Anda di halaman 1dari 33

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Menurut data yang diperoleh dari World Health Organitation (WHO)

pada tahun 2012, Angka kematian bayi (AKB) masih cukup tinggi, persalinan

prematur merupakan penyebab utama yaitu 60-80 % morbiditas dan

mortalitas neonatal di seluruh dunia. Indonesia memiliki angka kejadian

prematur sekitar 19 % dan merupakan penyebab utama kematian perinatal.


Jumlah kelahiran prematur di dunia pada tahun 2013 diperkirakan 15

juta, hampir 10% dari total kelahiran di seluruh dunia. Tingkat tertinggi di

india berjumlah 11,9%, China 10,6%, Negaria 9,1%, Pakistan dan Indonesia

8,1%, Amerika Serikat 6,4%, Filipina 6,2% dan Brazil 5,9% (Suardan, 2013).
Angka kematian bayi pada tahun 2012 sebesar 32/1.000 kelahiran hidup

dan angka kematian balita sebesar 40/1.000 kelahiran hidup angka ini belum

mencapai target untuk untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yaitu

dengan mencapai target dari Millenium Development Goals (MDGs) 2015,

yakni menurunkan angka kematian ibu (AKI) menjadi 102 per 100.000

kelahiran hidup, dan angka kematian bayi (AKB) menjadi 23 per 100.000

kelahiran hidup yang harus dicapai (Kemenkes RI, 2013).


Berdasarkan data dari Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu tahun 2013,

Angka kematian bayi (AKB) sebesar 72 orang dengan rincian kematian

neonatus 49 orang, kematian bayi diatas 28 hari berjumlah 18 orang dan

kematian anak balita berjumlah 5 orang. Penyebab kematian neonatus yaitu,

BBLR berjumlah 18 orang, Asfiksia berjumlah 12 orang dan lain-lain

1
2

berjumlah 18 orang dan bayi lahir meninggal berjumlah 36 orang (Dinkes

Provinsi Bengkulu, 2013).


Masih tingginya angka kematian bayi khususnya di Kota Bengkulu ini

menunjukkan bahwa upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan

masyarakat, masih sangat perlu diperhatikan. Salah satu di antaranya yang

dipandang mempunyai peranan yang cukup penting ialah menyelenggarakan

pelayanan kesehatan. Upaya untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan, sebenarnya bukanlah merupakan hal yang baru. Secara umum

disebutkan bahwa upaya tersebut telah dilaksanakan sejak lahirnya profesi

kesehatan itu sendiri (Saifuddin, 2006).


Penyebab kematian perinatal pada umumnya terjadi pada periode yang

sangat dini yaitu di masa neonatal atau bayi baru lahir (56%), sebagian besar

kematian neonatal terjadi pada umur usia 0-6 hari (78,5%) dan prematuritas

serta asfiksia merupakan penyebab utama kematian. Proporsi penyebab

kematian bayi baru lahir (37%) di sebabkan oleh gangguan pernafasan atau

asfiksia (34%), Prematur (12%), sepsis (8%), icterus 3%, postmatur dan (1%)

kelainan kongenital (Kemenkes, 2012).


Bayi prematur menurut wiknjosastro (2010) adalah bayi yang lahir pada

usia kehamilan kurang dari 37 minggu. Bayi prematur mudah sekali

mengalami infeksi karena daya tahan tubuh masih lemah, kemampuan

leukosit masih kurang dan pembentukan antibodi belum sempurna. Sehingga

mudah timbul beberapa kelainan yaitu sindrom gangguan pernapasan,

perdarahan di kepala menyebabkan anak relative kurang cerdas, perdarahan

di retina mata mengakibatkan kebutaan, gangguan alat pencernaan, sehingga


3

beberapa bayi yang terlambat mendapat pertolongan bisa mengalami

kecacatan, seperti buta, idiot, dan cacat pada kaki.


Faktor-faktor dalam kehamilan yang menyebabkan persalinan

premature adalah ibu yang usia ibu yang berisiko yaitu ketika ibu berumur <

20 tahun dan > 35 tahun, keadaan sosial ekonomi yang rendah, kelahiran

prematur yang berulang, perdarahan inrapartum, kelainan bentuk uterus,

ketidakcocokan golongan darah janin dan ibu, serviks yang tidak kompeten,

kehamilan ganda, infeks saluran kencing, ketuban pecah dini dan amnionitis

(Manuaba,2008).
Umur ibu yang terlalu muda usia terlalu muda < 20 tahun organ

reproduksinya belum matang sehingga lingkungan endometrium tempat

implantasi plasenta belum dapat berfungsi secara optimal, sedangkan pada

usia yang terlalu tua > 35 tahun berpengaruh terhadap kemampuan rahim

untuk menerima janin menurun, ini disebabka oleh faktor penuaan yang

membuat embrio yang dihasilkan terkadang mengalami kesulitan untuk

melekat di lapisan lendir rahim atau endometrium (Harjono,2011).


Provinsi Bengkulu mempunyai 14 rumah sakit, dimana diantaranya 2

rumah sakit terletak di Kabupaten Bengkulu Selatan, 1 rumah sakit terletak di

Kabupaten Kaur, 3 rumah sakit terletak di Kabupaten Bengkulu Utara, 1

rumah sakit terletak di Kabupaten Kepahiyang, 1 rumah sakit terletak di

Kabupaten curup, dan 1 rumah sakit terletak di Kabupaten Lebong. Dan 5

rumah sakit terletak di kota Bengkulu.


Di Kota Bengkulu terdapat 5 rumah sakit, dan 3 rumah sakit

diantaranya yang peneliti ambil sebagai tempat perbandingan. Dimana

diantaranya terdapat RS Bhayangkara, RS DKT dan RSUD M. Yunus

Bengkulu. Berdasarkan data profil yang di peroleh dari RS Bhayangkara pada


4

tahun 2013 jumlah ibu bersalin 547 orang terdapat ibu yag mengalami partus

prematur sebanyak 42 orang (7,6%), dan pada tahun 2014 jumlah ibu bersalin

902 terdapat ibu yang mengalami partus prematur sebanyak 46 orang (5,1%)

(Rekam Medik Rumah Sakit Bhayangkara 2014).


