SURAT KUASA

PERMOHONAN/PEMBATALAN/PERUBAHAN LAYANAN DEBIT KARTU KREDIT

Pendebetan langsung 12 Pendebetan Setiap Bulan Pendebetan satu kali Pembatalan Perubahan Data
/ 6 bulan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....
Alamat : ....
....
No. KTP/SIM/Passport : ....
No. Telepon : ....
Pemegang Kartu Kredit Nomor :
Bank Penerbit : ....
Masa Berlaku Kartu Kredit : :

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada kepada PT. Mediatama Anugrah Citra (Nexmedia) untuk melakukan permintaan yang
dipilih diatas pada kartu kredit Pemberi Kuasa untuk pembayaran tagihan pelanggan Nexmedia sebagai berikut:

Nama Pelanggan :
Nomor ID pelanggan :

Nomor STB :
Jumlah yang didebet : Rp

Cicilan 0% : . Bulan (Harus ada konfirmasi dengan Sales/Agent)

Pemberi kuasa bersedia untuk didebet secara langsung dari kartu kredit dengan nomor tersebut diatas dengan ketentuan:

1. Apabila pelanggan Nexmedia tersebut diatas mengajukan permintaan pembatalan pendebetan sebelum 12 bulan sejak
mulai berlangganan, dikenakan biaya sebesar Rp. 200.000 (Dua ratus ribu rupiah) sebagai biaya deposit STB. Biaya
deposit akan dikembalikan sesuai syarat dan ketentuan pengembalian deposit di NEXMEDIA.
2. Apabila pelanggan Nexmedia tersebut diatas berhenti berlangganan sebelum 12 bulan sejak mulai berlangganan,
dikenakan biaya sebesar Rp. 400.000 (Empat ratus ribu rupiah) sebagai biaya penalti komitmen 12 bulan.

Sehubungan dengan Surat Kuasa ini, maka pemberi kuasa selaku PEMILIK KARTU KREDIT sebagai dengan ini membebaskan
PT. Mediatama Anugrah Citra (Nexmedia) dari segala tuntutan maupun gugatan dalam bentuk apapun dari pihak manapun.

Demikian Surat Kuasa ini dibuatkan dengan sebenarnya.

.. ,

Tanda Tangan Pemegang Kartu

Materai
Rp. 6000

(..)