Anda di halaman 1dari 20

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

KELOMPOK 1:
Claudia Liska K W (15766) Rafika Dewi (15774)
Crista Yulia A (15767) Alfi Nurfita Chasanah (15775)
Indah Dwi S (15769) Shinta Dian Pertiwi (15776)
Pita Puji Lestari (15773) Ardia Apriliani (15777)

KASUS A
SKENARIO KLINIK:
Bapak Narto, 50 tahun, menikah, islam, suku bangsa jawa, pekerjaan sekuriti, dirawat di bangsal
penyakit dalam sejak 1 hari yang lalu. Keluhan utama luka di telapak kaki kanan sejak 1 pekan
sebelum masuk rumah sakit

Riwayat penyakit sekarang :


Sejak 1 pekan sebelum masuk RS mengeluh luka di kaki kanan, terasa panas dan nyeri , namun
tidak mengetahui penyebabnya. Bau (+), bengkak (+), pus (+), demam (-). Pasien melakukan
perawatan luka sendiri, tidak kunjung membaik kemudian dibawa ke RS.

Riwayat penyakit dahulu:


DM 2 NO sejak 1 tahun yang lalu, Hipertensi disangkal
Diagnosa medis : Ulkus DM Pedis Dextra Grade III, DM2NO
Tindakan yang telah dilakukan di UGD :
Rontgen pedis tidak ada osteomyelitis
Pemeriksaan GDS : 407 mg/dl, GD2JPP 476 mg/dl, HbA1C
BUN 22,1
Creatinin 1,22
Hb 10,1 g/dl
Terapi yang didapat:
Ceftriaxon 1gr/12 jam
Reguler Insulin 8-8-8
Asam mefenamat 3x 500 mg PO
NS 0,9 % 3 kolf/hari

TUGAS MAHASISWA:
1. Bagaimanakah konsep DM dengan ulkus diabetikum?
2. Identifikasi pemeriksaan penunjang yang diperlukan pasien!
3. Susunlah rencana asuhan keperawatan beserta rasionalnya!
4. Buatlah SAP pendidikan kesehatan tentang perawatan kaki pada pasien DM!
HASIL DISKUSI
1. Konsep DM dengan Ulkus Diabetikum
Ulkus diabetikum adalah suatu luka terbuka pada lapisan kulit sampai ke dalam dermis,
yang biasanya terjadi di telapak kaki (Hariani dan Perdanakusuma, 2013). Pasien dengan
diabetes melitus mengalami perubahan patologis akibat infeksi, ulserasi yang berhubungan
dengan abnormalitas neurologis, penyakit vaskular perifer dengan derajat bervariasi dan atau
komplikasi metabolik dari diabetes dan ekstremitas bawah. (Wesnawa, 2014)
Patogenis ulkus terjadi dari beberapa faktor penyebab. Penyebab utama yaitu adanya
neuropati periferal dan iskemik dari penyakit vaskuler perifer. Pasien dengan diabetes
memeiliki insidensi yang tinggi terhadap ateroskelrosis, penebalan membran dasar kapiler,
arteriolar hyalinosis, dan proliferasi endotelial (Clayton dan Elasy, 2009). Sumber lain
menyebutkan patofisiologi dari ulkus diabetikum dipengaruhi oleh komponen sistem imun,
neuropati periferal, dan iskemik. Dimana ketiga hal tersebut berhubungan dengan status
hiperglikemi. Hiperglikemi menghasilkan tekanan oksidatif pada sel saraf dan menyebabkan
neuropati. Disfungsi saraf yang diikuti dari glikosilasi protein sel saraf menyebabkan iskemi.
Perubahan seluler ini dimanifestasikan dengan adanya neuropati ulkus diabetikum (Aumiler dan
Dollahite, 2015).
Kaki Diabetik adalah segala bentuk kelainan yang terjadi pada kaki yang disebabkan oleh
Diabetes Melitus. Faktor utama yang mempengaruhi terbentuknya kaki diabetik merupakan
kombinasi neuropati otonom dan neuropati somatik, insufisiensi vaskuler serta infeksi. Penderita
kaki diabetik yang masuk rumah sakit umumnya disebabkan oleh trauma kecil yang tidak
dirasakan oleh penderita. Banyak sekali faktor yang berpengaruh dalam terjadinya kaki
diabetik. Secara umum faktor-faktor tersebut dapat di bagi menjadi:
a. Faktor predisposisi
0 Faktor yang mempengaruhi daya tahan jaringan terhadap trauma seperti kelainan makro
vaskuler dan mikro vaskuler, jenis kelamin, merokok dan neuropati otonom.
1 Faktor yang meningkatkan kemungkinan terkena trauma seperti neuropati motorik,
neuropati sensorik, limited joint mobility dan komplikasi DM yang lain (seperti mata kabur).
b. Faktor presipitasi
2 - Perlukaan di kulit (jamur).
- Trauma.
3 - Tekanan berkepanjangan pada tumit saat berbaring lama.
c. Faktor yang memperlambat penyembuhan luka.

