Anda di halaman 1dari 1096

PERATURAN MENTERl KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 64 TAHUN 2016


TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 52 TAHUN 2016 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN
KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : a. bahwa standar tarif pelayanan kesehatan dalam


penyelenggaraan program jaminan kesehatan disusun
bersama antara Menteri Kesehatan, Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Dewan Jaminan Sosial
Nasional (DJSN), dan menteri yang menyelenggarakan
urusan pemerintahan di bidang keuangan, dengan
memperhatikan kecukupan anggaran;
b. bahwa standar tarif pelayanan kesehatan dalam
penyelenggaraan program jaminan kesehatan telah
ditetapkan melalui Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan, namun belum memenuhi ketentuan
sebagaimana dimaksud dalam huruf a;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Peraturan Menteri Kesehatan tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016
-2-

tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam


Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem


Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 2004 Tahun 150, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4456);

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang


Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia 2009
Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesi Nomor 5063);

3. Undang-UndangNomor 24 Tahun 2011 tentang Badan


Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negar Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5256);

4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang


Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 29) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Presiden
Nomor 19 Tahun 2016 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 42);

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014


tentang Klinik (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 232);

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016


tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1601);

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG PERUBAHAN
ATAS PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 52 TAHUN
2016 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN
DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN
KESEHATAN.
-3-

Pasal I

Beberapa Ketentuan dalam Peraturan Menteri Kesehatan


Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016
Nomor 1601), diubah sebagai berikut:

1. Ketentuan Pasal 25 diubah, sehingga berbunyi sebagai


berikut:
Pasal 25
(1) Besaran tambahan pembayaran pelayanan rawat
jalan eksekutif paling banyak sebesar Rp 250.000
untuk setiap episode rawat jalan.
(2) Peserta yang menginginkan kelas pelayanan rawat
inap yang lebih tinggi dari haknya, harus membayar
tambahan biaya dengan ketentuan:
a. untuk kenaikan kelas pelayanan rawat inap ke
kelas 2 atau kelas 1, tambahan pembayaran
adalah sebesar selisih antara tarif INA-CBG
pada kelas rawat inap yang lebih tinggi
terhadap tarif INA CBG pada kelas rawat inap
yang sesuai hak peserta; dan
b. untuk kenaikan kelas pelayanan rawat inap ke
kelas VIP, tambahan pembayaran adalah
sebesar selisih antara tarif kamar rawat inap
kelas VIP terhadap tarif kamar rawat inap pada
kelas yang menjadi hak peserta, sesuai lama
waktu rawat.
(3) Pembayaran besaran selisih biaya sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) dapat dilakukan oleh:
a. peserta;
b. pemberi kerja; dan/atau
c. asuransi kesehatan tambahan.
-4-

2. Diantara Pasal 26 dan Pasal 27 disisipkan satu pasal,


yakni Pasal 26A, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 26A
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku:
a. Pembayaran atas pasien yang mendapat pelayanan
rawat jalan mulai tanggal 26 Oktober 2016
menggunakan tarif dalam ketentuan Peraturan
Menteri ini;
b. Pembayaran atas pasien yang mendapat pelayanan
rawat inap yang masuk mulai tanggal 26 Oktober
2016 menggunakan tarif dalam ketentuan Peraturan
Menteri ini;
c. Pembayaran atas pasien yang mendapat pelayanan
rawat inap yang masuk sebelum tanggal 26 Oktober
2016 dan pulang setelah tanggal 26 Oktober 2016
menggunakan tarif Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif
Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan
Program Jaminan Kesehatan;
d. Pembayaran atas selisih tarif pelayanan rawat inap
akibat naik kelas bagi pasien yang dirawat sebelum
tanggal 26 Oktober 2016 sampai dengan Peraturan
Menteri ini berlaku, menggunakan tarif sesuai
ketentuan dalam Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif
Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan
Program Jaminan Kesehatan.

3. Ketentuan dalam Lampiran diubah, sehingga berbunyi


sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Menteri ini.

Pasal II
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.
-5-

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan


pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya
dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 23 November 2016

MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,

ttd

NILA FARID MOELOEK

Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 24 November 2016

DIREKTUR JENDERAL
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,

ttd

WIDODO EKATJAHJANA

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2016 NOMOR 1790

Telah diperiksa dan disetujui:

Kepala Biro Hukum Kepala Pusat Jaminan Sekretaris Jenderal


dan Organisasi Kesehatan Kementerian Kesehatan

Tanggal Tanggal Tanggal

Paraf Paraf Paraf


-6-
-6-

LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 64 TAHUN 2016
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 52 TAHUN 2016
TENTANG
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM
PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN

STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN


TINGKAT LANJUTAN (INA-CBG)

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA (RINGAN) 3,516,500 4,219,800 4,923,100
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA (SEDANG) 6,007,600 7,209,200 8,410,700
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA (BERAT) 8,100,200 9,720,200 11,340,300
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) 4,263,700 5,116,500 5,969,200
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) 6,068,500 7,282,200 8,495,900
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) 8,399,400 10,079,200 11,759,100
7 A-4-12-I DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) 2,780,700 3,336,800 3,893,000
8 A-4-12-II DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) 4,800,000 5,760,000 6,719,900
9 A-4-12-III DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) 6,915,900 8,299,000 9,682,200
10 A-4-13-I INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (RINGAN) 2,069,600 2,483,500 2,897,500
11 A-4-13-II INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (SEDANG) 3,657,500 4,389,000 5,120,600
12 A-4-13-III INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (BERAT) 4,389,000 5,266,900 6,144,700
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I 2,318,600 2,782,300 3,246,000
(RINGAN)
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
14 A-4-14-II 3,901,100 4,681,300 5,461,500
(SEDANG)
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
15 A-4-14-III 4,681,300 5,617,600 6,553,800
(BERAT)
16 A-4-15-I INFEKSI HIV (RINGAN) 18,100,900 21,721,100 25,341,300
17 A-4-15-II INFEKSI HIV (SEDANG) 22,541,700 27,050,000 31,558,300
18 A-4-15-III INFEKSI HIV (BERAT) 25,465,800 30,558,900 35,652,100
19 B-1-01-I PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) 49,908,000 59,889,600 69,871,200
20 B-1-01-II PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) 55,061,700 66,074,000 77,086,400
21 B-1-01-III PENCANGKOKAN HATI (BERAT) 121,370,800 145,644,900 169,919,100
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) 8,067,400 9,680,800 11,294,300
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) 17,906,000 21,487,200 25,068,400
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) 35,348,800 42,418,600 49,488,400
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 32,192,200 38,630,700 45,069,100
26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 38,358,700 46,030,500 53,702,200
27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 59,275,000 71,130,000 82,985,000

28 B-1-12-I CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) 9,473,000 11,367,600 13,262,200

29 B-1-12-II CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) 10,535,700 12,642,800 14,750,000

30 B-1-12-III CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) 16,481,900 19,778,300 23,074,700

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-


31 B-1-13-I 7,545,400 9,054,500 10,563,500
LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-
32 B-1-13-II 12,415,000 14,898,000 17,381,000
LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-
33 B-1-13-III 16,063,900 19,276,700 22,489,500
LAIN (BERAT)
CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
34 B-1-14-I 19,768,800 23,722,600 27,676,300
(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
35 B-1-14-II 20,762,800 24,915,400 29,067,900
(SEDANG)
36 B-1-14-III CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) 36,753,800 44,104,500 51,455,300
37 B-4-10-I SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) 3,207,700 3,849,300 4,490,800
38 B-4-10-II SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) 5,120,500 6,144,600 7,168,700
39 B-4-10-III SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) 7,063,900 8,476,700 9,889,400
-7-

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
40 B-4-11-I 6,763,200 8,115,800 9,468,400
(RINGAN)
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
41 B-4-11-II 9,468,500 11,362,200 13,255,900
(SEDANG)
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
42 B-4-11-III 11,470,900 13,765,100 16,059,300
(BERAT)
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 6,114,600 7,337,600 8,560,500
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 8,707,000 10,448,400 12,189,800
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 12,954,100 15,544,900 18,135,800
46 B-4-13-I GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (RINGAN) 5,832,900 6,999,400 8,166,000
47 B-4-13-II GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (SEDANG) 6,795,000 8,154,000 9,513,100
48 B-4-13-III GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (BERAT) 9,360,800 11,232,900 13,105,100
49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (RINGAN) 5,826,600 6,992,000 8,157,300

50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (SEDANG) 6,797,500 8,157,000 9,516,500

51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (BERAT) 9,105,400 10,926,500 12,747,600


52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT (RINGAN) 11,801,200 14,161,500 16,521,700
53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT (SEDANG) 18,979,600 22,775,600 26,571,500
54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT (BERAT) 35,561,700 42,674,000 49,786,300
55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) 6,142,900 7,371,500 8,600,100
56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) 8,220,100 9,864,100 11,508,200
57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) 12,638,500 15,166,200 17,694,000
58 C-4-12-I RADIOTERAPI (RINGAN) 4,090,100 4,908,200 5,726,200
59 C-4-12-II RADIOTERAPI (SEDANG) 8,056,000 9,667,200 11,278,400
60 C-4-12-III RADIOTERAPI (BERAT) 20,690,100 24,828,100 28,966,100
61 C-4-13-I KEMOTERAPI (RINGAN) 3,075,000 3,690,000 4,304,900
62 C-4-13-II KEMOTERAPI (SEDANG) 5,787,100 6,944,500 8,101,900
63 C-4-13-III KEMOTERAPI (BERAT) 7,833,800 9,400,500 10,967,300
64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (RINGAN) 5,109,200 6,131,000 7,152,900
65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (SEDANG) 7,167,100 8,600,600 10,034,000
66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (BERAT) 10,678,900 12,814,700 14,950,500
67 D-1-10-I PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) 30,868,200 37,041,900 43,215,500
68 D-1-10-II PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) 47,014,500 56,417,300 65,820,200
69 D-1-10-III PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) 67,376,800 80,852,200 94,327,500
70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA (RINGAN) 8,264,700 9,917,600 11,570,500
71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA (SEDANG) 21,103,600 25,324,300 29,545,000
72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA (BERAT) 27,424,900 32,909,900 38,394,900
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
73 D-1-20-I 7,164,500 8,597,400 10,030,300
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
74 D-1-20-II 19,744,300 23,693,200 27,642,100
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
75 D-1-20-III 31,320,300 37,584,400 43,848,400
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS (RINGAN) 2,831,200 3,397,400 3,963,700
77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS (SEDANG) 4,646,300 5,575,600 6,504,800
78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS (BERAT) 7,309,700 8,771,700 10,233,600
79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) 5,608,800 6,730,600 7,852,400
80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) 10,078,900 12,094,600 14,110,400
81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) 13,845,900 16,615,000 19,384,200
82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) 4,835,600 5,802,700 6,769,800
83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) 6,707,100 8,048,500 9,389,900
84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) 10,299,000 12,358,800 14,418,600
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
85 D-4-13-I 4,144,000 4,972,800 5,801,600
ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN)
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
86 D-4-13-II 5,865,100 7,038,200 8,211,200
ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG)
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
87 D-4-13-III 7,501,700 9,002,000 10,502,400
ANEMIA SEL SICKLE (BERAT)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
88 D-4-14-I 4,444,600 5,333,500 6,222,400
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
89 D-4-14-II 7,276,900 8,732,300 10,187,700
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
90 D-4-14-III 8,900,400 10,680,500 12,460,600
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
-8-

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL
91 E-1-01-I 8,859,800 10,631,800 12,403,700
(RINGAN)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL
92 E-1-01-II 12,094,900 14,513,900 16,932,900
(SEDANG)

93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) 29,162,200 34,994,600 40,827,000

94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) 9,211,300 11,053,600 12,895,800


95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) 12,786,400 15,343,700 17,901,000
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) 24,157,700 28,989,300 33,820,800
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
97 E-1-20-I 10,427,900 12,513,500 14,599,100
TIROGLOSAL (RINGAN)
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
98 E-1-20-II 14,035,700 16,842,900 19,650,000
TIROGLOSAL (SEDANG)
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
99 E-1-20-III 19,344,100 23,212,900 27,081,700
TIROGLOSAL (BERAT)
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I 3,690,400 4,428,500 5,166,600
METABOLIK (RINGAN)
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
101 E-4-10-II 7,147,700 8,577,200 10,006,800
METABOLIK (SEDANG)
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
102 E-4-10-III 11,976,800 14,372,200 16,767,500
METABOLIK (BERAT)
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) 4,099,400 4,919,300 5,739,200
104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) 6,249,900 7,499,900 8,749,900
105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) 8,469,100 10,162,900 11,856,700
106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) 4,710,200 5,652,200 6,594,200
107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) 8,156,900 9,788,300 11,419,600
108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) 9,668,900 11,602,700 13,536,400
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN
109 E-4-13-I 5,129,200 6,155,000 7,180,900
(RINGAN)
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN
110 E-4-13-II 7,513,400 9,016,100 10,518,700
(SEDANG)

111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN (BERAT) 9,821,500 11,785,800 13,750,100

112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA (RINGAN) 5,460,700 6,552,800 7,645,000


113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA (SEDANG) 6,276,000 7,531,100 8,786,300
114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA (BERAT) 7,531,100 9,037,400 10,543,600
115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR (RINGAN) 5,281,400 6,337,600 7,393,900
116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR (SEDANG) 6,153,300 7,384,000 8,614,700
117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR (BERAT) 7,890,800 9,469,000 11,047,200
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
118 F-4-12-I 2,895,000 3,474,000 4,053,100
(RINGAN)
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
119 F-4-12-II 4,115,800 4,939,000 5,762,200
(SEDANG)
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
120 F-4-12-III 8,941,400 10,729,700 12,518,000
(BERAT)
121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) 4,254,300 5,105,100 5,956,000
122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) 5,613,600 6,736,300 7,859,000
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) 7,267,500 8,721,000 10,174,500
124 F-4-14-I DEPRESI (RINGAN) 2,427,300 2,912,700 3,398,200
125 F-4-14-II DEPRESI (SEDANG) 3,113,300 3,736,000 4,358,600
126 F-4-14-III DEPRESI (BERAT) 4,189,200 5,027,000 5,864,900

127 F-4-15-I FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (RINGAN) 3,865,600 4,638,700 5,411,800

128 F-4-15-II FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (SEDANG) 5,760,200 6,912,200 8,064,300

129 F-4-15-III FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (BERAT) 7,605,300 9,126,300 10,647,400
GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK
130 F-4-16-I 7,605,700 9,126,800 10,648,000
KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN)
GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK
131 F-4-16-II 8,842,900 10,611,500 12,380,000
KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG)
GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK
132 F-4-16-III 11,803,700 14,164,500 16,525,200
KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT)
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (RINGAN) 1,796,200 2,155,400 2,514,600

134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (SEDANG) 5,264,400 6,317,200 7,370,100
-9-

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (BERAT) 5,616,600 6,739,900 7,863,200
136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) 6,608,800 7,930,600 9,252,300
137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) 7,271,600 8,725,900 10,180,200
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) 11,209,600 13,451,600 15,693,500
139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (RINGAN) 5,050,700 6,060,800 7,070,900
140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (SEDANG) 6,467,600 7,761,100 9,054,700
141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (BERAT) 8,052,100 9,662,500 11,273,000
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
142 G-1-01-I 21,425,500 25,710,500 29,995,600
(RINGAN)
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
143 G-1-01-II 30,729,300 36,875,100 43,021,000
(SEDANG)
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
144 G-1-01-III 50,275,600 60,330,800 70,385,900
(BERAT)
145 G-1-10-I KRANIOTOMI (RINGAN) 33,312,800 39,975,400 46,637,900
146 G-1-10-II KRANIOTOMI (SEDANG) 40,799,900 48,959,900 57,119,800
147 G-1-10-III KRANIOTOMI (BERAT) 50,137,500 60,165,000 70,192,500
148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) 16,396,900 19,676,300 22,955,700
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) 29,977,400 35,972,800 41,968,300
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) 48,172,300 57,806,800 67,441,300
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
151 G-1-12-I 6,846,300 8,215,500 9,584,800
(RINGAN)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
152 G-1-12-II 12,833,700 15,400,400 17,967,100
(SEDANG)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
153 G-1-12-III 17,489,800 20,987,800 24,485,700
(BERAT)
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) 2,065,300 2,478,400 2,891,400
155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) 5,546,400 6,655,700 7,765,000
156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) 12,515,200 15,018,200 17,521,300
157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 11,594,600 13,913,500 16,232,400

158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 17,544,400 21,053,300 24,562,200

159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 29,916,400 35,899,700 41,883,000
160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) 28,885,100 34,662,100 40,439,200
161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) 38,944,200 46,733,000 54,521,900
162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) 58,481,500 70,177,800 81,874,100
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
163 G-4-10-I 5,876,800 7,052,100 8,227,500
(RINGAN)
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
164 G-4-10-II 7,183,400 8,620,100 10,056,800
(SEDANG)
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
165 G-4-10-III 9,856,900 11,828,300 13,799,600
(BERAT)
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I 6,152,100 7,382,500 8,612,900
DEGENERATIF (RINGAN)
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
167 G-4-11-II 8,172,300 9,806,700 11,441,200
DEGENERATIF (SEDANG)
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
168 G-4-11-III 12,007,800 14,409,400 16,811,000
DEGENERATIF (BERAT)
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR
169 G-4-12-I 6,825,000 8,190,000 9,555,000
(RINGAN)
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR
170 G-4-12-II 8,620,500 10,344,600 12,068,700
(SEDANG)

171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) 12,520,200 15,024,200 17,528,200

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK


172 G-4-13-I 4,099,900 4,919,900 5,739,800
(RINGAN)
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
173 G-4-13-II 7,149,400 8,579,300 10,009,100
(SEDANG)
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
174 G-4-13-III 8,479,300 10,175,200 11,871,100
(BERAT)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
175 G-4-14-I 6,955,000 8,346,000 9,737,000
INFARK (RINGAN)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
176 G-4-14-II 9,298,300 11,157,900 13,017,600
INFARK (SEDANG)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
177 G-4-14-III 11,670,400 14,004,500 16,338,600
INFARK (BERAT)
- 10 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
178 G-4-15-I SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA 5,682,800 6,819,400 7,956,000
INFARK (RINGAN)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
179 G-4-15-II SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA 6,782,200 8,138,600 9,495,000
INFARK (SEDANG)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
180 G-4-15-III SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA 9,572,400 11,486,900 13,401,400
INFARK (BERAT)
181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) 4,684,700 5,621,700 6,558,600
182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) 6,219,600 7,463,500 8,707,400
183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) 8,857,200 10,628,700 12,400,100
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
184 G-4-17-I 6,239,700 7,487,700 8,735,600
(RINGAN)
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
185 G-4-17-II 8,181,700 9,818,000 11,454,300
(SEDANG)
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
186 G-4-17-III 10,280,600 12,336,700 14,392,900
(BERAT)
187 G-4-18-I INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) 6,145,200 7,374,200 8,603,200
188 G-4-18-II INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) 8,214,200 9,857,100 11,499,900
189 G-4-18-III INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) 9,191,100 11,029,300 12,867,500
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I 5,127,000 6,152,500 7,177,900
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN)
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
191 G-4-19-II 8,665,900 10,399,100 12,132,300
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
192 G-4-19-III 11,378,000 13,653,600 15,929,200
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT)
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS (RINGAN) 3,586,600 4,304,000 5,021,300
194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS (SEDANG) 5,070,400 6,084,500 7,098,500
195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS (BERAT) 8,375,100 10,050,100 11,725,100
196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 3,734,900 4,481,900 5,228,900
197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 6,321,400 7,585,700 8,849,900
198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 7,429,100 8,914,900 10,400,700
199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG (RINGAN) 2,798,200 3,357,800 3,917,400
200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG (SEDANG) 4,955,600 5,946,700 6,937,800
201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG (BERAT) 7,817,000 9,380,400 10,943,800
202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 3,676,700 4,412,000 5,147,300
203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) 4,612,900 5,535,500 6,458,100
204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 6,567,700 7,881,200 9,194,800
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA (RINGAN) 4,095,200 4,914,300 5,733,300
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA (SEDANG) 5,116,400 6,139,700 7,163,000
207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA (BERAT) 8,523,800 10,228,500 11,933,300
208 G-4-25-I GEGAR OTAK (RINGAN) 3,499,300 4,199,200 4,899,000
209 G-4-25-II GEGAR OTAK (SEDANG) 4,425,300 5,310,300 6,195,400
210 G-4-25-III GEGAR OTAK (BERAT) 5,864,300 7,037,200 8,210,100
GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-
211 G-4-26-I 3,989,500 4,787,400 5,585,300
LAIN (RINGAN)
GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-
212 G-4-26-II 4,641,000 5,569,200 6,497,400
LAIN (SEDANG)
GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-
213 G-4-26-III 6,939,700 8,327,700 9,715,600
LAIN (BERAT)
214 H-1-20-I PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) 11,801,000 14,161,200 16,521,400
215 H-1-20-II PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) 13,041,900 15,650,300 18,258,700
216 H-1-20-III PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) 17,736,300 21,283,500 24,830,800
217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) 8,041,400 9,649,600 11,257,900
218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) 9,990,600 11,988,700 13,986,800
219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) 13,993,300 16,791,900 19,590,600
220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 4,263,700 5,116,400 5,969,100
221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 5,784,900 6,941,900 8,098,900
222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 11,370,600 13,644,700 15,918,800
223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) 4,088,500 4,906,100 5,723,800
224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) 4,663,700 5,596,400 6,529,100
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) 6,678,100 8,013,700 9,349,300
226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 4,820,300 5,784,400 6,748,500
227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 5,759,400 6,911,300 8,063,100
- 11 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 9,651,700 11,582,100 13,512,400

229 I-1-01-I TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) 64,745,400 77,694,500 90,643,600

230 I-1-01-II TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) 66,169,800 79,403,800 92,637,700

231 I-1-01-III TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) 104,448,100 125,337,800 146,227,400
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
232 I-1-02-I 35,920,500 43,104,600 50,288,700
(RINGAN)
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
233 I-1-02-II 46,337,000 55,604,400 64,871,800
(SEDANG)
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
234 I-1-02-III 57,113,200 68,535,900 79,958,500
(BERAT)
OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
235 I-1-03-I 33,876,900 40,652,300 47,427,600
ANOMALI (RINGAN)
OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
236 I-1-03-II 46,960,400 56,352,500 65,744,500
ANOMALI (SEDANG)
OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
237 I-1-03-III 59,596,300 71,515,600 83,434,900
ANOMALI (BERAT)
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I 51,050,600 61,260,700 71,470,900
JANTUNG (RINGAN)
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
239 I-1-04-II 80,571,700 96,686,000 112,800,300
JANTUNG (SEDANG)
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
240 I-1-04-III 128,712,700 154,455,200 180,197,800
JANTUNG (BERAT)
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
241 I-1-05-I 84,564,000 101,476,800 118,389,600
DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN)
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
242 I-1-05-II 103,356,000 124,027,200 144,698,400
DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG)
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
243 I-1-05-III 140,940,000 169,128,000 197,316,000
DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT)
244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) 48,292,200 57,950,600 67,609,100
245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) 69,955,200 83,946,200 97,937,300
246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) 83,469,500 100,163,400 116,857,300
PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI
247 I-1-07-I 75,168,000 90,201,600 105,235,200
JANTUNG (RINGAN)
PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI
248 I-1-07-II 93,960,000 112,752,000 131,544,000
JANTUNG (SEDANG)
PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI
249 I-1-07-III 140,940,000 169,128,000 197,316,000
JANTUNG (BERAT)
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM
250 I-1-11-I 5,628,900 6,754,600 7,880,400
BANTUAN JANTUNG (RINGAN)
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM
251 I-1-11-II 6,258,700 7,510,500 8,762,200
BANTUAN JANTUNG (SEDANG)
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM
252 I-1-11-III 8,328,500 9,994,100 11,659,800
BANTUAN JANTUNG (BERAT)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
253 I-1-12-I 16,202,500 19,443,000 22,683,600
(RINGAN)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
254 I-1-12-II 26,462,000 31,754,400 37,046,800
(SEDANG)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
255 I-1-12-III 34,814,800 41,777,700 48,740,700
(BERAT)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
256 I-1-13-I 15,716,200 18,859,500 22,002,700
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
257 I-1-13-II 20,929,400 25,115,300 29,301,100
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
258 I-1-13-III 25,811,700 30,974,100 36,136,400
KOMPLEK (BERAT)
PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN
259 I-1-14-I 32,167,300 38,600,700 45,034,200
(RINGAN)
PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN
260 I-1-14-II 39,979,200 47,975,000 55,970,900
(SEDANG)
PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN
261 I-1-14-III 52,386,500 62,863,800 73,341,200
(BERAT)
262 I-1-15-I KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 6,110,900 7,333,000 8,555,200
263 I-1-15-II KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 8,533,700 10,240,400 11,947,200
264 I-1-15-III KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 16,432,500 19,719,000 23,005,500
REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG
265 I-1-16-I 15,841,600 19,009,900 22,178,200
TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN)
- 12 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG
266 I-1-16-II 35,843,100 43,011,700 50,180,300
TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG)
REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG
267 I-1-16-III 41,344,400 49,613,300 57,882,200
TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
268 I-1-17-I 18,343,000 22,011,600 25,680,200
(RINGAN)
LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
269 I-1-17-II 22,967,200 27,560,600 32,154,100
(SEDANG)
LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
270 I-1-17-III 28,410,100 34,092,100 39,774,100
(BERAT)
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
271 I-1-20-I 20,675,700 24,810,900 28,946,000
(RINGAN)
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
272 I-1-20-II 25,829,700 30,995,600 36,161,600
(SEDANG)
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
273 I-1-20-III 27,152,300 32,582,800 38,013,300
(BERAT)
PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER
274 I-1-30-I 15,640,000 18,768,000 21,896,000
JANTUNG (RINGAN)
PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER
275 I-1-30-II 32,534,700 39,041,700 45,548,600
JANTUNG (SEDANG)
PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER
276 I-1-30-III 50,417,100 60,500,600 70,584,000
JANTUNG (BERAT)
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) 14,434,100 17,320,900 20,207,700

278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) 35,683,500 42,820,200 49,956,900

279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) 47,661,100 57,193,300 66,725,500


280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) 5,440,800 6,528,900 7,617,100
281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) 9,715,200 11,658,200 13,601,200
282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) 13,998,200 16,797,800 19,597,500
283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) 8,370,600 10,044,800 11,718,900
284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) 10,358,700 12,430,500 14,502,200
285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) 19,162,500 22,995,000 26,827,500
286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) 4,811,900 5,774,300 6,736,700
287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) 5,577,700 6,693,200 7,808,800
288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) 6,693,200 8,031,900 9,370,500
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
289 I-4-13-I 4,896,700 5,876,100 6,855,400
(RINGAN)
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
290 I-4-13-II 8,743,700 10,492,400 12,241,100
(SEDANG)
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
291 I-4-13-III 12,598,400 15,118,100 17,637,700
(BERAT)
292 I-4-14-I CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (RINGAN) 4,624,100 5,548,900 6,473,700
293 I-4-14-II CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4,783,200 5,739,900 6,696,500
294 I-4-14-III CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (BERAT) 8,385,000 10,062,000 11,739,000
PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN
295 I-4-15-I 4,722,500 5,667,000 6,611,500
(RINGAN)
PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN
296 I-4-15-II 8,905,200 10,686,300 12,467,300
(SEDANG)

297 I-4-15-III PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN (BERAT) 10,686,300 12,823,500 14,960,800

298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) 2,918,500 3,502,200 4,085,900


299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) 4,686,400 5,623,700 6,560,900
300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS (BERAT) 5,623,700 6,748,400 7,873,100
301 I-4-17-I HIPERTENSI (RINGAN) 1,948,600 2,338,300 2,728,000
302 I-4-17-II HIPERTENSI (SEDANG) 3,144,400 3,773,300 4,402,200
303 I-4-17-III HIPERTENSI (BERAT) 4,402,200 5,282,600 6,163,000
PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP
304 I-4-18-I 5,629,400 6,755,300 7,881,200
JANTUNG (RINGAN)
PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP
305 I-4-18-II 8,571,100 10,285,300 11,999,500
JANTUNG (SEDANG)
PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP
306 I-4-18-III 11,636,600 13,964,000 16,291,300
JANTUNG (BERAT)

307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) 5,431,300 6,517,500 7,603,800

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG


308 I-4-19-II 8,478,500 10,174,200 11,870,000
(SEDANG)
- 13 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) 10,121,800 12,146,100 14,170,500

310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) 5,655,600 6,786,700 7,917,800
311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) 6,532,200 7,838,600 9,145,100
312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) 9,767,000 11,720,400 13,673,800
313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) 3,808,800 4,570,600 5,332,400
314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) 4,825,800 5,791,000 6,756,200
315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) 6,965,600 8,358,700 9,751,800
316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI (RINGAN) 3,422,100 4,106,500 4,791,000
317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI (SEDANG) 4,260,000 5,112,000 5,964,000
318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI (BERAT) 6,226,800 7,472,200 8,717,500
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT
319 I-4-23-I 4,642,400 5,570,900 6,499,400
ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT
320 I-4-23-II 5,699,600 6,839,500 7,979,400
ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT
321 I-4-23-III 11,136,600 13,363,900 15,591,300
ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT)
GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
322 I-4-24-I 3,016,000 3,619,200 4,222,400
(RINGAN)
GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
323 I-4-24-II 6,945,100 8,334,100 9,723,100
(SEDANG)
GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
324 I-4-24-III 8,780,800 10,537,000 12,293,200
(BERAT)
VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
325 J-1-01-I 95,561,100 114,673,400 133,785,600
TRAKEOSTOMI (RINGAN)
VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
326 J-1-01-II 108,145,200 129,774,200 151,403,300
TRAKEOSTOMI (SEDANG)
VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
327 J-1-01-III 148,339,800 178,007,700 207,675,700
TRAKEOSTOMI (BERAT)
VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
328 J-1-02-I 62,342,100 74,810,500 87,278,900
TRAKEOSTOMI (RINGAN)
VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
329 J-1-02-II 78,663,600 94,396,300 110,129,000
TRAKEOSTOMI (SEDANG)
VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
330 J-1-02-III 92,025,200 110,430,300 128,835,300
TRAKEOSTOMI (BERAT)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS
331 J-1-10-I 12,153,800 14,584,600 17,015,400
(RINGAN)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS
332 J-1-10-II 24,593,400 29,512,000 34,430,700
(SEDANG)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS
333 J-1-10-III 25,558,600 30,670,300 35,782,000
(BERAT)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS
334 J-1-20-I 33,481,700 40,178,000 46,874,300
(RINGAN)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS
335 J-1-20-II 35,059,800 42,071,800 49,083,700
(SEDANG)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS
336 J-1-20-III 39,455,200 47,346,300 55,237,300
(BERAT)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS
337 J-1-30-I 10,142,700 12,171,200 14,199,800
(RINGAN)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS
338 J-1-30-II 18,373,400 22,048,000 25,722,700
(SEDANG)

339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) 53,034,100 63,640,900 74,247,700

340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS (RINGAN) 2,989,800 3,587,800 4,185,700


341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS (SEDANG) 6,174,800 7,409,700 8,644,700
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS (BERAT) 9,341,500 11,209,800 13,078,100
343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) 3,699,000 4,438,900 5,178,700
344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) 5,152,000 6,182,500 7,212,900
345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) 6,905,800 8,287,000 9,668,100
346 J-4-12-I EMBOLI PARU (RINGAN) 6,282,800 7,539,400 8,795,900
347 J-4-12-II EMBOLI PARU (SEDANG) 7,152,100 8,582,500 10,012,900
348 J-4-12-III EMBOLI PARU (BERAT) 9,986,300 11,983,500 13,980,800
349 J-4-13-I TRAUMA DADA (RINGAN) 5,555,100 6,666,100 7,777,100
350 J-4-13-II TRAUMA DADA (SEDANG) 7,732,500 9,279,000 10,825,500
351 J-4-13-III TRAUMA DADA (BERAT) 14,426,300 17,311,600 20,196,800
352 J-4-14-I TUMOR PARU (RINGAN) 6,124,600 7,349,500 8,574,400
- 14 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
353 J-4-14-II TUMOR PARU (SEDANG) 9,966,500 11,959,800 13,953,100
354 J-4-14-III TUMOR PARU (BERAT) 11,791,400 14,149,600 16,507,900
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) 4,431,800 5,318,100 6,204,500
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) 7,339,100 8,806,900 10,274,700
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) 13,329,900 15,995,900 18,661,900

358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) 3,692,600 4,431,100 5,169,700

359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) 7,192,600 8,631,100 10,069,600

360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) 12,276,800 14,732,200 17,187,500
361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) 5,117,700 6,141,200 7,164,700
362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) 6,128,500 7,354,300 8,580,000
363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) 8,042,500 9,651,000 11,259,500
364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) 2,274,800 2,729,800 3,184,700
365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) 4,336,800 5,204,200 6,071,500
366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) 6,162,800 7,395,400 8,628,000
367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) 6,487,500 7,785,000 9,082,600
368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) 7,357,300 8,828,700 10,300,200
369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) 8,125,200 9,750,300 11,375,300
370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) 5,160,800 6,192,900 7,225,100
371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) 7,150,800 8,580,900 10,011,100
372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) 8,382,900 10,059,500 11,736,100
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
373 J-4-21-I 2,948,500 3,538,200 4,127,800
PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
374 J-4-21-II 6,583,800 7,900,600 9,217,400
PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
375 J-4-21-III 12,402,800 14,883,300 17,363,900
PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
376 K-1-10-I 11,018,200 13,221,800 15,425,500
BESAR (RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
377 K-1-10-II 13,846,700 16,616,100 19,385,400
BESAR (SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
378 K-1-10-III 16,228,800 19,474,600 22,720,400
BESAR (BERAT)
379 K-1-11-I ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) 10,347,500 12,416,900 14,486,400
380 K-1-11-II ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) 13,584,900 16,301,900 19,018,900
381 K-1-11-III ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) 26,851,900 32,222,200 37,592,600
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
382 K-1-12-I 4,623,100 5,547,700 6,472,300
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
383 K-1-12-II 6,012,800 7,215,400 8,418,000
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
384 K-1-12-III 11,912,400 14,294,800 16,677,300
FEMORAL (BERAT)
385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) 5,213,900 6,256,700 7,299,500
386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) 5,735,300 6,882,400 8,029,400
387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK (BERAT) 9,166,200 10,999,500 12,832,700
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
388 K-1-14-I 7,615,100 9,138,100 10,661,200
(RINGAN)
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
389 K-1-14-II 8,924,700 10,709,700 12,494,600
(SEDANG)

390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) 15,580,000 18,696,000 21,812,000

391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 16,383,700 19,660,400 22,937,100


392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 22,884,300 27,461,200 32,038,000
393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 33,413,500 40,096,200 46,778,900
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
394 K-1-30-I 9,689,200 11,627,000 13,564,900
NON KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
395 K-1-30-II 17,207,800 20,649,300 24,090,900
NON KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
396 K-1-30-III 23,678,100 28,413,800 33,149,400
NON KOMPLEKS (BERAT)

397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 10,810,900 12,973,100 15,135,200

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN


398 K-1-40-II 11,919,400 14,303,300 16,687,100
(SEDANG)
- 15 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 20,199,100 24,238,900 28,278,700

400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL (RINGAN) 8,260,600 9,912,700 11,564,800


401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL (SEDANG) 10,727,400 12,872,900 15,018,400
402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL (BERAT) 15,159,800 18,191,800 21,223,700
403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) 6,819,600 8,183,500 9,547,400
404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) 9,798,700 11,758,400 13,718,200
405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN (BERAT) 14,937,600 17,925,100 20,912,600
406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) 2,370,600 2,844,800 3,318,900
407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) 4,669,500 5,603,400 6,537,300
408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) 5,603,400 6,724,100 7,844,700
409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) 4,099,400 4,919,300 5,739,200
410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) 5,516,600 6,619,900 7,723,200
411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) 9,126,200 10,951,400 12,776,700
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I 5,526,300 6,631,500 7,736,800
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
413 K-4-13-II 7,148,600 8,578,300 10,008,100
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
414 K-4-13-III 11,011,100 13,213,400 15,415,600
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL
415 K-4-14-I 3,153,300 3,784,000 4,414,700
(RINGAN)
GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL
416 K-4-14-II 4,232,800 5,079,400 5,925,900
(SEDANG)
GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL
417 K-4-14-III 6,792,000 8,150,400 9,508,800
(BERAT)

418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) 4,494,700 5,393,600 6,292,600

419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) 6,922,300 8,306,800 9,691,200

420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) 9,853,000 11,823,600 13,794,200


421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) 4,070,500 4,884,600 5,698,700
422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) 4,881,700 5,858,000 6,834,400
423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) 5,696,200 6,835,400 7,974,700
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I 1,996,600 2,396,000 2,795,300
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
425 K-4-17-II 2,458,900 2,950,600 3,442,400
(SEDANG)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
426 K-4-17-III 2,950,600 3,540,800 4,130,900
(BERAT)
GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
427 K-4-18-I 1,759,500 2,111,400 2,463,300
(RINGAN)
GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
428 K-4-18-II 2,969,200 3,563,000 4,156,900
(SEDANG)

429 K-4-18-III GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 3,563,000 4,275,600 4,988,200

430 L-1-20-I PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) 26,121,700 31,346,100 36,570,400
431 L-1-20-II PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) 39,430,100 47,316,100 55,202,100
432 L-1-20-III PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) 52,685,000 63,222,000 73,759,000
433 L-1-30-I PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) 12,324,500 14,789,400 17,254,300
434 L-1-30-II PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) 21,148,000 25,377,600 29,607,200
435 L-1-30-III PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) 26,255,600 31,506,700 36,757,800
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT
436 L-1-40-I 6,906,900 8,288,300 9,669,700
(RINGAN)
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT
437 L-1-40-II 13,853,700 16,624,500 19,395,200
(SEDANG)
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT
438 L-1-40-III 23,318,900 27,982,700 32,646,500
(BERAT)
439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) 9,067,400 10,880,900 12,694,400
440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) 14,593,000 17,511,600 20,430,200
441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) 20,873,900 25,048,600 29,223,400
442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) 2,371,600 2,845,900 3,320,300
443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) 2,752,800 3,303,400 3,853,900
444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) 3,195,300 3,834,300 4,473,400
445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA (RINGAN) 4,966,500 5,959,800 6,953,200
- 16 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA (SEDANG) 6,826,100 8,191,300 9,556,500
447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA (BERAT) 15,511,000 18,613,200 21,715,400
448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) 2,358,700 2,830,400 3,302,100
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) 3,119,600 3,743,600 4,367,500
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT) 10,315,400 12,378,500 14,441,600
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN
451 L-4-13-I 2,511,500 3,013,800 3,516,100
PAYUDARA (RINGAN)
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN
452 L-4-13-II 4,091,400 4,909,700 5,727,900
PAYUDARA (SEDANG)
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN
453 L-4-13-III 8,127,700 9,753,300 11,378,800
PAYUDARA (BERAT)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I 4,084,400 4,901,300 5,718,100
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
455 L-4-14-II 6,134,900 7,361,900 8,588,800
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
456 L-4-14-III 8,647,900 10,377,400 12,107,000
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI
457 M-1-01-I 14,437,900 17,325,500 20,213,000
TUNGKAI BAWAH (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI
458 M-1-01-II 20,521,400 24,625,700 28,730,000
TUNGKAI BAWAH (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI
459 M-1-01-III 28,826,500 34,591,800 40,357,100
TUNGKAI BAWAH (BERAT)
460 M-1-02-I AMPUTASI (RINGAN) 12,796,500 15,355,800 17,915,100
461 M-1-02-II AMPUTASI (SEDANG) 20,992,200 25,190,600 29,389,000
462 M-1-02-III AMPUTASI (BERAT) 35,665,200 42,798,200 49,931,200
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
463 M-1-03-I 51,152,200 61,382,600 71,613,100
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
464 M-1-03-II 59,830,000 71,795,900 83,761,900
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
465 M-1-03-III 74,049,500 88,859,500 103,669,400
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT)
466 M-1-04-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) 26,197,900 31,437,500 36,677,100

467 M-1-04-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) 33,656,700 40,388,100 47,119,400

468 M-1-04-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) 40,271,100 48,325,300 56,379,500
469 M-1-05-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) 10,186,700 12,224,100 14,261,400
470 M-1-05-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) 16,477,400 19,772,900 23,068,400
471 M-1-05-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) 21,047,800 25,257,400 29,466,900
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
472 M-1-07-I 18,618,600 22,342,300 26,066,000
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
473 M-1-07-II 24,942,400 29,930,900 34,919,400
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
474 M-1-07-III 50,810,100 60,972,100 71,134,100
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT)
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
475 M-1-10-I 22,002,200 26,402,600 30,803,100
WAJAH (RINGAN)
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
476 M-1-10-II 52,606,300 63,127,600 73,648,800
WAJAH (SEDANG)
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
477 M-1-10-III 113,466,900 136,160,300 158,853,700
WAJAH (BERAT)
PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL
478 M-1-20-I 17,145,100 20,574,100 24,003,100
(RINGAN)
PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL
479 M-1-20-II 21,904,600 26,285,500 30,666,400
(SEDANG)

480 M-1-20-III PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) 54,535,700 65,442,800 76,350,000

481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI (RINGAN) 11,762,000 14,114,300 16,466,700


