PMK No. 64 TTG Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan

PERATURAN MENTERl KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 64 TAHUN 2016

TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 52 TAHUN 2016 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN
KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : a. bahwa standar tarif pelayanan kesehatan dalam

penyelenggaraan program jaminan kesehatan disusun
bersama antara Menteri Kesehatan, Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Dewan Jaminan Sosial
Nasional (DJSN), dan menteri yang menyelenggarakan
urusan pemerintahan di bidang keuangan, dengan
memperhatikan kecukupan anggaran;
b. bahwa standar tarif pelayanan kesehatan dalam
penyelenggaraan program jaminan kesehatan telah
ditetapkan melalui Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan, namun belum memenuhi ketentuan
sebagaimana dimaksud dalam huruf a;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Peraturan Menteri Kesehatan tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016
-2-
tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam

Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem

Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 2004 Tahun 150, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia 2009
Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesi Nomor 5063);
3. Undang-UndangNomor 24 Tahun 2011 tentang Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negar Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang

Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 29) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Presiden
Nomor 19 Tahun 2016 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 42);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014

tentang Klinik (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 232);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016

tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1601);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG PERUBAHAN
ATAS PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 52 TAHUN
2016 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN
DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN
KESEHATAN.
-3-
Pasal I
Beberapa Ketentuan dalam Peraturan Menteri Kesehatan

Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016
Nomor 1601), diubah sebagai berikut:
1. Ketentuan Pasal 25 diubah, sehingga berbunyi sebagai

berikut:
Pasal 25
(1) Besaran tambahan pembayaran pelayanan rawat
jalan eksekutif paling banyak sebesar Rp 250.000
untuk setiap episode rawat jalan.
(2) Peserta yang menginginkan kelas pelayanan rawat
inap yang lebih tinggi dari haknya, harus membayar
tambahan biaya dengan ketentuan:
a. untuk kenaikan kelas pelayanan rawat inap ke
kelas 2 atau kelas 1, tambahan pembayaran
adalah sebesar selisih antara tarif INA-CBG
pada kelas rawat inap yang lebih tinggi
terhadap tarif INA CBG pada kelas rawat inap
yang sesuai hak peserta; dan
b. untuk kenaikan kelas pelayanan rawat inap ke
kelas VIP, tambahan pembayaran adalah
sebesar selisih antara tarif kamar rawat inap
kelas VIP terhadap tarif kamar rawat inap pada
kelas yang menjadi hak peserta, sesuai lama
waktu rawat.
(3) Pembayaran besaran selisih biaya sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) dapat dilakukan oleh:
a. peserta;
b. pemberi kerja; dan/atau
c. asuransi kesehatan tambahan.
-4-
2. Diantara Pasal 26 dan Pasal 27 disisipkan satu pasal,

yakni Pasal 26A, sehingga berbunyi sebagai berikut:
Pasal 26A
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku:
a. Pembayaran atas pasien yang mendapat pelayanan
rawat jalan mulai tanggal 26 Oktober 2016
menggunakan tarif dalam ketentuan Peraturan
Menteri ini;
b. Pembayaran atas pasien yang mendapat pelayanan
rawat inap yang masuk mulai tanggal 26 Oktober
2016 menggunakan tarif dalam ketentuan Peraturan
Menteri ini;
c. Pembayaran atas pasien yang mendapat pelayanan
rawat inap yang masuk sebelum tanggal 26 Oktober
2016 dan pulang setelah tanggal 26 Oktober 2016
menggunakan tarif Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif
Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan
Program Jaminan Kesehatan;
d. Pembayaran atas selisih tarif pelayanan rawat inap
akibat naik kelas bagi pasien yang dirawat sebelum
tanggal 26 Oktober 2016 sampai dengan Peraturan
Menteri ini berlaku, menggunakan tarif sesuai
ketentuan dalam Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif
Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan
Program Jaminan Kesehatan.
3. Ketentuan dalam Lampiran diubah, sehingga berbunyi

sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Menteri ini.
Pasal II
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.
-5-
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya
dalam Berita Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 23 November 2016
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
NILA FARID MOELOEK
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 24 November 2016
DIREKTUR JENDERAL
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
WIDODO EKATJAHJANA
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2016 NOMOR 1790
Telah diperiksa dan disetujui:
Kepala Biro Hukum Kepala Pusat Jaminan Sekretaris Jenderal

dan Organisasi Kesehatan Kementerian Kesehatan
Tanggal Tanggal Tanggal
Paraf Paraf Paraf

-6-
-6-
LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 64 TAHUN 2016
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 52 TAHUN 2016
TENTANG
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM
PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN

TINGKAT LANJUTAN (INA-CBG)
TARIF INA-CBG TAHUN 2016

REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH
RAWAT INAP
KODE TARIF TARIF TARIF

NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA (RINGAN) 3,516,500 4,219,800 4,923,100
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA (SEDANG) 6,007,600 7,209,200 8,410,700
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA (BERAT) 8,100,200 9,720,200 11,340,300
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) 4,263,700 5,116,500 5,969,200
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) 6,068,500 7,282,200 8,495,900
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) 8,399,400 10,079,200 11,759,100
7 A-4-12-I DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) 2,780,700 3,336,800 3,893,000
8 A-4-12-II DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) 4,800,000 5,760,000 6,719,900
9 A-4-12-III DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) 6,915,900 8,299,000 9,682,200
10 A-4-13-I INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (RINGAN) 2,069,600 2,483,500 2,897,500
11 A-4-13-II INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (SEDANG) 3,657,500 4,389,000 5,120,600
12 A-4-13-III INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (BERAT) 4,389,000 5,266,900 6,144,700
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I 2,318,600 2,782,300 3,246,000
(RINGAN)
14 A-4-14-II 3,901,100 4,681,300 5,461,500
(SEDANG)
15 A-4-14-III 4,681,300 5,617,600 6,553,800
(BERAT)
16 A-4-15-I INFEKSI HIV (RINGAN) 18,100,900 21,721,100 25,341,300
17 A-4-15-II INFEKSI HIV (SEDANG) 22,541,700 27,050,000 31,558,300
18 A-4-15-III INFEKSI HIV (BERAT) 25,465,800 30,558,900 35,652,100
19 B-1-01-I PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) 49,908,000 59,889,600 69,871,200
20 B-1-01-II PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) 55,061,700 66,074,000 77,086,400
21 B-1-01-III PENCANGKOKAN HATI (BERAT) 121,370,800 145,644,900 169,919,100
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) 8,067,400 9,680,800 11,294,300
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) 17,906,000 21,487,200 25,068,400
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) 35,348,800 42,418,600 49,488,400
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 32,192,200 38,630,700 45,069,100
26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 38,358,700 46,030,500 53,702,200
27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 59,275,000 71,130,000 82,985,000
28 B-1-12-I CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) 9,473,000 11,367,600 13,262,200
29 B-1-12-II CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) 10,535,700 12,642,800 14,750,000
30 B-1-12-III CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) 16,481,900 19,778,300 23,074,700
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-

31 B-1-13-I 7,545,400 9,054,500 10,563,500
LAIN (RINGAN)
32 B-1-13-II 12,415,000 14,898,000 17,381,000
LAIN (SEDANG)
33 B-1-13-III 16,063,900 19,276,700 22,489,500
LAIN (BERAT)
CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
34 B-1-14-I 19,768,800 23,722,600 27,676,300
(RINGAN)
35 B-1-14-II 20,762,800 24,915,400 29,067,900
(SEDANG)
36 B-1-14-III CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) 36,753,800 44,104,500 51,455,300
37 B-4-10-I SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) 3,207,700 3,849,300 4,490,800
38 B-4-10-II SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) 5,120,500 6,144,600 7,168,700
39 B-4-10-III SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) 7,063,900 8,476,700 9,889,400
-7-

REGIONAL 1
RAWAT INAP

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
40 B-4-11-I 6,763,200 8,115,800 9,468,400
(RINGAN)
41 B-4-11-II 9,468,500 11,362,200 13,255,900
(SEDANG)
42 B-4-11-III 11,470,900 13,765,100 16,059,300
(BERAT)
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 6,114,600 7,337,600 8,560,500
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 8,707,000 10,448,400 12,189,800
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 12,954,100 15,544,900 18,135,800
46 B-4-13-I GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (RINGAN) 5,832,900 6,999,400 8,166,000
47 B-4-13-II GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (SEDANG) 6,795,000 8,154,000 9,513,100
48 B-4-13-III GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (BERAT) 9,360,800 11,232,900 13,105,100
49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (RINGAN) 5,826,600 6,992,000 8,157,300
50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (SEDANG) 6,797,500 8,157,000 9,516,500
51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (BERAT) 9,105,400 10,926,500 12,747,600

52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT (RINGAN) 11,801,200 14,161,500 16,521,700
53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT (SEDANG) 18,979,600 22,775,600 26,571,500
54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT (BERAT) 35,561,700 42,674,000 49,786,300
55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) 6,142,900 7,371,500 8,600,100
56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) 8,220,100 9,864,100 11,508,200
57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) 12,638,500 15,166,200 17,694,000
58 C-4-12-I RADIOTERAPI (RINGAN) 4,090,100 4,908,200 5,726,200
59 C-4-12-II RADIOTERAPI (SEDANG) 8,056,000 9,667,200 11,278,400
60 C-4-12-III RADIOTERAPI (BERAT) 20,690,100 24,828,100 28,966,100
61 C-4-13-I KEMOTERAPI (RINGAN) 3,075,000 3,690,000 4,304,900
62 C-4-13-II KEMOTERAPI (SEDANG) 5,787,100 6,944,500 8,101,900
63 C-4-13-III KEMOTERAPI (BERAT) 7,833,800 9,400,500 10,967,300
64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (RINGAN) 5,109,200 6,131,000 7,152,900
65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (SEDANG) 7,167,100 8,600,600 10,034,000
66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (BERAT) 10,678,900 12,814,700 14,950,500
67 D-1-10-I PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) 30,868,200 37,041,900 43,215,500
68 D-1-10-II PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) 47,014,500 56,417,300 65,820,200
69 D-1-10-III PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) 67,376,800 80,852,200 94,327,500
70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA (RINGAN) 8,264,700 9,917,600 11,570,500
71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA (SEDANG) 21,103,600 25,324,300 29,545,000
72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA (BERAT) 27,424,900 32,909,900 38,394,900
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
73 D-1-20-I 7,164,500 8,597,400 10,030,300
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
74 D-1-20-II 19,744,300 23,693,200 27,642,100
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
75 D-1-20-III 31,320,300 37,584,400 43,848,400
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS (RINGAN) 2,831,200 3,397,400 3,963,700
77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS (SEDANG) 4,646,300 5,575,600 6,504,800
78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS (BERAT) 7,309,700 8,771,700 10,233,600
79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) 5,608,800 6,730,600 7,852,400
80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) 10,078,900 12,094,600 14,110,400
81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) 13,845,900 16,615,000 19,384,200
82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) 4,835,600 5,802,700 6,769,800
83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) 6,707,100 8,048,500 9,389,900
84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) 10,299,000 12,358,800 14,418,600
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
85 D-4-13-I 4,144,000 4,972,800 5,801,600
ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN)
86 D-4-13-II 5,865,100 7,038,200 8,211,200
ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG)
87 D-4-13-III 7,501,700 9,002,000 10,502,400
ANEMIA SEL SICKLE (BERAT)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
88 D-4-14-I 4,444,600 5,333,500 6,222,400
89 D-4-14-II 7,276,900 8,732,300 10,187,700
90 D-4-14-III 8,900,400 10,680,500 12,460,600
-8-

REGIONAL 1
RAWAT INAP

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL
91 E-1-01-I 8,859,800 10,631,800 12,403,700
(RINGAN)
92 E-1-01-II 12,094,900 14,513,900 16,932,900
(SEDANG)
93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) 29,162,200 34,994,600 40,827,000
94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) 9,211,300 11,053,600 12,895,800

95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) 12,786,400 15,343,700 17,901,000
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) 24,157,700 28,989,300 33,820,800
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
97 E-1-20-I 10,427,900 12,513,500 14,599,100
TIROGLOSAL (RINGAN)
98 E-1-20-II 14,035,700 16,842,900 19,650,000
TIROGLOSAL (SEDANG)
99 E-1-20-III 19,344,100 23,212,900 27,081,700
TIROGLOSAL (BERAT)
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I 3,690,400 4,428,500 5,166,600
METABOLIK (RINGAN)
101 E-4-10-II 7,147,700 8,577,200 10,006,800
METABOLIK (SEDANG)
102 E-4-10-III 11,976,800 14,372,200 16,767,500
METABOLIK (BERAT)
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) 4,099,400 4,919,300 5,739,200
104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) 6,249,900 7,499,900 8,749,900
105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) 8,469,100 10,162,900 11,856,700
106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) 4,710,200 5,652,200 6,594,200
107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) 8,156,900 9,788,300 11,419,600
108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) 9,668,900 11,602,700 13,536,400
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN
109 E-4-13-I 5,129,200 6,155,000 7,180,900
(RINGAN)
110 E-4-13-II 7,513,400 9,016,100 10,518,700
(SEDANG)
111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN (BERAT) 9,821,500 11,785,800 13,750,100
112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA (RINGAN) 5,460,700 6,552,800 7,645,000

113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA (SEDANG) 6,276,000 7,531,100 8,786,300
114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA (BERAT) 7,531,100 9,037,400 10,543,600
115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR (RINGAN) 5,281,400 6,337,600 7,393,900
116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR (SEDANG) 6,153,300 7,384,000 8,614,700
117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR (BERAT) 7,890,800 9,469,000 11,047,200
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
118 F-4-12-I 2,895,000 3,474,000 4,053,100
(RINGAN)
119 F-4-12-II 4,115,800 4,939,000 5,762,200
(SEDANG)
120 F-4-12-III 8,941,400 10,729,700 12,518,000
(BERAT)
121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) 4,254,300 5,105,100 5,956,000
122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) 5,613,600 6,736,300 7,859,000
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) 7,267,500 8,721,000 10,174,500
124 F-4-14-I DEPRESI (RINGAN) 2,427,300 2,912,700 3,398,200
125 F-4-14-II DEPRESI (SEDANG) 3,113,300 3,736,000 4,358,600
126 F-4-14-III DEPRESI (BERAT) 4,189,200 5,027,000 5,864,900
127 F-4-15-I FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (RINGAN) 3,865,600 4,638,700 5,411,800
128 F-4-15-II FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (SEDANG) 5,760,200 6,912,200 8,064,300
129 F-4-15-III FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (BERAT) 7,605,300 9,126,300 10,647,400
GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK
130 F-4-16-I 7,605,700 9,126,800 10,648,000
KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN)
131 F-4-16-II 8,842,900 10,611,500 12,380,000
KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG)
132 F-4-16-III 11,803,700 14,164,500 16,525,200
KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT)
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (RINGAN) 1,796,200 2,155,400 2,514,600
134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (SEDANG) 5,264,400 6,317,200 7,370,100
-9-

REGIONAL 1
RAWAT INAP

135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (BERAT) 5,616,600 6,739,900 7,863,200
136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) 6,608,800 7,930,600 9,252,300
137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) 7,271,600 8,725,900 10,180,200
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) 11,209,600 13,451,600 15,693,500
139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (RINGAN) 5,050,700 6,060,800 7,070,900
140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (SEDANG) 6,467,600 7,761,100 9,054,700
141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (BERAT) 8,052,100 9,662,500 11,273,000
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
142 G-1-01-I 21,425,500 25,710,500 29,995,600
(RINGAN)
143 G-1-01-II 30,729,300 36,875,100 43,021,000
(SEDANG)
144 G-1-01-III 50,275,600 60,330,800 70,385,900
(BERAT)
145 G-1-10-I KRANIOTOMI (RINGAN) 33,312,800 39,975,400 46,637,900
146 G-1-10-II KRANIOTOMI (SEDANG) 40,799,900 48,959,900 57,119,800
147 G-1-10-III KRANIOTOMI (BERAT) 50,137,500 60,165,000 70,192,500
148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) 16,396,900 19,676,300 22,955,700
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) 29,977,400 35,972,800 41,968,300
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) 48,172,300 57,806,800 67,441,300
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
151 G-1-12-I 6,846,300 8,215,500 9,584,800
(RINGAN)
152 G-1-12-II 12,833,700 15,400,400 17,967,100
(SEDANG)
153 G-1-12-III 17,489,800 20,987,800 24,485,700
(BERAT)
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) 2,065,300 2,478,400 2,891,400
155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) 5,546,400 6,655,700 7,765,000
156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) 12,515,200 15,018,200 17,521,300
157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 11,594,600 13,913,500 16,232,400
158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 17,544,400 21,053,300 24,562,200
159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 29,916,400 35,899,700 41,883,000
160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) 28,885,100 34,662,100 40,439,200
161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) 38,944,200 46,733,000 54,521,900
162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) 58,481,500 70,177,800 81,874,100
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
163 G-4-10-I 5,876,800 7,052,100 8,227,500
(RINGAN)
164 G-4-10-II 7,183,400 8,620,100 10,056,800
(SEDANG)
165 G-4-10-III 9,856,900 11,828,300 13,799,600
(BERAT)
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I 6,152,100 7,382,500 8,612,900
DEGENERATIF (RINGAN)
167 G-4-11-II 8,172,300 9,806,700 11,441,200
DEGENERATIF (SEDANG)
168 G-4-11-III 12,007,800 14,409,400 16,811,000
DEGENERATIF (BERAT)
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR
169 G-4-12-I 6,825,000 8,190,000 9,555,000
(RINGAN)
170 G-4-12-II 8,620,500 10,344,600 12,068,700
(SEDANG)
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) 12,520,200 15,024,200 17,528,200
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK

172 G-4-13-I 4,099,900 4,919,900 5,739,800
(RINGAN)
173 G-4-13-II 7,149,400 8,579,300 10,009,100
(SEDANG)
174 G-4-13-III 8,479,300 10,175,200 11,871,100
(BERAT)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
175 G-4-14-I 6,955,000 8,346,000 9,737,000
INFARK (RINGAN)
176 G-4-14-II 9,298,300 11,157,900 13,017,600
INFARK (SEDANG)
177 G-4-14-III 11,670,400 14,004,500 16,338,600
INFARK (BERAT)
- 10 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
178 G-4-15-I SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA 5,682,800 6,819,400 7,956,000
INFARK (RINGAN)
179 G-4-15-II SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA 6,782,200 8,138,600 9,495,000
INFARK (SEDANG)
180 G-4-15-III SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA 9,572,400 11,486,900 13,401,400
INFARK (BERAT)
181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) 4,684,700 5,621,700 6,558,600
182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) 6,219,600 7,463,500 8,707,400
183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) 8,857,200 10,628,700 12,400,100
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
184 G-4-17-I 6,239,700 7,487,700 8,735,600
(RINGAN)
185 G-4-17-II 8,181,700 9,818,000 11,454,300
(SEDANG)
186 G-4-17-III 10,280,600 12,336,700 14,392,900
(BERAT)
187 G-4-18-I INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) 6,145,200 7,374,200 8,603,200
188 G-4-18-II INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) 8,214,200 9,857,100 11,499,900
189 G-4-18-III INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) 9,191,100 11,029,300 12,867,500
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I 5,127,000 6,152,500 7,177,900
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN)
191 G-4-19-II 8,665,900 10,399,100 12,132,300
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
192 G-4-19-III 11,378,000 13,653,600 15,929,200
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT)
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS (RINGAN) 3,586,600 4,304,000 5,021,300
194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS (SEDANG) 5,070,400 6,084,500 7,098,500
195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS (BERAT) 8,375,100 10,050,100 11,725,100
196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 3,734,900 4,481,900 5,228,900
197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 6,321,400 7,585,700 8,849,900
198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 7,429,100 8,914,900 10,400,700
199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG (RINGAN) 2,798,200 3,357,800 3,917,400
200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG (SEDANG) 4,955,600 5,946,700 6,937,800
201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG (BERAT) 7,817,000 9,380,400 10,943,800
202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 3,676,700 4,412,000 5,147,300
203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) 4,612,900 5,535,500 6,458,100
204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 6,567,700 7,881,200 9,194,800
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA (RINGAN) 4,095,200 4,914,300 5,733,300
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA (SEDANG) 5,116,400 6,139,700 7,163,000
207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA (BERAT) 8,523,800 10,228,500 11,933,300
208 G-4-25-I GEGAR OTAK (RINGAN) 3,499,300 4,199,200 4,899,000
209 G-4-25-II GEGAR OTAK (SEDANG) 4,425,300 5,310,300 6,195,400
210 G-4-25-III GEGAR OTAK (BERAT) 5,864,300 7,037,200 8,210,100
GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-
211 G-4-26-I 3,989,500 4,787,400 5,585,300
LAIN (RINGAN)
212 G-4-26-II 4,641,000 5,569,200 6,497,400
LAIN (SEDANG)
213 G-4-26-III 6,939,700 8,327,700 9,715,600
LAIN (BERAT)
214 H-1-20-I PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) 11,801,000 14,161,200 16,521,400
215 H-1-20-II PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) 13,041,900 15,650,300 18,258,700
216 H-1-20-III PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) 17,736,300 21,283,500 24,830,800
217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) 8,041,400 9,649,600 11,257,900
218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) 9,990,600 11,988,700 13,986,800
219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) 13,993,300 16,791,900 19,590,600
220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 4,263,700 5,116,400 5,969,100
221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 5,784,900 6,941,900 8,098,900
222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 11,370,600 13,644,700 15,918,800
223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) 4,088,500 4,906,100 5,723,800
224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) 4,663,700 5,596,400 6,529,100
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) 6,678,100 8,013,700 9,349,300
226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 4,820,300 5,784,400 6,748,500
227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 5,759,400 6,911,300 8,063,100
- 11 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 9,651,700 11,582,100 13,512,400
229 I-1-01-I TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) 64,745,400 77,694,500 90,643,600
230 I-1-01-II TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) 66,169,800 79,403,800 92,637,700
231 I-1-01-III TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) 104,448,100 125,337,800 146,227,400
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
232 I-1-02-I 35,920,500 43,104,600 50,288,700
(RINGAN)
233 I-1-02-II 46,337,000 55,604,400 64,871,800
(SEDANG)
234 I-1-02-III 57,113,200 68,535,900 79,958,500
(BERAT)
OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
235 I-1-03-I 33,876,900 40,652,300 47,427,600
ANOMALI (RINGAN)
236 I-1-03-II 46,960,400 56,352,500 65,744,500
ANOMALI (SEDANG)
237 I-1-03-III 59,596,300 71,515,600 83,434,900
ANOMALI (BERAT)
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I 51,050,600 61,260,700 71,470,900
JANTUNG (RINGAN)
239 I-1-04-II 80,571,700 96,686,000 112,800,300
JANTUNG (SEDANG)
240 I-1-04-III 128,712,700 154,455,200 180,197,800
JANTUNG (BERAT)
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
241 I-1-05-I 84,564,000 101,476,800 118,389,600
DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN)
242 I-1-05-II 103,356,000 124,027,200 144,698,400
DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG)
243 I-1-05-III 140,940,000 169,128,000 197,316,000
DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT)
244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) 48,292,200 57,950,600 67,609,100
245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) 69,955,200 83,946,200 97,937,300
246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) 83,469,500 100,163,400 116,857,300
PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI
247 I-1-07-I 75,168,000 90,201,600 105,235,200
JANTUNG (RINGAN)
248 I-1-07-II 93,960,000 112,752,000 131,544,000
JANTUNG (SEDANG)
249 I-1-07-III 140,940,000 169,128,000 197,316,000
JANTUNG (BERAT)
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM
250 I-1-11-I 5,628,900 6,754,600 7,880,400
BANTUAN JANTUNG (RINGAN)
251 I-1-11-II 6,258,700 7,510,500 8,762,200
BANTUAN JANTUNG (SEDANG)
252 I-1-11-III 8,328,500 9,994,100 11,659,800
BANTUAN JANTUNG (BERAT)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
253 I-1-12-I 16,202,500 19,443,000 22,683,600
(RINGAN)
254 I-1-12-II 26,462,000 31,754,400 37,046,800
(SEDANG)
255 I-1-12-III 34,814,800 41,777,700 48,740,700
(BERAT)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
256 I-1-13-I 15,716,200 18,859,500 22,002,700
KOMPLEK (RINGAN)
257 I-1-13-II 20,929,400 25,115,300 29,301,100
KOMPLEK (SEDANG)
258 I-1-13-III 25,811,700 30,974,100 36,136,400
KOMPLEK (BERAT)
PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN
259 I-1-14-I 32,167,300 38,600,700 45,034,200
(RINGAN)
260 I-1-14-II 39,979,200 47,975,000 55,970,900
(SEDANG)
261 I-1-14-III 52,386,500 62,863,800 73,341,200
(BERAT)
262 I-1-15-I KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 6,110,900 7,333,000 8,555,200
263 I-1-15-II KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 8,533,700 10,240,400 11,947,200
264 I-1-15-III KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 16,432,500 19,719,000 23,005,500
REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG
265 I-1-16-I 15,841,600 19,009,900 22,178,200
TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN)
- 12 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

266 I-1-16-II 35,843,100 43,011,700 50,180,300
TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG)
267 I-1-16-III 41,344,400 49,613,300 57,882,200
TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
268 I-1-17-I 18,343,000 22,011,600 25,680,200
(RINGAN)
269 I-1-17-II 22,967,200 27,560,600 32,154,100
(SEDANG)
270 I-1-17-III 28,410,100 34,092,100 39,774,100
(BERAT)
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
271 I-1-20-I 20,675,700 24,810,900 28,946,000
(RINGAN)
272 I-1-20-II 25,829,700 30,995,600 36,161,600
(SEDANG)
273 I-1-20-III 27,152,300 32,582,800 38,013,300
(BERAT)
PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER
274 I-1-30-I 15,640,000 18,768,000 21,896,000
JANTUNG (RINGAN)
275 I-1-30-II 32,534,700 39,041,700 45,548,600
JANTUNG (SEDANG)
276 I-1-30-III 50,417,100 60,500,600 70,584,000
JANTUNG (BERAT)
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) 14,434,100 17,320,900 20,207,700
278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) 35,683,500 42,820,200 49,956,900
279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) 47,661,100 57,193,300 66,725,500