Berdasarkan data profil yang diperoleh dari Rumah Sakit DKT terdapat

ibu yang mengalami kejadian partus prematur pada tahun 2014 sebanyak 30

orang (Rekam Medik Rumah Sakit DKT 2014).


Berdasarkan data profil yang diperoleh dari RSUD Dr. M. Yunus pada

tahun 2013 jumlah ibu bersalin 2.257 tedapat ibu yang mengalami kejadian

partus prematur sebanyak 128 orang (5,6%), dan pada tahun 2014 jumlah ibu

bersalin 1.101 terdapat ibu yang mengalami partus prematur sebanyak 89

orang (8,1%).
Berdasarkan penelitian awal tersebeut dapat peneliti ketahui bahwa

RSUD Dr. M. Yunus merupakan RS yang angka kejadian prematurnya tinggi

yaitu pada tahun 2013 jumlah ibu bersalin 2.257 tedapat ibu yang mengalami

kejadian partus prematur sebanyak 128 orang (5,6%), sedangkan pada tahun

2014 jumlah ibu bersalin 1.101 terdapat ibu yang mengalami partus prematur

sebanyak 89 orang (8,1%).


Dimana kejadian partus prematur dengan usia kehamilan dari 20-25

minggu terdapat 16 orang (17,9%), usia kehamilan 26-30 minggu terdapat 21

orang (23,59%), usia kehamilan 31-35 minggu terdapat 41 orang (46,06%),

dan usia kehamilan 36 minggu terdapat 11 orang (12,35%), sedangkan

kejadian partus prematur dengan primipara 46 orang (51,68%), multipara 39

orang (43,82%), grandemulti 4 orang (4,49%), dan rata-rata berat badan bayi
5

lahir prematur 1.500 gram sampai 2.100 gram (Ruang Mawar RSUD Dr. M.

Yunus Bengkulu2014).
Survey awal di RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu pada bulan Februari-

Maret 2015 didapatkan 22 persalinan spontan 6 orang diantaranya partus

prematur, dengan rincian Usia < 20 tahun ada 4 orang, Usia > 35 tahun ada

2 orang.
Berdasarkan uraian diatas, maka peneliti tertarik untuk mengadakan

penelitian tentang hubungan usia dengan kejadian partus prematur di RSUD

Dr. M. Yunus Bengkulu 2014.

B. Rumusan Masalah
Rumusan masalah pada penelitian ini adalah masih tingginya kejadian

partus prematur di RSUD M. Yunus Bengkulu, dan pertanyaan penelitian

Apakah ada hubungan usia dengan kejadian partus prematur pada ibu

bersalin di Ruang Mawar RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu tahun 2014.


6

C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Untuk mempelajari Hubungan usia dengan kejadian partus prematur pada

ibu bersalin di Ruang Mawar RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu tahun 2014.
2. Tujuan Khusus
a. Diketahui gambaran usia bersalin ibu di Ruang Mawar RSUD Dr. M.

Yunus Bengkulu tahun 2014.


b. Diketahui mengetahui gambaran distribusi frekuensi kejadian partus

prematur di Ruang Mawar RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu tahun 2014.


c. Diketahui mengetahui hubungan usia bersalin dengan kejadian partus

prematur di RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu tahun 2014.

D. Manfaat Penelitian
Dalam penelitian ini, peneliti mengharapkan dapat bermanfaat untuk :
1. Bagi Institusi Pendidikan
Hasil penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat untuk

pembelajaran dan juga dapat dijadikan referensi selanjutnya bagi yang

membutuhkan.
2. Bagi Tempat Penelitian
Hasil penelitian ini diharapkan dapat dijadikan sebagai masukan

untuk tetap mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan dalam melakukan pertolongan persalina khususnya terhadap

persalinan prematur.
3. Bagi Peneliti Lain
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah pengetahuan dan

pengamatan dalam penelitian serta bahan untuk penerapan ilmu yang

telah didapat selama kuliah


7

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Kajian Teori
1. Konsep Partus Prematur
a. Pengertian
Prematuritas adalah kelahiran yang berlangsung pada umur

kehamilan 20 minggu hingga 37 minggu dihitung dari hari pertama

haid terakhir. Terdapat 3 subkategori usia kelahiran prematur

berdasarkan kategori World Health Organization (WHO), yaitu:

1) Extremely preterm (< 28 minggu)

2) Very preterm (28 hingga < 32 minggu)

3) Moderate to late preterm (32 hingga < 37 minggu).

Sedangkan menurut Manuaba (2008) persalinan preterm adalah

persalinan yang terjadi pada kehamilan 20-37 minggu.


Menurut Nugroho (2012), persalinan preterm atau partus

prematur adalah perslinan yang terjadi pada kehamilan kurang dari 37

minggu (antara 20 37 minggu) atau dengan berat janin kurang dari

2500 gram. Persalinan prematur adalah persalinan yang terjadi pada

usia kehamilan 22-37 minggu.

Menurut William (2010) persalinan preterm atau partus


8

prematur dapat diartikan sebagai dimulainya kontraksi uterus yang

teratur yang disertai pendataran dan / atau dilatasi cervix serta

turunnya bayi pada wanita hamil yang lama kehamilannya kurang dari

37 minggu (kurang dari 259 hari) sejak hari pertama haid terakhir.

