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Revista Dentsticaonline ano 10, nmero 21 (abr/jun 2011)


ISSN 1518-4889 www.gbpd.com.br

Terapia farmacolgica em disfunes temporomandibulares: uma breve reviso


Pharmacotherapy in temporomandibular disorders: a brief review

Gustavo Moreira de Melo Cirurgio-dentista, graduado pela Faculdade de Odontologia da PUC Minas;
Especialista em Disfunes temporomandibulares e Dores Orofaciais pela ABO
Minas Gerais. Cursando Mini-MBA em Gesto em Odontologia pela
Ciodonto/Estao Ensino.

Contato: gustavomelo7@hotmail.com

Resumo psicolgicos parecem estar reunidos, determinando


de fundamental importncia compreender o uso da terapia uma origem multifatorial. O diagnstico a chave
farmacolgica no como tratamento coadjuvante em disfunes
temporomandibulares e dores orofaciais. Este estudo verificou para o sucesso do tratamento. de fundamental
uma reviso em literatura buscando avaliar a eficcia de importncia, entender que os pacientes reagem de
analgsicos opiides, corticosterides, ansiolticos, formas diferentes s diversas terapias, e o
antidepressivos, relaxantes musculares e placebo. profissional deve adequar o tratamento ao paciente,
indispensvel avaliar as caractersticas da dor, entre elas:
origem, tempo de durao, e intensidade, porm, estudos
para se obter os melhores resultados possveis.
especficos so necessrios para se comprovar uma maior Para as disfunes temporomandibulares, o
eficcia. tratamento geralmente envolve uma combinao de
terapias. De acordo com autores como Szuminiski
Palavras Chave: farmacologia, disfunes (1999)30, Favero (1999)12, Okeson (2000)23, Nadin
temporomandibulares
(2005)22, medicamentos so prescritos para diminuir
Summary a dor; tratamento fonoaudiolgico; tratamento
It is critical to understand the use of drug therapy as adjuvant fisioterpico; e se a terapia conservadora no for
treatment in temporomandibulardisorders and orofacial pain. eficaz, so lanadas as tcnicas cirrgicas.
This study found a literature reviewseeking to evaluate the
effectiveness of opioid analgesics, corticosteroids, anxiolytics,
De acordo com Favero (1999)12, o tratamento
antidepressants, muscle relaxants and placebo. It is essential das DTM exige um conhecimento profundo da
to evaluate the characteristics of pain, including: origin, etiologia do problema. Ainda para a autora,
duration, and intensity, however, specific studiesare needed to classificao, sinais e sintomas, diagnstico, faixa
demonstrate greater effectiveness. etria onde a sndrome ocorre com maior
Key words: pharmacology, temporomandibular disorders freqncia, sexo mais afetado e mtodos de
tratamento mais eficiente tambm indispensvel.
Introduo Na terapia de suporte, recomenda-se ao paciente
uma dieta pastosa, restrio dos movimentos
As disfunes temporomandibulares e Dores mandibulares e aplicao de compressas trmicas.
orofaciais so condies dolorosas caracterizadas necessrio o aconselhamento aos pacientes para
por um quadro agudo ou principalmente crnico, evitar parafunes. O tratamento consta do alvio
abrangendo grande parte da populao, e em sua dos sintomas atravs da administrao de um
maioria, mulheres. Musculatura mastigatria, regio analgsico que minimiza a dor. Para as DTMs, so
da ATM e cervical compem as estruturas sugeridas teraputicas iniciais cuidadosas e
envolvidas; sendo classificadas como de origem conservadoras.12
muscular e articular. Dentre os principais sinais e O cirurgio-dentista deve possuir
sintomas das disfunes da ATM, para autores conhecimentos sobre farmacologia eteraputica para
como Favero (1999)12, Costa et al. (2004)8, e uma prescrio adequada e racional. Estudos no
Molina et al. (2001)21, se encontram, dores nos Brasil demonstram que os medicamentos mais
msculos da mastigao ou na ATM, rudos prescritos pelos cirurgies-dentistas so analgsicos,
articulares, limitao de abertura, retrao gengival, antiinflamatrios e antibiticos7,24,27,35,
ocluso inadequada, distrbios auditivos, cefalias, sendoindicados principalmente no manejo da dor
sensibilidade em toda musculatura do sistema (como para prevenir a dor, edema, eritema
estomatogntico e cervical. ehipertermia local, de carter inflamatrio
Para autores como Favero (1999)12, Stechman decorrente de uma interveno ou para controlar a
Neto et al. (2001)29, o tratamento de casos de DTM dor j instalada) e para prevenir e tratar processos
exige um conhecimento profundo da etiologia do infecciosos.13
problema. Fatores estruturais, funcionais e

