LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Ny. LY, 43 tahun, perempuan, agama islam, warga negara indonesia, suku
lampung, tidak bekerja, pendidikan terakhir SMA, tinggal di Way Dadi
Sukarame Bandar Lampung, datang ke UGD pada tanggal 19/02/2017.

II. PEMERIKSAAN PSIKIATRI

Diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis.

II.1Keluhan Utama
Mengamuk kurang lebih sejak satu bulan SMRS

II.2Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien diantar keluarganya ke UGD Rumah Sakit Jiwa (RSJ). Pasien
dibawa oleh adiknya dikarenakan mengamuk, sejak satu bulan sebelum
masuk rumah sakit. Saat mengamuk pasien merusak barang-barang yang
ada disekelilingnya karena pasien merasa keluarganya tidak menyukainya
dan ingin meracuninya. Pasien sering merasa sulit tidur dikarenakan ada
suara bisikan secara terus menerus. Bisikan-bisikan tersebut didengar
pasien berasal dari 2 orang, bisikan itu menyarankan agar pasien berbuat
baik. Pasien mengaku pernah melihat sesosok bayangan putih yang
berusaha mendekatinya sehingga pasien merasa tidak nyaman yang
membuat pasien marah, berteriak, dan gelisah. Menurut keluarga, pasien
mengganggu tetangga dengan marah-marah tanpa alasan.

Pasien pernah mengalami keluhan yang sama kurang lebih 12 tahun yang
lalu namun tanpa diketahui secara pasti penyebabnya. Pada saat itu pasien
dibawa oleh keluarganya ke mantri dan gejala membaik, tetapi satu tahun
belakangan ini menurut keluarganya kondisi pasien sulit untuk
dikendalikan dan memutuskan untuk membawanya ke psikiatri.

II.3Riwayat penyakitsebelumnya

1
 II.3.1 Riwayat GangguanPsikiatri
Pasien memiliki riwayat penyakit gangguan jiwa seperti ini
sebelumnya pada tahun 2005, pasien berobat ke mantri dan
menunjukkan perubahan yang berarti.

II.3.2 Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Tidak ada riwayat penggunaan zat psikoaktif, merokok, dan
minuman beralkohol.

II.3.3 Riwayat Penyakit Medis Umum

Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi. Tidak ada riwayat
trauma/sakit berat/penurunan kesadaran, kejang dan menderita
tumor.

II.4Riwayattumbuh kembang
II.4.1 Periode Prenatal dan Perinatal (0-1 tahun)
Tidak didapatkan penyakit/kelainan selama masa pre dan perinatal
II.4.2 Periode Masa Kanak (1-6 tahun)
Tidak didapatkan penyakit/kelainan selama masa kanak-kanak
II.4.3 Periode Masa Kanak awal - akhir (6-12 tahun)
Tidak didapatkan penyakit/kelainan selama masa kanak-kanak
II.4.4 Periode Masa Remaja awal- akhir (12-18 tahun)
Tidak didapatkan penyakit selama masa remaja, namun pasien lebih
senang menyendiri dan mengerjakan pekerjaan rumah seperti belajar
menjahit.

II.5Riwayat Pendidikan
Pasien menempuh pendidikan SMA dalam waktu 3 tahun.Pasien tidak
memiliki masalah dengan guru dan teman-temannya.

II.6Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja.
II.7Riwayat Hukum
Tidak pernah terjerat masalah hukum.

II.8Riwayat Perkawinan
Belum menikah.

II.9Riwayat Kehidupan beragama

Pasien pemeluk agama Islam, dan tekun beribadah.

II.10 Riwayat Keluarga

2
 Merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara.Hubungan dengan keluarga baik,
namun belakangan menjadi tidak baik karena pasien dituduh mengalami
gangguan jiwa.

SkemaPedigree

Keterangan

II.11 Riwayat social ekonomi keluarga

Pasien tinggal bersama ayah (dengan stroke) dan adik
perempuannya, hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga
belakangan menjadi tidak baik.

II.12 Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal bersama ayah (dengan stroke) dan adik
perempuannya, pasien tidak bekerja dan biaya hidup ditanggung
oleh adik perempuannya, kondisi ekonomi pasien dan keluarga
tergolong cukup.

