PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAILIAT
Jl. Jend. Sudirman Sungailiat - Bangka
Kode Pos : 33211 Telp.: (0717) 94440 Email :pkmasungailiat.bangka@gmail.com

Sungailiat,8 Maret 2017

Nomor : 54 / PKM-SGT / III/ 2017 Kepada yth,

Lampiran : ka. Dinas Kesehatan Kab. Bangka

Perihal : Tarif Retribusi untuk di

Bersih Karang Gigi tempat

Dengan hormat,

Dalam rangka menindaklanjuti retribusi Poli Gigi, dengan ini mohon izin untuk meneruskan
permasalahan mengenai tarif retribusi BDS perda No.4 Tahun 2011 tentang Pembersihan karang gigi yaitu
Rp.15.000,-. Dalam perda nilai Rp 15.000,- tersebut memang tidak tertulis dengan jelas untuk jenis tindakannya.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas kami mohon agar dapat di tinjau kembali. Kamipun memberikan
penjelasan medis untuk tarif tindakan ini, sebagai berikut:

Pemeriksaan kalkulus yang selama ini kami lakukan memakai cara perhitungan sesuai dengan indeks penilaian
Oral Hygine Indeks Simplified ( OHI-S ) yaitu :

A. Untuk rahang atas yang diperiksa di bagi 2 kuadran :

1. Gigi molar pertama kanan atas, gigi molar kiri atas pada permukaan bukal ( Posterior )
2. Gigi incisivus pertama kanan atas, gigi incisivus pertama kiri atas pada permukaan labial
( Anterior )
B. Untuk rahang bawah yang di periksa di bagi 2 kuadran :
1. Gigi molar pertama kiri bawah, gigi molar pertama kanan bawah pada permukaan lingual
( Posterior )
2. Gigi incisivus pertama kiri bawah, gigi incisivus pertama kanan bawah pada permukaan labial
( Anterior )

Berdasarkan cara pemeriksaan kalkulus tersebut, bila ada kasus pasien datang ke puskesmas ingin
melakukan pembersihan gigi, kami membagi indeks gigi yang di periksa berdasarkan penilaian kuadran yang
masih dapat di hitung di sesuaikan dengan tarif BDS perda No.4 Tahun 2011 yaitu Rp 15.000,- dalam satu kali
kunjungan persatu kuadran dari total 4 kuadran.

Demikian yang dapat kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Mengetahui

Kepala Puskesmas Sungailiat Ka. Poli gigi

dr. H. Maladi drg Witaseriani

NIP. 19701028 200212 1 003 NIP . -