KEMENTERIAN KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA RI

BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

BALAI PELATIHAN DAN PENGEMBANGAN TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI
KOMINFO Jl. Sekolah Hijau Kav. No. 2, Kota Jababeka, Kab. Bekasi; telp. (021) 286 45000 bpptik.kominfo.go.id bpptik@mail.kominfo.go.id

Cikarang, ............, ..........

Kepada Yth.
Kepala Balai Pelatihan Pengembangan TIK
di -
Cikarang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol :
b. Jabatan :
c. Unit Kerja : BPPTIK Cikarang

dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan/Cuti Alasan Penting/Cuti

Sakit/Cuti Bersalin/Cuti Besar selama ....(....) hari kerja, terhitung mulai
tanggal ................................
Selama menjalankan cuti, alamat saya bertempat
di ............................................................
Demikianlah permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

CATATAN PERTIMBANGAN
ATASAN LANGSUNG :
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN :
1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : KEPUTUSAN PEJABAT YANG
5. Cuti Karena Alasan Penting : BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
Keterangan lain-lain :
Nusirwan
NIP. 19721130 199703 1 002