ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA NY.M DENGAN MASALAH UTAMA HALUSINASI VISUAL

DI UNIT GAWAT DARURAT
RSJD Dr. AMONIGONDOHUTOMO SEMARANG

DISUSUN OLEH:
AGUNG FEBRIANTI DWI I.P.WS
1408051

PROFESI NERS
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2015
 RESUME KEPERAWATAN JIWA DI UGD
PADA Ny. M DENGAN MASALAH UTAMA HALUSINASI VISUAL
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Semarang
Diagnosa Medis : Skizofrenia Paranoid
Tanggal Masuk : 07 Maret 2015
Genogram :

Keterangan :

: Klien
: Tinggal Serumah
: Wanita
: Laki-laki
: Sudah Meninggal
: Cerai
B. FAKTOR PREDISPOSISI DAN PRESIPITASI
Alasan Masuk : Keluarga klien mengatakan klien sering
berbicara sendiri, dan klien sering tiba-tiba marah-marah dengan
anggota keluarga yang ada di rumah dan klien melihat ada sesosok
laki-laki yang dipanggil oleh klien yaitu namanya Gaman sosok laki-
laki yang tampan dan mempunyai banyak istri yang cantik-cantik.
Masalah keperawatan: Gangguan persepsi sensori: halusinasi
penglihatan
Resiko menciderai diri, orang lain, dan
lingkungan
 Psikososial : klien mengatakan bahwa dirinya berasal dari mekah,
klien mengatakan klien belum mempunyai anak dan suami, tetapi
menurut kelurga klien mempunyai 2 anak dan sudah menikah tetapi
sudah lama suami klien meninggalkan klien karena klien mengalami
gangguan jiwa. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
klien kurang melakukan aktivitas dalam kegiatan
kelompok/masyarakat, semenjak sakit. Hambatan dalam berhubungan
dengan orang lain: Klien berhubungan baik dengan tetangga di
rumah, dan selalu menceritakan tentang Gaman sosok yang muncul
saat klien halusinasi.
Masalah keperawatan: Halusinasi visual

Konsep Diri :
Klien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak disukainya. Klien
mengatakan bahwa dirinya berasal dari mekah dan merupakan pacar dari Gaman sosok
laki-laki saat klien halusinasi. Klien mengatakan puas sebagai seorang wanita, karena
dia mempunyai kekasih yang ganteng yaitu Gaman. Klien tidak mau melakukan
pekerjaan rumah. Klien mengatakan malu terhadap istri-istri Gaman di halusinasinya
karena klien merasa tidak bisa apa-apa dan kecantikan klien
Masalah keperawatan : harga diri rendah
Halusinasi penglihatan

Status mental:
Klien berpenampilan rapi, bersih, penggunaan pakaian sesuai dengan
fungsinya. Pembicaraan klien terarah dan tetapi tidak sesuai dengan realitas, terbukti
dengan klien melihat adanya Gaman sosok laki-laki yang mengikutinya. Klien terlihat
aktif, klien tampak memperhatikan orang yang berada di sekelilingnya. Alam perasaan:
Saat dilakukan pengkajian klien tampak kooperatif, karena kontak mata terjaga, klien
tidak mendominasi pembicaraan. Arus pikir: Arus pikir klien dapat dimengerti dan
tidak ada flight of idea serta pengulangan pembicaraan. Tingkat kesadaran: Klien tidak
mengalami gangguan kesadaran, orientasi waktu klien baik seperti klien mengerti hari
saat pengkajian, orientasi tempat baik seperti klien mengetahui dimana klien berada,
dan orientasi orang baik, seperti klien mengenal orang yang ada disekitarnya.
Masalah keperawatan : Perubahan sensori perseptual: halusinasi penglihatan

C. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Resiko menciderai diri, orang lain, dan lingkungan
2. Masalah keperawatan: gangguan persepsi sensori: halusinasi
 3. Masalah keperawatan:harga diri rendah

