Anda di halaman 1dari 74

Ns. Nurul Kartika Sari, M.Kep.

MODEL DOKUMENTASI
Merup. Model dokumentasi dmn data-data klien
dimasukkan ke dalam suatu format, catatan dan
prosedur dgn tepat yg dpt memberikan gambaran
perawatan scr lengkap & akurat.
Dpt diket. Scr jelas :
Siapa yg mencatat
Dimana catatan dibuat
Bgmn cara mencatat
Kpn catatan dibuat & dibutuhkan
Dlm bentuk apa catatan tsb dibuat
TEHNIK DOKUMENTASI
Merup. Cara menggunakan dokumentasi keperawatan
ke dalam proses keperawatan
Dokumentasi keperawatan ada beberapa model
yang sering dibahas dalam literatur antara lain :
SOR (Source Oriented Record)
POR (Problem- Oriented Record)
PROGRESS NOTES
CBE (Charting By Exception)
PIE (Problems Intervention and Evaluation)
FOCUS
A. Source - Oriented Record
(Catatan berorientasi pd sumber)
Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian
tersendiri
Dokter menggunakan lembar untuk mencatat
instruksi, lembar riwayat penyakit dan
perkembangan penyakit
Perawat menggunakan catatan keperawatan begitu
pula multi disiplin lain mempunyai cacatan masing-
masing
Catatan berorientasi pada sumber
terdiri dari 5 komponen yaitu :
1. Lembar penerimaan berisi
biodata pasien
2. Lembar order / instruksi
dokter
3. Lembar riwayat medik /
penyakit
4. Catatan perawat
5. Catatan dan laporan khusus
FORMAT SOR

Sumber P : Perawat
D : Dokter
F : Fisioterapis
G : Ahli Gizi
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

Tanggal/ Waktu P Meliputi : Pengkajian, Identifikasi


Bulan/ Tindakan masalah, perlunya rencana tindakan,
Tahun rencana segera, intervensi, penyelesaian
masalah, evaluasi efektifitas tindakan
dan hasil
Tanda tangan perawat

D Meliputi observasi keadaan pasien,


evaluasi kemajuan, identifikasi
masalah baru dan penyelesaian
lainnya, rencana tindakan dan
pengobatan terbaru
Tanda tangan dokter

F Meliputi hal-hal yang perlu


dilakukan fisioterapi, masalah
pasien, rencana, intervensi dan
hasil
Tanda tangan fisioterapis
Keuntungan :
Menyajikan data yang secara berurutan dan
mudah diidentifikasi
Memudahkan perawat untuk secara bebas
bagaimana informasi akan dicatat
Format dapat menyederhanakan proses
pencatatan masalah, kejadian, perubahan,
intervensi dan respon klien atau hasil
Kerugian :
Potensial terjadinya pengumpulan data yang
terpisah karena tidak berdasarkan urutan waktu
Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk
mencari data sebelumnya tanpa harus mengulang
pada awal pencatatan
Superficial pencatatan tanpa data yang jelas
Memerlukan pengkajian data dari beberapa
sumber untuk menentukan masalah dan tindakan
kepada klien
Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu
yang banyak
Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam
interpretasi / analisa
Perkembangan klien sulit di monitor
B. Problem Oriented Record
(Catatan Berorientasi pada Masalah )

Model ini memusatkan data tentang klien


didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien.
Dokumentasi jenis ini mengintegrasikan
semua data mengenai masalah yang
dikumpulkan oleh dokter, perawat atau
tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam
pemberian layanan kepada klien.
Model dokumentasi ini terdiri dari
empat yaitu :
1. Data Dasar
Data yang berisi semua informasi yang
telah dikaji dari klien ketika pertama kali
masuk rumah sakit. Data dasar mencakup
pengkajian keperawatan, riwayat
penyakit/kesehatan, pemerikasaan fisik,
pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium.
Data dasar yang telah terkumpul
selanjutkannya digunakan sebagai sarana
mengidentifkasi masalah klien
2. Daftar Masalah

Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah


teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah
disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi
masalah
Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga
kesehatan yang pertama bertemu dengan klien atau
orang yang diberi tanggung jawab
Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologi,
psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang,
ekonomi dan lingkungan.
Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap
masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan
dicantumkan nama orang yang menemukan masalah
tersebut
Tanggal No Masalah Klien Diidentifikasi Keterangan
oleh

12/5/07 1 CVA mengakibatkan Dr. Nanda


1A hemiplegia kanan Ns. Siva
1B dan lemah pada sisi Ns. Nela
1C kiri tubuh Ns. Meta
1D Defisit perawatan diri Dr. Alvin
2 (Kebersihan tubuh, Ns. Siwi
eliminasi, makan)
Gangguan mobilitas
fisik
Inkontinensia total
Disfasia progresif
Gangguan penyesuaian
sehubungan dengan
stresor kehidupan
dan dukungan sosial
yang kurang
3. Daftar Awal Rencana Asuhan

Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang


menyusun daftar masalah.
Dokter menulis instruksinya, sedang perawat
menulis instruksi keperawatan atau rencana
asuhan keperawatan
Perencanaan awal terdiri dari tiga bagian :
Diagnostik-dokter
Mengidentifikasikan apa pengkajian diagnostik
yang perlu dilakukan terlebih dahulu.
Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi
tindakan dan memindah pemenuhan kebutuhan
klien.
Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan
diagnostik sangat penting
Usulan terapi-dokter
Mengintruksikan terapi khusus berdasarkan
masalah.
Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak
boleh dilakukan, diit penanganan secara
khusus, observasi yang harus dilakukan.
Jika masalah awal diagnosa keperawatan,
perawat dapat menyusun urutan usulan
tindakan asuhan keperawatan.
Pendidikan klien-diidentifikasi
Kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka
panjang. Team kesehatan mengidentifikasi
serius informasi atau ketrampilan yang
diperlukan oleh klien untuk beradaptasi
terhadap masalah yang berkaitan dengan
kesehatan
Catatan Perkembangan
(Progress Notes)

Progress Notes berisikan perkembangan /


kemajuan dari tiap-tiap masalah yang telah
dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua
anggota yang terlibat dengan menambahkan
catatan perkembangan pada lembar yang
sama
Beberapa acuan progress note dapat
digunakan antara lain :

SOAP
(Subyektif data, Obyektif data, Analisis / assesment dan
Plan)
SOAPIER
(SOAP ditambah Implementasi, Evaluasi, Reassesment)
PIE
( Problem Intervensi Evaluasi )
Data dasar Daftar Masalah Rencana Catatan
Tindakan Perkembangan

Data 1. 1. S:
Subyektif 2. O:
Data Obyektif 3. dst A:
P:

Data 2. 1.
Subyektif 2.
Data Obyektif 3. dst
Keuntungan
Fokus catatan asuhan masalah keperawatan lebih
menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi
Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan
keperawatan
Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas
dicatat. Data disusun berdasarkan masalah yang
spesifik
Daftar masalah merupakan checlist untuk diagnosa
keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar
masalah tersebut membantu mengingatkan perawat
untuk suatu perhatian
Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam
rencana tindakan keperawatan
Kerugian
Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah
belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah
yang baru
Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus
dalam daftar masalah
SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak
perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan
perkembangan klien sangat lambat
Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam
pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak
tersedia
P ( dalam SOAP ) mungkin terjadi duplikasi dengan
rencana tindakan keperawatan
Pedoman PENULISAN Catatan SOAPIER