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Para que o cirurgio-dentista racionalize a ltima,assim os efeitos colaterais comumente
prescrio de medicamentos, necessrioque observados soconsideravelmente reduzidos.14,28
perceba sua importncia, e deve conhecer o real
papel dos medicamentos no processo preveno e Analgsicos opiides
tratamento, bem como os preceitos sobre a correta
seleo, indicao, as interaes medicamentosas, Opiides so frmacos derivados do pio e incluem
os efeitos nocivos, o controle dos frmacos e produtos naturais como morfina e codena.So
outros.13 agonistas do receptor da endorfina. Os agonistas
O objetivo deste estudo verificar em puros tem alta afinidade para os receptores .So
literatura a eficcia dos medicamentos utilizados em indicados para dor ps-operatria moderada ou
tratamento de desordens temporomandibulares e intensa.
dores orofaciais, incluindo analgsicos opiides, Segundo Reisner-Keller (1997)26 existem trsclasses
corticosterides, ansiolticos, antidepressivos, de opiides: Fenantrenos (morfina,
relaxantes musculares e placebo. codena),derivados da Fenilpiperidina (meperidina)
e derivadosdo Difenilheptano (metadona). Os
Reviso de literatura opiides incluemtanto agentes naturais quanto
sintticos e so nicosem sua capacidade de reduzir
Segundo Okeson (2000)23, os dores moderadas e severas. Os seus efeitos
agentesfarmacolgicos podem promover o conforto variamde benficos como a analgesia at
ea reabilitao do paciente quando usados como colateraiscomo dependncia, tolerncia, sedao,
partede um programa mais amplo. E ainda relata nuseas, constipaoe depresso respiratria, isso
que apesar de existir uma tendncia parao clnico indica a necessidadedo conhecimento da dose.28
confiar em um nico agente favorito,nenhuma Segundo diversos autores os AO so mais teis em
droga isoladamente provou ser eficiente paratodo condiesde dores agudas onde houver exacerbao
espectro das DTM. dador musculoesqueltica, j que produzem
O estgio em que a dor se encontra menosefeitos colaterais quando usados num curto
influidiretamente na escolha do medicamento a ser perodo
utilizado,determinando que classes de drogas so de tempo.11,23,28,33,34
eficazes,o perodo de utilizao e efeitos colaterais. Marbach e Raphael (1997)20 relatam que ouso
Por isso, vlido uma breve distino entre os dois de AO pouco aproveitado e pouco estudadopara
principaisestgios da dor que ocorrem nas DTM: dor orofacial crnica e que mais estudosdeveriam
aguda ecrnica.28 ser realizados

Analgsicos no opiides Corticosterides

Os Analgsicos no-opiides podem Corticosteridesso um grupo


produzirrespostas positivas no tratamento da dor deantiinflamatriosesterides de potente ao. O
miofascial4, principalmente as associadascom mecanismo pelo qualexercem sua ao
processo inflamatrio11e so usados para dores antiinflamatria ainda no estcompletamente
orofaciais agudas,musculoesquelticas (cefalia, compreendido, embora saiba-se queinibem a
mialgia e artralgia) debrandas a moderadas. Quanto produo de prostaglandinas, tromboxina
ao uso de ANO paradores crnicas, Dionne (1997)10 eleucotrienos.28
relata que algunsestudos demonstraram que o efeito Okeson(2000)23 relata que os
positivo destas drogasno foi superior ao placebo.28 corticosteridesque no so comumente prescritos
De acordo com Castilho et al.,19986, um para uso sistmicono tratamento de DTM devido a
denominador comum para estes agentes sua seus efeitoscolaterais. Dennucciet al (1996)9 e
atuao como supressores de prostaglandinas Dionne(1994)10 relatam que corticosterides tm
nosnociceptores perifricos, atravs do bloqueio sidoaplicados topicamente na ATM para tentar
dacicloxigenase.28 minorar ador, inflamao e disfuno associadas
Htambm os AINE que inibem seletivamente DTM.28
acicloxigenase2 (COX-2). Estes possuem os Injees decorticosterides na ATM tm sido
mesmosefeitos teraputicos dos AINE inibidores da recomendadas combases limitadas em casos de dor
COX-1,porm, no inibem a ao citoprotetoradesta severa na articulaoem que outros tratamentos
conservadorestiveram insucesso. Gregg e Rugh