482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI (SEDANG) 19,059,200 22,871,000 26,682,800
483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI (BERAT) 27,252,900 32,703,500 38,154,100
EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI
484 M-1-40-I 7,184,700 8,621,700 10,058,600
INTERNAL (RINGAN)
EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI
485 M-1-40-II 10,618,200 12,741,800 14,865,500
INTERNAL (SEDANG)
EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI
486 M-1-40-III 15,160,700 18,192,900 21,225,000
INTERNAL (BERAT)
487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) 7,174,800 8,609,800 10,044,800
488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) 11,906,600 14,287,900 16,669,200
- 17 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) 19,555,800 23,466,900 27,378,100
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
490 M-1-60-I 11,081,000 13,297,100 15,513,300
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
491 M-1-60-II 13,931,300 16,717,600 19,503,800
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
492 M-1-60-III 21,044,900 25,253,900 29,462,900
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
493 M-1-70-I 20,529,500 24,635,400 28,741,300
KAKI (RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
494 M-1-70-II 22,582,400 27,098,900 31,615,400
KAKI (SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
495 M-1-70-III 25,853,900 31,024,700 36,195,400
KAKI (BERAT)
496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) 11,670,100 14,004,200 16,338,200
497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) 13,859,400 16,631,300 19,403,100
498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) 31,194,500 37,433,400 43,672,300
499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR (RINGAN) 4,111,000 4,933,200 5,755,300
500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR (SEDANG) 6,130,800 7,357,000 8,583,100
501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR (BERAT) 11,599,500 13,919,400 16,239,400
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
502 M-4-11-I 5,122,600 6,147,200 7,171,700
(RINGAN)
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
503 M-4-11-II 11,231,200 13,477,400 15,723,600
(SEDANG)
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
504 M-4-11-III 16,238,300 19,486,000 22,733,700
(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
505 M-4-12-I 4,089,000 4,906,800 5,724,600
(RINGAN)
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
506 M-4-12-II 6,801,200 8,161,400 9,521,600
(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
507 M-4-12-III 9,097,300 10,916,700 12,736,200
(BERAT)
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
508 M-4-13-I 6,808,600 8,170,300 9,532,100
FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN)
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
509 M-4-13-II 10,229,700 12,275,600 14,321,500
FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG)
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
510 M-4-13-III 19,957,800 23,949,400 27,941,000
FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT)
511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS (RINGAN) 7,765,000 9,318,000 10,871,000
512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS (SEDANG) 9,577,000 11,492,400 13,407,800
513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS (BERAT) 14,391,400 17,269,700 20,148,000
514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) 4,604,400 5,525,300 6,446,200
515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) 6,137,400 7,364,800 8,592,300
516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS (BERAT) 13,927,500 16,713,000 19,498,500
517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) 3,942,100 4,730,500 5,518,900
518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) 6,312,800 7,575,300 8,837,900
519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) 10,605,000 12,726,100 14,847,100
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
520 M-4-17-I 4,604,700 5,525,600 6,446,500
(RINGAN)
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
521 M-4-17-II 6,440,200 7,728,200 9,016,200
(SEDANG)
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
522 M-4-17-III 8,993,200 10,791,900 12,590,500
(BERAT)
523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (RINGAN) 3,867,100 4,640,500 5,414,000
524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (SEDANG) 5,827,900 6,993,500 8,159,100
525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (BERAT) 7,017,100 8,420,500 9,823,900
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
526 M-4-19-I PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK 4,032,800 4,839,400 5,645,900
(RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
527 M-4-19-II PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK 6,792,800 8,151,300 9,509,900
(SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
528 M-4-19-III PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK 13,266,700 15,920,100 18,573,400
(BERAT)
TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL
529 M-4-20-I 3,661,200 4,393,400 5,125,700
(RINGAN)
- 18 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL
530 M-4-20-II 5,361,200 6,433,400 7,505,600
(SEDANG)
TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL
531 M-4-20-III 5,991,800 7,190,100 8,388,500
(BERAT)
GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL &
532 M-4-21-I 3,686,500 4,423,800 5,161,100
JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL &
533 M-4-21-II 4,610,800 5,532,900 6,455,100
JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL &
534 M-4-21-III 10,337,300 12,404,700 14,472,200
JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
535 N-1-01-I TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) 283,523,900 340,228,700 396,933,400
536 N-1-01-II TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) 283,523,900 340,228,700 396,933,400
537 N-1-01-III TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) 283,523,900 340,228,700 396,933,400
538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) 11,815,200 14,178,300 16,541,300
539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) 18,682,800 22,419,300 26,155,900
540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) 29,126,400 34,951,700 40,777,000
MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN
541 N-1-12-I 6,021,800 7,226,200 8,430,600
ALAT DIALISIS (RINGAN)
MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN
542 N-1-12-II 11,988,800 14,386,600 16,784,400
ALAT DIALISIS (SEDANG)
MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN
543 N-1-12-III 26,016,200 31,219,400 36,422,700
ALAT DIALISIS (BERAT)
544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) 13,166,000 15,799,200 18,432,400
545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) 18,425,100 22,110,100 25,795,200
546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) 25,783,700 30,940,500 36,097,200
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
547 N-1-30-I 12,049,200 14,459,100 16,868,900
BAWAH (RINGAN)
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
548 N-1-30-II 18,228,100 21,873,700 25,519,300
BAWAH (SEDANG)
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
549 N-1-30-III 20,978,800 25,174,600 29,370,300
BAWAH (BERAT)
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
550 N-1-40-I 10,821,100 12,985,300 15,149,500
(RINGAN)
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
551 N-1-40-II 14,694,700 17,633,700 20,572,600
(SEDANG)
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
552 N-1-40-III 17,102,800 20,523,300 23,943,900
(BERAT)
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
553 N-4-10-I 4,597,400 5,516,900 6,436,400
(RINGAN)
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
554 N-4-10-II 5,560,700 6,672,800 7,785,000
(SEDANG)
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
555 N-4-10-III 8,179,000 9,814,800 11,450,500
(BERAT)
556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL (RINGAN) 3,529,300 4,235,100 4,941,000
557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL (SEDANG) 6,166,100 7,399,300 8,632,500
558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL (BERAT) 7,671,900 9,206,300 10,740,700
559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 2,661,000 3,193,100 3,725,300
560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 5,528,100 6,633,700 7,739,400
561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 8,982,800 10,779,400 12,576,000
562 N-4-13-I BATU URIN (RINGAN) 3,600,700 4,320,900 5,041,000
563 N-4-13-II BATU URIN (SEDANG) 6,019,700 7,223,600 8,427,500
564 N-4-13-III BATU URIN (BERAT) 12,453,400 14,944,100 17,434,800
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
565 N-4-14-I PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN 3,544,600 4,253,500 4,962,400
KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
566 N-4-14-II PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN 5,029,600 6,035,500 7,041,400
KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
567 N-4-14-III PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN 8,062,300 9,674,800 11,287,300
KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
568 N-4-15-I 4,187,400 5,024,900 5,862,400
URIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
569 N-4-15-II 5,195,900 6,235,000 7,274,200
URIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
570 N-4-15-III 5,929,400 7,115,200 8,301,100
URIN (BERAT)
- 19 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
571 N-4-16-I 5,127,500 6,153,000 7,178,500
(RINGAN)
PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
572 N-4-16-II 7,318,600 8,782,300 10,246,000
(SEDANG)
PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
573 N-4-16-III 9,741,600 11,689,900 13,638,200
(BERAT)
574 O-6-10-I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 5,253,900 6,304,700 7,355,500
575 O-6-10-II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 6,762,600 8,115,100 9,467,600
576 O-6-10-III OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 10,660,100 12,792,100 14,924,100
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/
577 O-6-11-I 4,766,300 5,719,500 6,672,800
DILATASI & KURET (RINGAN)
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/
578 O-6-11-II 5,297,200 6,356,600 7,416,000
DILATASI & KURET (SEDANG)
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/
579 O-6-11-III 6,589,700 7,907,700 9,225,600
DILATASI & KURET (BERAT)
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
580 O-6-12-I 3,376,800 4,052,200 4,727,600
STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN)
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
581 O-6-12-II 4,055,500 4,866,600 5,677,800
STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG)
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
582 O-6-12-III 5,095,900 6,115,100 7,134,300
STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)
583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,711,800 2,054,100 2,396,500
584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 2,808,200 3,369,900 3,931,500
585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 3,369,900 4,043,900 4,717,800
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
586 P-8-01-I 75,405,000 90,486,000 105,567,000
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN)
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
587 P-8-01-II 93,302,400 111,962,900 130,623,400
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG)
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
588 P-8-01-III 109,510,800 131,412,900 153,315,100
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN
589 P-8-02-I 102,924,300 123,509,200 144,094,000
PROSEDUR MAYOR (RINGAN)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN
590 P-8-02-II 118,064,500 141,677,400 165,290,300
PROSEDUR MAYOR (SEDANG)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN
591 P-8-02-III 134,897,100 161,876,500 188,855,900
PROSEDUR MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA
592 P-8-03-I 15,438,500 18,526,200 21,613,900
PROSEDUR MAYOR (RINGAN)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA
593 P-8-03-II 20,435,000 24,522,000 28,609,000
PROSEDUR MAYOR (SEDANG)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA
594 P-8-03-III 28,732,600 34,479,100 40,225,600
PROSEDUR MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN
595 P-8-04-I 49,751,400 59,701,600 69,651,900
PROSEDUR MAYOR (RINGAN)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN
596 P-8-04-II 64,566,500 77,479,800 90,393,100
PROSEDUR MAYOR (SEDANG)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN
597 P-8-04-III 92,572,200 111,086,600 129,601,000
PROSEDUR MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN
598 P-8-05-I 27,053,200 32,463,800 37,874,500
PROSEDUR MAYOR (RINGAN)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN
599 P-8-05-II 41,734,300 50,081,100 58,428,000
PROSEDUR MAYOR (SEDANG)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN
600 P-8-05-III 56,495,000 67,794,000 79,093,000
PROSEDUR MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN
601 P-8-06-I 7,303,500 8,764,200 10,224,900
PROSEDUR MAYOR (RINGAN)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN
602 P-8-06-II 20,477,300 24,572,800 28,668,300
PROSEDUR MAYOR (SEDANG)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN
603 P-8-06-III 27,127,400 32,552,900 37,978,400
PROSEDUR MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
604 P-8-07-I 8,646,200 10,375,500 12,104,700
PROSEDUR MAYOR (RINGAN)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
605 P-8-07-II 24,242,000 29,090,400 33,938,800
PROSEDUR MAYOR (SEDANG)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
606 P-8-07-III 32,114,700 38,537,700 44,960,600
PROSEDUR MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
607 P-8-08-I 5,002,800 6,003,400 7,003,900
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN)
- 20 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
608 P-8-08-II 7,098,700 8,518,500 9,938,200
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
609 P-8-08-III 13,809,800 16,571,800 19,333,800
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT)
NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR
610 P-8-11-I 12,865,400 15,438,500 18,011,600
MAYOR (RINGAN)
NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR
611 P-8-11-II 17,029,200 20,435,000 23,840,800
MAYOR (SEDANG)
NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR
612 P-8-11-III 23,943,800 28,732,600 33,521,300
MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BBL 1500 - 1999 GR TANPA PROSEDUR
613 P-8-12-I 11,695,900 14,035,000 16,374,200
MAYOR (RINGAN)
NEONATAL, BBL 1500 - 1999 GR TANPA PROSEDUR
614 P-8-12-II 14,191,000 17,029,200 19,867,400
MAYOR (SEDANG)
NEONATAL, BBL 1500 - 1999 GR TANPA PROSEDUR
615 P-8-12-III 20,820,700 24,984,800 29,149,000
MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BBL 2000 - 2499 GR TANPA PROSEDUR
616 P-8-13-I 6,497,700 7,797,200 9,096,800
MAYOR (RINGAN)
NEONATAL, BBL 2000 - 2499 GR TANPA PROSEDUR
617 P-8-13-II 10,136,400 12,163,700 14,191,000
MAYOR (SEDANG)
NEONATAL, BBL 2000 - 2499 GR TANPA PROSEDUR
618 P-8-13-III 16,015,900 19,219,100 22,422,300
MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR
619 P-8-14-I 4,918,300 5,901,900 6,885,600
ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR
620 P-8-14-II 10,011,600 12,013,900 14,016,300
ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR
621 P-8-14-III 39,146,200 46,975,400 54,804,700
ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA
622 P-8-15-I 3,688,800 4,426,500 5,164,300
ASPIRASI (RINGAN)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA
623 P-8-15-II 7,386,900 8,864,300 10,341,700
ASPIRASI (SEDANG)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA
624 P-8-15-III 8,667,200 10,400,600 12,134,100
ASPIRASI (BERAT)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN
625 P-8-16-I 3,338,400 4,006,000 4,673,700
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN
626 P-8-16-II 6,415,200 7,698,300 8,981,300
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN
627 P-8-16-III 15,044,700 18,053,700 21,062,600
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT)
NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR
628 P-8-17-I 4,331,800 5,198,200 6,064,500
(RINGAN)
NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR
629 P-8-17-II 7,797,200 9,356,700 10,916,100
(SEDANG)
NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR
630 P-8-17-III 13,346,600 16,015,900 18,685,200
(BERAT)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
631 S-4-10-I 3,764,000 4,516,800 5,269,600
ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
632 S-4-10-II 4,637,800 5,565,300 6,492,900
ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
633 S-4-10-III 6,348,600 7,618,400 8,888,100
ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT)
634 S-4-11-I REAKSI ALLERGI (RINGAN) 1,729,700 2,075,700 2,421,600
635 S-4-11-II REAKSI ALLERGI (SEDANG) 3,515,800 4,219,000 4,922,200
636 S-4-11-III REAKSI ALLERGI (BERAT) 8,112,200 9,734,600 11,357,000
637 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) 2,767,300 3,320,700 3,874,200
638 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) 3,683,200 4,419,800 5,156,400
639 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) 6,384,800 7,661,700 8,938,700
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
640 S-4-13-I 4,086,500 4,903,800 5,721,100
(RINGAN)
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
641 S-4-13-II 7,249,800 8,699,800 10,149,800
(SEDANG)
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
642 S-4-13-III 11,767,400 14,120,800 16,474,300
(BERAT)
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
643 S-4-14-I 2,068,100 2,481,700 2,895,300
KANAK-KANAK (RINGAN)
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
644 S-4-14-II 4,392,700 5,271,300 6,149,800
KANAK-KANAK (SEDANG)
- 21 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
645 S-4-14-III 8,330,200 9,996,200 11,662,300
KANAK-KANAK (BERAT)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
646 S-4-15-I 1,383,100 1,659,800 1,936,400
AKUT YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
647 S-4-15-II 2,610,200 3,132,300 3,654,300
AKUT YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
648 S-4-15-III 3,380,700 4,056,800 4,733,000
AKUT YANG LAIN (BERAT)
649 S-4-16-I LUKA BAKAR (RINGAN) 7,162,200 8,594,600 10,027,000
650 S-4-16-II LUKA BAKAR (SEDANG) 9,108,600 10,930,300 12,752,100
651 S-4-16-III LUKA BAKAR (BERAT) 13,041,700 15,650,000 18,258,300
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
652 S-4-17-I 3,452,000 4,142,400 4,832,900
TOKSIK LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
653 S-4-17-II 5,123,200 6,147,800 7,172,500
TOKSIK LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
654 S-4-17-III 6,161,800 7,394,200 8,626,500
TOKSIK LAIN-LAIN (BERAT)
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
655 T-1-10-I 2,309,700 2,771,600 3,233,600
OBAT (RINGAN)
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
656 T-1-10-II 3,102,200 3,722,600 4,343,100
OBAT (SEDANG)
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
657 T-1-10-III 5,643,400 6,772,100 7,900,700
OBAT (BERAT)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
658 T-4-10-I 1,264,700 1,517,600 1,770,600
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
659 T-4-10-II 2,409,800 2,891,800 3,373,800
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
660 T-4-10-III 3,502,800 4,203,400 4,903,900
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
661 T-4-11-I 1,221,400 1,465,700 1,709,900
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
662 T-4-11-II 1,922,100 2,306,600 2,691,000
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
663 T-4-11-III 3,096,000 3,715,200 4,334,400
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
664 T-4-12-I 2,861,800 3,434,200 4,006,500
LAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
665 T-4-12-II 4,320,200 5,184,200 6,048,300
LAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
666 T-4-12-III 6,687,000 8,024,400 9,361,800
LAIN (BERAT)
667 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) 7,547,800 9,057,400 10,566,900
668 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) 11,717,200 14,060,600 16,404,000
669 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) 30,948,100 37,137,700 43,327,400
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
670 U-1-11-I 11,911,500 14,293,800 16,676,100
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
671 U-1-11-II 17,966,300 21,559,600 25,152,800
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
672 U-1-11-III 21,297,800 25,557,400 29,817,000
(BERAT)
673 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) 9,124,100 10,948,900 12,773,800
674 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) 13,991,300 16,789,600 19,587,900
675 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) 20,550,400 24,660,500 28,770,500
676 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) 9,130,400 10,956,500 12,782,600
677 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) 10,638,300 12,766,000 14,893,700
678 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) 17,635,100 21,162,100 24,689,100
OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
679 U-1-14-I 5,486,700 6,584,000 7,681,400
(RINGAN)
OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
680 U-1-14-II 6,733,500 8,080,200 9,426,900
(SEDANG)
OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
681 U-1-14-III 7,979,200 9,575,000 11,170,900
(BERAT)
682 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) 4,294,600 5,153,600 6,012,500
683 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) 6,105,700 7,326,900 8,548,000
684 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) 9,300,900 11,161,100 13,021,300
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
685 U-1-20-I 8,329,700 9,995,600 11,661,600
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
- 22 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
686 U-1-20-II 12,396,900 14,876,300 17,355,700
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
687 U-1-20-III 31,825,200 38,190,200 44,555,300
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
688 U-1-30-I PROSEDUR MULUT (RINGAN) 7,143,600 8,572,300 10,001,100
689 U-1-30-II PROSEDUR MULUT (SEDANG) 9,686,400 11,623,700 13,561,000
690 U-1-30-III PROSEDUR MULUT (BERAT) 18,942,200 22,730,700 26,519,100
NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN
691 U-4-10-I 5,140,800 6,169,000 7,197,200
TENGGOROKAN (RINGAN)
NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN
692 U-4-10-II 11,769,000 14,122,800 16,476,500
TENGGOROKAN (SEDANG)
NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN
693 U-4-10-III 18,069,000 21,682,800 25,296,600
TENGGOROKAN (BERAT)
694 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) 1,625,100 1,950,100 2,275,100
695 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) 2,363,400 2,836,100 3,308,800
696 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM (BERAT) 2,486,300 2,983,600 3,480,900
697 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) 2,670,200 3,204,300 3,738,300
698 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) 4,305,300 5,166,300 6,027,400
699 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) 7,539,900 9,047,900 10,555,800
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
700 U-4-13-I 2,023,700 2,428,400 2,833,100
DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN)
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
701 U-4-13-II 3,306,800 3,968,200 4,629,500
DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG)
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
702 U-4-13-III 5,339,400 6,407,300 7,475,200
DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT)
703 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) 5,116,900 6,140,200 7,163,600
704 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) 6,127,300 7,352,800 8,578,200
705 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) 10,289,600 12,347,500 14,405,500
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
706 U-4-15-I 4,108,700 4,930,400 5,752,200
TENGGOROKAN LAIN-LAIN (RINGAN)
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
707 U-4-15-II 5,118,900 6,142,700 7,166,500
TENGGOROKAN LAIN-LAIN (SEDANG)
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
708 U-4-15-III 7,164,000 8,596,800 10,029,600
TENGGOROKAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
709 V-1-10-I 6,701,600 8,042,000 9,382,300
(RINGAN)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
710 V-1-10-II 13,805,100 16,566,100 19,327,100
(SEDANG)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
711 V-1-10-III 16,930,000 20,316,000 23,702,000
(BERAT)
712 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) 12,749,500 15,299,400 17,849,400
713 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) 14,558,500 17,470,100 20,381,800
714 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) 22,799,200 27,359,000 31,918,800
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
715 V-1-12-I 11,987,000 14,384,400 16,781,800
MODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
716 V-1-12-II 16,369,200 19,643,100 22,916,900
MODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
717 V-1-12-III 20,748,200 24,897,800 29,047,500
MODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
718 V-1-13-I 6,252,600 7,503,100 8,753,600
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
719 V-1-13-II 11,946,600 14,336,000 16,725,300
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
720 V-1-13-III 18,742,800 22,491,400 26,239,900
KOMPLEK (BERAT)
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
721 V-1-14-I 12,261,300 14,713,500 17,165,800
(RINGAN)
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
722 V-1-14-II 17,815,300 21,378,300 24,941,400
(SEDANG)

723 V-1-14-III PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) 22,245,600 26,694,700 31,143,800

724 V-1-15-I SIRKUMSISI (RINGAN) 1,974,700 2,369,600 2,764,600


725 V-1-15-II SIRKUMSISI (SEDANG) 2,179,100 2,614,900 3,050,700
726 V-1-15-III SIRKUMSISI (BERAT) 2,410,500 2,892,600 3,374,700
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
727 V-4-10-I 5,336,400 6,403,700 7,471,000
(RINGAN)
- 23 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
728 V-4-10-II 8,864,100 10,636,900 12,409,700
(SEDANG)
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
729 V-4-10-III 14,613,700 17,536,500 20,459,200
(BERAT)
PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
730 V-4-11-I 5,123,300 6,148,000 7,172,600
TUMOR (RINGAN)
PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
731 V-4-11-II 6,874,200 8,249,000 9,623,800
TUMOR (SEDANG)
PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
732 V-4-11-III 9,208,000 11,049,600 12,891,200
TUMOR (BERAT)
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA
733 W-1-01-I 13,964,300 16,757,200 19,550,100
RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN)
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA
734 W-1-01-II 16,737,200 20,084,700 23,432,100
RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG)
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA
735 W-1-01-III 23,883,600 28,660,300 33,437,000
RADIKAL & EVISCERASI (BERAT)
736 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI (RINGAN) 2,962,000 3,554,400 4,146,800
737 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI (SEDANG) 3,268,600 3,922,300 4,576,000
738 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI (BERAT) 3,615,700 4,338,900 5,062,000
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN &
739 W-1-11-I 3,096,000 3,715,200 4,334,400
SERVIK (RINGAN)
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN &
740 W-1-11-II 3,416,400 4,099,700 4,783,000
SERVIK (SEDANG)
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN &
741 W-1-11-III 3,779,200 4,535,100 5,290,900
SERVIK (BERAT)
742 W-1-12-I PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) 3,330,600 3,996,800 4,662,900
743 W-1-12-II PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) 4,157,200 4,988,700 5,820,100
744 W-1-12-III PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) 7,361,500 8,833,800 10,306,100
745 W-1-13-I INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) 3,423,600 4,108,300 4,793,100
746 W-1-13-II INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) 3,716,900 4,460,300 5,203,700
747 W-1-13-III INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) 4,992,800 5,991,300 6,989,900
748 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) 11,465,400 13,758,500 16,051,600
749 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) 14,326,100 17,191,400 20,056,600
750 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) 16,607,700 19,929,200 23,250,700

751 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) 6,472,400 7,766,800 9,061,300

752 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) 10,323,400 12,388,100 14,452,800

753 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) 25,329,100 30,394,900 35,460,700

754 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 4,822,600 5,787,100 6,751,600
755 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 7,149,300 8,579,100 10,009,000
756 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 14,128,400 16,954,100 19,779,800
757 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 3,947,200 4,736,700 5,526,100
758 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 5,992,500 7,191,000 8,389,500
759 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 7,294,000 8,752,800 10,211,600
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
760 W-4-12-I 2,959,900 3,551,900 4,143,800
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
761 W-4-12-II 5,632,700 6,759,300 7,885,800
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
762 W-4-12-III 8,289,000 9,946,800 11,604,500
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
763 W-4-13-I ABORTUS (RINGAN) 1,725,600 2,070,700 2,415,800
764 W-4-13-II ABORTUS (SEDANG) 2,357,200 2,828,600 3,300,000
765 W-4-13-III ABORTUS (BERAT) 2,931,300 3,517,500 4,103,800
766 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) 2,306,000 2,767,200 3,228,400
767 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) 2,744,800 3,293,700 3,842,700
768 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM (BERAT) 3,511,600 4,213,900 4,916,200
769 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) 1,665,400 1,998,500 2,331,600
770 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) 2,563,800 3,076,500 3,589,300
771 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) 4,792,000 5,750,400 6,708,800
772 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) 2,215,900 2,659,100 3,102,300
773 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) 4,107,300 4,928,800 5,750,300
774 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) 7,515,200 9,018,200 10,521,200
775 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) 1,635,100 1,962,100 2,289,100
- 24 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
776 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) 4,092,100 4,910,500 5,728,900
777 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) 8,167,600 9,801,100 11,434,600
778 Z-4-10-I REHABILITASI (RINGAN) 4,863,200 5,835,800 6,808,500
779 Z-4-10-II REHABILITASI (SEDANG) 6,454,800 7,745,800 9,036,700
780 Z-4-10-III REHABILITASI (BERAT) 9,170,200 11,004,300 12,838,300
781 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (RINGAN) 3,165,900 3,799,100 4,432,300
782 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (SEDANG) 3,802,500 4,562,900 5,323,400
783 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (BERAT) 5,226,700 6,272,000 7,317,400
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
784 Z-4-12-I 2,092,500 2,511,000 2,929,500
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
785 Z-4-12-II 4,201,500 5,041,800 5,882,100
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
786 Z-4-12-III 8,864,100 10,636,900 12,409,700
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)
- 25 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT UMUM KELAS A PEMERINTAH
RAWAT JALAN

KODE TARIF
NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG INA-CBG
1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 1,390,000
2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 1,803,000
3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 3,352,900
4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 2,770,800
5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 3,600,800
6 B-3-10-0 PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU 662,300
7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 1,471,600
8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 517,900
9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 1,144,400
10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 981,300
11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1,114,000
12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 1,674,900
13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 2,284,500
14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 2,093,800
15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 678,300
16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 1,565,600
17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 567,900
18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 975,000
19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 2,969,800
20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1,063,600
21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 2,511,700
22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 612,800
23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 1,787,000
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2,237,600
25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1,876,700
26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 460,300
27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1,394,900
28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 775,600
29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 498,500
30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 431,200
31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 380,600

32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 455,100


33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 633,700
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 466,700
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 512,600
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 394,800
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 683,500
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 354,400
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 351,700
40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 358,500
41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 8,183,600
42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 3,270,600
43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 3,281,600
44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 844,100
45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 1,727,800
46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 1,081,800
47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 2,198,800
48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 1,127,100
49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 645,500
50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 487,400
51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 786,100
52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 557,800
53 G-5-17-0 PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN 371,500
54 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL 3,623,600
55 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL 1,449,400
56 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL 966,300
57 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 3,772,100
58 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 2,514,700
59 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 391,800
60 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 4,086,400
61 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 2,829,100
62 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 4,410,000
63 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 1,469,700
64 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 904,000
65 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 389,000
66 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 384,800
67 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 365,300
68 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 5,570,300
69 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 2,711,500
- 26 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT UMUM KELAS A PEMERINTAH
RAWAT JALAN

KODE TARIF
NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG INA-CBG
70 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 3,446,100
71 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 6,098,800
72 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 5,056,600
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
73 I-2-16-0 3,852,100
PENGGANTIAN ALAT
74 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 1,269,900
75 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 4,287,500
76 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 2,799,500
77 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 688,200
78 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 6,437,000
79 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 5,827,300
80 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 3,907,200
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
81 I-2-42-0 3,701,600
PERKUTAN LAIN
82 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 457,500
83 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 439,600
84 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 1,768,900
85 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 483,400
86 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 430,700
87 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 476,000
88 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 2,042,400
89 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 2,231,800
90 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 1,949,400
91 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 2,152,000
92 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 1,303,300
93 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 433,200
94 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 763,700
95 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 524,200
96 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 473,300
97 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 461,200
98 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 585,500
99 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 667,700
100 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 391,400
101 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 1,123,400
102 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 2,047,400
103 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 1,571,600
104 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 3,694,800
105 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 481,100
106 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 481,100
107 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 4,267,700
108 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1,985,300
109 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 380,800
110 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 1,761,800
111 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 4,576,800
112 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 1,050,800
113 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 827,700
114 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 405,500
115 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 273,600
116 K-3-11-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM 549,000
117 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 765,600
118 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 1,833,100
119 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1,615,700
120 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1,131,000
121 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 675,000
122 K-5-18-0 PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN 371,500
123 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1,963,900
124 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1,258,900
125 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 672,400
126 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 613,800
127 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 2,011,400
128 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 528,100
129 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 2,568,700
130 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1,965,200
131 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 479,400
132 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 531,500
133 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 519,100
134 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 373,100
135 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 2,141,200
136 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 2,353,500
137 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 466,400
- 27 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT UMUM KELAS A PEMERINTAH
RAWAT JALAN

KODE TARIF
NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG INA-CBG
138 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 1,429,500
139 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 533,600
140 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 576,900
141 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 534,200
142 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 847,500
143 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 651,900
144 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,632,700
145 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 481,700
146 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1,340,300
147 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 2,238,700
148 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 392,200
149 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2,387,300
150 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,293,700
151 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2,795,700
152 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,411,300
153 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 623,300
154 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 479,400
155 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 79,000
156 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 621,400
157 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,404,100
158 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 547,200
159 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 739,100
160 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 422,700
161 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 201,000
162 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 426,800
163 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 6,356,400
164 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 3,613,100
165 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 6,030,300
166 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,851,700
167 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 827,700
168 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 564,000
169 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1,275,500
170 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 674,600
171 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1,357,700
172 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 786,100
173 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 468,000
174 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 783,300
175 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 440,800
176 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 672,800
177 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 515,800
178 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982,400
179 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2,460,700
180 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,979,800
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
181 O-7-12-0 1,745,600
PELEBARAN DAN KURETASE
182 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,232,000
183 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 453,200
184 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 453,200
185 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 453,200
186 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 370,200
187 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 234,800
188 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 369,200
189 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 451,300
190 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 488,100
191 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 359,500
192 Q-5-12-0 GIGI 317,100
193 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 110,700
194 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 121,700
195 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 90,000
196 Q-5-16-0 VAKSINASI 105,600
197 Q-5-17-0 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 100,700
198 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 153,800
199 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 163,800
200 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 252,000
201 Q-5-21-0 ABORSI 276,800
202 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 122,400
203 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 148,600
204 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 101,600
205 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 158,500
206 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 224,900
- 28 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT UMUM KELAS A PEMERINTAH
RAWAT JALAN

KODE TARIF
NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG INA-CBG
207 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 160,100
208 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 282,900
209 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 799,600
210 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 927,000
211 Q-5-31-0 FRAKTUR 151,400
212 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 384,800
213 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 184,300
214 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 263,100
215 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 647,300
216 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 554,100
217 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 398,300
218 Q-5-38-0 PARU AKUT 377,200
219 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 150,600
220 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 147,900
221 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 444,100
222 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 332,900
223 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 477,500
224 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 377,100
225 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 217,800
226 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 3,492,100
227 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 2,873,600
228 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 456,600
229 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 472,900
230 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 904,300
231 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 888,000
232 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 1,157,600
233 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 598,000
234 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,863,500
235 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 314,900
236 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 486,000
237 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 487,600
238 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 390,400
239 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 493,100
240 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 466,700
241 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 218,600
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
242 U-3-13-0 480,300
TENGGOROKAN
243 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 425,800
244 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 385,100
245 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 435,500
246 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 3,605,600
247 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 585,200
248 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 1,297,600
249 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 465,400
250 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 827,700
251 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 543,500
252 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 433,500
253 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1,126,800
254 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1,154,000
255 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 1,230,400
256 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 1,076,300
257 W-2-12-0 PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII 1,586,700
258 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII 320,600
259 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL 2,782,800
260 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL 422,700
261 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 1,410,600
262 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 3,205,800
263 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 2,965,400
264 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 1,295,500
265 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 469,500
266 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 915,600
267 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 912,000
268 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 422,700
269 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 3,313,100
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
270 Z-3-11-0 2,606,000
EMPEDU
271 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 241,200
272 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 180,100
273 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 234,000
274 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 503,900
- 29 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT UMUM KELAS A PEMERINTAH
RAWAT JALAN

KODE TARIF
NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG INA-CBG
275 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 1,243,900
276 Z-3-17-0 PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR 1,487,500
277 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1,373,100
278 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 1,656,600
279 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 793,800
280 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 1,104,300
281 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 763,300
282 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 642,100
283 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 785,600
284 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 454,900
285 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 1,075,400
286 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 215,000
287 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 796,400
288 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 1,339,200
289 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 87,300
- 30 -

STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN


TINGKAT LANJUTAN (INA-CBG)

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS A SWASTA
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA (RINGAN) 3,622,000 4,346,400 5,070,800
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA (SEDANG) 6,187,900 7,425,500 8,663,000
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA (BERAT) 8,343,200 10,011,900 11,680,500
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) 4,391,600 5,270,000 6,148,300
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) 6,250,600 7,500,700 8,750,800
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) 8,651,300 10,381,600 12,111,900
7 A-4-12-I DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) 2,864,100 3,436,900 4,009,800
8 A-4-12-II DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) 4,944,000 5,932,800 6,921,500
9 A-4-12-III DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) 7,123,300 8,548,000 9,972,700
10 A-4-13-I INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (RINGAN) 2,131,700 2,558,000 2,984,400
11 A-4-13-II INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (SEDANG) 3,767,300 4,520,700 5,274,200
12 A-4-13-III INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (BERAT) 4,520,700 5,424,900 6,329,000
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I 2,388,100 2,865,700 3,343,400
(RINGAN)
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
14 A-4-14-II 4,018,100 4,821,700 5,625,400
(SEDANG)
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
15 A-4-14-III 4,821,700 5,786,100 6,750,400
(BERAT)
16 A-4-15-I INFEKSI HIV (RINGAN) 18,644,000 22,372,700 26,101,500
17 A-4-15-II INFEKSI HIV (SEDANG) 23,217,900 27,861,500 32,505,100
18 A-4-15-III INFEKSI HIV (BERAT) 26,229,700 31,475,700 36,721,600
19 B-1-01-I PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) 51,405,300 61,686,300 71,967,400
20 B-1-01-II PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) 56,713,500 68,056,200 79,399,000
21 B-1-01-III PENCANGKOKAN HATI (BERAT) 125,011,900 150,014,300 175,016,700
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) 8,309,400 9,971,300 11,633,100
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) 18,443,200 22,131,800 25,820,400
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) 36,409,300 43,691,200 50,973,000
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 33,158,000 39,789,600 46,421,200
26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 39,509,500 47,411,400 55,313,300
27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 61,053,200 73,263,900 85,474,500

28 B-1-12-I CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) 9,757,200 11,708,700 13,660,100

29 B-1-12-II CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) 10,851,800 13,022,100 15,192,500

30 B-1-12-III CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) 16,976,400 20,371,600 23,766,900

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-


31 B-1-13-I 7,771,700 9,326,100 10,880,400
LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-
32 B-1-13-II 12,787,400 15,344,900 17,902,400
LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-
33 B-1-13-III 16,545,800 19,855,000 23,164,100
LAIN (BERAT)
CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
34 B-1-14-I 20,361,900 24,434,200 28,506,600
(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
35 B-1-14-II 21,385,700 25,662,800 29,940,000
(SEDANG)
36 B-1-14-III CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) 37,856,400 45,427,600 52,998,900
37 B-4-10-I SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) 3,304,000 3,964,800 4,625,600
38 B-4-10-II SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) 5,274,100 6,328,900 7,383,700
39 B-4-10-III SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) 7,275,800 8,731,000 10,186,100
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
40 B-4-11-I 6,966,000 8,359,300 9,752,500
(RINGAN)
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
41 B-4-11-II 9,752,500 11,703,100 13,653,600
(SEDANG)
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
42 B-4-11-III 11,815,100 14,178,100 16,541,100
(BERAT)
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 6,298,100 7,557,700 8,817,300
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 8,968,200 10,761,900 12,555,500
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 13,342,700 16,011,300 18,679,800
46 B-4-13-I GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (RINGAN) 6,007,900 7,209,400 8,411,000
- 31 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS A SWASTA
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
47 B-4-13-II GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (SEDANG) 6,998,900 8,398,700 9,798,400
48 B-4-13-III GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (BERAT) 9,641,600 11,569,900 13,498,200
49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (RINGAN) 6,001,400 7,201,700 8,402,000

50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (SEDANG) 7,001,400 8,401,700 9,802,000

51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (BERAT) 9,378,600 11,254,300 13,130,000


52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT (RINGAN) 12,155,300 14,586,300 17,017,400
53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT (SEDANG) 19,549,000 23,458,800 27,368,600
54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT (BERAT) 36,628,500 43,954,200 51,279,900
55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) 6,327,200 7,592,600 8,858,100
56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) 8,466,700 10,160,100 11,853,400
57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) 13,017,700 15,621,200 18,224,800
58 C-4-12-I RADIOTERAPI (RINGAN) 4,212,900 5,055,400 5,898,000
59 C-4-12-II RADIOTERAPI (SEDANG) 8,297,700 9,957,200 11,616,800
60 C-4-12-III RADIOTERAPI (BERAT) 21,310,800 25,572,900 29,835,100
61 C-4-13-I KEMOTERAPI (RINGAN) 3,167,200 3,800,700 4,434,100
62 C-4-13-II KEMOTERAPI (SEDANG) 5,960,700 7,152,900 8,345,000
63 C-4-13-III KEMOTERAPI (BERAT) 8,068,800 9,682,600 11,296,300
64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (RINGAN) 5,262,500 6,314,900 7,367,400
65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (SEDANG) 7,382,200 8,858,600 10,335,000
66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (BERAT) 10,999,300 13,199,100 15,399,000
67 D-1-10-I PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) 31,794,300 38,153,100 44,512,000
68 D-1-10-II PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) 48,424,900 58,109,900 67,794,800
69 D-1-10-III PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) 69,398,100 83,277,700 97,157,300
70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA (RINGAN) 8,512,600 10,215,100 11,917,700
71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA (SEDANG) 21,736,700 26,084,000 30,431,300
72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA (BERAT) 28,247,700 33,897,200 39,546,700
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
73 D-1-20-I 7,379,400 8,855,300 10,331,200
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
74 D-1-20-II 20,336,700 24,404,000 28,471,300
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
75 D-1-20-III 32,259,900 38,711,900 45,163,900
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS (RINGAN) 2,916,100 3,499,400 4,082,600
77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS (SEDANG) 4,785,700 5,742,800 6,700,000
78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS (BERAT) 7,529,000 9,034,800 10,540,700
79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) 5,777,100 6,932,500 8,087,900
80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) 10,381,200 12,457,500 14,533,700
81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) 14,261,200 17,113,500 19,965,700
82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) 4,980,700 5,976,800 6,972,900
83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) 6,908,300 8,289,900 9,671,600
84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) 10,608,000 12,729,600 14,851,200
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
85 D-4-13-I 4,268,300 5,122,000 5,975,600
ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN)
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
86 D-4-13-II 6,041,100 7,249,300 8,457,500
ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG)
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
87 D-4-13-III 7,726,700 9,272,100 10,817,400
ANEMIA SEL SICKLE (BERAT)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
88 D-4-14-I 4,577,900 5,493,500 6,409,100
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
89 D-4-14-II 7,495,200 8,994,300 10,493,300
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
90 D-4-14-III 9,167,400 11,000,900 12,834,400
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL
91 E-1-01-I 9,125,600 10,950,700 12,775,800
(RINGAN)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL
92 E-1-01-II 12,457,800 14,949,300 17,440,900
(SEDANG)

93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) 30,037,000 36,044,400 42,051,800

94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) 9,487,700 11,385,200 13,282,700


95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) 13,170,000 15,804,000 18,438,000
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) 24,882,500 29,859,000 34,835,400
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
97 E-1-20-I 10,740,800 12,888,900 15,037,100
TIROGLOSAL (RINGAN)
- 32 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS A SWASTA
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
98 E-1-20-II 14,456,800 17,348,100 20,239,500
TIROGLOSAL (SEDANG)
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
99 E-1-20-III 19,924,400 23,909,300 27,894,200
TIROGLOSAL (BERAT)
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I 3,801,100 4,561,300 5,321,600
METABOLIK (RINGAN)
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
101 E-4-10-II 7,362,100 8,834,500 10,307,000
METABOLIK (SEDANG)
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
102 E-4-10-III 12,336,100 14,803,300 17,270,500
METABOLIK (BERAT)
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) 4,222,400 5,066,900 5,911,400
104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) 6,437,400 7,724,900 9,012,400
105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) 8,723,200 10,467,800 12,212,400
106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) 4,851,500 5,821,800 6,792,100
107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) 8,401,600 10,081,900 11,762,200
108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) 9,958,900 11,950,700 13,942,500
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN
109 E-4-13-I 5,283,100 6,339,700 7,396,300
(RINGAN)
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN
110 E-4-13-II 7,738,800 9,286,500 10,834,300
(SEDANG)

111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN (BERAT) 10,116,100 12,139,300 14,162,600

112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA (RINGAN) 5,624,500 6,749,400 7,874,300


113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA (SEDANG) 6,464,200 7,757,100 9,049,900
114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA (BERAT) 7,757,100 9,308,500 10,859,900
115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR (RINGAN) 5,439,800 6,527,800 7,615,700
116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR (SEDANG) 6,337,900 7,605,500 8,873,100
117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR (BERAT) 8,127,600 9,753,100 11,378,600
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
118 F-4-12-I 2,981,900 3,578,300 4,174,600
(RINGAN)
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
119 F-4-12-II 4,239,300 5,087,200 5,935,000
(SEDANG)
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
120 F-4-12-III 9,209,700 11,051,600 12,893,500
(BERAT)
121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) 4,381,900 5,258,300 6,134,600
122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) 5,782,000 6,938,400 8,094,800
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) 7,485,500 8,982,700 10,479,800
124 F-4-14-I DEPRESI (RINGAN) 2,500,100 3,000,100 3,500,100
125 F-4-14-II DEPRESI (SEDANG) 3,206,700 3,848,000 4,489,400
126 F-4-14-III DEPRESI (BERAT) 4,314,900 5,177,800 6,040,800

127 F-4-15-I FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (RINGAN) 3,981,500 4,777,900 5,574,200

128 F-4-15-II FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (SEDANG) 5,933,000 7,119,600 8,306,200

129 F-4-15-III FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (BERAT) 7,833,400 9,400,100 10,966,800
GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK
130 F-4-16-I 7,833,900 9,400,600 10,967,400
KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN)
GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK
131 F-4-16-II 9,108,200 10,929,800 12,751,400
KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG)
GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK
132 F-4-16-III 12,157,800 14,589,400 17,021,000
KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT)
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (RINGAN) 1,850,100 2,220,100 2,590,100

134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (SEDANG) 5,422,300 6,506,700 7,591,200

135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (BERAT) 5,785,100 6,942,100 8,099,100
136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) 6,807,100 8,168,500 9,529,900
137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) 7,489,700 8,987,600 10,485,600
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) 11,545,900 13,855,100 16,164,300
139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (RINGAN) 5,202,200 6,242,600 7,283,100
140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (SEDANG) 6,661,600 7,994,000 9,326,300
141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (BERAT) 8,293,700 9,952,400 11,611,200
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
142 G-1-01-I 22,068,200 26,481,900 30,895,500
(RINGAN)
- 33 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS A SWASTA
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
143 G-1-01-II 31,651,200 37,981,400 44,311,600
(SEDANG)
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
144 G-1-01-III 51,783,900 62,140,700 72,497,500
(BERAT)
145 G-1-10-I KRANIOTOMI (RINGAN) 34,312,200 41,174,600 48,037,100
146 G-1-10-II KRANIOTOMI (SEDANG) 42,023,900 50,428,600 58,833,400
147 G-1-10-III KRANIOTOMI (BERAT) 51,641,600 61,969,900 72,298,200
148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) 16,888,800 20,266,600 23,644,300
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) 30,876,700 37,052,000 43,227,400
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) 49,617,500 59,541,000 69,464,500
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
151 G-1-12-I 7,051,700 8,462,000 9,872,300
(RINGAN)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
152 G-1-12-II 13,218,700 15,862,400 18,506,200
(SEDANG)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
153 G-1-12-III 18,014,500 21,617,400 25,220,300
(BERAT)
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) 2,127,300 2,552,700 2,978,200
155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) 5,712,800 6,855,400 7,997,900
156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) 12,890,600 15,468,800 18,046,900
157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 11,942,400 14,330,900 16,719,400

158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 18,070,800 21,684,900 25,299,100

159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 30,813,900 36,976,700 43,139,500
160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) 29,751,700 35,702,000 41,652,300
161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) 40,112,500 48,135,000 56,157,500
162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) 60,236,000 72,283,200 84,330,400
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
163 G-4-10-I 6,053,100 7,263,700 8,474,300
(RINGAN)
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
164 G-4-10-II 7,398,900 8,878,700 10,358,500
(SEDANG)
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
165 G-4-10-III 10,152,600 12,183,100 14,213,600
(BERAT)
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I 6,336,600 7,604,000 8,871,300
DEGENERATIF (RINGAN)
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
167 G-4-11-II 8,417,400 10,100,900 11,784,400
DEGENERATIF (SEDANG)
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
168 G-4-11-III 12,368,100 14,841,700 17,315,300
DEGENERATIF (BERAT)
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR
169 G-4-12-I 7,029,800 8,435,700 9,841,700
(RINGAN)
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR
170 G-4-12-II 8,879,100 10,654,900 12,430,700
(SEDANG)

171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) 12,895,800 15,474,900 18,054,100

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK


172 G-4-13-I 4,222,900 5,067,400 5,912,000
(RINGAN)
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
173 G-4-13-II 7,363,900 8,836,600 10,309,400
(SEDANG)
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
174 G-4-13-III 8,733,700 10,480,500 12,227,200
(BERAT)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
175 G-4-14-I 7,163,600 8,596,300 10,029,100
INFARK (RINGAN)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
176 G-4-14-II 9,577,200 11,492,700 13,408,100
INFARK (SEDANG)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
177 G-4-14-III 12,020,600 14,424,700 16,828,800
INFARK (BERAT)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
178 G-4-15-I SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA 5,853,300 7,024,000 8,194,600
INFARK (RINGAN)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
179 G-4-15-II SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA 6,985,600 8,382,700 9,779,900
INFARK (SEDANG)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
180 G-4-15-III SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA 9,859,600 11,831,500 13,803,500
INFARK (BERAT)
181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) 4,825,300 5,790,300 6,755,400
- 34 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS A SWASTA
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) 6,406,200 7,687,400 8,968,700
183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) 9,122,900 10,947,500 12,772,100
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
184 G-4-17-I 6,426,900 7,712,300 8,997,700
(RINGAN)
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
185 G-4-17-II 8,427,100 10,112,500 11,797,900
(SEDANG)
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
186 G-4-17-III 10,589,000 12,706,800 14,824,700
(BERAT)
187 G-4-18-I INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) 6,329,500 7,595,400 8,861,300
188 G-4-18-II INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) 8,460,700 10,152,800 11,844,900
189 G-4-18-III INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) 9,466,800 11,360,200 13,253,500
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I 5,280,900 6,337,000 7,393,200
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN)
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
191 G-4-19-II 8,925,900 10,711,100 12,496,300
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
192 G-4-19-III 11,719,300 14,063,200 16,407,100
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT)
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS (RINGAN) 3,694,200 4,433,100 5,171,900
194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS (SEDANG) 5,222,500 6,267,000 7,311,500
195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS (BERAT) 8,626,300 10,351,600 12,076,800
196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 3,846,900 4,616,300 5,385,700
197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 6,511,000 7,813,200 9,115,400
198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 7,652,000 9,182,400 10,712,700
199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG (RINGAN) 2,882,100 3,458,500 4,034,900
200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG (SEDANG) 5,104,300 6,125,100 7,146,000
201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG (BERAT) 8,051,500 9,661,800 11,272,100
202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 3,787,000 4,544,300 5,301,700
203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) 4,751,300 5,701,600 6,651,800
204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 6,764,700 8,117,700 9,470,600
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA (RINGAN) 4,218,100 5,061,700 5,905,300
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA (SEDANG) 5,269,900 6,323,900 7,377,900
207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA (BERAT) 8,779,500 10,535,400 12,291,300
208 G-4-25-I GEGAR OTAK (RINGAN) 3,604,300 4,325,200 5,046,000
209 G-4-25-II GEGAR OTAK (SEDANG) 4,558,000 5,469,600 6,381,200
210 G-4-25-III GEGAR OTAK (BERAT) 6,040,300 7,248,300 8,456,400
GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-
211 G-4-26-I 4,109,200 4,931,000 5,752,800
LAIN (RINGAN)
GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-
212 G-4-26-II 4,780,200 5,736,300 6,692,300
LAIN (SEDANG)
GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-
213 G-4-26-III 7,147,900 8,577,500 10,007,100
LAIN (BERAT)
214 H-1-20-I PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) 12,155,000 14,586,000 17,017,000
215 H-1-20-II PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) 13,433,200 16,119,800 18,806,500
216 H-1-20-III PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) 18,268,400 21,922,000 25,575,700
217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) 8,282,600 9,939,100 11,595,700
218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) 10,290,300 12,348,400 14,406,400
219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) 14,413,100 17,295,700 20,178,300
220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 4,391,600 5,269,900 6,148,200
221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 5,958,500 7,150,200 8,341,900
222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 11,711,700 14,054,000 16,396,300
223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) 4,211,100 5,053,300 5,895,500
224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) 4,803,600 5,764,300 6,725,000
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) 6,878,400 8,254,100 9,629,800
226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 4,964,900 5,957,900 6,950,900
227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 5,932,200 7,118,600 8,305,000
228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 9,941,300 11,929,500 13,917,800