Rujuk pada daftar masalah sebelum menuliskan


data SOAP
Beri tanda setiap catatan SOAP dengan nomor
seara berurutan
Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk
setiap masalah
Masukan data yang relevan saja terhadap
masalah yang spesifik
Masalah yang belum pasti harus didaftar
dicatatan sementara
Tuliskan data subyektif apa adanya
Jika terjadi kebimbangan dalam pengkajian
keperawatan, pergunakan diagnosa keperawatan
atau parafrese sebagai kesimpulan keadaan klien
Catatan SOAP menyediakan informasi tentang
keadaan fisik, status pendidikan klien dan status
penyakit klien
Jika tidak ada masalah yang luar biasa, tetapi
peraturan mengharuskan memasukan dalam
pencatatan, tuliskan catatan perkembangan
tentang masalah klien waktu masuk
Istilah P dapat dinyatakan sebagai standar
tindakan keperawatan.
Jika hanya menggunakan SOAP :
Evaluasi respon klien terhadap intervensi dicatat
untuk mendukung data
Pergunakan A ( assessment) tidak hanya untuk
mencatat analisa dan pengkajian, tetapi juga
evaluasi respon klien terhadap intervensi
C. PROGRESS- ORIENTED RECORD
(Catatan Berorientasi Pada Perkembangan/ Kemajuan )
Tiga jenis catatan perkembangan adalah
catatan perawat, Flowsheet dan catatan
pemulangan atau ringkasan rujukan.
Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem
dokumentasi yang berorientasi pada sumber
maupun berorientasi pada masalah. Sebagian
penjelasan tentang sistem dokumentasi ini
telah diuraikan sebagai komponen baru
pendokumentasian yang berorietasi pada
masalah
Catatan Perawat
Catatan perawat harus ditulis tiap 24 jam, meliputi
berbagai informasi tentang :
Pengkajian berbagai tenaga keperawatan tentang klien
misalnya : warna kulit pucat atau merah , urin berwarna
gelap atau keruh.
Tindakan keperawatan yang bersifat mandiri seperti
perawatan kulit, pendidikan kesehatan, melakukan kegiatan
atas inisiatif perawat sendiri.
Tindakan keperawatan bersifat pendelegasian misalnya
memberi obat atau tindakan penanganan lain yang
diinstruksikan oleh dokter.
Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan.
Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi mempengaruhi
tindakan keperawatan.
Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan, misalnya
konsultasi dokter, pekerja sosial atau pemuka agama.
Lembar Alur ( Flowsheet)
Flowsheet memungkinkan perawat untuk
mencatat hasil observasi atau pengukuran
yang dilakukan secara berulang yang tidak
perlu ditulis secara naratif
Termasuk data klinik klien tentang tanda
tanda vital ( tekanan darah, nadi, pernafasan,
suhu), berat badan, jumlah masukan dan
keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian
obat. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah
catatan klinik, catatan keseimbangan cairan
dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan
harian tentang asuhan keperawatan
Flowsheet merupakan cara tercepat dan paling
efisien untuk mencatat informasi. Selain itu
tenaga kesehatan akan dengan mudah
mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat
grafik yang terdapat pada flowsheet. Oleh karena
itu flowsheet lebih sering digunakan di unit Gawat
darurat, terutama data fisiologis.
Catatan Pemulangan dan
ringkasan rujukan

Pada catatan ini terutama dipersiapkan ketika


klien akan dipulangkan atau dipindahkan pada
tempat perawatan lainnya guna perawatan
lanjutan.
Penulisan dokumentasi pemulangan meliputi
masalah kesehatan yang masih aktif,
pengobatan terakhir, penangan yang masih harus
diteruskan, kebiasaan makan dan istirahat,
kemampuan untuk asuhan mandiri, jaringan
dukungan, pola/gaya hidup dan agama.
Pencatatan pemulangan klien ditujukan untuk
tenaga kesehatan yang akan meneruskan
homecare dan juga informasi pada klien.
Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :

Menguraikan tindakan keperawatan ( contoh:


mengganti balutan, urutan perawatan luka )
Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien
Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan
ketrampilan tertentu
Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam
asuhan
Menguraikan sumber yang diperlukan dirumah
Informasi untuk klien hendaknya :

Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah


dipahami oleh klien
Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu misanya
cara menggunakan obat dirumah perlu diberi petunjuk
tertulis
Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti
ketika melakukan asuhan mandiri
Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu
dilaporkan kepada dokter
Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga
kesehatan yang dapat dihubungi klien
CHARTING BY EXCEPTION (CBE)
Charting by exception adalah sistem dokumentasi
yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau
penemuan yang menyimpang dari keadaan normal
atau standar.
Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan
waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang
digunakan untuk asuhan langsung pada klien
CBE mengintegrasikan dua komponen kunci
yaitu:
Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan
yang penting dan menjabarkan indikator
pengkajian dan penemuan termasuk instruksi
dokter/perawat, grafik catatan pendidikan dan
pencatatan pemulangan klien.
Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar
praktik keperawatan, sehingga mengurangi
pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali.
Oleh karena itu standar harus cukup spesifik dan
menguraikan praktik keperawatan yang
sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat
dibangsal, walaupun ada juga standar khusus yang
disusun sesuai unit masing-masing.
Contoh :
Standar terkait dengan keberhasilan misalnya
pola keberhasilan meliputi perawat harus
memastikan bahwa sprai klien telah diganti tiga
sekali atau jika diperlukan
Kemudian diberi tanda (V) pada kotak standar
rutin yang terdapat dalam catatan grafik
Keuntungan

Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan


intervensi
Data yang tidak normal nampak jelas
Data yang tidak normal secara mudah ditandai
dan dipahami
Data normal atau respon yang diharapkan tidak
mengganggu informasi lain
Menghemat waktu karena catatan rutin dan
observasi tidak perlu dituliskan
Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi
Data klien dapat dicatat pada format klien
secepatnya
Informasi terbaru dapat dicatat pada format
klien secepatnya
Informasi terbaru dapat diletakkan pada
tempat tidur klien
Jumlah halaman lebih sedikit digunakan
dalam dokumentsi
Rencana tindakan keperawatan disimpan
sebagai catatan yang permanen
Kerugian
Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat
tergantung pada checklist
Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong
atau tidak ada
Pencatatan rutin sering diabaikan
Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya
didokumentasikan
Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu
lain
Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu
berhubungan dengan adanya suatu kejadian
Pedoman Penulisan CBE
Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan
sebagai catatan yang permanen
Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada
waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi
untuk semua diagnosa keperawatan
Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa
keperawatan pada sat klien pulang
SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien
tehadap intervensi
Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat
dikembangkan
Contoh model dokumentasi CBE
Tuan Y (50 tahun) datang ke RSUD AWS. Masuk dengan keluhan utamanya nyeri dada
sebelah kiri sesak selama 1 hari dan dirasakan menyebar ke punggung kanan, terasa sesak
jika bernafas. Pasien pernah mengalami hipertensi sejak setahun yang lalu. Pergerakan dada
sedikit mengembang, perkusi terdengar suara sonor, pada auskultasi suara nafas vesikuler,
terdapat luka tusukan iv cath pada tanagn kiri. ECG : Kesimpulan : PJK Old Myocard infact
anteroceptal. Hail blood gas : PH 7,322; PCO2 31,3; PO2 75,3; HCO3 15,8; BE -10,2; Kalium 4,2;
Natrium 142. S : Klien mengatakan sesak. O : Nadi 100x/mnt. Hasil toraks foto CTR
51%. Hasil Echo: EF 51%. Penurunan kardiak output, kegagalan jantung dalam pompa
mekanik. S: Klien mengatakan kakinya tidak bengkak saat ini, intake cairan 3gls/hari O :
Tidak terdapat oedem pada ekstremitas, natrium 142, kalium 4,62, produksi urine cukupan.
Resiko terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (excess). Peningkatan SVR
di jaringan perifer.pengembalian cairan ke jantung menurun. Diagnosa resiko terjadinya
penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan jantung dalam melakukan
pemompaan.
Dx 1: Resiko terjadinya penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan jantung dalam
melakukan pemompaan. intervensi : a) Jelaskan pada klien tentang pentingnya istirahat jika dada
terasa berat atau sesak atau pusing. b) Anjurkan pada pasien untuk istirahat dalam posisi setengah
duduk. c) Kolaborasi dalam pemberian obat digitalis. d) Observasi keadaan umum pasien, TTV dan
keluhan pasien. Implementasi : a) Menjelaskan pada klien bahwa istirahat jika terasa sesak akan
mengurangi kerja jantung yang berlebihan. b) Menata bantal tinggi agar klien dapat istirahat
setengah duduk. c) Memberikan obat pagi 1 tablet ISDN 5mg. d) Mengamati keadaan umum pasien,
menghitung frekuwensi pernafasan, mengukur tekanan darah. Evaluasi : S : Paien tidak merasa nyeri.
O : Pasien tidak pucat, nadi 96x/mnt, tensi 130/90 mmHg, respirasi 20x/mnt. A: Masalah
keperawatan tidak terjadi. P: Rencana keperawatan dihentikan.
E. PROBLEM INTERVENTION DAN EVALUATION (PIE)

