Anda di halaman 1dari 1

Data Realtime Jakaberusasu VK Puskesmas Simomulyo

Tanggal & Waktu Pelaporan : 14 Oktober 2016 Jam 08.00 WIB

1. Nama Pasien :-

2. NIK (Nomer Satgas Penakib ) :-

3. Alamat :-

4. Nama Suami :-

5. Umur Ibu :-

6. Pendidikan :-

7. Pekerjaan :-

8. Paritas :-

9. HPL/TP :-

10.NBC :-

11.BC :-

a. Suscatin :-

b. Didampingi PKK/Mahasiswa :-

c. Panitia Persiapan Persalinan :-

d. Buku KIA :-

e. USG :-

f. KSPR :-

g. Screening PE :-

12.Keadaan Saat ini :-

13.Rujuk/Tidak Dirujuk :-

14.Komplikasi Ibu :-

15.Komplikasi Neonatus :-

16.Cara Persalinan :-

17.IUD Pasca Placenta :-

18.IMD :-

19.Misoprostol :-

20.Sansak :-

21.Underpad Putih :-

22.Nifas 6 Jam :-