TOOL AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

NO INDIKASI WAKTU YA TIDAK

Sebelum Kontak Pasien
1
Sebelum Memberikan Suntikan
2
Sebelum Memakai Sarung Tangan Steril
3
Sebelum Memasang Infus
4
Sebelum Mengukur Tanda- tanda Vital
5
Setelah Kontak dengan Pasien
6
Setelah Menyentuh Darah atau Cairan Tubuh
7
Setelah Kontak dengan Lingkungan Sekitar Pasien
8
TOTAL 0 0
SKORING Jumlah yang malakukan kebersihan tangan 0
Jumlah total Item Penilaian

TOOL AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

NO INDIKASI WAKTU YA TIDAK

1 Tersedia Sabun Cair di setiap Wastafel
2 Tersedia Handuk Kertas di Setiap Wastafel
Tersedia Cairan Antibakterial di Wastafel Ruang Tindakan
3 Invasif
Wastafel Bebas dari Peralatan yang Tidak Tepat
4
5 Fasilitas Cuci Tangan Bersih
6 Ada Tempat Sampah di Bawah Wastafel
7 Tersedia Hundrub di setiap ruang ICU
8 Tersedia Poster Kebersihan Tangan
TOTAL 0 0
Jumlah Item sarana yang tersedia
SKORING
Jumlah total Item sarana Penilaian 0
NGAN

KETERANGAN

GAN

KETERANGAN
 TOOL AUDIT INSTRUMEN PENCEGAHAN & PENGENDALIAN SSI
PER OPERATIF

NO INDIKASI WAKTU YA TIDAK

Penjelasan tentang pentingnya pencegahan infeksi
1

2 Kaji Adanya tangda - tanda infeksi

3 Mandi Anti Septik sore Hari

Pencukuran Rambut yang Mengganggu Jalannya Operasi
4 dengan Elektrik Clipper
5 Mandi Anti Septik Setelah Pencukuran
TOTAL
0 0
total Pelaksanaan
SKORING
Jumlah total Item Penilaian 0

TOOL AUDIT INSTRUMEN PENCEGAHAN & PENGENDALIAN SSI

INTRA OPERATIF

NO INDIKASI WAKTU YA TIDAK

Petugas yang sakit dilarang masuk kamar bedah
1
Tidak Memakai Kutek, berkuku Panjang, memakai Perhiasan
2
Gunakan Baju danSendal Khusus Kamar Bedah
3
4 Gunakan APD sebelum Masuk Kamar Bedah
Melakukan Kebersihan tangan Bedah sebelum menggunakan
5 sarung tangan
TOTAL 0 0
total Pelaksanaan
SKORING
Jumlah total Item Penilaian 0
ALIAN SSI

KETERANGAN

ALIAN SSI

KETERANGAN
 TOOL AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH TAJAM RUMAH SAKIT

NO PERNYATAAN YA TIDAK
Tidak Menutup Kembali Jarum Suntik Bebas Pakai
1
Tidak Memberikan Benda Tajam Habis Pakai ke Orang Lain
2
Jika Harus Memberikan Benda Tajam ke Orang Lain gunakan
3 Kontainer
Limbah Benda Tajam Dimasukkan ke Dalam Kotak Khusus
4
Kotak Limba Benda Tajam Jika 3/4 Penuh Ditutup Rapat atau
5 Disegel dan Dibuang Ketemppat Penyimpanan Sampah
Sementara
TOTAL
0 0
Total Pelaksanaan
SKORING
Jumlah total Item Penilaian 0

TOOL AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT

NO PERNYATAAN YA TIDAK
Pemisahan Limbah dilakukan segera oleh penghasil Limbah
1
Limbah Infeksius Dimasukkan Kedalam Kantong Plastik Kuning
2
Limbah Non Infeksius Dimasukkan Kedalam Kantong Plastik
3 Hitam
Limbah Cytostatika Kedalam Kantong Plastik Ungu
4
5 Limbah Setelah 3/4 Penuh Diikat
Limbah Segera di Bawa ke Tempat Pembuangan Sementara
6 Rumah Sakit
7 Tempat Sampah dalam Kondisi Bersih
Pembersihan Tempat Sampah Menggunakan Desinfektan
8 Setiap Hari
Pembersihan Tempat Penampungan sementara dengan
9 Menggunakan Desinfektan
TOTAL 0 0
SKORING Total Pelaksanaan
Jumlah total Item Penilaian 0
RUMAH SAKIT

KETERANGAN

MAH SAKIT

KETERANGAN
 TOOL AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD) RUMAH SAKIT

NO PERNYATAAN YA TIDAK
Ada Kebijakan Alat Pelindung Diri
1
Tersedia masker di Ruang Perawatan , Intensif, Tindakan
2 Sesuai Dengan Kebutuhan
Tersedia Sarung Tangan On Steril di Ruang Perawatan ,
3 Intensif, Tindakan Sesuai Dengan Kebutuhan

Tersedia Topi di Ruang Perawatan , Intensif, Tindakan Sesuai

4 Dengan Kebutuhan
Tersedia Gaun di Ruang Perawatan , Intensif, Tindakan Sesuai
5 Dengan Kebutuhan

Tersedia Sandal yang tertutup bagian Depan di Ruang

6 Tindakan

TOTAL
0 0
Total Pelaksanaan
SKORING
Jumlah total Item Penilaian 0

TOOL AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) SARUNG TANGAN RUMAH SAKIT

NO PERNYATAAN YA TIDAK
1 Memandikan Pasien
2 Vulva/ Penis Higiene
3 Menolong BAB
4 Menolong BAK
5 Oral Higiene
6 Pengisapan Lendir
7 Mengambil Darah Vena
8 Perawatan Luka Mayor
9 Perawatan Luka Minor
10 Perawatan Lika Infeksisus
11 Mengukur TTV
12 Melakukan Penyuntikan
13 Pemasangan CVC Line
14 Intubasi
15 Pemasangan Infus
16 Pemasangan Dawer Kateter
17 Malap Meja, Monitor, Syringe Pump di Pasien
 18 Membersihkan Peralatan Habis Pakai
19 Transportasi Pasien
TOTAL 0 0
SKORING Total Pelaksanaan
Jumlah total Item Penilaian 0
UMAH SAKIT

KETERANGAN

TANGAN RUMAH SAKIT

KETERANGAN
 TOOL AUDIT BUNDLEs PEMASANGAN INTRA VENA KATETER DI RUMAH SAKIT

NO PERNYATAAN YA TIDAK

Hand Higiene
1
Persiapan Alat Lengkap
2

Penggunaan APD: Sarung Tangan

3
Preparasi Kulit
4

Dressing
5
6 Dokumentasi 0 0
Total Pelaksanaan
0
SKORING Jumlah total Item Penilaian
DI RUMAH SAKIT

KETERANGAN
 LEMBAR KERJA AUDIT HAND HIGIENE
BULAN JULI 2015

MOMENT 1 MOMENT 2 MOMENT 3 MOMENT 4 MOMENT 5 Gloves MOMENT 1, 2,3,4,5

BAGIAN NO PROFESI RESPONDEN sb- pasien sb- acept stl-ddh-ctp stl-pasien stl.lingk.Ps
OPP HW HR OPP HW HR OPP HW HR OPP HW HR OPP HW HR OPP HW HR OPP HW
MOMENT 1, 2,3,4,5

HR %