229 I-1-01-I TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) 66,687,800 80,025,300 93,362,900

230 I-1-01-II TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) 68,154,900 81,785,900 95,416,800

231 I-1-01-III TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) 107,581,600 129,097,900 150,614,200
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
232 I-1-02-I 36,998,100 44,397,700 51,797,400
(RINGAN)
- 35 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS A SWASTA
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
233 I-1-02-II 47,727,100 57,272,500 66,817,900
(SEDANG)
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
234 I-1-02-III 58,826,600 70,592,000 82,357,300
(BERAT)
OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
235 I-1-03-I 34,893,200 41,871,800 48,850,500
ANOMALI (RINGAN)
OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
236 I-1-03-II 48,369,200 58,043,000 67,716,900
ANOMALI (SEDANG)
OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
237 I-1-03-III 61,384,200 73,661,100 85,937,900
ANOMALI (BERAT)
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I 52,582,100 63,098,600 73,615,000
JANTUNG (RINGAN)
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
239 I-1-04-II 82,988,800 99,586,600 116,184,300
JANTUNG (SEDANG)
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
240 I-1-04-III 132,574,100 159,088,900 185,603,700
JANTUNG (BERAT)
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
241 I-1-05-I 87,100,900 104,521,100 121,941,300
DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN)
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
242 I-1-05-II 106,456,700 127,748,000 149,039,400
DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG)
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
243 I-1-05-III 145,168,200 174,201,800 203,235,500
DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT)
244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) 49,741,000 59,689,200 69,637,400
245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) 72,053,900 86,464,600 100,875,400
246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) 85,973,600 103,168,300 120,363,000
PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI
247 I-1-07-I 77,423,000 92,907,600 108,392,300
JANTUNG (RINGAN)
PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI
248 I-1-07-II 96,778,800 116,134,600 135,490,300
JANTUNG (SEDANG)
PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI
249 I-1-07-III 145,168,200 174,201,800 203,235,500
JANTUNG (BERAT)
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM
250 I-1-11-I 5,797,700 6,957,300 8,116,800
BANTUAN JANTUNG (RINGAN)
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM
251 I-1-11-II 6,446,500 7,735,800 9,025,100
BANTUAN JANTUNG (SEDANG)
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM
252 I-1-11-III 8,578,300 10,294,000 12,009,600
BANTUAN JANTUNG (BERAT)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
253 I-1-12-I 16,688,600 20,026,300 23,364,100
(RINGAN)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
254 I-1-12-II 27,255,900 32,707,000 38,158,200
(SEDANG)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
255 I-1-12-III 35,859,200 43,031,000 50,202,900
(BERAT)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
256 I-1-13-I 16,187,700 19,425,300 22,662,800
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
257 I-1-13-II 21,557,300 25,868,700 30,180,200
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
258 I-1-13-III 26,586,100 31,903,300 37,220,500
KOMPLEK (BERAT)
PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN
259 I-1-14-I 33,132,300 39,758,800 46,385,200
(RINGAN)
PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN
260 I-1-14-II 41,178,600 49,414,300 57,650,000
(SEDANG)
PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN
261 I-1-14-III 53,958,100 64,749,800 75,541,400
(BERAT)
262 I-1-15-I KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 6,294,200 7,553,000 8,811,900
263 I-1-15-II KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 8,789,700 10,547,600 12,305,600
264 I-1-15-III KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 16,925,500 20,310,600 23,695,700
REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG
265 I-1-16-I 16,316,800 19,580,200 22,843,500
TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN)
REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG
266 I-1-16-II 36,918,400 44,302,000 51,685,700
TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG)
REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG
267 I-1-16-III 42,584,800 51,101,700 59,618,700
TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
268 I-1-17-I 18,893,300 22,672,000 26,450,600
(RINGAN)
LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
269 I-1-17-II 23,656,200 28,387,400 33,118,700
(SEDANG)
- 36 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS A SWASTA
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
270 I-1-17-III 29,262,400 35,114,800 40,967,300
(BERAT)
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
271 I-1-20-I 21,296,000 25,555,200 29,814,400
(RINGAN)
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
272 I-1-20-II 26,604,600 31,925,500 37,246,400
(SEDANG)
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
273 I-1-20-III 27,966,900 33,560,300 39,153,700
(BERAT)
PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER
274 I-1-30-I 16,109,200 19,331,100 22,552,900
JANTUNG (RINGAN)
PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER
275 I-1-30-II 33,510,800 40,212,900 46,915,100
JANTUNG (SEDANG)
PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER
276 I-1-30-III 51,929,600 62,315,600 72,701,500
JANTUNG (BERAT)
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) 14,867,100 17,840,500 20,813,900

278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) 36,754,000 44,104,800 51,455,600

279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) 49,090,900 58,909,100 68,727,200


280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) 5,604,000 6,724,800 7,845,600
281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) 10,006,600 12,008,000 14,009,300
282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) 14,418,100 17,301,800 20,185,400
283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) 8,621,800 10,346,100 12,070,500
284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) 10,669,500 12,803,400 14,937,300
285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) 19,737,400 23,684,900 27,632,400
286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) 4,956,300 5,947,500 6,938,800
287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) 5,745,000 6,894,000 8,043,000
288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) 6,894,000 8,272,800 9,651,600
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
289 I-4-13-I 5,043,600 6,052,300 7,061,100
(RINGAN)
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
290 I-4-13-II 9,006,000 10,807,200 12,608,400
(SEDANG)
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
291 I-4-13-III 12,976,300 15,571,600 18,166,900
(BERAT)
292 I-4-14-I CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (RINGAN) 4,762,800 5,715,400 6,667,900
293 I-4-14-II CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4,926,700 5,912,100 6,897,400
294 I-4-14-III CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (BERAT) 8,636,600 10,363,900 12,091,200
PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN
295 I-4-15-I 4,864,200 5,837,000 6,809,800
(RINGAN)
PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN
296 I-4-15-II 9,172,400 11,006,900 12,841,300
(SEDANG)

297 I-4-15-III PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN (BERAT) 11,006,900 13,208,200 15,409,600

298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) 3,006,000 3,607,300 4,208,500


299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) 4,827,000 5,792,400 6,757,800
300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS (BERAT) 5,792,400 6,950,800 8,109,300
301 I-4-17-I HIPERTENSI (RINGAN) 2,007,000 2,408,400 2,809,900
302 I-4-17-II HIPERTENSI (SEDANG) 3,238,700 3,886,500 4,534,200
303 I-4-17-III HIPERTENSI (BERAT) 4,534,200 5,441,100 6,347,900
PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP
304 I-4-18-I 5,798,300 6,958,000 8,117,700
JANTUNG (RINGAN)
PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP
305 I-4-18-II 8,828,200 10,593,800 12,359,500
JANTUNG (SEDANG)
PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP
306 I-4-18-III 11,985,700 14,382,900 16,780,000
JANTUNG (BERAT)

307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) 5,594,200 6,713,100 7,831,900
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG
308 I-4-19-II 8,732,900 10,479,500 12,226,100
(SEDANG)

309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) 10,425,400 12,510,500 14,595,600

310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) 5,825,200 6,990,300 8,155,300
311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) 6,728,200 8,073,800 9,419,400
312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) 10,060,000 12,072,000 14,084,000
313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) 3,923,100 4,707,700 5,492,300
314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) 4,970,600 5,964,700 6,958,800
- 37 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS A SWASTA
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) 7,174,500 8,609,400 10,044,300
316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI (RINGAN) 3,524,800 4,229,700 4,934,700
317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI (SEDANG) 4,387,800 5,265,400 6,143,000
318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI (BERAT) 6,413,600 7,696,300 8,979,100
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT
319 I-4-23-I 4,781,700 5,738,000 6,694,400
ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT
320 I-4-23-II 5,870,500 7,044,700 8,218,800
ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT
321 I-4-23-III 11,470,700 13,764,900 16,059,000
ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT)
GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
322 I-4-24-I 3,106,500 3,727,800 4,349,100
(RINGAN)
GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
323 I-4-24-II 7,153,400 8,584,100 10,014,800
(SEDANG)
GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
324 I-4-24-III 9,044,300 10,853,100 12,662,000
(BERAT)
VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
325 J-1-01-I 98,428,000 118,113,600 137,799,200
TRAKEOSTOMI (RINGAN)
VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
326 J-1-01-II 111,389,600 133,667,500 155,945,400
TRAKEOSTOMI (SEDANG)
VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
327 J-1-01-III 152,790,000 183,348,000 213,906,000
TRAKEOSTOMI (BERAT)
VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
328 J-1-02-I 64,212,300 77,054,800 89,897,300
TRAKEOSTOMI (RINGAN)
VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
329 J-1-02-II 81,023,500 97,228,200 113,432,900
TRAKEOSTOMI (SEDANG)
VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
330 J-1-02-III 94,786,000 113,743,200 132,700,400
TRAKEOSTOMI (BERAT)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS
331 J-1-10-I 12,518,500 15,022,100 17,525,800
(RINGAN)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS
332 J-1-10-II 25,331,200 30,397,400 35,463,600
(SEDANG)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS
333 J-1-10-III 26,325,300 31,590,400 36,855,500
(BERAT)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS
334 J-1-20-I 34,486,100 41,383,300 48,280,600
(RINGAN)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS
335 J-1-20-II 36,111,600 43,333,900 50,556,200
(SEDANG)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS
336 J-1-20-III 40,638,900 48,766,700 56,894,400
(BERAT)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS
337 J-1-30-I 10,447,000 12,536,400 14,625,800
(RINGAN)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS
338 J-1-30-II 18,924,600 22,709,500 26,494,400
(SEDANG)

339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) 54,625,100 65,550,100 76,475,100

340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS (RINGAN) 3,079,500 3,695,400 4,311,300


341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS (SEDANG) 6,360,000 7,632,000 8,904,000
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS (BERAT) 9,621,700 11,546,100 13,470,400
343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) 3,810,000 4,572,000 5,334,000
344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) 5,306,600 6,367,900 7,429,200
345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) 7,113,000 8,535,600 9,958,200
346 J-4-12-I EMBOLI PARU (RINGAN) 6,471,300 7,765,600 9,059,800
347 J-4-12-II EMBOLI PARU (SEDANG) 7,366,600 8,840,000 10,313,300
348 J-4-12-III EMBOLI PARU (BERAT) 10,285,900 12,343,000 14,400,200
349 J-4-13-I TRAUMA DADA (RINGAN) 5,721,700 6,866,100 8,010,400
350 J-4-13-II TRAUMA DADA (SEDANG) 7,964,500 9,557,400 11,150,300
351 J-4-13-III TRAUMA DADA (BERAT) 14,859,100 17,830,900 20,802,700
352 J-4-14-I TUMOR PARU (RINGAN) 6,308,300 7,570,000 8,831,700
353 J-4-14-II TUMOR PARU (SEDANG) 10,265,500 12,318,600 14,371,700
354 J-4-14-III TUMOR PARU (BERAT) 12,145,100 14,574,100 17,003,100
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) 4,564,700 5,477,700 6,390,600
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) 7,559,200 9,071,100 10,582,900
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) 13,729,800 16,475,700 19,221,700

358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) 3,803,400 4,564,100 5,324,700
- 38 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS A SWASTA
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) 7,408,400 8,890,000 10,371,700

360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) 12,645,100 15,174,200 17,703,200
361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) 5,271,200 6,325,400 7,379,700
362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) 6,312,400 7,574,900 8,837,400
363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) 8,283,800 9,940,500 11,597,300
364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) 2,343,000 2,811,700 3,280,300
365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) 4,466,900 5,360,300 6,253,700
366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) 6,347,700 7,617,300 8,886,800
367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) 6,682,200 8,018,600 9,355,000
368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) 7,578,000 9,093,600 10,609,200
369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) 8,369,000 10,042,800 11,716,600
370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) 5,315,600 6,378,700 7,441,800
371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) 7,365,300 8,838,400 10,311,400
372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) 8,634,400 10,361,300 12,088,200
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
373 J-4-21-I 3,036,900 3,644,300 4,251,700
PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
374 J-4-21-II 6,781,400 8,137,600 9,493,900
PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
375 J-4-21-III 12,774,900 15,329,800 17,884,800
PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
376 K-1-10-I 11,348,700 13,618,500 15,888,200
BESAR (RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
377 K-1-10-II 14,262,100 17,114,500 19,967,000
BESAR (SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
378 K-1-10-III 16,715,700 20,058,800 23,402,000
BESAR (BERAT)
379 K-1-11-I ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) 10,657,900 12,789,500 14,921,000
380 K-1-11-II ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) 13,992,500 16,791,000 19,589,500
381 K-1-11-III ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) 27,657,400 33,188,900 38,720,400
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
382 K-1-12-I 4,761,800 5,714,100 6,666,500
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
383 K-1-12-II 6,193,200 7,431,900 8,670,500
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
384 K-1-12-III 12,269,700 14,723,700 17,177,600
FEMORAL (BERAT)
385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) 5,370,300 6,444,400 7,518,500
386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) 5,907,400 7,088,800 8,270,300
387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK (BERAT) 9,441,200 11,329,400 13,217,700
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
388 K-1-14-I 7,843,600 9,412,300 10,981,000
(RINGAN)
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
389 K-1-14-II 9,192,500 11,031,000 12,869,500
(SEDANG)

390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) 16,047,400 19,256,900 22,466,300

391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 16,875,200 20,250,200 23,625,200


392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 23,570,800 28,285,000 32,999,200
393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 34,415,900 41,299,100 48,182,300
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
394 K-1-30-I 9,979,900 11,975,800 13,971,800
NON KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
395 K-1-30-II 17,724,000 21,268,800 24,813,600
NON KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
396 K-1-30-III 24,388,500 29,266,200 34,143,900
NON KOMPLEKS (BERAT)

397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 11,135,200 13,362,300 15,589,300

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN


398 K-1-40-II 12,277,000 14,732,400 17,187,700
(SEDANG)

399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 20,805,000 24,966,000 29,127,000

400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL (RINGAN) 8,508,400 10,210,100 11,911,800


401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL (SEDANG) 11,049,200 13,259,100 15,468,900
402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL (BERAT) 15,614,600 18,737,500 21,860,400
403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) 7,024,100 8,429,000 9,833,800
404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) 10,092,700 12,111,200 14,129,700
- 39 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS A SWASTA
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN (BERAT) 15,385,700 18,462,900 21,540,000
406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) 2,441,800 2,930,100 3,418,500
407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) 4,809,600 5,771,500 6,733,400
408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) 5,771,500 6,925,800 8,080,100
409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) 4,222,400 5,066,900 5,911,400
410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) 5,682,100 6,818,500 7,954,900
411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) 9,400,000 11,280,000 13,160,000
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I 5,692,100 6,830,500 7,968,900
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
413 K-4-13-II 7,363,100 8,835,700 10,308,300
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
414 K-4-13-III 11,341,500 13,609,800 15,878,100
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL
415 K-4-14-I 3,247,900 3,897,500 4,547,100
(RINGAN)
GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL
416 K-4-14-II 4,359,800 5,231,700 6,103,700
(SEDANG)
GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL
417 K-4-14-III 6,995,700 8,394,900 9,794,000
(BERAT)

418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) 4,629,500 5,555,400 6,481,400

419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) 7,130,000 8,556,000 9,982,000

420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) 10,148,600 12,178,300 14,208,000


421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) 4,192,600 5,031,200 5,869,700
422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) 5,028,100 6,033,800 7,039,400
423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) 5,867,100 7,040,500 8,213,900
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I 2,056,500 2,467,800 2,879,200
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
425 K-4-17-II 2,532,600 3,039,200 3,545,700
(SEDANG)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
426 K-4-17-III 3,039,200 3,647,000 4,254,800
(BERAT)
GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
427 K-4-18-I 1,812,300 2,174,800 2,537,200
(RINGAN)
GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
428 K-4-18-II 3,058,300 3,669,900 4,281,600
(SEDANG)

429 K-4-18-III GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 3,669,900 4,403,900 5,137,900

430 L-1-20-I PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) 26,905,400 32,286,500 37,667,600
431 L-1-20-II PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) 40,613,000 48,735,500 56,858,100
432 L-1-20-III PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) 54,265,600 65,118,700 75,971,800
433 L-1-30-I PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) 12,694,200 15,233,100 17,771,900
434 L-1-30-II PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) 21,782,500 26,139,000 30,495,500
435 L-1-30-III PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) 27,043,300 32,451,900 37,860,600
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT
436 L-1-40-I 7,114,100 8,536,900 9,959,800
(RINGAN)
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT
437 L-1-40-II 14,269,300 17,123,200 19,977,100
(SEDANG)
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT
438 L-1-40-III 24,018,500 28,822,200 33,625,900
(BERAT)
439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) 9,339,400 11,207,300 13,075,200
440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) 15,030,800 18,037,000 21,043,100
441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) 21,500,100 25,800,100 30,100,100
442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) 2,442,800 2,931,300 3,419,900
443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) 2,835,400 3,402,500 3,969,600
444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) 3,291,100 3,949,400 4,607,600
445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA (RINGAN) 5,115,500 6,138,600 7,161,700
446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA (SEDANG) 7,030,900 8,437,000 9,843,200
447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA (BERAT) 15,976,300 19,171,600 22,366,800
448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) 2,429,400 2,915,300 3,401,200
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) 3,213,200 3,855,900 4,498,500
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT) 10,624,900 12,749,800 14,874,800
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN
451 L-4-13-I 2,586,900 3,104,200 3,621,600
PAYUDARA (RINGAN)
- 40 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS A SWASTA
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN
452 L-4-13-II 4,214,100 5,057,000 5,899,800
PAYUDARA (SEDANG)
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN
453 L-4-13-III 8,371,600 10,045,900 11,720,200
PAYUDARA (BERAT)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I 4,206,900 5,048,300 5,889,700
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
455 L-4-14-II 6,318,900 7,582,700 8,846,500
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
456 L-4-14-III 8,907,300 10,688,700 12,470,200
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI
457 M-1-01-I 14,871,000 17,845,200 20,819,400
TUNGKAI BAWAH (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI
458 M-1-01-II 21,137,100 25,364,500 29,591,900
TUNGKAI BAWAH (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI
459 M-1-01-III 29,691,300 35,629,500 41,567,800
TUNGKAI BAWAH (BERAT)
460 M-1-02-I AMPUTASI (RINGAN) 13,180,400 15,816,400 18,452,500
461 M-1-02-II AMPUTASI (SEDANG) 21,621,900 25,946,300 30,270,700
462 M-1-02-III AMPUTASI (BERAT) 36,735,100 44,082,200 51,429,200
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
463 M-1-03-I 52,686,800 63,224,100 73,761,500
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
464 M-1-03-II 61,624,900 73,949,800 86,274,800
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
465 M-1-03-III 76,271,000 91,525,200 106,779,400
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT)
466 M-1-04-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) 26,983,900 32,380,700 37,777,400

467 M-1-04-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) 34,666,500 41,599,700 48,533,000

468 M-1-04-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) 41,479,200 49,775,100 58,070,900
469 M-1-05-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) 10,492,300 12,590,800 14,689,300
470 M-1-05-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) 16,971,700 20,366,100 23,760,400
471 M-1-05-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) 21,679,200 26,015,100 30,350,900
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
472 M-1-07-I 19,177,100 23,012,500 26,848,000
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
473 M-1-07-II 25,690,700 30,828,900 35,967,000
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
474 M-1-07-III 52,334,400 62,801,200 73,268,100
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT)
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
475 M-1-10-I 22,662,300 27,194,700 31,727,200
WAJAH (RINGAN)
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
476 M-1-10-II 54,184,500 65,021,400 75,858,300
WAJAH (SEDANG)
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
477 M-1-10-III 116,870,900 140,245,100 163,619,300
WAJAH (BERAT)
PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL
478 M-1-20-I 17,659,400 21,191,300 24,723,200
(RINGAN)
PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL
479 M-1-20-II 22,561,700 27,074,000 31,586,400
(SEDANG)

480 M-1-20-III PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) 56,171,800 67,406,100 78,640,500

481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI (RINGAN) 12,114,800 14,537,800 16,960,700


482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI (SEDANG) 19,631,000 23,557,100 27,483,300
483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI (BERAT) 28,070,500 33,684,600 39,298,700
EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI
484 M-1-40-I 7,400,300 8,880,300 10,360,400
INTERNAL (RINGAN)
EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI
485 M-1-40-II 10,936,700 13,124,100 15,311,400
INTERNAL (SEDANG)
EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI
486 M-1-40-III 15,615,600 18,738,700 21,861,800
INTERNAL (BERAT)
487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) 7,390,100 8,868,100 10,346,100
488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) 12,263,800 14,716,500 17,169,300
489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) 20,142,400 24,170,900 28,199,400
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
490 M-1-60-I 11,413,400 13,696,100 15,978,700
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
491 M-1-60-II 14,349,300 17,219,100 20,089,000
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
492 M-1-60-III 21,676,300 26,011,500 30,346,800
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
- 41 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS A SWASTA
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
493 M-1-70-I 21,145,400 25,374,400 29,603,500
KAKI (RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
494 M-1-70-II 23,259,900 27,911,900 32,563,900
KAKI (SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
495 M-1-70-III 26,629,500 31,955,400 37,281,300
KAKI (BERAT)
496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) 12,020,200 14,424,300 16,828,300
497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) 14,275,200 17,130,200 19,985,200
498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) 32,130,300 38,556,400 44,982,400
499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR (RINGAN) 4,234,300 5,081,100 5,928,000
500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR (SEDANG) 6,314,700 7,577,700 8,840,600
501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR (BERAT) 11,947,500 14,337,000 16,726,500
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
502 M-4-11-I 5,276,300 6,331,600 7,386,800
(RINGAN)
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
503 M-4-11-II 11,568,100 13,881,700 16,195,300
(SEDANG)
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
504 M-4-11-III 16,725,500 20,070,600 23,415,700
(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
505 M-4-12-I 4,211,700 5,054,000 5,896,400
(RINGAN)
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
506 M-4-12-II 7,005,200 8,406,200 9,807,300
(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
507 M-4-12-III 9,370,200 11,244,200 13,118,200
(BERAT)
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
508 M-4-13-I 7,012,900 8,415,500 9,818,000
FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN)
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
509 M-4-13-II 10,536,600 12,643,900 14,751,200
FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG)
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
510 M-4-13-III 20,556,600 24,667,900 28,779,200
FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT)
511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS (RINGAN) 7,997,900 9,597,500 11,197,100
512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS (SEDANG) 9,864,300 11,837,100 13,810,000
513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS (BERAT) 14,823,200 17,787,800 20,752,400
514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) 4,742,500 5,691,100 6,639,600
515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) 6,321,500 7,585,800 8,850,100
516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS (BERAT) 14,345,300 17,214,400 20,083,400
517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) 4,060,400 4,872,400 5,684,500
518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) 6,502,200 7,802,600 9,103,000
519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) 10,923,200 13,107,800 15,292,500
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
520 M-4-17-I 4,742,800 5,691,400 6,639,900
(RINGAN)
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
521 M-4-17-II 6,633,400 7,960,000 9,286,700
(SEDANG)
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
522 M-4-17-III 9,263,000 11,115,700 12,968,300
(BERAT)
523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (RINGAN) 3,983,100 4,779,800 5,576,400
524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (SEDANG) 6,002,800 7,203,300 8,403,900
525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (BERAT) 7,227,600 8,673,100 10,118,600
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
526 M-4-19-I PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK 4,153,800 4,984,500 5,815,300
(RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
527 M-4-19-II PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK 6,996,600 8,395,900 9,795,200
(SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
528 M-4-19-III PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK 13,664,700 16,397,700 19,130,600
(BERAT)
TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL
529 M-4-20-I 3,771,000 4,525,200 5,279,400
(RINGAN)
TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL
530 M-4-20-II 5,522,000 6,626,400 7,730,800
(SEDANG)
TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL
531 M-4-20-III 6,171,500 7,405,800 8,640,100
(BERAT)
GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL &
532 M-4-21-I 3,797,100 4,556,500 5,316,000
JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL &
533 M-4-21-II 4,749,100 5,698,900 6,648,700
JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
- 42 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS A SWASTA
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL &
534 M-4-21-III 10,647,400 12,776,900 14,906,400
JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
535 N-1-01-I TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) 292,029,600 350,435,500 408,841,400
536 N-1-01-II TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) 292,029,600 350,435,500 408,841,400
537 N-1-01-III TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) 292,029,600 350,435,500 408,841,400
538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) 12,169,700 14,603,600 17,037,600
539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) 19,243,200 23,091,900 26,940,500
540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) 30,000,200 36,000,300 42,000,300
MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN
541 N-1-12-I 6,202,500 7,443,000 8,683,500
ALAT DIALISIS (RINGAN)
MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN
542 N-1-12-II 12,348,500 14,818,200 17,287,900
ALAT DIALISIS (SEDANG)
MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN
543 N-1-12-III 26,796,700 32,156,000 37,515,300
ALAT DIALISIS (BERAT)
544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) 13,561,000 16,273,200 18,985,400
545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) 18,977,900 22,773,400 26,569,000
546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) 26,557,300 31,868,700 37,180,200
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
547 N-1-30-I 12,410,700 14,892,800 17,375,000
BAWAH (RINGAN)
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
548 N-1-30-II 18,774,900 22,529,900 26,284,900
BAWAH (SEDANG)
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
549 N-1-30-III 21,608,200 25,929,800 30,251,400
BAWAH (BERAT)
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
550 N-1-40-I 11,145,700 13,374,800 15,604,000
(RINGAN)
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
551 N-1-40-II 15,135,600 18,162,700 21,189,800
(SEDANG)
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
552 N-1-40-III 17,615,800 21,139,000 24,662,200
(BERAT)
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
553 N-4-10-I 4,735,400 5,682,400 6,629,500
(RINGAN)
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
554 N-4-10-II 5,727,500 6,873,000 8,018,500
(SEDANG)
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
555 N-4-10-III 8,424,300 10,109,200 11,794,100
(BERAT)
556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL (RINGAN) 3,635,200 4,362,200 5,089,200
557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL (SEDANG) 6,351,100 7,621,300 8,891,500
558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL (BERAT) 7,902,100 9,482,500 11,062,900
559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 2,740,800 3,288,900 3,837,100
560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 5,694,000 6,832,700 7,971,500
561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 9,252,300 11,102,800 12,953,300
562 N-4-13-I BATU URIN (RINGAN) 3,708,700 4,450,500 5,192,200
563 N-4-13-II BATU URIN (SEDANG) 6,200,300 7,440,300 8,680,400
564 N-4-13-III BATU URIN (BERAT) 12,827,000 15,392,400 17,957,800
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
565 N-4-14-I PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN 3,650,900 4,381,100 5,111,200
KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
566 N-4-14-II PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN 5,180,400 6,216,500 7,252,600
KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
567 N-4-14-III PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN 8,304,200 9,965,100 11,625,900
KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
568 N-4-15-I 4,313,100 5,175,700 6,038,300
URIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
569 N-4-15-II 5,351,700 6,422,100 7,492,400
URIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
570 N-4-15-III 6,107,300 7,328,700 8,550,200
URIN (BERAT)
PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
571 N-4-16-I 5,281,300 6,337,600 7,393,900
(RINGAN)
PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
572 N-4-16-II 7,538,100 9,045,800 10,553,400
(SEDANG)
PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
573 N-4-16-III 10,033,800 12,040,600 14,047,300
(BERAT)
574 O-6-10-I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 5,411,600 6,493,900 7,576,200
575 O-6-10-II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 6,965,500 8,358,600 9,751,700
- 43 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS A SWASTA
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
576 O-6-10-III OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 10,979,900 13,175,900 15,371,900
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/
577 O-6-11-I 4,909,200 5,891,100 6,872,900
DILATASI & KURET (RINGAN)
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/
578 O-6-11-II 5,456,100 6,547,300 7,638,500
DILATASI & KURET (SEDANG)
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/
579 O-6-11-III 6,787,400 8,144,900 9,502,400
DILATASI & KURET (BERAT)
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
580 O-6-12-I 3,478,100 4,173,800 4,869,400
STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN)
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
581 O-6-12-II 4,177,200 5,012,600 5,848,100
STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG)
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
582 O-6-12-III 5,248,800 6,298,600 7,348,400
STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)
583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,763,100 2,115,700 2,468,400
584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 2,892,500 3,471,000 4,049,500
585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 3,471,000 4,165,200 4,859,400
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
586 P-8-01-I 77,667,200 93,200,600 108,734,000
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN)
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
587 P-8-01-II 96,101,500 115,321,800 134,542,100
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG)
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
588 P-8-01-III 112,796,100 135,355,300 157,914,600
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN
589 P-8-02-I 106,012,000 127,214,400 148,416,800
PROSEDUR MAYOR (RINGAN)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN
590 P-8-02-II 121,606,400 145,927,700 170,249,000
PROSEDUR MAYOR (SEDANG)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN
591 P-8-02-III 138,944,000 166,732,800 194,521,600
PROSEDUR MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA
592 P-8-03-I 15,901,700 19,082,000 22,262,400
PROSEDUR MAYOR (RINGAN)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA
593 P-8-03-II 21,048,100 25,257,700 29,467,300
PROSEDUR MAYOR (SEDANG)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA
594 P-8-03-III 29,594,500 35,513,400 41,432,400
PROSEDUR MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN
595 P-8-04-I 51,243,900 61,492,700 71,741,400
PROSEDUR MAYOR (RINGAN)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN
596 P-8-04-II 66,503,500 79,804,200 93,104,900
PROSEDUR MAYOR (SEDANG)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN
597 P-8-04-III 95,349,300 114,419,200 133,489,000
PROSEDUR MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN
598 P-8-05-I 27,864,800 33,437,700 39,010,700
PROSEDUR MAYOR (RINGAN)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN
599 P-8-05-II 42,986,300 51,583,500 60,180,800
PROSEDUR MAYOR (SEDANG)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN
600 P-8-05-III 58,189,900 69,827,800 81,465,800
PROSEDUR MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN
601 P-8-06-I 7,522,600 9,027,100 10,531,600
PROSEDUR MAYOR (RINGAN)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN
602 P-8-06-II 21,091,700 25,310,000 29,528,300
PROSEDUR MAYOR (SEDANG)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN
603 P-8-06-III 27,941,300 33,529,500 39,117,800
PROSEDUR MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
604 P-8-07-I 8,905,600 10,686,700 12,467,800
PROSEDUR MAYOR (RINGAN)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
605 P-8-07-II 24,969,300 29,963,100 34,957,000
PROSEDUR MAYOR (SEDANG)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
606 P-8-07-III 33,078,200 39,693,800 46,309,400
PROSEDUR MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
607 P-8-08-I 5,152,900 6,183,500 7,214,000
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
608 P-8-08-II 7,311,700 8,774,000 10,236,400
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
609 P-8-08-III 14,224,100 17,069,000 19,913,800
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT)
NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR
610 P-8-11-I 13,251,400 15,901,700 18,552,000
MAYOR (RINGAN)
NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR
611 P-8-11-II 17,540,000 21,048,100 24,556,100
MAYOR (SEDANG)
- 44 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS A SWASTA
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR
612 P-8-11-III 24,662,100 29,594,500 34,527,000
MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BBL 1500 - 1999 GR TANPA PROSEDUR
613 P-8-12-I 12,046,700 14,456,100 16,865,400
MAYOR (RINGAN)
NEONATAL, BBL 1500 - 1999 GR TANPA PROSEDUR
614 P-8-12-II 14,616,700 17,540,000 20,463,400
MAYOR (SEDANG)
NEONATAL, BBL 1500 - 1999 GR TANPA PROSEDUR
615 P-8-12-III 21,445,300 25,734,400 30,023,400
MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BBL 2000 - 2499 GR TANPA PROSEDUR
616 P-8-13-I 6,692,600 8,031,200 9,369,700
MAYOR (RINGAN)
NEONATAL, BBL 2000 - 2499 GR TANPA PROSEDUR
617 P-8-13-II 10,440,500 12,528,600 14,616,700
MAYOR (SEDANG)
NEONATAL, BBL 2000 - 2499 GR TANPA PROSEDUR
618 P-8-13-III 16,496,400 19,795,700 23,095,000
MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR
619 P-8-14-I 5,065,800 6,079,000 7,092,100
ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR
620 P-8-14-II 10,312,000 12,374,400 14,436,700
ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR
621 P-8-14-III 40,320,600 48,384,700 56,448,800
ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA
622 P-8-15-I 3,799,400 4,559,300 5,319,200
ASPIRASI (RINGAN)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA
623 P-8-15-II 7,608,500 9,130,200 10,651,900
ASPIRASI (SEDANG)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA
624 P-8-15-III 8,927,200 10,712,600 12,498,100
ASPIRASI (BERAT)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN
625 P-8-16-I 3,438,500 4,126,200 4,813,900
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN
626 P-8-16-II 6,607,700 7,929,200 9,250,700
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN
627 P-8-16-III 15,496,100 18,595,300 21,694,500
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT)
NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR
628 P-8-17-I 4,461,800 5,354,100 6,246,500
(RINGAN)
NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR
629 P-8-17-II 8,031,200 9,637,400 11,243,600
(SEDANG)
NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR
630 P-8-17-III 13,747,000 16,496,400 19,245,800
(BERAT)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
631 S-4-10-I 3,876,900 4,652,300 5,427,600
ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
632 S-4-10-II 4,776,900 5,732,300 6,687,700
ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
633 S-4-10-III 6,539,100 7,846,900 9,154,700
ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT)
634 S-4-11-I REAKSI ALLERGI (RINGAN) 1,781,600 2,138,000 2,494,300
635 S-4-11-II REAKSI ALLERGI (SEDANG) 3,621,300 4,345,600 5,069,800
636 S-4-11-III REAKSI ALLERGI (BERAT) 8,355,500 10,026,600 11,697,700
637 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) 2,850,300 3,420,300 3,990,400
638 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) 3,793,700 4,552,400 5,311,100
639 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) 6,576,300 7,891,600 9,206,900
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
640 S-4-13-I 4,209,100 5,051,000 5,892,800
(RINGAN)
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
641 S-4-13-II 7,467,300 8,960,800 10,454,200
(SEDANG)
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
642 S-4-13-III 12,120,400 14,544,500 16,968,500
(BERAT)
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
643 S-4-14-I 2,130,100 2,556,100 2,982,200
KANAK-KANAK (RINGAN)
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
644 S-4-14-II 4,524,500 5,429,400 6,334,300
KANAK-KANAK (SEDANG)
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
645 S-4-14-III 8,580,100 10,296,100 12,012,100
KANAK-KANAK (BERAT)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
646 S-4-15-I 1,424,600 1,709,600 1,994,500
AKUT YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
647 S-4-15-II 2,688,500 3,226,200 3,763,900
AKUT YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
648 S-4-15-III 3,482,100 4,178,500 4,874,900
AKUT YANG LAIN (BERAT)
649 S-4-16-I LUKA BAKAR (RINGAN) 7,377,000 8,852,400 10,327,900
- 45 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS A SWASTA
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
650 S-4-16-II LUKA BAKAR (SEDANG) 9,381,900 11,258,300 13,134,600
651 S-4-16-III LUKA BAKAR (BERAT) 13,432,900 16,119,500 18,806,100
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
652 S-4-17-I 3,555,600 4,266,700 4,977,800
TOKSIK LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
653 S-4-17-II 5,276,900 6,332,300 7,387,700
TOKSIK LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
654 S-4-17-III 6,346,600 7,616,000 8,885,300
TOKSIK LAIN-LAIN (BERAT)
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
655 T-1-10-I 2,379,000 2,854,800 3,330,600
OBAT (RINGAN)
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
656 T-1-10-II 3,195,300 3,834,300 4,473,400
OBAT (SEDANG)
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
657 T-1-10-III 5,812,700 6,975,200 8,137,800
OBAT (BERAT)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
658 T-4-10-I 1,302,600 1,563,100 1,823,700
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
659 T-4-10-II 2,482,100 2,978,600 3,475,000
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
660 T-4-10-III 3,607,900 4,329,500 5,051,000
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
661 T-4-11-I 1,258,000 1,509,600 1,761,200
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
662 T-4-11-II 1,979,800 2,375,800 2,771,700
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
663 T-4-11-III 3,188,900 3,826,700 4,464,400
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
664 T-4-12-I 2,947,700 3,537,200 4,126,700
LAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
665 T-4-12-II 4,449,800 5,339,700 6,229,700
LAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
666 T-4-12-III 6,887,600 8,265,100 9,642,700
LAIN (BERAT)
667 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) 7,774,200 9,329,100 10,883,900
668 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) 12,068,700 14,482,400 16,896,200
669 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) 31,876,600 38,251,900 44,627,200
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
670 U-1-11-I 12,268,800 14,722,600 17,176,400
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
671 U-1-11-II 18,505,300 22,206,300 25,907,400
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
672 U-1-11-III 21,936,800 26,324,100 30,711,500
(BERAT)
673 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) 9,397,800 11,277,400 13,157,000
674 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) 14,411,100 17,293,300 20,175,500
675 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) 21,166,900 25,400,300 29,633,700
676 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) 9,404,300 11,285,200 13,166,000
677 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) 10,957,500 13,149,000 15,340,500
678 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) 18,164,100 21,796,900 25,429,700
OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
679 U-1-14-I 5,651,300 6,781,600 7,911,800
(RINGAN)
OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
680 U-1-14-II 6,935,500 8,322,600 9,709,700
(SEDANG)
OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
681 U-1-14-III 8,218,600 9,862,300 11,506,000
(BERAT)
682 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) 4,423,500 5,308,200 6,192,900
683 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) 6,288,900 7,546,700 8,804,500
684 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) 9,580,000 11,496,000 13,411,900
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
685 U-1-20-I 8,579,600 10,295,500 12,011,400
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
686 U-1-20-II 12,768,800 15,322,600 17,876,300
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
687 U-1-20-III 32,780,000 39,335,900 45,891,900
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
688 U-1-30-I PROSEDUR MULUT (RINGAN) 7,357,900 8,829,500 10,301,100
689 U-1-30-II PROSEDUR MULUT (SEDANG) 9,977,000 11,972,500 13,967,900
690 U-1-30-III PROSEDUR MULUT (BERAT) 19,510,500 23,412,600 27,314,700
NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN
691 U-4-10-I 5,295,100 6,354,100 7,413,100
TENGGOROKAN (RINGAN)
- 46 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS A SWASTA
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN
692 U-4-10-II 12,122,000 14,546,400 16,970,800
TENGGOROKAN (SEDANG)
NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN
693 U-4-10-III 18,611,000 22,333,200 26,055,500
TENGGOROKAN (BERAT)
694 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) 1,673,800 2,008,600 2,343,400
695 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) 2,434,300 2,921,200 3,408,100
696 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM (BERAT) 2,560,900 3,073,100 3,585,300
697 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) 2,750,300 3,300,400 3,850,500
698 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) 4,434,400 5,321,300 6,208,200
699 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) 7,766,100 9,319,300 10,872,500
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
700 U-4-13-I 2,084,400 2,501,200 2,918,100
DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN)
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
701 U-4-13-II 3,406,000 4,087,200 4,768,400
DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG)
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
702 U-4-13-III 5,499,600 6,599,500 7,699,400
DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT)
703 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) 5,270,400 6,324,500 7,378,500
704 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) 6,311,100 7,573,300 8,835,600
705 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) 10,598,300 12,718,000 14,837,600
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
706 U-4-15-I 4,232,000 5,078,300 5,924,700
TENGGOROKAN LAIN-LAIN (RINGAN)
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
707 U-4-15-II 5,272,500 6,327,000 7,381,500
TENGGOROKAN LAIN-LAIN (SEDANG)
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
708 U-4-15-III 7,378,900 8,854,700 10,330,500
TENGGOROKAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
709 V-1-10-I 6,902,700 8,283,200 9,663,700
(RINGAN)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
710 V-1-10-II 14,219,300 17,063,100 19,907,000
(SEDANG)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
711 V-1-10-III 17,437,900 20,925,500 24,413,100
(BERAT)
712 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) 13,132,000 15,758,400 18,384,800
713 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) 14,995,200 17,994,300 20,993,300
714 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) 23,483,100 28,179,700 32,876,400
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
715 V-1-12-I 12,346,600 14,816,000 17,285,300
MODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
716 V-1-12-II 16,860,300 20,232,400 23,604,400
MODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
717 V-1-12-III 21,370,600 25,644,800 29,918,900
MODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
718 V-1-13-I 6,440,200 7,728,200 9,016,200
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
719 V-1-13-II 12,305,000 14,766,000 17,227,000
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
720 V-1-13-III 19,305,100 23,166,100 27,027,100
KOMPLEK (BERAT)
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
721 V-1-14-I 12,629,100 15,154,900 17,680,800
(RINGAN)
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
722 V-1-14-II 18,349,700 22,019,700 25,689,600
(SEDANG)

723 V-1-14-III PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) 22,913,000 27,495,600 32,078,200

724 V-1-15-I SIRKUMSISI (RINGAN) 2,033,900 2,440,700 2,847,500


725 V-1-15-II SIRKUMSISI (SEDANG) 2,244,400 2,693,300 3,142,200
726 V-1-15-III SIRKUMSISI (BERAT) 2,482,800 2,979,300 3,475,900
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
727 V-4-10-I 5,496,500 6,595,800 7,695,100
(RINGAN)
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
728 V-4-10-II 9,130,000 10,956,000 12,782,000
(SEDANG)
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
729 V-4-10-III 15,052,100 18,062,600 21,073,000
(BERAT)
PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
730 V-4-11-I 5,277,000 6,332,400 7,387,800
TUMOR (RINGAN)
PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
731 V-4-11-II 7,080,400 8,496,500 9,912,500
TUMOR (SEDANG)
PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
732 V-4-11-III 9,484,300 11,381,100 13,278,000
TUMOR (BERAT)
- 47 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS A SWASTA
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA
733 W-1-01-I 14,383,300 17,259,900 20,136,600
RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN)
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA
734 W-1-01-II 17,239,300 20,687,200 24,135,100
RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG)
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA
735 W-1-01-III 24,600,100 29,520,100 34,440,100
RADIKAL & EVISCERASI (BERAT)
736 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI (RINGAN) 3,050,900 3,661,100 4,271,300
737 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI (SEDANG) 3,366,600 4,040,000 4,713,300
738 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI (BERAT) 3,724,200 4,469,000 5,213,900
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN &
739 W-1-11-I 3,188,900 3,826,600 4,464,400
SERVIK (RINGAN)
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN &
740 W-1-11-II 3,518,900 4,222,700 4,926,500
SERVIK (SEDANG)
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN &
741 W-1-11-III 3,892,600 4,671,100 5,449,600
SERVIK (BERAT)
742 W-1-12-I PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) 3,430,600 4,116,700 4,802,800
743 W-1-12-II PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) 4,281,900 5,138,300 5,994,700
744 W-1-12-III PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) 7,582,400 9,098,800 10,615,300
745 W-1-13-I INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) 3,526,300 4,231,600 4,936,900
746 W-1-13-II INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) 3,828,400 4,594,100 5,359,800
747 W-1-13-III INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) 5,142,500 6,171,000 7,199,600
748 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) 11,809,400 14,171,200 16,533,100
749 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) 14,755,900 17,707,100 20,658,300
750 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) 17,105,900 20,527,100 23,948,300

751 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) 6,666,500 7,999,900 9,333,200

752 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) 10,633,100 12,759,800 14,886,400

753 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) 26,089,000 31,306,700 36,524,500

754 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 4,967,300 5,960,700 6,954,200
755 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 7,363,800 8,836,500 10,309,300
756 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 14,552,200 17,462,700 20,373,100
757 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 4,065,600 4,878,800 5,691,900
758 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 6,172,300 7,406,700 8,641,200
759 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 7,512,800 9,015,300 10,517,900
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
760 W-4-12-I 3,048,700 3,658,400 4,268,200
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
761 W-4-12-II 5,801,700 6,962,000 8,122,400
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
762 W-4-12-III 8,537,600 10,245,200 11,952,700
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
763 W-4-13-I ABORTUS (RINGAN) 1,777,300 2,132,800 2,488,300
764 W-4-13-II ABORTUS (SEDANG) 2,427,900 2,913,500 3,399,100
765 W-4-13-III ABORTUS (BERAT) 3,019,200 3,623,100 4,226,900
766 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) 2,375,200 2,850,200 3,325,300
767 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) 2,827,100 3,392,500 3,957,900
768 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM (BERAT) 3,616,900 4,340,300 5,063,700
769 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) 1,715,400 2,058,500 2,401,600
770 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) 2,640,700 3,168,800 3,696,900
771 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) 4,935,800 5,922,900 6,910,100
772 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) 2,282,400 2,738,800 3,195,300
773 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) 4,230,600 5,076,700 5,922,800
774 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) 7,740,600 9,288,700 10,836,900
775 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) 1,684,100 2,021,000 2,357,800
776 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) 4,214,800 5,057,800 5,900,800
777 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) 8,412,600 10,095,100 11,777,700
778 Z-4-10-I REHABILITASI (RINGAN) 5,009,100 6,010,900 7,012,700
779 Z-4-10-II REHABILITASI (SEDANG) 6,648,500 7,978,200 9,307,800
780 Z-4-10-III REHABILITASI (BERAT) 9,445,300 11,334,400 13,223,500
781 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (RINGAN) 3,260,900 3,913,100 4,565,300
782 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (SEDANG) 3,916,500 4,699,800 5,483,100
783 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (BERAT) 5,383,500 6,460,200 7,536,900
- 48 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS A SWASTA
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
784 Z-4-12-I 2,155,300 2,586,300 3,017,400
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
785 Z-4-12-II 4,327,500 5,193,100 6,058,600
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
786 Z-4-12-III 9,130,000 10,956,000 12,782,000
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)
- 49 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT UMUM KELAS A SWASTA
RAWAT JALAN

KODE TARIF
NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG INA-CBG
1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 1,459,500
2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 1,893,200
3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 3,520,500
4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 2,909,300
5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 3,780,800
6 B-3-10-0 PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU 695,500
7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 1,545,200
8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 543,800
9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 1,201,600
10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1,030,300
11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1,169,700
12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 1,758,600
13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 2,398,700
14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 2,198,500
15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 712,200
16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 1,643,800
17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 596,300
18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1,023,700
19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 3,118,300
20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1,116,700
21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 2,637,300
22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 643,400
23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 1,876,300
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2,349,500
25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1,970,500
26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 483,300
27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1,464,700
28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 814,300
29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 523,400
30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 452,700
31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 399,600

32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 477,900


33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 665,400
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 490,100
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 538,200
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 414,500
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 717,600
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 372,200
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 369,300
40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 376,400
41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 8,592,800
42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 3,434,200
43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 3,445,600
44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 886,300
45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 1,814,200
46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 1,135,900
47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 2,308,800
48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 1,183,500
49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 677,700
50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 511,800
51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 825,400
52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 585,700
53 G-5-17-0 PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN 390,100
54 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL 3,804,800
55 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL 1,521,900
56 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL 1,014,600
57 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 3,960,700
58 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 2,640,400
59 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 411,400
60 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 4,290,700
61 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 2,970,500
62 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 4,630,500
63 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 1,543,200
64 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 949,200
65 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 408,400
66 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 404,100
67 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 383,600
68 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 5,848,800
69 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 2,847,000
- 50 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT UMUM KELAS A SWASTA
RAWAT JALAN

KODE TARIF
NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG INA-CBG
70 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 3,618,400
71 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 6,403,700
72 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 5,309,400
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
73 I-2-16-0 4,044,700
PENGGANTIAN ALAT
74 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 1,333,400
75 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 4,501,800
76 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 2,939,500
77 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 722,600
78 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 6,758,800
79 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 6,118,700
80 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 4,102,600
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
81 I-2-42-0 3,886,700
PERKUTAN LAIN
82 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 480,400
83 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 461,600
84 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 1,857,300
85 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 507,600
86 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 452,300
87 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 499,800
88 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 2,144,500
89 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 2,343,400
90 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 2,046,900
91 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 2,259,600
92 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 1,368,500
93 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 454,900
94 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 801,800
95 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 550,400
96 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 497,000
97 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 484,200
98 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 614,800
99 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 701,100
100 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 411,000
101 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 1,179,600
102 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 2,149,800
103 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 1,650,200
104 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 3,879,500
105 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 505,200
106 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 505,200
107 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 4,481,100
108 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2,084,500
109 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 399,900
110 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 1,849,900
111 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 4,805,600
112 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 1,103,300
113 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 869,000
114 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 425,700
115 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 287,300
116 K-3-11-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM 576,400
117 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 803,800
118 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 1,924,800
119 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1,696,500
120 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1,187,600
121 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 708,700
122 K-5-18-0 PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN 390,100
123 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 2,062,100
124 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1,321,900
125 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 706,000
126 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 644,500
127 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 2,111,900
128 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 554,500
129 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 2,697,100
130 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 2,063,400
131 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 503,400
132 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 558,000
133 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 545,100
134 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 391,700
135 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 2,248,300
136 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 2,471,200
137 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 489,800
- 51 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT UMUM KELAS A SWASTA
RAWAT JALAN

KODE TARIF
NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG INA-CBG
138 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 1,501,000
139 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 560,300
140 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 605,800
141 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 560,900
142 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 889,900
143 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 684,500
144 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,714,300
145 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 505,800
146 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1,407,300
147 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 2,350,600
148 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 411,800
149 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2,506,700
150 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,358,400
151 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2,935,500
152 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,481,800
153 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 654,400
154 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 503,400
155 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 82,900
156 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 652,400
157 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,474,300
158 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 574,500
159 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 776,100
160 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 443,800
161 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 211,000
162 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 448,200
163 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 6,674,300
164 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 3,793,800
165 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 6,331,800
166 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,944,300
167 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 869,000
168 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 592,200
169 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1,339,300
170 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 708,400
171 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1,425,600
172 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 825,400
173 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 491,400
174 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 822,500
175 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 462,900
176 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 706,500
177 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 541,600
178 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 1,031,500
179 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2,583,800
180 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2,078,800
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
181 O-7-12-0 1,832,900
PELEBARAN DAN KURETASE
182 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,293,600
183 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 475,900
184 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 475,900
185 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 475,900
186 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 388,700
187 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 246,500
188 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 387,600
189 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 473,800
190 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 512,500
191 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 377,500
192 Q-5-12-0 GIGI 333,000
193 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 116,200
194 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 127,800
195 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 94,500
196 Q-5-16-0 VAKSINASI 110,900
197 Q-5-17-0 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 105,800
198 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 161,500
199 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 172,000
200 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 264,600
201 Q-5-21-0 ABORSI 290,600
202 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 128,600
203 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 156,100
204 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 106,700
205 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 166,500
206 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 236,200
- 52 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT UMUM KELAS A SWASTA
RAWAT JALAN

KODE TARIF
NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG INA-CBG
207 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 168,200
208 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 297,000
209 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 839,600
210 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 973,300
211 Q-5-31-0 FRAKTUR 159,000
212 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 404,000
213 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 193,500
214 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 276,200
215 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 679,600
216 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 581,900
217 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 418,300
218 Q-5-38-0 PARU AKUT 396,000
219 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 158,100
220 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 155,300
221 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 466,400
222 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 349,500
223 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 501,300
224 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 395,900
225 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 228,700
226 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 3,666,700
227 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 3,017,300
228 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 479,400
229 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 496,500
230 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 949,600
231 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 932,400
232 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 1,215,500
233 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 627,900
234 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,956,700
235 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 330,700
236 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 510,300
237 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 512,000
238 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 409,900
239 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 517,800
240 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 490,000
241 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 229,600
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
242 U-3-13-0 504,400
TENGGOROKAN
243 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 447,100
244 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 404,400
245 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 457,300
246 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 3,785,800
247 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 614,400
248 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 1,362,500
249 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 488,700
250 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 869,000
251 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 570,600
252 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 455,200
253 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1,183,200
254 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1,211,700
255 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 1,291,900
256 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 1,130,100
257 W-2-12-0 PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII 1,666,100
258 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII 336,700
259 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL 2,921,900
260 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL 443,800
261 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 1,481,100
262 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 3,366,000
263 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 3,113,700
264 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 1,360,200
265 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 493,000
266 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 961,400
267 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 957,600
268 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 443,800
269 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 3,478,800
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
270 Z-3-11-0 2,736,300
EMPEDU
271 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 253,200
272 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 189,100
273 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 245,700
274 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 529,100
- 53 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT UMUM KELAS A SWASTA
RAWAT JALAN

KODE TARIF
NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG INA-CBG
275 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 1,306,100
276 Z-3-17-0 PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR 1,561,800
277 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1,441,800
278 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 1,739,400
279 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 833,500
280 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 1,159,600
281 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 801,500
282 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 674,200
283 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 824,900
284 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 477,600
285 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 1,129,100
286 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 225,700
287 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 836,200
288 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 1,406,200
289 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 91,700
- 54 -

STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN


TINGKAT LANJUTAN (INA-CBG)

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS B PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA (RINGAN) 2,460,900 2,953,000 3,445,200
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA (SEDANG) 4,204,200 5,045,000 5,885,800
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA (BERAT) 5,668,600 6,802,300 7,936,000
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) 3,197,800 3,837,300 4,476,900
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) 4,551,400 5,461,700 6,371,900
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) 6,299,500 7,559,400 8,819,300
7 A-4-12-I DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) 2,562,400 3,074,900 3,587,400
8 A-4-12-II DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) 3,191,100 3,829,300 4,467,500
9 A-4-12-III DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) 3,511,100 4,213,300 4,915,500
10 A-4-13-I INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (RINGAN) 2,029,100 2,434,900 2,840,700
11 A-4-13-II INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (SEDANG) 2,589,700 3,107,700 3,625,600
12 A-4-13-III INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (BERAT) 3,107,700 3,729,200 4,350,800
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I 2,202,600 2,643,200 3,083,700
(RINGAN)
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
14 A-4-14-II 2,673,700 3,208,500 3,743,200
(SEDANG)
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
15 A-4-14-III 3,208,500 3,850,200 4,491,900
(BERAT)
16 A-4-15-I INFEKSI HIV (RINGAN) 14,046,300 16,855,600 19,664,800
17 A-4-15-II INFEKSI HIV (SEDANG) 17,492,300 20,990,800 24,489,300
18 A-4-15-III INFEKSI HIV (BERAT) 19,761,400 23,713,700 27,666,000
19 B-1-01-I PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) 38,418,400 46,102,100 53,785,800
20 B-1-01-II PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) 42,385,600 50,862,700 59,339,900
21 B-1-01-III PENCANGKOKAN HATI (BERAT) 93,429,300 112,115,100 130,801,000
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) 6,210,100 7,452,200 8,694,200
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) 13,783,700 16,540,500 19,297,200
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) 27,211,000 32,653,200 38,095,400
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 6,789,200 8,147,000 9,504,800
26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 9,070,400 10,884,500 12,698,500
27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 11,718,800 14,062,500 16,406,300

28 B-1-12-I CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) 6,834,300 8,201,100 9,568,000

29 B-1-12-II CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) 7,600,900 9,121,100 10,641,300

30 B-1-12-III CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) 11,890,800 14,269,000 16,647,100

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-


31 B-1-13-I 5,443,600 6,532,300 7,621,000
LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-
32 B-1-13-II 8,956,800 10,748,100 12,539,500
LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-
33 B-1-13-III 11,589,300 13,907,100 16,225,000
LAIN (BERAT)
CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
34 B-1-14-I 7,479,700 8,975,700 10,471,600
(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
35 B-1-14-II 8,318,800 9,982,500 11,646,300
(SEDANG)
36 B-1-14-III CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) 13,013,800 15,616,500 18,219,300
37 B-4-10-I SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) 2,244,800 2,693,700 3,142,700
38 B-4-10-II SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) 3,583,300 4,300,000 5,016,700
39 B-4-10-III SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) 4,943,300 5,932,000 6,920,700
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
40 B-4-11-I 4,732,900 5,679,500 6,626,000
(RINGAN)
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
41 B-4-11-II 6,626,100 7,951,300 9,276,500
(SEDANG)
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
42 B-4-11-III 8,027,400 9,632,900 11,238,400
(BERAT)
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 4,279,000 5,134,900 5,990,700
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 6,281,600 7,538,000 8,794,300
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 9,345,700 11,214,800 13,084,000
46 B-4-13-I GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (RINGAN) 4,081,900 4,898,200 5,714,600
- 55 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS B PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
47 B-4-13-II GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (SEDANG) 4,755,200 5,706,200 6,657,300
48 B-4-13-III GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (BERAT) 6,550,700 7,860,800 9,171,000
49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (RINGAN) 4,077,500 4,893,000 5,708,500

50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (SEDANG) 4,756,900 5,708,300 6,659,700

51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (BERAT) 6,372,000 7,646,400 8,920,800


52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT (RINGAN) 3,889,100 4,666,900 5,444,700
53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT (SEDANG) 7,462,200 8,954,600 10,447,100
54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT (BERAT) 12,776,300 15,331,500 17,886,800
55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) 4,298,800 5,158,600 6,018,400
56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) 5,752,500 6,903,000 8,053,400
57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) 9,118,000 10,941,600 12,765,300
58 C-4-12-I RADIOTERAPI (RINGAN) 2,862,300 3,434,800 4,007,200
59 C-4-12-II RADIOTERAPI (SEDANG) 5,812,000 6,974,400 8,136,800
60 C-4-12-III RADIOTERAPI (BERAT) 14,926,800 17,912,100 20,897,500
61 C-4-13-I KEMOTERAPI (RINGAN) 2,151,900 2,582,200 3,012,600
62 C-4-13-II KEMOTERAPI (SEDANG) 4,049,800 4,859,800 5,669,800
63 C-4-13-III KEMOTERAPI (BERAT) 5,482,100 6,578,500 7,675,000
64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (RINGAN) 3,575,400 4,290,500 5,005,600
65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (SEDANG) 5,015,600 6,018,700 7,021,800
66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (BERAT) 7,704,300 9,245,100 10,786,000
67 D-1-10-I PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) 21,385,700 25,662,800 29,939,900
68 D-1-10-II PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) 32,571,900 39,086,300 45,600,600
69 D-1-10-III PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) 51,865,600 62,238,700 72,611,800
70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA (RINGAN) 5,783,600 6,940,400 8,097,100
71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA (SEDANG) 14,768,300 17,722,000 20,675,700
72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA (BERAT) 19,785,600 23,742,700 27,699,900
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
73 D-1-20-I 5,013,800 6,016,500 7,019,300
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
74 D-1-20-II 13,817,200 16,580,600 19,344,000
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
75 D-1-20-III 21,918,100 26,301,700 30,685,300
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS (RINGAN) 2,471,600 2,966,000 3,460,300
77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS (SEDANG) 4,056,200 4,867,500 5,678,700
78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS (BERAT) 6,381,400 7,657,700 8,934,000
79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) 3,925,100 4,710,100 5,495,100
80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) 7,053,200 8,463,900 9,874,500
81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) 9,989,100 11,986,900 13,984,700
82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) 3,384,000 4,060,800 4,737,500
83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) 4,693,600 5,632,300 6,571,100
84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) 7,207,300 8,648,700 10,090,200
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
85 D-4-13-I 2,900,000 3,480,000 4,060,000
ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN)
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
86 D-4-13-II 4,104,400 4,925,300 5,746,200
ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG)
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
87 D-4-13-III 5,249,700 6,299,700 7,349,600
ANEMIA SEL SICKLE (BERAT)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
88 D-4-14-I 3,110,300 3,732,400 4,354,500
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
89 D-4-14-II 5,092,400 6,110,900 7,129,400
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
90 D-4-14-III 6,228,600 7,474,300 8,720,000
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL
91 E-1-01-I 6,820,100 8,184,200 9,548,200
(RINGAN)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL
92 E-1-01-II 9,310,500 11,172,600 13,034,700
(SEDANG)

93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) 22,448,600 26,938,300 31,428,000

94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) 7,090,700 8,508,900 9,927,000


95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) 9,842,800 11,811,300 13,779,900
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) 18,596,200 22,315,500 26,034,700
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
97 E-1-20-I 7,297,500 8,757,000 10,216,500
TIROGLOSAL (RINGAN)
- 56 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS B PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
98 E-1-20-II 9,822,200 11,786,700 13,751,100
TIROGLOSAL (SEDANG)
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
99 E-1-20-III 13,955,700 16,746,900 19,538,000
TIROGLOSAL (BERAT)
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I 3,400,700 4,080,900 4,761,000
METABOLIK (RINGAN)
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
101 E-4-10-II 4,751,900 5,702,300 6,652,600
METABOLIK (SEDANG)
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
102 E-4-10-III 6,080,400 7,296,500 8,512,600
METABOLIK (BERAT)
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) 2,868,800 3,442,500 4,016,300
104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) 4,373,700 5,248,400 6,123,200
105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) 6,110,000 7,332,000 8,554,000
106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) 3,296,200 3,955,400 4,614,700
107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) 5,708,200 6,849,900 7,991,500
108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) 6,766,300 8,119,600 9,472,800
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN
109 E-4-13-I 3,589,400 4,307,300 5,025,200
(RINGAN)
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN
110 E-4-13-II 5,257,900 6,309,500 7,361,000
(SEDANG)

111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN (BERAT) 7,085,700 8,502,800 9,919,900

112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA (RINGAN) 3,939,600 4,727,500 5,515,400


113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA (SEDANG) 4,527,700 5,433,300 6,338,800
114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA (BERAT) 5,433,300 6,520,000 7,606,600
115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR (RINGAN) 3,810,200 4,572,300 5,334,300
116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR (SEDANG) 4,439,300 5,327,200 6,215,000
117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR (BERAT) 5,692,800 6,831,400 7,970,000
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
118 F-4-12-I 2,026,000 2,431,100 2,836,300
(RINGAN)
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
119 F-4-12-II 2,880,300 3,456,300 4,032,400
(SEDANG)
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
120 F-4-12-III 6,257,200 7,508,700 8,760,100
(BERAT)
121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) 3,069,200 3,683,100 4,296,900
122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) 4,049,900 4,859,900 5,669,900
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) 5,243,100 6,291,800 7,340,400
124 F-4-14-I DEPRESI (RINGAN) 1,751,100 2,101,400 2,451,600
125 F-4-14-II DEPRESI (SEDANG) 2,246,100 2,695,300 3,144,500
126 F-4-14-III DEPRESI (BERAT) 3,022,300 3,626,700 4,231,200

127 F-4-15-I FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (RINGAN) 2,705,100 3,246,200 3,787,200

128 F-4-15-II FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (SEDANG) 4,031,000 4,837,200 5,643,400

129 F-4-15-III FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (BERAT) 5,322,200 6,386,600 7,451,100
GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK
130 F-4-16-I 5,487,100 6,584,500 7,682,000
KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN)
GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK
131 F-4-16-II 6,379,700 7,655,600 8,931,500
KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG)
GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK
132 F-4-16-III 8,515,800 10,218,900 11,922,100
KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT)
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (RINGAN) 1,257,000 1,508,400 1,759,800

134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (SEDANG) 3,684,000 4,420,800 5,157,600

135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (BERAT) 3,930,500 4,716,600 5,502,700
136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) 4,767,900 5,721,500 6,675,100
137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) 5,246,000 6,295,300 7,344,500
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) 8,087,200 9,704,600 11,322,000
139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (RINGAN) 3,643,800 4,372,500 5,101,300
140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (SEDANG) 4,666,000 5,599,200 6,532,500
141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (BERAT) 5,809,200 6,971,000 8,132,800
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
142 G-1-01-I 16,493,000 19,791,600 23,090,200
(RINGAN)
- 57 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS B PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
143 G-1-01-II 23,654,900 28,385,900 33,116,900
(SEDANG)
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
144 G-1-01-III 35,908,500 43,090,200 50,271,900
(BERAT)
145 G-1-10-I KRANIOTOMI (RINGAN) 16,887,000 20,264,400 23,641,700
146 G-1-10-II KRANIOTOMI (SEDANG) 19,882,700 23,859,200 27,835,700
147 G-1-10-III KRANIOTOMI (BERAT) 21,906,500 26,287,800 30,669,100
148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) 11,474,600 13,769,500 16,064,500
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) 20,978,300 25,173,900 29,369,600
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) 34,804,500 41,765,400 48,726,300
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
151 G-1-12-I 4,791,100 5,749,300 6,707,500
(RINGAN)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
152 G-1-12-II 9,258,800 11,110,600 12,962,300
(SEDANG)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
153 G-1-12-III 12,618,000 15,141,600 17,665,100
(BERAT)
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) 1,445,300 1,734,400 2,023,400
155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) 3,881,400 4,657,700 5,434,000
156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) 8,758,200 10,509,800 12,261,400
157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 8,552,700 10,263,200 11,973,700

158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 13,923,100 16,707,800 19,492,400

159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 21,367,300 25,640,700 29,914,200
160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) 10,882,300 13,058,800 15,235,200
161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) 22,722,600 27,267,100 31,811,600
162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) 30,955,900 37,147,100 43,338,300
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
163 G-4-10-I 4,112,600 4,935,100 5,757,600
(RINGAN)
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
164 G-4-10-II 5,027,000 6,032,400 7,037,800
(SEDANG)
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
165 G-4-10-III 7,111,200 8,533,500 9,955,700
(BERAT)
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I 4,438,400 5,326,100 6,213,800
DEGENERATIF (RINGAN)
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
167 G-4-11-II 5,895,900 7,075,000 8,254,200
DEGENERATIF (SEDANG)
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
168 G-4-11-III 8,663,000 10,395,600 12,128,200
DEGENERATIF (BERAT)
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR
169 G-4-12-I 4,923,900 5,908,700 6,893,400
(RINGAN)
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR
170 G-4-12-II 6,032,600 7,239,200 8,445,700
(SEDANG)

171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) 8,761,700 10,514,000 12,266,300

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK


172 G-4-13-I 2,869,100 3,442,900 4,016,800
(RINGAN)
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
173 G-4-13-II 5,003,200 6,003,800 7,004,400
(SEDANG)
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
174 G-4-13-III 5,933,900 7,120,600 8,307,400
(BERAT)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
175 G-4-14-I 4,867,100 5,840,500 6,814,000
INFARK (RINGAN)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
176 G-4-14-II 6,708,200 8,049,900 9,391,500
INFARK (SEDANG)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
177 G-4-14-III 8,419,600 10,103,500 11,787,500
INFARK (BERAT)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
178 G-4-15-I SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA 3,976,900 4,772,200 5,567,600
INFARK (RINGAN)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
179 G-4-15-II SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA 4,746,200 5,695,400 6,644,600
INFARK (SEDANG)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
180 G-4-15-III SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA 6,698,800 8,038,600 9,378,400
INFARK (BERAT)
181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) 3,278,400 3,934,100 4,589,700
- 58 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS B PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) 4,352,500 5,223,000 6,093,500
183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) 6,198,300 7,438,000 8,677,600
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
184 G-4-17-I 4,366,600 5,239,900 6,113,200
(RINGAN)
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
185 G-4-17-II 5,725,600 6,870,700 8,015,800
(SEDANG)
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
186 G-4-17-III 7,416,900 8,900,300 10,383,700
(BERAT)
187 G-4-18-I INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) 4,300,400 5,160,500 6,020,600
188 G-4-18-II INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) 5,748,300 6,898,000 8,047,700
189 G-4-18-III INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) 6,431,900 7,718,300 9,004,700
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I 3,587,900 4,305,500 5,023,100
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN)
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
191 G-4-19-II 6,064,500 7,277,400 8,490,200
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
192 G-4-19-III 7,962,400 9,554,800 11,147,300
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT)
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS (RINGAN) 2,509,900 3,011,900 3,513,900
194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS (SEDANG) 3,548,300 4,257,900 4,967,600
195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS (BERAT) 5,860,900 7,033,100 8,205,300
196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 2,613,700 3,136,400 3,659,200
197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 4,423,700 5,308,500 6,193,200
198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 5,359,700 6,431,600 7,503,600
199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG (RINGAN) 2,578,500 3,094,200 3,609,900
200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG (SEDANG) 3,294,500 3,953,500 4,612,400
201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG (BERAT) 3,849,500 4,619,400 5,389,300
202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 2,572,900 3,087,500 3,602,100
203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) 3,228,100 3,873,800 4,519,400
204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 4,596,100 5,515,300 6,434,500
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA (RINGAN) 2,954,500 3,545,400 4,136,300
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA (SEDANG) 3,691,200 4,429,500 5,167,700
207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA (BERAT) 6,149,500 7,379,300 8,609,200
208 G-4-25-I GEGAR OTAK (RINGAN) 2,448,800 2,938,600 3,428,400
209 G-4-25-II GEGAR OTAK (SEDANG) 3,096,800 3,716,200 4,335,500
210 G-4-25-III GEGAR OTAK (BERAT) 4,103,900 4,924,700 5,745,400
GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-
211 G-4-26-I 3,482,800 4,179,400 4,876,000
LAIN (RINGAN)
GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-
212 G-4-26-II 4,176,900 5,012,300 5,847,700
LAIN (SEDANG)
GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-
213 G-4-26-III 6,058,400 7,270,100 8,481,700
LAIN (BERAT)
214 H-1-20-I PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) 9,885,600 11,862,800 13,839,900
215 H-1-20-II PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) 10,925,200 13,110,300 15,295,300
216 H-1-20-III PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) 14,857,500 17,829,000 20,800,500
217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) 7,237,200 8,684,600 10,132,100
218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) 8,991,500 10,789,800 12,588,100
219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) 12,593,900 15,112,700 17,631,500
220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 3,315,300 3,978,300 4,641,400
221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 4,498,100 5,397,800 6,297,400
222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 8,841,300 10,609,500 12,377,800
223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) 2,861,100 3,433,300 4,005,600
224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) 3,263,700 3,916,400 4,569,100
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) 4,673,400 5,608,000 6,542,700
226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 3,373,300 4,047,900 4,722,600
227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 4,155,100 4,986,100 5,817,100
228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 6,963,200 8,355,900 9,748,500

229 I-1-01-I TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) 45,309,100 54,370,900 63,432,700

230 I-1-01-II TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) 46,305,900 55,567,000 64,828,200

231 I-1-01-III TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) 73,093,200 87,711,800 102,330,500
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
232 I-1-02-I 25,137,300 30,164,800 35,192,200
(RINGAN)
- 59 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS B PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
233 I-1-02-II 32,426,800 38,912,100 45,397,500
(SEDANG)
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
234 I-1-02-III 39,968,000 47,961,700 55,955,300
(BERAT)
OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
235 I-1-03-I 14,519,400 17,423,200 20,327,100
ANOMALI (RINGAN)
OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
236 I-1-03-II 20,126,800 24,152,200 28,177,600
ANOMALI (SEDANG)
OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
237 I-1-03-III 26,332,500 31,599,000 36,865,500
ANOMALI (BERAT)
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I 22,556,600 27,067,900 31,579,200
JANTUNG (RINGAN)
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
239 I-1-04-II 35,600,400 42,720,500 49,840,600
JANTUNG (SEDANG)
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
240 I-1-04-III 56,871,400 68,245,700 79,620,000
JANTUNG (BERAT)
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
241 I-1-05-I 53,044,200 63,653,000 74,261,800
DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN)
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
242 I-1-05-II 64,831,800 77,798,100 90,764,500
DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG)
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
243 I-1-05-III 88,407,000 106,088,400 123,769,700
DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT)
244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) 21,337,800 25,605,400 29,872,900
245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) 30,909,500 37,091,400 43,273,400
246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) 36,880,800 44,256,900 51,633,100
PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI
247 I-1-07-I 47,150,400 56,580,500 66,010,500
JANTUNG (RINGAN)
PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI
248 I-1-07-II 58,938,000 70,725,600 82,513,200
JANTUNG (SEDANG)
PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI
249 I-1-07-III 88,407,000 106,088,400 123,769,700
JANTUNG (BERAT)
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM
250 I-1-11-I 4,060,900 4,873,100 5,685,300
BANTUAN JANTUNG (RINGAN)
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM
251 I-1-11-II 4,515,300 5,418,400 6,321,500
BANTUAN JANTUNG (SEDANG)
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM
252 I-1-11-III 6,008,500 7,210,200 8,412,000
BANTUAN JANTUNG (BERAT)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
253 I-1-12-I 11,689,300 14,027,100 16,365,000
(RINGAN)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
254 I-1-12-II 18,518,200 22,221,900 25,925,500
(SEDANG)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
255 I-1-12-III 24,363,500 29,236,200 34,108,900
(BERAT)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
256 I-1-13-I 11,338,400 13,606,100 15,873,800
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
257 I-1-13-II 15,099,400 18,119,300 21,139,200
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
258 I-1-13-III 18,621,800 22,346,100 26,070,500
KOMPLEK (BERAT)
PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN
259 I-1-14-I 23,207,000 27,848,400 32,489,800
(RINGAN)
PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN
260 I-1-14-II 28,842,900 34,611,400 40,380,000
(SEDANG)
PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN
261 I-1-14-III 37,794,100 45,352,900 52,911,800
(BERAT)
262 I-1-15-I KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 4,408,700 5,290,400 6,172,100
263 I-1-15-II KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 6,156,600 7,387,900 8,619,200
264 I-1-15-III KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 11,855,200 14,226,200 16,597,300
REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG
265 I-1-16-I 11,086,000 13,303,200 15,520,400
TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN)
REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG
266 I-1-16-II 25,858,900 31,030,700 36,202,400
TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG)
REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG
267 I-1-16-III 29,827,800 35,793,400 41,758,900
TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
268 I-1-17-I 13,233,500 15,880,200 18,526,900
(RINGAN)
LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
269 I-1-17-II 16,569,600 19,883,500 23,197,500
(SEDANG)
- 60 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS B PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
270 I-1-17-III 20,496,400 24,595,600 28,694,900
(BERAT)
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
271 I-1-20-I 14,916,500 17,899,700 20,883,000
(RINGAN)
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
272 I-1-20-II 18,634,700 22,361,700 26,088,600
(SEDANG)
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
273 I-1-20-III 19,589,000 23,506,800 27,424,600
(BERAT)
PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER
274 I-1-30-I 11,283,500 13,540,100 15,796,800
JANTUNG (RINGAN)
PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER
275 I-1-30-II 23,472,100 28,166,500 32,860,900
JANTUNG (SEDANG)
PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER
276 I-1-30-III 36,373,300 43,648,000 50,922,600
JANTUNG (BERAT)
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) 10,413,400 12,496,100 14,578,800

278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) 24,971,400 29,965,700 34,960,000

279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) 33,353,400 40,024,100 46,694,700


280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) 3,925,200 4,710,300 5,495,300
281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) 7,009,000 8,410,800 9,812,600
282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) 10,099,000 12,118,800 14,138,500
283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) 5,857,800 7,029,400 8,200,900
284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) 7,249,100 8,698,900 10,148,700
285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) 13,410,000 16,092,000 18,774,000
286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) 3,471,500 4,165,800 4,860,100
287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) 4,024,000 4,828,800 5,633,600
288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) 4,828,800 5,794,500 6,760,300
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
289 I-4-13-I 3,532,700 4,239,300 4,945,800
(RINGAN)
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
290 I-4-13-II 6,308,100 7,569,700 8,831,300
(SEDANG)
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
291 I-4-13-III 9,089,100 10,906,900 12,724,700
(BERAT)
292 I-4-14-I CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3,236,000 3,883,100 4,530,300
293 I-4-14-II CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (SEDANG) 3,450,800 4,141,000 4,831,200
294 I-4-14-III CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (BERAT) 5,867,900 7,041,400 8,215,000
PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN
295 I-4-15-I 4,351,800 5,222,100 6,092,500
(RINGAN)
PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN
296 I-4-15-II 5,920,300 7,104,400 8,288,400
(SEDANG)

297 I-4-15-III PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN (BERAT) 7,104,400 8,525,200 9,946,100

298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) 2,105,500 2,526,600 2,947,700


299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) 3,381,000 4,057,200 4,733,400
300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS (BERAT) 4,057,200 4,868,600 5,680,000
301 I-4-17-I HIPERTENSI (RINGAN) 1,851,200 2,221,400 2,591,600
302 I-4-17-II HIPERTENSI (SEDANG) 2,155,100 2,586,100 3,017,100
303 I-4-17-III HIPERTENSI (BERAT) 2,586,100 3,103,300 3,620,600
PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP
304 I-4-18-I 3,939,500 4,727,400 5,515,300
JANTUNG (RINGAN)
PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP
305 I-4-18-II 6,183,600 7,420,300 8,657,000
JANTUNG (SEDANG)
PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP
306 I-4-18-III 8,143,400 9,772,000 11,400,700
JANTUNG (BERAT)

307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) 3,800,800 4,561,000 5,321,200
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG
308 I-4-19-II 5,933,300 7,120,000 8,306,600
(SEDANG)

309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) 7,083,300 8,499,900 9,916,600

310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) 4,080,200 4,896,200 5,712,300
311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) 4,712,600 5,655,200 6,597,700
312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) 6,835,000 8,202,000 9,569,000
313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) 3,053,200 3,663,800 4,274,500
314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) 3,868,400 4,642,100 5,415,800
- 61 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS B PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) 5,583,600 6,700,400 7,817,100
316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI (RINGAN) 3,079,900 3,695,900 4,311,900
317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI (SEDANG) 3,834,000 4,600,800 5,367,600
318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI (BERAT) 5,604,100 6,725,000 7,845,800
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT
319 I-4-23-I 3,248,800 3,898,500 4,548,300
ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT
320 I-4-23-II 3,988,600 4,786,300 5,584,000
ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT
321 I-4-23-III 7,793,400 9,352,100 10,910,800
ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT)
GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
322 I-4-24-I 2,714,400 3,257,300 3,800,200
(RINGAN)
GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
323 I-4-24-II 6,250,600 7,500,700 8,750,800
(SEDANG)
GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
324 I-4-24-III 7,902,800 9,483,300 11,063,900
(BERAT)
VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
325 J-1-01-I 52,779,300 63,335,200 73,891,000
TRAKEOSTOMI (RINGAN)
VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
326 J-1-01-II 59,729,600 71,675,500 83,621,500
TRAKEOSTOMI (SEDANG)
VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
327 J-1-01-III 67,573,000 81,087,600 94,602,200
TRAKEOSTOMI (BERAT)
VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
328 J-1-02-I 28,008,100 33,609,700 39,211,300
TRAKEOSTOMI (RINGAN)
VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
329 J-1-02-II 38,998,300 46,798,000 54,597,700
TRAKEOSTOMI (SEDANG)
VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
330 J-1-02-III 64,399,600 77,279,500 90,159,400
TRAKEOSTOMI (BERAT)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS
331 J-1-10-I 8,505,300 10,206,400 11,907,400
(RINGAN)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS
332 J-1-10-II 17,210,500 20,652,600 24,094,700
(SEDANG)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS
333 J-1-10-III 18,439,200 22,127,000 25,814,800
(BERAT)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS
334 J-1-20-I 14,544,200 17,453,000 20,361,900
(RINGAN)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS
335 J-1-20-II 18,318,800 21,982,600 25,646,300
(SEDANG)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS
336 J-1-20-III 28,287,200 33,944,600 39,602,100
(BERAT)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS
337 J-1-30-I 7,097,900 8,517,500 9,937,100
(RINGAN)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS
338 J-1-30-II 12,857,800 15,429,300 18,000,900
(SEDANG)

339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) 37,113,400 44,536,100 51,958,800

340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS (RINGAN) 2,690,800 3,229,000 3,767,200


341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS (SEDANG) 5,390,600 6,468,700 7,546,800
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS (BERAT) 8,155,100 9,786,100 11,417,200
343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) 2,668,700 3,202,400 3,736,100
344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) 3,605,400 4,326,500 5,047,600
345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) 4,982,200 5,978,600 6,975,000
346 J-4-12-I EMBOLI PARU (RINGAN) 4,396,700 5,276,100 6,155,400
347 J-4-12-II EMBOLI PARU (SEDANG) 5,005,100 6,006,100 7,007,100
348 J-4-12-III EMBOLI PARU (BERAT) 6,988,400 8,386,100 9,783,800
349 J-4-13-I TRAUMA DADA (RINGAN) 4,007,700 4,809,200 5,610,800
350 J-4-13-II TRAUMA DADA (SEDANG) 5,578,600 6,694,300 7,810,000
351 J-4-13-III TRAUMA DADA (BERAT) 10,407,800 12,489,400 14,570,900
352 J-4-14-I TUMOR PARU (RINGAN) 4,286,000 5,143,200 6,000,400
353 J-4-14-II TUMOR PARU (SEDANG) 7,190,300 8,628,300 10,066,400
354 J-4-14-III TUMOR PARU (BERAT) 8,506,800 10,208,200 11,909,600
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) 4,210,200 5,052,200 5,894,300
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) 5,030,000 6,036,000 7,042,000
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) 6,767,400 8,120,900 9,474,300

358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) 3,508,000 4,209,600 4,911,200
- 62 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS B PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) 4,929,600 5,915,500 6,901,500

360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) 6,232,800 7,479,300 8,725,900
361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) 3,581,400 4,297,600 5,013,900
362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) 4,288,800 5,146,500 6,004,300
363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) 5,628,200 6,753,800 7,879,400
364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) 2,161,100 2,593,300 3,025,500
365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) 2,883,200 3,459,800 4,036,400
366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) 3,034,900 3,641,900 4,248,900
367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) 5,044,400 6,053,300 7,062,200
368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) 5,720,700 6,864,900 8,009,000
369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) 6,317,800 7,581,400 8,845,000
370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) 4,505,300 5,406,400 6,307,500
371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) 6,242,600 7,491,100 8,739,700
372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) 7,544,600 9,053,600 10,562,500
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
373 J-4-21-I 2,717,000 3,260,400 3,803,800
PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
374 J-4-21-II 4,377,000 5,252,400 6,127,800
PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
375 J-4-21-III 6,107,800 7,329,400 8,550,900
PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
376 K-1-10-I 7,710,600 9,252,700 10,794,800
BESAR (RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
377 K-1-10-II 9,989,700 11,987,600 13,985,500
BESAR (SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
378 K-1-10-III 11,708,200 14,049,900 16,391,500
BESAR (BERAT)
379 K-1-11-I ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) 8,029,600 9,635,600 11,241,500
380 K-1-11-II ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) 10,541,900 12,650,300 14,758,700
381 K-1-11-III ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) 18,796,300 22,555,600 26,314,800
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
382 K-1-12-I 3,335,300 4,002,400 4,669,400
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
383 K-1-12-II 4,338,000 5,205,500 6,073,100
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
384 K-1-12-III 8,594,100 10,313,000 12,031,800
FEMORAL (BERAT)
385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) 3,761,600 4,513,900 5,266,200
386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) 4,137,700 4,965,300 5,792,800
387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK (BERAT) 4,175,300 5,010,400 5,845,500
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
388 K-1-14-I 5,329,100 6,394,900 7,460,700
(RINGAN)
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
389 K-1-14-II 6,245,600 7,494,700 8,743,800
(SEDANG)

390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) 11,240,100 13,488,200 15,736,200

391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 11,819,900 14,183,900 16,547,900


392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 16,509,800 19,811,800 23,113,700
393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 24,106,100 28,927,300 33,748,500
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
394 K-1-30-I 6,990,200 8,388,300 9,786,300
NON KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
395 K-1-30-II 12,042,100 14,450,500 16,858,900
NON KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
396 K-1-30-III 17,082,500 20,499,000 23,915,500
NON KOMPLEKS (BERAT)

397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 7,565,500 9,078,600 10,591,700

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN


398 K-1-40-II 8,599,200 10,319,000 12,038,900
(SEDANG)

399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 14,572,500 17,487,100 20,401,600

400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL (RINGAN) 5,780,800 6,937,000 8,093,100


401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL (SEDANG) 7,739,300 9,287,100 10,835,000
402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL (BERAT) 10,608,900 12,730,700 14,852,400
403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) 4,772,300 5,726,800 6,681,300
404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) 6,857,200 8,228,600 9,600,000
- 63 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS B PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN (BERAT) 10,776,700 12,932,000 15,087,400
406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) 2,252,100 2,702,500 3,152,900
407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) 3,200,400 3,840,500 4,480,600
408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) 3,840,500 4,608,600 5,376,700
409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) 2,868,800 3,442,500 4,016,300
410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) 3,979,900 4,775,900 5,571,900
411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) 6,584,100 7,900,900 9,217,700
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I 3,867,300 4,640,800 5,414,200
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
413 K-4-13-II 5,002,600 6,003,100 7,003,700
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
414 K-4-13-III 7,705,600 9,246,800 10,787,900
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL
415 K-4-14-I 2,527,700 3,033,300 3,538,800
(RINGAN)
GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL
416 K-4-14-II 3,393,000 4,071,600 4,750,300
(SEDANG)
GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL
417 K-4-14-III 5,444,500 6,533,400 7,622,300
(BERAT)

418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) 2,569,500 3,083,400 3,597,300

419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) 3,960,700 4,752,800 5,545,000

420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) 5,558,700 6,670,400 7,782,200


421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) 3,579,700 4,295,600 5,011,600
422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) 4,293,100 5,151,700 6,010,300
423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) 5,009,300 6,011,200 7,013,100
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I 1,667,900 2,001,500 2,335,100
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
425 K-4-17-II 2,054,000 2,464,800 2,875,600
(SEDANG)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
426 K-4-17-III 2,464,800 2,957,800 3,450,700
(BERAT)
GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
427 K-4-18-I 1,410,500 1,692,600 1,974,700
(RINGAN)
GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
428 K-4-18-II 2,380,100 2,856,200 3,332,200
(SEDANG)

429 K-4-18-III GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 2,856,200 3,427,400 3,998,600

430 L-1-20-I PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) 18,845,500 22,614,500 26,383,600
431 L-1-20-II PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) 28,446,700 34,136,000 39,825,400
432 L-1-20-III PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) 38,009,400 45,611,300 53,213,200
433 L-1-30-I PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) 8,624,700 10,349,700 12,074,600
434 L-1-30-II PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) 15,257,200 18,308,600 21,360,100
435 L-1-30-III PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) 18,942,000 22,730,400 26,518,800
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT
436 L-1-40-I 4,833,500 5,800,200 6,766,900
(RINGAN)
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT
437 L-1-40-II 9,694,900 11,633,900 13,572,800
(SEDANG)
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT
438 L-1-40-III 16,318,700 19,582,400 22,846,100
(BERAT)
439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) 6,345,400 7,614,500 8,883,600
440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) 10,212,200 12,254,700 14,297,100
441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) 14,607,600 17,529,100 20,450,600
442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) 1,711,000 2,053,200 2,395,400
443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) 1,986,000 2,383,200 2,780,400
444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) 2,305,200 2,766,300 3,227,300
445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA (RINGAN) 3,475,600 4,170,700 4,865,800
446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA (SEDANG) 4,776,900 5,732,300 6,687,700
447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA (BERAT) 11,190,300 13,428,400 15,666,500
448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) 1,701,600 2,042,000 2,382,300
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) 2,250,700 2,700,800 3,150,900
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT) 7,442,000 8,930,400 10,418,800
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN
451 L-4-13-I 2,314,400 2,777,200 3,240,100
PAYUDARA (RINGAN)
- 64 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS B PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN
452 L-4-13-II 2,720,000 3,264,000 3,808,000
PAYUDARA (SEDANG)
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN
453 L-4-13-III 4,002,500 4,803,000 5,603,500
PAYUDARA (BERAT)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I 2,858,300 3,429,900 4,001,600
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
455 L-4-14-II 4,293,200 5,151,900 6,010,500
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
456 L-4-14-III 6,051,800 7,262,200 8,472,500
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI
457 M-1-01-I 10,103,700 12,124,400 14,145,200
TUNGKAI BAWAH (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI
458 M-1-01-II 14,361,000 17,233,200 20,105,400
TUNGKAI BAWAH (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI
459 M-1-01-III 20,172,900 24,207,400 28,242,000
TUNGKAI BAWAH (BERAT)
460 M-1-02-I AMPUTASI (RINGAN) 9,232,000 11,078,400 12,924,800
461 M-1-02-II AMPUTASI (SEDANG) 15,144,700 18,173,700 21,202,600
462 M-1-02-III AMPUTASI (BERAT) 24,958,600 29,950,300 34,942,100
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
463 M-1-03-I 22,601,500 27,121,800 31,642,100
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
464 M-1-03-II 26,435,700 31,722,900 37,010,000
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
465 M-1-03-III 32,718,600 39,262,300 45,806,100
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT)
466 M-1-04-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) 11,228,200 13,473,900 15,719,500

467 M-1-04-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) 14,425,000 17,310,000 20,195,000

468 M-1-04-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) 17,793,700 21,352,400 24,911,200
469 M-1-05-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) 7,349,200 8,819,000 10,288,900
470 M-1-05-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) 11,531,000 13,837,100 16,143,300
471 M-1-05-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) 15,184,900 18,221,800 21,258,800
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
472 M-1-07-I 7,979,800 9,575,700 11,171,700
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
473 M-1-07-II 10,690,100 12,828,200 14,966,200
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
474 M-1-07-III 21,776,800 26,132,200 30,487,500
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT)
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
475 M-1-10-I 18,431,100 22,117,300 25,803,500
WAJAH (RINGAN)
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
476 M-1-10-II 44,068,100 52,881,700 61,695,300
WAJAH (SEDANG)
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
477 M-1-10-III 95,050,800 114,061,000 133,071,100
WAJAH (BERAT)
PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL
478 M-1-20-I 11,998,200 14,397,800 16,797,400
(RINGAN)
PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL
479 M-1-20-II 15,803,000 18,963,600 22,124,200
(SEDANG)

480 M-1-20-III PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) 39,402,000 47,282,400 55,162,900

481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI (RINGAN) 8,485,600 10,182,800 11,879,900


