uretra Anatomi

Meskipun uretra anatomi dijelaskan di bagian sebelumnya pada anatomi, hal ini berguna untuk
menekankan kembali poin anatomi kunci. Uretra bulat adalah eksentris ditempatkan dalam
kaitannya dengan corpus spongiosum dan lebih dekat ke dorsum struktur penis (lihat Ara. 40-6).
Sebagai salah satu bergerak distal, yang terjumbai atau uretra penis menjadi lebih terpusat ditempatkan
dalam corpus spongiosum.

Kulit kelamin memiliki suplai darah ganda (proksimal dan distal) dan bilateral, membentuk
sistem fasciocutaneous (lihat Ara. 40-10).

Corpus spongiosum menerima darah dari arteri penis umum, cabang terminal dari arteri pudenda
interna (lihat Ara. 40-12). Corpus spongiosum juga memiliki darah ganda supply-suplai darah
proksimal dan suplai darah retrograde melalui arteri dorsal karena mereka arborize di glans penis.

Etiologi
Setiap proses yang melukai epitel uretra atau corpus spongiosum mendasari-ing ke titik bahwa
hasil penyembuhan di bekas luka dapat menyebabkan striktur uretra anterior. Kebanyakan
striktur uretra adalah hasil dari trauma (biasanya mengangkang trauma). Trauma ini uretra sering
tidak diakui sampai pasien menyajikan dengan gejala membatalkan dihasilkan dari obstruksi dari striktur
atau bekas luka. Dalam kebanyakan kasus trauma straddle, rekonstruksi cedera bulbar uretra adalah
mungkin (Park and McAninch, 2004). Trauma iatrogenik ke uretra masih ada, tetapi dengan
perkembangan endoskopi kecil dan keterbatasan indikasi untuk cystoscopy anak laki-laki, kita melihat
sedikit striktur iatrogenik hari ini daripada di masa lalu. Tempat urethrorrhagia idiopatik berkaitan dengan
striktur pada anak-anak tidak jelas; beberapa pertanyaan apakah mungkin menjadi penyebab penyempitan
di anak laki-laki terlepas dari apakah anak menjalani prosedur endo-scopic (Rourke et al, 2003). Tidak
ada faktor menghasut spesifik telah diidentifikasi sebagai penyebab urethrorrhagia idiopatik. Hasil
histologis dari pasien dari kita dengan menyelesaikan urethrorrhagia menunjukkan bagian-bagian dari
jaringan tertutup sebagian oleh epitel skuamosa; bagian lain ditutupi oleh epitel transisional; ada
beberapa daerah epitel gundul dengan perdarahan akut dan infiltrasi Neutro-philic; beberapa fokus dari
microcalcification ditunjukkan; beberapa kelenjar lendir yang ditemukan dalam submukosa jaringan ikat
serta beberapa koleksi bahan amorf, kemungkinan musin. Daerah-daerah bernoda negatif dengan noda
khusus untuk amiloid. Tidak ada bukti efek sitopatik virus atau malig-nancy. Kami tidak melihat bukti
infeksi bakteri atau virus inclu-keputusan. Namun, kami telah melihat peningkatan striktur terkait dengan
LS, dan mereka striktur jelas berperilaku lebih seperti striktur inflam-matory dari bekas luka yang
terisolasi trauma yang disebabkan. Akhirnya, cedera uretra posterior, traumatis menurut definisi,
menghasilkan cacat oblit-erative atau dekat-obliterative yang berhubungan dengan fibrosis yang luas sela
antara ujung terganggu uretra.

Striktur inflamasi yang terkait dengan gonore adalah yang paling sering terlihat di masa lalu dan
kurang umum sekarang. Dengan munculnya pengobatan antibiotik yang cepat dan efektif, uretritis
gonokokal berlangsung kurang sering striktur uretra gonokokal. Tempat Chlamydia dan Ureaplasma
urealyticum (yaitu, nonspesifik uretritis) dalam pengembangan anterior striktur uretra tidak jelas. Tidak
ada hubungan yang jelas antara uretritis nonspesifik dan pengembangan anterior striktur uretra telah
ditetapkan.
 Seperti disebutkan sebelumnya, ada hubungan yang pasti antara pengembangan striktur inflamasi dan
LS. LS biasanya dimulai dengan peradangan pada kelenjar dan pasti menyebabkan meatus steno-sis, jika
tidak striktur benar dari fossa navicularis. Penyebab distal penis kulit dan uretra peradangan ini tidak
diketahui. Beberapa bukti menunjukkan bahwa perkembangan striktur akhirnya melibatkan uretra
anterior luas mungkin karena tekanan tinggi berkemih yang menyebabkan intravasation urin ke dalam
kelenjar Littre, radang kelenjar ini, dan, mungkin, mikroabses dan spongiofibrosis mendalam. Apakah
perubahan uretra dan fibrosis akhirnya juga terkait dengan cedera bakteri belum didefinisikan dengan
baik. Meskipun penggunaan antibiotik tampaknya membatasi berkemih obstruktif
918 BAGIAN VI Pria Genitalia

SEBUAH D
B
E
C
F
Gambar 40-16. Anatomi striktur uretra anterior meliputi, dalam banyak kasus,
yang mendasari spongiofibrosis. A, mukosa lipat. B, Iris penyempitan. C,
keterlibatan penuh ketebalan dengan fibrosis minimal pada jaringan spons. D,
Full-ketebalan spongiofibrosis. E, Peradangan dan fibrosis yang melibatkan
jaringan luar corpus spongiosum. F, Kompleks striktur rumit oleh fistula. Hal ini
dapat melanjutkan ke pembentukan abses, atau fistula dapat membuka pada
kulit atau rektum. (Dari Jordan GH Manajemen penyakit anterior striktur uretra
probl Urol 1987; 1:... 199-225)

gejala pada pasien ini, untuk pengetahuan kita literatur tidak menunjukkan resolusi dari proses striktur
dengan penggunaan antibiotik.

Entitas yang dikenal sebagai striktur kongenital sulit untuk di bawah-berdiri. Dalam pengembangan
embryologic, jika striktur ditemukan di tempat alami di mana perpaduan dari struktur terjadi (yaitu,
posterior dan anterior uretra), striktur kongenital mungkin asumsi yang masuk akal. Namun, striktur
kongenital istilah digunakan oleh beberapa penulis untuk menentukan striktur yang tidak ada penyebab
yang dapat diidentifikasi. Kami mengusulkan bahwa itu adalah wajar untuk menentukan striktur sebagai
bawaan hanya jika itu bukan striktur inflamasi, itu adalah pendek-panjang stric-mendatang, dan itu tidak
terkait dengan sejarah atau potensi trauma ure-thral. Kriteria ini membatasi striktur kongenital jangka
panjang untuk striktur uretra anterior ditemukan pada bayi sebelum mereka mencoba tegak ambulasi. Jadi
didefinisikan, striktur kongenital adalah yang paling langka ditemui.

Diagnosis dan Evaluasi

Pasien yang memiliki striktur uretra paling sering hadir dengan gejala berkemih obstruktif atau
infeksi saluran kemih seperti prostatitis dan epididimitis. Beberapa pasien juga hadir dengan
retensi urin. Namun, pada penyelidikan dekat, sebagian besar pasien ini ditemukan telah ditoleransi
gejala obstruktif berkemih terkenal untuk waktu yang lama sebelum maju untuk menyelesaikan obstruksi.

Ketika seorang pasien tidak dapat membatalkan, upaya yang biasa dilakukan untuk melewati kateter
uretra. Jika kateter tidak lulus, sifat

obstruksi ditentukan oleh dinamis retrograde urethrogra-phy. Kebanyakan kasus dikelola dengan dilatasi
akut, dan ada banyak contoh di mana ini bukan jalan terbaik bagi pasien. Ketika ada keraguan, kami
menentukan sifat striktur bila memungkinkan, dan selektif menempatkan cystostomy kateter suprapubik
untuk mengobati situasi akut dan memberikan waktu untuk rencana pengobatan yang lebih tepat untuk
dibuat. Praktek bagian buta fili-bentuk dan buta dilatasi tanpa pengetahuan tentang anatomi striktur uretra
dikutuk. Meskipun pencitraan rinci tidak selalu tersedia, endoskopi fleksibel hampir universal tersedia di
Amerika Serikat. Striktur yang dapat divisualisasikan, dan penempatan kawat pemandu di bawah
penglihatan langsung dapat dicoba.

Untuk rencana perawatan yang tepat untuk merancang, itu adalah impor-tant untuk
menentukan lokasi, panjang, kedalaman, dan kepadatan striktur (spongiofibrosis). Panjang dan
lokasi stric-ture dapat ditentukan dengan radiografi, Uretroskopi, dan ultrasonografi. Kedalaman
dan kepadatan bekas luka di jaringan spons dapat disimpulkan dari pemeriksaan fisik, yang
muncul-Ance dari uretra dalam studi kontras ditingkatkan, dan jumlah elastisitas dicatat pada
Uretroskopi. Kedalaman dan kepadatan fibrosis sulit untuk menentukan secara objektif. Panjang
mutlak dari spongiofibrosis mungkin tidak jelas pada evaluasi USG.

Pemeriksaan USG dapat meningkatkan studi kontras ditingkatkan dan akurat dalam menentukan
panjang sempit kaliber Annu-larity (Morey dan McAninch, 1996b). Studi kontras uretra yang terbaik
dilakukan oleh atau di bawah pengawasan langsung dari dokter bedah yang bertanggung jawab untuk
perawatan pasien.
Bab 40 Bedah dari Penis dan Uretra 919

Kandu
ng
kemih

Penoscrotal

leher kandung persimpangan

kemih jalan Penosc
rotal

Verumo
uretra prostat ntanum
persi
mpan
gan
pr jalan
o
st
at
ic

p
e
k
e
membran uretra n
c
i Verumontanum
n
g
a
n

membran
uretra bulat uretra

lekuk
 navicularis Bulat

uretra penis pekencingan

uretra
penis

SE
BU B
AH

C D
Gambar 40-17. A, Representasi dari urethrogram
retrograde dinamis dengan kriteria McCallum
digambarkan. B, Perwakilan dari berkemih urethrogram
dinamis dengan kriteria McCallum digambarkan. C,
normal urethrogram retrograde. D, berkemih urethrogram
normal. (A dan B, Dimodifikasi dari McCallum RW The
dewasa uretra laki-laki Radiol Clin Utara Am 1979; 17:...
227-44)

McCallum dan Colapinto (1979a, 1979b) menggambarkan penggunaan studi radiografi dinamis dan
menekankan perlunya studi ini menjadi dinamis sebagai lawan statis (Gambar. 40-17). Di pusat kami,
pencitraan meliputi studi dinamis yang dilakukan selama injeksi retrograde bahan kontras dan sementara
pasien berkemih. Bahkan dengan teknik yang lembut, ekstravasasi selama urethrography retro-grade
adalah mungkin pada pasien yang uretra nyata meradang. Untuk alasan ini, studi kontras harus dilakukan
dengan bahan kontras yang cocok untuk injeksi intravena dan digunakan baik secara langsung dari botol
atau diencerkan sesuai-ing ke pedoman produsen. Bahan kontras yang telah menebal dengan pelumas
jelly atau gel anestesi dapat menjadi sumber masalah dan menawarkan sedikit berkaitan dengan
peningkatan studi radiografi, dan mereka tidak membuat studi lebih nyaman. Real-time evaluasi USG
dari uretra setelah telah diisi dengan jeli pelumas atau saline telah dijelaskan oleh Morey dan McAninch
(1996a, 1996b). Namun, itu adalah mis-konsepsi yang ultrasonografi selalu langsung visualisasi
spongiofibrosis tersebut. Morey dan McAninch (1996a, 1996b) percaya bahwa ultrasonografi dari uretra
bulat mungkin lebih accu-rately menentukan panjang striktur, yang bisa impor-tant dalam
mempertimbangkan perbaikan anastomotic. Jika pasien tidak dalam curam posisi miring lateral untuk
urethrography retrograde, panjang striktur akan diremehkan. Akhirnya, selama urethrography kontras
ditingkatkan, lebih dari satu proyeksi mungkin diperlukan untuk memvisualisasikan striktur tersebut.
Magnetic resonance imaging (MRI) juga sedang dieksplorasi sebagai tambahan untuk evaluasi striktur
uretra dan cedera patah tulang uretra panggul (PFUIs). Di
pengalaman kami, penggunaan MRI untuk striktur rutin atau cacat gangguan fraktur uretra panggul tidak
rutin menguntungkan. Dalam kasus tumor uretra, kami telah menemukan MRI sangat berharga.
Pengalaman orang lain yang sepadan dengan kita (Pavlica et al, 2003). Pada fraktur uretra gangguan
cacat panggul, keselarasan dari kedua ujung uretra dapat didefinisikan dengan jelas.

