FICHA DE INGRESO INFANTO JUVENIL

CORPORACIN DE AYUDA AL PACIENTE MENTAL

Fecha de ingreso: Ingresado por:

Atendido por:
Derivado a:

Nombre:
Rut: Sexo: F M Edad:
Fecha de nacimiento: Curso:
Colegio: Comuna:
Telfonos:
Nombre del acompaante:
Relacin con el consultante:

Solicitud de Especificacin:
psicoterapia:
Inters personal
Familiar
Colegio
Otro

MOTIVO DE CONSULTA Y EXPECTATIVAS DEL NIO ADOLESCENTE:

MOTIVO DE CONSULTA Y EXPECTATIVAS DE LOS PADRES:

FICHA DE INGRESO INFANTO JUVENIL
CORPORACIN DE AYUDA AL PACIENTE MENTAL

SINTOMATOLOGA RELEVANTE (conductas o hechos):

GENOGRAMA:

AREAS DE DESARROLLO:

REA FAMILIAR

REA EMCIONAL

REA SOCIAL

REA ESCOLAR
FICHA DE INGRESO INFANTO JUVENIL
CORPORACIN DE AYUDA AL PACIENTE MENTAL

CONSULTAS Y TRATAMIENTOS PREVIOS:

TIPO DESCRIPCIN:

TRATAMIENTO FARMACOLGICO ACTUAL:

NOMB DESCRIPCIN:
RE

HIPOTEISIS DIAGNSTICA:

OBSERVACIONES: