PRESENTASI KASUS

Kolelitiasis

Pembimbing :
dr. Johny HP Silalahi, Sp.B

Disusun Oleh:
Afika Fahmudita G4A015032

SMF BEDAH
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO

2016
 HALAMAN PENGESAHAN

Telah dipresentasikan serta disetujui presentasi kasus dengan judul :

Kolelitiasis

Diajukan untuk memenuhi salah satu ujian

kepanitraan klinik dokter muda SMF Bedah
RSUD. Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

Disusun Oleh:
Afika Fahmudita G4A015032

Purwokerto, Februari 2016

Mengetahui,
Dokter Pembimbing,

dr. Johny HP Silalahi, Sp.B

 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala limpahan
nikmat dan karuniaNya, sehingga dapat menyelesaikan presentasi kasus ini.
Presentasi kasus yang berjudul Kolelitiasis ini merupakan salah satu syarat ujian
kepanitraan klinik dokter muda SMF Bedah RSUD. Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto
Ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada dr. Johny HP Silalahi,
Sp.B sebagai pembimbing atas waktu yang diluangkan, bimbingan, dan saran
yang sifatnya membangun dalam penyusunan presentasi kasus ini.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan presentasi kasus ini masih
belum sempurna serta banyak terdapat kekurangan. Oleh karena itu, penulis
mengharapkan saran dan kritik membangun dari pembimbing serta seluruh pihak.

Purwokerto, Februari 2016

Penulis

I. KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. K
 Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Cipawon 01/01 Bukateja
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD
Agama : Islam
St. Perkawinan : Sudah menikah
Suku : Jawa
Tanggal berobat : 11 Januari 2016
No. Register : 00982823

B. ANAMNESA
1. KELUHAN UTAMA
Nyeri pada perut sebelah atas
2. KELUHAN TAMBAHAN
Mual, muntah, kuning pada badan, buang air besar terkadan berwarna
putih
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke IGD RSUD Margono Soekarjo Purwokerto
dengan keluhan perut sebelah atas sejak satu tahun yang lalu dan
memberat satu bulan terakhir. Nyeri dirasakan seperti menjalar ke arah
punggung yang dirasakan menetap. Keluhan dirasakan sepanjang hari
dan membuat pasien menjadi terganggu untuk menjalankan aktivitas
harian.
Selain nyeri, pasien juga mengeluhkan mual dan terkadang
sampai muntah disertai penurunan nafsu makan. Pasien merasa mata
dan tubuh terlihat kuning. Pasien berkerja sebagai petani namun tidak
dapat bekerja setelah mengalami sakit.
4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
- Diabetes Melitus : disangkal
- Hipertensi : disangkal
- Alergi : disangkal
 - Pembedahan : disangkal
5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
- Riwayat sakit dengan gejala serupa : disangkal
- Diabetes Melitus : disangkal
- Hipertensi : disangkal
- Alergi : disangkal
6. RIWAYAT KEBIASAAN
- Makan :
Makan teratur 3 kali sehari. Suka makan-makanan yang pedas.
- Minum :
Minum air putih sekitar 3-4 gelas/hari, jumlah tidak tentu.
- Rokok : (-)
- Alkohol : (-)
- Obat-obatan : (-)
- Jamu : (-)
- Olahraga : (-)
- BAB : Teratur setiap pagi
- BAK : Teratur

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. STATUS GENERALISATA
a. Keadaan Umum : Sedang, kooperatif
b. Kesadaran : Compos mentis, (GCS E4V5M6)
c. Vital Sign :
- Tensi : 100/60 mmHg
- Nadi : 84 x/menit, isi dan tegangan cukup
- Pernafasan : 20 x/menit, sifat reguler
- Suhu : 36,5o C
d. Kepala :
- Bentuk : Normocephali
- Rambut : tidak mudah di cabut
e. Mata :
 - Conjungtiva Anemis : -/-
- Sklera Ikterik : +/+
- Pupil bulat isokor : 3 mm/ 3 mm
- Reflek Cahaya : +/+
f. Hidung :
- Deviasi septum : -/-
- Discharge : -/-
g. Telinga :
- Bentuk : Normal
- Secret : -/-
h. Mulut dan Tenggorokan :
- Bibir : Tidak kering dan tidak sianosis
- Tonsil : T1/T1
- Pharing : Tidak hiperemis
i. Leher :
- Inspeksi : Trakhea di tengah
- Palpasi : Pembesaran kelenjar tiroid (-), paratiroid(-)
kelenjar limfe (-)
j. Thorak :
JANTUNG
- Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus cordis teraba ICS V LMC sinistra
- Perkusi : Batas kanan atas ICS II LPS dextra
Batas kanan bawah ICS IV LPS dextra
Batas kiri atas ICS II LPS sinistra
Batas kiri bawah ICS V LMC sinistra
- Auskultasi : S1>S2 di apeks reguler, bising(-),gallop (-)
PARU
- Inspeksi : Simetris, tidak ada ketinggalan gerak
- Palpasi : vokal fremitus kanan = kiri,
- Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
- Auskultasi : Wheezing (-), Rhonki (-), vesikular breath
sound kanan=kiri
 k. Abdomen :
- Inspeksi : datar, tidak tampak adanya massa
- Palpasi : Supel, defans muskular (-), NT (+) pada
Hipocondriaca dextra dan epigastrica
- Perkusi : Timpani.
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
l. Ekstremitas :
- Superior : Edema (-/-), RF (+/+)
- Inferior : Edema (-/-), RF (+/+)

2. STATUS LOKALIS
- Inspeksi :
Perut tampak datar, tidak terdapat jejas ataupun benjolan
- Palpasi :
Perut terasa supel, tidak teraba adanya massa, lien tidak
teraba, terdapat nyeri tekan pada abdomen region
hipocondriaca dextra dan epigastric, hepar teraba di sekitar
2 jari bawah arcus costae

D. RESUME
1. ANAMNESA :
- Pasien perempuan berusia 50 tahun
- Pasien mengeluhkan terasa sakit di perut atas yang dirasakan sejak
1 tahun yang lalu, nyeri dirasakan seperti menjalar ke arah
punggung dan dirasakan terus menerus sepanjang hari. Keluhan
lain yang dialami pasien adalah mual, muntah, penurunan nafsu
makan dan badan terlihat kuning

2. PEMERIKSAAN FISIK
- Inspeksi :
Perut tampak datar,tidak terdapat jejas ataupun benjolan
- Palpasi :
 Perut terasa supel,tidak teraba adanya masa,spleen tidak
teraba,terdapat nyeri tekan pada abdomen regio hicondriaca
dextra dan epigastrica, hepar teraba di sekitar 2 jari bawah
arcus coste

E. DIAGNOSA KERJA
Kolelitiasis

F. DIAGNOSIS BANDING
1. Kolesistitis
2. Kolesitolitiasis
3. Koledokolitiasis
4. Pankreatitis akut
5. Tukak duodenum

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah lengkap, PT, APTT, kimia klinik, elektrolit, bilirubin, sero-
imunologi (HbSAg), foto rontgen thorax posisi PA, USG abdomen

H. PENATALAKSANAAN
1. NON MEDIKAMENTOSA :
Olahraga teratur, makan-makanan yang bergizi dan hindari makanan
berlemak, persiapan untuk tindakan operatif

2. MEDIKAMENTOSA :
- Rawat inap
- Pemasangan infus IV Ringer laktat 20 tpm
- Pemberian analgetik injeksi: ketorolac (10 mg 4 kali sehari)
- Pemberian antibiotik injeksi : Ceftriaxone (25-50 mg/kgBB/dosis
IV diberikan 4 kali sehari)
- Pemberian anti mual injeksi : Ranitidin (1 ampul 2 kali sehari)
3. OPERATIF :
- Kolesistektomi
I. PROGNOSIS :
Ad Vitam : Ad Bonam
Ad Sanam : Ad Bonam
Ad Fungsionam : Ad Bonam