KASUS

Nama : Ny. Ima Ferguson

Umur : 56 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

A. Anamnesis

Autoanamnesis dengan penderita.

- Keluhan utama : Kontrol rutin tiap tahun.

- Riwayat Penyakit Sekarang :

Ima Ferguson adalah seorang perempuan berumur 56 tahun yang datang

ke klinik untuk kontrol rutin tiap tahun. Pasien mengatakan bahwa dia merasa
baik dan telah seperti ini sejak kunjungan terakhir. Dia tidak merasa ada kelainan
apapun. Dokter layanan primer pasien merujuknya ke fasilitas kesehatan yang
lebih tinggi.

Pasien menyangkal kelmahan satu sisi tubuh, mati rasa, kesemutan,

penurunan penglihatan (walaupun selama setahun resep kacamata telah berganti
2x). Dia juga menyangkal adanya nyeri dada, sesak, kelainan BAB ataupun
perubahan pola makan. Dia mengatakan sering merasakan kram pada kaki setelah
berjalan dengan jarak yang lebih dekat dari biasanya. Sebelumnya dia dapat
berjalan kurang lebih 6 blok tanpa rasa sakit. Namun, saat ini dia merasakan kram
atau nyeri setelah berjalan 2 atau 3 blok. Dia juga merasakan adanya
pembengkakan pada tungkai bagian bawah dan kaki, terutama pada malam hari
dan nyeri lututnya yang bertambah parah sejak beberapa bulan yang lalu. Dia
menyatakan bahwa sering mengkonsumsi ibuprofen beberapa kali dalam
seminggu.
- Riwayat Penyakit Dahulu :

Obesitas (BMI 35, 6 kg/m2)

Hipertensi selama 24 tahun
Didiagnosis GDPT (Gula darah puasa terganggu) setahun yang lalu
Osteoarthritis lutut bilateral
Keram kaki saat berjalan >3 blok
Rhinitis alergika sejak anak anak
Perimenopausal

- Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah berusia 71 tahun dengan diabetes mellitus tipe 2, PPOK, dan
hipertensi. Ibu berusia 71 tahun dengan parkinson, dan telah didiagnosis penyakit
jantung sejak usia 66 tahun. Anak perempuan menderita epilepsi.
- Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien seorang janda dengan 4 orang anak yang sudah dewasa. Satu
diantaranya tinggal bersama pasien beserta 3 orang anaknya. Pasien tamat SMP
dan membuka penitipan anak di rumahnya. Pasien tidak minum alkohol, tidak
merokok, dan tidak menggunakan obat obatan terlarang.

- Keadaan Sistemik

- Riwayat Pengobatan

Enalapril 10 mg po 2x/hari
OTC potassium gluconate 595 mg po prn jika kram kaki
Diphenhydramine 25 50 mg po prn rhinitis
Ibuprofen 200 mg 4 tab po prn nyeri kepala, nyeri lutut
- Alergi
Disangkal
B. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Perempuan ras kaukasoid obese dalam NAD
Tanda tanda vital :
- Tekanan darah : 147/92 mmHg
- Frekuensi nadi : 83 x/menit
- Frekuensi napas : 16 x/menit
- Suhu : 37,2 oC
- BB : 97 kg
- TB : 160 cm
Kulit : hangat, lembab, turgor normal, ditemukan akantosis
nigricans di axilla bilateral
Kepala dan THT : Pupil isokor, bulat, refleks cahaya +/+, gerak bola mata
bebas ke segala arah, pemeriksaan funduskopi ditunda,
membrana timpani intak, mukosa mulut bersih
Leher/kelenjar limfe : leher fleksibel, tidak ada limfadenopati, tiroid tidak ada
nodul
Dada : Suara dasar vesikuler bilateral, tidak ada wheezing,
crackle, atau ronchi
Payudara : normal, agak fibrotik, tidak ada benjolan atau discharge
Kardiovaskuler : ritme dan frekuensi reguler, tidak ada murmur, rub,
gallop, normal S1 dan S2, tidak ada S3 atau S4
Abdomen : Bising usus (+), tidak ada hepatosplenomegali
Genitalia : tidak diperiksa
Ekstremitas : edema kaki +1, nadi +2
Neurologis : tidak ada defisit motorik sensorik
C. Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan Labboratorium (puasa)
Na 142 mEq/L
K 4.9 mEq/L
Cl 104 mEq/L
CO2 24 mEq/L
BUN 21 mEq/L
SCr 1.3 mg/dL
Glukosa 121 mEq/L
Ca 8.6 mg/dL
Mg 2.1 mEq/L
AST 34 U/L
ALT 31 U/L
Total bilirubin 0.5 mg/dL
Total protein 7.1 g/dL
WBC 5.3 x 103/mm3
Hemoglobin 11.5 g/dL
Hematokrit 34.6 %
Platelet 151 x 103/mm3
Profil Lipid :
TC 259 mg/dL
HDL 37 mg/dL
LDL 167 mg/dL
TG 280 mg/dL

- Pemeriksaan urin
Kuning, jernih, Berat jenis 1,003, pH 5.3, protein (-), glukosa (-), keton (-),
bilirrubin (-), darah (-), nitrit (-), RBC 0/LPB, WBC 1/LPB, tidak ada bakteri, sel
epitel 1-5

- Assessment
Nyonya Ferguson adalah seorang wanita dengan obesitas yang datang ke
pelayanan kesehatan primer untuk pemeriksaan rutin. Pasien menderita
osteoartritis dan rhinitis alergi yang pasien obati sendiri dengan obat yang ia beli
sendiri. Pasien juga memiliki hipertensi yang tidak terkontrol dan sekarang pasien
sedang mengkonsumsi obat ACE Inhibitor. Pada tahun lalu sempat pasien
memeriksakan diri dengan hasil pemeriksaan glukosa darah puasa terganggu.
Pasien menderita anemia, hiperlipidemia, insufisiensi renal, dan gejala yang
mengarah ke peripheral arterial disease. Ketika ditanya mengenai olahraga dan
kebiasaan diet, pasien menjadi kurang terbuka jika ditanya tentang berat
badannya, dan menyatakan bahwa pasien hanya memiliki tulang yang besar dan
metabolisme yang lambat.

Pembelajaran Mandiri (soal di buku)

Tinjauan pustaka
Diskusi