II.13 Persepsi pasien tentang dirinya

3
 Pasien merasa bahwa dirinya baik-baik saja dan tidak memerlukan
pengobatan.

III. STATUS MENTAL

III.1 Deskripsi Umum
a. Penampilan
Seorang perempuan berusia 43 tahun, memakai kaosdan rok pendek
yang tidak sesuai dengan usianya,perawatan diri baik, perawakan
sedang, dengan tinggi badan sekitar 165 cm,kulit sawo matang, kuku
rapi.
b. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
c. Kesadaran: jernih (compos mentis)
d. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Selama wawancarapasien dalam keadaan tenang, kontak mata baik,
gerakan involunter tidak ada.
e. Pembicaraan
Spontan,lancar, intonasi sedang, kualitas baik, artikulasijelas, kuantitas
logore. Saat wawancara pasien selalu menjawab pertanyaan dengan
baik.

III.2 Keadaan Afektif

a. Mood : disforik
b. Afek : menyempit
c. Keserasian : appropriate

III.3 Gangguan Persepsi :

a. Halusinasi : auditorik dan visual
b. Waham : kejar

III.4 Proses Berpikir :

a. Arus pikiran :
Produktivitas : baik
Kontinuitas : koheren
Relevansi : relevan
Hendaya berbahasa : tidak ditemukan
b. Proses pikir
Melambat
c. Isi pikiran
Waham (+), halusinasi (+), sedih (-), bingung (-), cemas (-)dan takut
(-), fobia (-), kompulsi (-), obsesi (-).

4
 III.5 Kognisi
- Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : sesuai
dengan taraf pendidikan pasien
- Daya konsentrasi : baik
- Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : baik
- Daya ingat : jangka panjang, jangka menengah, jangka pendek dan
jangka segera baik
- Pikiran abstrak : baik

III.6 Daya Nilai

- Norma sosial : baik
- Uji daya nilai : baik
- Penilaian realitas : baik

III.7 Tilikan
TilikanI. Pasien menyangkal total bahwa dirinya mengalami gangguan
jiwa.

III.8 Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 92x/menit, nafas 20x/menit, suhu afebris,
mata, hidung, telinga, paru, jantung, abdomen dan ekstremitas dalam batas
normal. Tidak ditemukan kelainan neurologis.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Ny. LY, 43 tahun, perempuan, agama islam, warga negara indonesia, suku
lampung, tidak bekerja, pendidikan terakhir SMA, tinggal di Way Dadi
Sukarame Bandar Lampung, datang ke UGD pada tanggal 19/02/2017.

Pasien berpenampilan tidak sesuai dengan usianya, cara berpakaian rapi dan
perawatandiri terkesan baik. Pasien diantar keluarganya ke UGD Rumah
Sakit Jiwa (RSJ) dikarenakan mengamuk sejak satu bulan sebelum masuk
rumah sakit. Saat mengamuk pasien merusak barang-barang yang ada
disekelilingnya karena pasien merasa keluarganya tidak menyukainya dan
ingin meracuninya (waham kejar). Pasien sering merasa sulit tidur
dikarenakan ada suara bisikan secara terus menerus. Bisikan-bisikan tersebut

5
 didengar pasien berasal dari 2 orang, bisikan itu menyarankan agar pasien
berbuat baik (halusinasi auditorik). Pasien mengaku pernah melihat sesosok
bayangan putih yang berusaha mendekatinya sehingga pasien merasa tidak
nyaman yang membuat pasien marah, berteriak, dan gelisah (halusinasi
visual). Menurut keluarga, pasien mengganggu tetangga dengan marah-marah
tanpa alasan.Pasien sebelumnya sempat mengalami keluhan yang sama pada
tahun 2005 dan dibawa ke mantri untuk mendapatkan pengobatan.

Menurut keluarga pasien sempat mengamuk kurang lebih sejaksatu bulan

yang lalu, pasien mengamuk sambil merusak barang-barang yang ada
disekelilingnya.