280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) 5,440,800 6,528,900 7,617,100
281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) 9,715,200 11,658,200 13,601,200
282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) 13,998,200 16,797,800 19,597,500
283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) 8,370,600 10,044,800 11,718,900
284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) 10,358,700 12,430,500 14,502,200
285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) 19,162,500 22,995,000 26,827,500
286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) 4,811,900 5,774,300 6,736,700
287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) 5,577,700 6,693,200 7,808,800
288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) 6,693,200 8,031,900 9,370,500
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
289 I-4-13-I 4,896,700 5,876,100 6,855,400
(RINGAN)
290 I-4-13-II 8,743,700 10,492,400 12,241,100
(SEDANG)
291 I-4-13-III 12,598,400 15,118,100 17,637,700
(BERAT)
292 I-4-14-I CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (RINGAN) 4,624,100 5,548,900 6,473,700
293 I-4-14-II CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4,783,200 5,739,900 6,696,500
294 I-4-14-III CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (BERAT) 8,385,000 10,062,000 11,739,000
PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN
295 I-4-15-I 4,722,500 5,667,000 6,611,500
(RINGAN)
296 I-4-15-II 8,905,200 10,686,300 12,467,300
(SEDANG)
297 I-4-15-III PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN (BERAT) 10,686,300 12,823,500 14,960,800
298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) 2,918,500 3,502,200 4,085,900

299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) 4,686,400 5,623,700 6,560,900
300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS (BERAT) 5,623,700 6,748,400 7,873,100
301 I-4-17-I HIPERTENSI (RINGAN) 1,948,600 2,338,300 2,728,000
302 I-4-17-II HIPERTENSI (SEDANG) 3,144,400 3,773,300 4,402,200
303 I-4-17-III HIPERTENSI (BERAT) 4,402,200 5,282,600 6,163,000
PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP
304 I-4-18-I 5,629,400 6,755,300 7,881,200
JANTUNG (RINGAN)
305 I-4-18-II 8,571,100 10,285,300 11,999,500
JANTUNG (SEDANG)
306 I-4-18-III 11,636,600 13,964,000 16,291,300
JANTUNG (BERAT)
307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) 5,431,300 6,517,500 7,603,800
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG

308 I-4-19-II 8,478,500 10,174,200 11,870,000
(SEDANG)
- 13 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) 10,121,800 12,146,100 14,170,500
310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) 5,655,600 6,786,700 7,917,800
311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) 6,532,200 7,838,600 9,145,100
312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) 9,767,000 11,720,400 13,673,800
313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) 3,808,800 4,570,600 5,332,400
314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) 4,825,800 5,791,000 6,756,200
315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) 6,965,600 8,358,700 9,751,800
316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI (RINGAN) 3,422,100 4,106,500 4,791,000
317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI (SEDANG) 4,260,000 5,112,000 5,964,000
318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI (BERAT) 6,226,800 7,472,200 8,717,500
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT
319 I-4-23-I 4,642,400 5,570,900 6,499,400
ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN)
320 I-4-23-II 5,699,600 6,839,500 7,979,400
ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG)
321 I-4-23-III 11,136,600 13,363,900 15,591,300
ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT)
GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
322 I-4-24-I 3,016,000 3,619,200 4,222,400
(RINGAN)
323 I-4-24-II 6,945,100 8,334,100 9,723,100
(SEDANG)
324 I-4-24-III 8,780,800 10,537,000 12,293,200
(BERAT)
VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
325 J-1-01-I 95,561,100 114,673,400 133,785,600
TRAKEOSTOMI (RINGAN)
326 J-1-01-II 108,145,200 129,774,200 151,403,300
TRAKEOSTOMI (SEDANG)
327 J-1-01-III 148,339,800 178,007,700 207,675,700
TRAKEOSTOMI (BERAT)
VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
328 J-1-02-I 62,342,100 74,810,500 87,278,900
329 J-1-02-II 78,663,600 94,396,300 110,129,000
330 J-1-02-III 92,025,200 110,430,300 128,835,300
TRAKEOSTOMI (BERAT)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS
331 J-1-10-I 12,153,800 14,584,600 17,015,400
(RINGAN)
332 J-1-10-II 24,593,400 29,512,000 34,430,700
(SEDANG)
333 J-1-10-III 25,558,600 30,670,300 35,782,000
(BERAT)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS
334 J-1-20-I 33,481,700 40,178,000 46,874,300
(RINGAN)
335 J-1-20-II 35,059,800 42,071,800 49,083,700
(SEDANG)
336 J-1-20-III 39,455,200 47,346,300 55,237,300
(BERAT)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS
337 J-1-30-I 10,142,700 12,171,200 14,199,800
(RINGAN)
338 J-1-30-II 18,373,400 22,048,000 25,722,700
(SEDANG)
339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) 53,034,100 63,640,900 74,247,700
340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS (RINGAN) 2,989,800 3,587,800 4,185,700

341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS (SEDANG) 6,174,800 7,409,700 8,644,700
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS (BERAT) 9,341,500 11,209,800 13,078,100
343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) 3,699,000 4,438,900 5,178,700
344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) 5,152,000 6,182,500 7,212,900
345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) 6,905,800 8,287,000 9,668,100
346 J-4-12-I EMBOLI PARU (RINGAN) 6,282,800 7,539,400 8,795,900
347 J-4-12-II EMBOLI PARU (SEDANG) 7,152,100 8,582,500 10,012,900
348 J-4-12-III EMBOLI PARU (BERAT) 9,986,300 11,983,500 13,980,800
349 J-4-13-I TRAUMA DADA (RINGAN) 5,555,100 6,666,100 7,777,100
350 J-4-13-II TRAUMA DADA (SEDANG) 7,732,500 9,279,000 10,825,500
351 J-4-13-III TRAUMA DADA (BERAT) 14,426,300 17,311,600 20,196,800
352 J-4-14-I TUMOR PARU (RINGAN) 6,124,600 7,349,500 8,574,400
- 14 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

353 J-4-14-II TUMOR PARU (SEDANG) 9,966,500 11,959,800 13,953,100
354 J-4-14-III TUMOR PARU (BERAT) 11,791,400 14,149,600 16,507,900
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) 4,431,800 5,318,100 6,204,500
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) 7,339,100 8,806,900 10,274,700
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) 13,329,900 15,995,900 18,661,900
358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) 3,692,600 4,431,100 5,169,700
359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) 7,192,600 8,631,100 10,069,600
360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) 12,276,800 14,732,200 17,187,500
361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) 5,117,700 6,141,200 7,164,700
362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) 6,128,500 7,354,300 8,580,000
363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) 8,042,500 9,651,000 11,259,500
364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) 2,274,800 2,729,800 3,184,700
365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) 4,336,800 5,204,200 6,071,500
366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) 6,162,800 7,395,400 8,628,000
367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) 6,487,500 7,785,000 9,082,600
368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) 7,357,300 8,828,700 10,300,200
369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) 8,125,200 9,750,300 11,375,300
370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) 5,160,800 6,192,900 7,225,100
371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) 7,150,800 8,580,900 10,011,100
372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) 8,382,900 10,059,500 11,736,100
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
373 J-4-21-I 2,948,500 3,538,200 4,127,800
PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN)
374 J-4-21-II 6,583,800 7,900,600 9,217,400
PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG)
375 J-4-21-III 12,402,800 14,883,300 17,363,900
PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
376 K-1-10-I 11,018,200 13,221,800 15,425,500
BESAR (RINGAN)
377 K-1-10-II 13,846,700 16,616,100 19,385,400
BESAR (SEDANG)
378 K-1-10-III 16,228,800 19,474,600 22,720,400
BESAR (BERAT)
379 K-1-11-I ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) 10,347,500 12,416,900 14,486,400
380 K-1-11-II ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) 13,584,900 16,301,900 19,018,900
381 K-1-11-III ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) 26,851,900 32,222,200 37,592,600
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
382 K-1-12-I 4,623,100 5,547,700 6,472,300
FEMORAL (RINGAN)
383 K-1-12-II 6,012,800 7,215,400 8,418,000
FEMORAL (SEDANG)
384 K-1-12-III 11,912,400 14,294,800 16,677,300
FEMORAL (BERAT)
385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) 5,213,900 6,256,700 7,299,500
386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) 5,735,300 6,882,400 8,029,400
387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK (BERAT) 9,166,200 10,999,500 12,832,700
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
388 K-1-14-I 7,615,100 9,138,100 10,661,200
(RINGAN)
389 K-1-14-II 8,924,700 10,709,700 12,494,600
(SEDANG)
390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) 15,580,000 18,696,000 21,812,000
391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 16,383,700 19,660,400 22,937,100

392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 22,884,300 27,461,200 32,038,000
393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 33,413,500 40,096,200 46,778,900
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
394 K-1-30-I 9,689,200 11,627,000 13,564,900
NON KOMPLEKS (RINGAN)
395 K-1-30-II 17,207,800 20,649,300 24,090,900
NON KOMPLEKS (SEDANG)
396 K-1-30-III 23,678,100 28,413,800 33,149,400
NON KOMPLEKS (BERAT)
397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 10,810,900 12,973,100 15,135,200
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN

398 K-1-40-II 11,919,400 14,303,300 16,687,100
(SEDANG)
- 15 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 20,199,100 24,238,900 28,278,700
400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL (RINGAN) 8,260,600 9,912,700 11,564,800

401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL (SEDANG) 10,727,400 12,872,900 15,018,400
402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL (BERAT) 15,159,800 18,191,800 21,223,700
403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) 6,819,600 8,183,500 9,547,400
404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) 9,798,700 11,758,400 13,718,200
405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN (BERAT) 14,937,600 17,925,100 20,912,600
406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) 2,370,600 2,844,800 3,318,900
407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) 4,669,500 5,603,400 6,537,300
408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) 5,603,400 6,724,100 7,844,700
409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) 4,099,400 4,919,300 5,739,200
410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) 5,516,600 6,619,900 7,723,200
411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) 9,126,200 10,951,400 12,776,700
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I 5,526,300 6,631,500 7,736,800
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
413 K-4-13-II 7,148,600 8,578,300 10,008,100
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
414 K-4-13-III 11,011,100 13,213,400 15,415,600
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL
415 K-4-14-I 3,153,300 3,784,000 4,414,700
(RINGAN)
416 K-4-14-II 4,232,800 5,079,400 5,925,900
(SEDANG)
417 K-4-14-III 6,792,000 8,150,400 9,508,800
(BERAT)
418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) 4,494,700 5,393,600 6,292,600
419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) 6,922,300 8,306,800 9,691,200
420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) 9,853,000 11,823,600 13,794,200

421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) 4,070,500 4,884,600 5,698,700
422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) 4,881,700 5,858,000 6,834,400
423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) 5,696,200 6,835,400 7,974,700
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I 1,996,600 2,396,000 2,795,300
(RINGAN)
425 K-4-17-II 2,458,900 2,950,600 3,442,400
(SEDANG)
426 K-4-17-III 2,950,600 3,540,800 4,130,900
(BERAT)
GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
427 K-4-18-I 1,759,500 2,111,400 2,463,300
(RINGAN)
428 K-4-18-II 2,969,200 3,563,000 4,156,900
(SEDANG)
429 K-4-18-III GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 3,563,000 4,275,600 4,988,200
430 L-1-20-I PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) 26,121,700 31,346,100 36,570,400
431 L-1-20-II PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) 39,430,100 47,316,100 55,202,100
432 L-1-20-III PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) 52,685,000 63,222,000 73,759,000
433 L-1-30-I PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) 12,324,500 14,789,400 17,254,300
434 L-1-30-II PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) 21,148,000 25,377,600 29,607,200
435 L-1-30-III PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) 26,255,600 31,506,700 36,757,800
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT
436 L-1-40-I 6,906,900 8,288,300 9,669,700
(RINGAN)
437 L-1-40-II 13,853,700 16,624,500 19,395,200
(SEDANG)
438 L-1-40-III 23,318,900 27,982,700 32,646,500
(BERAT)
439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) 9,067,400 10,880,900 12,694,400
440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) 14,593,000 17,511,600 20,430,200
441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) 20,873,900 25,048,600 29,223,400
442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) 2,371,600 2,845,900 3,320,300
443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) 2,752,800 3,303,400 3,853,900
444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) 3,195,300 3,834,300 4,473,400
445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA (RINGAN) 4,966,500 5,959,800 6,953,200
- 16 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA (SEDANG) 6,826,100 8,191,300 9,556,500
447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA (BERAT) 15,511,000 18,613,200 21,715,400
448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) 2,358,700 2,830,400 3,302,100
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) 3,119,600 3,743,600 4,367,500
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT) 10,315,400 12,378,500 14,441,600
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN
451 L-4-13-I 2,511,500 3,013,800 3,516,100
PAYUDARA (RINGAN)
452 L-4-13-II 4,091,400 4,909,700 5,727,900
PAYUDARA (SEDANG)
453 L-4-13-III 8,127,700 9,753,300 11,378,800
PAYUDARA (BERAT)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I 4,084,400 4,901,300 5,718,100
(RINGAN)
455 L-4-14-II 6,134,900 7,361,900 8,588,800
(SEDANG)
456 L-4-14-III 8,647,900 10,377,400 12,107,000
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI
457 M-1-01-I 14,437,900 17,325,500 20,213,000
TUNGKAI BAWAH (RINGAN)
458 M-1-01-II 20,521,400 24,625,700 28,730,000
TUNGKAI BAWAH (SEDANG)
459 M-1-01-III 28,826,500 34,591,800 40,357,100
TUNGKAI BAWAH (BERAT)
460 M-1-02-I AMPUTASI (RINGAN) 12,796,500 15,355,800 17,915,100
461 M-1-02-II AMPUTASI (SEDANG) 20,992,200 25,190,600 29,389,000
462 M-1-02-III AMPUTASI (BERAT) 35,665,200 42,798,200 49,931,200
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
463 M-1-03-I 51,152,200 61,382,600 71,613,100
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN)
464 M-1-03-II 59,830,000 71,795,900 83,761,900
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG)
465 M-1-03-III 74,049,500 88,859,500 103,669,400
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT)
466 M-1-04-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) 26,197,900 31,437,500 36,677,100
467 M-1-04-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) 33,656,700 40,388,100 47,119,400
468 M-1-04-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) 40,271,100 48,325,300 56,379,500
469 M-1-05-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) 10,186,700 12,224,100 14,261,400
470 M-1-05-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) 16,477,400 19,772,900 23,068,400
471 M-1-05-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) 21,047,800 25,257,400 29,466,900
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
472 M-1-07-I 18,618,600 22,342,300 26,066,000
473 M-1-07-II 24,942,400 29,930,900 34,919,400
474 M-1-07-III 50,810,100 60,972,100 71,134,100
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
475 M-1-10-I 22,002,200 26,402,600 30,803,100
WAJAH (RINGAN)
476 M-1-10-II 52,606,300 63,127,600 73,648,800
WAJAH (SEDANG)
477 M-1-10-III 113,466,900 136,160,300 158,853,700
WAJAH (BERAT)
PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL
478 M-1-20-I 17,145,100 20,574,100 24,003,100
(RINGAN)
479 M-1-20-II 21,904,600 26,285,500 30,666,400
(SEDANG)
480 M-1-20-III PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) 54,535,700 65,442,800 76,350,000
481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI (RINGAN) 11,762,000 14,114,300 16,466,700

482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI (SEDANG) 19,059,200 22,871,000 26,682,800
483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI (BERAT) 27,252,900 32,703,500 38,154,100
EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI
484 M-1-40-I 7,184,700 8,621,700 10,058,600
INTERNAL (RINGAN)
485 M-1-40-II 10,618,200 12,741,800 14,865,500
INTERNAL (SEDANG)
486 M-1-40-III 15,160,700 18,192,900 21,225,000
INTERNAL (BERAT)
487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) 7,174,800 8,609,800 10,044,800
488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) 11,906,600 14,287,900 16,669,200
- 17 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) 19,555,800 23,466,900 27,378,100
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
490 M-1-60-I 11,081,000 13,297,100 15,513,300
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
491 M-1-60-II 13,931,300 16,717,600 19,503,800
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
492 M-1-60-III 21,044,900 25,253,900 29,462,900
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
493 M-1-70-I 20,529,500 24,635,400 28,741,300
KAKI (RINGAN)
494 M-1-70-II 22,582,400 27,098,900 31,615,400
KAKI (SEDANG)
495 M-1-70-III 25,853,900 31,024,700 36,195,400
KAKI (BERAT)
496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) 11,670,100 14,004,200 16,338,200
497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) 13,859,400 16,631,300 19,403,100
498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) 31,194,500 37,433,400 43,672,300
499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR (RINGAN) 4,111,000 4,933,200 5,755,300
500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR (SEDANG) 6,130,800 7,357,000 8,583,100
501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR (BERAT) 11,599,500 13,919,400 16,239,400
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
502 M-4-11-I 5,122,600 6,147,200 7,171,700
(RINGAN)
503 M-4-11-II 11,231,200 13,477,400 15,723,600
(SEDANG)
504 M-4-11-III 16,238,300 19,486,000 22,733,700
(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
505 M-4-12-I 4,089,000 4,906,800 5,724,600
(RINGAN)
506 M-4-12-II 6,801,200 8,161,400 9,521,600
(SEDANG)
507 M-4-12-III 9,097,300 10,916,700 12,736,200
(BERAT)
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
508 M-4-13-I 6,808,600 8,170,300 9,532,100
FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN)
509 M-4-13-II 10,229,700 12,275,600 14,321,500
FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG)
510 M-4-13-III 19,957,800 23,949,400 27,941,000
FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT)
511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS (RINGAN) 7,765,000 9,318,000 10,871,000
512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS (SEDANG) 9,577,000 11,492,400 13,407,800
513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS (BERAT) 14,391,400 17,269,700 20,148,000
514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) 4,604,400 5,525,300 6,446,200
515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) 6,137,400 7,364,800 8,592,300
516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS (BERAT) 13,927,500 16,713,000 19,498,500
517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) 3,942,100 4,730,500 5,518,900
518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) 6,312,800 7,575,300 8,837,900
519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) 10,605,000 12,726,100 14,847,100
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
520 M-4-17-I 4,604,700 5,525,600 6,446,500
(RINGAN)
521 M-4-17-II 6,440,200 7,728,200 9,016,200
(SEDANG)
522 M-4-17-III 8,993,200 10,791,900 12,590,500
(BERAT)
523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (RINGAN) 3,867,100 4,640,500 5,414,000
524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (SEDANG) 5,827,900 6,993,500 8,159,100
525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (BERAT) 7,017,100 8,420,500 9,823,900
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
526 M-4-19-I PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK 4,032,800 4,839,400 5,645,900
(RINGAN)
527 M-4-19-II PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK 6,792,800 8,151,300 9,509,900
(SEDANG)
528 M-4-19-III PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK 13,266,700 15,920,100 18,573,400
(BERAT)
TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL
529 M-4-20-I 3,661,200 4,393,400 5,125,700
(RINGAN)
- 18 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

530 M-4-20-II 5,361,200 6,433,400 7,505,600
(SEDANG)
531 M-4-20-III 5,991,800 7,190,100 8,388,500
(BERAT)
GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL &
532 M-4-21-I 3,686,500 4,423,800 5,161,100
JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
533 M-4-21-II 4,610,800 5,532,900 6,455,100
JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
534 M-4-21-III 10,337,300 12,404,700 14,472,200
JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
535 N-1-01-I TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) 283,523,900 340,228,700 396,933,400
536 N-1-01-II TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) 283,523,900 340,228,700 396,933,400
537 N-1-01-III TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) 283,523,900 340,228,700 396,933,400
538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) 11,815,200 14,178,300 16,541,300
539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) 18,682,800 22,419,300 26,155,900
540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) 29,126,400 34,951,700 40,777,000
MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN
541 N-1-12-I 6,021,800 7,226,200 8,430,600
ALAT DIALISIS (RINGAN)
542 N-1-12-II 11,988,800 14,386,600 16,784,400
ALAT DIALISIS (SEDANG)
543 N-1-12-III 26,016,200 31,219,400 36,422,700
ALAT DIALISIS (BERAT)
544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) 13,166,000 15,799,200 18,432,400
545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) 18,425,100 22,110,100 25,795,200
546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) 25,783,700 30,940,500 36,097,200
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
547 N-1-30-I 12,049,200 14,459,100 16,868,900
BAWAH (RINGAN)
548 N-1-30-II 18,228,100 21,873,700 25,519,300
BAWAH (SEDANG)
549 N-1-30-III 20,978,800 25,174,600 29,370,300
BAWAH (BERAT)
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
550 N-1-40-I 10,821,100 12,985,300 15,149,500
(RINGAN)
551 N-1-40-II 14,694,700 17,633,700 20,572,600
(SEDANG)
552 N-1-40-III 17,102,800 20,523,300 23,943,900
(BERAT)
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
553 N-4-10-I 4,597,400 5,516,900 6,436,400
(RINGAN)
554 N-4-10-II 5,560,700 6,672,800 7,785,000
(SEDANG)
555 N-4-10-III 8,179,000 9,814,800 11,450,500
(BERAT)
556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL (RINGAN) 3,529,300 4,235,100 4,941,000
557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL (SEDANG) 6,166,100 7,399,300 8,632,500
558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL (BERAT) 7,671,900 9,206,300 10,740,700
559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 2,661,000 3,193,100 3,725,300
560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 5,528,100 6,633,700 7,739,400
561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 8,982,800 10,779,400 12,576,000
562 N-4-13-I BATU URIN (RINGAN) 3,600,700 4,320,900 5,041,000
563 N-4-13-II BATU URIN (SEDANG) 6,019,700 7,223,600 8,427,500
564 N-4-13-III BATU URIN (BERAT) 12,453,400 14,944,100 17,434,800
565 N-4-14-I PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN 3,544,600 4,253,500 4,962,400
KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
566 N-4-14-II PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN 5,029,600 6,035,500 7,041,400
KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
567 N-4-14-III PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN 8,062,300 9,674,800 11,287,300
KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
568 N-4-15-I 4,187,400 5,024,900 5,862,400
URIN (RINGAN)
569 N-4-15-II 5,195,900 6,235,000 7,274,200
URIN (SEDANG)
570 N-4-15-III 5,929,400 7,115,200 8,301,100
URIN (BERAT)
- 19 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
571 N-4-16-I 5,127,500 6,153,000 7,178,500
(RINGAN)
572 N-4-16-II 7,318,600 8,782,300 10,246,000
(SEDANG)
573 N-4-16-III 9,741,600 11,689,900 13,638,200
(BERAT)
574 O-6-10-I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 5,253,900 6,304,700 7,355,500
575 O-6-10-II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 6,762,600 8,115,100 9,467,600
576 O-6-10-III OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 10,660,100 12,792,100 14,924,100
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/
577 O-6-11-I 4,766,300 5,719,500 6,672,800
DILATASI & KURET (RINGAN)
578 O-6-11-II 5,297,200 6,356,600 7,416,000
DILATASI & KURET (SEDANG)
579 O-6-11-III 6,589,700 7,907,700 9,225,600
DILATASI & KURET (BERAT)
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
580 O-6-12-I 3,376,800 4,052,200 4,727,600
STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN)
581 O-6-12-II 4,055,500 4,866,600 5,677,800
STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG)
582 O-6-12-III 5,095,900 6,115,100 7,134,300
STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)
583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,711,800 2,054,100 2,396,500
584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 2,808,200 3,369,900 3,931,500
585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 3,369,900 4,043,900 4,717,800
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
586 P-8-01-I 75,405,000 90,486,000 105,567,000
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN)
587 P-8-01-II 93,302,400 111,962,900 130,623,400
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG)
588 P-8-01-III 109,510,800 131,412,900 153,315,100
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN
589 P-8-02-I 102,924,300 123,509,200 144,094,000
PROSEDUR MAYOR (RINGAN)
590 P-8-02-II 118,064,500 141,677,400 165,290,300
PROSEDUR MAYOR (SEDANG)
591 P-8-02-III 134,897,100 161,876,500 188,855,900
PROSEDUR MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA
592 P-8-03-I 15,438,500 18,526,200 21,613,900
593 P-8-03-II 20,435,000 24,522,000 28,609,000
594 P-8-03-III 28,732,600 34,479,100 40,225,600
595 P-8-04-I 49,751,400 59,701,600 69,651,900
596 P-8-04-II 64,566,500 77,479,800 90,393,100
597 P-8-04-III 92,572,200 111,086,600 129,601,000
598 P-8-05-I 27,053,200 32,463,800 37,874,500
599 P-8-05-II 41,734,300 50,081,100 58,428,000
600 P-8-05-III 56,495,000 67,794,000 79,093,000
601 P-8-06-I 7,303,500 8,764,200 10,224,900
602 P-8-06-II 20,477,300 24,572,800 28,668,300
603 P-8-06-III 27,127,400 32,552,900 37,978,400
604 P-8-07-I 8,646,200 10,375,500 12,104,700
605 P-8-07-II 24,242,000 29,090,400 33,938,800
606 P-8-07-III 32,114,700 38,537,700 44,960,600
607 P-8-08-I 5,002,800 6,003,400 7,003,900
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN)
- 20 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