Dari beberapa pendapat diatas dapat ditaraik kesimpulan bahwa

persalinan prematur dalah persalinan yang terjadi pada kehamilan

kurang dari 37 minggu merupakan hal yang berbahaya karena

mempunyai dampak yang potensial meningkatkan kematian bayi.


b. Penyebab
Menurut Nugroho (2012) partus prematur ini penyebabnya

belum banyak diketahui namun faktor-faktor yang dapat

mempengaruhi terjadinya persalinan preterm dapat diklasifikasikan

secara rinci sebagai berikut :


1) Sosial ekonomi
Nutrisi ibu tidak terpenuhi kemungkinan ibu dan janin

menjadilemah dan kemungkinan bisa terjadi partus premature.


a) Ekonomi rendah
Kejadian partus prematur dapat terjadi pada ibu hamil

dengan faktor sosial ekonomi rendah karena dapat

menyebabkan defisiensi gizi dan nutrisi pada ibu hamil

(obsteri patologi).
b) Gizi kurang
Jaringan janin yang terbentuk dalam tubuh ibu memerlukan

nutrisi dan energi dari makanan yang dimakan ibu.Jika

kebutuhan nutrisi ibu tidak terpenuhi mengakibatkan ibu dan

janin menjadi lemah dan kemungkinan bisa terjadi

persalinan prematur (Suririnah, 2008).


c) Anemia
9

Pada ibu bisa menyebabkabterjadinyapartus prematur dan

juga hipoksia akibat anemia dapat menyebabkan syok dan

kematian ibu pada persalinan sulit walaupun tidak terjadi

perdarahan.
2) Penyakit ibu
a) Hipertensi
Tekanan darah tinggi menyebabkan penolong cendrung

untuk menghentikan kehamilan, hal ini menimbulkan

prevalenspartus prematur meningkat


b) Diabetes mellitus
Pada kehamilan dengan diabetes yang tidak terkendali maka

dapat dipertimbangkan untuk mengkhiri kehamilan.


c) Penyakit jantung
Penyakit jantung memberi pengaruh tidak baik pada

kehamilan dan janin dalam kandungan.Apabila hasil

konseptus dapat hidup terus, anak dapat lahir prematur atau

lahir cukup bulan tetapi dengan berat badan rendah

(dismatur).

3) Anatomi genetalia
a) Servik inkompeten
Hal ini juga menyebabkan abortus selain partus prematur.

Chamberlain dan Gibbings (2010) yang menentukan 51%

dari pasien inkompetensiservik pernah mengalami abortus

spontan dan 49% mengalami pengakhiran kehamilan

pervaginam.
b) Kelainan uterus atau abnormal bentuk rahim
c. Faktor yang mempengaruhi partus prematur:
1) Hidramnion
Hidramnion menyebabkan tekanan yang kuat pada dinding rahim

sehingga terjadi kelahiran prematur.


2) Infeksi hamil
10

Risiko partus prematur pada ibu hamil yang menderita infeksi

lebih besar dibandingkan wanita yang tidak mengalami infeksi

(obstetri patologis).
3) Ketuban pecah dini
Ketuban pecah dini pada kehamilan preterem kurang dari 34

minggu dapat menimbulkan terjadinya infeksi dalam rahim

mkaakan terjadi partus prematur.


4) Ibu dengan riwayat abortus yang lalu
Kejadian partus prematur pada wanita yang mempunyai riwayat

abortus disebabkan karena inkompeten servik.


5) Grandemultipara
Perempuan yang sudah beberapakali melahirkan anak merupakan

salah satu faktor predisposisi pada kejadian partus prematur, hal

ini disebabkan oleh inkompetensiservik, yang kemudian diikuti

dengan pengeluaran janin.


d. Faktor umur
1) Umur kurang 20 tahun
Usia ibu yang sangat muda saat hamil juga memicu kelahiran

prematur kerena alat reproduksi ibu belum siap untuk menerima

implantasi.
2) Umur lebih dari 35 tahun
Ibu hamil yang > 35 tahun alat reproduksinya sudah mulai

degenerasi.Selain itu kondisi kesehatan ibu sudah menurun

sehingga dapat memicu terjadinya partus prematur.


3) Diagnosis
Menurut Rahmat (2010) kriteria diagnosis partus prematur antara

lain sebagai berikut:


a) Usia kehamilan < 37 minggu
b) Kontraksi yang teratur dengan jarak 7-8 atau kurang dengan

adanya pengeluaran lendir kemerahan atau cairan pevaginam.


c) Pada pemeriksaan dalam pendataran 50 - 80% atau lebih,
11

pembukaan 2 cm atau lebih.


d) Panjang servik kurang dari 2 cm
4) Patofisiologis
Beberapa pemeriksaan dan faktor dapat memperkirakan

terjadinya partus prematur antara lain:


a) Indek massa tubuh yang rendah
b) Perdarahan pervaginam
c) Ukuran servik yang pendek, pada ibu dengan partus prematur

dan diperkirakan dengan mencari faktor resiko minor yaitu

penyakit yang disertai demam dan perdarahan pervaginam

pada kehamilan > 12 minggu, faktor resiko mayor yaitu

kehamilan multi, hidramnion dan abnormal uterus

(Wiknjosastro, 2010).

e. Tanda-Tanda Persalinan Prematur


Sebelum persalinan premature berlangsung telah dapat

dirasakan tanda-tanda, menurut Admin (2010) sebagai berikut :

dorongan janin ingin keluar,terdapat nyeri di pinggang bagian

belakang, merasakan gejala seperti rasa kaku di perut menyerupai

kaku menstruasi, rasa tertekan pada intrapelvik (perut bagian bawah),

terdapat kontraksi sepuluh menit atau lebih sering sebelum usia

kehamilan 37 minggu, selaput ketuban pecah, terdapat pembawa

seperti keluar cairan / lendir bercampur darah vagina.


f. Komplikasi
Menurut dr. Taufan Nugroho (2012), komplikasi partus prematur

yang terjadi pada ibu adalah terjadinya persalinan prematur yang

dapat menyebabkan infeksi endometrium sehingga mengakibatkan

sepsis dan lambatnya penyembuhan luka episiotomi. Sedangkan pada

bayi prematur memiliki resiko infeksi neonatal lebih tinggi seperti


12

resiko distrespemafasan, sepsis neonatal dan perdarahan

intraventrikuler.
Bukan rahasia umum jika kelahiran bayi prematur memiliki

beberapa masalah seperti otak, jantung, organ pencernaan, paru-paru,

telinga dan seluruh organ lain yang belum sempuma bahkan

ketidakmatangan organ mata yang bisa menyebabkan kebutaan

(Limiwal, 2010). Akibat kekurangan surfaktan, pertumbuhan dan

perkembangan paru-paru yang belum sempurna, otot pemafasan yang

masih lemah dan tulang iga yang mulai melengkung, bayi prematur

dapat menderita penyakit membran hialin yang dapat menyebabkan

sindrom gawat janin (RDS) dan dapat menyebabkan kematian janin.


