JUMLAH JAWABAN
N PERTANYAAN YA TIDAK
O
1 Anggota keluarga berobat ke tenaga 60 0
kesehatan(dokter/dtr gigi)
2 Jarak rumah ke Fasilitas kesehatan kurang dari 1 km 48 12
3 Sarana transportasi kendaraan pribadi 60 0
4 Keluarga peserta BPJS 47 13
B. KIA
JUMLAH JAWABAN
N PERTANYAAN YA TIDAK
O
1 Keluarga mempunyai Balita dan ibu Hamil harus diperiksa 25 35
rutin
2 Ibu melahirkan di fasilitas kesehatan 48 2
3 Penolong Persalinan Bidan/Dokter 57 3
4 Bumil Memeriksakan kehamilannya minimal 4 kali 15 45
5 Bumil mengalami gangguan kehamilan 0 60
6 Balita ditimbang minimal 8 x /tahun 10 50
7 Ibu memberi ASI pada 6 bulan pertama tanpa makanan 39 11
tambahan
8 Keluarga menggunakan Alat kontrasepri 39 11
9 Ibu biasa untuk sarapan pagi 39 11
10 Menggunakan garam beryodium 60 0
WAKTU PELAKSANAAN
PELAKSANA
C.Surveilans
JUMLAH JAWABAN
N PERTANYAAN YA TIDAK
O
Dalam 3 bulan terakhir apakah ada anggota
keluarga yang sakit 15 45
1.Batuk Filek 0 60
2.Diare 18 42
3. Hipertensi 0 60
4.Demam Berdarah 0 60
5.TBC 0 60
6.Demam Tifus 25 35
7.Gatal-gatal 0 60
8.Campak 0 60
9.Hepatitis 0 60
10.Varices 13 47
11.Diabetes Melitus (DM) 3 57
12.Pneumonia (Balita)
WAKTU PELAKSANAAN
PELAKSANA
SUMBER DANA
Puskesmas
Desa
REKAP QUISENER SURVEI MAWAS DIRI
JUMLAH JAWABAN
N PERTANYAAN YA TIDAK
O
1 Berapa Luas rumah keluarga yang ditempati
2 Pembuangan kotoran (Jamban keluarga )
a. Ada sarana dan memenuhi syarat 47 0
b. Ada sarana dan tidak memenuhi syarat
0 13
c. Tidak ada sarana ,alasannya ....?
0 0
3 Penyediaan Air bersih,mengambil dari sumber yang :
a. Sumur 11 0
b. PDAM
49 0
c. Sungai
0 0
4 Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari
a. Tidak berasa,tidak berbau,tidak bewarna (jernih ) 60 0
b. Tidak berasa,berbau atau keruh
0 0
c. Lainnya,sebutkan ....
0 0
5 Kamar mandi yang dipakai
a. Ada didalam rumah 60 0
b. Ada diluar rumah
0 0
c. Tidak ada alasan,......
0 0
6 Jenis Kamar Mandi
a. Terbuka 0 0
b. Tertutup
60 0
7 Lantai Kamar mandi
a. Tanah 0 0
b. Semen
11 0
c. Ubin /keramik
49 0
8 Pembuangan Limbah Kamar mandi
- Dibuatkan sarana pembuangan Limbah /SPAL 60 0
DESA PABATU I
DESA PABATU II