608 P-8-08-II 7,098,700 8,518,500 9,938,200
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG)
609 P-8-08-III 13,809,800 16,571,800 19,333,800
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT)
NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR
610 P-8-11-I 12,865,400 15,438,500 18,011,600
MAYOR (RINGAN)
611 P-8-11-II 17,029,200 20,435,000 23,840,800
MAYOR (SEDANG)
612 P-8-11-III 23,943,800 28,732,600 33,521,300
MAYOR (BERAT)
613 P-8-12-I 11,695,900 14,035,000 16,374,200
MAYOR (RINGAN)
614 P-8-12-II 14,191,000 17,029,200 19,867,400
MAYOR (SEDANG)
615 P-8-12-III 20,820,700 24,984,800 29,149,000
MAYOR (BERAT)
616 P-8-13-I 6,497,700 7,797,200 9,096,800
MAYOR (RINGAN)
617 P-8-13-II 10,136,400 12,163,700 14,191,000
MAYOR (SEDANG)
618 P-8-13-III 16,015,900 19,219,100 22,422,300
MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR
619 P-8-14-I 4,918,300 5,901,900 6,885,600
ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN)
620 P-8-14-II 10,011,600 12,013,900 14,016,300
ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG)
621 P-8-14-III 39,146,200 46,975,400 54,804,700
ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA
622 P-8-15-I 3,688,800 4,426,500 5,164,300
ASPIRASI (RINGAN)
623 P-8-15-II 7,386,900 8,864,300 10,341,700
ASPIRASI (SEDANG)
624 P-8-15-III 8,667,200 10,400,600 12,134,100
ASPIRASI (BERAT)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN
625 P-8-16-I 3,338,400 4,006,000 4,673,700
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN)
626 P-8-16-II 6,415,200 7,698,300 8,981,300
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG)
627 P-8-16-III 15,044,700 18,053,700 21,062,600
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT)
NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR
628 P-8-17-I 4,331,800 5,198,200 6,064,500
(RINGAN)
629 P-8-17-II 7,797,200 9,356,700 10,916,100
(SEDANG)
630 P-8-17-III 13,346,600 16,015,900 18,685,200
(BERAT)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
631 S-4-10-I 3,764,000 4,516,800 5,269,600
ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN)
632 S-4-10-II 4,637,800 5,565,300 6,492,900
ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG)
633 S-4-10-III 6,348,600 7,618,400 8,888,100
ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT)
634 S-4-11-I REAKSI ALLERGI (RINGAN) 1,729,700 2,075,700 2,421,600
635 S-4-11-II REAKSI ALLERGI (SEDANG) 3,515,800 4,219,000 4,922,200
636 S-4-11-III REAKSI ALLERGI (BERAT) 8,112,200 9,734,600 11,357,000
637 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) 2,767,300 3,320,700 3,874,200
638 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) 3,683,200 4,419,800 5,156,400
639 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) 6,384,800 7,661,700 8,938,700
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
640 S-4-13-I 4,086,500 4,903,800 5,721,100
(RINGAN)
641 S-4-13-II 7,249,800 8,699,800 10,149,800
(SEDANG)
642 S-4-13-III 11,767,400 14,120,800 16,474,300
(BERAT)
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
643 S-4-14-I 2,068,100 2,481,700 2,895,300
KANAK-KANAK (RINGAN)
644 S-4-14-II 4,392,700 5,271,300 6,149,800
KANAK-KANAK (SEDANG)
- 21 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

645 S-4-14-III 8,330,200 9,996,200 11,662,300
KANAK-KANAK (BERAT)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
646 S-4-15-I 1,383,100 1,659,800 1,936,400
AKUT YANG LAIN (RINGAN)
647 S-4-15-II 2,610,200 3,132,300 3,654,300
AKUT YANG LAIN (SEDANG)
648 S-4-15-III 3,380,700 4,056,800 4,733,000
AKUT YANG LAIN (BERAT)
649 S-4-16-I LUKA BAKAR (RINGAN) 7,162,200 8,594,600 10,027,000
650 S-4-16-II LUKA BAKAR (SEDANG) 9,108,600 10,930,300 12,752,100
651 S-4-16-III LUKA BAKAR (BERAT) 13,041,700 15,650,000 18,258,300
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
652 S-4-17-I 3,452,000 4,142,400 4,832,900
TOKSIK LAIN-LAIN (RINGAN)
653 S-4-17-II 5,123,200 6,147,800 7,172,500
TOKSIK LAIN-LAIN (SEDANG)
654 S-4-17-III 6,161,800 7,394,200 8,626,500
TOKSIK LAIN-LAIN (BERAT)
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
655 T-1-10-I 2,309,700 2,771,600 3,233,600
OBAT (RINGAN)
656 T-1-10-II 3,102,200 3,722,600 4,343,100
OBAT (SEDANG)
657 T-1-10-III 5,643,400 6,772,100 7,900,700
OBAT (BERAT)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
658 T-4-10-I 1,264,700 1,517,600 1,770,600
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN)
659 T-4-10-II 2,409,800 2,891,800 3,373,800
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG)
660 T-4-10-III 3,502,800 4,203,400 4,903,900
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
661 T-4-11-I 1,221,400 1,465,700 1,709,900
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN)
662 T-4-11-II 1,922,100 2,306,600 2,691,000
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG)
663 T-4-11-III 3,096,000 3,715,200 4,334,400
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
664 T-4-12-I 2,861,800 3,434,200 4,006,500
LAIN (RINGAN)
665 T-4-12-II 4,320,200 5,184,200 6,048,300
LAIN (SEDANG)
666 T-4-12-III 6,687,000 8,024,400 9,361,800
LAIN (BERAT)
667 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) 7,547,800 9,057,400 10,566,900
668 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) 11,717,200 14,060,600 16,404,000
669 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) 30,948,100 37,137,700 43,327,400
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
670 U-1-11-I 11,911,500 14,293,800 16,676,100
(RINGAN)
671 U-1-11-II 17,966,300 21,559,600 25,152,800
(SEDANG)
672 U-1-11-III 21,297,800 25,557,400 29,817,000
(BERAT)
673 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) 9,124,100 10,948,900 12,773,800
674 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) 13,991,300 16,789,600 19,587,900
675 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) 20,550,400 24,660,500 28,770,500
676 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) 9,130,400 10,956,500 12,782,600
677 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) 10,638,300 12,766,000 14,893,700
678 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) 17,635,100 21,162,100 24,689,100
OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
679 U-1-14-I 5,486,700 6,584,000 7,681,400
(RINGAN)
680 U-1-14-II 6,733,500 8,080,200 9,426,900
(SEDANG)
681 U-1-14-III 7,979,200 9,575,000 11,170,900
(BERAT)
682 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) 4,294,600 5,153,600 6,012,500
683 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) 6,105,700 7,326,900 8,548,000
684 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) 9,300,900 11,161,100 13,021,300
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
685 U-1-20-I 8,329,700 9,995,600 11,661,600
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
- 22 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

686 U-1-20-II 12,396,900 14,876,300 17,355,700
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
687 U-1-20-III 31,825,200 38,190,200 44,555,300
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
688 U-1-30-I PROSEDUR MULUT (RINGAN) 7,143,600 8,572,300 10,001,100
689 U-1-30-II PROSEDUR MULUT (SEDANG) 9,686,400 11,623,700 13,561,000
690 U-1-30-III PROSEDUR MULUT (BERAT) 18,942,200 22,730,700 26,519,100
NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN
691 U-4-10-I 5,140,800 6,169,000 7,197,200
TENGGOROKAN (RINGAN)
692 U-4-10-II 11,769,000 14,122,800 16,476,500
TENGGOROKAN (SEDANG)
693 U-4-10-III 18,069,000 21,682,800 25,296,600
TENGGOROKAN (BERAT)
694 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) 1,625,100 1,950,100 2,275,100
695 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) 2,363,400 2,836,100 3,308,800
696 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM (BERAT) 2,486,300 2,983,600 3,480,900
697 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) 2,670,200 3,204,300 3,738,300
698 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) 4,305,300 5,166,300 6,027,400
699 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) 7,539,900 9,047,900 10,555,800
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
700 U-4-13-I 2,023,700 2,428,400 2,833,100
DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN)
701 U-4-13-II 3,306,800 3,968,200 4,629,500
DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG)
702 U-4-13-III 5,339,400 6,407,300 7,475,200
DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT)
703 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) 5,116,900 6,140,200 7,163,600
704 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) 6,127,300 7,352,800 8,578,200
705 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) 10,289,600 12,347,500 14,405,500
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
706 U-4-15-I 4,108,700 4,930,400 5,752,200
TENGGOROKAN LAIN-LAIN (RINGAN)
707 U-4-15-II 5,118,900 6,142,700 7,166,500
TENGGOROKAN LAIN-LAIN (SEDANG)
708 U-4-15-III 7,164,000 8,596,800 10,029,600
TENGGOROKAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
709 V-1-10-I 6,701,600 8,042,000 9,382,300
(RINGAN)
710 V-1-10-II 13,805,100 16,566,100 19,327,100
(SEDANG)
711 V-1-10-III 16,930,000 20,316,000 23,702,000
(BERAT)
712 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) 12,749,500 15,299,400 17,849,400
713 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) 14,558,500 17,470,100 20,381,800
714 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) 22,799,200 27,359,000 31,918,800
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
715 V-1-12-I 11,987,000 14,384,400 16,781,800
MODERAT (RINGAN)
716 V-1-12-II 16,369,200 19,643,100 22,916,900
MODERAT (SEDANG)
717 V-1-12-III 20,748,200 24,897,800 29,047,500
MODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
718 V-1-13-I 6,252,600 7,503,100 8,753,600
KOMPLEK (RINGAN)
719 V-1-13-II 11,946,600 14,336,000 16,725,300
KOMPLEK (SEDANG)
720 V-1-13-III 18,742,800 22,491,400 26,239,900
KOMPLEK (BERAT)
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
721 V-1-14-I 12,261,300 14,713,500 17,165,800
(RINGAN)
722 V-1-14-II 17,815,300 21,378,300 24,941,400
(SEDANG)
723 V-1-14-III PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) 22,245,600 26,694,700 31,143,800
724 V-1-15-I SIRKUMSISI (RINGAN) 1,974,700 2,369,600 2,764,600

725 V-1-15-II SIRKUMSISI (SEDANG) 2,179,100 2,614,900 3,050,700
726 V-1-15-III SIRKUMSISI (BERAT) 2,410,500 2,892,600 3,374,700
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
727 V-4-10-I 5,336,400 6,403,700 7,471,000
(RINGAN)
- 23 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

728 V-4-10-II 8,864,100 10,636,900 12,409,700
(SEDANG)
729 V-4-10-III 14,613,700 17,536,500 20,459,200
(BERAT)
PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
730 V-4-11-I 5,123,300 6,148,000 7,172,600
TUMOR (RINGAN)
731 V-4-11-II 6,874,200 8,249,000 9,623,800
TUMOR (SEDANG)
732 V-4-11-III 9,208,000 11,049,600 12,891,200
TUMOR (BERAT)
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA
733 W-1-01-I 13,964,300 16,757,200 19,550,100
RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN)
734 W-1-01-II 16,737,200 20,084,700 23,432,100
RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG)
735 W-1-01-III 23,883,600 28,660,300 33,437,000
RADIKAL & EVISCERASI (BERAT)
736 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI (RINGAN) 2,962,000 3,554,400 4,146,800
737 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI (SEDANG) 3,268,600 3,922,300 4,576,000
738 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI (BERAT) 3,615,700 4,338,900 5,062,000
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN &
739 W-1-11-I 3,096,000 3,715,200 4,334,400
SERVIK (RINGAN)
740 W-1-11-II 3,416,400 4,099,700 4,783,000
SERVIK (SEDANG)
741 W-1-11-III 3,779,200 4,535,100 5,290,900
SERVIK (BERAT)
742 W-1-12-I PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) 3,330,600 3,996,800 4,662,900
743 W-1-12-II PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) 4,157,200 4,988,700 5,820,100
744 W-1-12-III PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) 7,361,500 8,833,800 10,306,100
745 W-1-13-I INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) 3,423,600 4,108,300 4,793,100
746 W-1-13-II INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) 3,716,900 4,460,300 5,203,700
747 W-1-13-III INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) 4,992,800 5,991,300 6,989,900
748 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) 11,465,400 13,758,500 16,051,600
749 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) 14,326,100 17,191,400 20,056,600
750 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) 16,607,700 19,929,200 23,250,700
751 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) 6,472,400 7,766,800 9,061,300
752 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) 10,323,400 12,388,100 14,452,800
753 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) 25,329,100 30,394,900 35,460,700
754 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 4,822,600 5,787,100 6,751,600
755 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 7,149,300 8,579,100 10,009,000
756 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 14,128,400 16,954,100 19,779,800
757 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 3,947,200 4,736,700 5,526,100
758 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 5,992,500 7,191,000 8,389,500
759 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 7,294,000 8,752,800 10,211,600
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
760 W-4-12-I 2,959,900 3,551,900 4,143,800
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
761 W-4-12-II 5,632,700 6,759,300 7,885,800
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
762 W-4-12-III 8,289,000 9,946,800 11,604,500
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
763 W-4-13-I ABORTUS (RINGAN) 1,725,600 2,070,700 2,415,800
764 W-4-13-II ABORTUS (SEDANG) 2,357,200 2,828,600 3,300,000
765 W-4-13-III ABORTUS (BERAT) 2,931,300 3,517,500 4,103,800
766 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) 2,306,000 2,767,200 3,228,400
767 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) 2,744,800 3,293,700 3,842,700
768 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM (BERAT) 3,511,600 4,213,900 4,916,200
769 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) 1,665,400 1,998,500 2,331,600
770 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) 2,563,800 3,076,500 3,589,300
771 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) 4,792,000 5,750,400 6,708,800
772 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) 2,215,900 2,659,100 3,102,300
773 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) 4,107,300 4,928,800 5,750,300
774 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) 7,515,200 9,018,200 10,521,200
775 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) 1,635,100 1,962,100 2,289,100
- 24 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

776 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) 4,092,100 4,910,500 5,728,900
777 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) 8,167,600 9,801,100 11,434,600
778 Z-4-10-I REHABILITASI (RINGAN) 4,863,200 5,835,800 6,808,500
779 Z-4-10-II REHABILITASI (SEDANG) 6,454,800 7,745,800 9,036,700
780 Z-4-10-III REHABILITASI (BERAT) 9,170,200 11,004,300 12,838,300
781 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (RINGAN) 3,165,900 3,799,100 4,432,300
782 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (SEDANG) 3,802,500 4,562,900 5,323,400
783 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (BERAT) 5,226,700 6,272,000 7,317,400
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
784 Z-4-12-I 2,092,500 2,511,000 2,929,500
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
785 Z-4-12-II 4,201,500 5,041,800 5,882,100
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
786 Z-4-12-III 8,864,100 10,636,900 12,409,700
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)
- 25 -

REGIONAL 1
RUMAH SAKIT UMUM KELAS A PEMERINTAH
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 1,390,000
2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 1,803,000
3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 3,352,900
4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 2,770,800
5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 3,600,800
6 B-3-10-0 PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU 662,300
7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 1,471,600
8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 517,900
9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 1,144,400
10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 981,300
11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1,114,000
12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 1,674,900
13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 2,284,500
14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 2,093,800
15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 678,300
16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 1,565,600
17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 567,900
18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 975,000
19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 2,969,800
20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1,063,600
21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 2,511,700
22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 612,800
23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 1,787,000
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2,237,600
25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1,876,700
26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 460,300
27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1,394,900
28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 775,600
29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 498,500
30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 431,200
31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 380,600
32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 455,100

33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 633,700
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 466,700
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 512,600
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 394,800
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 683,500
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 354,400
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 351,700
40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 358,500
41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 8,183,600
42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 3,270,600
43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 3,281,600
44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 844,100
45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 1,727,800
46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 1,081,800
47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 2,198,800
48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 1,127,100
49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 645,500
50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 487,400
51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 786,100
52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 557,800
53 G-5-17-0 PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN 371,500
54 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL 3,623,600
55 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL 1,449,400
56 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL 966,300
57 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 3,772,100
58 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 2,514,700
59 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 391,800
60 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 4,086,400
61 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 2,829,100
62 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 4,410,000
63 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 1,469,700
64 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 904,000
65 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 389,000
66 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 384,800
67 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 365,300
68 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 5,570,300
69 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 2,711,500
- 26 -

REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
70 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 3,446,100
71 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 6,098,800
72 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 5,056,600
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
73 I-2-16-0 3,852,100
PENGGANTIAN ALAT
74 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 1,269,900
75 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 4,287,500
76 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 2,799,500
77 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 688,200
78 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 6,437,000
79 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 5,827,300
80 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 3,907,200
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
81 I-2-42-0 3,701,600
PERKUTAN LAIN
82 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 457,500
83 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 439,600
84 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 1,768,900
85 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 483,400
86 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 430,700
87 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 476,000
88 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 2,042,400
89 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 2,231,800
90 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 1,949,400
91 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 2,152,000
92 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 1,303,300
93 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 433,200
94 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 763,700
95 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 524,200
96 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 473,300
97 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 461,200
98 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 585,500
99 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 667,700
100 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 391,400
101 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 1,123,400
102 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 2,047,400
103 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 1,571,600
104 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 3,694,800
105 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 481,100
106 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 481,100
107 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 4,267,700
108 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1,985,300
109 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 380,800
110 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 1,761,800
111 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 4,576,800
112 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 1,050,800
113 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 827,700
114 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 405,500
115 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 273,600
116 K-3-11-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM 549,000
117 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 765,600
118 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 1,833,100
119 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1,615,700
120 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1,131,000
121 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 675,000
122 K-5-18-0 PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN 371,500
123 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1,963,900
124 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1,258,900
125 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 672,400
126 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 613,800
127 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 2,011,400
128 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 528,100
129 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 2,568,700
130 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1,965,200
131 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 479,400
132 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 531,500
133 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 519,100
134 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 373,100
135 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 2,141,200
136 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 2,353,500
137 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 466,400
- 27 -

REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
138 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 1,429,500
139 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 533,600
140 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 576,900
141 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 534,200
142 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 847,500
143 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 651,900
144 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,632,700
145 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 481,700
146 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1,340,300
147 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 2,238,700
148 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 392,200
149 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2,387,300
150 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,293,700
151 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2,795,700
152 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,411,300
153 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 623,300
154 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 479,400
155 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 79,000
156 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 621,400
157 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,404,100
158 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 547,200
159 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 739,100
160 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 422,700
161 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 201,000
162 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 426,800
163 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 6,356,400
164 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 3,613,100
165 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 6,030,300
166 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,851,700
167 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 827,700
168 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 564,000
169 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1,275,500
170 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 674,600
171 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1,357,700
172 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 786,100
173 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 468,000
174 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 783,300
175 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 440,800
176 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 672,800
177 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 515,800
178 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982,400
179 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2,460,700
180 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,979,800
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
181 O-7-12-0 1,745,600
PELEBARAN DAN KURETASE
182 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,232,000
183 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 453,200
186 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 370,200
187 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 234,800
188 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 369,200
190 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 488,100
191 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 359,500
192 Q-5-12-0 GIGI 317,100
193 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 110,700
194 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 121,700
195 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 90,000
196 Q-5-16-0 VAKSINASI 105,600
197 Q-5-17-0 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 100,700
198 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 153,800
199 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 163,800
200 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 252,000
201 Q-5-21-0 ABORSI 276,800
202 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 122,400
203 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 148,600
204 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 101,600
205 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 158,500
206 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 224,900
- 28 -

REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
207 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 160,100
208 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 282,900
209 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 799,600
210 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 927,000
211 Q-5-31-0 FRAKTUR 151,400
212 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 384,800
213 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 184,300
214 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 263,100
215 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 647,300
216 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 554,100
217 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 398,300
218 Q-5-38-0 PARU AKUT 377,200
219 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 150,600
220 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 147,900
221 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 444,100
222 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 332,900
223 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 477,500
224 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 377,100
225 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 217,800
226 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 3,492,100
227 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 2,873,600
228 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 456,600
229 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 472,900
230 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 904,300
231 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 888,000
232 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 1,157,600
233 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 598,000
234 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,863,500
235 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 314,900
236 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 486,000
237 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 487,600
238 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 390,400
239 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 493,100
240 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 466,700
241 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 218,600
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
242 U-3-13-0 480,300
TENGGOROKAN
243 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 425,800
244 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 385,100
245 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 435,500
246 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 3,605,600
247 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 585,200
248 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 1,297,600
249 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 465,400
250 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 827,700
251 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 543,500
252 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 433,500
253 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1,126,800
254 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1,154,000
255 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 1,230,400
256 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 1,076,300
257 W-2-12-0 PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII 1,586,700
258 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII 320,600
259 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL 2,782,800
260 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL 422,700
261 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 1,410,600
262 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 3,205,800
263 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 2,965,400
264 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 1,295,500
265 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 469,500
266 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 915,600
267 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 912,000
268 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 422,700
269 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 3,313,100
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
270 Z-3-11-0 2,606,000
EMPEDU
271 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 241,200
272 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 180,100
273 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 234,000
274 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 503,900
- 29 -

REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
275 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 1,243,900
276 Z-3-17-0 PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR 1,487,500
277 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1,373,100
278 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 1,656,600
279 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 793,800
280 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 1,104,300
281 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 763,300
282 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 642,100
283 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 785,600
284 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 454,900
285 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 1,075,400
286 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 215,000
287 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 796,400
288 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 1,339,200
289 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 87,300
- 30 -


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS A SWASTA
RAWAT INAP

13 A-4-14-I 2,388,100 2,865,700 3,343,400
(RINGAN)
14 A-4-14-II 4,018,100 4,821,700 5,625,400
(SEDANG)
15 A-4-14-III 4,821,700 5,786,100 6,750,400
(BERAT)

31 B-1-13-I 7,771,700 9,326,100 10,880,400
LAIN (RINGAN)
32 B-1-13-II 12,787,400 15,344,900 17,902,400
LAIN (SEDANG)
33 B-1-13-III 16,545,800 19,855,000 23,164,100
LAIN (BERAT)
34 B-1-14-I 20,361,900 24,434,200 28,506,600
(RINGAN)
35 B-1-14-II 21,385,700 25,662,800 29,940,000
(SEDANG)
40 B-4-11-I 6,966,000 8,359,300 9,752,500
(RINGAN)
41 B-4-11-II 9,752,500 11,703,100 13,653,600
(SEDANG)
42 B-4-11-III 11,815,100 14,178,100 16,541,100
(BERAT)
- 31 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP


73 D-1-20-I 7,379,400 8,855,300 10,331,200
74 D-1-20-II 20,336,700 24,404,000 28,471,300
75 D-1-20-III 32,259,900 38,711,900 45,163,900
85 D-4-13-I 4,268,300 5,122,000 5,975,600
86 D-4-13-II 6,041,100 7,249,300 8,457,500
87 D-4-13-III 7,726,700 9,272,100 10,817,400
88 D-4-14-I 4,577,900 5,493,500 6,409,100
89 D-4-14-II 7,495,200 8,994,300 10,493,300
90 D-4-14-III 9,167,400 11,000,900 12,834,400
91 E-1-01-I 9,125,600 10,950,700 12,775,800
(RINGAN)
92 E-1-01-II 12,457,800 14,949,300 17,440,900
(SEDANG)

97 E-1-20-I 10,740,800 12,888,900 15,037,100
TIROGLOSAL (RINGAN)
- 32 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

98 E-1-20-II 14,456,800 17,348,100 20,239,500
TIROGLOSAL (SEDANG)
99 E-1-20-III 19,924,400 23,909,300 27,894,200
TIROGLOSAL (BERAT)
100 E-4-10-I 3,801,100 4,561,300 5,321,600
METABOLIK (RINGAN)
101 E-4-10-II 7,362,100 8,834,500 10,307,000
METABOLIK (SEDANG)
102 E-4-10-III 12,336,100 14,803,300 17,270,500
METABOLIK (BERAT)
109 E-4-13-I 5,283,100 6,339,700 7,396,300
(RINGAN)
110 E-4-13-II 7,738,800 9,286,500 10,834,300
(SEDANG)

118 F-4-12-I 2,981,900 3,578,300 4,174,600
(RINGAN)
119 F-4-12-II 4,239,300 5,087,200 5,935,000
(SEDANG)
120 F-4-12-III 9,209,700 11,051,600 12,893,500
(BERAT)
130 F-4-16-I 7,833,900 9,400,600 10,967,400
131 F-4-16-II 9,108,200 10,929,800 12,751,400
132 F-4-16-III 12,157,800 14,589,400 17,021,000
142 G-1-01-I 22,068,200 26,481,900 30,895,500
(RINGAN)
- 33 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

143 G-1-01-II 31,651,200 37,981,400 44,311,600
(SEDANG)
144 G-1-01-III 51,783,900 62,140,700 72,497,500
(BERAT)
151 G-1-12-I 7,051,700 8,462,000 9,872,300
(RINGAN)
152 G-1-12-II 13,218,700 15,862,400 18,506,200
(SEDANG)
153 G-1-12-III 18,014,500 21,617,400 25,220,300
(BERAT)
163 G-4-10-I 6,053,100 7,263,700 8,474,300
(RINGAN)
164 G-4-10-II 7,398,900 8,878,700 10,358,500
(SEDANG)
165 G-4-10-III 10,152,600 12,183,100 14,213,600
(BERAT)
166 G-4-11-I 6,336,600 7,604,000 8,871,300
167 G-4-11-II 8,417,400 10,100,900 11,784,400
168 G-4-11-III 12,368,100 14,841,700 17,315,300
DEGENERATIF (BERAT)
169 G-4-12-I 7,029,800 8,435,700 9,841,700
(RINGAN)
170 G-4-12-II 8,879,100 10,654,900 12,430,700
(SEDANG)

172 G-4-13-I 4,222,900 5,067,400 5,912,000
(RINGAN)
173 G-4-13-II 7,363,900 8,836,600 10,309,400
(SEDANG)
174 G-4-13-III 8,733,700 10,480,500 12,227,200
(BERAT)
175 G-4-14-I 7,163,600 8,596,300 10,029,100
INFARK (RINGAN)
176 G-4-14-II 9,577,200 11,492,700 13,408,100
INFARK (SEDANG)
177 G-4-14-III 12,020,600 14,424,700 16,828,800
INFARK (BERAT)
INFARK (RINGAN)
INFARK (SEDANG)
INFARK (BERAT)
- 34 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

184 G-4-17-I 6,426,900 7,712,300 8,997,700
(RINGAN)
185 G-4-17-II 8,427,100 10,112,500 11,797,900
(SEDANG)
186 G-4-17-III 10,589,000 12,706,800 14,824,700
(BERAT)
190 G-4-19-I 5,280,900 6,337,000 7,393,200
191 G-4-19-II 8,925,900 10,711,100 12,496,300
192 G-4-19-III 11,719,300 14,063,200 16,407,100
211 G-4-26-I 4,109,200 4,931,000 5,752,800
LAIN (RINGAN)
212 G-4-26-II 4,780,200 5,736,300 6,692,300
LAIN (SEDANG)
213 G-4-26-III 7,147,900 8,577,500 10,007,100
LAIN (BERAT)
232 I-1-02-I 36,998,100 44,397,700 51,797,400
(RINGAN)
- 35 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

233 I-1-02-II 47,727,100 57,272,500 66,817,900
(SEDANG)
234 I-1-02-III 58,826,600 70,592,000 82,357,300
(BERAT)
235 I-1-03-I 34,893,200 41,871,800 48,850,500
ANOMALI (RINGAN)
236 I-1-03-II 48,369,200 58,043,000 67,716,900
ANOMALI (SEDANG)
237 I-1-03-III 61,384,200 73,661,100 85,937,900
ANOMALI (BERAT)
238 I-1-04-I 52,582,100 63,098,600 73,615,000
JANTUNG (RINGAN)
239 I-1-04-II 82,988,800 99,586,600 116,184,300
JANTUNG (SEDANG)
240 I-1-04-III 132,574,100 159,088,900 185,603,700
JANTUNG (BERAT)
241 I-1-05-I 87,100,900 104,521,100 121,941,300
242 I-1-05-II 106,456,700 127,748,000 149,039,400
243 I-1-05-III 145,168,200 174,201,800 203,235,500
247 I-1-07-I 77,423,000 92,907,600 108,392,300
JANTUNG (RINGAN)
248 I-1-07-II 96,778,800 116,134,600 135,490,300
JANTUNG (SEDANG)
249 I-1-07-III 145,168,200 174,201,800 203,235,500
JANTUNG (BERAT)
250 I-1-11-I 5,797,700 6,957,300 8,116,800
251 I-1-11-II 6,446,500 7,735,800 9,025,100
252 I-1-11-III 8,578,300 10,294,000 12,009,600
253 I-1-12-I 16,688,600 20,026,300 23,364,100
(RINGAN)
254 I-1-12-II 27,255,900 32,707,000 38,158,200
(SEDANG)
255 I-1-12-III 35,859,200 43,031,000 50,202,900
(BERAT)
256 I-1-13-I 16,187,700 19,425,300 22,662,800
KOMPLEK (RINGAN)
257 I-1-13-II 21,557,300 25,868,700 30,180,200
KOMPLEK (SEDANG)
258 I-1-13-III 26,586,100 31,903,300 37,220,500
KOMPLEK (BERAT)
259 I-1-14-I 33,132,300 39,758,800 46,385,200
(RINGAN)
260 I-1-14-II 41,178,600 49,414,300 57,650,000
(SEDANG)
261 I-1-14-III 53,958,100 64,749,800 75,541,400
(BERAT)
265 I-1-16-I 16,316,800 19,580,200 22,843,500
266 I-1-16-II 36,918,400 44,302,000 51,685,700
267 I-1-16-III 42,584,800 51,101,700 59,618,700
268 I-1-17-I 18,893,300 22,672,000 26,450,600
(RINGAN)
269 I-1-17-II 23,656,200 28,387,400 33,118,700
(SEDANG)
- 36 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

270 I-1-17-III 29,262,400 35,114,800 40,967,300
(BERAT)
271 I-1-20-I 21,296,000 25,555,200 29,814,400
(RINGAN)
272 I-1-20-II 26,604,600 31,925,500 37,246,400
(SEDANG)
273 I-1-20-III 27,966,900 33,560,300 39,153,700
(BERAT)
274 I-1-30-I 16,109,200 19,331,100 22,552,900
JANTUNG (RINGAN)
275 I-1-30-II 33,510,800 40,212,900 46,915,100
JANTUNG (SEDANG)
276 I-1-30-III 51,929,600 62,315,600 72,701,500
JANTUNG (BERAT)

289 I-4-13-I 5,043,600 6,052,300 7,061,100
(RINGAN)
290 I-4-13-II 9,006,000 10,807,200 12,608,400
(SEDANG)
291 I-4-13-III 12,976,300 15,571,600 18,166,900
(BERAT)
295 I-4-15-I 4,864,200 5,837,000 6,809,800
(RINGAN)
296 I-4-15-II 9,172,400 11,006,900 12,841,300
(SEDANG)

304 I-4-18-I 5,798,300 6,958,000 8,117,700
JANTUNG (RINGAN)
305 I-4-18-II 8,828,200 10,593,800 12,359,500
JANTUNG (SEDANG)
306 I-4-18-III 11,985,700 14,382,900 16,780,000
JANTUNG (BERAT)
308 I-4-19-II 8,732,900 10,479,500 12,226,100
(SEDANG)
- 37 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

319 I-4-23-I 4,781,700 5,738,000 6,694,400
320 I-4-23-II 5,870,500 7,044,700 8,218,800
321 I-4-23-III 11,470,700 13,764,900 16,059,000
322 I-4-24-I 3,106,500 3,727,800 4,349,100
(RINGAN)
323 I-4-24-II 7,153,400 8,584,100 10,014,800
(SEDANG)
324 I-4-24-III 9,044,300 10,853,100 12,662,000
(BERAT)
325 J-1-01-I 98,428,000 118,113,600 137,799,200
326 J-1-01-II 111,389,600 133,667,500 155,945,400
327 J-1-01-III 152,790,000 183,348,000 213,906,000
TRAKEOSTOMI (BERAT)
328 J-1-02-I 64,212,300 77,054,800 89,897,300
329 J-1-02-II 81,023,500 97,228,200 113,432,900
330 J-1-02-III 94,786,000 113,743,200 132,700,400
TRAKEOSTOMI (BERAT)
331 J-1-10-I 12,518,500 15,022,100 17,525,800
(RINGAN)
332 J-1-10-II 25,331,200 30,397,400 35,463,600
(SEDANG)
333 J-1-10-III 26,325,300 31,590,400 36,855,500
(BERAT)
334 J-1-20-I 34,486,100 41,383,300 48,280,600
(RINGAN)
335 J-1-20-II 36,111,600 43,333,900 50,556,200
(SEDANG)
336 J-1-20-III 40,638,900 48,766,700 56,894,400
(BERAT)
337 J-1-30-I 10,447,000 12,536,400 14,625,800
(RINGAN)
338 J-1-30-II 18,924,600 22,709,500 26,494,400
(SEDANG)

- 38 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

373 J-4-21-I 3,036,900 3,644,300 4,251,700
374 J-4-21-II 6,781,400 8,137,600 9,493,900
375 J-4-21-III 12,774,900 15,329,800 17,884,800
376 K-1-10-I 11,348,700 13,618,500 15,888,200
BESAR (RINGAN)
377 K-1-10-II 14,262,100 17,114,500 19,967,000
BESAR (SEDANG)
378 K-1-10-III 16,715,700 20,058,800 23,402,000
BESAR (BERAT)
382 K-1-12-I 4,761,800 5,714,100 6,666,500
FEMORAL (RINGAN)
383 K-1-12-II 6,193,200 7,431,900 8,670,500
FEMORAL (SEDANG)
384 K-1-12-III 12,269,700 14,723,700 17,177,600
FEMORAL (BERAT)
388 K-1-14-I 7,843,600 9,412,300 10,981,000
(RINGAN)
389 K-1-14-II 9,192,500 11,031,000 12,869,500
(SEDANG)

394 K-1-30-I 9,979,900 11,975,800 13,971,800
395 K-1-30-II 17,724,000 21,268,800 24,813,600
396 K-1-30-III 24,388,500 29,266,200 34,143,900

398 K-1-40-II 12,277,000 14,732,400 17,187,700
(SEDANG)

- 39 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

412 K-4-13-I 5,692,100 6,830,500 7,968,900
413 K-4-13-II 7,363,100 8,835,700 10,308,300
414 K-4-13-III 11,341,500 13,609,800 15,878,100
415 K-4-14-I 3,247,900 3,897,500 4,547,100
(RINGAN)
416 K-4-14-II 4,359,800 5,231,700 6,103,700
(SEDANG)
417 K-4-14-III 6,995,700 8,394,900 9,794,000
(BERAT)

424 K-4-17-I 2,056,500 2,467,800 2,879,200
(RINGAN)
425 K-4-17-II 2,532,600 3,039,200 3,545,700
(SEDANG)
426 K-4-17-III 3,039,200 3,647,000 4,254,800
(BERAT)
427 K-4-18-I 1,812,300 2,174,800 2,537,200
(RINGAN)
428 K-4-18-II 3,058,300 3,669,900 4,281,600
(SEDANG)
436 L-1-40-I 7,114,100 8,536,900 9,959,800
(RINGAN)
437 L-1-40-II 14,269,300 17,123,200 19,977,100
(SEDANG)
438 L-1-40-III 24,018,500 28,822,200 33,625,900
(BERAT)
451 L-4-13-I 2,586,900 3,104,200 3,621,600
PAYUDARA (RINGAN)
- 40 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

452 L-4-13-II 4,214,100 5,057,000 5,899,800
PAYUDARA (SEDANG)
453 L-4-13-III 8,371,600 10,045,900 11,720,200
PAYUDARA (BERAT)
454 L-4-14-I 4,206,900 5,048,300 5,889,700
(RINGAN)
455 L-4-14-II 6,318,900 7,582,700 8,846,500
(SEDANG)
456 L-4-14-III 8,907,300 10,688,700 12,470,200
(BERAT)
457 M-1-01-I 14,871,000 17,845,200 20,819,400
458 M-1-01-II 21,137,100 25,364,500 29,591,900
459 M-1-01-III 29,691,300 35,629,500 41,567,800
463 M-1-03-I 52,686,800 63,224,100 73,761,500
464 M-1-03-II 61,624,900 73,949,800 86,274,800
465 M-1-03-III 76,271,000 91,525,200 106,779,400
472 M-1-07-I 19,177,100 23,012,500 26,848,000
473 M-1-07-II 25,690,700 30,828,900 35,967,000
474 M-1-07-III 52,334,400 62,801,200 73,268,100
475 M-1-10-I 22,662,300 27,194,700 31,727,200
WAJAH (RINGAN)
476 M-1-10-II 54,184,500 65,021,400 75,858,300
WAJAH (SEDANG)
477 M-1-10-III 116,870,900 140,245,100 163,619,300
WAJAH (BERAT)
478 M-1-20-I 17,659,400 21,191,300 24,723,200
(RINGAN)
479 M-1-20-II 22,561,700 27,074,000 31,586,400
(SEDANG)

484 M-1-40-I 7,400,300 8,880,300 10,360,400
INTERNAL (RINGAN)
485 M-1-40-II 10,936,700 13,124,100 15,311,400
INTERNAL (SEDANG)
486 M-1-40-III 15,615,600 18,738,700 21,861,800
INTERNAL (BERAT)
490 M-1-60-I 11,413,400 13,696,100 15,978,700
491 M-1-60-II 14,349,300 17,219,100 20,089,000
492 M-1-60-III 21,676,300 26,011,500 30,346,800
- 41 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

493 M-1-70-I 21,145,400 25,374,400 29,603,500
KAKI (RINGAN)
494 M-1-70-II 23,259,900 27,911,900 32,563,900
KAKI (SEDANG)
495 M-1-70-III 26,629,500 31,955,400 37,281,300
KAKI (BERAT)
502 M-4-11-I 5,276,300 6,331,600 7,386,800
(RINGAN)
503 M-4-11-II 11,568,100 13,881,700 16,195,300
(SEDANG)
504 M-4-11-III 16,725,500 20,070,600 23,415,700
(BERAT)
505 M-4-12-I 4,211,700 5,054,000 5,896,400
(RINGAN)
506 M-4-12-II 7,005,200 8,406,200 9,807,300
(SEDANG)
507 M-4-12-III 9,370,200 11,244,200 13,118,200
(BERAT)
508 M-4-13-I 7,012,900 8,415,500 9,818,000
509 M-4-13-II 10,536,600 12,643,900 14,751,200
510 M-4-13-III 20,556,600 24,667,900 28,779,200
520 M-4-17-I 4,742,800 5,691,400 6,639,900
(RINGAN)
521 M-4-17-II 6,633,400 7,960,000 9,286,700
(SEDANG)
522 M-4-17-III 9,263,000 11,115,700 12,968,300
(BERAT)
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
529 M-4-20-I 3,771,000 4,525,200 5,279,400
(RINGAN)
530 M-4-20-II 5,522,000 6,626,400 7,730,800
(SEDANG)
531 M-4-20-III 6,171,500 7,405,800 8,640,100
(BERAT)
532 M-4-21-I 3,797,100 4,556,500 5,316,000
533 M-4-21-II 4,749,100 5,698,900 6,648,700
- 42 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

534 M-4-21-III 10,647,400 12,776,900 14,906,400
541 N-1-12-I 6,202,500 7,443,000 8,683,500
542 N-1-12-II 12,348,500 14,818,200 17,287,900
543 N-1-12-III 26,796,700 32,156,000 37,515,300
547 N-1-30-I 12,410,700 14,892,800 17,375,000
BAWAH (RINGAN)
548 N-1-30-II 18,774,900 22,529,900 26,284,900
BAWAH (SEDANG)
549 N-1-30-III 21,608,200 25,929,800 30,251,400
BAWAH (BERAT)
550 N-1-40-I 11,145,700 13,374,800 15,604,000
(RINGAN)
551 N-1-40-II 15,135,600 18,162,700 21,189,800
(SEDANG)
552 N-1-40-III 17,615,800 21,139,000 24,662,200
(BERAT)
553 N-4-10-I 4,735,400 5,682,400 6,629,500
(RINGAN)
554 N-4-10-II 5,727,500 6,873,000 8,018,500
(SEDANG)
555 N-4-10-III 8,424,300 10,109,200 11,794,100
(BERAT)
568 N-4-15-I 4,313,100 5,175,700 6,038,300
URIN (RINGAN)
569 N-4-15-II 5,351,700 6,422,100 7,492,400
URIN (SEDANG)
570 N-4-15-III 6,107,300 7,328,700 8,550,200
URIN (BERAT)
571 N-4-16-I 5,281,300 6,337,600 7,393,900
(RINGAN)
572 N-4-16-II 7,538,100 9,045,800 10,553,400
(SEDANG)
573 N-4-16-III 10,033,800 12,040,600 14,047,300
(BERAT)
- 43 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

577 O-6-11-I 4,909,200 5,891,100 6,872,900
578 O-6-11-II 5,456,100 6,547,300 7,638,500
579 O-6-11-III 6,787,400 8,144,900 9,502,400
580 O-6-12-I 3,478,100 4,173,800 4,869,400
581 O-6-12-II 4,177,200 5,012,600 5,848,100
582 O-6-12-III 5,248,800 6,298,600 7,348,400
586 P-8-01-I 77,667,200 93,200,600 108,734,000
587 P-8-01-II 96,101,500 115,321,800 134,542,100
588 P-8-01-III 112,796,100 135,355,300 157,914,600
589 P-8-02-I 106,012,000 127,214,400 148,416,800
590 P-8-02-II 121,606,400 145,927,700 170,249,000
591 P-8-02-III 138,944,000 166,732,800 194,521,600
592 P-8-03-I 15,901,700 19,082,000 22,262,400
593 P-8-03-II 21,048,100 25,257,700 29,467,300
594 P-8-03-III 29,594,500 35,513,400 41,432,400
595 P-8-04-I 51,243,900 61,492,700 71,741,400
596 P-8-04-II 66,503,500 79,804,200 93,104,900
597 P-8-04-III 95,349,300 114,419,200 133,489,000
598 P-8-05-I 27,864,800 33,437,700 39,010,700
599 P-8-05-II 42,986,300 51,583,500 60,180,800
600 P-8-05-III 58,189,900 69,827,800 81,465,800
601 P-8-06-I 7,522,600 9,027,100 10,531,600
602 P-8-06-II 21,091,700 25,310,000 29,528,300
603 P-8-06-III 27,941,300 33,529,500 39,117,800
604 P-8-07-I 8,905,600 10,686,700 12,467,800
605 P-8-07-II 24,969,300 29,963,100 34,957,000
606 P-8-07-III 33,078,200 39,693,800 46,309,400
607 P-8-08-I 5,152,900 6,183,500 7,214,000
608 P-8-08-II 7,311,700 8,774,000 10,236,400
609 P-8-08-III 14,224,100 17,069,000 19,913,800
610 P-8-11-I 13,251,400 15,901,700 18,552,000
MAYOR (RINGAN)
611 P-8-11-II 17,540,000 21,048,100 24,556,100
MAYOR (SEDANG)
- 44 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

612 P-8-11-III 24,662,100 29,594,500 34,527,000
MAYOR (BERAT)
613 P-8-12-I 12,046,700 14,456,100 16,865,400
MAYOR (RINGAN)
614 P-8-12-II 14,616,700 17,540,000 20,463,400
MAYOR (SEDANG)
615 P-8-12-III 21,445,300 25,734,400 30,023,400
MAYOR (BERAT)
616 P-8-13-I 6,692,600 8,031,200 9,369,700
MAYOR (RINGAN)
617 P-8-13-II 10,440,500 12,528,600 14,616,700
MAYOR (SEDANG)
618 P-8-13-III 16,496,400 19,795,700 23,095,000
MAYOR (BERAT)
619 P-8-14-I 5,065,800 6,079,000 7,092,100
620 P-8-14-II 10,312,000 12,374,400 14,436,700
621 P-8-14-III 40,320,600 48,384,700 56,448,800
622 P-8-15-I 3,799,400 4,559,300 5,319,200
ASPIRASI (RINGAN)
623 P-8-15-II 7,608,500 9,130,200 10,651,900
ASPIRASI (SEDANG)
624 P-8-15-III 8,927,200 10,712,600 12,498,100
ASPIRASI (BERAT)
625 P-8-16-I 3,438,500 4,126,200 4,813,900
626 P-8-16-II 6,607,700 7,929,200 9,250,700
627 P-8-16-III 15,496,100 18,595,300 21,694,500
628 P-8-17-I 4,461,800 5,354,100 6,246,500
(RINGAN)
629 P-8-17-II 8,031,200 9,637,400 11,243,600
(SEDANG)
630 P-8-17-III 13,747,000 16,496,400 19,245,800
(BERAT)
631 S-4-10-I 3,876,900 4,652,300 5,427,600
632 S-4-10-II 4,776,900 5,732,300 6,687,700
633 S-4-10-III 6,539,100 7,846,900 9,154,700
640 S-4-13-I 4,209,100 5,051,000 5,892,800
(RINGAN)
641 S-4-13-II 7,467,300 8,960,800 10,454,200
(SEDANG)
642 S-4-13-III 12,120,400 14,544,500 16,968,500
(BERAT)
643 S-4-14-I 2,130,100 2,556,100 2,982,200
644 S-4-14-II 4,524,500 5,429,400 6,334,300
645 S-4-14-III 8,580,100 10,296,100 12,012,100
KANAK-KANAK (BERAT)
646 S-4-15-I 1,424,600 1,709,600 1,994,500
647 S-4-15-II 2,688,500 3,226,200 3,763,900
648 S-4-15-III 3,482,100 4,178,500 4,874,900
- 45 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

652 S-4-17-I 3,555,600 4,266,700 4,977,800
653 S-4-17-II 5,276,900 6,332,300 7,387,700
654 S-4-17-III 6,346,600 7,616,000 8,885,300
655 T-1-10-I 2,379,000 2,854,800 3,330,600
OBAT (RINGAN)
656 T-1-10-II 3,195,300 3,834,300 4,473,400
OBAT (SEDANG)
657 T-1-10-III 5,812,700 6,975,200 8,137,800
OBAT (BERAT)
658 T-4-10-I 1,302,600 1,563,100 1,823,700
659 T-4-10-II 2,482,100 2,978,600 3,475,000
660 T-4-10-III 3,607,900 4,329,500 5,051,000
661 T-4-11-I 1,258,000 1,509,600 1,761,200
662 T-4-11-II 1,979,800 2,375,800 2,771,700
663 T-4-11-III 3,188,900 3,826,700 4,464,400
664 T-4-12-I 2,947,700 3,537,200 4,126,700
LAIN (RINGAN)
665 T-4-12-II 4,449,800 5,339,700 6,229,700
LAIN (SEDANG)
666 T-4-12-III 6,887,600 8,265,100 9,642,700
LAIN (BERAT)
670 U-1-11-I 12,268,800 14,722,600 17,176,400
(RINGAN)
671 U-1-11-II 18,505,300 22,206,300 25,907,400
(SEDANG)
672 U-1-11-III 21,936,800 26,324,100 30,711,500
(BERAT)
679 U-1-14-I 5,651,300 6,781,600 7,911,800
(RINGAN)
680 U-1-14-II 6,935,500 8,322,600 9,709,700
(SEDANG)
681 U-1-14-III 8,218,600 9,862,300 11,506,000
(BERAT)
685 U-1-20-I 8,579,600 10,295,500 12,011,400
686 U-1-20-II 12,768,800 15,322,600 17,876,300
687 U-1-20-III 32,780,000 39,335,900 45,891,900
691 U-4-10-I 5,295,100 6,354,100 7,413,100
- 46 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

692 U-4-10-II 12,122,000 14,546,400 16,970,800
693 U-4-10-III 18,611,000 22,333,200 26,055,500
TENGGOROKAN (BERAT)
700 U-4-13-I 2,084,400 2,501,200 2,918,100
701 U-4-13-II 3,406,000 4,087,200 4,768,400
702 U-4-13-III 5,499,600 6,599,500 7,699,400
706 U-4-15-I 4,232,000 5,078,300 5,924,700
707 U-4-15-II 5,272,500 6,327,000 7,381,500
708 U-4-15-III 7,378,900 8,854,700 10,330,500
709 V-1-10-I 6,902,700 8,283,200 9,663,700
(RINGAN)
710 V-1-10-II 14,219,300 17,063,100 19,907,000
(SEDANG)
711 V-1-10-III 17,437,900 20,925,500 24,413,100
(BERAT)
715 V-1-12-I 12,346,600 14,816,000 17,285,300
MODERAT (RINGAN)
716 V-1-12-II 16,860,300 20,232,400 23,604,400
MODERAT (SEDANG)
717 V-1-12-III 21,370,600 25,644,800 29,918,900
MODERAT (BERAT)
718 V-1-13-I 6,440,200 7,728,200 9,016,200
KOMPLEK (RINGAN)
719 V-1-13-II 12,305,000 14,766,000 17,227,000
KOMPLEK (SEDANG)
720 V-1-13-III 19,305,100 23,166,100 27,027,100
KOMPLEK (BERAT)
721 V-1-14-I 12,629,100 15,154,900 17,680,800
(RINGAN)
722 V-1-14-II 18,349,700 22,019,700 25,689,600
(SEDANG)

727 V-4-10-I 5,496,500 6,595,800 7,695,100
(RINGAN)
728 V-4-10-II 9,130,000 10,956,000 12,782,000
(SEDANG)
729 V-4-10-III 15,052,100 18,062,600 21,073,000
(BERAT)
730 V-4-11-I 5,277,000 6,332,400 7,387,800
TUMOR (RINGAN)
731 V-4-11-II 7,080,400 8,496,500 9,912,500
TUMOR (SEDANG)
732 V-4-11-III 9,484,300 11,381,100 13,278,000
TUMOR (BERAT)
- 47 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

733 W-1-01-I 14,383,300 17,259,900 20,136,600
734 W-1-01-II 17,239,300 20,687,200 24,135,100
735 W-1-01-III 24,600,100 29,520,100 34,440,100
739 W-1-11-I 3,188,900 3,826,600 4,464,400
SERVIK (RINGAN)
740 W-1-11-II 3,518,900 4,222,700 4,926,500
SERVIK (SEDANG)
741 W-1-11-III 3,892,600 4,671,100 5,449,600
SERVIK (BERAT)
760 W-4-12-I 3,048,700 3,658,400 4,268,200
761 W-4-12-II 5,801,700 6,962,000 8,122,400
762 W-4-12-III 8,537,600 10,245,200 11,952,700
- 48 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

784 Z-4-12-I 2,155,300 2,586,300 3,017,400
785 Z-4-12-II 4,327,500 5,193,100 6,058,600
786 Z-4-12-III 9,130,000 10,956,000 12,782,000
- 49 -

REGIONAL 1
RUMAH SAKIT UMUM KELAS A SWASTA
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 1,459,500
9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 1,201,600
10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1,030,300
11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1,169,700
18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1,023,700
20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1,116,700
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2,349,500