4 - Derajat luka.
5 - Perawatan luka.
6 - Pengendalian kadar gula darah.
Pada pembuluh darah, akibat komplikasi Diabetes Melitus terjadi ketidak rataan permukaan
lapisan dalam arteri sehingga aliran lamellar berubah menjadi turbulen yang berakibat pada
mudahnya terbentuk trombus. Pada stadium lanjut seluruh lumen arteri akan tersumbat dan mana
kala aliran kolateral tidak cukup, akan terjadi iskhemia dan bahkan ganggren yang luas.

Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita Diabetes Melitus antara lain berupa
penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer yang terutama sering terjadi pada tungkai
bawah. Pada penderita muda, pembuluh darah yang paling awal mengalami angiopati adalah
arteri tibialis. Kelainan arteri akibat diabetes juga sering mengenai bagian distal dari arteri
Femoralis Profunda, arteri Poplitea, arteri Tibialis dan arteri Digitalis Pedis.

Akibatnya perfusi jaringan distal dari tungkai jadi kurang baik dan timbul ulkus yang
kemudian dapat berkembang menjadi nekrosis/ganggren yang sangat sulit di atasi dan tidak
jarang memerlukan amputasi.

Perubahan viskositas darah dan fungsi trombosit, penebalan membrana basalis serta
penurunan produksi protasiklin (vasodilator dan anti platelet aggregating agent) akan memacu
terbentuknya mikro trombus dan penyumbatan mikro vaskuler. Peristiwa ini mengakibatkan
timbulnya iskhemia organ atau jaringan yang bersangkutan, termasuk serabut saraf perifernya.

Infeksi di mulai dari kulit celah jari kaki dan dengan cepat menyebar melalui jalur
muskulofasial. Selanjutnya infeksi menyerang kapsul / sarung tendon dan otot, baik pada kaki
maupun pada tungkai hingga terjadi selulitis. Kaki diabetik klasik biasanya timbul di atas kaput
metatarsal pada sisi plantar pedis. Sebelumnya di atas lokasi tersebut, terdapat kalus yang tebal
dan kemudian menyebar lebih dalam dan dapat mengenai tulang. Akibatnya terjadi osteomielitis
sekunder.(2) Sedangkan kuman penyebab infeksi pada penderita diabetes biasanya multi bakterial
yaitu gram negatif, gram positif dan anaerob yang bekerja secara sinergik.
Infeksi sering berlangsung agresif dan cepat meluas serta mudah terbentuk ganggren yang
selanjutnya merupakan ancaman hilangnya kaki. Di samping itu, 50% dari kasus ulkus / gangren
diabetes akan mengalami infeksi akibat munculnya lingkungan gula darah yang subur untuk
berkembangnya bakteri pathogen.