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(1988)16 afirmam que umanica injeo na ATM Antidepressivos
tem efeito prolongado e bemsucedido no tratamento
da fase inflamatria daosteoartrose, e tem a Os antidepressivos tm sido cada vez mais
vantagem de apresentaremrisco farmacolgico utilizados para o tratamento de dor crnica por
mnimo para o paciente.14 Embora uma nica serem eficazes no controle de diversas sndromes.
injeo ocasionalmentemajude, h indcios que Aobservao que antidepressivos so teis
muitas injeescausem danos na articulao e mesmoquando no h presena de depresso, sugere
devem ser evitadas.28 queestas drogas tem atividade analgsica
A capsaicina um alcalide derivado da independentede efeitos antidepressivos.10
pimenta que provoca liberao e depleo de Osantidepressivos tricclicos so os mais
substncia-P das fibras aferentes perifricas utilizados16, pois possuem aoanalgsica
envolvidas na transmisso da dor. A capsaicina demonstrada. Estudos demonstram que sua
tpica, para o tratamento de dor neuroptica, tem utilizao realizada em vrios tipos de dor facial
ao analgsica tambm em decorrncia da incluindodor facial atpica, DTM e dores de
depleo de outros neurotransmissores excitatrios. origemneurognica. Acredita-se que seus efeitos
Sua ao ocorre por meio de receptores especficos. teraputicos estejam relacionados sua capacidade
de disponibilizar serotonina,aminas biognicas e
Ansiolticos norepinefrina nas junessinpticas do SNC.28
A amitriptilina e a clomipramina exercem
Segundo McNeill (1997) os ansiolticos mais efeitos sedativos do que muitas aminas
soclassificados como drogas sedativo-hipnticas e secundrias e inibidores da recaptao de
somais comumente prescritos por seus efeitos serotonina. Os antidepressivos tricclicos melhoram
contra aansiedade. Tambm podem ser receitados o sono, sendo, portanto, teis para pacientes com
comocoadjuvantes nos tratamentos de fenmenos insnia, como nos casos de fibromialgia.
dolorosos,pois estes esto intimamente relacionados Antidepressivos podem serprescritos para
comaspectos psquicos. Os agentestranqilizantes pacientes com dor crnica, depresso,bruxismo e
no eliminam o estresse, mas simalteram a distrbio do sono.A dose de antidepressivos deve
percepo ou reao do paciente aomesmo, sendo ser limitadapelos efeitos colaterais anticolinrgicos
portanto, uma terapia de suporte.28 comoxerostomia, constipao, viso turva, reteno
Os benzodiazepnicos so os ansiolticos urinria,respostas alrgicas e sedao10,14e deveria
maisutilizados nas DTM. O Diazepan a droga ser ajustada em resposta variao individual de
maisempregada desta classe e se presta para analgesia e efeitos colaterais.28
melhorar aqualidade do sono, reduzindo os hbitos
parafuncionaise relaxando a musculatura23, Relaxantes musculares
portanto,seu uso indicado para tratamento de
suporte desintomas miofasciais agudos, Os relaxantes musculares so teis para
especialmente aquelesrelacionados ansiedade e pacientes que tm contratura muscular ou alterao
bruxismo noturno.Gregg e Rugh (1988)16 afirmam do sono devido dor. O relaxamento muscular
que embora este medicamento tenha poucos efeitos ocorre devido ao em circuito polissinptico da
colaterais, tem forte capacidade para causar medula espinal e do tronco enceflico.
dependncia e tolerncia quando usados por longo Segundo Phero (1984)25, o grupo de
prazo, devendo ser prescritos apenas para perodos drogascomumente referidas como relaxantes dos
limitados de tempo.28 msculosestriados podem ter um importante papel
Dennucciet al. (1996)9 concluem nafarmacoterapia empregada a pacientes com
quepacientes cujas dores so de dorcrnica. Dos Santos Jr. (1995)11 afirma que o
origemmusculoesqueltica podem beneficiar-se com usodesses medicamentos induz a um
o usode benzodiazepnicos por poucas semanas, relaxamentocentral dos msculos pela supresso
combinadacom terapia conservadora, o que parcial dosimpulsos nervosos para os msculos
diminuiria asintomatologia para nveis aceitveis. A estriados. Estamodulao da contrao muscular
falta de eficcia,ou o aparecimento de efeitos atingida pela aodo medicamento no SNC. Estes
colateraispoderia ser uma indicao para a reduo compostos afetam aatividade neural associada com
oudescontinuao do uso.28 os reflexos deestiramento muscular23. No
entanto,segundo Dionne (1997)10 no est claro se