D. ANALISA DATA

No Data Fokus Masalah Keperawatan Paraf

1 DS: Risiko mencederai Feb
- Klien sering tiba-tiba marah-marah dengan
diri, orang lain dan ri
anggota keluarga yang ada di rumah dan
lingkungan
kadang memukuli diri sendiri.
DO : -
DS : Perubahan sensori febr
- Keluarga klien mengatakan klien sering
perseptual: halusinasi i
berbicara sendiri, dan
penglihatan
- Klien melihat ada sosok laki-laki yang
dipanggil oleh klien yaitu namanya Gaman
sosok laki-laki yang tampan dan mempunyai
banyak istri yang cantik-cantik.
DO :
- Terlihat klien berbicara sendiri dengan nada
pelan dan tertawa
DS : Harga diri rendah febr
- Klien mengatakan malu terhadap istri-istri
i
Gaman di halusinasinya karena klien
merasa tidak bisa apa-apa dan kecantikan
klien.
DO : -

E. PATHWAY/ PSIKOPATOLOGI

Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Perubahan sensori perseptual: halusinasi

Harga diri rendah

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
2. Perubahan sensori perseptual: halusinasi visual
3. Harga diri rendah
G. INTERVENSI
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
TGL/
DX. KEP KRITERIA TTD
JAM TUJUAN TINDAKAN KEPERAWATAN
EVALUASI

