# REG : 6201 - 19812

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : KHAIRUL IHSAN SIREGAR

Nomor STR : 12.1.1.100.1.15.170315
Wahana : RSUD Sultan Imanuddin / KOTAWARINGIN BARAT
Universitas : Univ. Sumatera Utara

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa;

2. Memiliki Integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;

3. Berkelakuan baik;

4. Bersedia mentaati peraturan dan ketentuan pelaksanaan Internsip sesuai ketentuan peraturan yang
berlaku;

5. Bersedia mengembalikan biaya (perjalanan, akomodasi, dan/atau biaya bantuan hidup) yang telah
saya terima dari anggaran negara jika mengundurkan diri pada saat pelaksanaan program internsip;

6. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif dan digugat menurut ketentuan hukum yang berlaku.

.........................................., .......................... 2016

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( ....................................... )