PT.

SURVEYOR INDONESIA
Periode : 01 - 31 Juli 2009 Lampiran- A.6.1
PEMERIKSAAN AWAL KECELAKAAN KENDARAAN BERMOTOR
Formulir ini dipakai oleh pemeriksa/pengawas Kerja untuk pemeriksaan Setempat dan dilampirkan pada Laporan Kecelakan

Kendaraan No Kendaraan Lawan No

1 Tanggal / Waktu 4. Tempat
2. Bagian/Departemen
3 Kendaraan Yang terlibat
Hanya Untuk Kendaraan Luar
Tahun Merek Jenis/Tipe Pemilik & Alamat
5 Pengemudi & No. Badge Pengemudi Lawan & No. KTP
6 No. Permit Mengemudi Lawan
7 No. SIM Lawan
8 Penumpang Lawan
9 Muatan Lawan
### Meninggal Lawan
### Luka-Luka Lawan
### Kerusakan Lawan
### Pemeriksaan (Tandai Kotak-kotak yang Sesuai)
A. Data Jalan B. Tempat Kecelakaan C. Jenis Kecelakaan
1 Permukaan 1 Tempat Umum Slip
Tanah Jalan Utama Mundur
Minyak Jalan Lokasi Belok
Asphal Jalan Perumahan Menyerempet
Sirtu Pekarangan Industri Menabrak Dari Belakang
Daerah Kerja Lokasi Terbalik
Adu Kambing
Menabrak benda tetap
2 Keadaan 2 Tempat Sebenarnya Lari Keluar Jalan
Basah Jalan Lurus
Berlumpur Tikungan
Berminyak Tanjakan
Kering Turunan
Rusak Persimpangan
Jalan ke Garasi
Jembatan
3 Permukaan Jalan Tempat Parkir
Datar Tempat Bongkar Muat
Cembung
Miring

Diketahui oleh Polisi Lalu Lintas Pemeriksaan Dari Tim HES

Tanda Tangan Tanggal / / Tanda Tangan Tanggal / /

Nama & Nrp Nama & No. Badge

Prepared by: Acknowledged by:

Site Manager CPI Champion

Owen S Rambe Rusli Ramilus

 PT. SI HES INCIDENT DATA - SUMMARY
As of Juli 2009

Health, Environment & Safety 2005 TARGETS 2005 YTD

Indicator Number Rate Number Rate
FATALITIES
BKL 0 0.00 0 0.00
LOST TIME INCIDENT
BKL 0 0.00 0 0.00
TOTAL RECORDABLE INCIDENT
BKL 0 0.00 0 0.00
MOTOR VEHICLE CRASHES
BKL 0 0.00 0 0.00
OIL SPILLS (TO LAND)
VOLUME & RATE 0 0.00 0 0.00
CASE & RATE 0 0.00 0 0.00
OIL SPILLS (TO WATER) 0
VOLUME & RATE 0 0.00 0 0.00
CASE & RATE 0 0.00 0 0.00
NUNBER OF OIL HANDLED (MMBLs) 0.00 0.00

Note:
- Lost Time Incidents (LTI) consist of Days Away from Work cases and Fatality Cases
- Total Recordable Incidents (TRI) consist of LTI, Restricted Work Days and Medical Treatment Cases
- Frequency Rates for LTI and TRIR are based on 200,000 hours worked per incident
- Frequency Rates for RMVA based on 1000,000 Miles Driven per Inncident