Pemeriksaan endoskopik mungkin diperlukan setelah studi kontras. The cystoscope fleksibel telah
disederhanakan evaluasi ini, dan ketika anestesi lokal yang digunakan, ada sedikit ketidaknyamanan yang
berhubungan dengan itu. Ruang lingkup dapat dikirimkan ke striktur, dan itu sering perlu untuk lulus
melampaui tingkat itu. Selain itu, tidak selalu diperlukan, dan biasanya tidak bermanfaat, untuk
melebarkan striktur pada saat evaluasi endoskopi awal. Peralatan endoskopi Pediatric telah terbukti
sangat berharga bagi pemeriksaan uretra proksimal ke daerah sempit kaliber tanpa perlu untuk
melebarkan area sempit. Pada pasien yang tidak dapat membatalkan dan memiliki tabung suprapubik,
studi kontras dikombinasikan dengan endoskopi membantu dalam mendefinisikan striktur anatomi
(Gambar. 40-18).

Sangat penting untuk mengevaluasi uretra benar proksimal dan distal ke striktur dengan
endoskopi dan bougienage selama operasi untuk memastikan bahwa semua yang terlibat uretra
termasuk dalam rekonstruksi. Meskipun tekanan hidrolik yang dihasilkan oleh berkemih dapat
menyimpan segmen proksimal paten striktur, kecuali segmen ini termasuk dalam perbaikan, mereka
beresiko untuk kontraksi setelah obstruksi segmen sempit kaliber lega dengan rekonstruksi. Untuk alasan
ini, setiap daerah abnormal dari uretra yang proksimal ke segmen sempit kaliber striktur harus
diperlakukan dengan kecurigaan. Jika lumen tidak muncul untuk
920 BAGIAN VI Pria Genitalia

SEBUAH B

C
menunjukkan bukti kepatuhan berkurang, kami menganggap bahwa daerah yang tidak terlibat dalam
penyakit striktur aktif. Namun, coning bawah uretra menunjukkan keterlibatannya dalam bekas luka.

Pada beberapa pasien, uretra proksimal ke daerah sempit mungkin tetap membingungkan
berkaitan dengan potensi untuk terus con-striction setelah rekonstruksi. Pada pasien tertentu, kami
telah menemukan itu berguna untuk menempatkan tabung suprapubik untuk defunctionalize uretra.
Setelah 6 sampai 8 minggu, jika ada menjadi penyempitan daerah yang hydrodilated dengan berkemih,
kecenderungan untuk itu penyempitan terjadi harus menjadi jelas.

Pengobatan
Meskipun pengobatan penyakit striktur uretra tanggal untuk dasar urologi, kemajuan signifikan yang
dibuat selama 50 tahun terakhir memungkinkan banyak striktur paling kompleks menjadi reli-cakap
direkonstruksi dalam satu panggung. Di masa lalu, sebuah konsep yang dikenal sebagai tangga
rekonstruktif digunakan sebagai pedoman pengobatan untuk striktur uretra. Konsep yang didasarkan pada
prinsip bahwa prosedur sederhana harus selalu berusaha pertama, dan kadang-kadang diulang setelah
kegagalan, sebelum pindah ke pendekatan yang lebih kompleks. Pendekatan ini dianggap kuno dalam
rekonstruksi uretra modern.

Pasien dan dokter harus memiliki yang baik memahami-ing dari tujuan pengobatan sebelum
pilihan pengobatan dibuat. Pilihan pengobatan harus didiskusikan dengan pasien, dengan
perawatan yang diambil untuk menekankan hasil yang diantisipasi berkenaan dengan potensi
penyembuhan. Beberapa pasien dapat memilih manajemen striktur dan memilih untuk memiliki
dilations periodik di kantor, di rumah, atau di rumah sakit daripada menjalani operasi terbuka teknis rinci.
Orang lain mungkin memiliki obat sebagai tujuan dan memilih manajemen bedah. Banyak prosedur
bedah saat ini memiliki jangka pendek dan hasil jangka menengah mendekati suku bunga jangka panjang
keberhasilan lebih dari 90% sampai 95% bagi banyak striktur.

Gambar 40-18. Seri radiografi menunjukkan berguna-ness dari kombinasi peningkatan kontras
dengan endos-copy. A, A urethrogram retrograde menunjukkan proses benar-benar obliterative
melibatkan uretra bulat proksimal. B, Pasien berhasil santai untuk membatalkan; Namun, ada
Sugges-tion dari wide-kaliber daerah annular proksimal proses obliterative dari uretra bulat. C,
Endoskopi melalui tabung cystostomy suprapubik menjelaskan anatomi uretra proxi-mal dan
menunjukkan lamanya proses obliterative.
POIN KUNCI: striktur uretra

Istilah striktur uretra mengacu anterior penyakit uretra dan merupakan proses jaringan parut
yang melibatkan epitel dan jaringan ereksi spons corpus spongiosum. Con-traksi bekas luka
mengurangi lumen uretra. Posterior striktur uretra yang lebih tepat disebut sebagai PFUIs;
striktur dari prostat uretra atau leher kandung kemih adalah prop-gan benar disebut sebagai
kontraktur atau stenosis.

Uretra anterior diinvestasikan oleh corpus spongiosum, dan karena hasil proksimal itu
eccentrically ditempatkan dalam kaitannya dengan corpus spongiosum. Kulit kelamin memiliki
suplai darah ganda dan bilateral, membentuk sistem vaskular fasciocutaneous. Vaskularisasi dari
corpus spongiosum didasarkan pada arteri penis umum.

Secara umum, kebanyakan striktur uretra anterior adalah hasil dari trauma. Striktur inflamasi
yang terkait dengan gonore jarang terlihat; Namun, striktur terkait dengan LS memiliki perilaku
mirip dengan striktur inflamasi.

Pasien yang memiliki striktur uretra paling sering hadir dengan gejala berkemih obstruktif atau
saluran kemih infec-tions seperti prostatitis dan epididimitis. Pasien yang datang dengan retensi
urin, pada penyelidikan dekat, memiliki terkenal membatalkan gejala obstruktif tol-erated untuk
waktu yang lama.

Untuk rencana perawatan yang tepat untuk merancang, itu adalah

penting untuk menentukan panjang, lokasi, kedalaman, dan densitas spongiofibrosis tersebut.
Penentuan ini dapat dilakukan dengan kombinasi studi kontras ditingkatkan, endoskopi, dan
ultrasonografi selektif. Sangat penting untuk mengevaluasi uretra benar proksimal dan distal ke
striktur dengan endoskopi. Sebuah cystoscope pediatrik berguna.
Pelebaran
Uretra pelebaran adalah pengobatan tertua dan paling sederhana dari penyakit striktur uretra, dan untuk
pasien dengan striktur epitel tanpa spongiofibrosis, mungkin kuratif. Tujuan dari ini memperlakukan-
ment, sebuah konsep yang sering dilupakan, adalah untuk meregangkan bekas luka tanpa
menghasilkan lebih jaringan parut. Jika pendarahan terjadi selama dila-tion, striktur telah robek
daripada membentang, mungkin lebih melukai terlibat daerah.

Metode traumatis setidaknya untuk meregangkan uretra adalah dengan menggunakan teknik
lembut selama beberapa sesi perawatan. Kami percaya bahwa Metode yang paling aman dari uretra
pelebaran saat ini tersedia melibatkan penggunaan uretra balon dilatasi kateter. Pipa ini dapat melekat
pada ujung filiform atau melewati kawat pemandu atau mungkin datang dengan ujung Coude terpisahkan.
Untuk pelebaran awal, kami mendukung penggunaan balon ditempatkan di atas kawat yang telah
melewati stric-ture bawah kontrol endoskopi.

Pelebaran dapat bersifat kuratif dan, dalam literatur, pada pasien yang dipilih dengan benar, memiliki
jangka pendek dan tingkat keberhasilan jangka menengah sebesar urethrotomy internal. Kriteria seleksi
dibahas di bagian fol-melenguh di urethrotomy internal. Literatur tidak membandingkan urethrotomy
internal dan pelebaran di acak selec-tion, dan kami tidak memiliki perbandingan yang benar melainkan
perbandingan dengan analisis retrospektif (Steenkamp et al, 1997).

Urethrotomy internal
Urethrotomy internal yang mengacu pada prosedur yang terbuka striktur dengan menggores itu
transurethrally. The urethrotomy proce-dure melibatkan sayatan melalui luka pada jaringan yang
sehat untuk memungkinkan parut untuk memperluas (pelepasan bekas luka contracture) dan lumen
untuk menyembuhkan diperbesar. Tujuannya adalah untuk dihasilkan kaliber luminal lebih besar
untuk dipertahankan setelah penyembuhan.