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan persepsi dan pikiran (arus pikir,
isi pikir dan proses pikir) yang bermakna serta menimbulkan suatu distress
dan disabiliti dalam pekerjaan dan kehidupan sosial pasien, sehingga dapat
disimpulkan bahwa pasien ini mengalami gangguan jiwa. Berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan rekamedis, tidak ditemukan riwayat trauma
kepala, demam tinggi, kejang ataupun kelainan organik. Tidak ada riwayat
penggunaan zat psikoaktif. Hal ini dapat menjadi dasar untuk menyingkirkan
diagnosis gangguan mental organik (F.0) dan penggunaan zat psikoaktif (F.1).
pada pasien didapatkan halusinasi auditorik dan visual dan waham kejar yang
dirasakan sejak sejak tahun 2005. Dari data ini dapat menjadi dasar diagnosis
bahwa pasien menderita skizofrenia (F.20), sekaligus menyingkirkan
gangguan psikotik akut,dari data ini dapat ditegakkan diagnosis bahwa pasien
menderita skizofrenia paranoid (F.20.0) pasien dapat menyelesaikan
pendidikan SMA dan pasien tidak pernah tinggal kelas. Hal ini
menyingkirkan diagnosis retardasi mental (F.70). Selain itu pada pasien tidak
ditemukan tanda-tanda gangguan kepribadian, sehingga aksis II tidak ada
diagnosis. Pada pasien tidak ditemukan riwayat penyakit fisik. Oleh karena
itu aksis III tidak ada diagnosis. Pada aksis IV pasien memiliki masalah
dengan anggota keluarganya. Aksis V GAF 60-51 (gejala sedang (moderete),
disabilitas sedang).

6
 VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : F.20.0
Aksis II :tidak ada diagnosa
Aksis III : tidak ada diagnosa
Aksis IV : masalah dengan keluarga
Aksis V : 60-51
VIII. DAFTAR MASALAH
Organobiologik: tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna
Psikologik:ditemukan adanya kelainan psikologik berupawaham kejar,
halusinasi auditorik, halusinasi visual,
Sosiologik : menganggap tetangganya seperti keluarganya yang mengatakan
bahwa dirinya mengalami gangguan jiwa

IX. PROGNOSIS
Memberatkan: kepatuhan pasien dalam minum obat dan rutinitas kontrol
Meringankan: jaminankesehatan BPJS dandukungankeluarga serta lingkungan
1. Quo ad vitam : bonam
2. Quo ad functionam : dubia ad bonam
3. Quo ad sanationam : dubia ad bonam

X. RENCANA TERAPI
Tatalaskana non farmako
1 Ventilasi: memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan keluhan
dan isi hati sehingga pasien menjadi lega.
2 Konseling: memberikan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya dan
memahami kondisinya lebih baik serta menganjurkan untuk berobat
teratur.
3 Sosioterapi: memberikan penjelasan pada pasien dan orang sekitar pasien
untuk memberikan dorongan dan menciptakan lingkungan yang kondusif.

Psikofarmaka
1 Trihexyphenidyl 2x2
2 Chlorpromazine 0-0-1
3 Risperidone 2x1

7
8
XI. DISKUSI

Menurut PPDGJ III penegakan diagnosis skizofrenia harus ada sedikitnya satu
gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-
gejala itu kurang tajam atau kurang jelas):

a.- Thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam
kepalanya (tidak keras) dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama,
namun kualitasnya berbeda, atau

- Thought insertion or withdrawal = isi pikiran yang asing dari luar masuk
kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh
sesuatu dari luar dirinya (Withdrawal) dan

- Thought broadcasting = isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau
umumnya mengetahuinya.

b. - Delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu

kekuatan tertentu dari luar atau

- Delusion of influence = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu

kekuatan tertentu dari luar atau

- Delusion of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah

terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang dirinya= secara jelas ,merujuk ke
pergerakan tubuh/anggota gerak atau kepikiran, tindakan atau penginderaan
khusus).

- Delusion perception = pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang

bermakna sangat khas bagi dirinya , biasanya bersifat mistik dan mukjizat.

c. Halusional Auditorik ;

- Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap prilaku

pasien .