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os relaxantesmusculares (RM) agem somente no anticonvulsivante de primeira linha para tratamento
SNC ou se tambmpossuem uma atividade de da dor neuroptica, pois atravessa facilmente a
relaxamento especfica.28 barreira hematoenceflica e as membranas, e possui
Tucker e Dolwick (1996)34 relatam que metablito com atividade anticonvulsivante.O
estesmedicamentos podem proporcionar melhora clonazepamdeve ser considerado droga adicional
significativada funo mandibular e alvio da dor para dor lancinante, especialmente em pacientes que
durante amastigao. Em muitos pacientes com dor necessitam de doses muito elevadas de
aguda ouexacerbao da hiperatividade muscular, os carbamazepina.A gabapentina tem efeitos
relaxantesmusculares (RM) devem ser considerados ansiolticos, anticonvulsivante e analgsico. No
por perodoscurtos de 1 a 2 semanas, usando-se a interage com outras medicaes, no
dose mnimaeficaz. De acordo com Dennucciet al. metabolizada, no provoca induo enzimtica e
(1996)9 osRM so muitas vezes prescritos a no ativa a enzima necessria para crise de porfiria.
pacientes comDTM para prevenir ou aliviar a Estudos recentes demonstraram noexistirem
hiperatividademuscular muitas vezes presente.28 evidncias que comprovem a
Os RM so anticolinrgicos e, porisso, seguranagastrintestinal dos antiinflamatrios
revelam sintomas fsicos incidentais quela ao. seletivos da COX-2 em relao aos no seletivos,
Mais estudos so necessrios para documentara sugerindo que essesfrmacos no so to seguros
eficcia de RM para dor orofacial em comparaoao como se imaginava.3,18
placebo, e tambm avaliar as propriedadessedativas
para ajudar a diferenci-las das Discusso
propriedadesespecficas de relaxamento
muscular.10,28 De acordo com a literatura, o primeiro
objetivo controlar a dor, porm no cessa-la
Placebo totalmente. A dor funcional serve para lembrar o
paciente que deve evitar um determinado
Gregg e Rugh (1988)16 afirmam que o movimento, permitindo que os tecidos
placebo so substnciasque no possuem elementos traumatizados se recuperem. Favero (1999)12,
farmacuticosativos, mas geralmente tm efeitos definem medicamentos ansiolticos como drogas
psicolgicossobre a condio tratada. Cerca de 30 a que reduzem a ansiedade. Os mesmos autores ainda
40% dosindivduos expostos ao tratamento com referem que os ansiolticos possuem um efeito
placeboapresentam benefcios. Atualmente pensa-se calmante, e discreta ao muscular.
que oplacebo funcione atravs de alteraes Para as DTMs, os medicamentos devem ser
biomecnicasmediadas atravs do sistema de prescritos em intervalos regulares por um perodo
crenas e cogniesdo paciente. Interaes especfico, ao trmino desse tempo, esperado que
psicolgicase procedimentos envolvendo o paciente o tratamento definitivo esteja promovendo alvio
e o profissionaltambm tm forte influncia no dos sintomas, no sendo necessrio estender o uso
decorrer do terapia.Para Haas (1995)17, condies do medicamento. Deve-se instruir o paciente que os
demonstradas aopaciente como compaixo, aconselhamentos passados no devem ser encarados
interesse, experincia do dentista, preo do apenas como tratamento, mas sim inseridos na
tratamento e preo damedicao, podem contribuir rotina diria para que a DTM no torne a ocorrer,
para o efeito placebo. pois cada vez a DTM retorna ela tende a ser mais
intensa e o tratamento com resultados menos
Anti-convulsivantes satisfatrios.12
De acordo com o protocolo de Okeson,
De acordo com Haas, 199917, Hippisley-Cox (2000)23, so indicados analgsicos,
et al., 200518, Bergamaschi et al, 20073, os corticosterides, e ansiolticos, para tratar a dor
anticonvulsivantes so grupos heterogneos de aguda; AINES, relaxantes musculares, anestsicos
frmacos utilizados principalmente para alvio de locais para condio aguda e crnica; e
dor neuroptica de diversas causas.Freqentemente, antidepressores tricclicos para dor crnica.
os anticonvulsivantes so utilizados em associao a Analgsicos so indicados quando a dor profunda
outras medicaes e tcnicas.Agem pela leva causa da desordem (aspirina, triclilate).
potencializao da ao inibitria do AINES so indicados para abrandar
neurotransmissor cido gama-aminobutrico condies inflamatrias moderadas e dor ps-
(GABA).A carbamazepina considerada um