g. Pencegahan
Menurut achmad (2011) pencegahan dalam kelahiran bayi prematur

ada 3 yaitu:
1) Pencegahan primer
Pencegahan yang menekankan pada eradikasi infeksi alat

kelamin, eliminasi faktor resiko persalinan preterm yang lain, dan

edukasi pada ibu-ibu dengan resiko sebelum tanda-tanda proses

persalinan timbul.
2) Pencegahan sekunder
Pencegah yang menggunakan indikator- indikator klinis,

laboratorik serta biokimiawi untuk meramalkan terjadinya

persalinan ada kasus kasus persalinan preterm membakat dengan

ketuban yang masih utuh. Bila nilai dari indikator- indikator

tersebut diatas masih belum melampaui cut off yang di

persaratkan, maka pemberian obat tokolitik masih berguna untuk


13

menunda persalinan dan meningkatkan usia ibu hamil, serta berat

lahir.
Akan tetapi, meskipun indikator-indikator ini cukup berarti

untuk memperkirakan waktu terjadinya persalinan.Hal tersebut

tergantung apakah pengobatan yang di berikan memang sudah

cukup rasioanal sesuai dengan penyebab persalinan preterm yang

dihadapi.
Oleh karena itu hal ini memang sangat bergantung pada

pathogenesis terjadinya persalinan preterm yang ada umumnya

menyangkut penyebab yang memicu aktivasi dari sel

chorioamniotik dan desidua misalnya infeksi, stress,

iskemiauteroplasental, perdarahan dan endokrinopati.


3) Pencegahan Tersier
Pencegahan yang khususnya ditujukan pada kasus-kasus

persalinan preterm pada fase lanjut (established preterm labor )

dimana persalinan preterm sudah tidak mungkin lagi dicegah.

Keadaan ini ditandai apabila terdapat tanda tanda klinis,

laboratorik, dan biokimiawi yang sudah melampaui cut off yang

dipersyaratkan atau pada persalinan preterm yang memang harus

terjadi atas indikasi obstetrik atau medis.


Pada kondisi tersebut upaya pencegahan ditunjukkan

terutama pada pencegahan terhadap trauma persalinan dan

hipoksia intra uterine untuk mengurangi resiko morbiditas

perinatal yang berupa komplikasi jangka pendek termasuk

sindrom gawat napas pada neonates ( NEC) dan pendarahan dalam

pentrikel otak (saling, 2000).


14

Pada pencegahan tingkat ini yang harus dilakukan adalah

perencanaan persalinan yang aman untuk bayi prematur dengan

cara yang tepat, ditangani yag ahli, disaat yang tepat, serta

ditempat yang memadai untuk perawatan intensif bayi prematur.

Akan tetapi apapun upaya yang dilakukan untuk menangani

masalah prematuritas ini, masih juga timbull pertanyaan besar

yang harus dijawab yaitu perlukah menunda persalinan pda kasus

persalinan preterm atau biarkan persalinan terjadi karena mungkin

hal itu merupakan mekanisme pertahanan bagi janin terhadap

situasi yang membahayakan kehidupannya di dalam uterus.


h. Penanganan
Menurut dr. Taufan Nugroho (2012), adapun yang perlu

diketahui dalam penanganan ini adalah:


1) Lakukan evaluasi cepat keadaan umum ibu
2) Upayakan melakukan konfirmasi umur kehamilan bayi
3) Coba hentikan kontraksi uterus atau penundaan kehamilan
4) Persalinan berjalan terus dan siapkan penanganan selanjutnya
15

i. Obat-Obatan Tokolitik Yang Dianjurkan


Menurut Saifudin (2008), berikan obat-obatan tokolitik tidak

lebih dari 48 jam. Monitor keadaan janin dan keadaan ibu, nadi,

tekanan darah, tanda distress nafas, konraksi uterus, pengeluaran

cairan ketuban atau darah pervaginam, djj, balans cairan atau gula

darah). Obat-obatan yang diberikan yaitu salbutamol, MgS04,

nifedipin, dan nitrat.


j. Cara Persalinan
Bila janin presentasi kepala,maka diperbolehkan

partuspervagina. Seksiosesarea tidak memberi prognosis yang lebih

baik bagi bayi, bahkan merugikan ibu. Prematuritas janganlah dipakai

sebagai indiksi untuk melakukan seksiosesarea.Oleh karena itu,

seksiosesarea hanya dilakukan atas indikasi obstetrik.Pada kehamilan

letak sungsang 30 - 34 minggu, seksiosesarea dapat dipertimbangkan.

Setelah kehamilan lebih dari 34 minggu, persalinan dibiarkan terjadi

karena morbiditas dianggap sama dengan kehamilan aterm.


k. Perawatan Neonatus
Untuk perawatan bayi preterm baru lahir perlu diperhatikan

keadaan umum, biometri, kemampuan bernapas, kelainan fisik, dan

kemampuan minum. Keadaan kritis bayi prematur yang harus

dihindari adalah kedinginan, permapasan yang tidak adekuat, atau

trauma.
Suasana hangat diperlukan untuk mencegah hipotermia pada

neonatus , bila mungkin bayi sebaiknya dirawat cara KANGURU

untuk menghindarkan hipotermia. Kemudian dibuat perencanaan

pengobatan dan asupan cairan.Asi diberikan lebih sering, tetapi bila


16

tidak mungkin, diberikan dengasonde atau dipasang infus. Semua

bayi baru lahir harus mendapat nutrisi sesuai dengan kemampuan dan

kondisi bayi.
Sebaiknya persalinan bayi terlalu muda atau terlalu kecil

berlangsung pada fasilitas yang memandai, seperti pelayanan perinatal

dengan personel dan fasilitas yang adekuat termasuk perawatan

perinatl intensif (Sarwono, 2012).


