FORMULIR SASA

PEGAWAI NEG
NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan
5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada individu

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa kompleks pada individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan Keperawatan dasar kategori IV
7 Melaksanakan tindakan Keperawatan kompleks kategori I
8 Melaksanakan tindakan Keperawatan kompleks kategori II
9 Melaksanakan tindakan Keperawatan kompleks kategori III
10 Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada indivdu
11 Melaksanakan tugas jaga dan siaga di rumah sakit
a. Jaga Sore
b. Jaga Malam

Pejabat Penilai,

Yuliana, S.Kep
19750315 199903 2 006
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
ILAI NO
Yuliana, S.Kep 1
19750315 199903 2 006 2
Penata / IIIc 3
Ka.Sie Monitoring & Evaluasi Pelay.Keperawatan 4
RSUD Kota Makassar 5

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

ajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada individu 0.007 2.800

is data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa kompleks pada individu 0.005 3.000
kan keperawatan kompleks pada individu 0.002 2.400
an keperawatan dasar kategori II 0.003 0.600
an keperawatan dasar kategori III 0.005 1.250
an Keperawatan dasar kategori IV 0.007 1.750
an Keperawatan kompleks kategori I 0.003 0.600
an Keperawatan kompleks kategori II 0.004 0.600
an Keperawatan kompleks kategori III 0.006 0.900
asi tindakan keperawatan kompleks pada indivdu 0.003 1.200
jaga dan siaga di rumah sakit
0.03 0.750
0.05 1.000

16.850

Pejabat Penilai,

Yuliana, S.Kep
19750315 199903 2 006
A

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama Endang Widyastuti, S.Kep.,Ns
NIP 19860127 200901 2 005
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.1/IIIb
0 Perawat Pertama
Unit Kerja RSUD Kota Makassar
TARGET

KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

400 laporan 100 12 bulan -

600 diagnosa 100 12 bulan -
1200 rencana 100 12 bulan -
200 tindakan 100 12 bulan -
250 tindakan 100 12 bulan -
250 tindakan 100 12 bulan -
200 tindakan 100 12 bulan -
150 tindakan 100 12 bulan -
150 tindakan 100 12 bulan -
400 laporan 100 12 bulan -

0 kali 100 12 bulan -

0 kali 100 12 bulan -

Makassar, Januari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Endang Widyastuti, S.Kep.,Ns

19860127 200901 2 005
 PENILAIAN CAPAIAN S
PEGAWAI NEGE
Jangka Waktu Penilaian : 01 Januari 2014 s/d 31 Desember 2014
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output

1 2 3 4

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada individu 2.800 600 laporan

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa kompleks pada
2 3.000 800 diagnosa
individu

3 Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada individu 2.400 1400 rencana

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.600 250 tindakan

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 1.250 300 tindakan
6 Melaksanakan tindakan Keperawatan dasar kategori IV 1.750 300 tindakan
7 Melaksanakan tindakan Keperawatan kompleks kategori I 0.600 250 tindakan
8 Melaksanakan tindakan Keperawatan kompleks kategori II 0.600 150 tindakan
9 Melaksanakan tindakan Keperawatan kompleks kategori III 0.900 150 tindakan

10 Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada indivdu 1.200 600 laporan

11 Melaksanakan tugas jaga dan siaga di rumah sakit

a. Jaga Sore 0.750 0 kali
b. Jaga Malam 1.000 0 kali

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
16.850

Nilai Capaian SKP

LAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

TARGET REALISASI
Kual/M AK Kual/Mut PENGHITUNGAN
Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
utu u

5 6 7 8 9 10 11 12 13

100 12 bulan 0 4.060 580 laporan 85 12 bulan - 256.00

100 12 bulan 0 3.900 780 diagnosa 85 12 bulan - 257.67

100 12 bulan 0 2.640 1320 rencana 85 12 bulan - 254.33

100 12 bulan 0 0.705 235 tindakan 85 12 bulan - 253.50

100 12 bulan 0 1.450 290 tindakan 85 12 bulan - 257.00
100 12 bulan 0 2.030 290 tindakan 85 12 bulan - 257.00
100 12 bulan 0 0.705 235 tindakan 80 12 bulan - 248.50
100 12 bulan 0 0.540 135 tindakan 80 12 bulan - 246.00
100 12 bulan 0 0.810 135 tindakan 80 12 bulan - 246.00

100 12 bulan 0 1.740 580 laporan 85 12 bulan - 256.00

100 12 bulan 0 0.600 20 kali 90 12 bulan - 245.00

100 12 bulan 0 0.800 16 kali 90 12 bulan - 245.00

15.680

Nilai Capaian SKP

Makassar, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

Yuliana, S.Kep
19750315 199903 2 006
 NILAI
CAPAIAN SKP
14

85.33 1 85.3333333333

85.89 1 85.8888888889

84.78 1 84.7777777778
84.50 1 84.5
85.67 1 85.6666666667
85.67 1 85.6666666667
82.83 1 82.8333333333
82.00 1 82
82.00 1 82
85.33 1 85.3333333333

81.67 1 81.6666666667
81.67 1 81.6666666667
0 0

83.94 12
(Baik)

mber 2014
lai,

Kep
3 2 006
persen waktupersen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24

0 Err:512 95 85 76 Err:512 76 100

0 Err:512 96.6666666667 85 76 Err:512 76 100

0 Err:512 93.3333333333 85 76 Err:512 76 100

0 Err:512 92.5 85 76 Err:512 76 100
0 Err:512 96 85 76 Err:512 76 100
0 Err:512 96 85 76 Err:512 76 100
0 Err:512 92.5 80 76 Err:512 76 100
0 Err:512 90 80 76 Err:512 76 100
0 Err:512 90 80 76 Err:512 76 100

0 Err:512 95 85 76 Err:512 76 100

25 Err:512 80 90 75 Err:512 101 75

25 Err:512 80 90 75 Err:512 101 75
Err:512 Err:512 Err:512 Err:512 Err:512 Err:512 Err:512 Err:512

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
RB<24 RB>24

0.0000 Err:512
Err:512 Err:512 256
0.0000 Err:512
Err:512 Err:512 257.666667
Err:512 Err:512 254.333333 0.0000 Err:512
Err:512 Err:512 253.5 0.0000 Err:512
Err:512 Err:512 257 0.0000 Err:512
Err:512 Err:512 257 0 Err:512
Err:512 Err:512 248.5 0 Err:512
Err:512 Err:512 246 0 Err:512
Err:512 Err:512 246 0 Err:512

0 Err:512
Err:512 Err:512 256

Err:512 Err:512 245 25 Err:512

Err:512 Err:512 245 25 Err:512
Err:512 Err:512 Err:512 Err:512 Err:512

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
Err:512 256
256
Err:512 257.666666667
257.666667
Err:512 254.333333 254.333333333
Err:512 253.5 253.5
Err:512 257 257
Err:512 257 257
Err:512 248.5 248.5
Err:512 246 246
Err:512 246 246

Err:512 256
256

Err:512 245 245

Err:512 245 245
Err:512 Err:512 Err:512