9
 - Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (diantara berbagai
suara yang berbicara atau

- Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.

d. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat

dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahi,misalnya perihal keyakinan
agama atau politik tertentu atau kekuatan dan kemampuan diatas manusia
biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca atau berkomunikasi dengan
mahluk asing atau dunia lain)

Atau paling sedikitnya dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:

e. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja , apabila disertai baik oleh
waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan
afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas)
yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau
berbulan-bulan terus menerus.

f. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation)
yang berakibat inkoherensia atau pembicaraan yang tidak relevan atau
neologisme.

g. Perilaku katatonik seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh

tertentu (posturing) atay fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor.

h. Gejala negatif seperti sikap apatis, bicara yang jarang dan respons emosional
yang menumpul tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari
pergaulan sosial dan menurunya kinerja sosial, tetapi harus jelas bahwa semua
hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neureptika.

Adapun gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu
satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal);

10
 Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan
(overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior),
bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat
sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed attitute), dan penarikan diri
secara sosial.

Skizofrenia paranoid adalah jenis skizofrenia yang paling sering dijumpai di

negara manapun. Gambaran klinis di dominasi oleh waham-waham yang secara
relatif stabil, sering kali bersifat paranoid, biasanya disertai oleh halusinasi-
halusinasi, terutama halusinasi pendengaran, dan gangguan-gangguan persepsi.
Gangguan afektif, dorongan kehendak (volition) dan pembicaraan serta gejala-
gejala katatonik tidak menonjol.

Beberapa contoh dari gejala-gejala paranoid yang paling umum :

1 Waham-waham kejaran, rujukan (reference), exalted birth (merasa dirinya
tinggi, istimewa), misi khusus, perubahan tubuh atau kecemburuan;
2 Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau
halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling),
mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing);
3 Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain
perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol.

Gangguan pikiran mungkin jelas dalam keadaan-keadaan yang akut, tetapi

sekalipun demikian kelainan itu tidak menghambat diberikannya deskripsi secara
jelas mengenai waham atau halusinasi yang bersifat khas. Keadaan afektif
biasanya kurang menumpul di bandingkan jenis skizofrenia lain, tetapi suatu
derajat yang ringan mengenai ketidakserasian (incongruity) umum dijumpai
seperti juga gangguan suasana perasaan (mood) seperti iritabilitas, negatif
seperti pendataran afektif, dan hendaya dalam dorongan kehendak (volition)
sering dijumpai tetapi tidak mendominasi gambaran klinisnya (PPDGJ III, 1993).

Pada kasus ini penegakan diagnosis aksis I berdasarkan anamnesis dari pasien dan
keluarga, didapatkan beberapa gejala yaituhalusinasi auditorik yang dirasakan
adalah mendengar bisikan dari 2 orang, halusinasi visual karena melihat sosok

11
bayangan putih, waham kejar karena pasien menganggap keluarganya ingin
meracuninya, dengan demikian pasien ini dapat didiagnosis dengan Skizofrenia.
Pada pasien ini gejala yang menonjol adalah halusinasi auditorik dan waham
kejar sehingga diagnosis pasien adalah Skizofrenia paranoid.

Risperidone termasuk antipsikotik turunan benzisoxazole. Risperidone merupakan

antagonis monoaminergik selektif dengan afinitas tinggi terhadap reseptor
serotonergik 5-HT2 dan dopaminergik D2. Risperidone berikatan dengan reseptor
1-adrenergik. Risperione tidak memiliki afinitas terhadap reseptor
kolinergik.Meskipun risperidone merupakan antagonis D2 kuat, dimana dapat
memperbaiki gejala positif skizofrenia, hal tersebut menyebabkan berkurangnya
depresi aktivitas motorik dan induksi katalepsi dibanding neuroleptik klasik.
Antagonisme serotonin dan dopamin sentral yang seimbang dapat mengurangi
kecenderungan timbulnya efek samping ekstrapiramidal, dia memperluas aktivitas
terapeutik terhadap gejala negatif dan afektif dari skizofrenia.

