Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

D I N AS K E S E H ATAN
UPT PUSKESMAS KUPANG
Jalan PB. Soedirman 76 Kupang Jetis Telepon (0321) 362853
Email: pkmkupang@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 445/ /416-103.12/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Mohamad Toha.ST


NIP. : 19650610 198603 1 019
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kupang

Memberikan tugas kepada :


Nama : Titin Sulistyawati Amd. Keb
Tempat : SD Kupang I
Tanggal : 25 Juni 2016
Maksud dan tujuan : Data daftar nama anak bias kelas 1,2,3
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk mendapatkan data daftar nama
anak sekolah.

Mojokerto,08 Juni 2016


Kepala
UPT PuskesmasKupang

MOHAMAD TOHA.ST
Penata Tk. I
NIP. 19650610 198603 1
019