7 Perubahan TUM: Setelah 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dasar untuk febri
Maret sensori Klien tidak dilakukan 2x kelancaran hubungan interaksi seanjutnya
melakukan Tindakan :
2015 persepsi tatap muka
tindakan 1.1 Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip
halusinasi kekerasan pada dengan 1 x 20
Jm menit, komunikasi terapeutik dengan cara :
diri, orang lain
10.00 dan lingkungan diharapkan a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
TUK: b. Perkenalkan diri dengan sopan
klien:
c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang
Klien dapat - Klien dapat disukai
membina d. Jelaskan tujuan pertemuan
membina
hubungan e. Jujur dan menepati janji
saling percaya hubungan f. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
dasar untuk saling percaya g. Berikan perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan
kelancaran dasar untuk dasar klien
hubungan kelancaran 2. Klien dapat mengenal halusinasinya
interaksi hubungan Tindakan :
seanjutnya interaksi 2.1 Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap
seanjutnya 2.2 Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya:
Klien dapat
bicara dan tertawa tanpa stimulus memandang ke kiri/ke
mengenal
halusinasinya - Klien dapat kanan/ kedepan seolah-olah ada teman bicara
mengenal 2.3 Bantu klien mengenal halusinasinya
Klien dapat halusinasinya a. Tanyakan apakah ada suara yang didengar
mengontrol b. Apa yang dikatakan halusinasinya
halusinasinya - Klien dapat c. Katakan perawat percaya klien mendengar suara itu ,
mengontrol namun perawat sendiri tidak mendengarnya.
Klien mendapat
 d. Katakan bahwa klien lain juga ada yang seperti itu
dukungan dari halusinasinya e. Katakan bahwa perawat akan membantu klien
keluarga dalam 2.4 Diskusikan dengan klien :
mengontrol - Klien a. Situasi yang menimbulkan/tidak menimbulkan halusinasi
halusinasinya mendapat b. Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang,
Klien dukungan dari sore, malam)
memanfaatkan keluarga dalam 2.5 Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi
obat dengan mengontrol halusinasi (marah, takut, sedih, senang) beri kesempatan
baik halusinasinya klien mengungkapkan perasaannya
3. Klien dapat mengontrol halusinasinya
- Klien Tindakan :
memanfaatkan 3.1 Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika
obat dengan terjadi halusinasi ( tidur, marah, menyibukkan diri dll)
3.2 Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika
baik
bermanfaat ber pujian
3.3 Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya
halusinasi:
a. Katakan saya tidak mau dengar
b. Menemui orang lain
c. Membuat jadwal kegiatan sehari-hari
d. Meminta keluarga/teman/perawat untuk menyapa jika
klien tampak bicara sendiri
3.4 Bantu klien memilih dan melatih cara memutus
halusinasinya secara bertahap
3.5 Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih
3.6 Evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil
3.7 Anjurkan klien mengikuti TAK, orientasi, realita, stimulasi
persepsi
4. Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol
halusinasinya
Tindakan :
 4.1 Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika
mengalami halusinasi
4.2 Diskusikan dengan keluarga (pada saat berkunjung/pada
saat kunjungan rumah):
a. Gejala halusinasi yang dialami klien
b. Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk
memutus halusinasi
c. Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi
dirumah, diberi kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan
bersama, bepergian bersama
d. Beri informasi waktu follow up atau kenapa perlu
mendapat bantuan : halusinasi tidak terkontrol, dan
resiko mencederai diri atau orang lain
5. Klien memanfaatkan obat dengan baik
Tindakan :
5.1 Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis,
frekuensi dan manfaat minum obat
5.2 Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan
merasakan manfaatnya
5.3 Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan
efek samping minum obat yang dirasakan
5.4 Diskusikan akibat berhenti obat-obat tanpa konsultasi
5.5 Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar.
6. Lakukan pengekangan fisik terhadap klien
7. Lakukan pemberian obat sesuai indikasi dari dokter
8. Lakukan pendelegasian klien dari UGD ke rawat inap
H. IMPLEMENTASI
TGL/JA
DX KEPERAWATAN IMPLEMENTASI RESPON TTD
M
7 Maret - Membangun BHSP: Membina hubungan S: An.M mengatakan Nama saya M, kabar
Perubahan sensori
2015 saling percaya: saya baik. klien mengatakan, rumah
persepsi halusinasi Mengucapkan salam terapeutik saya di mekah, pacar saya Gaman dia
10.00 WIB visual Berjabat tangan febri
Menjelaskan tujuan interaksi laki-laki yang baik dan ganteng, dan
Membuat kontrak topik, waktu dan cara-cara mengontrol halusinasi dengan
tempat bertemu pasien. cara bilang pergipergiii!! saya tidak
-Mengukur tanda-tanda vital
mau lihat kamu lagi!!
1. Mengukur TD
2. Mengukur Suhu O:
3. Mengukur Nadi
- Klien mau berjabat tangan,
4. Mengukur RR
- Membantu klien mengenal halusinasinya - Klien mau berintraksi dengan
- Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien
perawat,
tentang cara-cara mengontrol halusinasi
- KU klien baik, klien tampak
dengan cara menghardik halusinasi
kooperatif, TD: 130/90mmHg, N: 89
- Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien
x /menit, RR: 24 x / menit, S: 36,40C,
tentang cara mengontrol halusinasi dengan
obat lodomer 1 amp/ IM sudah
cara kedua: bercakap-cakap dengan orang
disuntikan,
lain
- Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien - Klien belum mampu menyebutkan
tentang melatih pasien mengontrol cara-cara mengontrol halusinasi (SP
 halusinasi dengan cara ketiga: 1-3) setelah dilakukan pendidikan
melaksanakan aktivitas terjadwal kesehatan.
- Memantau KU
A:
- Menginjeksi obat Lodomer 1 amp/ IM
- Klien mampu BHSP,
- Melakukan pengekangan fisik setelah diberi
- Klienbelum mampu mempratekan
obat injeksi
cara menghardik halusinasi,
- Mengantar klien ke ruang rawat inap (R.
- Klien belum mampu menjelaskan
Srikandi)
cara mengontrol halusinasi yang
sudah di ajarkan oleh perawat

P:
Perawat : mengajarkan klien cara
mengontrol halusinasi, berikan obat
sesuai indikasi dari dokter
Klien : minum obat teratur, dan belajar
untuk kontrol halusinasi