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operatria aguda, principalmente em dor apenas os artigos onde o nvel de evidncia foi
musculoesqueletal, promovem alvio sintomtico e relativamente forte, tais como ensaios clnicos
no detm a progresso de injria tecidual randomizados controlados (em vez de estudos de
patolgica (ibuprofeno). indicado como uma caso, por exemplo). Muitas se mostraram eficezes
terapia em curto prazo, quando a ansiedade e o de certo modo, mas os investigadores concluem que
espasmo muscular so predominantes, porm o mais pesquisas so necessrias. Os anti-
paciente deve ser avisado que seu uso prolongado inflamatrios no esterides, tm sido
pode causar efeitos colaterais.12 tradicionalmente os mais comumente prescritos para
Ainda para Okeson (2000)23, anti- a dor orofacial. Mas no estudo, s foi mostrado
inflamatrios suprimem a resposta global do corpo eficaz para a dor facial crnica quando combinado
para a irritao. Corticosterides so pouco com outras modalidades, mas no quando usado
prescritos por seus efeitos colaterais. Ansiolticos sozinho. Opiides so amplamente prescritos, mas
so indicados para terapia de suporte (diazepam). no existem estudos publicados sobre seu uso para a
Relaxantes musculares so indicados para prevenir dor da DTM, exceto como injeo nas articulaes,
o aumento da atividade muscular associada com as o que no diminui a dor. Uso de opiides tem sido
DTMs (mephesin, flexeril). desestimulado devido s limitaes de uso em longo
Antidepressores tricclicos requerem aumento prazo. Evidncias para a eficcia dos relaxantes
da dosagem teraputica.23 indicado como uma musculares e benzodiazepnicos tm sido
terapia em curto prazo, quando a ansiedade e o favorveis para a reduo da dor da DTM, quando
espasmo muscular so predominantes, porm o comparado ao placebo, embora os
paciente deve ser avisado que seu uso prolongado benzodiazepinicos no tenham se mostrado eficazes
pode causar efeitos colaterais. Anestsicos locais quando sozinhos. Os ansiolticos tambm no
so utilizados para dor localizada dentro do so eficazes em reduzir a dor da DTM, a menos
msculo, ponto de gatilho miofacial (lidocana, que combinado com outras abordagens de
mepivacana). Um diagnstico correto a chave tratamento.15
para o sucesso do tratamento. Um fator que pode O tratamento farmacolgico da DTM deve
influenciar o estado emocional do paciente. Deve- ser baseado nos mesmos princpios que se aplicam
se compreender que os pacientes reagem de formas a outras condies: o
diferentes s diversas terapias, e assim, o esforo demonstrado, uma responsabilidade efeito a
profissional deve adequar o tratamento ao paciente, ceitvel lado, e segurana quando administrado por
a fim de obter os melhores resultados possveis. perodos prolongados 2. Alm disso, uma ampla
Os mecanismos pelos quais as drogas agem gama de outras condies podem co-existir
podem produzir efeitos indesejados nos com DTM e essas condies devem ser levadas em
pacientes,porm muitas vezes no possvel conta ao considerar o tratamento, pois eles
identificar qual droga est causando determinada podem modificar a segurana ou eficcia.15,19,31,32
alterao, poisnossos pacientes so polimedicados e
estas reaes se fazem por meio da interao Concluso
farmacolgica. Muitas vezes estas alteraes so
inespecficas e a variao individual deve ser Os frmacos utilizados em odontologia so
considerada. O cirurgio dentista deve estar atento considerados seguros, quando utilizados em
s vrias reaes adversas e efeitos colaterais posologias e tempos adequados. Para o tratamento
quepodem comprometer os tecidos bucais para das DTM tem sido considerados: analgsicos, anti-
prevenilos ou mesmo trat-los quando possvel. inflamatrios, corticosterides, ansiolticos,
Alm dos efeitos nos tecidos bucais, a antidepressivos, relaxantes musculares e anestsicos
administrao de medicamentos pode comprometer locais.
a sade do paciente - a xerostomia pode aumentar o O papel da farmacologia nas DTM na
ndice de cries e a estomatite pode dificultar a maioria das vezes coadjuvante. Antes de selecionar
higiene bucal e a alimentao do paciente.1 o frmaco para o tratamento das DTM
Gordon & Dionne, 201115, realizaram um fundamental avaliar as caractersticas da dor, entre
estudo com vasta literatura cientfica objetivando elas: origem, tempo de durao, e intensidade.
verificar quais as drogas mostraram algum grau de Mais estudos so necessrios para determinar
eficcia na reduo da dor e / ou melhora da funo os fatores prognsticos em indivduos com DTM, a
em pacientes com DTM. Foram selecionados fim de se comprovar uma maior eficcia.

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