Jika kadar gula darah tidak terkontrol maka infeksi akan jadi lebih serius. Hal ini
disebabkan pada infeksi akan disekresi hormon kontra insulin (seperti katekolamin, kortisol,
homon pertumbuhan dan glukagen) yang menyebabkan meningkatnya kadar gula darah.
Peningkatan kadar gula darah juga menyebabkan gagalnya fungsi netrofil dan gangguan sistim
imunologi. Sebagai mana diketahui, dalam melaksanakan fagositosis, sel PMN membutuhkan
energi dari glukosa eksogen untuk mempertahankan aktifitasnya. Dengan bantuan insulin yang
melekat erat pada sel PMN, glukosa ekstrasel dapat di pakai sebagai sumber energi. Sumber
energi ini akan berkurang pada pasien diabetes yang mengalami kekurangan insulin.
Berikut adalah pathway terjadinya ulkus pada penderita diabetes mellitus:

Gambar 1. pathway terjadinya ulkus pada penderita diabetes mellitus

Ulkus Diabetikum akibat mikriangiopatik disebut juga ulkus panas walaupun nekrosis,
daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan dan biasanya teraba
pulsasi arteri dibagian distal . Proses mikroangipati menyebabkan sumbatan pembuluh
darah, sedangkan secara akut emboli memberikan gejala klinis 5 P yaitu :
a) Pain (nyeri)
b) Paleness (kepucatan)
c) Paresthesia (kesemutan)
d) Pulselessness (denyut nadi hilang)
e) Paralysis (lumpuh).
Tingkatan ulkus menurut Wegner
Grade Lesi
0 Tidak ada luka terbuka, mungkin terdapat deformitas atau selulitis
1 Ulkus diabetikum superfisial
2 Ulkus meluas sampai ligamen, tendon, kapsula sendi, atau vasia dalam tanpa
abses atau osteomyelitis
3 Ulkus dalam dengan abses, osteomyelitis, atau sepsis sendi
4 Gangren yang terbatas pada kaki bagian depan atau tumit
5 Gangren yang meluas meliputi seluruh kaki

Derajat keparahan ulkus kaki diabetes menurut Wagner


Grade 1 : Ulkus superfisial tanpa terlibat jaringan dibawah kulit
Grade 2 : Ulkus dalam tanpa terlibat tulang / pembentukan abses.
Grade 3 : Ulkus dalam dengan selulitis/abses atau osteomielitis
Grade 4 : Tukak dengan Gangren lokal
Grade 5 : Tukak dengan Gangren luas / melibatkan keseluruhan kaki

Penatalaksanaan pasien diabetes mellitus dikenal 4 pilar penting dalam mengontrol


perjalanan penyakit dan komplikasi. Empat pilar tersebut adalah edukasi, terapi nutrisi, aktifitas
fisik dan farmakologi. Salah satu parameter yang dapat dipercaya sebagai indikator keberhasilan
pengontrolan kadar glukosa darah adalah kadar hemoglobin yang terglikosilasi (HbA1c) dapat
digunakan sebagai suatu indikator penilaian kontrol kadar glukosa darah pada pasien diabetes
dalam 2-3 bulan terakhir. (Putra & Berawi, 2015)

Tujuan utama dari tatalaksana ulkus kaki diabetik adalah untuk penyembuhan luka yang
lengkap.1,5 Gold standard untuk terapi ulkus kaki diabetik meliputi debridement luka,
tatalaksana infeksi, prosedur revaskularisasi atas indikasi, dan off-loading ulkus. (Wesnawa,
2014)

2. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan dua jam post
prandial > 200 mg/dl. HbA1c. Kadar protein darah / urin. Kadar aseton darah / Urin

2. Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan
cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ),
kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ )

3. Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis
kuman.

Pemeriksaan fisik head to toe


1. Kulit dan rambut
Inspeksi
Warna kulit : merah muda (normal), tidak ada lesi
Jumlah rambut : tidak rontok
Warna rambut : hitam
Kebersihan rambut : bersih
Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, kulit kering tidak ada edema, tidak ada lesi.
2. Kepala
Inspeksi : Bentuk simetris antara kanan dan kiri . tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
3. Mata
Inspeksi : Bentuk bola mata.
4. Telinga
Inspeksi : Ukuran sedang, simetris antara kanan dan kiri, tidak ada
serumen pada lubang telinga, tidak ada benjolan.
5. Hidung
Inspeksi : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada benjolan.
6. Mulut
Inspeksi : Bentuk mulut simetris, lidah bersih, gigi bersih, mukosa
lembab.
7. Leher
Inspeksi : Bentuk leher simetris, tidak terdapat benjolan di leher.
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
8. Paru
Inspeksi : simetris antara kanan dan kiri
Palpasi : getaran lokal femitus sama antara kanan dan kiri
Auskultasi : normal
Perkusi : resonan
9. Abdomen
Inspeksi : perut datar simetris antara kanan dan kiri
Palpasi : tidak ada nyeri
Perkusi : resonan
10. Ekstremitas atas
Inspeksi : tangan kanan dan kiri normal
11. Ekstremitas bawah
Inspeksi : terdapat luka dikaki kanan,bengkak, bau dan terdapat pus.