2. Konsep Usia
Menurut Wiki (2009) usia adalah lamanya waktu hidup atau ada

(sejak dilahirkan) sampai dengan ultah terakhir dihitung dalan tahun. Usia

adalah lamanya seorang individu mengalami kehidupan sejak lahir sampai

saat ini, penelitian umur dilakukan dengan menghitung tahun

(Chaniago,2009).
Kesehatan reproduksi menurut WHO adalah kesejahteraan fisik,

mental dan sosial yang utuh bukan hanya bebas dari penyakit , atau

kecacatan, dalam segala aspek yang berhubungan dengan sistem

reproduksi, fungsi serta prosesnya. Usia dibawah 20 tahun dan diatas 35

tahun adalah usia beresiko untuk hamil dan melaahirkan, jumlah kelahiran

semakin sering ibu melahirkan semakin tinggi resikonya untuk mengalami

komplikasi (Sinem, 2009).


Usia yang baik untuk seseorang ibu hamil dan melahirkan adalah

rentan usia 20 - 35 tahun. Kondisi kejiwaan ibu sangat berpengaruh kepada

janin. Oleh sebab itu keadan mental ibu selama kehamilan juga harus

dijaga dan diperhatikan, antara lain dengan cara memberi motivasi kepada

ibu selama pemeriksaan kehamilan. Dukungan pisikologis dan perhatian

akan berdampak terhadap kepada pola kehidupan sosial pada wanita hamil,
17

sehingga wanita hamil merasakan nyaman dan dapat menjadi emosional

selama kehaamilannya.
Dalam masa reproduksi sehat dikenal bahwa usia aman untuk

kehamilan dan persalinan adalah 20 -35 tahun. Kematian pada wanita

hamil dan melahirkan pada usia< 20 tahun dan > 35 tahun ternyata 2-5 kali

lebih tinggi (Wiknjosastro, 2010).


a. Usia <20 tahun
Usia kurang dari 20 tahun menunda kehamilan, ibu masih terlalu

muda dan alat reproduksinya masih belum siap untuk dibuahi,

sehingga bila terjadi kematian akan memberi resikokematiaan ibu dan

bayi.
b. Usia 20 - 35 tahun
Usia 20 - 35 tahun paling produktif untuk melahirkaan anak

karena organ reproduksi untuk meneerima hasil konsepsi dimana

endometrium sebagai tempaatimplantasiblastosis berfungsi secara

optimal dan organ reproduksi belum mengalami proses degenerasi.


c. Pada usia > 35 taahun
Pada usia> 35 tahun uterus sudh melemah sehingga tempat

insersi plasenta menjadi kurang baik. Akibatnya fungsi plasenta yang

menghubungkan dan mengalir darah ibu yang mengandung makanan,

oksigen dan zat-zat yang penting untuk pertumbuhan dan

perkembangan janin terganggu, hat ini menyebabkan asupan makanan

pada bayi kurang dan bayi lahir dengan berat badan rendah (Mochtar,

2007).
3. Konsep Hubungan Usia Ibu Dengan Partus Prematur
Secara umum perempuan yang disebut siap secara fisik jika ia telah

menyelesaikan pertumbuhan tubuhnya yaitu usia 20 tahun. Sehingga

sekitar usia 20 tahun bisa dijadikan pedoman sebagai usia sehat untuk
18

bereproduksi. Usia dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun adalah usia

beresiko untuk hamil dan melahirkan, jumlah kelahiran semakin sering ibu

melahirkan semakin tinggi resikonya untuk mengalami komplikasi

(Pinem, 2009).
Menurut Erlina (2008), usia aman bagi seorang wanita untuk hamil

dan melahirkan adalah dari usia 20 sampai 35 tahun. Pada usia< 20 tahun,

ibu hamil jarang memperhatikan jarak kehamilannya termasuk datang

Antenatal Care (ANC) sehingga berdampak meningkatkan berbagai resiko

kehaamilan. Ibu muda pada waktu hamil sering mengalami masalah pada

tekanan darah dan keracunan kehamilan dan pada ibu muda, endometrium

masih belum optimal (organ reproduksi masih belum matang) sehingga

lingkungan endometrium yang mana tampak terjadinyablastosis dan

perkembangan buah kehamilan tidak dapat berfungsi secara optimal.


Bila hasil konsepsi tidak berimplantasi secara maksimal dapat

menyebabkan terjadinyapartus prematur (Resi Atriasari, 2009), pada usia >

35 tahun keadaan uterus tidak sebaik usia 20 - 35 tahun, karena pada usia

ini sistem organ tubuh mulai terjadi penurunan atau sudah mulai

degenerasi, selai itu pada usia ibu > 35 berpengaruh terhadap kemampuan

rahim untuk menerima janin menurun, ini disebabkan oleh faktor penuaan

yang membuat embrio yang dihasilkan terkadang mengalami kesulitan

untuk melekat di lapisan lendir rahim atau endometrium sehingga memicu

terjadinya partus prematur.

B. Kerangka Konsep
19

Partus prematur disebabkan oleh banyak faktor predisposisi (pencetus)

Seperti faktor dari ibu. Namun pada penelitian ini hanya akan dilihat

hubungan usia ibu terhadap kejadian partus prematur.

Variabel independen Variabel dependen

Usia Ibu Bersalin Partus Prematur


Bagan 1
Kerangka Konsep Penelitian
20

C. Definisi Operasional
Tabel 1
Definisi Operasional

Vari Definisi Alat C Hasil S


abel Operasional Ukur a Ukur k
Varia Usia dimana seorang C rM 0: Usia Berisiko a
N
bel wanita melahirkan h el (< 20 thn atau > o
indep pada usia < 20 tahun ec ih 35 thn) m
enden atau > 35 tahun kl at 1: Usia i
t terhitung sejak lahir is R Tidak Berisiko n
Usia hingga berulang t e al
Ibu tahun. gi
(RM RSUD Dr. M. st
Yunus Bengkulu)_ er
P
as
ie
n
Varia Persalinan yang Checkl M 0: partus N
bel terjadi pada saat usia el prematur o
Depen kehamilan 20-37 ist ih 1: tidak m
dent minggu at partus i
Partus (RM RSUD Dr. M. R n
Prema Yunus Bengkulu) e prematur al
tur gi
st
er
P
as
ie
n

D. Hipotesis

H0 : Tidak Ada hubungan antara Usia dengan kejadian partus prematur

pada ibu bersalin di Ruang Mawar RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu

Tahun 2014
Ha : Ada hubungan antara Usia dengan kejadian partus prematur pada ibu

bersalin di Ruang Mawar RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu Tahun 2014

BAB III
METODE PENELITIAN
21

A. Tempat dan Waktu Penelitian


Penelitian dilakukan RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu dan objek

penelitian adalah umur ibu dengan kejadian partus prematur pada ibu bersalin

pada bulan Juni 2015 sampai dengan Juli 2015.