Suatu pendekatan orientasi-proses pada


dokumentasi dengan penekanan pada proses
keperawatan dan diagnosa keperawatan
Penggunaan
Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian
asuhan keperawatan Primer.
Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat
melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien
masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda
PIE setiap hari.
Setelah itu perawat Associate (PA) akan melaksanakan
tindakan sesuai yang telah direncanakan.
Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan akan
membantu menfasilitasi perbedaan antar pembelajaran
dikelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik
pendokumentasian yang sesungguhnya
Karakteristik PIE
Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian
waktu klien masuk diikuti pelaksanaan
pengkajian sistem tubuh setiap pergantian
jaga (8 jam)
Data masalah hanya dipergunakan untuk
asuhan keperawatan klien jangka waktu yang
lama dengan masalah yang kronis
Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat
dalam Flowsheet
Catatan perkembangan digunakan untuk
pencatatan nomor intervensi keperawatan
yang spesifik berhubungan dengan masalah
yang spesifik
Keuntungan
Memungkinkan penggunaan proses keperawatan
Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat
dihubungkan
Memungkinkan pemberian ashuan keperawatan
yang kontinue karena secara jelas mengidentifikasi
masalah klien dan intervensi keperawatan
Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai
pulang dapat dengan mudah digambarkan
Kerugian

Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan


untuk semua disiplin ilmu
Pembatasan rencana tindakan yang tidak
aplikatif untuk beberapa situasi keperawatan
Format PIE
Tanggal Jam Pendokumentasi
an (Remarks)
10-10-2010 10.10 P# 1 ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
I# 1 berikan posisi
semifowler
2 lakukan postural
drainage
E# S .
O : kx dpt bernafas
dg normal, RR=18x/m,
uaskultasi ronchi
A : masalah teratasi
P : hentikan
intervensi
F. FOCUS
(Process Oriented System )
Pencatatan FOCUS adalah suatu proses
orientasi dan klienfokus. Hal ini digunakan
proses keperawatan untuk mengorganisir
dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan
perkembangan , format DAR (Data Action
Response ) dengan 3 kolom
1) Data : Berisi tentang data subyektif dan
obyektif yang mendukung dokumentasi
fokus
2) Action : Merup tindakan keperawatan yang
segera atau yang akan dilakukan berdasarkan
pengkajian / evaluasi keadaan klien
3) Response : Menyediakan keadaan respon klien
terhadap tindakan medis atau keperawatan
Penggunaan

Focus dapat dipergunakan untuk menyusun


fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman
terhadap kewajiban orientasi proses
Keuntungan

Istilah FOCUS lebih luas dan positif


dibandingkan penggunaan istilah problem
Pernyataan FOCUS pada tingkat yang tinggi
adalah diagnosa keperawatan
Focus dengan DAR adalah fleksibel dan
menyediakan kunci dan pedoman pencatatan
diagnosa keperawtan
Catatan rencana keperawatan merupakan
pencatatan berdasarkan tanda focus yang
memudahkan informasi untuk dikenali
Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan
pada beberapa bagian pada format
Sistem ini mudah dipergunakan dan
dimengerti oleh tenaga kesehatan lainya
bahasa dan proses pencatatan mengunakan
istilah yang umum
Kerugian

Penggunaaan pencatatan Action dapat


membingungkan, khususnya tindakan yang akan
atau telah dilaksanakan
Penggunaan FOCUS pada kolom tidak konsisten
dengan istilah pada rencana tindakan keperawatan
Contoh Format focus
Tanggal/wkt/tanda focus Catatan keperawatan
tangan Kategori : DAR
22-10-2017/22.00/ Ns. Gangguan eliminasi DATA (D) :
Nurul (Bowel) DS :
Perih daerah rectal
DO :
BAB > 3 kali
Lembek (+)
Lendir (+)
Darah (+)
ACTION (A) :
1. Mengkaji pola BAB klien
2. Memonitor daerah rectal
dari iritasi
3. Memotivasi hygiene
perseorangan
4. Mengobservasi
perkembangan KU klien
RESPONSE(R):
Keluhan klien berkurang
Frekuensi BAB 2 x
KESIMPULAN
Asuhan Keperawatan paripurna memerlukan
data yang lengkap, obyektif dan dapat
dipercaya. Pemberian askep menyangkut
pemberi jasa dan pengguna jasa sehingga perlu
direkam dengan lengkap dan jelas demi
kepentingan bersama. Untuk memudahkan
kerja perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan dan sebagai jaminan mutu
sehingga kegiatan pendokumantasian
keperawatan dicatat secara sistematis dalam
kurun waktu tertentu secara jelas, lengkap dan
obyektif
Model pendokumentasian bervariasi, tergantung
ketentuan institusi yang telah disepakati. Pada
dasarnya hal itu mempunyai maksud dan tujuan
yang sama yaitu mengacu pada orgensi
dokumentasi sebagai sesuatu yang berharga
ditinjau dari aspek, legal, aspek komunikasi,
aspek keuangan, aspek pendidikan, aspek
penelitian, aspek akreditasi dan sebagai
jaminan mutu.
PENULISAN SOAP (IE)
Tanggal Waktu Catatan Perkembangan

29/10/2006 08.00 S : Saya tidak suka Ensure coklat. Saya mau


12.00 puding roti buatan istri saya
14.00 O : BB 60 kg. TB 175 cm Menghabiskan
setengah porsi sarapan. Hanya meminum
45 ml Ensure.
A : Masalah belum teratasi.
P : Rencana Konsultasi dengan ahli diet dan
berbicara dengan istri pasien pada jam
kunjungan.

I : Jadwal konsultasi dengan ahli diet berhasil


ditentukan. Ia akan berkunjung siang ini.

E : Dikunjungi oleh ahli diet yang akan


mengubah pilihan menu. Istri pasien akan
membawa puding roti besok.
PENULISAN PIE
Tanggal Waktu Catatan Perkembangan

29/10/2006 08.00 A : TD pasien turun 20-30 mmHg pada saat


12.00 berdiri. Mengeluh pusing pada saat
berubah posisi.
P : Risiko cedera berhubungan dengan faktor
internal / eksternal (Lihat NANDA)
I : Menginstruksikan pasien untuk meminta
bantuan bila akan turun dari tempat tidur.
Bel panggil diletakkan dalam jangkauan
pasien.
E : Pasien secara konsisten meminta bantuan
sebelum turun dari tempat tidur. Pasien
masih merasa pusing dan mengalami
perubahan ortostatik.
Teknik Pendokumentasian

1. Narative
2. Flow sheet/ Ceklist
Narative
Catatan harian/ format cerita yang digunakan
untuk mendokumentasikan peristiwa asuhan
keperawatan pasien yang terjadi selama jam dinas
Menggambarkan rutinitas dan aspek perawatan
yang berulang
Lebih singkat dan lebih bermakna
Keuntungan Narative
1) Pencatatan secara kronologis memudahkan
penafsiran secara berurutan dari kejadian dari
asuhan/tindakan yang dilakukan
2) Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat
menurut gaya yang disukainya
3) Format tsb menyederhanakan proses dalam
mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi,
respon pasien, outcomes
4) Perawat dapat cepat dan mudah
mendokumentasikan kronologis situasi, misalnya
pada situasi darurat
Kerugian Narative
1) Kurangnya struktur : catatan tidak teratur,
berpindah dari satu masalah ke masalah lain tanpa
penghub yang jelas
2) Menghabiskan waktu, perencanaan dan evaluasi
tidak ada penekanan
3) Informasi yang ada sulit untuk memperoleh kembali
aktivitas perbaikan mutu, pemantauan dan
penelitian
4) Tidak selalu mencerminkan pemikiran yang kritis,
membantu dalam pembuatan keputusan, dan
menambah kemampuan perawat untuk
menganalisis data dan menarik kesimpulan yang
tepat
......Example.....
Tanggal Waktu Catatan Perkembangan
22/ 4 08.00 WIB Kesadaran pasien
composmentis, bisa
batuk dan bernafas tanpa
ada gangguan. Saat ini
tidak ada keluhan rasa
tidak nyaman/ nyeri,
terpasang infus NaCl di
lengan kiri atas.