3. Rencana Asuhan Keperawatan
Pengkajian
DS : mengeluh luka di kaki kanan terasa panas dan nyeri
DO : luka bengkak, berbau da nada pus
Pengkajian Gordon
Identitas diri klien
Nama : Narto
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat :-
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan :-
Pekerjaan : Sekuriti
Lama bekerja :-
Tanggal MRS :-
Tanggal pengkajian :-
Sumber informasi : Pasien dan keluarga
Riwayat penyakit
Keluhan utama saat masuk rumah sakit:
Luka di telapak kaki kanan sejak 1 pekan sebelum masuk rumah sakit
1. Riwayat penyakit sekarang
Luka di telapak kaki kanan sejak 1 pekan sebelum masuk rumah sakit, terasa panas dan
nyeri, ada bau, bengkak, pus, tidak ada demam.
2. Riwayat penyakit dahulu
DM 2 NO 1 tahun lalu, Hipertensi disangkal.
3. Diagnosa medis pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan, mulai dari pasien MRS (UGD atau Poli), sampai diambil kasus kelolaan.
Masalah atau Dx medis pada saat MRS Ulkus:
DM Pedis Dekstra Grade 3 DM2NO
Tindakan yang telah dilakukan di UGD :
Rontgen pedis tidak ada osteomyelitis
Pemeriksaan GDS : 407 mg/dl, GD2JPP 476 mg/dl, HbA1C, BUN 22,1, Creatinin 1,22,
Hb 10,1 g/dl
Terapi yang didapat: Ceftriaxon 1gr/12 jam, Reguler Insulin 8-8-8, Asam mefenamat 3x
500 mg PO, NS 0,9 % 3 kolf/hari

Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan : kurang pengetahuan mengenai perawatan luka
2. Pola nutrisi/metabolik
Program diit RS :-
Intake makanan : tidak ada pantangan dalam makanan
Intake cairan :-
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar : -
b. Buang air kecil : -
4. Pola aktivitas dan latihan
-
5. Pola tidur dan istirahat
-
6. Pola perseptual
Penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi: -
Pola persepsi diri : -
7. Pola seksualitas dan reproduksi
-
8. Pola peran-hubungan
-
9. Pola manajemen koping stres
-
10. Sistem nilai dan keyakinan
-
DIAGNOSA
No Problem Etiologi Symptom
1. Kerusakan integritas Gangguan sirkulasi Jaringan rusak
jaringan
2. Nyeri Akut Agen biologis keluhan tentang nyeri

