ANEXO XV

INSTRUO NORMATIVA N 27/INSSPRES, DE 30 DE ABRIL DE 2008

INSTRUO NORMATIVA N 20/INSSPRES, DE 10 DE OUTUBRO DE 2007

PERFIL PROFISSIOGRFICO PREVIDENCIRIO PPP

I-SEO DE DADOS ADMINISTRATIVOS

2-Nome Empresarial: 3-CNAE:
1-CNPJ do Domiclio Tributrio/CEI:
41.20-4-00
4-Nome do Trabalhador 5-BR/PDH 6-NIT
JOSE DA SILVA NA 1283495564
11-Regime
7-Data do Nascimento 8-Sexo (F/M) 9-CTPS (N, Srie e UF) 10-Data de Admisso
Revezamento
22/10/1982 M 62335 S-00165 21/02/2013
N/A

12-CAT REGISTRADA
12.2 Nmero da
12.1 Data do Registro 12.2 Nmero da CAT 12.1 Data do Registro
CAT
--- --- --- ---
13-LOTAO E ATRIBUIO
13.5 13.6 13.7 Cd.
13.1 Perodo 13.2 CNPJ/CEI 13.3 Setor 13.4 Cargo
Funo CBO GFIP

21/02/2013 a 33.391.996-0030- Tec. Meio Tec. Meio

VALE 3516-05 01
03/11/2013 92 Ambiente Ambiente

14PROFISSIOGRAFIA
14.1 Perodo 14.2 Descrio das Atividades
Auxiliam na implementao de projetos, gesto ambiental e coordenao de equipes de trabalho.
21/02/2013 a Coordenam processos de controle ambiental, utilidades, tratamento de efluentes e levantamentos
03/11/2013 meteorolgicos. Realizam anlises fsico-qumicas e microbiolgicas dos efluentes. Monitoram a
segurana no trabalho.

II-SEO DE REGISTROS AMBIENTAIS

15-EXPOSIO A FATORES DE RISCOS
15.6 EPC
15.3 Fator de 15.4 15.5 Tcnica 15.7 EPI 15.8 CA
15.1 Perodo 15.2 Tipo Eficaz
Risco Itens./Conc Utilizada Eficaz (S/N) EPI
(S/N)
21/02/2013 a
Fsico Rudo 69,4dB(A) Dosimetria S S 13027
03/11/2013
21/02/2013 a Poeira 0,137mg/m Absoro
Qumico N S 14104
03/11/2013 Mineral, Atmica
15.9 Atendimento aos requisitos das NR-06 e NR-09 do MTE pelos EPI informados (S/N)
Foi tentada a implementao de medidas de proteo coletiva, de carter administrativo ou de
organizao do trabalho, optando-se pelo EPI por inviabilidade tcnica, insuficincia ou interinidade, ou S
ainda em carter complementar ou emergencial.
Foram observadas as condies de funcionamento e do uso ininterrupto do EPI ao longo do tempo,
S
conforme especificao tcnica do fabricante, ajustada s condies de campo.
Foi observado o prazo de validade, conforme Certificado de Aprovao - CA do MTE. S
Foi observada a periodicidade de troca definida pelos programas ambientais, comprovada mediante
S
recibo assinado pelo usurio em poca prpria.
Foi observada a higienizao. S

1
16-RESPONSVEL PELOS REGISTROS AMBIENTAIS
3

16.3 Registro Conselho 16.4 Nome do Profissional Legalmente

16.1 Perodo 16.2 NIT
de Classe Habilitado
21/02/2013 a
21019411181 48070/D JOAQUIM MARIANO
03/11/2013
--- --- --- ---
III-SEO DE RESULTADOS DE MONITORAO BIOLGICA
17-EXAMES MDICOS CLNICOS E COMPLEMENTARES (Quadros I e II, da NR-07)
17.4 Exame 17.5 Indicao de
17.1 Data 17.2 Tipo 17.3 Natureza
(R/S) Resultados
( ) Alterado
( ) Estvel
__/__/___ ( ) Normal ( ) Agravamento
( ) Ocupacional
( ) No Ocupacional
( ) Alterado
( ) Estvel
__/__/___ ( ) Normal ( ) Agravamento
( ) Ocupacional
( ) No Ocupacional
( ) Alterado
( ) Estvel
__/__/___ ( ) Normal ( ) Agravamento
( ) Ocupacional
( ) No Ocupacional
( ) Alterado
( ) Estvel
__/__/___ ( ) Normal ( ) Agravamento
( ) Ocupacional
( ) No Ocupacional
18-RESPONSVEL PELA MONITORAO BIOLGICA
18.3 Registro Conselho 18.4 Nome do Profissional Legalmente
18.1 Perodo 18.2 NIT
de Classe Habilitado
21/02/2013 a
03/11/2013 --- CRM - 12603 MG Dr. Antnio de Pdua Cupertino Teixeira

IV-RESPONSVEIS PELAS INFORMAES

Declaramos, para todos os fins de direito, que as informaes prestadas neste documento so verdicas e foram
transcritas fielmente dos registros administrativos, das demonstraes ambientais e dos programas mdicos de
responsabilidade da empresa. de nosso conhecimento que a prestao de informaes falsas neste documento
constitui crime de falsificao de documento pblico, nos termos do artigo 297 do Cdigo Penal e, tambm, que tais
informaes so de carter privativo do trabalhador, constituindo crime, nos termos da Lei n 9.029/95, prticas
discriminatrias decorrentes de sua exigibilidade por outrem, bem como de sua divulgao para terceiros, ressalvado
quando exigida pelos rgos pblicos competentes.
19-Data Emisso PPP 20-REPRESENTANTE LEGAL DA EMPRESA
20.1NIT 20.2 Nome

05/11/2013

_____________________________
(Assinatura)

OBSERVAES
O campo 17.5 (indicao de resultados) encontra-se em branco por no ser autorizado exposio de resultados
de exames mdicos