Dengan aposisi epitel, penyembuhan luka terjadi dengan tujuan utama. Urethrotomy internal tidak
memberikan perkiraan epitel melainkan bertujuan untuk memisahkan epitel bekas luka sehingga
penyembuhan yang terjadi dengan niat sekunder. Dalam penyembuhan dengan niat kedua-ary, epitelisasi
berlangsung dari tepi luka. Karena berlangsung dari tepi luka, epitelisasi memperlambat. Dalam upaya
untuk membantu epitelisasi, alam memanggil kekuatan kontraksi luka, tidak menjadi bingung dengan
kontraksi bekas luka. Luka con-traksi menutup cacat luka dan membatasi ukuran area yang
membutuhkan epitelisasi, mempercepat penyembuhan cacat permukaan. Namun, dalam kasus
urethrotomy internal luka con-traksi hanya mencoba untuk reapproximate tepi bekas luka, menempatkan
ras berlaku. Jika epitelisasi berlangsung sepenuhnya luka sebelum kontraksi signifikan menyempit lumen,
yang urethrotomy internal dapat menjadi sukses. Jika kontraksi luka secara signifikan mempersempit
lumen sebelum menyelesaikan epitelisasi, yang stric-mendatang telah kambuh. Dubey dan rekan (2005)
menunjukkan sejauh mana penyempitan lumen menjadi prediktor keberhasilan dengan urethrotomy
internal yang: The sempit persen dari penyempitan, lebih buruk hasilnya, dengan cutoff dari 74%
penyempitan.

Banyak ahli bedah telah belajar untuk melakukan urethrotomy internal dengan membuat sayatan
tunggal pada posisi jam 12. Namun, lokasi ini mungkin dipertanyakan atas dasar lokasi uretra dalam
corpus spongiosum. Pada pemeriksaan penampang corpus spongiosum, dapat dilihat bahwa sebagian
tertipis dari aspek anterior adalah dari pukul 10 sampai pukul 2. Jarak antara dinding anterior dari uretra
dan corpora cavernosa adalah juga singkat di uretra bulat, dan sayatan tunggal pada pukul 12 dengan
cepat bisa menembus corpus spongio-sum dan meluas ke ligamentum segitiga; meskipun mungkin tidak
masuk corpora cavernosa, luka dalam bisa memasuki ruang intracrural. Distal, meskipun aspek anterior
dari korpus spongio-sum lebih tebal, insisi jauh di dalam aspek yang lebih distal dari uretra anterior akan
memasuki corpora cavernosa, dan ini inci-keputusan telah dikaitkan dengan disfungsi ereksi diduga
disebabkan lokal kavernosus veno-occlusive disfungsi. Kuat inci-keputusan pada pukul 10 dan pukul 2
risiko uretra bulat masalah yang sama. Jika spongiofibrosis dalam hadir, striktur kesembuhan

Bab 40 Bedah dari Penis dan Uretra

92
1

mungkin oleh urethrotomy internal dan ini dalam sayatan tidak diperlukan.

Komplikasi yang paling umum dari urethrotomy internal kekambuhan striktur. Komplikasi
lebih jarang dicatat dari urethrotomy internal yang meliputi perdarahan (hampir selalu
diasosiasikan-diciptakan dengan ereksi segera setelah prosedur) dan ekstravasasi cairan irigasi ke
dalam jaringan perispongiosal.

Komplikasi ini jarang terjadi hari ini karena penggunaan yang kurang sering urethrotomy internal yang
agresif sebagai modalitas pengobatan untuk striktur uretra. Saline normal harus digunakan sebagai irrig-
semut ketika langsung urethrotomy intern visual dilakukan. Addi-tionally, dengan menggunakan sayatan
urethrotomy dalam, komplikasi lain dapat menjadi penciptaan fistula antara corpus spongiosum dan
kavernosum dan kavernosus disfungsi veno-occlusive.

