KETUA RW 11

KP. CIBURUY DESA MEKAR JAYA RT01/RW 11

Ciburuy , ......................

Nomor : 15/Rw

Perihal : Pernyataan

Kepada

Yth ..................

di

tempat

Dengan hormat,

Selaku Ketua Rw 11 Kp. Ciburuy, dengan ini menyatakan bahwa warga kami :

nama : Erna Sri Puji Astuti

alamat : Kp. Ciburuy Rt 01/ Rw 11, Ds. Mekar Jaya

Kec. Arjasari Kab. Bandung

Pekerjaan : Karyawan Pt. Ceres

Tidak bisa melakukan pekerjaan sebagaimana biasa nya dikarenakan sesuatu hal yaitu

..................................................................... . Mohon Bapak/Ibu dapat memakluminya, atas

perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Ketua RW 11

AGUS RUSTANDI