3. Kadar glukosa darah tidak Penyakit endokrin -


Luka di telapak
stabil kaki dengan bau
(+), bengkak (+)
daan pus (+)
- Terasa panas dan
nyeri
Pemeriksaan gula
darah: GDS 407 mg/dl,
GD2JPP 476mg/dl
4. Risiko infeksi Terpasang IV line dan -
menderita penyakit
.
kronis
PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN
N DIAGNOSA NOC NIC
O
1. Kerusakan integritas Integritas Perawatan Luka
jaringan b.d gangguan jaringan : kulit dan
- monitor karakteristik
sirkulasi membrane mukosa
luka, termasuk
(Domain: 11 Kelas: 2 ) Dalam waktu 3x24 drainase, warna,
jam pasien ukuran, dan bau
diharapkan mampu:
- bersihkan dengan
- lesi kulit berkurang normal
dari indikator 2 ke 4 saline/pembersih yang
tidak beracun
- nekrosis menghilang
dari indikator 2 ke 4 - berikan balutan yag
sesuai dengan jenis
- pigmentasi
abnormal berkurang luka
dari indikator 2 ke 4
- bandingkan dan catat
- perfusi jaringan setiap perubahan luka
membaik dari
Perawatan luka :
indikator 2 ke 4
tidak sembuh
- jelaskan ke pasien
dan keluarga prosedur
perawatan ulkus
- lindungi luka dari
pukulan, tekakan,
benturan, dan gesekan
- mencatat perubahan
luka setiap hari
- mengajarkan pasien
dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
- hindari penggunaan
antiseptik
2. Nyeri Akut b.d agen Kontrol Nyeri Menejemen Nyeri
biologis
Dalam waktu 1 x 24 - lakukan pengkajian
(Domain: 12 Kelas: 2) jam pasien nyeri komprehensif
diharapkan mampu:
- Pastikan perawatan
- melaporkan luka analgesic bagi
perubahan terhadap pasien
gejala nyeri pada
- Tentukan akibat dari
professional
pengalaman nyeri
kesehatan
terhadap kualitas
- mengenali apa yang hidup
terkait dengan gejala
- Bantu keluarga dalam
nyeri
mencari dan
- melaporkan nyeri menyediakan
yang terkontrol dukungan
Tingkat Nyeri - Ajarkan teknik non
farmakologi
- nyeri yang
dilaporkan berkurang - Gunakan tindakan
dari indikator 4 ke 2 pengontrol nyeri
- frekuensi napas - Dorong pasien untuk
kembali normal mendiskusikan
-denyut nadi radial pengalaman nyeri
normal
3. Risiko ketidakstabilan 1. Perilaku 1.Manajemen
kadar glukosa darah patuh: pengobatan hiperglikemia
berhubungan dengan yang disarankan Aktivitas:
kurang pengetahuan Dalam waktu 1x 24 a. Memonitor
tentang manjemen jam diharapkan kadar gula darah
penyakit pasien: sesuai indikasi
a. Glukosa darah b. Memberikan
Domain 2: Nutrisi dalam batas insulin sesuai resep
normal (dibawah 1) Cek program
Kelas 4: Metabolisme 200mg/Dl) pemberian obat
melalui subkutan
2. Manajemen 2) Mencuci tangan
Definisi: Kerentanan terhadap Diri: diabetes 3) Mempersiapkan
variasi kadar gliukosa/ gula Dalam waktu 1x 24 obat sesuai dengan
darah dari rentang normal, jam diharapkan prinsip 5 benar
yang dapat mengganggu pasien: 4) Bertemu dengan
kesehatan a. Memantau klien dan
glukosa darah mengidentifikasi
dalam batas normal klien
Pengetahuan diet 5) Menjelaskan
prosedur pemberian
insulin kepada klien
6) Memberi
kesempatan klien
untuk bertanya
7) Menanyakan
keluahan klien dan
kaji adanya alergi
klien
8) Menjaga privasi
klien
9) Menggunakan
sarung tangan
10) Pilih tempat
penusukan pada
lengan atau
abdomen. Jika
kedua tempat
tersebut tidak
memungkinkan pilih
alternatif lainnya.
11) Membantu klien
mendapat posisi
yang nyaman
12) Meletakkan alas
di bawah bagian
tubuh yang akan
dilakukan injeksi
13) Bersihkan area
kulit klien yang
akan dijadikan
tempat injeksi
dengan kapas
alkohol
14) Buka tutup
jarum
15) Tarik kulit dan
jaringan lemak
dengan ibujari dan
tangan non
dominan
16) Dengan tangan
dominan, masukkan
jarum dengan sudut
45 derajat
17) Lepaskan
tarikan tangan non
dominan
18) Tarik plunger
dan observasi
adanya darah pada
spuit
19) Jika tidak ada
darah masukkan
obat perlahan
20) Tarik jarum
dengan sudut yang
sama saat
penusukan
21) Bersihkan area
kulit klien dengan
kaps alkohol dan
tekan dengan
lembut. Jika perlu
berikan plester
22) Tempatkan
jarum pada
bengkok
23) Buka sarung
tangan
24) Kembalikan
posisi klien

2. Kadar glukosa
darah, risiko
ketidakstabilan
Aktivitas:
a. Pengajaran:
Prosedur/
perawatan
Pendidikan kesehatan
4. Risiko infeksi (00004) Infection Severity (703) Infection Protection
(6550)
Domain : 11 (safety/protection) Setelah dilakukan
intervensi selama 3x24 - Memonitor WBC,
Kelas : 1 (infection) granulosit
jam, klien diharapkan:
Definisi : risiko infeksi dengan - Melakukan tindakan
- Bau cairan yang keluar tehnis aseptic
factor risiko penyakit kronis dari pus berkurang dari
diabetes mellitus dan tindakan (pemasangan IV line)
level 1 (berat) ke level - Melakukan perawatan
invasif 3 (sedang) pada luka dengan tepat
- Produksi pus luka - Mengkaji kulit dan
berkurang dari level 1 membrane mukosa
(berat) ke level 3 (kemerahan,
(sedang) peningkatan suhu, dan
- Nyeri berkurang dari cairan yang keluar)
level 1 (berat) ke level - Instruksikan pasien
3 (sedang) untuk mengkonsumsi
antibiotic yang telah
Infection Control (1902) diresepkan dokter
secara teratur
Setelah dilakukan - Mengajarkan pasien
intervensi selama 3x24 dan keluarga mengenai
jam, klien diharapkan: tanda dan gejala
infeksi serta kapan
- Indentifikasi factor harus dibawa ke
risiko pelayanan kesehatan
- Mengenali factor risiko
individu*
- Memonitor factor risiko Infection Control (6540)
di lingkungan*
- Pastikan penanganan
- Mengembangkan
aseptik dari semua
strategi yang efektif
saluran IV
dalam mengontrol
- Pastikan tehnik
risiko*
perawatan luka yang
- Memodifikasi gaya
tepat
hidup untuk
- Tingkatkan nutrisi
mengurangi risiko*
yang tepat
- Berkomitmen akan
- Dorong intake cairan
strategi control risiko*
yang sesuai
- Menggunakan fasilitas
- Berikan terapi yang
kesehatan yang sesuai*
- Menggunakan system sesuai
dukungan personal - Anjurkan pasien
untuk mengurangi untuk meminum
risiko* antibiotic seperti yang
diresepkan
* dari level 1 (tidak - Ajarkan pasien dan
pernah) ke level 3 anggota keluarga
(kadang-kadang) mengenai bagaimana
menghindari infeksi

IMPLEMENTASI & EVALUASI


NO Implementasi Evaluasi
1. - Membina hubungan saling percaya S : Pasien mengatakan
Kerusak kakinya sudah tidak nyeri
- Memperkenalkan nama perawat
an
O : Luka tampak bersih dan
integrit - Menjelaskan prosedur perawatan
tidak terdapat pus ataupun
as
- Melepas balutan luka bau
jaringan
- Mengobservasi kondisi luka (warna, bau, A : Luka sembuh
kehangatan kulit sekitar, luas, kedalaman
P : Pengontrolan luka agar
luka)
tidak terjadi infeksi
- Membersihkan luka dengan normal saline
dari daerah yang bersih ke daerah yang
kotor
- Menutup luka dengan prinsip moist
dressing
2. Nyeri - Membina hubungan saling percaya S : Pasien mengatakan
Akut nyeri pada kakinya sudah
- Memperkenalkan nama perawat
berkurang
- Menjelaskan prosedur perawatan
O : Pasien tidak terlihat
- Memberikan obat pereda nyeri ( Asam menunjukan ekspresi
Mefenamat) kesakitan

