : Cara Datang :
Tanggal : Datang sendiri Datang sendiri
Jam : Rujukan dari : .. Rujukan dari : ..
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN
Tingkat Kegawatan : Merah Kuning Hijau Hitam

PENGKAJIAN KESEHATAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGKAJIAN KESEHATAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN

Tanda Tangan dan Nama Terang

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

II.PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS

TANDA TANDA VITAL

STATUS PSIKO SOSIOKULTURAL & SPIRITUAL

1. Status mental : orientasi baik disorientasi gelisah tidak respons

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Occlusi : normal bite cross bite step bite

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

Perawat Gigi Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

PENGKAJIAN ULANG KEPERAWATAN

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

A. KEMAMPUAN DAN KEMAUAN EDUKASI

Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah 11 [51] [61] 21

STATUS KEBIDANAN STATUS GIZI

Tinggi Fundus Uteri : Tinggi Badan : . cm

__________________________ __________________________ __________________________ __________________________

Pentingnya periksa kehamilan

Jenis Tanggal Diberikan Pemberian ke- Tanggal Pemberian ke- Tanggal

III. DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI

KATEGORI 1 KATEGORI 2 KATEGORI 3 KATEGORI 4

Keputusan Triase Jam : . Petugas Triase,

Anda mungkin juga menyukai