HomE
Flow sheet/ Checklist

1. Berisi hasil observasi dan tindakan tertentu


2. Mencatat hasil observasi atau pengukuran yang
dilakukan secara berulang yang tidak perlu
ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien
tentang VS, BB, hitung BC dan pemberian obat
Keuntungan Flow Sheet/ Checklist
a) Cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat
informasi
b) Dapat lebih mudah untuk mengetahui
perkembangan pasien, misalnya pada grafik VS
c) Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan
penemuan , termasuk flowsheet instruksi
dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan
catatan pemulangan klien Rangkaian
informasi dalam sistem pendekatan orientasi
masalah
LAMPIRAN 16
KARDEKS RAWAT NGINAP - RSCM

No. Dok Medik Nama: Umur: th. Jenis: L/P Pekerjaan R. Perawat

Tanggal Diagnosis utama


Laboratorium

Pemeriksaan khusus
Konsultasi Diagnosis skunder
Tindakan / operasi
B.A.K
B.A.b
Makan / Kalori
Minum
Mobilisasi
Tinggi / B.R. : Komplikasi :
P N S T p s s mp s s m p s s m p s s m p s s m p s s mp s s m p s s m p s s m

45 14 0 42 20 0

40 13 0 41 18 0
35 12 0 40 16 0 Penyakit terdahulu

30 110 39 14 0

25 10 0 38 12 0

20 90 37 10 0 Efek samping
obat terdahulu
15 80 36 80

10 70 35 60
Obat (nama dosis P ernapasan (p) O nadi (N) Suhu (S ) Tekanan Darah (T)
frekuensi & cara pem berian) : Cat at an hari an pemberian obat : bubuhkan tanda pada kolom yang sesuai segera setelah pemberian obat

Efek samping (obat


yang dicurigai, gejala/
keluhan, tgl. mulai
pengobatan/tindakan,
kesudahannya :

Nama Dokter yang merawat : Nama Dokter Pengawas :


CONTOH KASUS ?????
Nn. W usia 20 dtg keIRD RS dg keluhan demam tinggi (390C) sejak
kemarin. Keluhan lain: nyerikepala, mual, batuk, klien mengeluh
sudah beberapa hari tidak BAB, klien mengatakan susah tidur dan
sering terbangun, klien mengatakan lemah untuk melakukan aktifitas,
klien mengeluh kesakitan daerah perut, klien mengatakan mulut
terasa pahit, dan badan lemas. Setelah dilakukan vital sign &
pemeriksaan fisik ditemukan data: T=120/70 mmHG, N=110 x/menit,
RR=30 x/menit, keadaan lidah yang khas (putih, kotor, pinggirnya
hiperemi, bibir pecah-pecah, muka merah, banyak keringat). Klien lalu
diperiksa Lab (uji widal: 500, periksa darah lengkap: leukosit< 500
/mm3, dan SGOT-SGPT) semua hasilnya positif. Terpasang O2, klien
terlihat gelisah, tampak meringis menahan sakit, lemah, BB menurun,
tampak bedrest, dan aktivitas dibantu, teraba massa feses pada perut
bagian bawah, porsi makan tidak habis, muntah. Keluarganya
mengatakan sebelumnya tidak mau dibawa ke RS karena merasa
penyakitnya akan sembuh sendiri tetapi setelah panasnya semakin
tinggi klien semakin cemas dan akhirnya mau dibawa ke RS. Diperoleh
keterangan pula, bahwa ayah klien mempunyai riwayat hipertensi
ASKEP model POR
Pengkajian :
Identitas
Nama : Nn. W
Umur : 20 tahun
J. Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Ds. Ranjikukec. Penggung
PenanggungJawab : Tn. Kosidin
RiwayatSakit dan Kesehatan
Keluhan utama: Demam dan intoleransi pisik.
RiwayatPenyakitsekarang: pasien saat ini mengeluh demamtinggi, nyerikepala, mual, batuk,
tidak BAB, susahtidur, sulitmelakukanaktivitas, sakitpadadaerahperutnya, mulutpahit,
badanlemasdanjugagelisah.
RiwayatPenyakitDahulu: Tidakada
RiwayatAlergi :Pasientidakmemilikiriwayatalergi
RiwayatKesehatanKeluarga: Bahwa ayah pasienmemilikipenyakithipertensi
SusunanKeluarga: Pasienmerupakananakpertamadari 3 bersaudaradalamkeluarga Tn.
Kosidin.
PengkajianFisik