B. Jenis dan Rancangan Penelitian


Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian analitik dengan

rancangan cross sectional dimana variabel independent (usia ibu), dan

variabel dependent (partus prematur) pada saat bersamaan

(Notoamodjo,2012).

C. Populasi dan Sampel


1. Populasi
Populasi pada penelitian ini adalah semua ibu bersalin yang

mengalami partus prematur pada bulan Januari 2014 sampai dengan

Desember 2014 di ruang Mawar RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu, yaitu

berjumlah 89 orang.
2. Sampel
Sampel adalah objek yang diteliti dan dianggap mewakili seluruh

populasi yang diteliti (Notoatmodjo, 2012). Teknik pengambilan sampel

dalam penelitian ini adalah menggunakan teknik total sampling yaitu

semua ibu bersalin dengan kejadian patus prematur sebayak 89 orang di

ruang Mawar RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu tahun 2014.

D. Teknik Pengumpulan Data


Pengumpulan data dalam penelitian ini didapat dari data sekunder yaitu

dengan melihat data dari register Di ruang Mawar RSUD Dr. M. Yunus

Bengkulu tahun 2014.

E. Teknik Pengolahan dan Analisis Data


1. Pengolahan Data
22

Data yang sudah di peroleh di olah melalui beberapa tahapan sebagai

berikut :
a. Editing
Meneliti kembali data yang terkumpul untuk mengetahui apakah telah

sesuai seperti yang diharapkan atau belum untuk proses lebih lanjut.
b. Coding
Peneliti memberikan kode terhadap jawaban yang diberikan oleh

responden agar lebih muda dalam melakukan analisa terhadap data

yang diperoleh.
Pemberian kode pada pengolahan data :
1) Usia Ibu
Kode 0 : Usia Berisiko (usia ibu < 20 tahun atau > 35 tahun)
Kode 1 : Usia Tidak Berisiko (usia ibu 20-35 tahun)

2) Partus Prematur
Kode 0 : Prematur
Kode 1 : Tidak Prematur
c. Tabulating
Memasukkan data kedalam tabel sesuai jenis data yang sudah

diperoleh.

d. Cleaning Data

Mengecek kembali data yang sudah diproses apakah ada kesalahan

atau tidak pada masing-masing variabel yang sudah diproses sehingga

dapat diperbaiki dan dinilai (score).

2. Analisis Data
a. Analisis Univariat
Analisis univariat dengan maksud untuk menggambarkan

distribusi frekuensi dari variabel-variabel yang diteliti baik variabel

dependent maupun variabel independent. Adapun rumus yag

digunakan untuk presentase sebagai berikut :


F
P= X 100
N

Keterangan :
23

P : Jumlah Persentase Yang Dicari


F : Frekuensi Dari Msaing-Masing Variabel
N : Jumlah Sampel
b. Analisis Bivariat
Analisis bivariat dilakukan untuk mengetahui hubungan

variabel independent (Usia Ibu) dan variabel dependent (Partus

Prematur) dengan menggunakan uji Chi Square ( X 2


) dan untuk

mengetahui keeratan hubungan variabel digunakan uji contigency

coefficient (C) dan Analisis data akan dilakukan dengan sistem

komputerisasi

BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil Penelitian

1. Gambaran tempat penelitian


a. Keadaan Geografis
Rumah Sakit Umum Daerah Dr.M. Yunus Bengkulu berada di

jalan Bhayangkara yang memiliki luas bangunan 25080 m 3.


24

berdasarkan surat keputusan menteri kesehatan RI no

1413/MENKES/SK/XII/2006 tanggal 15 Desember RSUD Dr. M.

Yunus Bengkulu menjadi rumah sakit kelas B pendidikan dan

merupakan rumah sakit tertinggi di provinsi Bengkulu yang

diharapkan menjadi badan layanan umum daerah (BLUD).


Rumah sakit umum daerah Dr. M. Yunus Bengkulu, rumah

sakit ini mempunyai tugas dan fungsi melaksanakan upaya kesehatan

secara efektif dan efisien dengan mengutamakan upaya peningkatan

dan pencegahan serta melaksanakan upaya rujukan. Penelitian ini

dilakukan di ruangan Mawar kebidanan yang terletak di lantai dasar.

Ruang mawar ini terbagi menjadi 2, ruangan perinatologi yang

berada disampingnya merupakan ruangan tersendiri.


b. Keadaan demografis
Sumber daya manusia atau tenaga kerja yang ada di ruang CI

kebidanan sebanyak 37 orang bidan. Dimana dibagi dalam 3 waktu

kerja dalam sehari yaitu dinas pagi , dinas siang dan dinas malam.

Ruang C1 kebidanan ini memiliki kepala ruangan yang bertanggung

jawab pada kemajuan dan keberlangsungan kerja ruangan C1

kebidanan tersebut.
2. Jalannya Penelitian
Pada pelaksanaan penelitian ini, peneliti mmendapatkan surat izin

survey penelitian dari institusi pendidikan STIKES Tri Mandiri Sakti

Bengkulu, kemudian peneliti memberikan surat izin penelitian tersebut

kepada Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Bengkulu untuk meminta

izin melakukan penelitian, lalu peneliti mengantarkan surat dari Kantor

Pelayanan Perizinan Terpadu yang kemudian dilanjutkan menyerahkan


25

surat ijin penelitian ke RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu. Setelah mendapat

ijin penelitian, kemudian peneliti melakukan penelitian di Ruang Bersalin

RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu.


3. Hasil Penelitian
a. Analisis Univariat
1) Distribusi Frekuensi Usia Ibu Bersalin
Tabel 4.1
Distribusi Frekuensi Usia Ibu Bersalin di Ruang Mawar RSUD
Dr. M. Yunus Bengkulu tahun 2014

Usia Ibu Frekuensi Persentase (%)


Berisiko 30 33,7
Tidak Berisiko 59 66,3
Jumlah 89 100

Berdasarkan tabel diatas dapat diketahui bahwa dari 89 responden

yang mayoritas ibu mempunyai usia tidak berisiko yaitu sebanyak

59 orang (66,3%) dan ibu yang memiliki usia berisiko yaitu

sebanyak 30 orang (33,7 %).