482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI (SEDANG) 13,750,200 16,500,200 19,250,300
483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI (BERAT) 19,661,500 23,593,800 27,526,100
EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI
484 M-1-40-I 4,189,900 5,027,900 5,865,900
INTERNAL (RINGAN)
EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI
485 M-1-40-II 7,430,700 8,916,800 10,402,900
INTERNAL (SEDANG)
EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI
486 M-1-40-III 10,609,500 12,731,400 14,853,300
INTERNAL (BERAT)
487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) 5,176,300 6,211,500 7,246,800
488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) 8,590,000 10,307,900 12,025,900
489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) 14,108,500 16,930,100 19,751,800
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
490 M-1-60-I 7,754,500 9,305,400 10,856,300
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
491 M-1-60-II 9,749,200 11,699,000 13,648,900
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
492 M-1-60-III 15,182,800 18,219,400 21,255,900
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
- 65 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS B PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
493 M-1-70-I 14,810,900 17,773,100 20,735,300
KAKI (RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
494 M-1-70-II 16,292,000 19,550,400 22,808,800
KAKI (SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
495 M-1-70-III 18,652,200 22,382,700 26,113,100
KAKI (BERAT)
496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) 8,419,400 10,103,300 11,787,100
497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) 9,998,800 11,998,600 13,998,300
498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) 22,505,200 27,006,200 31,507,200
499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR (RINGAN) 2,876,900 3,452,200 4,027,600
500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR (SEDANG) 4,290,400 5,148,400 6,006,500
501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR (BERAT) 8,117,400 9,740,900 11,364,400
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
502 M-4-11-I 3,584,800 4,301,800 5,018,800
(RINGAN)
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
503 M-4-11-II 7,859,600 9,431,500 11,003,500
(SEDANG)
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
504 M-4-11-III 11,715,100 14,058,100 16,401,100
(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
505 M-4-12-I 2,861,500 3,433,800 4,006,100
(RINGAN)
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
506 M-4-12-II 4,759,500 5,711,400 6,663,300
(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
507 M-4-12-III 6,563,200 7,875,800 9,188,500
(BERAT)
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
508 M-4-13-I 4,764,700 5,717,600 6,670,600
FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN)
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
509 M-4-13-II 7,158,800 8,590,500 10,022,300
FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG)
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
510 M-4-13-III 13,966,600 16,759,900 19,553,200
FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT)
511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS (RINGAN) 5,434,000 6,520,800 7,607,600
512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS (SEDANG) 6,702,000 8,042,400 9,382,800
513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS (BERAT) 10,071,200 12,085,400 14,099,600
514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) 3,321,800 3,986,200 4,650,600
515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) 4,295,000 5,153,900 6,012,900
516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS (BERAT) 9,746,500 11,695,800 13,645,100
517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) 2,758,700 3,310,400 3,862,200
518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) 4,554,300 5,465,200 6,376,100
519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) 7,651,000 9,181,200 10,711,400
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
520 M-4-17-I 3,580,400 4,296,500 5,012,600
(RINGAN)
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
521 M-4-17-II 5,007,600 6,009,100 7,010,600
(SEDANG)
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
522 M-4-17-III 6,992,800 8,391,300 9,789,900
(BERAT)
523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (RINGAN) 2,706,200 3,247,500 3,788,700
524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (SEDANG) 4,078,400 4,894,100 5,709,800
525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (BERAT) 4,910,600 5,892,700 6,874,800
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
526 M-4-19-I PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK 2,909,500 3,491,300 4,073,200
(RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
527 M-4-19-II PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK 4,753,600 5,704,300 6,655,100
(SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
528 M-4-19-III PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK 9,284,100 11,140,900 12,997,800
(BERAT)
TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL
529 M-4-20-I 2,846,800 3,416,100 3,985,500
(RINGAN)
TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL
530 M-4-20-II 4,168,600 5,002,400 5,836,100
(SEDANG)
TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL
531 M-4-20-III 4,659,000 5,590,700 6,522,500
(BERAT)
GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL &
532 M-4-21-I 2,866,500 3,439,800 4,013,100
JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL &
533 M-4-21-II 3,585,200 4,302,200 5,019,200
JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
- 66 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS B PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL &
534 M-4-21-III 8,037,900 9,645,400 11,253,000
JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
535 N-1-01-I TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) 170,114,300 204,137,200 238,160,100
536 N-1-01-II TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) 170,114,300 204,137,200 238,160,100
537 N-1-01-III TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) 170,114,300 204,137,200 238,160,100
538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) 8,268,300 9,922,000 11,575,700
539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) 13,074,300 15,689,100 18,304,000
540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) 20,382,800 24,459,300 28,535,900
MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN
541 N-1-12-I 4,214,100 5,056,900 5,899,700
ALAT DIALISIS (RINGAN)
MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN
542 N-1-12-II 8,649,300 10,379,200 12,109,000
ALAT DIALISIS (SEDANG)
MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN
543 N-1-12-III 18,769,300 22,523,200 26,277,000
ALAT DIALISIS (BERAT)
544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) 9,498,600 11,398,300 13,298,000
545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) 13,292,700 15,951,300 18,609,800
546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) 18,043,600 21,652,300 25,261,000
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
547 N-1-30-I 8,432,100 10,118,500 11,804,900
BAWAH (RINGAN)
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
548 N-1-30-II 12,756,100 15,307,300 17,858,500
BAWAH (SEDANG)
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
549 N-1-30-III 14,681,000 17,617,300 20,553,500
BAWAH (BERAT)
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
550 N-1-40-I 7,806,800 9,368,200 10,929,600
(RINGAN)
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
551 N-1-40-II 10,601,500 12,721,800 14,842,100
(SEDANG)
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
552 N-1-40-III 12,338,700 14,806,500 17,274,200
(BERAT)
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
553 N-4-10-I 3,217,300 3,860,800 4,504,200
(RINGAN)
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
554 N-4-10-II 4,011,700 4,814,100 5,616,400
(SEDANG)
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
555 N-4-10-III 5,900,700 7,080,800 8,261,000
(BERAT)
556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL (RINGAN) 2,546,200 3,055,400 3,564,700
557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL (SEDANG) 4,315,100 5,178,100 6,041,100
558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL (BERAT) 5,368,800 6,442,600 7,516,400
559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 2,323,000 2,787,600 3,252,200
560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 4,083,500 4,900,200 5,716,900
561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 4,915,200 5,898,200 6,881,200
562 N-4-13-I BATU URIN (RINGAN) 3,318,100 3,981,700 4,645,300
563 N-4-13-II BATU URIN (SEDANG) 4,002,000 4,802,400 5,602,700
564 N-4-13-III BATU URIN (BERAT) 6,322,400 7,586,900 8,851,400
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
565 N-4-14-I PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN 2,480,500 2,976,600 3,472,700
KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
566 N-4-14-II PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN 3,519,700 4,223,600 4,927,600
KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
567 N-4-14-III PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN 5,642,100 6,770,500 7,898,900
KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
568 N-4-15-I 2,930,400 3,516,500 4,102,500
URIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
569 N-4-15-II 3,748,500 4,498,300 5,248,000
URIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
570 N-4-15-III 4,277,700 5,133,300 5,988,800
URIN (BERAT)
PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
571 N-4-16-I 3,588,200 4,305,900 5,023,500
(RINGAN)
PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
572 N-4-16-II 5,121,600 6,145,900 7,170,200
(SEDANG)
PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
573 N-4-16-III 7,028,000 8,433,600 9,839,200
(BERAT)
574 O-6-10-I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 4,841,500 5,809,800 6,778,100
575 O-6-10-II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 5,247,800 6,297,300 7,346,900
- 67 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS B PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
576 O-6-10-III OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 8,789,300 10,547,100 12,305,000
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/
577 O-6-11-I 3,335,400 4,002,500 4,669,600
DILATASI & KURET (RINGAN)
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/
578 O-6-11-II 3,707,000 4,448,400 5,189,800
DILATASI & KURET (SEDANG)
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/
579 O-6-11-III 4,754,100 5,705,000 6,655,800
DILATASI & KURET (BERAT)
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
580 O-6-12-I 2,436,200 2,923,400 3,410,700
STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN)
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
581 O-6-12-II 2,925,900 3,511,000 4,096,200
STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG)
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
582 O-6-12-III 3,676,500 4,411,700 5,147,000
STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)
583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,626,200 1,951,400 2,276,600
584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1,924,700 2,309,700 2,694,600
585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,309,700 2,771,600 3,233,500
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
586 P-8-01-I 52,768,700 63,322,500 73,876,200
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN)
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
587 P-8-01-II 65,293,400 78,352,000 91,410,700
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG)
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
588 P-8-01-III 76,636,000 91,963,300 107,290,500
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN
589 P-8-02-I 82,448,400 98,938,000 115,427,700
PROSEDUR MAYOR (RINGAN)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN
590 P-8-02-II 94,576,700 113,492,100 132,407,400
PROSEDUR MAYOR (SEDANG)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN
591 P-8-02-III 108,060,700 129,672,900 151,285,000
PROSEDUR MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA
592 P-8-03-I 11,928,200 14,313,800 16,699,400
PROSEDUR MAYOR (RINGAN)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA
593 P-8-03-II 16,842,900 20,211,500 23,580,100
PROSEDUR MAYOR (SEDANG)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA
594 P-8-03-III 23,575,000 28,290,100 33,005,100
PROSEDUR MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN
595 P-8-04-I 34,404,100 41,285,000 48,165,800
PROSEDUR MAYOR (RINGAN)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN
596 P-8-04-II 44,475,300 53,370,400 62,265,500
PROSEDUR MAYOR (SEDANG)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN
597 P-8-04-III 63,766,500 76,519,800 89,273,100
PROSEDUR MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN
598 P-8-05-I 18,681,600 22,417,900 26,154,200
PROSEDUR MAYOR (RINGAN)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN
599 P-8-05-II 29,205,800 35,046,900 40,888,100
PROSEDUR MAYOR (SEDANG)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN
600 P-8-05-III 38,868,400 46,642,000 54,415,700
PROSEDUR MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN
601 P-8-06-I 5,111,000 6,133,200 7,155,400
PROSEDUR MAYOR (RINGAN)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN
602 P-8-06-II 14,330,100 17,196,100 20,062,200
PROSEDUR MAYOR (SEDANG)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN
603 P-8-06-III 18,983,900 22,780,700 26,577,400
PROSEDUR MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
604 P-8-07-I 4,950,500 5,940,600 6,930,800
PROSEDUR MAYOR (RINGAN)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
605 P-8-07-II 13,880,200 16,656,200 19,432,200
PROSEDUR MAYOR (SEDANG)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
606 P-8-07-III 18,387,800 22,065,400 25,742,900
PROSEDUR MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
607 P-8-08-I 4,099,000 4,918,800 5,738,600
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
608 P-8-08-II 5,816,200 6,979,500 8,142,700
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
609 P-8-08-III 9,417,800 11,301,300 13,184,900
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT)
NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR
610 P-8-11-I 9,940,100 11,928,200 13,916,200
MAYOR (RINGAN)
NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR
611 P-8-11-II 14,035,800 16,842,900 19,650,100
MAYOR (SEDANG)
- 68 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS B PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR
612 P-8-11-III 19,645,900 23,575,000 27,504,200
MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BBL 1500 - 1999 GR TANPA PROSEDUR
613 P-8-12-I 9,390,800 11,269,000 13,147,100
MAYOR (RINGAN)
NEONATAL, BBL 1500 - 1999 GR TANPA PROSEDUR
614 P-8-12-II 10,796,800 12,956,100 15,115,500
MAYOR (SEDANG)
NEONATAL, BBL 1500 - 1999 GR TANPA PROSEDUR
615 P-8-12-III 15,112,200 18,134,600 21,157,100
MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BBL 2000 - 2499 GR TANPA PROSEDUR
616 P-8-13-I 5,323,800 6,388,600 7,453,400
MAYOR (RINGAN)
NEONATAL, BBL 2000 - 2499 GR TANPA PROSEDUR
617 P-8-13-II 8,305,200 9,966,200 11,627,300
MAYOR (SEDANG)
NEONATAL, BBL 2000 - 2499 GR TANPA PROSEDUR
618 P-8-13-III 12,902,400 15,482,900 18,063,400
MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR
619 P-8-14-I 3,548,300 4,257,900 4,967,600
ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR
620 P-8-14-II 7,222,800 8,667,400 10,112,000
ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR
621 P-8-14-III 12,999,100 15,598,900 18,198,700
ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA
622 P-8-15-I 2,661,200 3,193,500 3,725,700
ASPIRASI (RINGAN)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA
623 P-8-15-II 5,329,300 6,395,100 7,461,000
ASPIRASI (SEDANG)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA
624 P-8-15-III 6,252,900 7,503,500 8,754,100
ASPIRASI (BERAT)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN
625 P-8-16-I 2,408,500 2,890,200 3,371,800
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN
626 P-8-16-II 4,628,200 5,553,900 6,479,500
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN
627 P-8-16-III 11,325,900 13,591,100 15,856,200
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT)
NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR
628 P-8-17-I 3,549,200 4,259,100 4,968,900
(RINGAN)
NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR
629 P-8-17-II 6,388,600 7,666,300 8,944,100
(SEDANG)
NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR
630 P-8-17-III 8,989,900 10,787,900 12,585,900
(BERAT)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
631 S-4-10-I 2,634,000 3,160,800 3,687,700
ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
632 S-4-10-II 3,245,500 3,894,600 4,543,700
ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
633 S-4-10-III 4,442,800 5,331,400 6,219,900
ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT)
634 S-4-11-I REAKSI ALLERGI (RINGAN) 1,594,000 1,912,800 2,231,500
635 S-4-11-II REAKSI ALLERGI (SEDANG) 2,337,400 2,804,800 3,272,300
636 S-4-11-III REAKSI ALLERGI (BERAT) 3,994,900 4,793,800 5,592,800
637 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) 1,936,500 2,323,800 2,711,200
638 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) 2,577,500 3,093,000 3,608,500
639 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) 4,468,100 5,361,700 6,255,300
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
640 S-4-13-I 2,859,800 3,431,700 4,003,700
(RINGAN)
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
641 S-4-13-II 5,073,500 6,088,100 7,102,800
(SEDANG)
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
642 S-4-13-III 8,234,800 9,881,800 11,528,800
(BERAT)
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
643 S-4-14-I 1,447,200 1,736,700 2,026,100
KANAK-KANAK (RINGAN)
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
644 S-4-14-II 3,074,100 3,688,900 4,303,700
KANAK-KANAK (SEDANG)
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
645 S-4-14-III 5,829,500 6,995,400 8,161,300
KANAK-KANAK (BERAT)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
646 S-4-15-I 967,900 1,161,500 1,355,100
AKUT YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
647 S-4-15-II 1,826,600 2,192,000 2,557,300
AKUT YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
648 S-4-15-III 2,365,800 2,839,000 3,312,100
AKUT YANG LAIN (BERAT)
649 S-4-16-I LUKA BAKAR (RINGAN) 5,012,100 6,014,500 7,017,000
- 69 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS B PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
650 S-4-16-II LUKA BAKAR (SEDANG) 6,571,400 7,885,700 9,199,900
651 S-4-16-III LUKA BAKAR (BERAT) 9,408,900 11,290,600 13,172,400
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
652 S-4-17-I 2,415,700 2,898,900 3,382,000
TOKSIK LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
653 S-4-17-II 3,585,200 4,302,300 5,019,300
TOKSIK LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
654 S-4-17-III 4,312,000 5,174,500 6,036,900
TOKSIK LAIN-LAIN (BERAT)
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
655 T-1-10-I 1,666,300 1,999,600 2,332,800
OBAT (RINGAN)
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
656 T-1-10-II 2,238,100 2,685,700 3,133,300
OBAT (SEDANG)
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
657 T-1-10-III 4,071,400 4,885,700 5,700,000
OBAT (BERAT)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
658 T-4-10-I 722,800 867,300 1,011,900
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
659 T-4-10-II 1,377,500 1,653,000 1,928,600
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
660 T-4-10-III 2,002,600 2,403,100 2,803,600
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
661 T-4-11-I 986,500 1,183,800 1,381,100
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
662 T-4-11-II 1,552,400 1,862,900 2,173,400
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
663 T-4-11-III 2,500,500 3,000,600 3,500,700
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
664 T-4-12-I 1,625,200 1,950,300 2,275,300
LAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
665 T-4-12-II 2,421,600 2,906,000 3,390,300
LAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
666 T-4-12-III 3,715,400 4,458,500 5,201,500
LAIN (BERAT)
667 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) 5,282,000 6,338,400 7,394,800
668 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) 8,199,700 9,839,700 11,479,600
669 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) 21,657,600 25,989,100 30,320,600
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
670 U-1-11-I 8,171,500 9,805,800 11,440,000
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
671 U-1-11-II 10,358,600 12,430,300 14,502,000
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
672 U-1-11-III 15,365,300 18,438,300 21,511,400
(BERAT)
673 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) 6,385,100 7,662,100 8,939,100
674 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) 9,791,200 11,749,400 13,707,700
675 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) 14,381,200 17,257,500 20,133,700
676 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) 6,389,500 7,667,400 8,945,300
677 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) 7,444,800 8,933,700 10,422,700
678 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) 12,341,100 14,809,300 17,277,500
OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
679 U-1-14-I 3,958,400 4,750,000 5,541,700
(RINGAN)
OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
680 U-1-14-II 4,857,900 5,829,500 6,801,000
(SEDANG)
OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
681 U-1-14-III 5,756,600 6,907,900 8,059,200
(BERAT)
682 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) 3,787,100 4,544,500 5,301,900
683 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) 5,384,200 6,461,000 7,537,800
684 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) 6,939,900 8,327,900 9,715,900
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
685 U-1-20-I 6,009,400 7,211,300 8,413,200
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
686 U-1-20-II 8,943,700 10,732,400 12,521,200
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
687 U-1-20-III 22,271,400 26,725,700 31,179,900
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
688 U-1-30-I PROSEDUR MULUT (RINGAN) 5,153,700 6,184,500 7,215,200
689 U-1-30-II PROSEDUR MULUT (SEDANG) 6,988,300 8,385,900 9,783,600
690 U-1-30-III PROSEDUR MULUT (BERAT) 13,255,800 15,907,000 18,558,200
NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN
691 U-4-10-I 3,708,800 4,450,600 5,192,400
TENGGOROKAN (RINGAN)
- 70 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS B PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN
692 U-4-10-II 8,236,000 9,883,200 11,530,300
TENGGOROKAN (SEDANG)
NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN
693 U-4-10-III 12,644,700 15,173,700 17,702,600
TENGGOROKAN (BERAT)
694 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) 1,473,300 1,768,000 2,062,700
695 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) 2,142,700 2,571,300 2,999,800
696 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM (BERAT) 2,254,200 2,705,000 3,155,800
697 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) 2,460,600 2,952,700 3,444,800
698 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) 2,862,200 3,434,600 4,007,100
699 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) 3,827,900 4,593,500 5,359,000
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
700 U-4-13-I 1,922,500 2,307,000 2,691,500
DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN)
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
701 U-4-13-II 2,266,400 2,719,700 3,173,000
DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG)
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
702 U-4-13-III 2,710,700 3,252,900 3,795,000
DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT)
703 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) 3,580,800 4,297,000 5,013,100
704 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) 4,287,900 5,145,500 6,003,100
705 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) 7,200,700 8,640,800 10,081,000
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
706 U-4-15-I 2,875,300 3,450,300 4,025,400
TENGGOROKAN LAIN-LAIN (RINGAN)
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
707 U-4-15-II 3,582,200 4,298,700 5,015,100
TENGGOROKAN LAIN-LAIN (SEDANG)
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
708 U-4-15-III 5,013,400 6,016,100 7,018,700
TENGGOROKAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
709 V-1-10-I 4,834,900 5,801,800 6,768,800
(RINGAN)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
710 V-1-10-II 9,660,900 11,593,000 13,525,200
(SEDANG)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
711 V-1-10-III 11,847,700 14,217,200 16,586,800
(BERAT)
712 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) 8,922,200 10,706,600 12,491,000
713 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) 10,188,100 12,225,700 14,263,300
714 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) 15,954,900 19,145,900 22,336,900
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
715 V-1-12-I 8,388,600 10,066,300 11,744,000
MODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
716 V-1-12-II 11,809,500 14,171,400 16,533,400
MODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
717 V-1-12-III 14,519,700 17,423,600 20,327,500
MODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
718 V-1-13-I 4,510,900 5,413,100 6,315,300
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
719 V-1-13-II 8,618,900 10,342,600 12,066,400
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
720 V-1-13-III 13,116,300 15,739,500 18,362,800
KOMPLEK (BERAT)
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
721 V-1-14-I 8,580,500 10,296,600 12,012,700
(RINGAN)
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
722 V-1-14-II 12,467,200 14,960,600 17,454,100
(SEDANG)

723 V-1-14-III PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) 15,567,600 18,681,100 21,794,600

724 V-1-15-I SIRKUMSISI (RINGAN) 1,424,600 1,709,600 1,994,500


725 V-1-15-II SIRKUMSISI (SEDANG) 1,572,100 1,886,500 2,200,900
726 V-1-15-III SIRKUMSISI (BERAT) 1,739,000 2,086,800 2,434,600
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
727 V-4-10-I 4,277,700 5,133,300 5,988,800
(RINGAN)
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
728 V-4-10-II 7,105,500 8,526,600 9,947,700
(SEDANG)
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
729 V-4-10-III 11,714,500 14,057,400 16,400,300
(BERAT)
PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
730 V-4-11-I 3,585,300 4,302,400 5,019,400
TUMOR (RINGAN)
PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
731 V-4-11-II 4,810,600 5,772,700 6,734,800
TUMOR (SEDANG)
PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
732 V-4-11-III 6,643,100 7,971,700 9,300,300
TUMOR (BERAT)
- 71 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS B PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA
733 W-1-01-I 10,074,500 12,089,400 14,104,300
RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN)
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA
734 W-1-01-II 11,712,800 14,055,300 16,397,900
RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG)
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA
735 W-1-01-III 17,230,700 20,676,900 24,123,000
RADIKAL & EVISCERASI (BERAT)
736 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI (RINGAN) 2,136,900 2,564,300 2,991,700
737 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI (SEDANG) 2,358,100 2,829,700 3,301,400
738 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI (BERAT) 2,608,500 3,130,300 3,652,000
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN &
739 W-1-11-I 2,233,600 2,680,300 3,127,000
SERVIK (RINGAN)
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN &
740 W-1-11-II 2,464,800 2,957,700 3,450,700
SERVIK (SEDANG)
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN &
741 W-1-11-III 2,726,500 3,271,800 3,817,100
SERVIK (BERAT)
742 W-1-12-I PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) 2,402,900 2,883,500 3,364,000
743 W-1-12-II PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) 2,999,200 3,599,100 4,198,900
744 W-1-12-III PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) 5,151,600 6,181,900 7,212,300
745 W-1-13-I INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) 2,395,900 2,875,000 3,354,200
746 W-1-13-II INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) 2,601,100 3,121,300 3,641,500
747 W-1-13-III INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) 3,493,900 4,192,700 4,891,500
748 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) 8,023,500 9,628,200 11,232,900
749 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) 10,025,500 12,030,600 14,035,700
750 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) 11,622,100 13,946,500 16,270,900

751 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) 4,529,400 5,435,300 6,341,100

752 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) 7,224,400 8,669,200 10,114,100

753 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) 17,725,400 21,270,500 24,815,500

754 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 3,374,900 4,049,800 4,724,800
755 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 5,003,100 6,003,700 7,004,300
756 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 9,887,100 11,864,500 13,841,900
757 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 3,069,200 3,683,000 4,296,900
758 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 4,659,500 5,591,400 6,523,300
759 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 5,671,500 6,805,800 7,940,100
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
760 W-4-12-I 2,727,500 3,273,000 3,818,500
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
761 W-4-12-II 3,744,700 4,493,600 5,242,600
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
762 W-4-12-III 4,081,900 4,898,300 5,714,700
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
763 W-4-13-I ABORTUS (RINGAN) 1,207,600 1,449,100 1,690,600
764 W-4-13-II ABORTUS (SEDANG) 1,649,600 1,979,500 2,309,400
765 W-4-13-III ABORTUS (BERAT) 2,051,300 2,461,600 2,871,900
766 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) 1,613,800 1,936,500 2,259,300
767 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) 1,980,200 2,376,200 2,772,300
768 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM (BERAT) 2,457,400 2,948,900 3,440,400
769 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) 1,534,700 1,841,700 2,148,600
770 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) 1,704,400 2,045,300 2,386,200
771 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) 2,359,900 2,831,800 3,303,800
772 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) 2,105,100 2,526,100 2,947,100
773 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) 2,815,100 3,378,100 3,941,100
774 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) 3,815,300 4,578,400 5,341,500
775 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) 1,506,700 1,808,100 2,109,400
776 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) 2,720,500 3,264,600 3,808,600
777 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) 4,022,200 4,826,600 5,631,000
778 Z-4-10-I REHABILITASI (RINGAN) 2,780,000 3,336,000 3,892,000
779 Z-4-10-II REHABILITASI (SEDANG) 3,690,100 4,428,100 5,166,100
780 Z-4-10-III REHABILITASI (BERAT) 5,242,100 6,290,500 7,339,000
781 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (RINGAN) 2,532,700 3,039,300 3,545,800
782 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (SEDANG) 3,042,000 3,650,400 4,258,800
783 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (BERAT) 4,181,300 5,017,600 5,853,900
- 72 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS B PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
784 Z-4-12-I 1,822,000 2,186,400 2,550,800
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
785 Z-4-12-II 3,823,300 4,588,000 5,352,600
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
786 Z-4-12-III 5,885,400 7,062,500 8,239,600
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)
- 73 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT UMUM KELAS B PEMERINTAH
RAWAT JALAN

KODE TARIF
NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG INA-CBG
1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 915,400
2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 1,187,400
3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 2,208,000
4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 1,824,700
5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 2,371,300
6 B-3-10-0 PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU 436,200
7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 1,066,100
8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 341,100
9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 915,500
10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 680,200
11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 772,200
12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 1,161,000
13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 1,583,600
14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 1,451,400
15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 470,200
16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 1,085,300
17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 393,700
18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 675,900
19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 2,058,700
20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 737,300
21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 1,741,100
22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 424,800
23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 1,294,500
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,473,600
25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1,235,900
26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 303,100
27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 967,000
28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 510,700
29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 361,100
30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 283,900
31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 250,600

32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 299,700


33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 417,300
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 358,600
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 337,600
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 303,300
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 450,100
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 196,500
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 231,600
40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 265,600
41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 5,389,300
42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 2,153,900
43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 2,161,100
44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 555,900
45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 1,251,600
46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 783,700
47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1,592,800
48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 742,300
49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 425,100
50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 321,000
51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 517,700
52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 343,800
53 G-5-17-0 PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN 257,500
54 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL 2,624,900
55 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL 1,225,000
56 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL 700,000
57 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 2,732,500
58 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1,821,700
59 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 258,000
60 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 2,960,200
61 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 2,049,400
62 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 3,780,000
63 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 1,064,600
64 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 654,900
65 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 256,100
66 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 213,400
67 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 240,600
68 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 3,668,300
69 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1,785,600
- 74 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT UMUM KELAS B PEMERINTAH
RAWAT JALAN

KODE TARIF
NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG INA-CBG
70 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 2,269,400
71 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 4,016,300
72 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 3,505,300
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
73 I-2-16-0 2,536,800
PENGGANTIAN ALAT
74 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 836,300
75 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 2,823,500
76 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 1,843,600
77 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 453,200
78 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 4,239,100
79 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 3,837,600
80 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 2,573,100
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
81 I-2-42-0 2,437,700
PERKUTAN LAIN
82 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 317,100
83 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 289,500
84 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 1,164,900
85 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 335,100
86 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 283,600
87 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 313,500
88 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 1,479,500
89 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 1,469,800
90 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 1,283,800
91 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 1,558,900
92 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 944,100
93 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 285,300
94 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 502,900
95 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 345,200
96 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 311,700
97 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 303,700
98 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 385,600
99 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 439,700
100 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 257,800
101 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 739,800
102 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1,348,300
103 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 1,035,000
104 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 2,433,200
105 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 316,800
106 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 316,800
107 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 3,091,600
108 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1,307,400
109 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 250,800
110 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 1,160,300
111 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 3,172,700
112 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 692,000
113 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 545,100
114 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 267,000
115 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 253,100
116 K-3-11-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM 397,700
117 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 554,600
118 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 1,327,900
119 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1,170,400
120 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 819,300
121 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 444,500
122 K-5-18-0 PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN 257,500
123 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1,422,700
124 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 829,100
125 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 487,100
126 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 404,200
127 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 1,324,600
128 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 292,800
129 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1,860,800
130 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1,423,600
131 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 315,700
132 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 350,000
133 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 341,900
134 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 206,900
135 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,551,100
136 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,549,900
137 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 307,200
- 75 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT UMUM KELAS B PEMERINTAH
RAWAT JALAN

KODE TARIF
NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG INA-CBG
138 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 941,400
139 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 351,400
140 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 379,900
141 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 351,800
142 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 558,100
143 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 429,300
144 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,075,200
145 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 317,200
146 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 882,600
147 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,621,700
148 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 258,300
149 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,572,200
150 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 851,900
151 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,841,100
152 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 929,400
153 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 410,400
154 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 315,700
155 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 73,100
156 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 409,200
157 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 924,700
158 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 360,300
159 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 486,700
160 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 278,300
161 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 113,100
162 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 281,100
163 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,186,000
164 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,379,400
165 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 3,971,200
166 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,341,400
167 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 545,100
168 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 371,400
169 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 840,000
170 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 444,300
171 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 894,100
172 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 517,700
173 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 308,200
174 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 515,900
175 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 319,300
176 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 487,400
177 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 339,700
178 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 879,100
179 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,705,800
180 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,372,400
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
181 O-7-12-0 1,210,100
PELEBARAN DAN KURETASE
182 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 854,000
183 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 298,400
184 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 298,400
185 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 298,400
186 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 243,800
187 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 154,600
188 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 243,100
189 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 297,200
190 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 321,500
191 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 236,800
192 Q-5-12-0 GIGI 208,800
193 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 102,400
194 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 112,600
195 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 83,300
196 Q-5-16-0 VAKSINASI 97,700
197 Q-5-17-0 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 93,200
198 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 142,200
199 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 127,600
200 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 165,900
201 Q-5-21-0 ABORSI 182,300
202 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 107,600
203 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 137,500
204 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 94,000
205 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 146,700
206 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 208,100
- 76 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT UMUM KELAS B PEMERINTAH
RAWAT JALAN

KODE TARIF
NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG INA-CBG
207 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 148,100
208 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 186,300
209 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 526,600
210 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 610,500
211 Q-5-31-0 FRAKTUR 140,100
212 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 253,400
213 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 170,500
214 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 243,300
215 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 426,300
216 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 364,900
217 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 262,300
218 Q-5-38-0 PARU AKUT 248,400
219 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 139,300
220 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 130,000
221 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 292,500
222 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 184,600
223 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 264,800
224 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 183,300
225 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 143,500
226 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 2,529,700
227 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 1,892,400
228 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 300,700
229 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 311,400
230 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 595,600
231 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 780,400
232 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 762,300
233 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 393,800
234 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,227,200
235 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 291,300
236 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 320,000
237 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 321,100
238 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 257,100
239 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 324,700
240 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 307,300
241 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 144,000
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
242 U-3-13-0 316,300
TENGGOROKAN
243 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 280,400
244 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 253,600
245 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 286,800
246 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 2,374,400
247 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 423,900
248 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 854,500
249 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 306,500
250 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 599,600
251 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 477,600
252 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 401,000
253 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 742,100
254 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 759,900
255 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 810,300
256 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 708,800
257 W-2-12-0 PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII 1,356,600
258 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII 211,200
259 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL 2,015,900
260 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL 278,300
261 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 1,021,800
262 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 2,322,300
263 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1,952,900
264 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 853,100
265 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 309,200
266 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 603,000
267 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 600,600
268 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 278,300
269 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 2,181,800
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
270 Z-3-11-0 1,716,200
EMPEDU
271 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 153,700
272 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 166,600
273 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 216,500
274 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 384,200
- 77 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT UMUM KELAS B PEMERINTAH
RAWAT JALAN

KODE TARIF
NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG INA-CBG
275 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 1,119,500
276 Z-3-17-0 PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR 603,300
277 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 951,900
278 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 1,091,000
279 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 550,300
280 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 727,300
281 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 529,100
282 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 564,300
283 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 707,000
284 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 315,300
285 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 708,200
286 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 198,900
287 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 699,800
288 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 1,205,200
289 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 80,800
- 78 -

STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN


TINGKAT LANJUTAN (INA-CBG)

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS B SWASTA
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA (RINGAN) 2,534,700 3,041,600 3,548,600
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA (SEDANG) 4,330,300 5,196,400 6,062,400
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA (BERAT) 5,838,600 7,006,300 8,174,100
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) 3,293,700 3,952,500 4,611,200
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) 4,687,900 5,625,500 6,563,100
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) 6,488,500 7,786,200 9,083,900
7 A-4-12-I DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) 2,639,300 3,167,100 3,695,000
8 A-4-12-II DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) 3,286,800 3,944,200 4,601,500
9 A-4-12-III DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) 3,616,400 4,339,700 5,063,000
10 A-4-13-I INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (RINGAN) 2,090,000 2,507,900 2,925,900
11 A-4-13-II INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (SEDANG) 2,667,400 3,200,900 3,734,400
12 A-4-13-III INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (BERAT) 3,200,900 3,841,100 4,481,300
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I 2,268,700 2,722,500 3,176,200
(RINGAN)
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
14 A-4-14-II 2,753,900 3,304,700 3,855,500
(SEDANG)
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
15 A-4-14-III 3,304,700 3,965,700 4,626,600
(BERAT)
16 A-4-15-I INFEKSI HIV (RINGAN) 14,467,700 17,361,200 20,254,800
17 A-4-15-II INFEKSI HIV (SEDANG) 18,017,100 21,620,500 25,224,000
18 A-4-15-III INFEKSI HIV (BERAT) 20,354,300 24,425,100 28,496,000
19 B-1-01-I PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) 39,571,000 47,485,200 55,399,300
20 B-1-01-II PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) 43,657,200 52,388,600 61,120,000
21 B-1-01-III PENCANGKOKAN HATI (BERAT) 96,232,200 115,478,600 134,725,000
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) 6,396,400 7,675,700 8,955,000
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) 14,197,300 17,036,700 19,876,200
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) 28,027,300 33,632,800 39,238,200
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 6,992,800 8,391,400 9,790,000
26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 9,342,500 11,211,000 13,079,500
27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 12,070,300 14,484,400 16,898,500

28 B-1-12-I CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) 7,039,300 8,447,200 9,855,000

29 B-1-12-II CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) 7,829,000 9,394,800 10,960,600

30 B-1-12-III CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) 12,247,500 14,697,100 17,146,600

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-


31 B-1-13-I 5,606,900 6,728,300 7,849,700
LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-
32 B-1-13-II 9,225,500 11,070,600 12,915,600
LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-
33 B-1-13-III 11,936,900 14,324,300 16,711,700
LAIN (BERAT)
CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
34 B-1-14-I 7,704,100 9,244,900 10,785,700
(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
35 B-1-14-II 8,568,300 10,282,000 11,995,700
(SEDANG)
36 B-1-14-III CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) 13,404,200 16,085,000 18,765,900
37 B-4-10-I SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) 2,312,100 2,774,600 3,237,000
38 B-4-10-II SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) 3,690,800 4,429,000 5,167,200
39 B-4-10-III SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) 5,091,600 6,110,000 7,128,300
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
40 B-4-11-I 4,874,900 5,849,800 6,824,800
(RINGAN)
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
41 B-4-11-II 6,824,900 8,189,800 9,554,800
(SEDANG)
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
42 B-4-11-III 8,268,200 9,921,900 11,575,500
(BERAT)
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 4,407,400 5,288,900 6,170,400
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 6,470,100 7,764,100 9,058,100
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 9,626,100 11,551,300 13,476,500
46 B-4-13-I GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (RINGAN) 4,204,300 5,045,200 5,886,000
- 79 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS B SWASTA
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
47 B-4-13-II GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (SEDANG) 4,897,800 5,877,400 6,857,000
48 B-4-13-III GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (BERAT) 6,747,200 8,096,600 9,446,100
49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (RINGAN) 4,199,800 5,039,800 5,879,800

50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (SEDANG) 4,899,600 5,879,600 6,859,500

51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (BERAT) 6,563,200 7,875,800 9,188,400


52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT (RINGAN) 4,005,800 4,806,900 5,608,100
53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT (SEDANG) 7,686,100 9,223,300 10,760,500
54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT (BERAT) 13,159,600 15,791,500 18,423,400
55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) 4,427,800 5,313,400 6,198,900
56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) 5,925,000 7,110,000 8,295,000
57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) 9,391,600 11,269,900 13,148,200
58 C-4-12-I RADIOTERAPI (RINGAN) 2,948,200 3,537,800 4,127,400
59 C-4-12-II RADIOTERAPI (SEDANG) 5,986,300 7,183,600 8,380,900
60 C-4-12-III RADIOTERAPI (BERAT) 15,374,600 18,449,500 21,524,400
61 C-4-13-I KEMOTERAPI (RINGAN) 2,216,400 2,659,700 3,103,000
62 C-4-13-II KEMOTERAPI (SEDANG) 4,171,300 5,005,600 5,839,900
63 C-4-13-III KEMOTERAPI (BERAT) 5,646,600 6,775,900 7,905,200
64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (RINGAN) 3,682,700 4,419,200 5,155,800
65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (SEDANG) 5,166,100 6,199,300 7,232,500
66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (BERAT) 7,935,400 9,522,500 11,109,500
67 D-1-10-I PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) 22,027,200 26,432,700 30,838,100
68 D-1-10-II PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) 33,549,000 40,258,800 46,968,600
69 D-1-10-III PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) 53,421,500 64,105,900 74,790,200
70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA (RINGAN) 5,957,200 7,148,600 8,340,000
71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA (SEDANG) 15,211,400 18,253,700 21,296,000
72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA (BERAT) 20,379,200 24,455,000 28,530,900
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
73 D-1-20-I 5,164,200 6,197,000 7,229,800
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
74 D-1-20-II 14,231,700 17,078,000 19,924,300
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
75 D-1-20-III 22,575,600 27,090,700 31,605,800
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS (RINGAN) 2,545,800 3,055,000 3,564,100
77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS (SEDANG) 4,177,900 5,013,500 5,849,100
78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS (BERAT) 6,572,900 7,887,400 9,202,000
79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) 4,042,800 4,851,400 5,660,000
80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) 7,264,800 8,717,800 10,170,700
81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) 10,288,700 12,346,500 14,404,200
82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) 3,485,500 4,182,600 4,879,700
83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) 4,834,400 5,801,300 6,768,200
84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) 7,423,500 8,908,200 10,392,900
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
85 D-4-13-I 2,987,000 3,584,400 4,181,800
ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN)
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
86 D-4-13-II 4,227,600 5,073,100 5,918,600
ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG)
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
87 D-4-13-III 5,407,200 6,488,600 7,570,100
ANEMIA SEL SICKLE (BERAT)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
88 D-4-14-I 3,203,700 3,844,400 4,485,100
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
89 D-4-14-II 5,245,200 6,294,200 7,343,300
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
90 D-4-14-III 6,415,400 7,698,500 8,981,600
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL
91 E-1-01-I 7,024,700 8,429,700 9,834,600
(RINGAN)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL
92 E-1-01-II 9,589,800 11,507,800 13,425,700
(SEDANG)

93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) 23,122,000 27,746,400 32,370,800

94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) 7,303,400 8,764,100 10,224,800


95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) 10,138,100 12,165,700 14,193,300
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) 19,154,100 22,984,900 26,815,800
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
97 E-1-20-I 7,516,400 9,019,700 10,523,000
TIROGLOSAL (RINGAN)
- 80 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS B SWASTA
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
98 E-1-20-II 10,116,900 12,140,300 14,163,700
TIROGLOSAL (SEDANG)
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
99 E-1-20-III 14,374,400 17,249,300 20,124,200
TIROGLOSAL (BERAT)
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I 3,502,700 4,203,300 4,903,800
METABOLIK (RINGAN)
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
101 E-4-10-II 4,894,400 5,873,300 6,852,200
METABOLIK (SEDANG)
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
102 E-4-10-III 6,262,900 7,515,400 8,768,000
METABOLIK (BERAT)
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) 2,954,900 3,545,800 4,136,800
104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) 4,504,900 5,405,900 6,306,900
105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) 6,293,300 7,552,000 8,810,600
106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) 3,395,100 4,074,100 4,753,100
107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) 5,879,500 7,055,400 8,231,300
108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) 6,969,300 8,363,200 9,757,000
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN
109 E-4-13-I 3,697,100 4,436,500 5,176,000
(RINGAN)
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN
110 E-4-13-II 5,415,600 6,498,800 7,581,900
(SEDANG)

111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN (BERAT) 7,298,200 8,757,900 10,217,500

112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA (RINGAN) 4,057,800 4,869,300 5,680,900


113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA (SEDANG) 4,663,600 5,596,300 6,529,000
114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA (BERAT) 5,596,300 6,715,600 7,834,800
115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR (RINGAN) 3,924,500 4,709,400 5,494,300
116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR (SEDANG) 4,572,500 5,487,000 6,401,500
117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR (BERAT) 5,863,600 7,036,300 8,209,000
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
118 F-4-12-I 2,086,700 2,504,100 2,921,400
(RINGAN)
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
119 F-4-12-II 2,966,700 3,560,000 4,153,400
(SEDANG)
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
120 F-4-12-III 6,445,000 7,734,000 9,023,000
(BERAT)
121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) 3,161,300 3,793,600 4,425,800
122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) 4,171,400 5,005,700 5,840,000
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) 5,400,400 6,480,500 7,560,600
124 F-4-14-I DEPRESI (RINGAN) 1,803,700 2,164,400 2,525,100
125 F-4-14-II DEPRESI (SEDANG) 2,313,500 2,776,200 3,238,800
126 F-4-14-III DEPRESI (BERAT) 3,113,000 3,735,500 4,358,100

127 F-4-15-I FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (RINGAN) 2,786,300 3,343,600 3,900,800

128 F-4-15-II FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (SEDANG) 4,151,900 4,982,300 5,812,700

129 F-4-15-III FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (BERAT) 5,481,900 6,578,200 7,674,600
GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK
130 F-4-16-I 5,651,700 6,782,100 7,912,400
KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN)
GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK
131 F-4-16-II 6,571,100 7,885,300 9,199,500
KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG)
GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK
132 F-4-16-III 8,771,200 10,525,500 12,279,700
KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT)
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (RINGAN) 1,294,700 1,553,600 1,812,600

134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (SEDANG) 3,794,500 4,553,400 5,312,300

135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (BERAT) 4,048,400 4,858,100 5,667,800
136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) 4,910,900 5,893,100 6,875,300
137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) 5,403,400 6,484,100 7,564,800
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) 8,329,800 9,995,700 11,661,700
139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (RINGAN) 3,753,100 4,503,700 5,254,300
140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (SEDANG) 4,806,000 5,767,200 6,728,400
141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (BERAT) 5,983,500 7,180,100 8,376,800
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
142 G-1-01-I 16,987,800 20,385,300 23,782,900
(RINGAN)
- 81 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS B SWASTA
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
143 G-1-01-II 24,364,600 29,237,500 34,110,400
(SEDANG)
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
144 G-1-01-III 36,985,800 44,382,900 51,780,100
(BERAT)
145 G-1-10-I KRANIOTOMI (RINGAN) 17,393,600 20,872,300 24,351,000
146 G-1-10-II KRANIOTOMI (SEDANG) 20,479,100 24,575,000 28,670,800
147 G-1-10-III KRANIOTOMI (BERAT) 22,563,700 27,076,400 31,589,200
148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) 11,818,800 14,182,600 16,546,400
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) 21,607,600 25,929,100 30,250,700
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) 35,848,700 43,018,400 50,188,100
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
151 G-1-12-I 4,934,800 5,921,700 6,908,700
(RINGAN)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
152 G-1-12-II 9,536,600 11,443,900 13,351,200
(SEDANG)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
153 G-1-12-III 12,996,500 15,595,800 18,195,100
(BERAT)
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) 1,488,700 1,786,400 2,084,100
155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) 3,997,800 4,797,400 5,597,000
156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) 9,020,900 10,825,100 12,629,300
157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 8,809,200 10,571,100 12,332,900

158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 14,340,800 17,209,000 20,077,200

159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 22,008,300 26,410,000 30,811,600
160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) 11,208,800 13,450,500 15,692,300
161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) 23,404,300 28,085,100 32,766,000
162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) 31,884,600 38,261,500 44,638,400
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
163 G-4-10-I 4,236,000 5,083,200 5,930,400
(RINGAN)
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
164 G-4-10-II 5,177,800 6,213,400 7,248,900
(SEDANG)
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
165 G-4-10-III 7,324,600 8,789,500 10,254,400
(BERAT)
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I 4,571,500 5,485,900 6,400,200
DEGENERATIF (RINGAN)
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
167 G-4-11-II 6,072,700 7,287,300 8,501,800
DEGENERATIF (SEDANG)
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
168 G-4-11-III 8,922,900 10,707,500 12,492,100
DEGENERATIF (BERAT)
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR
169 G-4-12-I 5,071,600 6,085,900 7,100,200
(RINGAN)
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR
170 G-4-12-II 6,213,600 7,456,300 8,699,100
(SEDANG)

171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) 9,024,500 10,829,400 12,634,300

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK


172 G-4-13-I 2,955,200 3,546,200 4,137,300
(RINGAN)
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
173 G-4-13-II 5,153,300 6,183,900 7,214,600
(SEDANG)
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
174 G-4-13-III 6,111,900 7,334,300 8,556,600
(BERAT)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
175 G-4-14-I 5,013,100 6,015,800 7,018,400
INFARK (RINGAN)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
176 G-4-14-II 6,909,500 8,291,400 9,673,300
INFARK (SEDANG)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
177 G-4-14-III 8,672,200 10,406,600 12,141,100
INFARK (BERAT)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
178 G-4-15-I SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA 4,096,200 4,915,400 5,734,600
INFARK (RINGAN)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
179 G-4-15-II SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA 4,888,600 5,866,300 6,844,000
INFARK (SEDANG)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
180 G-4-15-III SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA 6,899,800 8,279,800 9,659,700
INFARK (BERAT)
181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) 3,376,700 4,052,100 4,727,400
- 82 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS B SWASTA
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) 4,483,100 5,379,700 6,276,300
183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) 6,384,300 7,661,100 8,938,000
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
184 G-4-17-I 4,497,600 5,397,100 6,296,600
(RINGAN)
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
185 G-4-17-II 5,897,300 7,076,800 8,256,200
(SEDANG)
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
186 G-4-17-III 7,639,400 9,167,300 10,695,200
(BERAT)
187 G-4-18-I INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) 4,429,400 5,315,300 6,201,200
188 G-4-18-II INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) 5,920,800 7,105,000 8,289,100
189 G-4-18-III INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) 6,624,900 7,949,900 9,274,900
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I 3,695,600 4,434,700 5,173,800
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN)
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
191 G-4-19-II 6,246,400 7,495,700 8,745,000
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
192 G-4-19-III 8,201,200 9,841,500 11,481,700
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT)
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS (RINGAN) 2,585,200 3,102,300 3,619,300
194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS (SEDANG) 3,654,700 4,385,700 5,116,600
195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS (BERAT) 6,036,700 7,244,100 8,451,400
196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 2,692,100 3,230,500 3,769,000
197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 4,556,400 5,467,700 6,379,000
198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 5,520,500 6,624,600 7,728,700
199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG (RINGAN) 2,655,900 3,187,000 3,718,200
200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG (SEDANG) 3,393,400 4,072,100 4,750,700
201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG (BERAT) 3,965,000 4,758,000 5,551,000
202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 2,650,100 3,180,100 3,710,200
203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) 3,325,000 3,990,000 4,655,000
204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 4,734,000 5,680,800 6,627,600
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA (RINGAN) 3,043,100 3,651,800 4,260,400
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA (SEDANG) 3,802,000 4,562,400 5,322,700
207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA (BERAT) 6,333,900 7,600,700 8,867,500
208 G-4-25-I GEGAR OTAK (RINGAN) 2,522,300 3,026,800 3,531,200
209 G-4-25-II GEGAR OTAK (SEDANG) 3,189,700 3,827,700 4,465,600
210 G-4-25-III GEGAR OTAK (BERAT) 4,227,000 5,072,400 5,917,800
GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-
211 G-4-26-I 3,587,300 4,304,800 5,022,200
LAIN (RINGAN)
GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-
212 G-4-26-II 4,302,200 5,162,700 6,023,100
LAIN (SEDANG)
GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-
213 G-4-26-III 6,240,100 7,488,200 8,736,200
LAIN (BERAT)
214 H-1-20-I PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) 10,182,200 12,218,600 14,255,100
215 H-1-20-II PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) 11,253,000 13,503,600 15,754,200
216 H-1-20-III PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) 15,303,200 18,363,900 21,424,500
217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) 7,454,300 8,945,200 10,436,100
218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) 9,261,200 11,113,500 12,965,700
219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) 12,971,800 15,566,100 18,160,500
220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 3,414,700 4,097,700 4,780,600
221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 4,633,100 5,559,700 6,486,300
222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 9,106,500 10,927,800 12,749,100
223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) 2,946,900 3,536,300 4,125,700
224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) 3,361,600 4,033,900 4,706,200
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) 4,813,600 5,776,300 6,739,000
226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 3,474,500 4,169,400 4,864,300
227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 4,279,700 5,135,700 5,991,600
228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 7,172,100 8,606,500 10,040,900