- Mengajarkan relaksasi untuk mengurangi A : Nyeri hilang


rasa nyeri
P : Mengajarkan teknik non
farmakologi untuk
meredakan nyeri
3. Kadar 1. Sudah dilakukan pemberian insulin S: Pasien mengatakan
glukosa melalui subkutan sudah tidak lagi merasakan
darah panas dan nyeri serta bau,
tidak 2. Sudah dilakukan pemberian pendidikan bengkak dan pus
stabil kesehatan cara merawat luka pada telapak berkurang
kaki O: Hasil pemeriksaan
kadargula darah dalam
batas normal
A: Tidak ada lagi tanda-
tanda infeksi
P: Ajarkan pasien merawat
kakinya dan menjaga kadar
gula darah

4. Risiko Melakukan tindakan tehnis aseptic (pemasangan S : Pasien menyatakan nyeri


infeksi IV line) berkurang, bau busuk pus
berkurang
1. Persiapkan alat dan bahan seperti tiga buah
potongan plester sepanjang 2,5 cm. Belah O : pus terlihat berkurang
dua salah satu plester sampai ke bagian A : infeksi pada luka pasien
tengah, jarum atau kateter, kapas alkohol teratasi sebagian
atau antiseptik.
2. Sambungkan cairan infus dengan infus set P : memonitor luka pada pasien
terlebih dahulu dan periksa tidak ada udara untuk mengatasi infeksi
pada infus set.
3. Pasang torniket pada daerah proksimal
vena yang akan dikaterisasi 60-80 mmHg.
4. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan.
5. Pilih vena yang akan dilakukan
pemasangan, untuk anak-anak lakukan
teknik transiluminasi untuk mendapatkan
vena.
6. Dengan kapas alkohol atau antiseptik yang
tepat, bersihkan tempat insersi dan biarkan
hingga mengering.
7. Dorong pasien untuk tarik nafas dalam agar
pasien relaksasi dan nyaman.
8. Masukkan kateter ke vena sejajar dengan
bagian terlurus vena, tusuk kulit dengan
sudut 30-45 derajat, setelah keluar darah
pada ujung kateter, tarik sedikit jarum pada
kateter, dorong kateter sampai ujung, dan
ditekan ujung kateter dengan 1 jari.
9. Lepaskan torniket.
10. Sambungkan kateter dengan cairan infus.
11. Lakukan fiksasi dengan plester atau ikat
pita.
12. Lakukan monitoring kelancaran infus
(tetesan, bengkak atau tidaknya tempat
insersi)
13. Mencatat waktu, tanggal dan pemasangan
ukuran

5. SAP pendidikan kesehatan tentang perawatan kaki pada pasien DM


Topik : Perawatan kaki pada pasien DM
Sub topik : Perawatan luka dan gejala infeksi pada kaki pasien DM
Tempat : Ruang Dahlia No. 5
Tanggal : Kamis, 30 Maret 2017
Waktu : Pukul 13.00 13.15 WIB (15 menit)
Sasaran : Keluarga pasien

Tujuan Instruksional
1. Tujuan Umum :
Di akhir sesi keluarga pasien mampu memahami cara perawatan ulkus diabetikum pada
kaki pasien
2. Tujuan Khusus
Di akhir sesi ini, keluarga pasien mampu :
a. Menjelaskan perawatan ulkus diabetikum pada kaki pasien.
b. Menyampaikan tanda infeksi ulkus diabetikum pada kaki.

Kisi-kisi materi :
1. Pengertian ulkus diabetikum
2. Perawatan ulkus diabetikum pada kaki
3. Tanda dan gejala infeksi ulkus diabetikum pada kaki

Media : leaflet
Metode : ceramah dan tanya jawab
Pengorganisasian kelompok : dilakukan oleh 1 orang perawat
Pelaksanaan :
1. Persiapan : menyiapkan leaflet sebagai media, membuat janji dengan keluarga pasien,
menyiapkan materi dan mempersiapkan perawat yang akan melakukan edukasi
2. Proses : perawat menjelaskan cara perawatan ulkus pada kaki pasien dengan
menggunakan leaflet.

