Pemerintah Kabupaten : ...................................................

Kecamatan : ..................................................
Desa/Kelurahan : ..................................................

UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor :....../....../2017

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : ..................................................
Jenis Kelamin : ..................................................
Tgl. Lahir/Umur : ..................................................
Agama : ..................................................
Alamat : Dusun............RT/RW....../......Kampung..............
Kec........................ Kab. ......................................

Telah meninggal dunia pada :

Hari : ..................................................
Tanggal : ..................................................
Pukul : ..................WIB
Bertempat di : Dusun............RT/RW....../......Kampung..............
Kec........................ Kab. ......................................
Penyebab Kematian : ..................................................

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :

Nama Lengkap : ................................................
NIK : ................................................
Tgl lahir/Umur : ................................................
Pekerjaan : ................................................
Alamat : Dusun............RT/RW....../......Kampung..............
Kec........................ Kab. ......................................
Hubungan pelapor dengan yang meninggal : .............................................

.....................,.....,..........,2017
Kepala Desa/Lurah