Farmakokinetik:
Risperidone diabsorpsi sempurna setelah pemberian oral, konsentrasi plasma
puncak dicapai setelah 1-2 jam. Absorpsi risperidone tidak dipengaruhi oleh
makanan. Hidroksilasi merupakan jalur metabolisme terpenting yang mengubah
risperidone menjadi 9-hidroxylrisperidoneyang aktif.
Waktu paruh eliminasi dari fraksi antipsikotik yang aktif adalah 24 jam. Studi
risperidone dosis tunggal menunjukkan konsentrasi zat aktif dalam plasma yang
lebih tinggi dan eliminasi yang lebih lambat pada lanjut usia dan pada pasien
dengan gangguan ginjal. Konsentrasi plasma tetap normal pada pasien dengan
gangguan fungsi hati.

Indikasi:
Terapi pada skizofrenia akut dan kronik serta pada kondisi psikosis yang lain,
dengan gejalagejalatambahan gejala positif (halusinasi, waham/delusi, gangguan
pola pikir, kecurigaan dan rasa permusuhan) dan atau dengan gejala negatif yang
terlihat nyata (blunted affect, menarik diri dari lingkungan sosial dan emosional,

12
sulit berbicara). Juga mengurangi gejala afektif (depresi, perasaan bersalah dan
cemas) yang berhubungan dengan skizofrenia.

Kontraindikasi : Hipersensitif terhadap risperidone.

Dosis umum
Hari ke-1 : 2 mg/hari, 1-2 x sehari
Hari ke-2 : 4 mg/hari, 1-2 x sehari (titrasi lebih rendah dilakukan pada beberapa
pasien)
Hari ke-3 : 6 mg/hari, 1-2 x sehari
Dosis umum 2-6 mg/hari
Dosis di atas 10 mg/hari tidak lebih efektif dari dosis yang lebih rendah dan
bahkan mungkin dapat meningkatkan gejala ekstrapiramidal. Dosis di atas 10
mg/hari dapat digunakan hanya pada pasien tertentu dimana manfaat yang
diperoleh lebih besar dibanding dengan risikonya. Dosis di atas 16 mg/hari belum
dievaluasi keamanannya sehingga tidak boleh digunakan.

Rencana terapi yang diberikan adalah resperidon 2x1mg selama 5 hari, lalu
dievaluasi selama dua minggu mengenai kondisi pasien, naikkan hingga dosis
maksimal lalu dipertahankan sampai 8-12 minggu lalu diturunkan perlahan
selama 2 minggu dipertahankan selama 6 bulan sampai dengan 2 tahun. Alasan
menggunakan resperidon pada pasien ini adalah untuk mengobati gejala psikotik
pasien. Menurut teori resperidon memiliki efeksamping kecil untuk terjadinya
sindrom ekstrapiramidal dan efek sedatif, juga tidak membuat perubahan fungsi
kognitif terhadap pasien, serta mudah didapat. Berdasarkan buku ajar psikiatri FK
UI, standar emas pengobatan skizofren dengan menggunakan terapi APG (Anti
Psikotik Antipikal) yang bermanfaat baik untuk gejala positif dan gejala negatif
dengan efek samping yang lebih ringan serta dapat digunakan secara aman tanpa
memerlukan pemantauan jumlah sel darah putih setiap minggu. Selain itu, jika
timbul efek samping berupa sindrom ekstra piramidal yang timbul akibat
pemberian anti psikotik walaupun kemungkinanya kecil pada reseiridon maka
dapat diberikan triheexyphenidil 2x2 mg pada pasien juga perlu diberikan

13
psikoterapi karena didapatkan hubungan yang kurang baik dengan keluarga.
Menurut penelitian pengobatan tidak cukup hanya dengan pengobatan secara
farmakologi tetapi harus diiringi dengan lingkungan keluarga yang mendukung.
Pada pasien ini diperlukan dorongan dari keluarga dan lingkungan untuk
mengurangi faktor pencetus.

DAFTAR PUSTAKA

14
Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan dan Sadock Sinopsis Psikiatri Ilmu
Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis edisi 7 jilid 1. Jakarta: Binarupa
Aksara.2010.

Maslim, Rusdi. Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III.

Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran jiwa FK Unika Atmajaya. 2007.

Amir, Nurmiati. Buku Ajar Psikiatri Edisi 2. Jakarta. FKUI. 2013

Maslim, Rusdi. Panduan Praktis Penggunaan Klini Obat Psikotropik. Edisi

Ketiga. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran jiwa FK Unika Atmajaya. 2007.

15