Susunan Kegiatan
No. Yang dilakukan perawat Yang dilakukan keluarga pasien Waktu
1 Membuka pelajaran 2

a. membuka dengan salam Menjawab salam


b. memberikan apresepsi
i. bercerita mengenai kasus
ulkus diabetikus
ii. menanyakan definisi ulkus Mendengarkan

diabetikus

Menjawab sesuai kemampuan,


mendengar, dan menyimak
2 Menyampaikan isi 10

a. Memberikan materi
i. menerangkan definisi ulkus
diabetikus Mendengarkan
ii. menerangkan cara perawatan
luka pada ulkus diabetikus
iii. menerangkan tanda dan gejala
infeksi pada ulkus diabetikus
b. Memberikan kesempatan
keluarga untuk bertanya
c. Melanjutkan penjelasan materi

Mengajukan pertanyaan pada


perawat

Mendengarkan dan menyimak


3 Menutup pelajaran 3

a. Merangkum materi dengan Menjawab sesuai kemampuan


berdiskusi
b. Menutup dengan salam
Menjawab salam
15
Evaluasi : keluarga pasien mampu memahami cara perawatan kaki pada pasien

Lampiran Materi
1. Pengertian Ulkus Diabetes
Ulkus diabetikum adalah suatu luka terbuka pada lapisan kulit sampai kedalam dermis
yang biasanya terjadi di telapak kaki (Hariani & Perdakusuma, 2013).
2. Perawatan ulkus diabetikum pada kaki (Gitarja, 2008)
Alat dan Bahan:
a. Kapas d. Alkohol
b. Kassa steril e. Plester
c. Cairan infuse NaCl 0,9% atau f. Gunting
g. Kantong plastik
air hangat
h. Sarung tangan

Langkah-langkah:
a. Atur posisi senyaman mungkin
b. Siapkan alat yang diperlukan
c. Keluarga yang akan melakukan ganti balutan sebelumnya mencuci tangan terlebih
dahulu dengan sabun lalu menggunakan sarung tangan
d. Buka plester atau perban dengan diolesi alcohol terlebih dahulu. Buang bekas
balutan ke kantong plastic.
e. Bersihkan luka dengan cara:
- Bersihkan luka dengan kapas yang dibasahi NaCl 0,9% atau air hangat. Lakukan
dengan hati-hati agar tidak terjadi pendarahan atau trauma.
- Keringkan luka dengan kassa steril
- Jika luka kering tutup luka dengan kassa yang dibasahi NaCl atau hidrogel, jika
luka ada eksudat (nanah atau cairan) tutup luka dengan foam
- Lalu lapisi dengan kassa kering dan balut dengan perban
- Pastikan balutan tidak mudah lepas dan menutup semua luka
f. Bereskan peralatan dan cuci tangan kembali
3. Tanda dan gejala infeksi ulkus diabetikum pada kaki (Lipsky dkk, 2012)
a. Terjadi peningkatan suhu tubuh
b. Terjadi pembengkakan
c. Luka tampak kemerahan semakin luas
d. Muncul bau yang khas
e. Keluar cairan nanah (berwarna kuning kehijauan)
f. Mulai muncul peradangan pada seluruh tubuh

Daftar Pustaka:
American Diabetes Association. 2014. Foot Care. Diakses Selasa 5 April 2016 pada
www.diabetes.org/living-with-diabetes/complications/foot-complication/foot-care.html
Putra, I. W.A. & Berawi, K.N. 2015. Empat Pilar Penatalaksanaan Pasien Diabetes Melitus Tipe
2. FK Unlam Lampung
Unknown. 1998. Peranan Neuropati Diabetik. Majalah Kedokteran Andalas (2) (1)
Wesnawa, M. A. D. 2014. Debridement Sebagai Tatalaksana Ulkus Kaki Diabetik. FKUnud
Denpasar Bali

Gitarja .W.S. (2008). Perawatan Luka Diabetes. Bogor : Wocare Publishing.


Hariani, L., Perdanakusuma, D. (2013). Perawatan Ulkus Diabetes. Universitas Airlangga.
Lipsky, B.A., Berendt, A.R., Cornia, P.B., Pile, J.C., Peters, E.J.G., Armstrong, D.G., Deery,
H.G., Embil, J.M., Joseph, W.S., Karchmer, A.W., Pinzur, M.S., Senneville, E.. (2012).
Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and
Treatment of Diabetic Foot Infections, IDSA Guidelines, 132-147.