Batas Normal HasilPemeriksaan

Tanda-tandavitalSuhu 36- Tanda-tandavitala) Suhu : 39 C


37 C, nadi 60-100 b) Nadi :110 x/menit
x/menit, tensi rata-rata c) TD : 120/70 mmHg
130/80 mmHg, RR 16-24 d) RR : 30 x/menit
x/menit e) BB : 45 kg
f) TB : 156 cm

Tanggal No. Masalahklien Diidentifik Keterangan


asioleh
26/09/2013 1 Peningkatan suhu tubuh Dr. X

1A Kekurangan volume Ns. A


cairan
Contoh format model POR
Data dasar Daftar masalah Rencana intervensi Catatan
perkembangan
Peningkatan suhu tubuh Peningkatan suhu tubuh Kaji suhu tubuh klien
b/d proses peradangan Berikan kompres hangat
usus halus, bila badan klien panas
ditandaidengan : Observasi kebutuhan
Ds : Pasien mengatakan klien dan tingkat
badan terasa panas kesadaran
Do : Suhu tubuh
meningkat Bradikardi
relative

Ds : Pasien mengeluh Kekurangan volume cairan Jelaskan kepada pasien


merasa mual disertai tentang pentingnya cairan
dengan demam Monitor dancatat intake
Do : dan output cairan
- Pasien muntah Kolaborasi dengan dokter
- Suhu tubuh meningkat dalam pemberian
antiemetic
Cth progress oriented record
(lembar alur perawatan pasien)07.00-15.00 15.00-23.00 23.00-07.00

Pengkajian KeSadara/o
SSP rientasi
Bingung/di
sorientasi
TTV

Pengkajian Frekuensi
kardiovaskuler jantung
Irama
jantung
intensitas
abnormal
Nadi
Lead/gamb
ar EKG
Contoh ProgressOR (ringkasan pasien plg)
Catatan perawat
Nama pasien:
no,. Reg :
Hari/tgl pulang :
Wkt pulang :
Tanggal 30 Oktober 2011 pukul 12.10
Tn. A umur 30 tahun masuk tanggal 24 januari 2017. Dilakukan pemasangan infus pada saat
MRS. Cara pelaksanaan tanpa komplikasi
Masalah keperawatan : kurang volume cairan, keterbatasan aktivitas, kurangnya informasi
tentang pelaksaan infus.
Keadaan vena tempat pemasangan infus tidak terjadi infeksi. Keadaan pasien sejak
pemasangan infus cairan tubuh cukup dan pasien mau makan dan minum sedikit. Turgor
kulit membaik, masukan sama dengan pengeluaran. Pagi, dr. B memeriksa keadaan tempat
infus dan sudah perlu dilepas oleh karena keadaan pasien membaik. Pasien sudah mau
makan dan minum sesuai dengan kebutuhan tubuh. Sejak itu, volume cairan teratasi.
Diinstruksikan pada pasien, di rumah agar menjaga kebersihan makan dan minum. Pulang
dengan tetap diresepkan tetrasiklin 12 tab ttv suhu 37c, nadi 88 kali per menit. Pernafasan
28 kali per menit dan tekanan darah 120/80
Tanda tangan dan nama perawat
Terimakasih