33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 665,400
46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 1,135,900
48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 1,183,500
56 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL 1,014,600
- 50 -

REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
73 I-2-16-0 4,044,700
PENGGANTIAN ALAT
74 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 1,333,400
81 I-2-42-0 3,886,700
PERKUTAN LAIN
92 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 1,368,500
101 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 1,179,600
112 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 1,103,300
120 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1,187,600
124 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1,321,900
- 51 -

REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
138 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 1,501,000
146 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1,407,300
150 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,358,400
152 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,481,800
157 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,474,300
169 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1,339,300
171 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1,425,600
178 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 1,031,500
181 O-7-12-0 1,832,900
182 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,293,600
192 Q-5-12-0 GIGI 333,000
196 Q-5-16-0 VAKSINASI 110,900
201 Q-5-21-0 ABORSI 290,600
206 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 236,200
- 52 -

REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
211 Q-5-31-0 FRAKTUR 159,000
215 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 679,600
218 Q-5-38-0 PARU AKUT 396,000
232 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 1,215,500
234 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,956,700
242 U-3-13-0 504,400
TENGGOROKAN
248 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 1,362,500
253 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1,183,200
254 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1,211,700
255 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 1,291,900
256 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 1,130,100
264 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 1,360,200
270 Z-3-11-0 2,736,300
EMPEDU
- 53 -

REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
276 Z-3-17-0 PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR 1,561,800
277 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1,441,800
280 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 1,159,600
285 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 1,129,100
289 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 91,700
- 54 -


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS B PEMERINTAH
RAWAT INAP

13 A-4-14-I 2,202,600 2,643,200 3,083,700
(RINGAN)
14 A-4-14-II 2,673,700 3,208,500 3,743,200
(SEDANG)
15 A-4-14-III 3,208,500 3,850,200 4,491,900
(BERAT)

31 B-1-13-I 5,443,600 6,532,300 7,621,000
LAIN (RINGAN)
32 B-1-13-II 8,956,800 10,748,100 12,539,500
LAIN (SEDANG)
33 B-1-13-III 11,589,300 13,907,100 16,225,000
LAIN (BERAT)
34 B-1-14-I 7,479,700 8,975,700 10,471,600
(RINGAN)
35 B-1-14-II 8,318,800 9,982,500 11,646,300
(SEDANG)
40 B-4-11-I 4,732,900 5,679,500 6,626,000
(RINGAN)
41 B-4-11-II 6,626,100 7,951,300 9,276,500
(SEDANG)
42 B-4-11-III 8,027,400 9,632,900 11,238,400
(BERAT)
- 55 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP


73 D-1-20-I 5,013,800 6,016,500 7,019,300
74 D-1-20-II 13,817,200 16,580,600 19,344,000
75 D-1-20-III 21,918,100 26,301,700 30,685,300
85 D-4-13-I 2,900,000 3,480,000 4,060,000
86 D-4-13-II 4,104,400 4,925,300 5,746,200
87 D-4-13-III 5,249,700 6,299,700 7,349,600
88 D-4-14-I 3,110,300 3,732,400 4,354,500
89 D-4-14-II 5,092,400 6,110,900 7,129,400
90 D-4-14-III 6,228,600 7,474,300 8,720,000
91 E-1-01-I 6,820,100 8,184,200 9,548,200
(RINGAN)
92 E-1-01-II 9,310,500 11,172,600 13,034,700
(SEDANG)

97 E-1-20-I 7,297,500 8,757,000 10,216,500
TIROGLOSAL (RINGAN)
- 56 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

98 E-1-20-II 9,822,200 11,786,700 13,751,100
TIROGLOSAL (SEDANG)
99 E-1-20-III 13,955,700 16,746,900 19,538,000
TIROGLOSAL (BERAT)
100 E-4-10-I 3,400,700 4,080,900 4,761,000
METABOLIK (RINGAN)
101 E-4-10-II 4,751,900 5,702,300 6,652,600
METABOLIK (SEDANG)
102 E-4-10-III 6,080,400 7,296,500 8,512,600
METABOLIK (BERAT)
109 E-4-13-I 3,589,400 4,307,300 5,025,200
(RINGAN)
110 E-4-13-II 5,257,900 6,309,500 7,361,000
(SEDANG)

118 F-4-12-I 2,026,000 2,431,100 2,836,300
(RINGAN)
119 F-4-12-II 2,880,300 3,456,300 4,032,400
(SEDANG)
120 F-4-12-III 6,257,200 7,508,700 8,760,100
(BERAT)
130 F-4-16-I 5,487,100 6,584,500 7,682,000
131 F-4-16-II 6,379,700 7,655,600 8,931,500
132 F-4-16-III 8,515,800 10,218,900 11,922,100
142 G-1-01-I 16,493,000 19,791,600 23,090,200
(RINGAN)
- 57 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

143 G-1-01-II 23,654,900 28,385,900 33,116,900
(SEDANG)
144 G-1-01-III 35,908,500 43,090,200 50,271,900
(BERAT)
151 G-1-12-I 4,791,100 5,749,300 6,707,500
(RINGAN)
152 G-1-12-II 9,258,800 11,110,600 12,962,300
(SEDANG)
153 G-1-12-III 12,618,000 15,141,600 17,665,100
(BERAT)
163 G-4-10-I 4,112,600 4,935,100 5,757,600
(RINGAN)
164 G-4-10-II 5,027,000 6,032,400 7,037,800
(SEDANG)
165 G-4-10-III 7,111,200 8,533,500 9,955,700
(BERAT)
166 G-4-11-I 4,438,400 5,326,100 6,213,800
167 G-4-11-II 5,895,900 7,075,000 8,254,200
168 G-4-11-III 8,663,000 10,395,600 12,128,200
DEGENERATIF (BERAT)
169 G-4-12-I 4,923,900 5,908,700 6,893,400
(RINGAN)
170 G-4-12-II 6,032,600 7,239,200 8,445,700
(SEDANG)

172 G-4-13-I 2,869,100 3,442,900 4,016,800
(RINGAN)
173 G-4-13-II 5,003,200 6,003,800 7,004,400
(SEDANG)
174 G-4-13-III 5,933,900 7,120,600 8,307,400
(BERAT)
175 G-4-14-I 4,867,100 5,840,500 6,814,000
INFARK (RINGAN)
176 G-4-14-II 6,708,200 8,049,900 9,391,500
INFARK (SEDANG)
177 G-4-14-III 8,419,600 10,103,500 11,787,500
INFARK (BERAT)
INFARK (RINGAN)
INFARK (SEDANG)
INFARK (BERAT)
- 58 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

184 G-4-17-I 4,366,600 5,239,900 6,113,200
(RINGAN)
185 G-4-17-II 5,725,600 6,870,700 8,015,800
(SEDANG)
186 G-4-17-III 7,416,900 8,900,300 10,383,700
(BERAT)
190 G-4-19-I 3,587,900 4,305,500 5,023,100
191 G-4-19-II 6,064,500 7,277,400 8,490,200
192 G-4-19-III 7,962,400 9,554,800 11,147,300
211 G-4-26-I 3,482,800 4,179,400 4,876,000
LAIN (RINGAN)
212 G-4-26-II 4,176,900 5,012,300 5,847,700
LAIN (SEDANG)
213 G-4-26-III 6,058,400 7,270,100 8,481,700
LAIN (BERAT)
232 I-1-02-I 25,137,300 30,164,800 35,192,200
(RINGAN)
- 59 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

233 I-1-02-II 32,426,800 38,912,100 45,397,500
(SEDANG)
234 I-1-02-III 39,968,000 47,961,700 55,955,300
(BERAT)
235 I-1-03-I 14,519,400 17,423,200 20,327,100
ANOMALI (RINGAN)
236 I-1-03-II 20,126,800 24,152,200 28,177,600
ANOMALI (SEDANG)
237 I-1-03-III 26,332,500 31,599,000 36,865,500
ANOMALI (BERAT)
238 I-1-04-I 22,556,600 27,067,900 31,579,200
JANTUNG (RINGAN)
239 I-1-04-II 35,600,400 42,720,500 49,840,600
JANTUNG (SEDANG)
240 I-1-04-III 56,871,400 68,245,700 79,620,000
JANTUNG (BERAT)
241 I-1-05-I 53,044,200 63,653,000 74,261,800
242 I-1-05-II 64,831,800 77,798,100 90,764,500
243 I-1-05-III 88,407,000 106,088,400 123,769,700
247 I-1-07-I 47,150,400 56,580,500 66,010,500
JANTUNG (RINGAN)
248 I-1-07-II 58,938,000 70,725,600 82,513,200
JANTUNG (SEDANG)
249 I-1-07-III 88,407,000 106,088,400 123,769,700
JANTUNG (BERAT)
250 I-1-11-I 4,060,900 4,873,100 5,685,300
251 I-1-11-II 4,515,300 5,418,400 6,321,500
252 I-1-11-III 6,008,500 7,210,200 8,412,000
253 I-1-12-I 11,689,300 14,027,100 16,365,000
(RINGAN)
254 I-1-12-II 18,518,200 22,221,900 25,925,500
(SEDANG)
255 I-1-12-III 24,363,500 29,236,200 34,108,900
(BERAT)
256 I-1-13-I 11,338,400 13,606,100 15,873,800
KOMPLEK (RINGAN)
257 I-1-13-II 15,099,400 18,119,300 21,139,200
KOMPLEK (SEDANG)
258 I-1-13-III 18,621,800 22,346,100 26,070,500
KOMPLEK (BERAT)
259 I-1-14-I 23,207,000 27,848,400 32,489,800
(RINGAN)
260 I-1-14-II 28,842,900 34,611,400 40,380,000
(SEDANG)
261 I-1-14-III 37,794,100 45,352,900 52,911,800
(BERAT)
265 I-1-16-I 11,086,000 13,303,200 15,520,400
266 I-1-16-II 25,858,900 31,030,700 36,202,400
267 I-1-16-III 29,827,800 35,793,400 41,758,900
268 I-1-17-I 13,233,500 15,880,200 18,526,900
(RINGAN)
269 I-1-17-II 16,569,600 19,883,500 23,197,500
(SEDANG)
- 60 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

270 I-1-17-III 20,496,400 24,595,600 28,694,900
(BERAT)
271 I-1-20-I 14,916,500 17,899,700 20,883,000
(RINGAN)
272 I-1-20-II 18,634,700 22,361,700 26,088,600
(SEDANG)
273 I-1-20-III 19,589,000 23,506,800 27,424,600
(BERAT)
274 I-1-30-I 11,283,500 13,540,100 15,796,800
JANTUNG (RINGAN)
275 I-1-30-II 23,472,100 28,166,500 32,860,900
JANTUNG (SEDANG)
276 I-1-30-III 36,373,300 43,648,000 50,922,600
JANTUNG (BERAT)

289 I-4-13-I 3,532,700 4,239,300 4,945,800
(RINGAN)
290 I-4-13-II 6,308,100 7,569,700 8,831,300
(SEDANG)
291 I-4-13-III 9,089,100 10,906,900 12,724,700
(BERAT)
295 I-4-15-I 4,351,800 5,222,100 6,092,500
(RINGAN)
296 I-4-15-II 5,920,300 7,104,400 8,288,400
(SEDANG)

304 I-4-18-I 3,939,500 4,727,400 5,515,300
JANTUNG (RINGAN)
305 I-4-18-II 6,183,600 7,420,300 8,657,000
JANTUNG (SEDANG)
306 I-4-18-III 8,143,400 9,772,000 11,400,700
JANTUNG (BERAT)
308 I-4-19-II 5,933,300 7,120,000 8,306,600
(SEDANG)
- 61 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

319 I-4-23-I 3,248,800 3,898,500 4,548,300
320 I-4-23-II 3,988,600 4,786,300 5,584,000
321 I-4-23-III 7,793,400 9,352,100 10,910,800
322 I-4-24-I 2,714,400 3,257,300 3,800,200
(RINGAN)
323 I-4-24-II 6,250,600 7,500,700 8,750,800
(SEDANG)
324 I-4-24-III 7,902,800 9,483,300 11,063,900
(BERAT)
325 J-1-01-I 52,779,300 63,335,200 73,891,000
326 J-1-01-II 59,729,600 71,675,500 83,621,500
327 J-1-01-III 67,573,000 81,087,600 94,602,200
TRAKEOSTOMI (BERAT)
328 J-1-02-I 28,008,100 33,609,700 39,211,300
329 J-1-02-II 38,998,300 46,798,000 54,597,700
330 J-1-02-III 64,399,600 77,279,500 90,159,400
TRAKEOSTOMI (BERAT)
331 J-1-10-I 8,505,300 10,206,400 11,907,400
(RINGAN)
332 J-1-10-II 17,210,500 20,652,600 24,094,700
(SEDANG)
333 J-1-10-III 18,439,200 22,127,000 25,814,800
(BERAT)
334 J-1-20-I 14,544,200 17,453,000 20,361,900
(RINGAN)
335 J-1-20-II 18,318,800 21,982,600 25,646,300
(SEDANG)
336 J-1-20-III 28,287,200 33,944,600 39,602,100
(BERAT)
337 J-1-30-I 7,097,900 8,517,500 9,937,100
(RINGAN)
338 J-1-30-II 12,857,800 15,429,300 18,000,900
(SEDANG)

- 62 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

373 J-4-21-I 2,717,000 3,260,400 3,803,800
374 J-4-21-II 4,377,000 5,252,400 6,127,800
375 J-4-21-III 6,107,800 7,329,400 8,550,900
376 K-1-10-I 7,710,600 9,252,700 10,794,800
BESAR (RINGAN)
377 K-1-10-II 9,989,700 11,987,600 13,985,500
BESAR (SEDANG)
378 K-1-10-III 11,708,200 14,049,900 16,391,500
BESAR (BERAT)
382 K-1-12-I 3,335,300 4,002,400 4,669,400
FEMORAL (RINGAN)
383 K-1-12-II 4,338,000 5,205,500 6,073,100
FEMORAL (SEDANG)
384 K-1-12-III 8,594,100 10,313,000 12,031,800
FEMORAL (BERAT)
388 K-1-14-I 5,329,100 6,394,900 7,460,700
(RINGAN)
389 K-1-14-II 6,245,600 7,494,700 8,743,800
(SEDANG)

394 K-1-30-I 6,990,200 8,388,300 9,786,300
395 K-1-30-II 12,042,100 14,450,500 16,858,900
396 K-1-30-III 17,082,500 20,499,000 23,915,500

398 K-1-40-II 8,599,200 10,319,000 12,038,900
(SEDANG)

- 63 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

412 K-4-13-I 3,867,300 4,640,800 5,414,200
413 K-4-13-II 5,002,600 6,003,100 7,003,700
414 K-4-13-III 7,705,600 9,246,800 10,787,900
415 K-4-14-I 2,527,700 3,033,300 3,538,800
(RINGAN)
416 K-4-14-II 3,393,000 4,071,600 4,750,300
(SEDANG)
417 K-4-14-III 5,444,500 6,533,400 7,622,300
(BERAT)

424 K-4-17-I 1,667,900 2,001,500 2,335,100
(RINGAN)
425 K-4-17-II 2,054,000 2,464,800 2,875,600
(SEDANG)
426 K-4-17-III 2,464,800 2,957,800 3,450,700
(BERAT)
427 K-4-18-I 1,410,500 1,692,600 1,974,700
(RINGAN)
428 K-4-18-II 2,380,100 2,856,200 3,332,200
(SEDANG)
436 L-1-40-I 4,833,500 5,800,200 6,766,900
(RINGAN)
437 L-1-40-II 9,694,900 11,633,900 13,572,800
(SEDANG)
438 L-1-40-III 16,318,700 19,582,400 22,846,100
(BERAT)
451 L-4-13-I 2,314,400 2,777,200 3,240,100
PAYUDARA (RINGAN)
- 64 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

452 L-4-13-II 2,720,000 3,264,000 3,808,000
PAYUDARA (SEDANG)
453 L-4-13-III 4,002,500 4,803,000 5,603,500
PAYUDARA (BERAT)
454 L-4-14-I 2,858,300 3,429,900 4,001,600
(RINGAN)
455 L-4-14-II 4,293,200 5,151,900 6,010,500
(SEDANG)
456 L-4-14-III 6,051,800 7,262,200 8,472,500
(BERAT)
457 M-1-01-I 10,103,700 12,124,400 14,145,200
458 M-1-01-II 14,361,000 17,233,200 20,105,400
459 M-1-01-III 20,172,900 24,207,400 28,242,000
463 M-1-03-I 22,601,500 27,121,800 31,642,100
464 M-1-03-II 26,435,700 31,722,900 37,010,000
465 M-1-03-III 32,718,600 39,262,300 45,806,100
472 M-1-07-I 7,979,800 9,575,700 11,171,700
473 M-1-07-II 10,690,100 12,828,200 14,966,200
474 M-1-07-III 21,776,800 26,132,200 30,487,500
475 M-1-10-I 18,431,100 22,117,300 25,803,500
WAJAH (RINGAN)
476 M-1-10-II 44,068,100 52,881,700 61,695,300
WAJAH (SEDANG)
477 M-1-10-III 95,050,800 114,061,000 133,071,100
WAJAH (BERAT)
478 M-1-20-I 11,998,200 14,397,800 16,797,400
(RINGAN)
479 M-1-20-II 15,803,000 18,963,600 22,124,200
(SEDANG)

484 M-1-40-I 4,189,900 5,027,900 5,865,900
INTERNAL (RINGAN)
485 M-1-40-II 7,430,700 8,916,800 10,402,900
INTERNAL (SEDANG)
486 M-1-40-III 10,609,500 12,731,400 14,853,300
INTERNAL (BERAT)
490 M-1-60-I 7,754,500 9,305,400 10,856,300
491 M-1-60-II 9,749,200 11,699,000 13,648,900
492 M-1-60-III 15,182,800 18,219,400 21,255,900
- 65 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

493 M-1-70-I 14,810,900 17,773,100 20,735,300
KAKI (RINGAN)
494 M-1-70-II 16,292,000 19,550,400 22,808,800
KAKI (SEDANG)
495 M-1-70-III 18,652,200 22,382,700 26,113,100
KAKI (BERAT)
502 M-4-11-I 3,584,800 4,301,800 5,018,800
(RINGAN)
503 M-4-11-II 7,859,600 9,431,500 11,003,500
(SEDANG)
504 M-4-11-III 11,715,100 14,058,100 16,401,100
(BERAT)
505 M-4-12-I 2,861,500 3,433,800 4,006,100
(RINGAN)
506 M-4-12-II 4,759,500 5,711,400 6,663,300
(SEDANG)
507 M-4-12-III 6,563,200 7,875,800 9,188,500
(BERAT)
508 M-4-13-I 4,764,700 5,717,600 6,670,600
509 M-4-13-II 7,158,800 8,590,500 10,022,300
510 M-4-13-III 13,966,600 16,759,900 19,553,200
520 M-4-17-I 3,580,400 4,296,500 5,012,600
(RINGAN)
521 M-4-17-II 5,007,600 6,009,100 7,010,600
(SEDANG)
522 M-4-17-III 6,992,800 8,391,300 9,789,900
(BERAT)
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
529 M-4-20-I 2,846,800 3,416,100 3,985,500
(RINGAN)
530 M-4-20-II 4,168,600 5,002,400 5,836,100
(SEDANG)
531 M-4-20-III 4,659,000 5,590,700 6,522,500
(BERAT)
532 M-4-21-I 2,866,500 3,439,800 4,013,100
533 M-4-21-II 3,585,200 4,302,200 5,019,200
- 66 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

534 M-4-21-III 8,037,900 9,645,400 11,253,000
541 N-1-12-I 4,214,100 5,056,900 5,899,700
542 N-1-12-II 8,649,300 10,379,200 12,109,000
543 N-1-12-III 18,769,300 22,523,200 26,277,000
547 N-1-30-I 8,432,100 10,118,500 11,804,900
BAWAH (RINGAN)
548 N-1-30-II 12,756,100 15,307,300 17,858,500
BAWAH (SEDANG)
549 N-1-30-III 14,681,000 17,617,300 20,553,500
BAWAH (BERAT)
550 N-1-40-I 7,806,800 9,368,200 10,929,600
(RINGAN)
551 N-1-40-II 10,601,500 12,721,800 14,842,100
(SEDANG)
552 N-1-40-III 12,338,700 14,806,500 17,274,200
(BERAT)
553 N-4-10-I 3,217,300 3,860,800 4,504,200
(RINGAN)
554 N-4-10-II 4,011,700 4,814,100 5,616,400
(SEDANG)
555 N-4-10-III 5,900,700 7,080,800 8,261,000
(BERAT)
568 N-4-15-I 2,930,400 3,516,500 4,102,500
URIN (RINGAN)
569 N-4-15-II 3,748,500 4,498,300 5,248,000
URIN (SEDANG)
570 N-4-15-III 4,277,700 5,133,300 5,988,800
URIN (BERAT)
571 N-4-16-I 3,588,200 4,305,900 5,023,500
(RINGAN)
572 N-4-16-II 5,121,600 6,145,900 7,170,200
(SEDANG)
573 N-4-16-III 7,028,000 8,433,600 9,839,200
(BERAT)
- 67 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

577 O-6-11-I 3,335,400 4,002,500 4,669,600
578 O-6-11-II 3,707,000 4,448,400 5,189,800
579 O-6-11-III 4,754,100 5,705,000 6,655,800
580 O-6-12-I 2,436,200 2,923,400 3,410,700
581 O-6-12-II 2,925,900 3,511,000 4,096,200
582 O-6-12-III 3,676,500 4,411,700 5,147,000
586 P-8-01-I 52,768,700 63,322,500 73,876,200
587 P-8-01-II 65,293,400 78,352,000 91,410,700
588 P-8-01-III 76,636,000 91,963,300 107,290,500
589 P-8-02-I 82,448,400 98,938,000 115,427,700
590 P-8-02-II 94,576,700 113,492,100 132,407,400
591 P-8-02-III 108,060,700 129,672,900 151,285,000
592 P-8-03-I 11,928,200 14,313,800 16,699,400
593 P-8-03-II 16,842,900 20,211,500 23,580,100
594 P-8-03-III 23,575,000 28,290,100 33,005,100
595 P-8-04-I 34,404,100 41,285,000 48,165,800
596 P-8-04-II 44,475,300 53,370,400 62,265,500
597 P-8-04-III 63,766,500 76,519,800 89,273,100
598 P-8-05-I 18,681,600 22,417,900 26,154,200
599 P-8-05-II 29,205,800 35,046,900 40,888,100
600 P-8-05-III 38,868,400 46,642,000 54,415,700
601 P-8-06-I 5,111,000 6,133,200 7,155,400
602 P-8-06-II 14,330,100 17,196,100 20,062,200
603 P-8-06-III 18,983,900 22,780,700 26,577,400
604 P-8-07-I 4,950,500 5,940,600 6,930,800
605 P-8-07-II 13,880,200 16,656,200 19,432,200
606 P-8-07-III 18,387,800 22,065,400 25,742,900
607 P-8-08-I 4,099,000 4,918,800 5,738,600
608 P-8-08-II 5,816,200 6,979,500 8,142,700
609 P-8-08-III 9,417,800 11,301,300 13,184,900
610 P-8-11-I 9,940,100 11,928,200 13,916,200
MAYOR (RINGAN)
611 P-8-11-II 14,035,800 16,842,900 19,650,100
MAYOR (SEDANG)
- 68 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

612 P-8-11-III 19,645,900 23,575,000 27,504,200
MAYOR (BERAT)
613 P-8-12-I 9,390,800 11,269,000 13,147,100
MAYOR (RINGAN)
614 P-8-12-II 10,796,800 12,956,100 15,115,500
MAYOR (SEDANG)
615 P-8-12-III 15,112,200 18,134,600 21,157,100
MAYOR (BERAT)
616 P-8-13-I 5,323,800 6,388,600 7,453,400
MAYOR (RINGAN)
617 P-8-13-II 8,305,200 9,966,200 11,627,300
MAYOR (SEDANG)
618 P-8-13-III 12,902,400 15,482,900 18,063,400
MAYOR (BERAT)
619 P-8-14-I 3,548,300 4,257,900 4,967,600
620 P-8-14-II 7,222,800 8,667,400 10,112,000
621 P-8-14-III 12,999,100 15,598,900 18,198,700
622 P-8-15-I 2,661,200 3,193,500 3,725,700
ASPIRASI (RINGAN)
623 P-8-15-II 5,329,300 6,395,100 7,461,000
ASPIRASI (SEDANG)
624 P-8-15-III 6,252,900 7,503,500 8,754,100
ASPIRASI (BERAT)
625 P-8-16-I 2,408,500 2,890,200 3,371,800
626 P-8-16-II 4,628,200 5,553,900 6,479,500
627 P-8-16-III 11,325,900 13,591,100 15,856,200
628 P-8-17-I 3,549,200 4,259,100 4,968,900
(RINGAN)
629 P-8-17-II 6,388,600 7,666,300 8,944,100
(SEDANG)
630 P-8-17-III 8,989,900 10,787,900 12,585,900
(BERAT)
631 S-4-10-I 2,634,000 3,160,800 3,687,700
632 S-4-10-II 3,245,500 3,894,600 4,543,700
633 S-4-10-III 4,442,800 5,331,400 6,219,900
640 S-4-13-I 2,859,800 3,431,700 4,003,700
(RINGAN)
641 S-4-13-II 5,073,500 6,088,100 7,102,800
(SEDANG)
642 S-4-13-III 8,234,800 9,881,800 11,528,800
(BERAT)
643 S-4-14-I 1,447,200 1,736,700 2,026,100
644 S-4-14-II 3,074,100 3,688,900 4,303,700
645 S-4-14-III 5,829,500 6,995,400 8,161,300
KANAK-KANAK (BERAT)
646 S-4-15-I 967,900 1,161,500 1,355,100
647 S-4-15-II 1,826,600 2,192,000 2,557,300
648 S-4-15-III 2,365,800 2,839,000 3,312,100
- 69 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

652 S-4-17-I 2,415,700 2,898,900 3,382,000
653 S-4-17-II 3,585,200 4,302,300 5,019,300
654 S-4-17-III 4,312,000 5,174,500 6,036,900
655 T-1-10-I 1,666,300 1,999,600 2,332,800
OBAT (RINGAN)
656 T-1-10-II 2,238,100 2,685,700 3,133,300
OBAT (SEDANG)
657 T-1-10-III 4,071,400 4,885,700 5,700,000
OBAT (BERAT)
658 T-4-10-I 722,800 867,300 1,011,900
659 T-4-10-II 1,377,500 1,653,000 1,928,600
660 T-4-10-III 2,002,600 2,403,100 2,803,600
661 T-4-11-I 986,500 1,183,800 1,381,100
662 T-4-11-II 1,552,400 1,862,900 2,173,400
663 T-4-11-III 2,500,500 3,000,600 3,500,700
664 T-4-12-I 1,625,200 1,950,300 2,275,300
LAIN (RINGAN)
665 T-4-12-II 2,421,600 2,906,000 3,390,300
LAIN (SEDANG)
666 T-4-12-III 3,715,400 4,458,500 5,201,500
LAIN (BERAT)
670 U-1-11-I 8,171,500 9,805,800 11,440,000
(RINGAN)
671 U-1-11-II 10,358,600 12,430,300 14,502,000
(SEDANG)
672 U-1-11-III 15,365,300 18,438,300 21,511,400
(BERAT)
679 U-1-14-I 3,958,400 4,750,000 5,541,700
(RINGAN)
680 U-1-14-II 4,857,900 5,829,500 6,801,000
(SEDANG)
681 U-1-14-III 5,756,600 6,907,900 8,059,200
(BERAT)
685 U-1-20-I 6,009,400 7,211,300 8,413,200
686 U-1-20-II 8,943,700 10,732,400 12,521,200
687 U-1-20-III 22,271,400 26,725,700 31,179,900
691 U-4-10-I 3,708,800 4,450,600 5,192,400
- 70 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

692 U-4-10-II 8,236,000 9,883,200 11,530,300
693 U-4-10-III 12,644,700 15,173,700 17,702,600
TENGGOROKAN (BERAT)
700 U-4-13-I 1,922,500 2,307,000 2,691,500
701 U-4-13-II 2,266,400 2,719,700 3,173,000
702 U-4-13-III 2,710,700 3,252,900 3,795,000
706 U-4-15-I 2,875,300 3,450,300 4,025,400
707 U-4-15-II 3,582,200 4,298,700 5,015,100
708 U-4-15-III 5,013,400 6,016,100 7,018,700
709 V-1-10-I 4,834,900 5,801,800 6,768,800
(RINGAN)
710 V-1-10-II 9,660,900 11,593,000 13,525,200
(SEDANG)
711 V-1-10-III 11,847,700 14,217,200 16,586,800
(BERAT)
715 V-1-12-I 8,388,600 10,066,300 11,744,000
MODERAT (RINGAN)
716 V-1-12-II 11,809,500 14,171,400 16,533,400
MODERAT (SEDANG)
717 V-1-12-III 14,519,700 17,423,600 20,327,500
MODERAT (BERAT)
718 V-1-13-I 4,510,900 5,413,100 6,315,300
KOMPLEK (RINGAN)
719 V-1-13-II 8,618,900 10,342,600 12,066,400
KOMPLEK (SEDANG)
720 V-1-13-III 13,116,300 15,739,500 18,362,800
KOMPLEK (BERAT)
721 V-1-14-I 8,580,500 10,296,600 12,012,700
(RINGAN)
722 V-1-14-II 12,467,200 14,960,600 17,454,100
(SEDANG)

727 V-4-10-I 4,277,700 5,133,300 5,988,800
(RINGAN)
728 V-4-10-II 7,105,500 8,526,600 9,947,700
(SEDANG)
729 V-4-10-III 11,714,500 14,057,400 16,400,300
(BERAT)
730 V-4-11-I 3,585,300 4,302,400 5,019,400
TUMOR (RINGAN)
731 V-4-11-II 4,810,600 5,772,700 6,734,800
TUMOR (SEDANG)
732 V-4-11-III 6,643,100 7,971,700 9,300,300
TUMOR (BERAT)
- 71 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

733 W-1-01-I 10,074,500 12,089,400 14,104,300
734 W-1-01-II 11,712,800 14,055,300 16,397,900
735 W-1-01-III 17,230,700 20,676,900 24,123,000
739 W-1-11-I 2,233,600 2,680,300 3,127,000
SERVIK (RINGAN)
740 W-1-11-II 2,464,800 2,957,700 3,450,700
SERVIK (SEDANG)
741 W-1-11-III 2,726,500 3,271,800 3,817,100
SERVIK (BERAT)
760 W-4-12-I 2,727,500 3,273,000 3,818,500
761 W-4-12-II 3,744,700 4,493,600 5,242,600
762 W-4-12-III 4,081,900 4,898,300 5,714,700
- 72 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

784 Z-4-12-I 1,822,000 2,186,400 2,550,800
785 Z-4-12-II 3,823,300 4,588,000 5,352,600
786 Z-4-12-III 5,885,400 7,062,500 8,239,600
- 73 -

REGIONAL 1
RUMAH SAKIT UMUM KELAS B PEMERINTAH
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 915,400
9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 915,500
11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 772,200
20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 737,300
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,473,600
27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 967,000

33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 417,300
46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 783,700
48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 742,300
- 74 -

REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
73 I-2-16-0 2,536,800
PENGGANTIAN ALAT
74 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 836,300
81 I-2-42-0 2,437,700
PERKUTAN LAIN
92 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 944,100
101 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 739,800
112 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 692,000
120 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 819,300
124 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 829,100
- 75 -

REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
138 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 941,400
146 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 882,600
150 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 851,900
152 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 929,400
157 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 924,700
169 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 840,000
171 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 894,100
181 O-7-12-0 1,210,100
182 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 854,000
192 Q-5-12-0 GIGI 208,800
196 Q-5-16-0 VAKSINASI 97,700
201 Q-5-21-0 ABORSI 182,300
206 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 208,100
- 76 -

REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
211 Q-5-31-0 FRAKTUR 140,100
215 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 426,300
218 Q-5-38-0 PARU AKUT 248,400
232 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 762,300
234 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,227,200
242 U-3-13-0 316,300
TENGGOROKAN
248 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 854,500
253 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 742,100
254 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 759,900
255 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 810,300
256 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 708,800
264 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 853,100
270 Z-3-11-0 1,716,200
EMPEDU
- 77 -

REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
276 Z-3-17-0 PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR 603,300
277 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 951,900
280 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 727,300
285 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 708,200
289 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 80,800
- 78 -


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS B SWASTA
RAWAT INAP

13 A-4-14-I 2,268,700 2,722,500 3,176,200
(RINGAN)
14 A-4-14-II 2,753,900 3,304,700 3,855,500
(SEDANG)
15 A-4-14-III 3,304,700 3,965,700 4,626,600
(BERAT)

31 B-1-13-I 5,606,900 6,728,300 7,849,700
LAIN (RINGAN)
32 B-1-13-II 9,225,500 11,070,600 12,915,600
LAIN (SEDANG)
33 B-1-13-III 11,936,900 14,324,300 16,711,700
LAIN (BERAT)
34 B-1-14-I 7,704,100 9,244,900 10,785,700
(RINGAN)
35 B-1-14-II 8,568,300 10,282,000 11,995,700
(SEDANG)
40 B-4-11-I 4,874,900 5,849,800 6,824,800
(RINGAN)
41 B-4-11-II 6,824,900 8,189,800 9,554,800
(SEDANG)
42 B-4-11-III 8,268,200 9,921,900 11,575,500
(BERAT)
- 79 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP


73 D-1-20-I 5,164,200 6,197,000 7,229,800
74 D-1-20-II 14,231,700 17,078,000 19,924,300
75 D-1-20-III 22,575,600 27,090,700 31,605,800
85 D-4-13-I 2,987,000 3,584,400 4,181,800
86 D-4-13-II 4,227,600 5,073,100 5,918,600
87 D-4-13-III 5,407,200 6,488,600 7,570,100
88 D-4-14-I 3,203,700 3,844,400 4,485,100
89 D-4-14-II 5,245,200 6,294,200 7,343,300
90 D-4-14-III 6,415,400 7,698,500 8,981,600
91 E-1-01-I 7,024,700 8,429,700 9,834,600
(RINGAN)
92 E-1-01-II 9,589,800 11,507,800 13,425,700
(SEDANG)

97 E-1-20-I 7,516,400 9,019,700 10,523,000
TIROGLOSAL (RINGAN)
- 80 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

98 E-1-20-II 10,116,900 12,140,300 14,163,700
TIROGLOSAL (SEDANG)
99 E-1-20-III 14,374,400 17,249,300 20,124,200
TIROGLOSAL (BERAT)
100 E-4-10-I 3,502,700 4,203,300 4,903,800
METABOLIK (RINGAN)
101 E-4-10-II 4,894,400 5,873,300 6,852,200
METABOLIK (SEDANG)
102 E-4-10-III 6,262,900 7,515,400 8,768,000
METABOLIK (BERAT)
109 E-4-13-I 3,697,100 4,436,500 5,176,000
(RINGAN)
110 E-4-13-II 5,415,600 6,498,800 7,581,900
(SEDANG)

118 F-4-12-I 2,086,700 2,504,100 2,921,400
(RINGAN)
119 F-4-12-II 2,966,700 3,560,000 4,153,400
(SEDANG)
120 F-4-12-III 6,445,000 7,734,000 9,023,000
(BERAT)
130 F-4-16-I 5,651,700 6,782,100 7,912,400
131 F-4-16-II 6,571,100 7,885,300 9,199,500
132 F-4-16-III 8,771,200 10,525,500 12,279,700
142 G-1-01-I 16,987,800 20,385,300 23,782,900
(RINGAN)
- 81 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

143 G-1-01-II 24,364,600 29,237,500 34,110,400
(SEDANG)
144 G-1-01-III 36,985,800 44,382,900 51,780,100
(BERAT)
151 G-1-12-I 4,934,800 5,921,700 6,908,700
(RINGAN)
152 G-1-12-II 9,536,600 11,443,900 13,351,200
(SEDANG)
153 G-1-12-III 12,996,500 15,595,800 18,195,100
(BERAT)
163 G-4-10-I 4,236,000 5,083,200 5,930,400
(RINGAN)
164 G-4-10-II 5,177,800 6,213,400 7,248,900
(SEDANG)
165 G-4-10-III 7,324,600 8,789,500 10,254,400
(BERAT)
166 G-4-11-I 4,571,500 5,485,900 6,400,200
167 G-4-11-II 6,072,700 7,287,300 8,501,800
168 G-4-11-III 8,922,900 10,707,500 12,492,100
DEGENERATIF (BERAT)
169 G-4-12-I 5,071,600 6,085,900 7,100,200
(RINGAN)
170 G-4-12-II 6,213,600 7,456,300 8,699,100
(SEDANG)

172 G-4-13-I 2,955,200 3,546,200 4,137,300
(RINGAN)
173 G-4-13-II 5,153,300 6,183,900 7,214,600
(SEDANG)
174 G-4-13-III 6,111,900 7,334,300 8,556,600
(BERAT)
175 G-4-14-I 5,013,100 6,015,800 7,018,400
INFARK (RINGAN)
176 G-4-14-II 6,909,500 8,291,400 9,673,300
INFARK (SEDANG)
177 G-4-14-III 8,672,200 10,406,600 12,141,100
INFARK (BERAT)
INFARK (RINGAN)
INFARK (SEDANG)
INFARK (BERAT)
- 82 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

184 G-4-17-I 4,497,600 5,397,100 6,296,600
(RINGAN)
185 G-4-17-II 5,897,300 7,076,800 8,256,200
(SEDANG)
186 G-4-17-III 7,639,400 9,167,300 10,695,200
(BERAT)
190 G-4-19-I 3,695,600 4,434,700 5,173,800
191 G-4-19-II 6,246,400 7,495,700 8,745,000
192 G-4-19-III 8,201,200 9,841,500 11,481,700
211 G-4-26-I 3,587,300 4,304,800 5,022,200
LAIN (RINGAN)
212 G-4-26-II 4,302,200 5,162,700 6,023,100
LAIN (SEDANG)
213 G-4-26-III 6,240,100 7,488,200 8,736,200
LAIN (BERAT)
232 I-1-02-I 25,891,400 31,069,700 36,248,000
(RINGAN)
- 83 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

233 I-1-02-II 33,399,600 40,079,500 46,759,400
(SEDANG)
234 I-1-02-III 41,167,100 49,400,500 57,633,900
(BERAT)
235 I-1-03-I 14,954,900 17,945,900 20,936,900
ANOMALI (RINGAN)
236 I-1-03-II 20,730,700 24,876,800 29,022,900
ANOMALI (SEDANG)
237 I-1-03-III 27,122,500 32,547,000 37,971,500
ANOMALI (BERAT)
238 I-1-04-I 23,233,300 27,879,900 32,526,600
JANTUNG (RINGAN)
239 I-1-04-II 36,668,400 44,002,100 51,335,800
JANTUNG (SEDANG)
240 I-1-04-III 58,577,500 70,293,000 82,008,600
JANTUNG (BERAT)
241 I-1-05-I 54,635,500 65,562,600 76,489,700
242 I-1-05-II 66,776,700 80,132,100 93,487,400
243 I-1-05-III 91,059,200 109,271,000 127,482,800
247 I-1-07-I 48,564,900 58,277,900 67,990,800
JANTUNG (RINGAN)
248 I-1-07-II 60,706,100 72,847,300 84,988,600
JANTUNG (SEDANG)
249 I-1-07-III 91,059,200 109,271,000 127,482,800
JANTUNG (BERAT)
250 I-1-11-I 4,182,800 5,019,300 5,855,900
251 I-1-11-II 4,650,800 5,581,000 6,511,100
252 I-1-11-III 6,188,800 7,426,600 8,664,300
253 I-1-12-I 12,040,000 14,447,900 16,855,900
(RINGAN)
254 I-1-12-II 19,073,800 22,888,500 26,703,300
(SEDANG)
255 I-1-12-III 25,094,400 30,113,300 35,132,200
(BERAT)
256 I-1-13-I 11,678,600 14,014,300 16,350,000
KOMPLEK (RINGAN)
257 I-1-13-II 15,552,400 18,662,900 21,773,400
KOMPLEK (SEDANG)
258 I-1-13-III 19,180,400 23,016,500 26,852,600
KOMPLEK (BERAT)
259 I-1-14-I 23,903,200 28,683,800 33,464,500
(RINGAN)
260 I-1-14-II 29,708,200 35,649,800 41,591,400
(SEDANG)
261 I-1-14-III 38,927,900 46,713,500 54,499,100
(BERAT)
265 I-1-16-I 11,418,600 13,702,300 15,986,000
266 I-1-16-II 26,634,600 31,961,600 37,288,500
267 I-1-16-III 30,722,700 36,867,200 43,011,700
268 I-1-17-I 13,630,500 16,356,600 19,082,700
(RINGAN)
269 I-1-17-II 17,066,700 20,480,000 23,893,400
(SEDANG)
- 84 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

270 I-1-17-III 21,111,200 25,333,500 29,555,700
(BERAT)
271 I-1-20-I 15,363,900 18,436,700 21,509,500
(RINGAN)
272 I-1-20-II 19,193,800 23,032,500 26,871,300
(SEDANG)
273 I-1-20-III 20,176,600 24,212,000 28,247,300
(BERAT)
274 I-1-30-I 11,622,000 13,946,400 16,270,700
JANTUNG (RINGAN)
275 I-1-30-II 24,176,300 29,011,500 33,846,800
JANTUNG (SEDANG)
276 I-1-30-III 37,464,500 44,957,400 52,450,300
JANTUNG (BERAT)

289 I-4-13-I 3,638,700 4,366,400 5,094,200
(RINGAN)
290 I-4-13-II 6,497,300 7,796,800 9,096,300
(SEDANG)
291 I-4-13-III 9,361,700 11,234,100 13,106,400
(BERAT)
295 I-4-15-I 4,482,300 5,378,800 6,275,300
(RINGAN)
296 I-4-15-II 6,097,900 7,317,500 8,537,100
(SEDANG)

304 I-4-18-I 4,057,700 4,869,200 5,680,800
JANTUNG (RINGAN)
305 I-4-18-II 6,369,100 7,642,900 8,916,700
JANTUNG (SEDANG)
306 I-4-18-III 8,387,700 10,065,200 11,742,700
JANTUNG (BERAT)
308 I-4-19-II 6,111,300 7,333,600 8,555,800
(SEDANG)
- 85 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

319 I-4-23-I 3,346,200 4,015,500 4,684,700
320 I-4-23-II 4,108,200 4,929,900 5,751,500
321 I-4-23-III 8,027,200 9,632,700 11,238,100
322 I-4-24-I 2,795,900 3,355,000 3,914,200
(RINGAN)
323 I-4-24-II 6,438,100 7,725,700 9,013,300
(SEDANG)
324 I-4-24-III 8,139,800 9,767,800 11,395,800
(BERAT)
325 J-1-01-I 54,362,700 65,235,200 76,107,800
326 J-1-01-II 61,521,500 73,825,800 86,130,100
327 J-1-01-III 69,600,200 83,520,200 97,440,200
TRAKEOSTOMI (BERAT)
328 J-1-02-I 28,848,300 34,618,000 40,387,600
329 J-1-02-II 40,168,300 48,201,900 56,235,600
330 J-1-02-III 66,331,600 79,597,900 92,864,200
TRAKEOSTOMI (BERAT)
331 J-1-10-I 8,760,500 10,512,600 12,264,600
(RINGAN)
332 J-1-10-II 17,726,800 21,272,200 24,817,600
(SEDANG)
333 J-1-10-III 18,992,300 22,790,800 26,589,300
(BERAT)
334 J-1-20-I 14,980,500 17,976,600 20,972,700
(RINGAN)
335 J-1-20-II 18,868,400 22,642,000 26,415,700
(SEDANG)
336 J-1-20-III 29,135,800 34,963,000 40,790,100
(BERAT)
337 J-1-30-I 7,310,800 8,773,000 10,235,200
(RINGAN)
338 J-1-30-II 13,243,500 15,892,200 18,540,900
(SEDANG)

- 86 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

373 J-4-21-I 2,798,500 3,358,200 3,917,900
374 J-4-21-II 4,508,300 5,410,000 6,311,700
375 J-4-21-III 6,291,000 7,549,300 8,807,500
376 K-1-10-I 7,941,900 9,530,300 11,118,700
BESAR (RINGAN)
377 K-1-10-II 10,289,400 12,347,200 14,405,100
BESAR (SEDANG)
378 K-1-10-III 12,059,500 14,471,400 16,883,300
BESAR (BERAT)
382 K-1-12-I 3,435,400 4,122,400 4,809,500
FEMORAL (RINGAN)
383 K-1-12-II 4,468,100 5,361,700 6,255,300
FEMORAL (SEDANG)
384 K-1-12-III 8,852,000 10,622,400 12,392,800
FEMORAL (BERAT)
388 K-1-14-I 5,489,000 6,586,700 7,684,500
(RINGAN)
389 K-1-14-II 6,432,900 7,719,500 9,006,100
(SEDANG)

394 K-1-30-I 7,199,900 8,639,900 10,079,900
395 K-1-30-II 12,403,300 14,884,000 17,364,600
396 K-1-30-III 17,595,000 21,114,000 24,633,000

398 K-1-40-II 8,857,200 10,628,600 12,400,100
(SEDANG)

- 87 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

412 K-4-13-I 3,983,300 4,780,000 5,576,700
413 K-4-13-II 5,152,700 6,183,200 7,213,800
414 K-4-13-III 7,936,800 9,524,200 11,111,500
415 K-4-14-I 2,603,600 3,124,300 3,645,000
(RINGAN)
416 K-4-14-II 3,494,800 4,193,800 4,892,800
(SEDANG)
417 K-4-14-III 5,607,800 6,729,400 7,851,000
(BERAT)

424 K-4-17-I 1,718,000 2,061,500 2,405,100
(RINGAN)
425 K-4-17-II 2,115,600 2,538,800 2,961,900
(SEDANG)
426 K-4-17-III 2,538,800 3,046,500 3,554,300
(BERAT)
427 K-4-18-I 1,452,800 1,743,400 2,033,900
(RINGAN)
428 K-4-18-II 2,451,500 2,941,900 3,432,200
(SEDANG)
436 L-1-40-I 4,978,500 5,974,200 6,969,900
(RINGAN)
437 L-1-40-II 9,985,700 11,982,900 13,980,000
(SEDANG)
438 L-1-40-III 16,808,200 20,169,900 23,531,500
(BERAT)
451 L-4-13-I 2,383,800 2,860,500 3,337,300
PAYUDARA (RINGAN)
- 88 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

452 L-4-13-II 2,801,600 3,361,900 3,922,300
PAYUDARA (SEDANG)
453 L-4-13-III 4,122,600 4,947,100 5,771,700
PAYUDARA (BERAT)
454 L-4-14-I 2,944,000 3,532,800 4,121,600
(RINGAN)
455 L-4-14-II 4,422,000 5,306,400 6,190,800
(SEDANG)
456 L-4-14-III 6,233,400 7,480,000 8,726,700
(BERAT)
457 M-1-01-I 10,406,800 12,488,200 14,569,500
458 M-1-01-II 14,791,800 17,750,200 20,708,500
459 M-1-01-III 20,778,100 24,933,700 29,089,300
463 M-1-03-I 23,279,500 27,935,400 32,591,300
464 M-1-03-II 27,228,800 32,674,600 38,120,300
465 M-1-03-III 33,700,200 40,440,200 47,180,200
472 M-1-07-I 8,219,200 9,863,000 11,506,800
473 M-1-07-II 11,010,800 13,213,000 15,415,200
474 M-1-07-III 22,430,100 26,916,100 31,402,100
475 M-1-10-I 18,984,000 22,780,800 26,577,600
WAJAH (RINGAN)
476 M-1-10-II 45,390,100 54,468,200 63,546,200
WAJAH (SEDANG)
477 M-1-10-III 97,902,300 117,482,800 137,063,300
WAJAH (BERAT)
478 M-1-20-I 12,358,100 14,829,700 17,301,400
(RINGAN)
479 M-1-20-II 16,277,100 19,532,500 22,787,900
(SEDANG)

484 M-1-40-I 4,315,600 5,178,700 6,041,900
INTERNAL (RINGAN)
485 M-1-40-II 7,653,600 9,184,300 10,715,000
INTERNAL (SEDANG)
486 M-1-40-III 10,927,800 13,113,400 15,298,900
INTERNAL (BERAT)
490 M-1-60-I 7,987,100 9,584,600 11,182,000
491 M-1-60-II 10,041,700 12,050,000 14,058,300
492 M-1-60-III 15,638,300 18,765,900 21,893,600
- 89 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

493 M-1-70-I 15,255,300 18,306,300 21,357,400
KAKI (RINGAN)
494 M-1-70-II 16,780,800 20,136,900 23,493,100
KAKI (SEDANG)
495 M-1-70-III 19,211,800 23,054,100 26,896,500
KAKI (BERAT)
502 M-4-11-I 3,692,400 4,430,900 5,169,300
(RINGAN)
503 M-4-11-II 8,095,400 9,714,500 11,333,600
(SEDANG)
504 M-4-11-III 12,066,500 14,479,900 16,893,200
(BERAT)
505 M-4-12-I 2,947,400 3,536,800 4,126,300
(RINGAN)
506 M-4-12-II 4,902,300 5,882,700 6,863,200
(SEDANG)
507 M-4-12-III 6,760,100 8,112,100 9,464,100
(BERAT)
508 M-4-13-I 4,907,600 5,889,200 6,870,700
509 M-4-13-II 7,373,500 8,848,200 10,322,900
510 M-4-13-III 14,385,600 17,262,700 20,139,800
520 M-4-17-I 3,687,800 4,425,400 5,162,900
(RINGAN)
521 M-4-17-II 5,157,800 6,189,400 7,221,000
(SEDANG)
522 M-4-17-III 7,202,600 8,643,100 10,083,600
(BERAT)
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
529 M-4-20-I 2,932,200 3,518,600 4,105,100
(RINGAN)
530 M-4-20-II 4,293,700 5,152,400 6,011,200
(SEDANG)
531 M-4-20-III 4,798,700 5,758,500 6,718,200
(BERAT)
532 M-4-21-I 2,952,500 3,543,000 4,133,500
533 M-4-21-II 3,692,700 4,431,300 5,169,800
- 90 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