229 I-1-01-I TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) 46,668,400 56,002,000 65,335,700

230 I-1-01-II TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) 47,695,000 57,234,000 66,773,100

231 I-1-01-III TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) 75,286,000 90,343,200 105,400,400
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
232 I-1-02-I 25,891,400 31,069,700 36,248,000
(RINGAN)
- 83 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS B SWASTA
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
233 I-1-02-II 33,399,600 40,079,500 46,759,400
(SEDANG)
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
234 I-1-02-III 41,167,100 49,400,500 57,633,900
(BERAT)
OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
235 I-1-03-I 14,954,900 17,945,900 20,936,900
ANOMALI (RINGAN)
OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
236 I-1-03-II 20,730,700 24,876,800 29,022,900
ANOMALI (SEDANG)
OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
237 I-1-03-III 27,122,500 32,547,000 37,971,500
ANOMALI (BERAT)
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I 23,233,300 27,879,900 32,526,600
JANTUNG (RINGAN)
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
239 I-1-04-II 36,668,400 44,002,100 51,335,800
JANTUNG (SEDANG)
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
240 I-1-04-III 58,577,500 70,293,000 82,008,600
JANTUNG (BERAT)
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
241 I-1-05-I 54,635,500 65,562,600 76,489,700
DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN)
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
242 I-1-05-II 66,776,700 80,132,100 93,487,400
DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG)
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
243 I-1-05-III 91,059,200 109,271,000 127,482,800
DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT)
244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) 21,977,900 26,373,500 30,769,100
245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) 31,836,800 38,204,200 44,571,600
246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) 37,987,200 45,584,600 53,182,100
PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI
247 I-1-07-I 48,564,900 58,277,900 67,990,800
JANTUNG (RINGAN)
PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI
248 I-1-07-II 60,706,100 72,847,300 84,988,600
JANTUNG (SEDANG)
PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI
249 I-1-07-III 91,059,200 109,271,000 127,482,800
JANTUNG (BERAT)
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM
250 I-1-11-I 4,182,800 5,019,300 5,855,900
BANTUAN JANTUNG (RINGAN)
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM
251 I-1-11-II 4,650,800 5,581,000 6,511,100
BANTUAN JANTUNG (SEDANG)
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM
252 I-1-11-III 6,188,800 7,426,600 8,664,300
BANTUAN JANTUNG (BERAT)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
253 I-1-12-I 12,040,000 14,447,900 16,855,900
(RINGAN)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
254 I-1-12-II 19,073,800 22,888,500 26,703,300
(SEDANG)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
255 I-1-12-III 25,094,400 30,113,300 35,132,200
(BERAT)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
256 I-1-13-I 11,678,600 14,014,300 16,350,000
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
257 I-1-13-II 15,552,400 18,662,900 21,773,400
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
258 I-1-13-III 19,180,400 23,016,500 26,852,600
KOMPLEK (BERAT)
PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN
259 I-1-14-I 23,903,200 28,683,800 33,464,500
(RINGAN)
PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN
260 I-1-14-II 29,708,200 35,649,800 41,591,400
(SEDANG)
PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN
261 I-1-14-III 38,927,900 46,713,500 54,499,100
(BERAT)
262 I-1-15-I KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 4,540,900 5,449,100 6,357,300
263 I-1-15-II KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 6,341,300 7,609,600 8,877,800
264 I-1-15-III KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 12,210,800 14,653,000 17,095,200
REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG
265 I-1-16-I 11,418,600 13,702,300 15,986,000
TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN)
REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG
266 I-1-16-II 26,634,600 31,961,600 37,288,500
TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG)
REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG
267 I-1-16-III 30,722,700 36,867,200 43,011,700
TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
268 I-1-17-I 13,630,500 16,356,600 19,082,700
(RINGAN)
LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
269 I-1-17-II 17,066,700 20,480,000 23,893,400
(SEDANG)
- 84 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS B SWASTA
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
270 I-1-17-III 21,111,200 25,333,500 29,555,700
(BERAT)
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
271 I-1-20-I 15,363,900 18,436,700 21,509,500
(RINGAN)
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
272 I-1-20-II 19,193,800 23,032,500 26,871,300
(SEDANG)
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
273 I-1-20-III 20,176,600 24,212,000 28,247,300
(BERAT)
PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER
274 I-1-30-I 11,622,000 13,946,400 16,270,700
JANTUNG (RINGAN)
PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER
275 I-1-30-II 24,176,300 29,011,500 33,846,800
JANTUNG (SEDANG)
PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER
276 I-1-30-III 37,464,500 44,957,400 52,450,300
JANTUNG (BERAT)
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) 10,725,800 12,871,000 15,016,100

278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) 25,720,600 30,864,700 36,008,800

279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) 34,354,000 41,224,800 48,095,600


280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) 4,043,000 4,851,600 5,660,200
281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) 7,219,300 8,663,100 10,107,000
282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) 10,401,900 12,482,300 14,562,700
283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) 6,033,500 7,240,200 8,447,000
284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) 7,466,500 8,959,800 10,453,200
285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) 13,812,300 16,574,800 19,337,200
286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) 3,575,600 4,290,800 5,005,900
287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) 4,144,700 4,973,600 5,802,600
288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) 4,973,600 5,968,400 6,963,100
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
289 I-4-13-I 3,638,700 4,366,400 5,094,200
(RINGAN)
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
290 I-4-13-II 6,497,300 7,796,800 9,096,300
(SEDANG)
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
291 I-4-13-III 9,361,700 11,234,100 13,106,400
(BERAT)
292 I-4-14-I CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3,333,000 3,999,600 4,666,300
293 I-4-14-II CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (SEDANG) 3,554,400 4,265,200 4,976,100
294 I-4-14-III CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (BERAT) 6,043,900 7,252,700 8,461,500
PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN
295 I-4-15-I 4,482,300 5,378,800 6,275,300
(RINGAN)
PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN
296 I-4-15-II 6,097,900 7,317,500 8,537,100
(SEDANG)

297 I-4-15-III PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN (BERAT) 7,317,500 8,781,000 10,244,500

298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) 2,168,700 2,602,400 3,036,200


299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) 3,482,400 4,178,900 4,875,400
300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS (BERAT) 4,178,900 5,014,700 5,850,400
301 I-4-17-I HIPERTENSI (RINGAN) 1,906,700 2,288,000 2,669,400
302 I-4-17-II HIPERTENSI (SEDANG) 2,219,700 2,663,700 3,107,600
303 I-4-17-III HIPERTENSI (BERAT) 2,663,700 3,196,400 3,729,200
PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP
304 I-4-18-I 4,057,700 4,869,200 5,680,800
JANTUNG (RINGAN)
PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP
305 I-4-18-II 6,369,100 7,642,900 8,916,700
JANTUNG (SEDANG)
PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP
306 I-4-18-III 8,387,700 10,065,200 11,742,700
JANTUNG (BERAT)

307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) 3,914,900 4,697,800 5,480,800
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG
308 I-4-19-II 6,111,300 7,333,600 8,555,800
(SEDANG)

309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) 7,295,800 8,754,900 10,214,100

310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) 4,202,600 5,043,100 5,883,600
311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) 4,854,000 5,824,800 6,795,600
312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) 7,040,000 8,448,000 9,856,000
313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) 3,144,800 3,773,700 4,402,700
314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) 3,984,500 4,781,400 5,578,300
- 85 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS B SWASTA
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) 5,751,200 6,901,400 8,051,600
316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI (RINGAN) 3,172,300 3,806,800 4,441,200
317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI (SEDANG) 3,949,000 4,738,900 5,528,700
318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI (BERAT) 5,772,300 6,926,700 8,081,200
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT
319 I-4-23-I 3,346,200 4,015,500 4,684,700
ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT
320 I-4-23-II 4,108,200 4,929,900 5,751,500
ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT
321 I-4-23-III 8,027,200 9,632,700 11,238,100
ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT)
GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
322 I-4-24-I 2,795,900 3,355,000 3,914,200
(RINGAN)
GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
323 I-4-24-II 6,438,100 7,725,700 9,013,300
(SEDANG)
GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
324 I-4-24-III 8,139,800 9,767,800 11,395,800
(BERAT)
VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
325 J-1-01-I 54,362,700 65,235,200 76,107,800
TRAKEOSTOMI (RINGAN)
VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
326 J-1-01-II 61,521,500 73,825,800 86,130,100
TRAKEOSTOMI (SEDANG)
VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
327 J-1-01-III 69,600,200 83,520,200 97,440,200
TRAKEOSTOMI (BERAT)
VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
328 J-1-02-I 28,848,300 34,618,000 40,387,600
TRAKEOSTOMI (RINGAN)
VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
329 J-1-02-II 40,168,300 48,201,900 56,235,600
TRAKEOSTOMI (SEDANG)
VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
330 J-1-02-III 66,331,600 79,597,900 92,864,200
TRAKEOSTOMI (BERAT)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS
331 J-1-10-I 8,760,500 10,512,600 12,264,600
(RINGAN)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS
332 J-1-10-II 17,726,800 21,272,200 24,817,600
(SEDANG)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS
333 J-1-10-III 18,992,300 22,790,800 26,589,300
(BERAT)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS
334 J-1-20-I 14,980,500 17,976,600 20,972,700
(RINGAN)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS
335 J-1-20-II 18,868,400 22,642,000 26,415,700
(SEDANG)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS
336 J-1-20-III 29,135,800 34,963,000 40,790,100
(BERAT)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS
337 J-1-30-I 7,310,800 8,773,000 10,235,200
(RINGAN)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS
338 J-1-30-II 13,243,500 15,892,200 18,540,900
(SEDANG)

339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) 38,226,800 45,872,200 53,517,600

340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS (RINGAN) 2,771,600 3,325,900 3,880,200


341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS (SEDANG) 5,552,300 6,662,700 7,773,200
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS (BERAT) 8,399,800 10,079,700 11,759,700
343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) 2,748,700 3,298,500 3,848,200
344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) 3,713,600 4,456,300 5,199,000
345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) 5,131,600 6,158,000 7,184,300
346 J-4-12-I EMBOLI PARU (RINGAN) 4,528,600 5,434,400 6,340,100
347 J-4-12-II EMBOLI PARU (SEDANG) 5,155,200 6,186,200 7,217,300
348 J-4-12-III EMBOLI PARU (BERAT) 7,198,100 8,637,700 10,077,300
349 J-4-13-I TRAUMA DADA (RINGAN) 4,127,900 4,953,500 5,779,100
350 J-4-13-II TRAUMA DADA (SEDANG) 5,745,900 6,895,100 8,044,300
351 J-4-13-III TRAUMA DADA (BERAT) 10,720,000 12,864,100 15,008,100
352 J-4-14-I TUMOR PARU (RINGAN) 4,414,600 5,297,500 6,180,400
353 J-4-14-II TUMOR PARU (SEDANG) 7,406,000 8,887,200 10,368,400
354 J-4-14-III TUMOR PARU (BERAT) 8,762,000 10,514,500 12,266,900
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) 4,336,500 5,203,800 6,071,100
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) 5,180,900 6,217,100 7,253,300
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) 6,970,400 8,364,500 9,758,600

358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) 3,613,200 4,335,900 5,058,500
- 86 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS B SWASTA
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) 5,077,500 6,093,000 7,108,500

360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) 6,419,700 7,703,700 8,987,600
361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) 3,688,800 4,426,600 5,164,300
362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) 4,417,400 5,300,900 6,184,400
363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) 5,797,000 6,956,400 8,115,800
364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) 2,225,900 2,671,100 3,116,300
365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) 2,969,700 3,563,600 4,157,500
366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) 3,126,000 3,751,100 4,376,300
367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) 5,195,800 6,234,900 7,274,100
368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) 5,892,300 7,070,800 8,249,300
369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) 6,507,400 7,808,800 9,110,300
370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) 4,640,500 5,568,600 6,496,700
371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) 6,429,900 7,715,900 9,001,900
372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) 7,771,000 9,325,200 10,879,400
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
373 J-4-21-I 2,798,500 3,358,200 3,917,900
PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
374 J-4-21-II 4,508,300 5,410,000 6,311,700
PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
375 J-4-21-III 6,291,000 7,549,300 8,807,500
PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
376 K-1-10-I 7,941,900 9,530,300 11,118,700
BESAR (RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
377 K-1-10-II 10,289,400 12,347,200 14,405,100
BESAR (SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
378 K-1-10-III 12,059,500 14,471,400 16,883,300
BESAR (BERAT)
379 K-1-11-I ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) 8,270,500 9,924,600 11,578,700
380 K-1-11-II ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) 10,858,200 13,029,800 15,201,400
381 K-1-11-III ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) 19,360,200 23,232,200 27,104,300
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
382 K-1-12-I 3,435,400 4,122,400 4,809,500
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
383 K-1-12-II 4,468,100 5,361,700 6,255,300
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
384 K-1-12-III 8,852,000 10,622,400 12,392,800
FEMORAL (BERAT)
385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) 3,874,400 4,649,300 5,424,200
386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) 4,261,800 5,114,200 5,966,600
387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK (BERAT) 4,300,600 5,160,700 6,020,800
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
388 K-1-14-I 5,489,000 6,586,700 7,684,500
(RINGAN)
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
389 K-1-14-II 6,432,900 7,719,500 9,006,100
(SEDANG)

390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) 11,577,300 13,892,800 16,208,300

391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 12,174,500 14,609,500 17,044,400


392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 17,005,100 20,406,100 23,807,200
393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 24,829,300 29,795,100 34,761,000
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
394 K-1-30-I 7,199,900 8,639,900 10,079,900
NON KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
395 K-1-30-II 12,403,300 14,884,000 17,364,600
NON KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
396 K-1-30-III 17,595,000 21,114,000 24,633,000
NON KOMPLEKS (BERAT)

397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 7,792,500 9,351,000 10,909,500

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN


398 K-1-40-II 8,857,200 10,628,600 12,400,100
(SEDANG)

399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 15,009,700 18,011,700 21,013,600

400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL (RINGAN) 5,954,200 7,145,100 8,335,900


401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL (SEDANG) 7,971,400 9,565,700 11,160,000
402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL (BERAT) 10,927,200 13,112,600 15,298,000
403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) 4,915,500 5,898,600 6,881,700
404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) 7,062,900 8,475,400 9,888,000
- 87 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS B SWASTA
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN (BERAT) 11,100,000 13,320,000 15,540,000
406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) 2,319,600 2,783,600 3,247,500
407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) 3,296,400 3,955,700 4,615,000
408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) 3,955,700 4,746,800 5,538,000
409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) 2,954,900 3,545,800 4,136,800
410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) 4,099,300 4,919,200 5,739,000
411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) 6,781,600 8,137,900 9,494,200
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I 3,983,300 4,780,000 5,576,700
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
413 K-4-13-II 5,152,700 6,183,200 7,213,800
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
414 K-4-13-III 7,936,800 9,524,200 11,111,500
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL
415 K-4-14-I 2,603,600 3,124,300 3,645,000
(RINGAN)
GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL
416 K-4-14-II 3,494,800 4,193,800 4,892,800
(SEDANG)
GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL
417 K-4-14-III 5,607,800 6,729,400 7,851,000
(BERAT)

418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) 2,646,600 3,175,900 3,705,200

419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) 4,079,500 4,895,400 5,711,300

420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) 5,725,500 6,870,600 8,015,600


421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) 3,687,100 4,424,500 5,161,900
422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) 4,421,800 5,306,200 6,190,600
423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) 5,159,600 6,191,500 7,223,500
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I 1,718,000 2,061,500 2,405,100
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
425 K-4-17-II 2,115,600 2,538,800 2,961,900
(SEDANG)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
426 K-4-17-III 2,538,800 3,046,500 3,554,300
(BERAT)
GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
427 K-4-18-I 1,452,800 1,743,400 2,033,900
(RINGAN)
GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
428 K-4-18-II 2,451,500 2,941,900 3,432,200
(SEDANG)

429 K-4-18-III GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 2,941,900 3,530,200 4,118,600

430 L-1-20-I PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) 19,410,800 23,293,000 27,175,100
431 L-1-20-II PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) 29,300,100 35,160,100 41,020,100
432 L-1-20-III PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) 39,149,700 46,979,700 54,809,600
433 L-1-30-I PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) 8,883,500 10,660,100 12,436,800
434 L-1-30-II PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) 15,714,900 18,857,900 22,000,900
435 L-1-30-III PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) 19,510,300 23,412,300 27,314,400
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT
436 L-1-40-I 4,978,500 5,974,200 6,969,900
(RINGAN)
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT
437 L-1-40-II 9,985,700 11,982,900 13,980,000
(SEDANG)
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT
438 L-1-40-III 16,808,200 20,169,900 23,531,500
(BERAT)
439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) 6,535,800 7,842,900 9,150,100
440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) 10,518,600 12,622,300 14,726,100
441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) 15,045,800 18,055,000 21,064,200
442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) 1,762,300 2,114,800 2,467,300
443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) 2,045,600 2,454,700 2,863,800
444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) 2,374,400 2,849,200 3,324,100
445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA (RINGAN) 3,579,900 4,295,800 5,011,800
446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA (SEDANG) 4,920,200 5,904,300 6,888,300
447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA (BERAT) 11,526,100 13,831,300 16,136,500
448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) 1,752,700 2,103,200 2,453,800
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) 2,318,200 2,781,800 3,245,500
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT) 7,665,300 9,198,300 10,731,400
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN
451 L-4-13-I 2,383,800 2,860,500 3,337,300
PAYUDARA (RINGAN)
- 88 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS B SWASTA
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN
452 L-4-13-II 2,801,600 3,361,900 3,922,300
PAYUDARA (SEDANG)
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN
453 L-4-13-III 4,122,600 4,947,100 5,771,700
PAYUDARA (BERAT)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I 2,944,000 3,532,800 4,121,600
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
455 L-4-14-II 4,422,000 5,306,400 6,190,800
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
456 L-4-14-III 6,233,400 7,480,000 8,726,700
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI
457 M-1-01-I 10,406,800 12,488,200 14,569,500
TUNGKAI BAWAH (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI
458 M-1-01-II 14,791,800 17,750,200 20,708,500
TUNGKAI BAWAH (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI
459 M-1-01-III 20,778,100 24,933,700 29,089,300
TUNGKAI BAWAH (BERAT)
460 M-1-02-I AMPUTASI (RINGAN) 9,508,900 11,410,700 13,312,500
461 M-1-02-II AMPUTASI (SEDANG) 15,599,100 18,718,900 21,838,700
462 M-1-02-III AMPUTASI (BERAT) 25,707,400 30,848,800 35,990,300
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
463 M-1-03-I 23,279,500 27,935,400 32,591,300
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
464 M-1-03-II 27,228,800 32,674,600 38,120,300
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
465 M-1-03-III 33,700,200 40,440,200 47,180,200
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT)
466 M-1-04-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) 11,565,100 13,878,100 16,191,100

467 M-1-04-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) 14,857,800 17,829,300 20,800,900

468 M-1-04-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) 18,327,500 21,993,000 25,658,500
469 M-1-05-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) 7,569,700 9,083,600 10,597,500
470 M-1-05-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) 11,876,900 14,252,300 16,627,600
471 M-1-05-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) 15,640,400 18,768,500 21,896,600
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
472 M-1-07-I 8,219,200 9,863,000 11,506,800
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
473 M-1-07-II 11,010,800 13,213,000 15,415,200
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
474 M-1-07-III 22,430,100 26,916,100 31,402,100
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT)
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
475 M-1-10-I 18,984,000 22,780,800 26,577,600
WAJAH (RINGAN)
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
476 M-1-10-II 45,390,100 54,468,200 63,546,200
WAJAH (SEDANG)
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
477 M-1-10-III 97,902,300 117,482,800 137,063,300
WAJAH (BERAT)
PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL
478 M-1-20-I 12,358,100 14,829,700 17,301,400
(RINGAN)
PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL
479 M-1-20-II 16,277,100 19,532,500 22,787,900
(SEDANG)

480 M-1-20-III PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) 40,584,100 48,700,900 56,817,700

481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI (RINGAN) 8,740,200 10,488,200 12,236,300


482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI (SEDANG) 14,162,700 16,995,200 19,827,800
483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI (BERAT) 20,251,400 24,301,700 28,351,900
EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI
484 M-1-40-I 4,315,600 5,178,700 6,041,900
INTERNAL (RINGAN)
EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI
485 M-1-40-II 7,653,600 9,184,300 10,715,000
INTERNAL (SEDANG)
EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI
486 M-1-40-III 10,927,800 13,113,400 15,298,900
INTERNAL (BERAT)
487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) 5,331,600 6,397,900 7,464,200
488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) 8,847,700 10,617,200 12,386,700
489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) 14,531,700 17,438,000 20,344,400
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
490 M-1-60-I 7,987,100 9,584,600 11,182,000
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
491 M-1-60-II 10,041,700 12,050,000 14,058,300
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
492 M-1-60-III 15,638,300 18,765,900 21,893,600
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
- 89 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS B SWASTA
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
493 M-1-70-I 15,255,300 18,306,300 21,357,400
KAKI (RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
494 M-1-70-II 16,780,800 20,136,900 23,493,100
KAKI (SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
495 M-1-70-III 19,211,800 23,054,100 26,896,500
KAKI (BERAT)
496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) 8,672,000 10,406,400 12,140,800
497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) 10,298,800 12,358,500 14,418,300
498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) 23,180,300 27,816,400 32,452,500
499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR (RINGAN) 2,963,200 3,555,800 4,148,400
500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR (SEDANG) 4,419,100 5,302,900 6,186,700
501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR (BERAT) 8,360,900 10,033,100 11,705,300
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
502 M-4-11-I 3,692,400 4,430,900 5,169,300
(RINGAN)
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
503 M-4-11-II 8,095,400 9,714,500 11,333,600
(SEDANG)
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
504 M-4-11-III 12,066,500 14,479,900 16,893,200
(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
505 M-4-12-I 2,947,400 3,536,800 4,126,300
(RINGAN)
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
506 M-4-12-II 4,902,300 5,882,700 6,863,200
(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
507 M-4-12-III 6,760,100 8,112,100 9,464,100
(BERAT)
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
508 M-4-13-I 4,907,600 5,889,200 6,870,700
FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN)
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
509 M-4-13-II 7,373,500 8,848,200 10,322,900
FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG)
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
510 M-4-13-III 14,385,600 17,262,700 20,139,800
FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT)
511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS (RINGAN) 5,597,000 6,716,400 7,835,800
512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS (SEDANG) 6,903,100 8,283,700 9,664,300
513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS (BERAT) 10,373,300 12,448,000 14,522,600
514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) 3,421,500 4,105,800 4,790,100
515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) 4,423,800 5,308,600 6,193,300
516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS (BERAT) 10,038,900 12,046,700 14,054,500
517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) 2,841,500 3,409,700 3,978,000
518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) 4,691,000 5,629,200 6,567,400
519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) 7,880,500 9,456,600 11,032,700
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
520 M-4-17-I 3,687,800 4,425,400 5,162,900
(RINGAN)
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
521 M-4-17-II 5,157,800 6,189,400 7,221,000
(SEDANG)
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
522 M-4-17-III 7,202,600 8,643,100 10,083,600
(BERAT)
523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (RINGAN) 2,787,400 3,344,900 3,902,400
524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (SEDANG) 4,200,800 5,040,900 5,881,100
525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (BERAT) 5,057,900 6,069,500 7,081,000
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
526 M-4-19-I PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK 2,996,700 3,596,100 4,195,400
(RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
527 M-4-19-II PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK 4,896,200 5,875,500 6,854,700
(SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
528 M-4-19-III PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK 9,562,600 11,475,200 13,387,700
(BERAT)
TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL
529 M-4-20-I 2,932,200 3,518,600 4,105,100
(RINGAN)
TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL
530 M-4-20-II 4,293,700 5,152,400 6,011,200
(SEDANG)
TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL
531 M-4-20-III 4,798,700 5,758,500 6,718,200
(BERAT)
GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL &
532 M-4-21-I 2,952,500 3,543,000 4,133,500
JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL &
533 M-4-21-II 3,692,700 4,431,300 5,169,800
JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
- 90 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS B SWASTA
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL &
534 M-4-21-III 8,279,000 9,934,800 11,590,600
JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
535 N-1-01-I TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) 175,217,800 210,261,300 245,304,900
536 N-1-01-II TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) 175,217,800 210,261,300 245,304,900
537 N-1-01-III TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) 175,217,800 210,261,300 245,304,900
538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) 8,516,400 10,219,700 11,923,000
539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) 13,466,500 16,159,800 18,853,100
540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) 20,994,300 25,193,100 29,392,000
MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN
541 N-1-12-I 4,340,500 5,208,600 6,076,700
ALAT DIALISIS (RINGAN)
MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN
542 N-1-12-II 8,908,800 10,690,500 12,472,300
ALAT DIALISIS (SEDANG)
MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN
543 N-1-12-III 19,332,400 23,198,900 27,065,300
ALAT DIALISIS (BERAT)
544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) 9,783,500 11,740,200 13,696,900
545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) 13,691,500 16,429,800 19,168,100
546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) 18,584,900 22,301,800 26,018,800
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
547 N-1-30-I 8,685,100 10,422,100 12,159,100
BAWAH (RINGAN)
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
548 N-1-30-II 13,138,800 15,766,500 18,394,300
BAWAH (SEDANG)
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
549 N-1-30-III 15,121,500 18,145,800 21,170,100
BAWAH (BERAT)
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
550 N-1-40-I 8,041,000 9,649,200 11,257,400
(RINGAN)
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
551 N-1-40-II 10,919,500 13,103,400 15,287,300
(SEDANG)
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
552 N-1-40-III 12,708,900 15,250,700 17,792,500
(BERAT)
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
553 N-4-10-I 3,313,800 3,976,600 4,639,400
(RINGAN)
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
554 N-4-10-II 4,132,100 4,958,500 5,784,900
(SEDANG)
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
555 N-4-10-III 6,077,700 7,293,200 8,508,800
(BERAT)
556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL (RINGAN) 2,622,600 3,147,100 3,671,600
557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL (SEDANG) 4,444,500 5,333,400 6,222,300
558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL (BERAT) 5,529,900 6,635,900 7,741,900
559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 2,392,700 2,871,200 3,349,800
560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 4,206,000 5,047,200 5,888,400
561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 5,062,600 6,075,100 7,087,700
562 N-4-13-I BATU URIN (RINGAN) 3,417,600 4,101,100 4,784,600
563 N-4-13-II BATU URIN (SEDANG) 4,122,000 4,946,400 5,770,800
564 N-4-13-III BATU URIN (BERAT) 6,512,100 7,814,500 9,116,900
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
565 N-4-14-I PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN 2,554,900 3,065,900 3,576,900
KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
566 N-4-14-II PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN 3,625,300 4,350,400 5,075,400
KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
567 N-4-14-III PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN 5,811,300 6,973,600 8,135,800
KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
568 N-4-15-I 3,018,300 3,622,000 4,225,600
URIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
569 N-4-15-II 3,861,000 4,633,200 5,405,400
URIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
570 N-4-15-III 4,406,100 5,287,300 6,168,500
URIN (BERAT)
PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
571 N-4-16-I 3,695,900 4,435,100 5,174,200
(RINGAN)
PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
572 N-4-16-II 5,275,200 6,330,300 7,385,300
(SEDANG)
PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
573 N-4-16-III 7,238,900 8,686,600 10,134,400
(BERAT)
574 O-6-10-I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 4,986,800 5,984,100 6,981,500
575 O-6-10-II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 5,405,200 6,486,300 7,567,300
- 91 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS B SWASTA
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
576 O-6-10-III OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 9,052,900 10,863,500 12,674,100
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/
577 O-6-11-I 3,435,500 4,122,600 4,809,700
DILATASI & KURET (RINGAN)
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/
578 O-6-11-II 3,818,200 4,581,800 5,345,400
DILATASI & KURET (SEDANG)
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/
579 O-6-11-III 4,896,800 5,876,100 6,855,500
DILATASI & KURET (BERAT)
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
580 O-6-12-I 2,509,300 3,011,100 3,513,000
STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN)
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
581 O-6-12-II 3,013,600 3,616,400 4,219,100
STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG)
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
582 O-6-12-III 3,786,700 4,544,100 5,301,400
STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)
583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,674,900 2,009,900 2,344,900
584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1,982,500 2,379,000 2,775,400
585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,379,000 2,854,700 3,330,500
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
586 P-8-01-I 54,351,800 65,222,100 76,092,500
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN)
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
587 P-8-01-II 67,252,200 80,702,600 94,153,000
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG)
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
588 P-8-01-III 78,935,100 94,722,200 110,509,200
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN
589 P-8-02-I 84,921,800 101,906,200 118,890,600
PROSEDUR MAYOR (RINGAN)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN
590 P-8-02-II 97,414,000 116,896,900 136,379,700
PROSEDUR MAYOR (SEDANG)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN
591 P-8-02-III 111,302,600 133,563,100 155,823,600
PROSEDUR MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA
592 P-8-03-I 12,286,000 14,743,200 17,200,400
PROSEDUR MAYOR (RINGAN)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA
593 P-8-03-II 17,348,200 20,817,900 24,287,500
PROSEDUR MAYOR (SEDANG)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA
594 P-8-03-III 24,282,300 29,138,800 33,995,200
PROSEDUR MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN
595 P-8-04-I 35,436,300 42,523,500 49,610,800
PROSEDUR MAYOR (RINGAN)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN
596 P-8-04-II 45,809,600 54,971,500 64,133,400
PROSEDUR MAYOR (SEDANG)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN
597 P-8-04-III 65,679,500 78,815,400 91,951,300
PROSEDUR MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN
598 P-8-05-I 19,242,000 23,090,400 26,938,800
PROSEDUR MAYOR (RINGAN)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN
599 P-8-05-II 30,082,000 36,098,300 42,114,700
PROSEDUR MAYOR (SEDANG)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN
600 P-8-05-III 40,034,400 48,041,300 56,048,200
PROSEDUR MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN
601 P-8-06-I 5,264,300 6,317,200 7,370,100
PROSEDUR MAYOR (RINGAN)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN
602 P-8-06-II 14,760,000 17,712,000 20,664,000
PROSEDUR MAYOR (SEDANG)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN
603 P-8-06-III 19,553,400 23,464,100 27,374,800
PROSEDUR MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
604 P-8-07-I 5,099,100 6,118,900 7,138,700
PROSEDUR MAYOR (RINGAN)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
605 P-8-07-II 14,296,600 17,155,900 20,015,200
PROSEDUR MAYOR (SEDANG)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
606 P-8-07-III 18,939,500 22,727,300 26,515,200
PROSEDUR MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
607 P-8-08-I 4,222,000 5,066,300 5,910,700
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
608 P-8-08-II 5,990,700 7,188,800 8,387,000
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
609 P-8-08-III 9,700,300 11,640,400 13,580,400
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT)
NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR
610 P-8-11-I 10,238,400 12,286,000 14,333,700
MAYOR (RINGAN)
NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR
611 P-8-11-II 14,456,900 17,348,200 20,239,600
MAYOR (SEDANG)
- 92 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS B SWASTA
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR
612 P-8-11-III 20,235,200 24,282,300 28,329,300
MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BBL 1500 - 1999 GR TANPA PROSEDUR
613 P-8-12-I 9,672,500 11,607,000 13,541,500
MAYOR (RINGAN)
NEONATAL, BBL 1500 - 1999 GR TANPA PROSEDUR
614 P-8-12-II 11,120,700 13,344,800 15,568,900
MAYOR (SEDANG)
NEONATAL, BBL 1500 - 1999 GR TANPA PROSEDUR
615 P-8-12-III 15,565,600 18,678,700 21,791,800
MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BBL 2000 - 2499 GR TANPA PROSEDUR
616 P-8-13-I 5,483,600 6,580,300 7,677,000
MAYOR (RINGAN)
NEONATAL, BBL 2000 - 2499 GR TANPA PROSEDUR
617 P-8-13-II 8,554,400 10,265,200 11,976,100
MAYOR (SEDANG)
NEONATAL, BBL 2000 - 2499 GR TANPA PROSEDUR
618 P-8-13-III 13,289,500 15,947,400 18,605,300
MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR
619 P-8-14-I 3,654,700 4,385,700 5,116,600
ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR
620 P-8-14-II 7,439,500 8,927,400 10,415,300
ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR
621 P-8-14-III 13,389,100 16,066,900 18,744,700
ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA
622 P-8-15-I 2,741,100 3,289,300 3,837,500
ASPIRASI (RINGAN)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA
623 P-8-15-II 5,489,100 6,587,000 7,684,800
ASPIRASI (SEDANG)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA
624 P-8-15-III 6,440,500 7,728,600 9,016,700
ASPIRASI (BERAT)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN
625 P-8-16-I 2,480,700 2,976,900 3,473,000
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN
626 P-8-16-II 4,767,100 5,720,500 6,673,900
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN
627 P-8-16-III 11,665,700 13,998,800 16,331,900
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT)
NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR
628 P-8-17-I 3,655,700 4,386,800 5,118,000
(RINGAN)
NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR
629 P-8-17-II 6,580,300 7,896,300 9,212,400
(SEDANG)
NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR
630 P-8-17-III 9,259,600 11,111,500 12,963,400
(BERAT)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
631 S-4-10-I 2,713,100 3,255,700 3,798,300
ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
632 S-4-10-II 3,342,900 4,011,500 4,680,100
ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
633 S-4-10-III 4,576,100 5,491,300 6,406,500
ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT)
634 S-4-11-I REAKSI ALLERGI (RINGAN) 1,641,800 1,970,100 2,298,500
635 S-4-11-II REAKSI ALLERGI (SEDANG) 2,407,500 2,889,000 3,370,500
636 S-4-11-III REAKSI ALLERGI (BERAT) 4,114,700 4,937,700 5,760,600
637 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) 1,994,600 2,393,600 2,792,500
638 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) 2,654,800 3,185,800 3,716,700
639 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) 4,602,100 5,522,600 6,443,000
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
640 S-4-13-I 2,945,600 3,534,700 4,123,800
(RINGAN)
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
641 S-4-13-II 5,225,700 6,270,800 7,315,900
(SEDANG)
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
642 S-4-13-III 8,481,900 10,178,300 11,874,600
(BERAT)
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
643 S-4-14-I 1,490,700 1,788,800 2,086,900
KANAK-KANAK (RINGAN)
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
644 S-4-14-II 3,166,300 3,799,500 4,432,800
KANAK-KANAK (SEDANG)
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
645 S-4-14-III 6,004,400 7,205,300 8,406,100
KANAK-KANAK (BERAT)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
646 S-4-15-I 997,000 1,196,400 1,395,800
AKUT YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
647 S-4-15-II 1,881,400 2,257,700 2,634,000
AKUT YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
648 S-4-15-III 2,436,800 2,924,100 3,411,500
AKUT YANG LAIN (BERAT)
649 S-4-16-I LUKA BAKAR (RINGAN) 5,162,500 6,195,000 7,227,500
- 93 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS B SWASTA
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
650 S-4-16-II LUKA BAKAR (SEDANG) 6,768,500 8,122,200 9,475,900
651 S-4-16-III LUKA BAKAR (BERAT) 9,691,100 11,629,400 13,567,600
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
652 S-4-17-I 2,488,200 2,985,900 3,483,500
TOKSIK LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
653 S-4-17-II 3,692,800 4,431,400 5,169,900
TOKSIK LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
654 S-4-17-III 4,441,400 5,329,700 6,218,000
TOKSIK LAIN-LAIN (BERAT)
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
655 T-1-10-I 1,716,300 2,059,600 2,402,800
OBAT (RINGAN)
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
656 T-1-10-II 2,305,200 2,766,300 3,227,300
OBAT (SEDANG)
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
657 T-1-10-III 4,193,500 5,032,300 5,871,000
OBAT (BERAT)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
658 T-4-10-I 744,500 893,400 1,042,300
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
659 T-4-10-II 1,418,900 1,702,600 1,986,400
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
660 T-4-10-III 2,062,700 2,475,200 2,887,700
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
661 T-4-11-I 1,016,100 1,219,300 1,422,500
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
662 T-4-11-II 1,599,000 1,918,800 2,238,600
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
663 T-4-11-III 2,575,500 3,090,600 3,605,700
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
664 T-4-12-I 1,674,000 2,008,800 2,343,600
LAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
665 T-4-12-II 2,494,300 2,993,100 3,492,000
LAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
666 T-4-12-III 3,826,800 4,592,200 5,357,600
LAIN (BERAT)
667 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) 5,440,400 6,528,500 7,616,600
668 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) 8,445,700 10,134,900 11,824,000
669 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) 22,307,300 26,768,800 31,230,300
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
670 U-1-11-I 8,416,600 10,099,900 11,783,200
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
671 U-1-11-II 10,669,300 12,803,200 14,937,000
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
672 U-1-11-III 15,826,200 18,991,500 22,156,700
(BERAT)
673 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) 6,576,600 7,892,000 9,207,300
674 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) 10,084,900 12,101,900 14,118,900
675 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) 14,812,700 17,775,200 20,737,700
676 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) 6,581,200 7,897,400 9,213,600
677 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) 7,668,100 9,201,700 10,735,300
678 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) 12,711,300 15,253,600 17,795,800
OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
679 U-1-14-I 4,077,100 4,892,500 5,708,000
(RINGAN)
OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
680 U-1-14-II 5,003,600 6,004,300 7,005,100
(SEDANG)
OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
681 U-1-14-III 5,929,300 7,115,100 8,301,000
(BERAT)
682 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) 3,900,700 4,680,900 5,461,000
683 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) 5,545,700 6,654,800 7,764,000
684 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) 7,148,100 8,577,800 10,007,400
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
685 U-1-20-I 6,189,700 7,427,700 8,665,600
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
686 U-1-20-II 9,212,000 11,054,400 12,896,800
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
687 U-1-20-III 22,939,500 27,527,400 32,115,300
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
688 U-1-30-I PROSEDUR MULUT (RINGAN) 5,308,400 6,370,000 7,431,700
689 U-1-30-II PROSEDUR MULUT (SEDANG) 7,197,900 8,637,500 10,077,100
690 U-1-30-III PROSEDUR MULUT (BERAT) 13,653,500 16,384,200 19,114,900
NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN
691 U-4-10-I 3,820,100 4,584,100 5,348,200
TENGGOROKAN (RINGAN)
- 94 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS B SWASTA
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN
692 U-4-10-II 8,483,000 10,179,600 11,876,300
TENGGOROKAN (SEDANG)
NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN
693 U-4-10-III 13,024,100 15,628,900 18,233,700
TENGGOROKAN (BERAT)
694 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) 1,517,500 1,821,000 2,124,500
695 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) 2,207,000 2,648,400 3,089,800
696 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM (BERAT) 2,321,800 2,786,100 3,250,500
697 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) 2,534,400 3,041,300 3,548,200
698 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) 2,948,100 3,537,700 4,127,300
699 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) 3,942,700 4,731,300 5,519,800
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
700 U-4-13-I 1,980,100 2,376,200 2,772,200
DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN)
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
701 U-4-13-II 2,334,400 2,801,300 3,268,200
DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG)
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
702 U-4-13-III 2,792,100 3,350,500 3,908,900
DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT)
703 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) 3,688,200 4,425,900 5,163,500
704 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) 4,416,500 5,299,900 6,183,200
705 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) 7,416,700 8,900,100 10,383,400
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
706 U-4-15-I 2,961,500 3,553,800 4,146,200
TENGGOROKAN LAIN-LAIN (RINGAN)
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
707 U-4-15-II 3,689,700 4,427,600 5,165,600
TENGGOROKAN LAIN-LAIN (SEDANG)
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
708 U-4-15-III 5,163,800 6,196,500 7,229,300
TENGGOROKAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
709 V-1-10-I 4,979,900 5,975,900 6,971,900
(RINGAN)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
710 V-1-10-II 9,950,700 11,940,800 13,931,000
(SEDANG)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
711 V-1-10-III 12,203,100 14,643,700 17,084,400
(BERAT)
712 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) 9,189,800 11,027,800 12,865,800
713 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) 10,493,700 12,592,400 14,691,200
714 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) 16,433,600 19,720,300 23,007,000
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
715 V-1-12-I 8,640,200 10,368,300 12,096,300
MODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
716 V-1-12-II 12,163,800 14,596,600 17,029,400
MODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
717 V-1-12-III 14,955,300 17,946,300 20,937,400
MODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
718 V-1-13-I 4,646,200 5,575,500 6,504,700
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
719 V-1-13-II 8,877,400 10,652,900 12,428,400
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
720 V-1-13-III 13,509,800 16,211,700 18,913,700
KOMPLEK (BERAT)
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
721 V-1-14-I 8,837,900 10,605,500 12,373,100
(RINGAN)
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
722 V-1-14-II 12,841,200 15,409,500 17,977,700
(SEDANG)

723 V-1-14-III PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) 16,034,600 19,241,500 22,448,400

724 V-1-15-I SIRKUMSISI (RINGAN) 1,467,400 1,760,800 2,054,300


725 V-1-15-II SIRKUMSISI (SEDANG) 1,619,200 1,943,100 2,266,900
726 V-1-15-III SIRKUMSISI (BERAT) 1,791,200 2,149,400 2,507,700
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
727 V-4-10-I 4,406,000 5,287,200 6,168,500
(RINGAN)
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
728 V-4-10-II 7,318,700 8,782,400 10,246,100
(SEDANG)
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
729 V-4-10-III 12,065,900 14,479,100 16,892,300
(BERAT)
PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
730 V-4-11-I 3,692,900 4,431,500 5,170,000
TUMOR (RINGAN)
PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
731 V-4-11-II 4,954,900 5,945,900 6,936,800
TUMOR (SEDANG)
PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
732 V-4-11-III 6,842,400 8,210,900 9,579,300
TUMOR (BERAT)
- 95 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS B SWASTA
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA
733 W-1-01-I 10,376,800 12,452,100 14,527,500
RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN)
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA
734 W-1-01-II 12,064,100 14,477,000 16,889,800
RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG)
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA
735 W-1-01-III 17,747,700 21,297,200 24,846,700
RADIKAL & EVISCERASI (BERAT)
736 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI (RINGAN) 2,201,100 2,641,300 3,081,500
737 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI (SEDANG) 2,428,900 2,914,600 3,400,400
738 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI (BERAT) 2,686,800 3,224,200 3,761,500
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN &
739 W-1-11-I 2,300,600 2,760,700 3,220,800
SERVIK (RINGAN)
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN &
740 W-1-11-II 2,538,700 3,046,400 3,554,200
SERVIK (SEDANG)
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN &
741 W-1-11-III 2,808,300 3,370,000 3,931,600
SERVIK (BERAT)
742 W-1-12-I PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) 2,475,000 2,970,000 3,465,000
743 W-1-12-II PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) 3,089,200 3,707,000 4,324,900
744 W-1-12-III PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) 5,306,200 6,367,400 7,428,600
745 W-1-13-I INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) 2,467,700 2,961,300 3,454,800
746 W-1-13-II INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) 2,679,100 3,215,000 3,750,800
747 W-1-13-III INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) 3,598,800 4,318,500 5,038,300
748 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) 8,264,200 9,917,100 11,569,900
749 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) 10,326,200 12,391,500 14,456,700
750 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) 11,970,800 14,364,900 16,759,100

751 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) 4,665,300 5,598,300 6,531,400

752 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) 7,441,100 8,929,300 10,417,500

753 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) 18,257,100 21,908,600 25,560,000

754 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 3,476,100 4,171,300 4,866,600
755 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 5,153,200 6,183,800 7,214,500
756 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 10,183,700 12,220,500 14,257,200
757 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 3,161,300 3,793,500 4,425,800
758 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 4,799,300 5,759,200 6,719,000
759 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 5,841,600 7,010,000 8,178,300
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
760 W-4-12-I 2,809,400 3,371,200 3,933,100
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
761 W-4-12-II 3,857,000 4,628,500 5,399,900
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
762 W-4-12-III 4,204,400 5,045,300 5,886,200
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
763 W-4-13-I ABORTUS (RINGAN) 1,243,800 1,492,500 1,741,300
764 W-4-13-II ABORTUS (SEDANG) 1,699,000 2,038,900 2,378,700
765 W-4-13-III ABORTUS (BERAT) 2,112,900 2,535,400 2,958,000
766 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) 1,662,200 1,994,600 2,327,000
767 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) 2,039,600 2,447,500 2,855,500
768 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM (BERAT) 2,531,100 3,037,400 3,543,600
769 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) 1,580,800 1,896,900 2,213,100
770 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) 1,755,500 2,106,700 2,457,800
771 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) 2,430,600 2,916,800 3,402,900
772 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) 2,168,300 2,601,900 3,035,600
773 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) 2,899,500 3,479,400 4,059,300
774 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) 3,929,800 4,715,700 5,501,700
775 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) 1,551,900 1,862,300 2,172,700
776 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) 2,802,100 3,362,500 3,922,900
777 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) 4,142,800 4,971,400 5,800,000
778 Z-4-10-I REHABILITASI (RINGAN) 2,863,400 3,436,100 4,008,800
779 Z-4-10-II REHABILITASI (SEDANG) 3,800,800 4,561,000 5,321,100
780 Z-4-10-III REHABILITASI (BERAT) 5,399,400 6,479,300 7,559,100
781 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (RINGAN) 2,608,700 3,130,500 3,652,200
782 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (SEDANG) 3,133,200 3,759,900 4,386,500
783 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (BERAT) 4,306,800 5,168,100 6,029,500
- 96 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS B SWASTA
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
784 Z-4-12-I 1,876,700 2,252,000 2,627,300
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
785 Z-4-12-II 3,938,000 4,725,600 5,513,200
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
786 Z-4-12-III 6,062,000 7,274,400 8,486,700
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)
- 97 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT UMUM KELAS B SWASTA
RAWAT JALAN

KODE TARIF
NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG INA-CBG
1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 961,100
2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 1,246,700
3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 2,318,400
4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 1,915,900
5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 2,489,800
6 B-3-10-0 PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU 458,000
7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 1,119,400
8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 358,100
9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 961,300
10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 714,200
11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 810,900
12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 1,219,100
13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 1,662,800
14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 1,524,000
15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 493,700
16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 1,139,500
17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 413,300
18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 709,600
19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 2,161,600
20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 774,100
21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 1,828,200
22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 446,000
23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 1,359,200
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,547,200
25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1,297,700
26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 318,300
27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1,015,300
28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 536,300
29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 379,100
30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 298,100
31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 263,200

32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 314,700


33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 438,200
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 376,500
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 354,400
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 318,500
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 472,600
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 206,400
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 243,200
40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 278,800
41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 5,658,800
42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 2,261,600
43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 2,269,100
44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 583,700
45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 1,314,200
46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 822,800
47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1,672,500
48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 779,400
49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 446,300
50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 337,000
51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 543,600
52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 360,900
53 G-5-17-0 PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN 270,400
54 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL 2,756,200
55 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL 1,286,200
56 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL 735,000
57 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 2,869,100
58 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1,912,700
59 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 270,900
60 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 3,108,200
61 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 2,151,800
62 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 3,969,000
63 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 1,117,900
64 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 687,600
65 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 269,000
66 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 224,100
67 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 252,600
68 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 3,851,700
69 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1,874,900
- 98 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT UMUM KELAS B SWASTA
RAWAT JALAN