2) Distribusi Frekuensi Kelahiran Prematur
Tabel 2
Distribusi Frekuensi Kelahiran Prematur di Ruang Mawar RSUD
Dr. M. Yunus Bengkulu tahun 2014

Kelahiran Frekuensi Persentase (%)


Prematur 31 34,8
Tidak Prematur 58 65,2
Jumlah 89 100

Berdasarkan tabel diatas dapat diketahui bahwa dari 89 responden

yang mayoritas ibu bersalin tidak melahirkan bayi prematur yaitu

sebanyak 58 orang (65,2%) dan ibu yang melahirkan bayi

prematur yaitu sebanyak 31 orang (34,8%).


b. Analisis Bivariat
Hubungan Usia ibu bersalin dengan kejadian partus prematur pada

ibu bersalin
Tabel 3
26

Tabulasi Silang Usia ibu bersalin dengan kejadian partus


prematur pada ibu bersalin di Ruang Mawar RSUD Dr. M. Yunus
Bengkulu tahun 2014

Kejadian Partus
Prematur Tidak Jumlah Uji Statistik
Usia Ibu Prematur
2
F % F % F % X

Berisiko 27 30, 3 3,4 30 33,7


3 60,678 0,05
Tidak Berisiko 4 4,5 55 61, 59 66,3
8
Jumlah 31 34, 58 65, 89 100
8 2

Berdasarkan tabel silang diatas diketahui bahwa dari 87 ibu

bersalin mayoritas ibu bersalin yang mengalami kelahiran prematur

terjadi pada ibu yang memiliki usia yang berisiko yaitu sebanyak 27

orang (30,3 %).

Dari data tabel diatas juga dapat diketahui kelahiran prematur

juga dapat terjadi pada ibu yang berusia tidak berisiko yaitu

sebanyak 4 orang (4,5 %), serta ada pula ibu bersalin yang

mempunyai usia yang berisiko tetapi tidak melahirkan secara

premature yaitu berjumlah 3 orang (3,4 %).

Setelah dilakukan uji statistik dengan chi-square test, maka

diperoleh nilai x2 hasil perhitungan adalah 60,678, dengan

p=0,000<0,05 berarti signifikan maka hipotesis dapat disimpulkan

Ho ditolak Ha diterima.
27

Hasil uji contingency coefficient didapat nilai C=0,637 dengan

P=0,000<0,05 berarti signifikan, dimana menurut Sarwono (2006)

keeratan hubungan memiliki beberapa kategori yaitu :

1 : Tidak ada hubungan

>0-0,25 : Hubungan sangat lemah

>0,25-0,5 : Hubungan sedang

>0,5-0,75 : Hubungan erat

>0,75-0,99 : Hubungan sangat erat

1 : Hubungan sempurna

Berdasarkan kategori tersebut maka dapat diketahui bahwa

nilai C=0,637 termasuk kedalam kategori hubungan erat, jadi dapat

ditarik kesimpulan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara

usia ibu bersalin dengan dengan kejadian partus prematur pada ibu

bersalin di Ruang Mawar RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu tahun

2014 .

B. Pembahasan

1. Gambaran Usia Ibu Bersalin Di Ruang Mawar RSUD Dr. M. Yunus

Bengkulu Tahun 2014

Berdasarkan tabel 2 diatas dapat diketahui bahwa dari 89

responden yang mayoritas ibu mempunyai usia tidak berisiko yaitu

sebanyak 59 orang (66,3%).

Kehamilan usia muda lebih memungkinkan mengalami penyulit

pada masa kehamilan dan persalinan yaitu karena wanita muda sering
28

memiliki pengetahuan yang terbatas tentang kehamilan atau kurangnya

informasi dalam mengakses sistem pelayanan kesehatan. Pada usia ini

juga belum cukup dicapainya kematangan fisik, mental dan fungsi organ

reproduksi dari calon ibu. Golongan primigravida muda dimasukkan

dalam golongan risiko tinggi, karena angka kesakitan dan angka kematian

ibu dan bayi pada kehamilan remaja 2-4x lebih tinggi dibandingkan dengan

usia reproduksi.

Usia ibu yang terlalu muda dan tua sangat berisiko untuk

melahirkan hal ini karena kemampuan alat reproduksi belum terlalu

matang dan menurunnya fungsi alat reproduksi yang menyebabkan janin

tidak mampu bertahan. Usia ibu yang sangat muda saat hamil juga

memicu kelahiran prematur kerena alat reproduksi ibu belum siap untuk

menerima implantasi, sedangkan usia ibu yang > 35 tahun alat

reproduksinya sudah mulai degenerasi. Selain itu kondisi kesehatan ibu

sudah menurun sehingga dapat memicu terjadinyapartus premature.

Usia yang baik untuk seseorang ibu hamil dan melahirkan adalah

rentan usia 20 - 35 tahun. Kondisi kejiwaan ibu sangat berpengaruh

kepada janin. Oleh sebab itu keadan mental ibu selama kehamilan juga

harus dijaga dan diperhatikan, antara lain dengan cara memberi motivasi

kepada ibu selama pemeriksaan kehamilan. Dukungan pisikologis dan

perhatian akan berdampak terhadap kepada pola kehidupan sosial pada

wanita hamil, sehingga wanita hamil merasakan nyaman dan dapat

menjadi emosional selama kehamilannya.


29

2. Gambaran kejadian Partus Prematur Pada Ibu Bersalin Di Ruang Mawar

RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu tahun 2014.

Berdasarkan tabel 3 diatas dapat diketahui bahwa dari 89 responden

yang mayoritas ibu bersalin tidak melahirkan bayi prematur yaitu

sebanyak 58 orang (65,2 %) dan ibu yang melahirkan bayi prematur yaitu

sebanyak 31 orang (34,8 %).