534 M-4-21-III 8,279,000 9,934,800 11,590,600
541 N-1-12-I 4,340,500 5,208,600 6,076,700
542 N-1-12-II 8,908,800 10,690,500 12,472,300
543 N-1-12-III 19,332,400 23,198,900 27,065,300
547 N-1-30-I 8,685,100 10,422,100 12,159,100
BAWAH (RINGAN)
548 N-1-30-II 13,138,800 15,766,500 18,394,300
BAWAH (SEDANG)
549 N-1-30-III 15,121,500 18,145,800 21,170,100
BAWAH (BERAT)
550 N-1-40-I 8,041,000 9,649,200 11,257,400
(RINGAN)
551 N-1-40-II 10,919,500 13,103,400 15,287,300
(SEDANG)
552 N-1-40-III 12,708,900 15,250,700 17,792,500
(BERAT)
553 N-4-10-I 3,313,800 3,976,600 4,639,400
(RINGAN)
554 N-4-10-II 4,132,100 4,958,500 5,784,900
(SEDANG)
555 N-4-10-III 6,077,700 7,293,200 8,508,800
(BERAT)
568 N-4-15-I 3,018,300 3,622,000 4,225,600
URIN (RINGAN)
569 N-4-15-II 3,861,000 4,633,200 5,405,400
URIN (SEDANG)
570 N-4-15-III 4,406,100 5,287,300 6,168,500
URIN (BERAT)
571 N-4-16-I 3,695,900 4,435,100 5,174,200
(RINGAN)
572 N-4-16-II 5,275,200 6,330,300 7,385,300
(SEDANG)
573 N-4-16-III 7,238,900 8,686,600 10,134,400
(BERAT)
- 91 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

577 O-6-11-I 3,435,500 4,122,600 4,809,700
578 O-6-11-II 3,818,200 4,581,800 5,345,400
579 O-6-11-III 4,896,800 5,876,100 6,855,500
580 O-6-12-I 2,509,300 3,011,100 3,513,000
581 O-6-12-II 3,013,600 3,616,400 4,219,100
582 O-6-12-III 3,786,700 4,544,100 5,301,400
586 P-8-01-I 54,351,800 65,222,100 76,092,500
587 P-8-01-II 67,252,200 80,702,600 94,153,000
588 P-8-01-III 78,935,100 94,722,200 110,509,200
589 P-8-02-I 84,921,800 101,906,200 118,890,600
590 P-8-02-II 97,414,000 116,896,900 136,379,700
591 P-8-02-III 111,302,600 133,563,100 155,823,600
592 P-8-03-I 12,286,000 14,743,200 17,200,400
593 P-8-03-II 17,348,200 20,817,900 24,287,500
594 P-8-03-III 24,282,300 29,138,800 33,995,200
595 P-8-04-I 35,436,300 42,523,500 49,610,800
596 P-8-04-II 45,809,600 54,971,500 64,133,400
597 P-8-04-III 65,679,500 78,815,400 91,951,300
598 P-8-05-I 19,242,000 23,090,400 26,938,800
599 P-8-05-II 30,082,000 36,098,300 42,114,700
600 P-8-05-III 40,034,400 48,041,300 56,048,200
601 P-8-06-I 5,264,300 6,317,200 7,370,100
602 P-8-06-II 14,760,000 17,712,000 20,664,000
603 P-8-06-III 19,553,400 23,464,100 27,374,800
604 P-8-07-I 5,099,100 6,118,900 7,138,700
605 P-8-07-II 14,296,600 17,155,900 20,015,200
606 P-8-07-III 18,939,500 22,727,300 26,515,200
607 P-8-08-I 4,222,000 5,066,300 5,910,700
608 P-8-08-II 5,990,700 7,188,800 8,387,000
609 P-8-08-III 9,700,300 11,640,400 13,580,400
610 P-8-11-I 10,238,400 12,286,000 14,333,700
MAYOR (RINGAN)
611 P-8-11-II 14,456,900 17,348,200 20,239,600
MAYOR (SEDANG)
- 92 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

612 P-8-11-III 20,235,200 24,282,300 28,329,300
MAYOR (BERAT)
613 P-8-12-I 9,672,500 11,607,000 13,541,500
MAYOR (RINGAN)
614 P-8-12-II 11,120,700 13,344,800 15,568,900
MAYOR (SEDANG)
615 P-8-12-III 15,565,600 18,678,700 21,791,800
MAYOR (BERAT)
616 P-8-13-I 5,483,600 6,580,300 7,677,000
MAYOR (RINGAN)
617 P-8-13-II 8,554,400 10,265,200 11,976,100
MAYOR (SEDANG)
618 P-8-13-III 13,289,500 15,947,400 18,605,300
MAYOR (BERAT)
619 P-8-14-I 3,654,700 4,385,700 5,116,600
620 P-8-14-II 7,439,500 8,927,400 10,415,300
621 P-8-14-III 13,389,100 16,066,900 18,744,700
622 P-8-15-I 2,741,100 3,289,300 3,837,500
ASPIRASI (RINGAN)
623 P-8-15-II 5,489,100 6,587,000 7,684,800
ASPIRASI (SEDANG)
624 P-8-15-III 6,440,500 7,728,600 9,016,700
ASPIRASI (BERAT)
625 P-8-16-I 2,480,700 2,976,900 3,473,000
626 P-8-16-II 4,767,100 5,720,500 6,673,900
627 P-8-16-III 11,665,700 13,998,800 16,331,900
628 P-8-17-I 3,655,700 4,386,800 5,118,000
(RINGAN)
629 P-8-17-II 6,580,300 7,896,300 9,212,400
(SEDANG)
630 P-8-17-III 9,259,600 11,111,500 12,963,400
(BERAT)
631 S-4-10-I 2,713,100 3,255,700 3,798,300
632 S-4-10-II 3,342,900 4,011,500 4,680,100
633 S-4-10-III 4,576,100 5,491,300 6,406,500
640 S-4-13-I 2,945,600 3,534,700 4,123,800
(RINGAN)
641 S-4-13-II 5,225,700 6,270,800 7,315,900
(SEDANG)
642 S-4-13-III 8,481,900 10,178,300 11,874,600
(BERAT)
643 S-4-14-I 1,490,700 1,788,800 2,086,900
644 S-4-14-II 3,166,300 3,799,500 4,432,800
645 S-4-14-III 6,004,400 7,205,300 8,406,100
KANAK-KANAK (BERAT)
646 S-4-15-I 997,000 1,196,400 1,395,800
647 S-4-15-II 1,881,400 2,257,700 2,634,000
648 S-4-15-III 2,436,800 2,924,100 3,411,500
- 93 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

652 S-4-17-I 2,488,200 2,985,900 3,483,500
653 S-4-17-II 3,692,800 4,431,400 5,169,900
654 S-4-17-III 4,441,400 5,329,700 6,218,000
655 T-1-10-I 1,716,300 2,059,600 2,402,800
OBAT (RINGAN)
656 T-1-10-II 2,305,200 2,766,300 3,227,300
OBAT (SEDANG)
657 T-1-10-III 4,193,500 5,032,300 5,871,000
OBAT (BERAT)
658 T-4-10-I 744,500 893,400 1,042,300
659 T-4-10-II 1,418,900 1,702,600 1,986,400
660 T-4-10-III 2,062,700 2,475,200 2,887,700
661 T-4-11-I 1,016,100 1,219,300 1,422,500
662 T-4-11-II 1,599,000 1,918,800 2,238,600
663 T-4-11-III 2,575,500 3,090,600 3,605,700
664 T-4-12-I 1,674,000 2,008,800 2,343,600
LAIN (RINGAN)
665 T-4-12-II 2,494,300 2,993,100 3,492,000
LAIN (SEDANG)
666 T-4-12-III 3,826,800 4,592,200 5,357,600
LAIN (BERAT)
670 U-1-11-I 8,416,600 10,099,900 11,783,200
(RINGAN)
671 U-1-11-II 10,669,300 12,803,200 14,937,000
(SEDANG)
672 U-1-11-III 15,826,200 18,991,500 22,156,700
(BERAT)
679 U-1-14-I 4,077,100 4,892,500 5,708,000
(RINGAN)
680 U-1-14-II 5,003,600 6,004,300 7,005,100
(SEDANG)
681 U-1-14-III 5,929,300 7,115,100 8,301,000
(BERAT)
685 U-1-20-I 6,189,700 7,427,700 8,665,600
686 U-1-20-II 9,212,000 11,054,400 12,896,800
687 U-1-20-III 22,939,500 27,527,400 32,115,300
691 U-4-10-I 3,820,100 4,584,100 5,348,200
- 94 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

692 U-4-10-II 8,483,000 10,179,600 11,876,300
693 U-4-10-III 13,024,100 15,628,900 18,233,700
TENGGOROKAN (BERAT)
700 U-4-13-I 1,980,100 2,376,200 2,772,200
701 U-4-13-II 2,334,400 2,801,300 3,268,200
702 U-4-13-III 2,792,100 3,350,500 3,908,900
706 U-4-15-I 2,961,500 3,553,800 4,146,200
707 U-4-15-II 3,689,700 4,427,600 5,165,600
708 U-4-15-III 5,163,800 6,196,500 7,229,300
709 V-1-10-I 4,979,900 5,975,900 6,971,900
(RINGAN)
710 V-1-10-II 9,950,700 11,940,800 13,931,000
(SEDANG)
711 V-1-10-III 12,203,100 14,643,700 17,084,400
(BERAT)
715 V-1-12-I 8,640,200 10,368,300 12,096,300
MODERAT (RINGAN)
716 V-1-12-II 12,163,800 14,596,600 17,029,400
MODERAT (SEDANG)
717 V-1-12-III 14,955,300 17,946,300 20,937,400
MODERAT (BERAT)
718 V-1-13-I 4,646,200 5,575,500 6,504,700
KOMPLEK (RINGAN)
719 V-1-13-II 8,877,400 10,652,900 12,428,400
KOMPLEK (SEDANG)
720 V-1-13-III 13,509,800 16,211,700 18,913,700
KOMPLEK (BERAT)
721 V-1-14-I 8,837,900 10,605,500 12,373,100
(RINGAN)
722 V-1-14-II 12,841,200 15,409,500 17,977,700
(SEDANG)

727 V-4-10-I 4,406,000 5,287,200 6,168,500
(RINGAN)
728 V-4-10-II 7,318,700 8,782,400 10,246,100
(SEDANG)
729 V-4-10-III 12,065,900 14,479,100 16,892,300
(BERAT)
730 V-4-11-I 3,692,900 4,431,500 5,170,000
TUMOR (RINGAN)
731 V-4-11-II 4,954,900 5,945,900 6,936,800
TUMOR (SEDANG)
732 V-4-11-III 6,842,400 8,210,900 9,579,300
TUMOR (BERAT)
- 95 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

733 W-1-01-I 10,376,800 12,452,100 14,527,500
734 W-1-01-II 12,064,100 14,477,000 16,889,800
735 W-1-01-III 17,747,700 21,297,200 24,846,700
739 W-1-11-I 2,300,600 2,760,700 3,220,800
SERVIK (RINGAN)
740 W-1-11-II 2,538,700 3,046,400 3,554,200
SERVIK (SEDANG)
741 W-1-11-III 2,808,300 3,370,000 3,931,600
SERVIK (BERAT)
760 W-4-12-I 2,809,400 3,371,200 3,933,100
761 W-4-12-II 3,857,000 4,628,500 5,399,900
762 W-4-12-III 4,204,400 5,045,300 5,886,200
- 96 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

784 Z-4-12-I 1,876,700 2,252,000 2,627,300
785 Z-4-12-II 3,938,000 4,725,600 5,513,200
786 Z-4-12-III 6,062,000 7,274,400 8,486,700
- 97 -

REGIONAL 1
RUMAH SAKIT UMUM KELAS B SWASTA
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,547,200

33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 438,200
- 98 -

REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
73 I-2-16-0 2,663,700
PENGGANTIAN ALAT
81 I-2-42-0 2,559,600
PERKUTAN LAIN
- 99 -

REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
181 O-7-12-0 1,270,600
192 Q-5-12-0 GIGI 219,300
196 Q-5-16-0 VAKSINASI 102,600
201 Q-5-21-0 ABORSI 191,400
206 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 218,500
- 100 -

REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
211 Q-5-31-0 FRAKTUR 147,100
215 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 447,600
218 Q-5-38-0 PARU AKUT 260,800
234 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,288,600
242 U-3-13-0 332,100
TENGGOROKAN
270 Z-3-11-0 1,802,000
EMPEDU
- 101 -

REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
277 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 999,500
289 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 84,800
- 102 -


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH
RAWAT INAP

13 A-4-14-I 2,092,500 2,511,000 2,929,500
(RINGAN)
14 A-4-14-II 2,540,000 3,048,000 3,556,000
(SEDANG)
15 A-4-14-III 3,048,000 3,657,600 4,267,200
(BERAT)

31 B-1-13-I 4,038,700 4,846,400 5,654,100
LAIN (RINGAN)
32 B-1-13-II 6,645,100 7,974,200 9,303,200
LAIN (SEDANG)
33 B-1-13-III 8,598,200 10,317,900 12,037,500
LAIN (BERAT)
34 B-1-14-I 5,549,300 6,659,200 7,769,000
(RINGAN)
35 B-1-14-II 6,171,800 7,406,200 8,640,500
(SEDANG)
40 B-4-11-I 3,620,000 4,344,000 5,068,000
(RINGAN)
41 B-4-11-II 5,068,000 6,081,600 7,095,200
(SEDANG)
42 B-4-11-III 6,139,800 7,367,800 8,595,800
(BERAT)
- 103 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP


73 D-1-20-I 3,834,800 4,601,800 5,368,700
74 D-1-20-II 10,568,200 12,681,800 14,795,500
75 D-1-20-III 16,764,200 20,117,100 23,469,900
85 D-4-13-I 2,218,100 2,661,700 3,105,300
86 D-4-13-II 3,139,300 3,767,200 4,395,100
87 D-4-13-III 4,015,300 4,818,400 5,621,400
88 D-4-14-I 2,379,000 2,854,800 3,330,600
89 D-4-14-II 3,895,000 4,674,000 5,453,000
90 D-4-14-III 4,764,000 5,716,800 6,669,600
91 E-1-01-I 4,234,900 5,081,900 5,928,900
(RINGAN)
92 E-1-01-II 5,547,300 6,656,800 7,766,200
(SEDANG)

97 E-1-20-I 5,581,600 6,697,900 7,814,200
TIROGLOSAL (RINGAN)
- 104 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

98 E-1-20-II 7,512,600 9,015,200 10,517,700
TIROGLOSAL (SEDANG)
99 E-1-20-III 10,354,000 12,424,700 14,495,500
TIROGLOSAL (BERAT)
100 E-4-10-I 3,330,600 3,996,700 4,662,800
METABOLIK (RINGAN)
101 E-4-10-II 4,653,900 5,584,700 6,515,500
METABOLIK (SEDANG)
102 E-4-10-III 5,776,400 6,931,700 8,087,000
METABOLIK (BERAT)
109 E-4-13-I 2,745,400 3,294,500 3,843,600
(RINGAN)
110 E-4-13-II 4,021,500 4,825,900 5,630,200
(SEDANG)

118 F-4-12-I 1,549,600 1,859,500 2,169,400
(RINGAN)
119 F-4-12-II 2,203,000 2,643,600 3,084,200
(SEDANG)
120 F-4-12-III 4,785,900 5,743,100 6,700,300
(BERAT)
130 F-4-16-I 4,071,000 4,885,200 5,699,400
131 F-4-16-II 4,733,200 5,679,800 6,626,400
132 F-4-16-III 6,318,000 7,581,600 8,845,100
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (RINGAN) 961,400 1,153,700 1,346,000
142 G-1-01-I 10,309,700 12,371,600 14,433,500
(RINGAN)
- 105 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

143 G-1-01-II 16,054,400 19,265,200 22,476,100
(SEDANG)
144 G-1-01-III 30,875,500 37,050,600 43,225,700
(BERAT)
151 G-1-12-I 3,664,500 4,397,400 5,130,300
(RINGAN)
152 G-1-12-II 6,869,200 8,243,100 9,616,900
(SEDANG)
153 G-1-12-III 9,361,400 11,233,700 13,106,000
(BERAT)
163 G-4-10-I 3,145,600 3,774,700 4,403,800
(RINGAN)
164 G-4-10-II 3,844,900 4,613,900 5,382,900
(SEDANG)
165 G-4-10-III 5,275,900 6,331,100 7,386,300
(BERAT)
166 G-4-11-I 3,292,900 3,951,500 4,610,100
167 G-4-11-II 4,374,200 5,249,100 6,123,900
168 G-4-11-III 6,427,200 7,712,700 8,998,100
DEGENERATIF (BERAT)
169 G-4-12-I 3,653,100 4,383,700 5,114,300
(RINGAN)
170 G-4-12-II 4,614,100 5,537,000 6,459,800
(SEDANG)

172 G-4-13-I 2,194,500 2,633,400 3,072,300
(RINGAN)
173 G-4-13-II 3,826,700 4,592,100 5,357,400
(SEDANG)
174 G-4-13-III 4,538,600 5,446,300 6,354,000
(BERAT)
175 G-4-14-I 3,722,700 4,467,200 5,211,700
INFARK (RINGAN)
176 G-4-14-II 4,976,900 5,972,300 6,967,700
INFARK (SEDANG)
177 G-4-14-III 6,246,600 7,496,000 8,745,300
INFARK (BERAT)
INFARK (RINGAN)
INFARK (SEDANG)
INFARK (BERAT)
- 106 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

184 G-4-17-I 3,339,800 4,007,800 4,675,800
(RINGAN)
185 G-4-17-II 4,379,200 5,255,100 6,130,900
(SEDANG)
186 G-4-17-III 5,502,700 6,603,300 7,703,800
(BERAT)
190 G-4-19-I 2,744,300 3,293,100 3,842,000
191 G-4-19-II 4,638,500 5,566,200 6,493,800
192 G-4-19-III 6,090,100 7,308,100 8,526,100
211 G-4-26-I 2,959,900 3,551,800 4,143,800
LAIN (RINGAN)
212 G-4-26-II 3,443,200 4,131,900 4,820,500
LAIN (SEDANG)
213 G-4-26-III 5,148,700 6,178,400 7,208,200
LAIN (BERAT)
232 I-1-02-I 19,226,500 23,071,800 26,917,100
(RINGAN)
- 107 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

233 I-1-02-II 24,801,900 29,762,300 34,722,700
(SEDANG)
234 I-1-02-III 30,570,000 36,683,900 42,797,900
(BERAT)
235 I-1-03-I 11,105,300 13,326,300 15,547,400
ANOMALI (RINGAN)
236 I-1-03-II 15,394,200 18,473,100 21,551,900
ANOMALI (SEDANG)
237 I-1-03-III 19,536,400 23,443,700 27,351,000
ANOMALI (BERAT)
238 I-1-04-I 16,735,000 20,082,100 23,429,100
JANTUNG (RINGAN)
239 I-1-04-II 26,412,400 31,694,900 36,977,400
JANTUNG (SEDANG)
240 I-1-04-III 42,193,700 50,632,400 59,071,200
JANTUNG (BERAT)
241 I-1-05-I 21,472,600 25,767,100 30,061,700
242 I-1-05-II 25,767,200 30,920,700 36,074,100
243 I-1-05-III 35,455,500 42,546,600 49,637,700
247 I-1-07-I 18,844,600 22,613,600 26,382,500
JANTUNG (RINGAN)
248 I-1-07-II 23,248,700 27,898,400 32,548,200
JANTUNG (SEDANG)
249 I-1-07-III 25,364,200 30,437,100 35,509,900
JANTUNG (BERAT)
250 I-1-11-I 3,012,900 3,615,400 4,218,000
251 I-1-11-II 3,350,000 4,020,000 4,690,000
252 I-1-11-III 4,457,800 5,349,400 6,240,900
253 I-1-12-I 8,672,400 10,406,900 12,141,400
(RINGAN)
254 I-1-12-II 14,163,800 16,996,600 19,829,400
(SEDANG)
255 I-1-12-III 18,634,700 22,361,600 26,088,500
(BERAT)
256 I-1-13-I 8,412,100 10,094,600 11,777,000
KOMPLEK (RINGAN)
257 I-1-13-II 11,202,500 13,443,000 15,683,500
KOMPLEK (SEDANG)
258 I-1-13-III 13,815,800 16,578,900 19,342,100
KOMPLEK (BERAT)
259 I-1-14-I 17,217,600 20,661,100 24,104,600
(RINGAN)
260 I-1-14-II 21,398,900 25,678,700 29,958,500
(SEDANG)
261 I-1-14-III 28,040,000 33,648,000 39,256,000
(BERAT)
265 I-1-16-I 8,479,200 10,175,100 11,870,900
266 I-1-16-II 19,185,100 23,022,100 26,859,100
267 I-1-16-III 22,129,700 26,555,600 30,981,500
268 I-1-17-I 9,818,100 11,781,800 13,745,400
(RINGAN)
269 I-1-17-II 12,293,200 14,751,900 17,210,500
(SEDANG)
- 108 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

270 I-1-17-III 15,206,500 18,247,800 21,289,100
(BERAT)
271 I-1-20-I 11,066,700 13,280,100 15,493,400
(RINGAN)
272 I-1-20-II 13,825,400 16,590,500 19,355,500
(SEDANG)
273 I-1-20-III 14,533,300 17,440,000 20,346,700
(BERAT)
274 I-1-30-I 8,371,400 10,045,600 11,719,900
JANTUNG (RINGAN)
275 I-1-30-II 17,414,300 20,897,100 24,380,000
JANTUNG (SEDANG)
276 I-1-30-III 26,985,900 32,383,000 37,780,200
JANTUNG (BERAT)

289 I-4-13-I 2,621,000 3,145,200 3,669,400
(RINGAN)
290 I-4-13-II 4,680,100 5,616,100 6,552,100
(SEDANG)
291 I-4-13-III 6,743,300 8,092,000 9,440,600
(BERAT)
295 I-4-15-I 4,262,100 5,114,500 5,966,900
(RINGAN)
296 I-4-15-II 5,798,200 6,957,900 8,117,500
(SEDANG)

304 I-4-18-I 3,013,200 3,615,800 4,218,400
JANTUNG (RINGAN)
305 I-4-18-II 4,587,700 5,505,200 6,422,700
JANTUNG (SEDANG)
306 I-4-18-III 6,228,500 7,474,200 8,719,900
JANTUNG (BERAT)
308 I-4-19-II 4,538,200 5,445,800 6,353,400
(SEDANG)
- 109 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

319 I-4-23-I 2,484,900 2,981,800 3,478,800
320 I-4-23-II 3,050,700 3,660,800 4,271,000
321 I-4-23-III 5,960,900 7,153,100 8,345,300
322 I-4-24-I 2,237,600 2,685,200 3,132,700
(RINGAN)
323 I-4-24-II 5,152,700 6,183,200 7,213,700
(SEDANG)
324 I-4-24-III 6,514,600 7,817,500 9,120,500
(BERAT)
325 J-1-01-I 40,368,800 48,442,500 56,516,300
326 J-1-01-II 45,684,800 54,821,700 63,958,700
327 J-1-01-III 51,683,800 62,020,600 72,357,400
TRAKEOSTOMI (BERAT)
328 J-1-02-I 21,422,200 25,706,700 29,991,100
329 J-1-02-II 29,828,300 35,793,900 41,759,600
330 J-1-02-III 49,256,700 59,108,000 68,959,300
TRAKEOSTOMI (BERAT)
331 J-1-10-I 6,505,400 7,806,400 9,107,500
(RINGAN)
332 J-1-10-II 13,163,600 15,796,400 18,429,100
(SEDANG)
333 J-1-10-III 13,680,300 16,416,300 19,152,400
(BERAT)
334 J-1-20-I 9,217,400 11,060,900 12,904,400
(RINGAN)
335 J-1-20-II 12,179,400 14,615,200 17,051,100
(SEDANG)
336 J-1-20-III 18,651,400 22,381,600 26,111,900
(BERAT)
337 J-1-30-I 5,428,900 6,514,700 7,600,500
(RINGAN)
338 J-1-30-II 9,834,400 11,801,300 13,768,100
(SEDANG)

- 110 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

373 J-4-21-I 2,661,000 3,193,200 3,725,400
374 J-4-21-II 4,286,800 5,144,100 6,001,500
375 J-4-21-III 5,981,900 7,178,200 8,374,600
376 K-1-10-I 5,897,500 7,077,000 8,256,500
BESAR (RINGAN)
377 K-1-10-II 7,411,500 8,893,800 10,376,100
BESAR (SEDANG)
378 K-1-10-III 8,686,500 10,423,800 12,161,100
BESAR (BERAT)
382 K-1-12-I 2,474,500 2,969,400 3,464,300
FEMORAL (RINGAN)
383 K-1-12-II 3,218,400 3,862,100 4,505,700
FEMORAL (SEDANG)
384 K-1-12-III 6,376,100 7,651,300 8,926,600
FEMORAL (BERAT)
388 K-1-14-I 4,528,900 5,434,700 6,340,400
(RINGAN)
389 K-1-14-II 5,307,800 6,369,300 7,430,900
(SEDANG)

394 K-1-30-I 5,186,200 6,223,400 7,260,600
395 K-1-30-II 9,210,500 11,052,600 12,894,700
396 K-1-30-III 12,673,800 15,208,500 17,743,300

398 K-1-40-II 6,379,900 7,655,800 8,931,800
(SEDANG)

- 111 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

412 K-4-13-I 2,958,000 3,549,500 4,141,100
413 K-4-13-II 3,826,300 4,591,600 5,356,800
414 K-4-13-III 5,893,700 7,072,500 8,251,200
415 K-4-14-I 1,875,400 2,250,400 2,625,500
(RINGAN)
416 K-4-14-II 2,517,300 3,020,800 3,524,300
(SEDANG)
417 K-4-14-III 4,039,300 4,847,200 5,655,100
(BERAT)