KODE TARIF
NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG INA-CBG
70 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 2,382,900
71 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 4,217,200
72 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 3,680,600
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
73 I-2-16-0 2,663,700
PENGGANTIAN ALAT
74 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 878,100
75 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 2,964,700
76 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 1,935,800
77 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 475,800
78 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 4,451,000
79 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 4,029,500
80 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 2,701,800
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
81 I-2-42-0 2,559,600
PERKUTAN LAIN
82 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 333,000
83 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 304,000
84 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 1,223,100
85 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 351,900
86 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 297,800
87 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 329,200
88 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 1,553,500
89 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 1,543,200
90 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 1,348,000
91 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 1,636,900
92 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 991,300
93 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 299,600
94 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 528,100
95 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 362,500
96 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 327,300
97 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 318,900
98 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 404,900
99 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 461,700
100 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 270,700
101 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 776,800
102 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1,415,700
103 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 1,086,700
104 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 2,554,800
105 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 332,700
106 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 332,700
107 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 3,246,100
108 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1,372,800
109 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 263,300
110 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 1,218,300
111 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 3,331,300
112 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 726,600
113 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 572,300
114 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 280,400
115 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 265,700
116 K-3-11-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM 417,600
117 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 582,300
118 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 1,394,300
119 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1,228,900
120 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 860,300
121 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 466,700
122 K-5-18-0 PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN 270,400
123 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1,493,800
124 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 870,500
125 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 511,400
126 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 424,400
127 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 1,390,800
128 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 307,500
129 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1,953,800
130 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1,494,800
131 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 331,500
132 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 367,500
133 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 359,000
134 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 217,200
135 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,628,600
136 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,627,400
137 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 322,500
- 99 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT UMUM KELAS B SWASTA
RAWAT JALAN

KODE TARIF
NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG INA-CBG
138 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 988,500
139 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 369,000
140 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 398,900
141 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 369,400
142 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 586,000
143 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 450,800
144 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,129,000
145 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 333,100
146 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 926,800
147 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,702,800
148 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 271,200
149 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,650,800
150 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 894,500
151 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,933,200
152 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 975,900
153 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 431,000
154 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 331,500
155 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 76,700
156 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 429,700
157 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 970,900
158 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 378,400
159 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 511,100
160 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 292,300
161 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 118,700
162 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 295,100
163 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,395,300
164 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,498,400
165 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,169,800
166 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,408,500
167 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 572,300
168 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 390,000
169 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 882,000
170 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 466,500
171 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 938,800
172 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 543,600
173 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 323,600
174 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 541,700
175 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 335,300
176 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 511,800
177 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 356,700
178 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 923,100
179 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,791,100
180 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,441,000
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
181 O-7-12-0 1,270,600
PELEBARAN DAN KURETASE
182 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 896,700
183 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 313,400
184 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 313,400
185 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 313,400
186 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 256,000
187 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 162,400
188 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 255,300
189 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 312,000
190 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 337,500
191 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 248,600
192 Q-5-12-0 GIGI 219,300
193 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 107,500
194 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 118,200
195 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 87,400
196 Q-5-16-0 VAKSINASI 102,600
197 Q-5-17-0 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 97,900
198 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 149,300
199 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 134,000
200 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 174,200
201 Q-5-21-0 ABORSI 191,400
202 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 113,000
203 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 144,400
204 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 98,700
205 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 154,000
206 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 218,500
- 100 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT UMUM KELAS B SWASTA
RAWAT JALAN

KODE TARIF
NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG INA-CBG
207 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 155,500
208 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 195,600
209 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 552,900
210 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 641,000
211 Q-5-31-0 FRAKTUR 147,100
212 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 266,100
213 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 179,000
214 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 255,500
215 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 447,600
216 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 383,200
217 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 275,400
218 Q-5-38-0 PARU AKUT 260,800
219 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 146,200
220 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 136,500
221 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 307,100
222 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 193,800
223 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 278,000
224 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 192,400
225 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 150,600
226 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 2,656,200
227 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 1,987,000
228 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 315,700
229 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 327,000
230 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 625,300
231 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 819,400
232 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 800,400
233 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 413,500
234 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,288,600
235 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 305,900
236 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 336,100
237 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 337,100
238 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 270,000
239 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 341,000
240 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 322,700
241 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 151,200
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
242 U-3-13-0 332,100
TENGGOROKAN
243 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 294,400
244 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 266,300
245 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 301,200
246 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 2,493,200
247 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 445,100
248 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 897,300
249 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 321,800
250 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 629,500
251 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 501,500
252 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 421,100
253 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 779,200
254 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 797,900
255 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 850,800
256 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 744,200
257 W-2-12-0 PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII 1,424,500
258 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII 221,700
259 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL 2,116,600
260 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL 292,300
261 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 1,072,900
262 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 2,438,400
263 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 2,050,500
264 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 895,800
265 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 324,600
266 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 633,100
267 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 630,700
268 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 292,300
269 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 2,290,900
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
270 Z-3-11-0 1,802,000
EMPEDU
271 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 161,400
272 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 174,900
273 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 227,300
274 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 403,400
- 101 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT UMUM KELAS B SWASTA
RAWAT JALAN

KODE TARIF
NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG INA-CBG
275 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 1,175,500
276 Z-3-17-0 PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR 633,400
277 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 999,500
278 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 1,145,500
279 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 577,800
280 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 763,600
281 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 555,600
282 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 592,500
283 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 742,400
284 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 331,100
285 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 743,600
286 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 208,800
287 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 734,800
288 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 1,265,500
289 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 84,800
- 102 -

STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN


TINGKAT LANJUTAN (INA-CBG)

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA (RINGAN) 1,882,200 2,258,700 2,635,100
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA (SEDANG) 3,215,600 3,858,700 4,501,800
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA (BERAT) 4,335,600 5,202,800 6,069,900
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) 2,771,400 3,325,700 3,880,000
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) 3,944,500 4,733,400 5,522,300
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) 5,459,600 6,551,500 7,643,400
7 A-4-12-I DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) 2,509,600 3,011,500 3,513,400
8 A-4-12-II DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) 3,125,300 3,750,300 4,375,400
9 A-4-12-III DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) 3,335,500 4,002,600 4,669,700
10 A-4-13-I INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (RINGAN) 1,509,200 1,811,000 2,112,800
11 A-4-13-II INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (SEDANG) 2,273,500 2,728,200 3,182,900
12 A-4-13-III INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (BERAT) 2,728,200 3,273,800 3,819,500
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I 2,092,500 2,511,000 2,929,500
(RINGAN)
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
14 A-4-14-II 2,540,000 3,048,000 3,556,000
(SEDANG)
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
15 A-4-14-III 3,048,000 3,657,600 4,267,200
(BERAT)
16 A-4-15-I INFEKSI HIV (RINGAN) 3,285,300 3,942,300 4,599,400
17 A-4-15-II INFEKSI HIV (SEDANG) 4,917,700 5,901,200 6,884,700
18 A-4-15-III INFEKSI HIV (BERAT) 6,171,300 7,405,500 8,639,800
19 B-1-01-I PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) 22,492,100 26,990,500 31,489,000
20 B-1-01-II PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) 24,814,800 29,777,800 34,740,800
21 B-1-01-III PENCANGKOKAN HATI (BERAT) 43,530,400 52,236,400 60,942,500
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) 3,886,300 4,663,500 5,440,800
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) 8,625,800 10,350,900 12,076,100
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) 17,028,500 20,434,200 23,839,900
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 5,192,800 6,231,300 7,269,900
26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 6,729,400 8,075,300 9,421,200
27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 8,694,300 10,433,200 12,172,100

28 B-1-12-I CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) 5,070,500 6,084,500 7,098,600

29 B-1-12-II CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) 5,639,200 6,767,100 7,894,900

30 B-1-12-III CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) 8,822,000 10,586,400 12,350,800

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-


31 B-1-13-I 4,038,700 4,846,400 5,654,100
LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-
32 B-1-13-II 6,645,100 7,974,200 9,303,200
LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-
33 B-1-13-III 8,598,200 10,317,900 12,037,500
LAIN (BERAT)
CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
34 B-1-14-I 5,549,300 6,659,200 7,769,000
(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
35 B-1-14-II 6,171,800 7,406,200 8,640,500
(SEDANG)
36 B-1-14-III CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) 9,655,100 11,586,100 13,517,100
37 B-4-10-I SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) 1,716,900 2,060,300 2,403,700
38 B-4-10-II SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) 2,740,800 3,288,900 3,837,100
39 B-4-10-III SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) 3,781,000 4,537,100 5,293,300
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
40 B-4-11-I 3,620,000 4,344,000 5,068,000
(RINGAN)
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
41 B-4-11-II 5,068,000 6,081,600 7,095,200
(SEDANG)
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
42 B-4-11-III 6,139,800 7,367,800 8,595,800
(BERAT)
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 3,272,900 3,927,400 4,582,000
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 4,660,400 5,592,500 6,524,600
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 6,933,700 8,320,400 9,707,200
46 B-4-13-I GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (RINGAN) 3,122,100 3,746,500 4,370,900
- 103 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
47 B-4-13-II GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (SEDANG) 3,637,100 4,364,500 5,091,900
48 B-4-13-III GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (BERAT) 5,010,400 6,012,400 7,014,500
49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (RINGAN) 3,118,700 3,742,500 4,366,200

50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (SEDANG) 3,638,400 4,366,100 5,093,700

51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (BERAT) 4,873,700 5,848,400 6,823,200


52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT (RINGAN) 2,885,400 3,462,400 4,039,500
53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT (SEDANG) 5,536,300 6,643,600 7,750,800
54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT (BERAT) 9,772,100 11,726,500 13,680,900
55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) 3,288,000 3,945,600 4,603,200
56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) 4,399,800 5,279,800 6,159,800
57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) 6,764,800 8,117,800 9,470,700
58 C-4-12-I RADIOTERAPI (RINGAN) 2,189,300 2,627,100 3,065,000
59 C-4-12-II RADIOTERAPI (SEDANG) 4,312,000 5,174,400 6,036,800
60 C-4-12-III RADIOTERAPI (BERAT) 11,074,400 13,289,300 15,504,100
61 C-4-13-I KEMOTERAPI (RINGAN) 1,645,900 1,975,100 2,304,200
62 C-4-13-II KEMOTERAPI (SEDANG) 3,097,600 3,717,100 4,336,600
63 C-4-13-III KEMOTERAPI (BERAT) 4,193,000 5,031,700 5,870,300
64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (RINGAN) 2,734,700 3,281,600 3,828,600
65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (SEDANG) 3,836,200 4,603,500 5,370,700
66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (BERAT) 5,715,900 6,859,100 8,002,300
67 D-1-10-I PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) 13,383,000 16,059,600 18,736,200
68 D-1-10-II PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) 20,383,300 24,460,000 28,536,600
69 D-1-10-III PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) 32,457,200 38,948,600 45,440,100
70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA (RINGAN) 4,423,700 5,308,400 6,193,100
71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA (SEDANG) 11,295,700 13,554,900 15,814,000
72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA (BERAT) 14,679,200 17,615,100 20,550,900
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
73 D-1-20-I 3,834,800 4,601,800 5,368,700
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
74 D-1-20-II 10,568,200 12,681,800 14,795,500
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
75 D-1-20-III 16,764,200 20,117,100 23,469,900
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS (RINGAN) 2,293,300 2,751,900 3,210,600
77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS (SEDANG) 3,447,200 4,136,600 4,826,000
78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS (BERAT) 5,423,200 6,507,800 7,592,500
79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) 3,002,100 3,602,600 4,203,000
80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) 5,394,700 6,473,700 7,552,600
81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) 7,411,000 8,893,200 10,375,400
82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) 2,588,300 3,105,900 3,623,600
83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) 3,590,000 4,308,000 5,025,900
84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) 5,512,600 6,615,100 7,717,600
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
85 D-4-13-I 2,218,100 2,661,700 3,105,300
ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN)
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
86 D-4-13-II 3,139,300 3,767,200 4,395,100
ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG)
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
87 D-4-13-III 4,015,300 4,818,400 5,621,400
ANEMIA SEL SICKLE (BERAT)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
88 D-4-14-I 2,379,000 2,854,800 3,330,600
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
89 D-4-14-II 3,895,000 4,674,000 5,453,000
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
90 D-4-14-III 4,764,000 5,716,800 6,669,600
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL
91 E-1-01-I 4,234,900 5,081,900 5,928,900
(RINGAN)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL
92 E-1-01-II 5,547,300 6,656,800 7,766,200
(SEDANG)

93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) 9,632,900 11,559,500 13,486,100

94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) 3,303,600 3,964,300 4,625,000


95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) 4,009,700 4,811,700 5,613,600
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) 8,451,400 10,141,600 11,831,900
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
97 E-1-20-I 5,581,600 6,697,900 7,814,200
TIROGLOSAL (RINGAN)
- 104 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
98 E-1-20-II 7,512,600 9,015,200 10,517,700
TIROGLOSAL (SEDANG)
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
99 E-1-20-III 10,354,000 12,424,700 14,495,500
TIROGLOSAL (BERAT)
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I 3,330,600 3,996,700 4,662,800
METABOLIK (RINGAN)
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
101 E-4-10-II 4,653,900 5,584,700 6,515,500
METABOLIK (SEDANG)
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
102 E-4-10-III 5,776,400 6,931,700 8,087,000
METABOLIK (BERAT)
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) 2,194,200 2,633,100 3,071,900
104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) 3,345,300 4,014,300 4,683,400
105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) 4,533,100 5,439,700 6,346,300
106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) 2,521,100 3,025,300 3,529,600
107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) 4,366,000 5,239,200 6,112,400
108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) 5,175,300 6,210,300 7,245,400
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN
109 E-4-13-I 2,745,400 3,294,500 3,843,600
(RINGAN)
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN
110 E-4-13-II 4,021,500 4,825,900 5,630,200
(SEDANG)

111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN (BERAT) 5,257,000 6,308,300 7,359,700

112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA (RINGAN) 2,922,900 3,507,400 4,092,000


113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA (SEDANG) 3,359,200 4,031,100 4,702,900
114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA (BERAT) 4,031,100 4,837,300 5,643,500
115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR (RINGAN) 2,826,900 3,392,200 3,957,600
116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR (SEDANG) 3,293,600 3,952,300 4,611,000
117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR (BERAT) 4,223,600 5,068,300 5,913,000
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
118 F-4-12-I 1,549,600 1,859,500 2,169,400
(RINGAN)
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
119 F-4-12-II 2,203,000 2,643,600 3,084,200
(SEDANG)
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
120 F-4-12-III 4,785,900 5,743,100 6,700,300
(BERAT)
121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) 2,277,100 2,732,500 3,187,900
122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) 3,004,700 3,605,600 4,206,600
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) 3,890,000 4,667,900 5,445,900
124 F-4-14-I DEPRESI (RINGAN) 1,299,200 1,559,000 1,818,900
125 F-4-14-II DEPRESI (SEDANG) 1,666,400 1,999,700 2,333,000
126 F-4-14-III DEPRESI (BERAT) 2,242,300 2,690,700 3,139,200

127 F-4-15-I FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (RINGAN) 2,069,100 2,482,900 2,896,700

128 F-4-15-II FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (SEDANG) 3,083,200 3,699,800 4,316,400

129 F-4-15-III FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (BERAT) 4,070,700 4,884,900 5,699,000
GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK
130 F-4-16-I 4,071,000 4,885,200 5,699,400
KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN)
GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK
131 F-4-16-II 4,733,200 5,679,800 6,626,400
KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG)
GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK
132 F-4-16-III 6,318,000 7,581,600 8,845,100
KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT)
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (RINGAN) 961,400 1,153,700 1,346,000

134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (SEDANG) 2,817,800 3,381,300 3,944,900

135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (BERAT) 3,006,300 3,607,500 4,208,800
136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) 3,537,400 4,244,800 4,952,300
137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) 3,892,100 4,670,500 5,449,000
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) 6,000,000 7,200,000 8,400,000
139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (RINGAN) 2,703,400 3,244,000 3,784,700
140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (SEDANG) 3,461,800 4,154,200 4,846,500
141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (BERAT) 4,309,900 5,171,900 6,033,900
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
142 G-1-01-I 10,309,700 12,371,600 14,433,500
(RINGAN)
- 105 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
143 G-1-01-II 16,054,400 19,265,200 22,476,100
(SEDANG)
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
144 G-1-01-III 30,875,500 37,050,600 43,225,700
(BERAT)
145 G-1-10-I KRANIOTOMI (RINGAN) 10,567,800 12,681,300 14,794,900
146 G-1-10-II KRANIOTOMI (SEDANG) 12,442,500 14,930,900 17,419,400
147 G-1-10-III KRANIOTOMI (BERAT) 13,709,000 16,450,800 19,192,600
148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) 8,776,500 10,531,800 12,287,100
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) 16,045,400 19,254,500 22,463,600
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) 29,583,800 35,500,600 41,417,400
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
151 G-1-12-I 3,664,500 4,397,400 5,130,300
(RINGAN)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
152 G-1-12-II 6,869,200 8,243,100 9,616,900
(SEDANG)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
153 G-1-12-III 9,361,400 11,233,700 13,106,000
(BERAT)
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) 1,105,500 1,326,600 1,547,700
155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) 2,968,700 3,562,500 4,156,200
156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) 6,698,800 8,038,500 9,378,300
157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 4,642,400 5,570,900 6,499,400

158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 5,520,700 6,624,800 7,728,900

159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 12,884,700 15,461,600 18,038,600
160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) 6,810,100 8,172,100 9,534,100
161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) 13,793,100 16,551,700 19,310,300
162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) 19,372,000 23,246,400 27,120,800
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
163 G-4-10-I 3,145,600 3,774,700 4,403,800
(RINGAN)
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
164 G-4-10-II 3,844,900 4,613,900 5,382,900
(SEDANG)
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
165 G-4-10-III 5,275,900 6,331,100 7,386,300
(BERAT)
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I 3,292,900 3,951,500 4,610,100
DEGENERATIF (RINGAN)
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
167 G-4-11-II 4,374,200 5,249,100 6,123,900
DEGENERATIF (SEDANG)
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
168 G-4-11-III 6,427,200 7,712,700 8,998,100
DEGENERATIF (BERAT)
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR
169 G-4-12-I 3,653,100 4,383,700 5,114,300
(RINGAN)
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR
170 G-4-12-II 4,614,100 5,537,000 6,459,800
(SEDANG)

171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) 6,701,400 8,041,700 9,382,000

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK


172 G-4-13-I 2,194,500 2,633,400 3,072,300
(RINGAN)
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
173 G-4-13-II 3,826,700 4,592,100 5,357,400
(SEDANG)
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
174 G-4-13-III 4,538,600 5,446,300 6,354,000
(BERAT)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
175 G-4-14-I 3,722,700 4,467,200 5,211,700
INFARK (RINGAN)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
176 G-4-14-II 4,976,900 5,972,300 6,967,700
INFARK (SEDANG)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
177 G-4-14-III 6,246,600 7,496,000 8,745,300
INFARK (BERAT)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
178 G-4-15-I SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA 3,041,700 3,650,100 4,258,400
INFARK (RINGAN)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
179 G-4-15-II SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA 3,630,200 4,356,200 5,082,200
INFARK (SEDANG)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
180 G-4-15-III SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA 5,123,700 6,148,400 7,173,100
INFARK (BERAT)
181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) 2,507,500 3,009,000 3,510,500
- 106 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) 3,329,000 3,994,900 4,660,700
183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) 4,740,800 5,689,000 6,637,200
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
184 G-4-17-I 3,339,800 4,007,800 4,675,800
(RINGAN)
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
185 G-4-17-II 4,379,200 5,255,100 6,130,900
(SEDANG)
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
186 G-4-17-III 5,502,700 6,603,300 7,703,800
(BERAT)
187 G-4-18-I INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) 3,289,200 3,947,100 4,604,900
188 G-4-18-II INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) 4,396,700 5,276,000 6,155,300
189 G-4-18-III INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) 4,919,500 5,903,400 6,887,400
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I 2,744,300 3,293,100 3,842,000
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN)
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
191 G-4-19-II 4,638,500 5,566,200 6,493,800
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
192 G-4-19-III 6,090,100 7,308,100 8,526,100
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT)
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS (RINGAN) 1,919,700 2,303,700 2,687,600
194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS (SEDANG) 2,713,900 3,256,700 3,799,500
195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS (BERAT) 4,482,800 5,379,300 6,275,900
196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 1,999,100 2,398,900 2,798,800
197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 3,383,500 4,060,200 4,736,900
198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 3,976,400 4,771,700 5,567,000
199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG (RINGAN) 2,525,300 3,030,400 3,535,500
200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG (SEDANG) 3,226,600 3,871,900 4,517,300
201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG (BERAT) 3,770,200 4,524,200 5,278,200
202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 1,967,900 2,361,500 2,755,100
203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) 2,469,100 2,962,900 3,456,700
204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 3,515,400 4,218,400 4,921,500
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA (RINGAN) 2,192,000 2,630,400 3,068,800
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA (SEDANG) 2,738,600 3,286,300 3,834,000
207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA (BERAT) 4,562,400 5,474,800 6,387,300
208 G-4-25-I GEGAR OTAK (RINGAN) 1,873,000 2,247,600 2,622,200
209 G-4-25-II GEGAR OTAK (SEDANG) 2,368,600 2,842,400 3,316,100
210 G-4-25-III GEGAR OTAK (BERAT) 3,138,900 3,766,700 4,394,500
GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-
211 G-4-26-I 2,959,900 3,551,800 4,143,800
LAIN (RINGAN)
GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-
212 G-4-26-II 3,443,200 4,131,900 4,820,500
LAIN (SEDANG)
GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-
213 G-4-26-III 5,148,700 6,178,400 7,208,200
LAIN (BERAT)
214 H-1-20-I PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) 4,227,800 5,073,400 5,918,900
215 H-1-20-II PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) 5,389,400 6,467,200 7,545,100
216 H-1-20-III PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) 7,329,100 8,794,900 10,260,800
217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) 6,433,000 7,719,600 9,006,300
218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) 7,992,400 9,590,900 11,189,400
219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) 11,194,600 13,433,500 15,672,400
220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 2,535,700 3,042,900 3,550,000
221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 3,440,400 4,128,500 4,816,600
222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 6,762,300 8,114,800 9,467,300
223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) 2,188,400 2,626,000 3,063,700
224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) 2,496,200 2,995,500 3,494,700
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) 3,574,500 4,289,400 5,004,300
226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 2,580,100 3,096,100 3,612,100
227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 3,082,700 3,699,300 4,315,800
228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 5,166,100 6,199,300 7,232,500

229 I-1-01-I TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) 34,655,100 41,586,100 48,517,100

230 I-1-01-II TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) 35,417,500 42,501,000 49,584,500

231 I-1-01-III TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) 55,906,000 67,087,200 78,268,400
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
232 I-1-02-I 19,226,500 23,071,800 26,917,100
(RINGAN)
- 107 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
233 I-1-02-II 24,801,900 29,762,300 34,722,700
(SEDANG)
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
234 I-1-02-III 30,570,000 36,683,900 42,797,900
(BERAT)
OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
235 I-1-03-I 11,105,300 13,326,300 15,547,400
ANOMALI (RINGAN)
OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
236 I-1-03-II 15,394,200 18,473,100 21,551,900
ANOMALI (SEDANG)
OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
237 I-1-03-III 19,536,400 23,443,700 27,351,000
ANOMALI (BERAT)
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I 16,735,000 20,082,100 23,429,100
JANTUNG (RINGAN)
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
239 I-1-04-II 26,412,400 31,694,900 36,977,400
JANTUNG (SEDANG)
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
240 I-1-04-III 42,193,700 50,632,400 59,071,200
JANTUNG (BERAT)
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
241 I-1-05-I 21,472,600 25,767,100 30,061,700
DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN)
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
242 I-1-05-II 25,767,200 30,920,700 36,074,100
DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG)
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
243 I-1-05-III 35,455,500 42,546,600 49,637,700
DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT)
244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) 15,830,800 18,997,000 22,163,100
245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) 22,932,200 27,518,700 32,105,100
246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) 27,362,400 32,834,800 38,307,300
PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI
247 I-1-07-I 18,844,600 22,613,600 26,382,500
JANTUNG (RINGAN)
PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI
248 I-1-07-II 23,248,700 27,898,400 32,548,200
JANTUNG (SEDANG)
PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI
249 I-1-07-III 25,364,200 30,437,100 35,509,900
JANTUNG (BERAT)
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM
250 I-1-11-I 3,012,900 3,615,400 4,218,000
BANTUAN JANTUNG (RINGAN)
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM
251 I-1-11-II 3,350,000 4,020,000 4,690,000
BANTUAN JANTUNG (SEDANG)
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM
252 I-1-11-III 4,457,800 5,349,400 6,240,900
BANTUAN JANTUNG (BERAT)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
253 I-1-12-I 8,672,400 10,406,900 12,141,400
(RINGAN)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
254 I-1-12-II 14,163,800 16,996,600 19,829,400
(SEDANG)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
255 I-1-12-III 18,634,700 22,361,600 26,088,500
(BERAT)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
256 I-1-13-I 8,412,100 10,094,600 11,777,000
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
257 I-1-13-II 11,202,500 13,443,000 15,683,500
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
258 I-1-13-III 13,815,800 16,578,900 19,342,100
KOMPLEK (BERAT)
PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN
259 I-1-14-I 17,217,600 20,661,100 24,104,600
(RINGAN)
PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN
260 I-1-14-II 21,398,900 25,678,700 29,958,500
(SEDANG)
PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN
261 I-1-14-III 28,040,000 33,648,000 39,256,000
(BERAT)
262 I-1-15-I KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 3,270,800 3,925,000 4,579,200
263 I-1-15-II KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 4,567,700 5,481,200 6,394,700
264 I-1-15-III KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 8,795,500 10,554,600 12,313,700
REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG
265 I-1-16-I 8,479,200 10,175,100 11,870,900
TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN)
REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG
266 I-1-16-II 19,185,100 23,022,100 26,859,100
TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG)
REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG
267 I-1-16-III 22,129,700 26,555,600 30,981,500
TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
268 I-1-17-I 9,818,100 11,781,800 13,745,400
(RINGAN)
LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
269 I-1-17-II 12,293,200 14,751,900 17,210,500
(SEDANG)
- 108 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
270 I-1-17-III 15,206,500 18,247,800 21,289,100
(BERAT)
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
271 I-1-20-I 11,066,700 13,280,100 15,493,400
(RINGAN)
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
272 I-1-20-II 13,825,400 16,590,500 19,355,500
(SEDANG)
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
273 I-1-20-III 14,533,300 17,440,000 20,346,700
(BERAT)
PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER
274 I-1-30-I 8,371,400 10,045,600 11,719,900
JANTUNG (RINGAN)
PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER
275 I-1-30-II 17,414,300 20,897,100 24,380,000
JANTUNG (SEDANG)
PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER
276 I-1-30-III 26,985,900 32,383,000 37,780,200
JANTUNG (BERAT)
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) 7,725,900 9,271,000 10,816,200

278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) 19,099,700 22,919,600 26,739,500

279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) 25,510,700 30,612,800 35,714,900


280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) 2,912,200 3,494,600 4,077,100
281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) 5,200,100 6,240,100 7,280,100
282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) 7,492,600 8,991,100 10,489,600
283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) 4,480,400 5,376,500 6,272,600
284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) 5,544,500 6,653,400 7,762,300
285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) 10,256,800 12,308,100 14,359,500
286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) 2,575,600 3,090,800 3,605,900
287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) 2,985,500 3,582,600 4,179,700
288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) 3,582,600 4,299,100 5,015,600
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
289 I-4-13-I 2,621,000 3,145,200 3,669,400
(RINGAN)
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
290 I-4-13-II 4,680,100 5,616,100 6,552,100
(SEDANG)
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
291 I-4-13-III 6,743,300 8,092,000 9,440,600
(BERAT)
292 I-4-14-I CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2,475,100 2,970,100 3,465,100
293 I-4-14-II CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (SEDANG) 2,560,200 3,072,300 3,584,300
294 I-4-14-III CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (BERAT) 4,488,100 5,385,700 6,283,300
PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN
295 I-4-15-I 4,262,100 5,114,500 5,966,900
(RINGAN)
PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN
296 I-4-15-II 5,798,200 6,957,900 8,117,500
(SEDANG)

297 I-4-15-III PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN (BERAT) 6,957,900 8,349,500 9,741,000

298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) 1,562,100 1,874,600 2,187,000


299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) 2,508,400 3,010,100 3,511,700
300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS (BERAT) 3,010,100 3,612,100 4,214,100
301 I-4-17-I HIPERTENSI (RINGAN) 1,758,600 2,110,300 2,462,000
302 I-4-17-II HIPERTENSI (SEDANG) 2,047,300 2,456,800 2,866,300
303 I-4-17-III HIPERTENSI (BERAT) 2,456,800 2,948,200 3,439,500
PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP
304 I-4-18-I 3,013,200 3,615,800 4,218,400
JANTUNG (RINGAN)
PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP
305 I-4-18-II 4,587,700 5,505,200 6,422,700
JANTUNG (SEDANG)
PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP
306 I-4-18-III 6,228,500 7,474,200 8,719,900
JANTUNG (BERAT)

307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) 2,907,100 3,488,500 4,069,900
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG
308 I-4-19-II 4,538,200 5,445,800 6,353,400
(SEDANG)

309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) 5,417,700 6,501,200 7,584,800

310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) 3,027,200 3,632,600 4,238,000
311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) 3,496,400 4,195,600 4,894,900
312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) 5,227,800 6,273,300 7,318,900
313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) 2,265,200 2,718,200 3,171,300
314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) 2,870,000 3,444,000 4,018,000
- 109 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) 4,142,600 4,971,100 5,799,600
316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI (RINGAN) 2,538,900 3,046,700 3,554,500
317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI (SEDANG) 3,160,600 3,792,700 4,424,800
318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI (BERAT) 4,619,800 5,543,700 6,467,700
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT
319 I-4-23-I 2,484,900 2,981,800 3,478,800
ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT
320 I-4-23-II 3,050,700 3,660,800 4,271,000
ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT
321 I-4-23-III 5,960,900 7,153,100 8,345,300
ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT)
GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
322 I-4-24-I 2,237,600 2,685,200 3,132,700
(RINGAN)
GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
323 I-4-24-II 5,152,700 6,183,200 7,213,700
(SEDANG)
GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
324 I-4-24-III 6,514,600 7,817,500 9,120,500
(BERAT)
VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
325 J-1-01-I 40,368,800 48,442,500 56,516,300
TRAKEOSTOMI (RINGAN)
VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
326 J-1-01-II 45,684,800 54,821,700 63,958,700
TRAKEOSTOMI (SEDANG)
VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
327 J-1-01-III 51,683,800 62,020,600 72,357,400
TRAKEOSTOMI (BERAT)
VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
328 J-1-02-I 21,422,200 25,706,700 29,991,100
TRAKEOSTOMI (RINGAN)
VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
329 J-1-02-II 29,828,300 35,793,900 41,759,600
TRAKEOSTOMI (SEDANG)
VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
330 J-1-02-III 49,256,700 59,108,000 68,959,300
TRAKEOSTOMI (BERAT)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS
331 J-1-10-I 6,505,400 7,806,400 9,107,500
(RINGAN)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS
332 J-1-10-II 13,163,600 15,796,400 18,429,100
(SEDANG)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS
333 J-1-10-III 13,680,300 16,416,300 19,152,400
(BERAT)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS
334 J-1-20-I 9,217,400 11,060,900 12,904,400
(RINGAN)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS
335 J-1-20-II 12,179,400 14,615,200 17,051,100
(SEDANG)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS
336 J-1-20-III 18,651,400 22,381,600 26,111,900
(BERAT)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS
337 J-1-30-I 5,428,900 6,514,700 7,600,500
(RINGAN)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS
338 J-1-30-II 9,834,400 11,801,300 13,768,100
(SEDANG)

339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) 28,386,600 34,063,900 39,741,200

340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS (RINGAN) 2,218,200 2,661,800 3,105,500


341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS (SEDANG) 4,581,100 5,497,400 6,413,600
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS (BERAT) 6,930,600 8,316,700 9,702,800
343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) 1,979,900 2,375,900 2,771,900
344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) 2,757,600 3,309,200 3,860,700
345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) 3,696,300 4,435,600 5,174,900
346 J-4-12-I EMBOLI PARU (RINGAN) 3,362,900 4,035,500 4,708,000
347 J-4-12-II EMBOLI PARU (SEDANG) 3,828,200 4,593,800 5,359,400
348 J-4-12-III EMBOLI PARU (BERAT) 5,345,200 6,414,200 7,483,200
349 J-4-13-I TRAUMA DADA (RINGAN) 2,973,400 3,568,000 4,162,700
350 J-4-13-II TRAUMA DADA (SEDANG) 4,138,800 4,966,600 5,794,400
351 J-4-13-III TRAUMA DADA (BERAT) 7,721,700 9,266,000 10,810,400
352 J-4-14-I TUMOR PARU (RINGAN) 3,278,200 3,933,800 4,589,500
353 J-4-14-II TUMOR PARU (SEDANG) 5,334,600 6,401,500 7,468,400
354 J-4-14-III TUMOR PARU (BERAT) 6,311,300 7,573,600 8,835,900
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) 3,999,700 4,799,600 5,599,600
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) 4,778,500 5,734,200 6,689,900
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) 6,429,000 7,714,800 9,000,600

358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) 3,332,600 3,999,100 4,665,600
- 110 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) 4,683,100 5,619,800 6,556,400

360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) 5,921,100 7,105,300 8,289,600
361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) 2,739,200 3,287,100 3,834,900
362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) 3,280,300 3,936,400 4,592,400
363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) 4,304,800 5,165,700 6,026,700
364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) 2,053,000 2,463,600 2,874,200
365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) 2,823,700 3,388,500 3,953,200
366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) 2,972,300 3,566,800 4,161,300
367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) 3,858,300 4,630,000 5,401,600
368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) 4,375,600 5,250,700 6,125,800
369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) 4,832,300 5,798,700 6,765,200
370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) 3,828,800 4,594,600 5,360,400
371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) 5,305,300 6,366,300 7,427,400
372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) 6,219,400 7,463,300 8,707,200
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
373 J-4-21-I 2,661,000 3,193,200 3,725,400
PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
374 J-4-21-II 4,286,800 5,144,100 6,001,500
PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
375 J-4-21-III 5,981,900 7,178,200 8,374,600
PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
376 K-1-10-I 5,897,500 7,077,000 8,256,500
BESAR (RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
377 K-1-10-II 7,411,500 8,893,800 10,376,100
BESAR (SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
378 K-1-10-III 8,686,500 10,423,800 12,161,100
BESAR (BERAT)
379 K-1-11-I ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) 6,622,400 7,946,800 9,271,300
380 K-1-11-II ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) 8,694,400 10,433,200 12,172,100
381 K-1-11-III ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) 13,157,400 15,788,900 18,420,400
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
382 K-1-12-I 2,474,500 2,969,400 3,464,300
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
383 K-1-12-II 3,218,400 3,862,100 4,505,700
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
384 K-1-12-III 6,376,100 7,651,300 8,926,600
FEMORAL (BERAT)
385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) 2,790,800 3,348,900 3,907,100
386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) 3,069,800 3,683,800 4,297,800
387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK (BERAT) 3,097,700 3,717,300 4,336,800
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
388 K-1-14-I 4,528,900 5,434,700 6,340,400
(RINGAN)
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
389 K-1-14-II 5,307,800 6,369,300 7,430,900
(SEDANG)

390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) 8,339,200 10,007,100 11,674,900

391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 8,769,400 10,523,300 12,277,100


392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 12,248,900 14,698,600 17,148,400
393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 17,884,600 21,461,600 25,038,500
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
394 K-1-30-I 5,186,200 6,223,400 7,260,600
NON KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
395 K-1-30-II 9,210,500 11,052,600 12,894,700
NON KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
396 K-1-30-III 12,673,800 15,208,500 17,743,300
NON KOMPLEKS (BERAT)

397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 5,786,500 6,943,900 8,101,200

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN


398 K-1-40-II 6,379,900 7,655,800 8,931,800
(SEDANG)

399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 10,811,600 12,973,900 15,136,200

400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL (RINGAN) 4,421,500 5,305,800 6,190,100


401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL (SEDANG) 5,741,900 6,890,200 8,038,600
402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL (BERAT) 8,114,300 9,737,200 11,360,000
403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) 3,650,200 4,380,200 5,110,200
404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) 5,244,800 6,293,700 7,342,700
- 111 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN (BERAT) 7,995,400 9,594,500 11,193,500
406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) 2,139,500 2,567,400 2,995,300
407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) 3,040,400 3,648,500 4,256,500
408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) 3,648,500 4,378,200 5,107,800
409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) 2,194,200 2,633,100 3,071,900
410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) 2,952,800 3,543,300 4,133,900
411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) 4,884,800 5,861,800 6,838,700
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I 2,958,000 3,549,500 4,141,100
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
413 K-4-13-II 3,826,300 4,591,600 5,356,800
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
414 K-4-13-III 5,893,700 7,072,500 8,251,200
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL
415 K-4-14-I 1,875,400 2,250,400 2,625,500
(RINGAN)
GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL
416 K-4-14-II 2,517,300 3,020,800 3,524,300
(SEDANG)
GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL
417 K-4-14-III 4,039,300 4,847,200 5,655,100
(BERAT)

418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) 1,937,700 2,325,200 2,712,800

419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) 2,873,100 3,447,700 4,022,300

420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) 4,032,300 4,838,800 5,645,200


421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) 2,738,000 3,285,600 3,833,200
422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) 3,283,600 3,940,300 4,597,000
423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) 3,831,400 4,597,700 5,364,000
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I 1,406,200 1,687,500 1,968,700
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
425 K-4-17-II 1,923,400 2,308,000 2,692,700
(SEDANG)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
426 K-4-17-III 2,308,000 2,769,600 3,231,200
(BERAT)
GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
427 K-4-18-I 1,242,600 1,491,100 1,739,600
(RINGAN)
GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
428 K-4-18-II 1,765,800 2,119,000 2,472,100
(SEDANG)

429 K-4-18-III GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 2,119,000 2,542,800 2,966,500

430 L-1-20-I PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) 13,981,700 16,778,000 19,574,400
431 L-1-20-II PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) 21,105,000 25,326,000 29,547,000
432 L-1-20-III PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) 28,199,700 33,839,700 39,479,600
433 L-1-30-I PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) 6,596,700 7,916,000 9,235,400
434 L-1-30-II PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) 11,319,500 13,583,400 15,847,300
435 L-1-30-III PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) 14,053,400 16,864,000 19,674,700
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT
436 L-1-40-I 3,696,900 4,436,300 5,175,700
(RINGAN)
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT
437 L-1-40-II 7,415,200 8,898,300 10,381,300
(SEDANG)
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT
438 L-1-40-III 12,481,500 14,977,800 17,474,100
(BERAT)
439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) 4,853,300 5,824,000 6,794,700
440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) 7,810,900 9,373,100 10,935,300
441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) 11,172,800 13,407,300 15,641,900
442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) 1,269,400 1,523,300 1,777,200
443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) 1,473,400 1,768,100 2,062,800
444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) 1,710,300 2,052,300 2,394,400
445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA (RINGAN) 2,658,300 3,190,000 3,721,700
446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA (SEDANG) 3,653,700 4,384,400 5,115,100
447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA (BERAT) 8,302,300 9,962,700 11,623,200
448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) 1,262,500 1,515,000 1,767,500
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) 1,669,800 2,003,800 2,337,700
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT) 4,417,100 5,300,500 6,183,900
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN
451 L-4-13-I 2,266,600 2,720,000 3,173,300
PAYUDARA (RINGAN)
- 112 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN
452 L-4-13-II 2,663,900 3,196,700 3,729,500
PAYUDARA (SEDANG)
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN
453 L-4-13-III 3,920,000 4,704,000 5,488,000
PAYUDARA (BERAT)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I 2,186,200 2,623,400 3,060,600
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
455 L-4-14-II 3,283,700 3,940,400 4,597,200
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
456 L-4-14-III 4,628,800 5,554,500 6,480,300
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI
457 M-1-01-I 7,727,900 9,273,500 10,819,100
TUNGKAI BAWAH (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI
458 M-1-01-II 10,984,100 13,181,000 15,377,800
TUNGKAI BAWAH (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI
459 M-1-01-III 15,429,400 18,515,300 21,601,200
TUNGKAI BAWAH (BERAT)
460 M-1-02-I AMPUTASI (RINGAN) 6,849,300 8,219,200 9,589,100
461 M-1-02-II AMPUTASI (SEDANG) 11,236,100 13,483,300 15,730,500
462 M-1-02-III AMPUTASI (BERAT) 19,089,800 22,907,800 26,725,800
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
463 M-1-03-I 18,596,400 22,315,700 26,035,000
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
464 M-1-03-II 21,751,200 26,101,400 30,451,700
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
465 M-1-03-III 26,920,700 32,304,900 37,689,000
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT)
466 M-1-04-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) 8,588,000 10,305,600 12,023,200

467 M-1-04-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) 11,033,100 13,239,700 15,446,400

468 M-1-04-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) 13,201,400 15,841,700 18,481,900
469 M-1-05-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) 5,452,500 6,543,000 7,633,400
470 M-1-05-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) 8,819,600 10,583,500 12,347,400
471 M-1-05-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) 11,265,900 13,519,000 15,772,200
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
472 M-1-07-I 6,103,400 7,324,100 8,544,800
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
473 M-1-07-II 8,176,500 9,811,700 11,447,000
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
474 M-1-07-III 16,656,200 19,987,400 23,318,700
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT)
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
475 M-1-10-I 10,047,200 12,056,700 14,066,100
WAJAH (RINGAN)
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
476 M-1-10-II 22,047,400 26,456,900 30,866,400
WAJAH (SEDANG)
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
477 M-1-10-III 47,554,200 57,065,100 66,575,900
WAJAH (BERAT)
PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL
478 M-1-20-I 9,176,900 11,012,300 12,847,700
(RINGAN)
PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL
479 M-1-20-II 11,724,500 14,069,300 16,414,200
(SEDANG)

480 M-1-20-III PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) 29,190,300 35,028,400 40,866,400

481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI (RINGAN) 6,295,600 7,554,700 8,813,800