Kelahiran Bayi prematur adalah bayi yang lahir pada usia

kehamilan 37 minggu atau kurang (WHO). Menurut Nugoho (2012),

persalinan preterm atau partus prematur adalah persalinan yang terjadi

pada kehamilan kurang dari 37 minggu ( antara 20 37 minggu ) atau

dengan berat janin kurang dari 2500 gram.

Masih adanya kejadian persalinan prematur akan meningkatkan

angka kematian bayi. Sampai saat ini mortalitas dan morbiditas bayi

prematur masih sangat tinggi. Persalinan prematur yang terjadi akan

melahirkan bayi yang mempunyai ketidakmatangan sistem organ tubuh

seperti paru-paru, jantung, ginjal, hati, dan sistem pencernaan. Hal ini

berakibat buruk untuk kelangsungan hidup bayi.

Partus prematur itu sendiri dipengaruhi oleh beberapa faktor yang

mempunyai peran dalam terjadinya partus prematur seperti faktor ibu,

faktor janin dan plasenta ataupun faktor idiopatik / spontan yaitu sekitar

50 % penyebab persalinan premature yang tidak diketahui sebabnya.

Kejadian prematur yang berusia 35 tahun atau lebih, terutama pada

kehamilan pertama ( primi tua ) dan persalinan prematur lebih sering


30

terjadi pada kehamilan pertama. Sedangkan menurut menurut sumber

lain, penyebab dari partus prematur adalah karena gaya hidup ibu seperti

merokok, gizi buruk, penambahan berat badan kurang selama kehamilan

dan penggunaan obat. Sedangkan faktor lainnya yang dikaitkan adalah

umur ibu yang muda, perawakan pendek, faktor-faktor pekerjaan, stress

psikologis dan infeksi.

3. Hubungan Usia Ibu Bersalin Dengan Dengan Kejadian Partus Prematur

Pada Ibu Bersalin di Ruang Mawar RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu tahun

2014.

Berdasarkan tabel silang 4 diatas diketahui bahwa dari 89 ibu

bersalin mayoritas ibu bersalin yang mengalami kelahiran prematur

terjadi pada ibu yang memiliki usia yang berisiko yaitu sebanyak 27

orang (30,3 %). Dari data tabel diatas juga dapat diketahui kelahiran

prematur juga dapat terjadi pada ibu yang berusia tidak berisiko yaitu

sebanyak 4 orang (4,5 %), serta ada pula ibu bersalin yang mempunyai

usia yang berisiko tetapi tidak melahirkan secara premature yaitu

berjumlah 3 orang (3,4 %).

Kejadian partus prematur pada ibu dengan usia <20 tahun atau >35

tahun merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya kelahiran

prematur. Hal ini dikarenakan pada usia <20 tahun sistem reproduksinya

tidak siap dalam menerima kehamilan dan pada usia >35 tahun fungsi dari

alat reproduksi sudah menurun sehingga akan mempengaruhi

kehamilannya.
31

Sedangkan kejadian partus prematur pada ibu dengan usia

reproduksi sehat dan usia tidak beresiko juga dipengaruhi oleh berbagai

faktor lain yang mempengaruhi seperti faktor idiopatik yang apabila

penyebab partus prematur tidak dapat diterangkan, faktor Iatrogenik yang

apabila kelangsungan kehamilan dapat membahayakan janin ataupun ibu

sehingga menyebabkan persalinan prematur buatan, kemudian faktor

sosio demografik seperti kecemasan, stress, pekerjaan ibu, perilaku ibu,

ataupun kondisi sosio ekonomi, serta faktor maternal seperti inkompetensi

serviks, pernah mengalami partus prematur, interval kehamilan,

kehamilan multijanin, ataupun karena infeksi.

Hal ini sesuai dengan hasil uji statistik chi-square test, maka

diperoleh nilai x2 hasil perhitungan adalah 60,678, dengan p=0,000<0,05

yang berarti bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara usia ibu

bersalin dengan dengan kejadian partus prematur pada ibu bersalin di

Ruang Mawar RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu tahun 2014.


32

BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan di Ruang Mawar

RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu tahun 2014, Tentang Hubungan Usia Ibu

Bersalin Dengan Dengan Kejadian Partus Prematur Pada Ibu Bersalin di

Ruang Mawar RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu tahun 2014 dapat disimpulkan

sebagai berikut :
1. Bahwa dari 89 responden mayoritas ibu bersalin di Ruang Mawar RSUD

Dr. M. Yunus Bengkulu tahun 2014 memiliki usia tidak berisiko yaitu

sebanyak 57 orang (65,5%).


2. Bahwa dari 87 responden mayoritas ibu bersalin tidak melahirkan bayi

prematur yaitu sebanyak 56 orang (64,4 %) dan ibu yang melahirkan bayi

prematur yaitu sebanyak 31 orang (35,6 %).


3. Terdapat hubungan yang bermakna antara usia ibu bersalin dengan

dengan kejadian partus prematur pada ibu bersalin di ruang Mawar RSUD

Dr. M. Yunus Bengkulu tahun 2014 dengan hasil uji statistik x 2 hasil

perhitungan adalah 59,012 dengan p=0,000<0,05.

B. Saran
1. Bagi STIKES TMS Bengkulu
Diharapkan agar karya tulis ilmiah ini menjadi informasi tambahan

bagi mahasiswa kebidanan tentang Hubungan Usia Ibu Bersalin Dengan

Dengan Kejadian Partus Prematur Pada Ibu Bersalin di Ruang Mawar

RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu tahun 2014.


33

2. Bagi Rumah Sakit


Diharapkan hasil penelitian ini dapat menjadi tolak ukur bagi

pelayanan kebidanan khususnya di RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu agar

mampu memberikan pelayanan yang maksimal terhadap kasus

prematuritas sehingga akan mengurangi angka kematian bayi dan

mencegah terjadinya komplikasi yang lebih lanjut yang terjadi pada bayi

yang lahir secara prematur.


3. Bagi Peneliti selanjutnya
Peneliti selanjutnya diharapkan dapat melakukan penelitian tentang

partus premature dengan variable yang berbeda seperti dari faktor

maternal, faktor iatrogenic ataupun faktor sosio demograpik..