424 K-4-17-I 1,406,200 1,687,500 1,968,700
(RINGAN)
425 K-4-17-II 1,923,400 2,308,000 2,692,700
(SEDANG)
426 K-4-17-III 2,308,000 2,769,600 3,231,200
(BERAT)
427 K-4-18-I 1,242,600 1,491,100 1,739,600
(RINGAN)
428 K-4-18-II 1,765,800 2,119,000 2,472,100
(SEDANG)
436 L-1-40-I 3,696,900 4,436,300 5,175,700
(RINGAN)
437 L-1-40-II 7,415,200 8,898,300 10,381,300
(SEDANG)
438 L-1-40-III 12,481,500 14,977,800 17,474,100
(BERAT)
451 L-4-13-I 2,266,600 2,720,000 3,173,300
PAYUDARA (RINGAN)
- 112 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

452 L-4-13-II 2,663,900 3,196,700 3,729,500
PAYUDARA (SEDANG)
453 L-4-13-III 3,920,000 4,704,000 5,488,000
PAYUDARA (BERAT)
454 L-4-14-I 2,186,200 2,623,400 3,060,600
(RINGAN)
455 L-4-14-II 3,283,700 3,940,400 4,597,200
(SEDANG)
456 L-4-14-III 4,628,800 5,554,500 6,480,300
(BERAT)
457 M-1-01-I 7,727,900 9,273,500 10,819,100
458 M-1-01-II 10,984,100 13,181,000 15,377,800
459 M-1-01-III 15,429,400 18,515,300 21,601,200
463 M-1-03-I 18,596,400 22,315,700 26,035,000
464 M-1-03-II 21,751,200 26,101,400 30,451,700
465 M-1-03-III 26,920,700 32,304,900 37,689,000
472 M-1-07-I 6,103,400 7,324,100 8,544,800
473 M-1-07-II 8,176,500 9,811,700 11,447,000
474 M-1-07-III 16,656,200 19,987,400 23,318,700
475 M-1-10-I 10,047,200 12,056,700 14,066,100
WAJAH (RINGAN)
476 M-1-10-II 22,047,400 26,456,900 30,866,400
WAJAH (SEDANG)
477 M-1-10-III 47,554,200 57,065,100 66,575,900
WAJAH (BERAT)
478 M-1-20-I 9,176,900 11,012,300 12,847,700
(RINGAN)
479 M-1-20-II 11,724,500 14,069,300 16,414,200
(SEDANG)

484 M-1-40-I 3,204,700 3,845,600 4,486,600
INTERNAL (RINGAN)
485 M-1-40-II 5,683,400 6,820,100 7,956,800
INTERNAL (SEDANG)
486 M-1-40-III 8,114,800 9,737,800 11,360,700
INTERNAL (BERAT)
490 M-1-60-I 5,931,100 7,117,300 8,303,500
491 M-1-60-II 7,456,800 8,948,100 10,439,500
492 M-1-60-III 11,264,300 13,517,200 15,770,100
- 113 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

493 M-1-70-I 10,988,400 13,186,100 15,383,800
KAKI (RINGAN)
494 M-1-70-II 12,087,300 14,504,700 16,922,200
KAKI (SEDANG)
495 M-1-70-III 13,838,300 16,606,000 19,373,700
KAKI (BERAT)
502 M-4-11-I 2,741,900 3,290,300 3,838,700
(RINGAN)
503 M-4-11-II 6,011,500 7,213,800 8,416,100
(SEDANG)
504 M-4-11-III 8,691,600 10,429,900 12,168,200
(BERAT)
505 M-4-12-I 2,188,700 2,626,400 3,064,100
(RINGAN)
506 M-4-12-II 3,640,300 4,368,400 5,096,500
(SEDANG)
507 M-4-12-III 4,869,300 5,843,200 6,817,000
(BERAT)
508 M-4-13-I 3,644,300 4,373,200 5,102,100
509 M-4-13-II 5,475,400 6,570,500 7,665,600
510 M-4-13-III 10,682,500 12,819,000 14,955,500
520 M-4-17-I 2,738,500 3,286,200 3,833,900
(RINGAN)
521 M-4-17-II 3,830,100 4,596,100 5,362,200
(SEDANG)
522 M-4-17-III 5,348,500 6,418,200 7,487,900
(BERAT)
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
529 M-4-20-I 2,177,400 2,612,900 3,048,400
(RINGAN)
530 M-4-20-II 3,188,400 3,826,100 4,463,800
(SEDANG)
531 M-4-20-III 3,563,400 4,276,100 4,988,800
(BERAT)
532 M-4-21-I 2,192,500 2,631,000 3,069,500
533 M-4-21-II 2,742,100 3,290,600 3,839,000
- 114 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

534 M-4-21-III 6,147,800 7,377,400 8,607,000
541 N-1-12-I 3,223,200 3,867,800 4,512,500
542 N-1-12-II 6,417,000 7,700,400 8,983,900
543 N-1-12-III 13,925,200 16,710,200 19,495,300
547 N-1-30-I 6,449,400 7,739,200 9,029,100
BAWAH (RINGAN)
548 N-1-30-II 9,756,600 11,707,900 13,659,300
BAWAH (SEDANG)
549 N-1-30-III 11,228,900 13,474,700 15,720,500
BAWAH (BERAT)
550 N-1-40-I 5,792,000 6,950,400 8,108,800
(RINGAN)
551 N-1-40-II 7,865,400 9,438,500 11,011,500
(SEDANG)
552 N-1-40-III 9,154,300 10,985,100 12,816,000
(BERAT)
553 N-4-10-I 2,460,800 2,952,900 3,445,100
(RINGAN)
554 N-4-10-II 2,976,400 3,571,600 4,166,900
(SEDANG)
555 N-4-10-III 4,377,800 5,253,400 6,128,900
(BERAT)
568 N-4-15-I 2,241,300 2,689,600 3,137,900
URIN (RINGAN)
569 N-4-15-II 2,781,100 3,337,300 3,893,500
URIN (SEDANG)
570 N-4-15-III 3,173,700 3,808,400 4,443,200
URIN (BERAT)
571 N-4-16-I 2,744,500 3,293,400 3,842,300
(RINGAN)
572 N-4-16-II 3,917,300 4,700,700 5,484,200
(SEDANG)
573 N-4-16-III 5,214,200 6,257,000 7,299,900
(BERAT)
- 115 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

577 O-6-11-I 2,551,100 3,061,400 3,571,600
578 O-6-11-II 2,835,300 3,402,400 3,969,400
579 O-6-11-III 3,527,200 4,232,600 4,938,000
580 O-6-12-I 1,807,500 2,168,900 2,530,400
581 O-6-12-II 2,170,700 2,604,900 3,039,000
582 O-6-12-III 2,727,600 3,273,100 3,818,700
586 P-8-01-I 40,360,700 48,432,800 56,504,900
587 P-8-01-II 49,940,300 59,928,300 69,916,400
588 P-8-01-III 58,615,800 70,339,000 82,062,200
589 P-8-02-I 67,998,700 81,598,400 95,198,200
590 P-8-02-II 78,001,400 93,601,700 109,202,000
591 P-8-02-III 89,122,200 106,946,700 124,771,100
592 P-8-03-I 7,348,100 8,817,700 10,287,300
593 P-8-03-II 10,902,100 13,082,600 15,263,000
594 P-8-03-III 12,339,000 14,806,800 17,274,700
595 P-8-04-I 21,787,800 26,145,300 30,502,900
596 P-8-04-II 36,680,700 44,016,900 51,353,000
597 P-8-04-III 52,590,900 63,109,100 73,627,200
598 P-8-05-I 15,407,500 18,489,000 21,570,500
599 P-8-05-II 22,338,300 26,806,000 31,273,700
600 P-8-05-III 32,056,400 38,467,700 44,879,000
601 P-8-06-I 3,909,200 4,691,100 5,472,900
602 P-8-06-II 10,960,500 13,152,600 15,344,700
603 P-8-06-III 14,520,000 17,424,000 20,328,000
604 P-8-07-I 3,786,500 4,543,800 5,301,100
605 P-8-07-II 10,616,400 12,739,700 14,862,900
606 P-8-07-III 14,064,100 16,876,900 19,689,700
607 P-8-08-I 3,841,500 4,609,800 5,378,100
608 P-8-08-II 5,451,100 6,541,300 7,631,500
609 P-8-08-III 8,826,400 10,591,700 12,357,000
610 P-8-11-I 6,680,100 8,016,100 9,352,100
MAYOR (RINGAN)
611 P-8-11-II 9,911,000 11,893,200 13,875,400
MAYOR (SEDANG)
- 116 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

612 P-8-11-III 11,217,300 13,460,800 15,704,200
MAYOR (BERAT)
613 P-8-12-I 5,808,700 6,970,500 8,132,200
MAYOR (RINGAN)
614 P-8-12-II 8,259,200 9,911,000 11,562,900
MAYOR (SEDANG)
615 P-8-12-III 9,347,800 11,217,300 13,086,900
MAYOR (BERAT)
616 P-8-13-I 4,989,600 5,987,500 6,985,400
MAYOR (RINGAN)
617 P-8-13-II 7,783,800 9,340,500 10,897,300
MAYOR (SEDANG)
618 P-8-13-III 10,624,500 12,749,400 14,874,300
MAYOR (BERAT)
619 P-8-14-I 2,632,500 3,159,000 3,685,500
620 P-8-14-II 5,358,700 6,430,500 7,502,200
621 P-8-14-III 9,942,500 11,931,000 13,919,500
622 P-8-15-I 1,974,400 2,369,300 2,764,200
ASPIRASI (RINGAN)
623 P-8-15-II 3,953,900 4,744,600 5,535,400
ASPIRASI (SEDANG)
624 P-8-15-III 4,639,100 5,567,000 6,494,800
ASPIRASI (BERAT)
625 P-8-16-I 1,786,900 2,144,200 2,501,600
626 P-8-16-II 3,433,800 4,120,500 4,807,300
627 P-8-16-III 7,002,400 8,402,800 9,803,300
628 P-8-17-I 3,326,400 3,991,700 4,657,000
(RINGAN)
629 P-8-17-II 5,987,500 7,185,000 8,382,500
(SEDANG)
630 P-8-17-III 8,172,700 9,807,200 11,441,800
(BERAT)
631 S-4-10-I 2,014,700 2,417,600 2,820,500
632 S-4-10-II 2,482,400 2,978,900 3,475,300
633 S-4-10-III 3,398,100 4,077,700 4,757,400
640 S-4-13-I 2,187,300 2,624,800 3,062,300
(RINGAN)
641 S-4-13-II 3,880,500 4,656,600 5,432,700
(SEDANG)
642 S-4-13-III 6,298,500 7,558,200 8,817,900
(BERAT)
643 S-4-14-I 1,106,900 1,328,300 1,549,700
644 S-4-14-II 2,351,200 2,821,500 3,291,700
645 S-4-14-III 4,458,700 5,350,500 6,242,200
KANAK-KANAK (BERAT)
646 S-4-15-I 740,300 888,400 1,036,500
647 S-4-15-II 1,397,100 1,676,500 1,956,000
648 S-4-15-III 1,809,500 2,171,400 2,533,300
- 117 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

652 S-4-17-I 1,847,700 2,217,300 2,586,800
653 S-4-17-II 2,742,200 3,290,600 3,839,100
654 S-4-17-III 3,298,100 3,957,700 4,617,400
655 T-1-10-I 1,236,300 1,483,500 1,730,800
OBAT (RINGAN)
656 T-1-10-II 1,660,500 1,992,600 2,324,600
OBAT (SEDANG)
657 T-1-10-III 3,020,600 3,624,800 4,228,900
OBAT (BERAT)
658 T-4-10-I 589,500 707,400 825,300
659 T-4-10-II 1,123,600 1,348,300 1,573,000
660 T-4-10-III 1,633,300 1,960,000 2,286,600
661 T-4-11-I 789,200 947,100 1,104,900
662 T-4-11-II 1,241,900 1,490,300 1,738,700
663 T-4-11-III 2,000,400 2,400,500 2,800,600
664 T-4-12-I 1,226,300 1,471,600 1,716,900
LAIN (RINGAN)
665 T-4-12-II 1,853,600 2,224,300 2,595,000
LAIN (SEDANG)
666 T-4-12-III 2,869,500 3,443,400 4,017,300
LAIN (BERAT)
670 U-1-11-I 6,250,000 7,500,000 8,750,000
(RINGAN)
671 U-1-11-II 7,922,800 9,507,400 11,092,000
(SEDANG)
672 U-1-11-III 11,399,700 13,679,600 15,959,600
(BERAT)
679 U-1-14-I 2,936,800 3,524,100 4,111,500
(RINGAN)
680 U-1-14-II 3,604,100 4,325,000 5,045,800
(SEDANG)
681 U-1-14-III 4,270,900 5,125,100 5,979,200
(BERAT)
685 U-1-20-I 4,458,500 5,350,200 6,241,900
686 U-1-20-II 6,635,500 7,962,500 9,289,600
687 U-1-20-III 17,034,500 20,441,400 23,848,300
691 U-4-10-I 2,751,600 3,302,000 3,852,300
- 118 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

692 U-4-10-II 6,299,400 7,559,200 8,819,100
693 U-4-10-III 9,671,400 11,605,700 13,540,000
TENGGOROKAN (BERAT)
700 U-4-13-I 1,826,300 2,191,600 2,556,900
701 U-4-13-II 2,153,100 2,583,700 3,014,300
702 U-4-13-III 2,575,200 3,090,200 3,605,300
706 U-4-15-I 2,199,200 2,639,000 3,078,900
707 U-4-15-II 2,739,900 3,287,900 3,835,900
708 U-4-15-III 3,834,500 4,601,400 5,368,300
709 V-1-10-I 3,587,100 4,304,500 5,021,900
(RINGAN)
710 V-1-10-II 7,389,200 8,867,000 10,344,900
(SEDANG)
711 V-1-10-III 9,061,800 10,874,200 12,686,600
(BERAT)
715 V-1-12-I 6,416,100 7,699,300 8,982,500
MODERAT (RINGAN)
716 V-1-12-II 8,761,700 10,514,000 12,266,300
MODERAT (SEDANG)
717 V-1-12-III 11,105,500 13,326,600 15,547,700
MODERAT (BERAT)
718 V-1-13-I 3,346,700 4,016,000 4,685,400
KOMPLEK (RINGAN)
719 V-1-13-II 6,394,500 7,673,300 8,952,200
KOMPLEK (SEDANG)
720 V-1-13-III 10,032,100 12,038,500 14,045,000
KOMPLEK (BERAT)
721 V-1-14-I 6,562,900 7,875,400 9,188,000
(RINGAN)
722 V-1-14-II 9,535,700 11,442,800 13,349,900
(SEDANG)

727 V-4-10-I 3,173,700 3,808,400 4,443,200
(RINGAN)
728 V-4-10-II 5,271,700 6,326,000 7,380,300
(SEDANG)
729 V-4-10-III 8,691,100 10,429,400 12,167,600
(BERAT)
730 V-4-11-I 2,742,300 3,290,700 3,839,200
TUMOR (RINGAN)
731 V-4-11-II 3,679,400 4,415,300 5,151,200
TUMOR (SEDANG)
732 V-4-11-III 4,928,600 5,914,300 6,900,100
TUMOR (BERAT)
- 119 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

733 W-1-01-I 7,474,400 8,969,300 10,464,200
734 W-1-01-II 8,958,600 10,750,300 12,542,100
735 W-1-01-III 12,783,700 15,340,500 17,897,200
739 W-1-11-I 1,657,100 1,988,600 2,320,000
SERVIK (RINGAN)
740 W-1-11-II 1,828,600 2,194,400 2,560,100
SERVIK (SEDANG)
741 W-1-11-III 2,022,800 2,427,400 2,832,000
SERVIK (BERAT)
760 W-4-12-I 2,671,300 3,205,600 3,739,800
761 W-4-12-II 3,667,500 4,401,000 5,134,500
762 W-4-12-III 3,997,800 4,797,300 5,596,900
763 W-4-13-I ABORTUS (RINGAN) 923,600 1,108,300 1,293,100
- 120 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

784 Z-4-12-I 1,166,200 1,399,400 1,632,700
785 Z-4-12-II 2,860,900 3,433,100 4,005,300
786 Z-4-12-III 4,092,700 4,911,200 5,729,800
- 121 -

REGIONAL 1
RUMAH SAKIT UMUM KELAS C PEMERINTAH
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 767,200
23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 931,600
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,458,200
27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 909,000

33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 413,000
45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 900,800
55 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL 881,600
63 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 766,200
- 122 -

REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
73 I-2-16-0 2,510,300
PENGGANTIAN ALAT
81 I-2-42-0 2,412,200
PERKUTAN LAIN
118 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 955,700
119 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 842,300
- 123 -

REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
166 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 965,400
181 O-7-12-0 1,137,600
192 Q-5-12-0 GIGI 206,700
196 Q-5-16-0 VAKSINASI 90,400
201 Q-5-21-0 ABORSI 180,400
206 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 192,500
- 124 -

REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
211 Q-5-31-0 FRAKTUR 129,600
215 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 421,800
218 Q-5-38-0 PARU AKUT 245,800
234 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,214,400
242 U-3-13-0 313,000
TENGGOROKAN
261 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 735,400
270 Z-3-11-0 1,698,200
EMPEDU
- 125 -

REGIONAL 1
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
275 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 995,100
277 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 894,800
289 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 74,700
- 126 -


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS C SWASTA
RAWAT INAP

13 A-4-14-I 2,155,300 2,586,400 3,017,400
(RINGAN)
14 A-4-14-II 2,616,200 3,139,400 3,662,700
(SEDANG)
15 A-4-14-III 3,139,400 3,767,300 4,395,200
(BERAT)

31 B-1-13-I 4,159,800 4,991,800 5,823,800
LAIN (RINGAN)
32 B-1-13-II 6,844,500 8,213,400 9,582,300
LAIN (SEDANG)
33 B-1-13-III 8,856,200 10,627,400 12,398,600
LAIN (BERAT)
34 B-1-14-I 5,715,800 6,858,900 8,002,100
(RINGAN)
35 B-1-14-II 6,357,000 7,628,300 8,899,700
(SEDANG)
40 B-4-11-I 3,728,600 4,474,300 5,220,000
(RINGAN)
41 B-4-11-II 5,220,100 6,264,100 7,308,100
(SEDANG)
42 B-4-11-III 6,324,000 7,588,800 8,853,600
(BERAT)
- 127 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP


73 D-1-20-I 3,949,900 4,739,800 5,529,800
74 D-1-20-II 10,885,200 13,062,300 15,239,300
75 D-1-20-III 17,267,200 20,720,600 24,174,000
85 D-4-13-I 2,284,600 2,741,500 3,198,500
86 D-4-13-II 3,233,500 3,880,200 4,526,900
87 D-4-13-III 4,135,800 4,962,900 5,790,100
88 D-4-14-I 2,450,400 2,940,400 3,430,500
89 D-4-14-II 4,011,800 4,814,200 5,616,600
90 D-4-14-III 4,906,900 5,888,300 6,869,600
91 E-1-01-I 4,361,900 5,234,300 6,106,700
(RINGAN)
92 E-1-01-II 5,713,700 6,856,500 7,999,200
(SEDANG)

97 E-1-20-I 5,749,000 6,898,800 8,048,600
TIROGLOSAL (RINGAN)
- 128 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

98 E-1-20-II 7,738,000 9,285,600 10,833,200
TIROGLOSAL (SEDANG)
99 E-1-20-III 10,664,600 12,797,500 14,930,400
TIROGLOSAL (BERAT)
100 E-4-10-I 3,430,500 4,116,600 4,802,700
METABOLIK (RINGAN)
101 E-4-10-II 4,793,500 5,752,200 6,710,900
METABOLIK (SEDANG)
102 E-4-10-III 5,949,700 7,139,700 8,329,600
METABOLIK (BERAT)
109 E-4-13-I 2,827,800 3,393,300 3,958,900
(RINGAN)
110 E-4-13-II 4,142,200 4,970,600 5,799,100
(SEDANG)

118 F-4-12-I 1,596,100 1,915,300 2,234,500
(RINGAN)
119 F-4-12-II 2,269,100 2,722,900 3,176,700
(SEDANG)
120 F-4-12-III 4,929,500 5,915,400 6,901,300
(BERAT)
130 F-4-16-I 4,193,100 5,031,700 5,870,300
131 F-4-16-II 4,875,200 5,850,200 6,825,200
132 F-4-16-III 6,507,500 7,809,000 9,110,500
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (RINGAN) 990,200 1,188,300 1,386,300
142 G-1-01-I 10,619,000 12,742,800 14,866,500
(RINGAN)
- 129 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

143 G-1-01-II 16,536,000 19,843,200 23,150,400
(SEDANG)
144 G-1-01-III 31,801,800 38,162,100 44,522,500
(BERAT)
151 G-1-12-I 3,774,400 4,529,300 5,284,200
(RINGAN)
152 G-1-12-II 7,075,300 8,490,400 9,905,500
(SEDANG)
153 G-1-12-III 9,642,300 11,570,700 13,499,200
(BERAT)
163 G-4-10-I 3,239,900 3,887,900 4,535,900
(RINGAN)
164 G-4-10-II 3,960,300 4,752,400 5,544,400
(SEDANG)
165 G-4-10-III 5,434,200 6,521,000 7,607,900
(BERAT)
166 G-4-11-I 3,391,700 4,070,000 4,748,400
167 G-4-11-II 4,505,400 5,406,500 6,307,600
168 G-4-11-III 6,620,000 7,944,000 9,268,000
DEGENERATIF (BERAT)
169 G-4-12-I 3,762,700 4,515,200 5,267,800
(RINGAN)
170 G-4-12-II 4,752,600 5,703,100 6,653,600
(SEDANG)

172 G-4-13-I 2,260,300 2,712,400 3,164,400
(RINGAN)
173 G-4-13-II 3,941,500 4,729,800 5,518,100
(SEDANG)
174 G-4-13-III 4,674,700 5,609,700 6,544,600
(BERAT)
175 G-4-14-I 3,834,300 4,601,200 5,368,100
INFARK (RINGAN)
176 G-4-14-II 5,126,200 6,151,500 7,176,700
INFARK (SEDANG)
177 G-4-14-III 6,434,000 7,720,800 9,007,600
INFARK (BERAT)
INFARK (RINGAN)
INFARK (SEDANG)
INFARK (BERAT)
- 130 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

184 G-4-17-I 3,440,000 4,128,000 4,816,000
(RINGAN)
185 G-4-17-II 4,510,600 5,412,700 6,314,900
(SEDANG)
186 G-4-17-III 5,667,800 6,801,400 7,934,900
(BERAT)
190 G-4-19-I 2,826,600 3,391,900 3,957,200
191 G-4-19-II 4,777,600 5,733,100 6,688,700
192 G-4-19-III 6,272,800 7,527,400 8,781,900
211 G-4-26-I 3,048,700 3,658,400 4,268,100
LAIN (RINGAN)
212 G-4-26-II 3,546,500 4,255,800 4,965,100
LAIN (SEDANG)
213 G-4-26-III 5,303,100 6,363,800 7,424,400
LAIN (BERAT)
232 I-1-02-I 19,803,300 23,764,000 27,724,600
(RINGAN)
- 131 -

REGIONAL 1
RAWAT INAP

233 I-1-02-II 25,546,000 30,655,200 35,764,400
(SEDANG)
234 I-1-02-III 31,487,000 37,784,500 44,081,900
(BERAT)
235 I-1-03-I 11,438,400 13,726,100 16,013,800
ANOMALI (RINGAN)
236 I-1-03-II 15,856,000 19,027,300 22,198,500
ANOMALI (SEDANG)
237 I-1-03-III 20,122,500 24,147,000 28,171,600
ANOMALI (BERAT)
238 I-1-04-I 17,237,100 20,684,500 24,131,900
JANTUNG (RINGAN)
239 I-1-04-II 27,204,800 32,645,800 38,086,700

Bahasa

PMK No. 64 TTG Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

PMK No. 64 TTG Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan

Judul Asli:

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERATURAN MENTERl KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 64 TAHUN 2016

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : a. bahwa standar tarif pelayanan kesehatan dalam

tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

3. Undang-UndangNomor 24 Tahun 2011 tentang Badan

4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016

Beberapa Ketentuan dalam Peraturan Menteri Kesehatan

1. Ketentuan Pasal 25 diubah, sehingga berbunyi sebagai

2. Diantara Pasal 26 dan Pasal 27 disisipkan satu pasal,

3. Ketentuan dalam Lampiran diubah, sehingga berbunyi

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

NILA FARID MOELOEK

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2016 NOMOR 1790

Telah diperiksa dan disetujui:

Kepala Biro Hukum Kepala Pusat Jaminan Sekretaris Jenderal

Tanggal Tanggal Tanggal

Paraf Paraf Paraf

STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

KODE TARIF TARIF TARIF

28 B-1-12-I CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) 9,473,000 11,367,600 13,262,200

29 B-1-12-II CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) 10,535,700 12,642,800 14,750,000

30 B-1-12-III CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) 16,481,900 19,778,300 23,074,700

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

KODE TARIF TARIF TARIF

50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (SEDANG) 6,797,500 8,157,000 9,516,500

51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (BERAT) 9,105,400 10,926,500 12,747,600

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

KODE TARIF TARIF TARIF

94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) 9,211,300 11,053,600 12,895,800

112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA (RINGAN) 5,460,700 6,552,800 7,645,000

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

KODE TARIF TARIF TARIF

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

KODE TARIF TARIF TARIF

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

KODE TARIF TARIF TARIF

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

KODE TARIF TARIF TARIF

278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) 35,683,500 42,820,200 49,956,900

279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) 47,661,100 57,193,300 66,725,500

298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) 2,918,500 3,502,200 4,085,900

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

KODE TARIF TARIF TARIF

340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS (RINGAN) 2,989,800 3,587,800 4,185,700

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

KODE TARIF TARIF TARIF

391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 16,383,700 19,660,400 22,937,100

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN