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KARTU PERKIRAAN KARTU PERKIRAAN

PERSALINAN PERSALINAN

Ibu Hamil : Ibu Hamil :

Suami : Suami :

Umur : Umur :

Alamat : Alamat :

HPHT : HPHT :

TP : SKOR : TP : SKOR :

GRAVIDA : GRAVIDA :
No. Tlp : No. Tlp :

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Ibu Hamil : Ibu Hamil :

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