Masalah utama dengan menilai tingkat keberhasilan urethrotomy internal bahwa sifat striktur yang
telah diobati dengan urethrotomy internal telah buruk dilaporkan. Selain itu, literatur jelas mengenai
tujuan urethrotomy internal. Bagi banyak orang, sebuah urethrotomy internal berhasil jika ia menawarkan
bantuan sementara. Dalam banyak kasus, urethrotomy internal telah dilaporkan sebagai sukses meskipun
fakta bahwa itu telah dikaitkan dengan kekambuhan striktur akhirnya. Sebuah laporan oleh Santucci dan
McAninch (2001) dengan menggunakan teknik aktuaria menunjukkan tingkat keberhasilan kuratif
urethrotomy antar-nal menjadi sekitar 20% (Rosen et al, 1994). Evaluasi oleh Pansadoro dan Emiliozzi
(1996) dan lain-lain menunjukkan tingkat keberhasilan kuratif langsung urethrotomy internal yang visual
untuk menjadi sekitar 30% sampai 35%. Analisis mereka juga menunjukkan bahwa hampir tidak ada
peningkatan tingkat keberhasilan dengan internal ure-throtomy kedua. Data menunjukkan bahwa
striktur di uretra bulat yang kurang dari 1,5 cm dan tidak terkait dengan padat, spongiofibrosis
dalam (yaitu, luka straddle) dapat dikelola dengan urethrotomy internal dengan 74% cukup
tingkat keberhasilan jangka panjang. Penelitian oleh Pansadoro dan Emiliozzi (1996) tidak memiliki
setiap keberhasilan jangka panjang untuk striktur diperlakukan luar uretra bulat. Variabel terkait dengan
keberhasilan internal urethrot-omy telah diverifikasi oleh penelitian lain (Heyns et al, 1998). Banyak
penelitian telah menunjukkan bahwa keberhasilan rekonstruksi berkurang oleh beberapa dilations uretra
sebelum dan urethrotomy internal yang (Batu et al, 1983; Albers et al, 1996; Heyns et al, 1998) (Boccon-
Gibod, komunikasi pribadi, 2005). Tingkat keberhasilan dengan internal yang ure-throtomy tidak sama
dengan tingkat keberhasilan dari uretra terbuka reconstruc-tion (Mandhani et al, 2005). Banyak analisis
telah berusaha untuk membandingkan efektivitas biaya praktek internal urethrot-omy awalnya sebelum
pertimbangan rekonstruksi terbuka. Analisis semua berbeda dalam metode dan berbeda dalam temuan
(Rourke dan Jordan, 2005; Wright et al, 2006; Wessells, 2009).

Beberapa teknik telah digunakan untuk menentang proses kontraksi luka dan mencegah striktur
kekambuhan. Salah satu metode adalah untuk meninggalkan berdiamnya Foley kateter selama 6 minggu
setelah urethrotomy, dengan harapan bahwa uretra akan membentuk sekitar kateter seperti
menyembuhkan. Namun, penelitian telah menunjukkan bahwa tingkat kegagalan kateterisasi jangka
panjang setelah urethrotomy internal yang mirip dengan yang terlihat dengan 3 sampai 7 hari dari
kateterisasi, dan bahkan 6 minggu tidak cukup waktu untuk menentang kekuatan kontraksi luka.

Teknik lain yang digunakan untuk menentang kekuatan luka contrac-tion setelah urethrotomy internal
rumah diri kateterisasi atau rumah uretra obturasi. Setelah urethrotomy internal pasien gen-erally
memiliki kateter ditempatkan selama 3 sampai 5 hari. Ketika kateter dilepas, pasien memulai dengan
rejimen uretra obturasi. Kebanyakan rejimen harus lebih sering catheterizations di awal periode
pemulihan, dengan jadwal lentik selama 3 sampai 6 bulan ke depan. Anekdot, banyak ahli bedah telah
melaporkan tingkat kesembuhan yang lebih baik dengan diri kateterisasi dikombinasikan dengan
urethrotomy internal. Namun, sudah pengalaman kami bahwa striktur yang pasti berulang ketika pasien
berhenti diri obturasi, terlepas dari berapa lama telah digunakan. Yang dipahami, pendekatan ini secara
efektif dapat mengelola masalah ketika dikombinasikan dengan rejimen uretra dilatasi pada pasien
termotivasi benar. Colchi-cine, karena ia mengikat tubulin, telah digunakan bersama dengan internal yang
922 BAGIAN VI Pria Genitalia

urethrotomy (Carney et al, 2007). Temuan awal dalam studi nonrandom-terwujud juga menunjukkan
bahwa, mungkin dengan farmakologi memblokir tubulin dan kontraktur mungkin luka, hasil
urethrotomy internal yang mungkin lebih baik. Mitomycin C dengan antifibroblast dan aktivitas
anticollagen ketika disuntikkan submucosally telah terbukti menurunkan risiko kekambuhan setelah
urethrotomy sebuah (Mazdak et al, 2007).

