Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Saya Yang Bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
__________________________________________________
Tempat / Tanggal Lahir :
__________________________________________________
Alamat :
__________________________________________________

__________________________________________________
Merupakan Orangtua / Wali dari siswa :
Nama :
__________________________________________________
Kelas :
__________________________________________________
NISN :
__________________________________________________
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Mengajukan perubahan identitas peserta didik an. Ziddan Elpriyan
menjadi Zidan Elfriyan Pratama atas kemauan sendiri.
2. Mengetahui bahwa revisi yang diajukan tidak sesuai dengan data
yang tercantum dalam akta kelahiran, untuk kemudian akan
dilakukan penyesuaian data dalam akta kelahiran sehingga sesuai
dengan revisi di poin pertama.
3. Sanggup melengkapi persyaratan berupa fotocopy akta kelahiran,
setelah proses pengajuan revisi data selesai.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa
tekanan dari pihak manapun.

Banjar, Januari 2016


Yang Membuat

Pernyataan,

(materai Rp.6000,-)

(.........................................
....)