482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI (SEDANG) 10,201,500 12,241,700 14,282,000
483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI (BERAT) 14,587,200 17,504,600 20,422,000
EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI
484 M-1-40-I 3,204,700 3,845,600 4,486,600
INTERNAL (RINGAN)
EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI
485 M-1-40-II 5,683,400 6,820,100 7,956,800
INTERNAL (SEDANG)
EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI
486 M-1-40-III 8,114,800 9,737,800 11,360,700
INTERNAL (BERAT)
487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) 3,840,300 4,608,400 5,376,500
488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) 6,373,000 7,647,600 8,922,200
489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) 10,467,300 12,560,700 14,654,200
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
490 M-1-60-I 5,931,100 7,117,300 8,303,500
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
491 M-1-60-II 7,456,800 8,948,100 10,439,500
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
492 M-1-60-III 11,264,300 13,517,200 15,770,100
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
- 113 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
493 M-1-70-I 10,988,400 13,186,100 15,383,800
KAKI (RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
494 M-1-70-II 12,087,300 14,504,700 16,922,200
KAKI (SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
495 M-1-70-III 13,838,300 16,606,000 19,373,700
KAKI (BERAT)
496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) 6,246,500 7,495,800 8,745,100
497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) 7,418,300 8,901,900 10,385,600
498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) 16,696,900 20,036,300 23,375,700
499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR (RINGAN) 2,200,400 2,640,500 3,080,600
500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR (SEDANG) 3,281,500 3,937,800 4,594,100
501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR (BERAT) 6,208,700 7,450,400 8,692,100
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
502 M-4-11-I 2,741,900 3,290,300 3,838,700
(RINGAN)
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
503 M-4-11-II 6,011,500 7,213,800 8,416,100
(SEDANG)
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
504 M-4-11-III 8,691,600 10,429,900 12,168,200
(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
505 M-4-12-I 2,188,700 2,626,400 3,064,100
(RINGAN)
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
506 M-4-12-II 3,640,300 4,368,400 5,096,500
(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
507 M-4-12-III 4,869,300 5,843,200 6,817,000
(BERAT)
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
508 M-4-13-I 3,644,300 4,373,200 5,102,100
FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN)
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
509 M-4-13-II 5,475,400 6,570,500 7,665,600
FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG)
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
510 M-4-13-III 10,682,500 12,819,000 14,955,500
FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT)
511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS (RINGAN) 4,156,200 4,987,500 5,818,700
512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS (SEDANG) 5,126,100 6,151,300 7,176,500
513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS (BERAT) 7,703,000 9,243,600 10,784,200
514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) 2,464,500 2,957,400 3,450,300
515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) 3,285,000 3,942,000 4,599,100
516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS (BERAT) 7,454,700 8,945,700 10,436,600
517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) 2,110,000 2,532,000 2,954,000
518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) 3,378,900 4,054,700 4,730,500
519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) 5,676,400 6,811,600 7,946,900
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
520 M-4-17-I 2,738,500 3,286,200 3,833,900
(RINGAN)
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
521 M-4-17-II 3,830,100 4,596,100 5,362,200
(SEDANG)
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
522 M-4-17-III 5,348,500 6,418,200 7,487,900
(BERAT)
523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (RINGAN) 2,069,900 2,483,900 2,897,800
524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (SEDANG) 3,119,400 3,743,300 4,367,200
525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (BERAT) 3,755,900 4,507,100 5,258,300
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
526 M-4-19-I PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK 2,158,600 2,590,300 3,022,000
(RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
527 M-4-19-II PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK 3,635,800 4,363,000 5,090,200
(SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
528 M-4-19-III PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK 7,101,000 8,521,300 9,941,500
(BERAT)
TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL
529 M-4-20-I 2,177,400 2,612,900 3,048,400
(RINGAN)
TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL
530 M-4-20-II 3,188,400 3,826,100 4,463,800
(SEDANG)
TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL
531 M-4-20-III 3,563,400 4,276,100 4,988,800
(BERAT)
GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL &
532 M-4-21-I 2,192,500 2,631,000 3,069,500
JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL &
533 M-4-21-II 2,742,100 3,290,600 3,839,000
JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
- 114 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL &
534 M-4-21-III 6,147,800 7,377,400 8,607,000
JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
535 N-1-01-I TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) 102,068,600 122,482,300 142,896,000
536 N-1-01-II TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) 102,068,600 122,482,300 142,896,000
537 N-1-01-III TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) 102,068,600 122,482,300 142,896,000
538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) 6,324,100 7,589,000 8,853,800
539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) 10,000,000 12,000,000 14,000,000
540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) 15,590,000 18,708,000 21,826,000
MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN
541 N-1-12-I 3,223,200 3,867,800 4,512,500
ALAT DIALISIS (RINGAN)
MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN
542 N-1-12-II 6,417,000 7,700,400 8,983,900
ALAT DIALISIS (SEDANG)
MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN
543 N-1-12-III 13,925,200 16,710,200 19,495,300
ALAT DIALISIS (BERAT)
544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) 7,047,100 8,456,600 9,866,000
545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) 9,862,100 11,834,500 13,806,900
546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) 13,800,800 16,561,000 19,321,100
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
547 N-1-30-I 6,449,400 7,739,200 9,029,100
BAWAH (RINGAN)
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
548 N-1-30-II 9,756,600 11,707,900 13,659,300
BAWAH (SEDANG)
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
549 N-1-30-III 11,228,900 13,474,700 15,720,500
BAWAH (BERAT)
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
550 N-1-40-I 5,792,000 6,950,400 8,108,800
(RINGAN)
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
551 N-1-40-II 7,865,400 9,438,500 11,011,500
(SEDANG)
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
552 N-1-40-III 9,154,300 10,985,100 12,816,000
(BERAT)
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
553 N-4-10-I 2,460,800 2,952,900 3,445,100
(RINGAN)
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
554 N-4-10-II 2,976,400 3,571,600 4,166,900
(SEDANG)
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
555 N-4-10-III 4,377,800 5,253,400 6,128,900
(BERAT)
556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL (RINGAN) 1,889,100 2,266,900 2,644,700
557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL (SEDANG) 3,300,400 3,960,500 4,620,600
558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL (BERAT) 4,106,400 4,927,700 5,749,000
559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 2,155,400 2,586,500 3,017,500
560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 3,999,300 4,799,200 5,599,000
561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 4,813,800 5,776,600 6,739,300
562 N-4-13-I BATU URIN (RINGAN) 3,249,600 3,899,600 4,549,500
563 N-4-13-II BATU URIN (SEDANG) 3,919,400 4,703,300 5,487,200
564 N-4-13-III BATU URIN (BERAT) 6,006,300 7,207,600 8,408,800
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
565 N-4-14-I PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN 1,897,200 2,276,700 2,656,100
KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
566 N-4-14-II PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN 2,692,100 3,230,500 3,768,900
KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
567 N-4-14-III PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN 4,315,400 5,178,500 6,041,500
KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
568 N-4-15-I 2,241,300 2,689,600 3,137,900
URIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
569 N-4-15-II 2,781,100 3,337,300 3,893,500
URIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
570 N-4-15-III 3,173,700 3,808,400 4,443,200
URIN (BERAT)
PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
571 N-4-16-I 2,744,500 3,293,400 3,842,300
(RINGAN)
PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
572 N-4-16-II 3,917,300 4,700,700 5,484,200
(SEDANG)
PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
573 N-4-16-III 5,214,200 6,257,000 7,299,900
(BERAT)
574 O-6-10-I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 4,830,200 5,796,300 6,762,300
575 O-6-10-II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 5,102,000 6,122,400 7,142,800
- 115 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
576 O-6-10-III OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 6,396,100 7,675,300 8,954,500
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/
577 O-6-11-I 2,551,100 3,061,400 3,571,600
DILATASI & KURET (RINGAN)
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/
578 O-6-11-II 2,835,300 3,402,400 3,969,400
DILATASI & KURET (SEDANG)
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/
579 O-6-11-III 3,527,200 4,232,600 4,938,000
DILATASI & KURET (BERAT)
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
580 O-6-12-I 1,807,500 2,168,900 2,530,400
STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN)
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
581 O-6-12-II 2,170,700 2,604,900 3,039,000
STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG)
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
582 O-6-12-III 2,727,600 3,273,100 3,818,700
STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)
583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,544,900 1,853,900 2,162,800
584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1,828,500 2,194,200 2,559,900
585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,194,200 2,633,000 3,071,800
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
586 P-8-01-I 40,360,700 48,432,800 56,504,900
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN)
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
587 P-8-01-II 49,940,300 59,928,300 69,916,400
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG)
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
588 P-8-01-III 58,615,800 70,339,000 82,062,200
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN
589 P-8-02-I 67,998,700 81,598,400 95,198,200
PROSEDUR MAYOR (RINGAN)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN
590 P-8-02-II 78,001,400 93,601,700 109,202,000
PROSEDUR MAYOR (SEDANG)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN
591 P-8-02-III 89,122,200 106,946,700 124,771,100
PROSEDUR MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA
592 P-8-03-I 7,348,100 8,817,700 10,287,300
PROSEDUR MAYOR (RINGAN)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA
593 P-8-03-II 10,902,100 13,082,600 15,263,000
PROSEDUR MAYOR (SEDANG)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA
594 P-8-03-III 12,339,000 14,806,800 17,274,700
PROSEDUR MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN
595 P-8-04-I 21,787,800 26,145,300 30,502,900
PROSEDUR MAYOR (RINGAN)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN
596 P-8-04-II 36,680,700 44,016,900 51,353,000
PROSEDUR MAYOR (SEDANG)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN
597 P-8-04-III 52,590,900 63,109,100 73,627,200
PROSEDUR MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN
598 P-8-05-I 15,407,500 18,489,000 21,570,500
PROSEDUR MAYOR (RINGAN)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN
599 P-8-05-II 22,338,300 26,806,000 31,273,700
PROSEDUR MAYOR (SEDANG)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN
600 P-8-05-III 32,056,400 38,467,700 44,879,000
PROSEDUR MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN
601 P-8-06-I 3,909,200 4,691,100 5,472,900
PROSEDUR MAYOR (RINGAN)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN
602 P-8-06-II 10,960,500 13,152,600 15,344,700
PROSEDUR MAYOR (SEDANG)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN
603 P-8-06-III 14,520,000 17,424,000 20,328,000
PROSEDUR MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
604 P-8-07-I 3,786,500 4,543,800 5,301,100
PROSEDUR MAYOR (RINGAN)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
605 P-8-07-II 10,616,400 12,739,700 14,862,900
PROSEDUR MAYOR (SEDANG)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
606 P-8-07-III 14,064,100 16,876,900 19,689,700
PROSEDUR MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
607 P-8-08-I 3,841,500 4,609,800 5,378,100
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
608 P-8-08-II 5,451,100 6,541,300 7,631,500
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
609 P-8-08-III 8,826,400 10,591,700 12,357,000
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT)
NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR
610 P-8-11-I 6,680,100 8,016,100 9,352,100
MAYOR (RINGAN)
NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR
611 P-8-11-II 9,911,000 11,893,200 13,875,400
MAYOR (SEDANG)
- 116 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR
612 P-8-11-III 11,217,300 13,460,800 15,704,200
MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BBL 1500 - 1999 GR TANPA PROSEDUR
613 P-8-12-I 5,808,700 6,970,500 8,132,200
MAYOR (RINGAN)
NEONATAL, BBL 1500 - 1999 GR TANPA PROSEDUR
614 P-8-12-II 8,259,200 9,911,000 11,562,900
MAYOR (SEDANG)
NEONATAL, BBL 1500 - 1999 GR TANPA PROSEDUR
615 P-8-12-III 9,347,800 11,217,300 13,086,900
MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BBL 2000 - 2499 GR TANPA PROSEDUR
616 P-8-13-I 4,989,600 5,987,500 6,985,400
MAYOR (RINGAN)
NEONATAL, BBL 2000 - 2499 GR TANPA PROSEDUR
617 P-8-13-II 7,783,800 9,340,500 10,897,300
MAYOR (SEDANG)
NEONATAL, BBL 2000 - 2499 GR TANPA PROSEDUR
618 P-8-13-III 10,624,500 12,749,400 14,874,300
MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR
619 P-8-14-I 2,632,500 3,159,000 3,685,500
ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR
620 P-8-14-II 5,358,700 6,430,500 7,502,200
ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR
621 P-8-14-III 9,942,500 11,931,000 13,919,500
ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA
622 P-8-15-I 1,974,400 2,369,300 2,764,200
ASPIRASI (RINGAN)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA
623 P-8-15-II 3,953,900 4,744,600 5,535,400
ASPIRASI (SEDANG)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA
624 P-8-15-III 4,639,100 5,567,000 6,494,800
ASPIRASI (BERAT)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN
625 P-8-16-I 1,786,900 2,144,200 2,501,600
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN
626 P-8-16-II 3,433,800 4,120,500 4,807,300
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN
627 P-8-16-III 7,002,400 8,402,800 9,803,300
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT)
NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR
628 P-8-17-I 3,326,400 3,991,700 4,657,000
(RINGAN)
NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR
629 P-8-17-II 5,987,500 7,185,000 8,382,500
(SEDANG)
NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR
630 P-8-17-III 8,172,700 9,807,200 11,441,800
(BERAT)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
631 S-4-10-I 2,014,700 2,417,600 2,820,500
ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
632 S-4-10-II 2,482,400 2,978,900 3,475,300
ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
633 S-4-10-III 3,398,100 4,077,700 4,757,400
ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT)
634 S-4-11-I REAKSI ALLERGI (RINGAN) 1,561,100 1,873,300 2,185,500
635 S-4-11-II REAKSI ALLERGI (SEDANG) 2,289,200 2,747,000 3,204,800
636 S-4-11-III REAKSI ALLERGI (BERAT) 3,912,500 4,695,000 5,477,500
637 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) 1,481,200 1,777,400 2,073,700
638 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) 1,971,400 2,365,700 2,760,000
639 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) 3,417,500 4,101,000 4,784,500
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
640 S-4-13-I 2,187,300 2,624,800 3,062,300
(RINGAN)
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
641 S-4-13-II 3,880,500 4,656,600 5,432,700
(SEDANG)
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
642 S-4-13-III 6,298,500 7,558,200 8,817,900
(BERAT)
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
643 S-4-14-I 1,106,900 1,328,300 1,549,700
KANAK-KANAK (RINGAN)
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
644 S-4-14-II 2,351,200 2,821,500 3,291,700
KANAK-KANAK (SEDANG)
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
645 S-4-14-III 4,458,700 5,350,500 6,242,200
KANAK-KANAK (BERAT)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
646 S-4-15-I 740,300 888,400 1,036,500
AKUT YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
647 S-4-15-II 1,397,100 1,676,500 1,956,000
AKUT YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
648 S-4-15-III 1,809,500 2,171,400 2,533,300
AKUT YANG LAIN (BERAT)
649 S-4-16-I LUKA BAKAR (RINGAN) 3,833,600 4,600,300 5,367,000
- 117 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
650 S-4-16-II LUKA BAKAR (SEDANG) 4,875,400 5,850,500 6,825,600
651 S-4-16-III LUKA BAKAR (BERAT) 6,980,600 8,376,700 9,772,800
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
652 S-4-17-I 1,847,700 2,217,300 2,586,800
TOKSIK LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
653 S-4-17-II 2,742,200 3,290,600 3,839,100
TOKSIK LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
654 S-4-17-III 3,298,100 3,957,700 4,617,400
TOKSIK LAIN-LAIN (BERAT)
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
655 T-1-10-I 1,236,300 1,483,500 1,730,800
OBAT (RINGAN)
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
656 T-1-10-II 1,660,500 1,992,600 2,324,600
OBAT (SEDANG)
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
657 T-1-10-III 3,020,600 3,624,800 4,228,900
OBAT (BERAT)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
658 T-4-10-I 589,500 707,400 825,300
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
659 T-4-10-II 1,123,600 1,348,300 1,573,000
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
660 T-4-10-III 1,633,300 1,960,000 2,286,600
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
661 T-4-11-I 789,200 947,100 1,104,900
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
662 T-4-11-II 1,241,900 1,490,300 1,738,700
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
663 T-4-11-III 2,000,400 2,400,500 2,800,600
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
664 T-4-12-I 1,226,300 1,471,600 1,716,900
LAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
665 T-4-12-II 1,853,600 2,224,300 2,595,000
LAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
666 T-4-12-III 2,869,500 3,443,400 4,017,300
LAIN (BERAT)
667 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) 4,040,000 4,848,000 5,656,000
668 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) 6,271,600 7,526,000 8,780,300
669 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) 16,565,000 19,878,000 23,191,000
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
670 U-1-11-I 6,250,000 7,500,000 8,750,000
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
671 U-1-11-II 7,922,800 9,507,400 11,092,000
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
672 U-1-11-III 11,399,700 13,679,600 15,959,600
(BERAT)
673 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) 4,883,700 5,860,400 6,837,200
674 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) 7,488,900 8,986,700 10,484,400
675 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) 10,999,600 13,199,600 15,399,500
676 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) 4,887,100 5,864,500 6,841,900
677 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) 5,694,200 6,833,000 7,971,900
678 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) 9,439,200 11,327,000 13,214,900
OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
679 U-1-14-I 2,936,800 3,524,100 4,111,500
(RINGAN)
OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
680 U-1-14-II 3,604,100 4,325,000 5,045,800
(SEDANG)
OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
681 U-1-14-III 4,270,900 5,125,100 5,979,200
(BERAT)
682 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) 3,549,300 4,259,200 4,969,000
683 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) 5,046,100 6,055,300 7,064,500
684 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) 6,504,100 7,805,000 9,105,800
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
685 U-1-20-I 4,458,500 5,350,200 6,241,900
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
686 U-1-20-II 6,635,500 7,962,500 9,289,600
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
687 U-1-20-III 17,034,500 20,441,400 23,848,300
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
688 U-1-30-I PROSEDUR MULUT (RINGAN) 3,823,600 4,588,400 5,353,100
689 U-1-30-II PROSEDUR MULUT (SEDANG) 5,184,700 6,221,600 7,258,600
690 U-1-30-III PROSEDUR MULUT (BERAT) 10,138,900 12,166,600 14,194,400
NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN
691 U-4-10-I 2,751,600 3,302,000 3,852,300
TENGGOROKAN (RINGAN)
- 118 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN
692 U-4-10-II 6,299,400 7,559,200 8,819,100
TENGGOROKAN (SEDANG)
NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN
693 U-4-10-III 9,671,400 11,605,700 13,540,000
TENGGOROKAN (BERAT)
694 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) 1,311,700 1,574,000 1,836,400
695 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) 1,589,700 1,907,700 2,225,600
696 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM (BERAT) 1,672,400 2,006,900 2,341,400
697 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) 2,409,900 2,891,800 3,373,800
698 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) 2,803,200 3,363,800 3,924,500
699 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) 3,636,500 4,363,800 5,091,100
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
700 U-4-13-I 1,826,300 2,191,600 2,556,900
DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN)
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
701 U-4-13-II 2,153,100 2,583,700 3,014,300
DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG)
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
702 U-4-13-III 2,575,200 3,090,200 3,605,300
DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT)
703 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) 2,738,800 3,286,600 3,834,300
704 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) 3,279,700 3,935,600 4,591,500
705 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) 5,507,500 6,609,000 7,710,500
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
706 U-4-15-I 2,199,200 2,639,000 3,078,900
TENGGOROKAN LAIN-LAIN (RINGAN)
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
707 U-4-15-II 2,739,900 3,287,900 3,835,900
TENGGOROKAN LAIN-LAIN (SEDANG)
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
708 U-4-15-III 3,834,500 4,601,400 5,368,300
TENGGOROKAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
709 V-1-10-I 3,587,100 4,304,500 5,021,900
(RINGAN)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
710 V-1-10-II 7,389,200 8,867,000 10,344,900
(SEDANG)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
711 V-1-10-III 9,061,800 10,874,200 12,686,600
(BERAT)
712 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) 6,824,200 8,189,100 9,553,900
713 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) 7,792,400 9,350,900 10,909,400
714 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) 12,203,300 14,643,900 17,084,600
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
715 V-1-12-I 6,416,100 7,699,300 8,982,500
MODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
716 V-1-12-II 8,761,700 10,514,000 12,266,300
MODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
717 V-1-12-III 11,105,500 13,326,600 15,547,700
MODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
718 V-1-13-I 3,346,700 4,016,000 4,685,400
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
719 V-1-13-II 6,394,500 7,673,300 8,952,200
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
720 V-1-13-III 10,032,100 12,038,500 14,045,000
KOMPLEK (BERAT)
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
721 V-1-14-I 6,562,900 7,875,400 9,188,000
(RINGAN)
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
722 V-1-14-II 9,535,700 11,442,800 13,349,900
(SEDANG)

723 V-1-14-III PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) 11,907,000 14,288,400 16,669,800

724 V-1-15-I SIRKUMSISI (RINGAN) 1,057,000 1,268,300 1,479,700


725 V-1-15-II SIRKUMSISI (SEDANG) 1,166,300 1,399,600 1,632,900
726 V-1-15-III SIRKUMSISI (BERAT) 1,290,200 1,548,300 1,806,300
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
727 V-4-10-I 3,173,700 3,808,400 4,443,200
(RINGAN)
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
728 V-4-10-II 5,271,700 6,326,000 7,380,300
(SEDANG)
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
729 V-4-10-III 8,691,100 10,429,400 12,167,600
(BERAT)
PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
730 V-4-11-I 2,742,300 3,290,700 3,839,200
TUMOR (RINGAN)
PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
731 V-4-11-II 3,679,400 4,415,300 5,151,200
TUMOR (SEDANG)
PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
732 V-4-11-III 4,928,600 5,914,300 6,900,100
TUMOR (BERAT)
- 119 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA
733 W-1-01-I 7,474,400 8,969,300 10,464,200
RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN)
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA
734 W-1-01-II 8,958,600 10,750,300 12,542,100
RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG)
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA
735 W-1-01-III 12,783,700 15,340,500 17,897,200
RADIKAL & EVISCERASI (BERAT)
736 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI (RINGAN) 1,585,400 1,902,500 2,219,600
737 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI (SEDANG) 1,749,500 2,099,400 2,449,300
738 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI (BERAT) 1,935,300 2,322,400 2,709,400
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN &
739 W-1-11-I 1,657,100 1,988,600 2,320,000
SERVIK (RINGAN)
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN &
740 W-1-11-II 1,828,600 2,194,400 2,560,100
SERVIK (SEDANG)
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN &
741 W-1-11-III 2,022,800 2,427,400 2,832,000
SERVIK (BERAT)
742 W-1-12-I PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) 1,782,700 2,139,300 2,495,800
743 W-1-12-II PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) 2,225,200 2,670,200 3,115,200
744 W-1-12-III PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) 3,940,300 4,728,300 5,516,400
745 W-1-13-I INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) 1,832,500 2,199,000 2,565,500
746 W-1-13-II INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) 1,989,500 2,387,400 2,785,300
747 W-1-13-III INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) 2,672,400 3,206,900 3,741,300
748 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) 6,136,900 7,364,200 8,591,600
749 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) 7,668,100 9,201,700 10,735,300
750 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) 8,889,300 10,667,100 12,445,000

751 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) 3,464,300 4,157,200 4,850,100

752 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) 5,525,600 6,630,800 7,735,900

753 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) 13,557,400 16,268,900 18,980,400

754 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 2,581,300 3,097,600 3,613,800
755 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 3,826,700 4,592,000 5,357,300
756 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 7,562,200 9,074,700 10,587,100
757 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 2,347,500 2,817,000 3,286,500
758 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 3,563,900 4,276,600 4,989,400
759 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 4,337,900 5,205,500 6,073,100
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
760 W-4-12-I 2,671,300 3,205,600 3,739,800
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
761 W-4-12-II 3,667,500 4,401,000 5,134,500
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
762 W-4-12-III 3,997,800 4,797,300 5,596,900
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
763 W-4-13-I ABORTUS (RINGAN) 923,600 1,108,300 1,293,100
764 W-4-13-II ABORTUS (SEDANG) 1,261,700 1,514,000 1,766,400
765 W-4-13-III ABORTUS (BERAT) 1,569,000 1,882,800 2,196,600
766 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) 1,234,300 1,481,200 1,728,000
767 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) 1,469,100 1,763,000 2,056,800
768 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM (BERAT) 1,879,600 2,255,500 2,631,400
769 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) 1,503,100 1,803,700 2,104,300
770 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) 1,669,300 2,003,100 2,337,000
771 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) 2,311,200 2,773,400 3,235,700
772 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) 1,999,800 2,399,800 2,799,800
773 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) 2,674,300 3,209,200 3,744,000
774 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) 3,624,600 4,349,500 5,074,400
775 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) 1,475,700 1,770,800 2,065,900
776 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) 2,664,400 3,197,200 3,730,100
777 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) 3,939,200 4,727,100 5,514,900
778 Z-4-10-I REHABILITASI (RINGAN) 2,267,400 2,720,900 3,174,300
779 Z-4-10-II REHABILITASI (SEDANG) 3,009,700 3,611,600 4,213,600
780 Z-4-10-III REHABILITASI (BERAT) 4,275,500 5,130,600 5,985,700
781 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (RINGAN) 2,026,200 2,431,400 2,836,700
782 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (SEDANG) 2,433,600 2,920,300 3,407,000
783 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (BERAT) 3,345,100 4,014,100 4,683,100
- 120 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
784 Z-4-12-I 1,166,200 1,399,400 1,632,700
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
785 Z-4-12-II 2,860,900 3,433,100 4,005,300
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
786 Z-4-12-III 4,092,700 4,911,200 5,729,800
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)
- 121 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT UMUM KELAS C PEMERINTAH
RAWAT JALAN

KODE TARIF
NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG INA-CBG
1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 905,800
2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 1,175,000
3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 2,185,000
4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 1,805,600
5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 2,346,500
6 B-3-10-0 PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU 431,600
7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 767,200
8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 337,500
9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 732,400
10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 639,500
11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 726,000
12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 1,091,500
13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 1,488,700
14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 1,364,500
15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 442,000
16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 1,020,200
17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 370,100
18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 635,400
19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 1,935,300
20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 693,100
21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 1,636,800
22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 399,300
23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 931,600
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,458,200
25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1,223,000
26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 299,900
27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 909,000
28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 505,400
29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 259,900
30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 281,000
31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 248,000

32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 296,600


33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 413,000
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 354,800
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 334,000
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 300,200
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 445,400
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 194,500
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 229,200
40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 262,800
41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 5,333,000
42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 2,131,400
43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 2,138,500
44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 550,100
45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 900,800
46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 564,000
47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1,146,300
48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 734,500
49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 420,600
50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 317,600
51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 512,300
52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 282,700
53 G-5-17-0 PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN 242,100
54 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL 1,889,100
55 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL 881,600
56 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL 503,800
57 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1,966,500
58 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1,311,000
59 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 255,300
60 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 2,130,400
61 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 1,474,900
62 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 3,465,000
63 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 766,200
64 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 471,300
65 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 253,500
66 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 211,200
67 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 238,100
68 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 3,630,000
69 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1,767,000
- 122 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT UMUM KELAS C PEMERINTAH
RAWAT JALAN

KODE TARIF
NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG INA-CBG
70 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 2,245,700
71 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 3,974,400
72 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 3,295,200
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
73 I-2-16-0 2,510,300
PENGGANTIAN ALAT
74 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 827,600
75 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 2,794,000
76 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 1,824,400
77 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 448,500
78 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 4,194,800
79 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 3,797,500
80 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 2,546,200
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
81 I-2-42-0 2,412,200
PERKUTAN LAIN
82 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 298,100
83 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 286,500
84 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 1,152,700
85 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 315,000
86 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 280,700
87 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 310,200
88 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 1,064,800
89 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 1,454,400
90 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 1,270,400
91 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 1,121,900
92 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 679,500
93 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 282,300
94 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 497,700
95 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 341,600
96 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 308,500
97 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 300,500
98 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 381,600
99 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 435,100
100 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 255,100
101 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 732,100
102 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1,334,200
103 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 1,024,200
104 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 2,407,800
105 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 313,500
106 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 313,500
107 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2,224,900
108 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1,293,700
109 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 248,200
110 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 1,148,100
111 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 2,982,600
112 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 684,800
113 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 539,400
114 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 264,200
115 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 234,100
116 K-3-11-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM 286,200
117 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 399,100
118 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 955,700
119 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 842,300
120 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 589,600
121 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 439,900
122 K-5-18-0 PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN 242,100
123 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1,023,900
124 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 820,400
125 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 350,500
126 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 400,000
127 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 1,310,700
128 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 289,800
129 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1,339,200
130 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1,024,500
131 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 312,400
132 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 346,300
133 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 338,300
134 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 204,700
135 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,116,300
136 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,533,700
137 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 304,000
- 123 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT UMUM KELAS C PEMERINTAH
RAWAT JALAN

KODE TARIF
NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG INA-CBG
138 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 931,600
139 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 347,700
140 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 376,000
141 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 348,100
142 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 552,300
143 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 424,800
144 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,064,000
145 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 313,900
146 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 873,400
147 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,167,100
148 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 255,600
149 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,555,700
150 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 843,000
151 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,821,900
152 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 919,700
153 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 406,200
154 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 312,400
155 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 67,600
156 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 404,900
157 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 915,000
158 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 356,600
159 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 481,700
160 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 275,400
161 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 107,400
162 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 278,200
163 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,142,300
164 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,354,500
165 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 3,929,800
166 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 965,400
167 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 539,400
168 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 367,500
169 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 831,200
170 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 439,600
171 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 884,800
172 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 512,300
173 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 305,000
174 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 510,500
175 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 229,800
176 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 350,800
177 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 336,100
178 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 786,200
179 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,603,600
180 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,290,200
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
181 O-7-12-0 1,137,600
PELEBARAN DAN KURETASE
182 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 802,800
183 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 295,300
184 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 295,300
185 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 295,300
186 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 241,200
187 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 153,000
188 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 240,600
189 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 294,100
190 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 318,100
191 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 234,300
192 Q-5-12-0 GIGI 206,700
193 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 94,700
194 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 104,100
195 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 77,000
196 Q-5-16-0 VAKSINASI 90,400
197 Q-5-17-0 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 86,200
198 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 131,600
199 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 118,000
200 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 164,200
201 Q-5-21-0 ABORSI 180,400
202 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 104,800
203 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 127,200
204 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 86,900
205 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 135,700
206 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 192,500
- 124 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT UMUM KELAS C PEMERINTAH
RAWAT JALAN

KODE TARIF
NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG INA-CBG
207 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 137,000
208 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 184,300
209 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 521,100
210 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 604,100
211 Q-5-31-0 FRAKTUR 129,600
212 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 250,700
213 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 157,700
214 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 225,100
215 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 421,800
216 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 361,100
217 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 259,600
218 Q-5-38-0 PARU AKUT 245,800
219 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 128,800
220 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 126,600
221 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 289,400
222 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 182,600
223 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 262,000
224 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 181,400
225 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 142,000
226 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 1,820,500
227 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 1,872,600
228 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 297,500
229 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 308,200
230 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 589,300
231 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 759,800
232 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 754,400
233 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 389,700
234 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,214,400
235 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 269,500
236 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 316,700
237 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 317,700
238 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 254,400
239 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 321,300
240 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 304,100
241 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 142,500
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
242 U-3-13-0 313,000
TENGGOROKAN
243 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 277,500
244 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 251,000
245 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 283,800
246 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 2,349,600
247 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 305,100
248 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 845,600
249 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 303,300
250 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 431,500
251 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 465,000
252 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 371,000
253 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 734,300
254 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 752,000
255 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 801,800
256 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 701,400
257 W-2-12-0 PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII 1,285,200
258 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII 209,000
259 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL 1,450,800
260 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL 275,400
261 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 735,400
262 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1,671,300
263 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1,932,500
264 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 844,200
265 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 305,900
266 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 596,700
267 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 594,300
268 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 275,400
269 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 2,159,100
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
270 Z-3-11-0 1,698,200
EMPEDU
271 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 138,400
272 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 154,100
273 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 200,200
274 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 262,700
- 125 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT UMUM KELAS C PEMERINTAH
RAWAT JALAN

KODE TARIF
NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG INA-CBG
275 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 995,100
276 Z-3-17-0 PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR 434,100
277 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 894,800
278 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 1,079,600
279 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 517,300
280 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 719,700
281 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 497,400
282 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 549,400
283 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 628,500
284 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 296,400
285 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 700,800
286 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 183,900
287 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 681,400
288 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 1,071,300
289 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 74,700
- 126 -

STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN


TINGKAT LANJUTAN (INA-CBG)

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS C SWASTA
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA (RINGAN) 1,938,700 2,326,400 2,714,200
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA (SEDANG) 3,312,100 3,974,500 4,636,900
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA (BERAT) 4,465,700 5,358,900 6,252,000
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) 2,854,600 3,425,500 3,996,400
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) 4,062,900 4,875,400 5,688,000
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) 5,623,400 6,748,000 7,872,700
7 A-4-12-I DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) 2,584,900 3,101,800 3,618,800
8 A-4-12-II DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) 3,219,000 3,862,900 4,506,700
9 A-4-12-III DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) 3,435,600 4,122,700 4,809,800
10 A-4-13-I INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (RINGAN) 1,554,400 1,865,300 2,176,200
11 A-4-13-II INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (SEDANG) 2,341,700 2,810,100 3,278,400
12 A-4-13-III INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (BERAT) 2,810,100 3,372,100 3,934,100
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I 2,155,300 2,586,400 3,017,400
(RINGAN)
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
14 A-4-14-II 2,616,200 3,139,400 3,662,700
(SEDANG)
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
15 A-4-14-III 3,139,400 3,767,300 4,395,200
(BERAT)
16 A-4-15-I INFEKSI HIV (RINGAN) 3,383,800 4,060,600 4,737,400
17 A-4-15-II INFEKSI HIV (SEDANG) 5,065,200 6,078,200 7,091,300
18 A-4-15-III INFEKSI HIV (BERAT) 6,356,400 7,627,700 8,899,000
19 B-1-01-I PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) 23,166,900 27,800,200 32,433,600
20 B-1-01-II PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) 25,559,300 30,671,100 35,783,000
21 B-1-01-III PENCANGKOKAN HATI (BERAT) 44,836,300 53,803,500 62,770,800
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) 4,002,800 4,803,400 5,604,000
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) 8,884,600 10,661,500 12,438,400
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) 17,539,300 21,047,200 24,555,100
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 5,348,500 6,418,300 7,488,000
26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 6,931,300 8,317,600 9,703,900
27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 8,955,200 10,746,200 12,537,200

28 B-1-12-I CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) 5,222,600 6,267,100 7,311,600

29 B-1-12-II CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) 5,808,400 6,970,100 8,131,800

30 B-1-12-III CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) 9,086,600 10,903,900 12,721,300

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-


31 B-1-13-I 4,159,800 4,991,800 5,823,800
LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-
32 B-1-13-II 6,844,500 8,213,400 9,582,300
LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-
33 B-1-13-III 8,856,200 10,627,400 12,398,600
LAIN (BERAT)
CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
34 B-1-14-I 5,715,800 6,858,900 8,002,100
(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
35 B-1-14-II 6,357,000 7,628,300 8,899,700
(SEDANG)
36 B-1-14-III CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) 9,944,800 11,933,700 13,922,700
37 B-4-10-I SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) 1,768,500 2,122,100 2,475,800
38 B-4-10-II SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) 2,823,000 3,387,600 3,952,200
39 B-4-10-III SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) 3,894,400 4,673,300 5,452,100
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
40 B-4-11-I 3,728,600 4,474,300 5,220,000
(RINGAN)
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
41 B-4-11-II 5,220,100 6,264,100 7,308,100
(SEDANG)
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
42 B-4-11-III 6,324,000 7,588,800 8,853,600
(BERAT)
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 3,371,100 4,045,300 4,719,500
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 4,800,300 5,760,300 6,720,400
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 7,141,700 8,570,100 9,998,400
46 B-4-13-I GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (RINGAN) 3,215,700 3,858,900 4,502,000
- 127 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS C SWASTA
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
47 B-4-13-II GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (SEDANG) 3,746,200 4,495,400 5,244,600
48 B-4-13-III GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (BERAT) 5,160,700 6,192,800 7,224,900
49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (RINGAN) 3,212,300 3,854,700 4,497,200

50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (SEDANG) 3,747,500 4,497,000 5,246,500

51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (BERAT) 5,019,900 6,023,900 7,027,900


52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT (RINGAN) 2,971,900 3,566,300 4,160,700
53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT (SEDANG) 5,702,400 6,842,900 7,983,400
54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT (BERAT) 10,065,200 12,078,300 14,091,300
55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) 3,386,600 4,064,000 4,741,300
56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) 4,531,800 5,438,200 6,344,500
57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) 6,967,700 8,361,300 9,754,800
58 C-4-12-I RADIOTERAPI (RINGAN) 2,254,900 2,705,900 3,156,900
59 C-4-12-II RADIOTERAPI (SEDANG) 4,441,300 5,329,600 6,217,900
60 C-4-12-III RADIOTERAPI (BERAT) 11,406,600 13,687,900 15,969,300
61 C-4-13-I KEMOTERAPI (RINGAN) 1,695,300 2,034,300 2,373,400
62 C-4-13-II KEMOTERAPI (SEDANG) 3,190,500 3,828,600 4,466,700
63 C-4-13-III KEMOTERAPI (BERAT) 4,318,800 5,182,600 6,046,400
64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (RINGAN) 2,816,700 3,380,100 3,943,400
65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (SEDANG) 3,951,300 4,741,600 5,531,800
66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (BERAT) 5,887,400 7,064,900 8,242,300
67 D-1-10-I PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) 13,784,500 16,541,400 19,298,300
68 D-1-10-II PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) 20,994,800 25,193,800 29,392,700
69 D-1-10-III PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) 33,430,900 40,117,100 46,803,300
70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA (RINGAN) 4,556,400 5,467,700 6,378,900
71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA (SEDANG) 11,634,600 13,961,500 16,288,400
72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA (BERAT) 15,119,600 18,143,500 21,167,400
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
73 D-1-20-I 3,949,900 4,739,800 5,529,800
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
74 D-1-20-II 10,885,200 13,062,300 15,239,300
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
75 D-1-20-III 17,267,200 20,720,600 24,174,000
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS (RINGAN) 2,362,100 2,834,500 3,306,900
77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS (SEDANG) 3,550,600 4,260,700 4,970,800
78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS (BERAT) 5,585,900 6,703,100 7,820,300
79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) 3,092,200 3,710,600 4,329,100
80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) 5,556,600 6,667,900 7,779,200
81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) 7,633,400 9,160,000 10,686,700
82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) 2,665,900 3,199,100 3,732,300
83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) 3,697,700 4,437,200 5,176,700
84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) 5,677,900 6,813,500 7,949,100
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
85 D-4-13-I 2,284,600 2,741,500 3,198,500
ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN)
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
86 D-4-13-II 3,233,500 3,880,200 4,526,900
ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG)
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
87 D-4-13-III 4,135,800 4,962,900 5,790,100
ANEMIA SEL SICKLE (BERAT)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
88 D-4-14-I 2,450,400 2,940,400 3,430,500
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
89 D-4-14-II 4,011,800 4,814,200 5,616,600
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
90 D-4-14-III 4,906,900 5,888,300 6,869,600
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL
91 E-1-01-I 4,361,900 5,234,300 6,106,700
(RINGAN)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL
92 E-1-01-II 5,713,700 6,856,500 7,999,200
(SEDANG)

93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) 9,921,900 11,906,300 13,890,600

94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) 3,402,700 4,083,200 4,763,700


95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) 4,130,000 4,956,000 5,782,000
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) 8,704,900 10,445,900 12,186,900
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
97 E-1-20-I 5,749,000 6,898,800 8,048,600
TIROGLOSAL (RINGAN)
- 128 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS C SWASTA
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
98 E-1-20-II 7,738,000 9,285,600 10,833,200
TIROGLOSAL (SEDANG)
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
99 E-1-20-III 10,664,600 12,797,500 14,930,400
TIROGLOSAL (BERAT)
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I 3,430,500 4,116,600 4,802,700
METABOLIK (RINGAN)
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
101 E-4-10-II 4,793,500 5,752,200 6,710,900
METABOLIK (SEDANG)
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
102 E-4-10-III 5,949,700 7,139,700 8,329,600
METABOLIK (BERAT)
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) 2,260,000 2,712,100 3,164,100
104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) 3,445,600 4,134,800 4,823,900
105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) 4,669,100 5,602,900 6,536,700
106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) 2,596,800 3,116,100 3,635,500
107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) 4,497,000 5,396,400 6,295,800
108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) 5,330,500 6,396,700 7,462,800
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN
109 E-4-13-I 2,827,800 3,393,300 3,958,900
(RINGAN)
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN
110 E-4-13-II 4,142,200 4,970,600 5,799,100
(SEDANG)

111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN (BERAT) 5,414,700 6,497,600 7,580,500

112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA (RINGAN) 3,010,500 3,612,600 4,214,800


113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA (SEDANG) 3,460,000 4,152,000 4,844,000
114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA (BERAT) 4,152,000 4,982,400 5,812,800
115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR (RINGAN) 2,911,700 3,494,000 4,076,300
116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR (SEDANG) 3,392,400 4,070,900 4,749,400
117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR (BERAT) 4,350,300 5,220,300 6,090,400
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
118 F-4-12-I 1,596,100 1,915,300 2,234,500
(RINGAN)
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
119 F-4-12-II 2,269,100 2,722,900 3,176,700
(SEDANG)
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
120 F-4-12-III 4,929,500 5,915,400 6,901,300
(BERAT)
121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) 2,345,400 2,814,500 3,283,600
122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) 3,094,800 3,713,800 4,332,800
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) 4,006,600 4,808,000 5,609,300
124 F-4-14-I DEPRESI (RINGAN) 1,338,200 1,605,800 1,873,400
125 F-4-14-II DEPRESI (SEDANG) 1,716,400 2,059,700 2,402,900
126 F-4-14-III DEPRESI (BERAT) 2,309,500 2,771,500 3,233,400

127 F-4-15-I FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (RINGAN) 2,131,100 2,557,400 2,983,600

128 F-4-15-II FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (SEDANG) 3,175,700 3,810,800 4,445,900

129 F-4-15-III FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (BERAT) 4,192,900 5,031,400 5,870,000
GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK
130 F-4-16-I 4,193,100 5,031,700 5,870,300
KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN)
GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK
131 F-4-16-II 4,875,200 5,850,200 6,825,200
KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG)
GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK
132 F-4-16-III 6,507,500 7,809,000 9,110,500
KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT)
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (RINGAN) 990,200 1,188,300 1,386,300

134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (SEDANG) 2,902,300 3,482,700 4,063,200

135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (BERAT) 3,096,500 3,715,800 4,335,100
136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) 3,643,500 4,372,200 5,100,900
137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) 4,008,900 4,810,700 5,612,400
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) 6,180,000 7,416,000 8,652,000
139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (RINGAN) 2,784,500 3,341,400 3,898,300
140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (SEDANG) 3,565,700 4,278,800 4,991,900
141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (BERAT) 4,439,200 5,327,000 6,214,900
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
142 G-1-01-I 10,619,000 12,742,800 14,866,500
(RINGAN)
- 129 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS C SWASTA
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
143 G-1-01-II 16,536,000 19,843,200 23,150,400
(SEDANG)
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
144 G-1-01-III 31,801,800 38,162,100 44,522,500
(BERAT)
145 G-1-10-I KRANIOTOMI (RINGAN) 10,884,800 13,061,800 15,238,700
146 G-1-10-II KRANIOTOMI (SEDANG) 12,815,700 15,378,900 17,942,000
147 G-1-10-III KRANIOTOMI (BERAT) 14,120,200 16,944,300 19,768,300
148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) 9,039,800 10,847,700 12,655,700
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) 16,526,800 19,832,200 23,137,500
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) 30,471,300 36,565,600 42,659,900
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
151 G-1-12-I 3,774,400 4,529,300 5,284,200
(RINGAN)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
152 G-1-12-II 7,075,300 8,490,400 9,905,500
(SEDANG)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
153 G-1-12-III 9,642,300 11,570,700 13,499,200
(BERAT)
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) 1,138,600 1,366,400 1,594,100
155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) 3,057,800 3,669,400 4,280,900
156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) 6,899,700 8,279,700 9,659,600
157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 4,781,700 5,738,000 6,694,400

158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 5,686,300 6,823,600 7,960,800

159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 13,271,200 15,925,500 18,579,700
160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) 7,014,400 8,417,300 9,820,100
161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) 14,206,900 17,048,200 19,889,600
162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) 19,953,200 23,943,800 27,934,500
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
163 G-4-10-I 3,239,900 3,887,900 4,535,900
(RINGAN)
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
164 G-4-10-II 3,960,300 4,752,400 5,544,400
(SEDANG)
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
165 G-4-10-III 5,434,200 6,521,000 7,607,900
(BERAT)
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I 3,391,700 4,070,000 4,748,400
DEGENERATIF (RINGAN)
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
167 G-4-11-II 4,505,400 5,406,500 6,307,600
DEGENERATIF (SEDANG)
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
168 G-4-11-III 6,620,000 7,944,000 9,268,000
DEGENERATIF (BERAT)
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR
169 G-4-12-I 3,762,700 4,515,200 5,267,800
(RINGAN)
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR
170 G-4-12-II 4,752,600 5,703,100 6,653,600
(SEDANG)

171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) 6,902,500 8,283,000 9,663,500

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK


172 G-4-13-I 2,260,300 2,712,400 3,164,400
(RINGAN)
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
173 G-4-13-II 3,941,500 4,729,800 5,518,100
(SEDANG)
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
174 G-4-13-III 4,674,700 5,609,700 6,544,600
(BERAT)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
175 G-4-14-I 3,834,300 4,601,200 5,368,100
INFARK (RINGAN)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
176 G-4-14-II 5,126,200 6,151,500 7,176,700
INFARK (SEDANG)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
177 G-4-14-III 6,434,000 7,720,800 9,007,600
INFARK (BERAT)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
178 G-4-15-I SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA 3,133,000 3,759,600 4,386,200
INFARK (RINGAN)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
179 G-4-15-II SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA 3,739,100 4,486,900 5,234,700
INFARK (SEDANG)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
180 G-4-15-III SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA 5,277,400 6,332,900 7,388,300
INFARK (BERAT)
181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) 2,582,700 3,099,300 3,615,800
- 130 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS C SWASTA
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) 3,428,900 4,114,700 4,800,500
183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) 4,883,100 5,859,700 6,836,300
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
184 G-4-17-I 3,440,000 4,128,000 4,816,000
(RINGAN)
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
185 G-4-17-II 4,510,600 5,412,700 6,314,900
(SEDANG)
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
186 G-4-17-III 5,667,800 6,801,400 7,934,900
(BERAT)
187 G-4-18-I INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) 3,387,900 4,065,500 4,743,000
188 G-4-18-II INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) 4,528,600 5,434,300 6,340,000
189 G-4-18-III INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) 5,067,100 6,080,500 7,094,000
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I 2,826,600 3,391,900 3,957,200
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN)
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
191 G-4-19-II 4,777,600 5,733,100 6,688,700
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
192 G-4-19-III 6,272,800 7,527,400 8,781,900
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT)
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS (RINGAN) 1,977,300 2,372,800 2,768,300
194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS (SEDANG) 2,795,400 3,354,400 3,913,500
195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS (BERAT) 4,617,200 5,540,700 6,464,100
196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 2,059,100 2,470,900 2,882,700
197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 3,485,000 4,182,000 4,879,100
198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 4,095,700 4,914,900 5,734,000
199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG (RINGAN) 2,601,100 3,121,300 3,641,500
200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG (SEDANG) 3,323,400 3,988,100 4,652,800
201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG (BERAT) 3,883,300 4,659,900 5,436,600
202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 2,027,000 2,432,400 2,837,800
203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) 2,543,100 3,051,800 3,560,400
204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 3,620,800 4,345,000 5,069,200
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA (RINGAN) 2,257,700 2,709,300 3,160,800
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA (SEDANG) 2,820,700 3,384,900 3,949,000
207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA (BERAT) 4,699,200 5,639,100 6,578,900
208 G-4-25-I GEGAR OTAK (RINGAN) 1,929,200 2,315,000 2,700,900
209 G-4-25-II GEGAR OTAK (SEDANG) 2,439,700 2,927,600 3,415,600
210 G-4-25-III GEGAR OTAK (BERAT) 3,233,100 3,879,700 4,526,300
GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-
211 G-4-26-I 3,048,700 3,658,400 4,268,100
LAIN (RINGAN)
GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-
212 G-4-26-II 3,546,500 4,255,800 4,965,100
LAIN (SEDANG)
GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-
213 G-4-26-III 5,303,100 6,363,800 7,424,400
LAIN (BERAT)
214 H-1-20-I PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) 4,354,600 5,225,600 6,096,500
215 H-1-20-II PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) 5,551,100 6,661,300 7,771,500
216 H-1-20-III PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) 7,549,000 9,058,800 10,568,600
217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) 6,626,000 7,951,200 9,276,400
218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) 8,232,200 9,878,600 11,525,100
219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) 11,530,400 13,836,500 16,142,600
220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 2,611,800 3,134,100 3,656,500
221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 3,543,600 4,252,400 4,961,100
222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 6,965,200 8,358,300 9,751,300
223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) 2,254,000 2,704,800 3,155,600
224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) 2,571,100 3,085,400 3,599,600
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) 3,681,700 4,418,000 5,154,400
226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 2,657,500 3,189,000 3,720,500
227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 3,175,200 3,810,200 4,445,300
228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 5,321,100 6,385,300 7,449,500

229 I-1-01-I TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) 35,694,700 42,833,700 49,972,600

230 I-1-01-II TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) 36,480,000 43,776,000 51,072,000

231 I-1-01-III TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) 57,583,200 69,099,900 80,616,500
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
232 I-1-02-I 19,803,300 23,764,000 27,724,600
(RINGAN)
- 131 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016


REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS C SWASTA
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF


NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
233 I-1-02-II 25,546,000 30,655,200 35,764,400
(SEDANG)
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
234 I-1-02-III 31,487,000 37,784,500 44,081,900
(BERAT)
OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
235 I-1-03-I 11,438,400 13,726,100 16,013,800
ANOMALI (RINGAN)
OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
236 I-1-03-II 15,856,000 19,027,300 22,198,500
ANOMALI (SEDANG)
OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
237 I-1-03-III 20,122,500 24,147,000 28,171,600
ANOMALI (BERAT)
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I 17,237,100 20,684,500 24,131,900
JANTUNG (RINGAN)
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
239 I-1-04-II 27,204,800 32,645,800 38,086,700