Stent uretra (removable atau permanen implan) adalah modalitas lain yang digunakan
dalam menentang kekuatan luka contrac-tion setelah urethrotomy internal maupun pelebaran.
uretra dilepas stent dirancang untuk mencegah proses epitelisasi dari menggabungkan stent ke
dinding uretra dan yang tersisa di tempat selama 6 bulan sampai 1 tahun sebelum mereka dihapus.
Terbesar experi-ence dengan ini stent dilepas berasal dari Israel (Yachia dan Beyar, 1991), dan pusat
ada melaporkan sukses baik di seri kecil. The Memokath stent saat ini tidak tersedia di Amerika
Serikat. Ini adalah stent dilepas terbuat dari nitinol dengan tingkat keberhasilan yang bervariasi.

Kebanyakan pengalaman dengan stent permanen implan berasal dari Eropa dan Inggris. Milroy
(1993) melaporkan tingkat keberhasilan 84% pada 4,5 tahun dengan penggunaan permanen implan
UroLume (Rousseau et al, 1987; Sigwart et al, 1987; Milroy et al, 1988, 1989; Sarramon et al, 1990;
Ashken et al, 1991; Krah et al, 1992; Sneller dan Bosch, 1992; Verhamme et al, 1993; Badlani et al,
1995; Milroy dan Allen, 1996; Jordan, 1997; Tillem et al, 1997; Brandes dan McAninch, 1998; Shah
et al, 2003). Itu UroLume, terbuat dari paduan, dirancang untuk dimasukkan ke dalam dinding uretra
dan corpus spongiosum. Data yang tersedia menunjukkan bahwa stent yang terbaik dipekerjakan
untuk striktur yang relatif singkat uretra bulat terkait dengan spongiofibrosis minimal. Namun, ini
adalah striktur yang paling berhasil direkonstruksi dengan teknik terbuka yang menawarkan tingkat
keberhasilan jangka panjang yang lebih baik. Data Amerika Utara Study Group 11 tahun
menunjukkan bahwa dari 179 pasien awalnya terdaftar di Amerika Study Utara, 24 pasien com-pleted
11 tahun masa tindak lanjut. Tingkat keberhasilan keseluruhan untuk semua pasien yang terdaftar
pada 11 tahun kurang dari 30% (Shah et al, 2003). A 10-tahun studi tindak lanjut dari Belanda (De
VOCHT et al, 2003) melaporkan hasil berpikir untuk "melemahkan hasil awal optimis"; dari 15
pasien implan, hanya 2 yang puas dengan stent mereka di 10 tahun.

Permanen stent implan berhubungan dengan komplikasi yang unik. Stent harus ditempatkan
hanya di uretra bulat, dan ketika ditempatkan di luar daerah uretra skrotum, penempatan telah
dikaitkan dengan nyeri pada duduk dan antar-kursus. Beberapa pasien (terutama pasien muda)
mengeluhkan nyeri perineum, sering dengan aktivitas yang kuat, bahkan setelah implanta-tion dari
stent dalam uretra bulat dalam. Selain itu, striktur lagi bulat memerlukan dua stent yang tumpang
tindih. Stent ini dapat bermigrasi dari satu sama lain, meninggalkan celah antara mereka di mana
kambuh striktur tidak bisa dihindari. Ketika ini terjadi, kekambuhan striktur yang dipotong, dan stent
ketiga ditempatkan span kesenjangan.

Ada juga kontraindikasi khusus untuk penggunaan UroLume. Pasien yang telah menjalani
rekonstruksi substitusi ure-thral sebelumnya, terutama di mana kulit telah dimasukkan ke uretra,
telah terbukti menjadi kandidat miskin untuk implan-tasi dengan stent UroLume karena kontak dari
stent dengan kulit dikaitkan dengan reaksi hipertrofik virulen. Pasien-pasien ini mengalami postvoid
dribbling, dan hipertrofi reaksi yang-tion bisa begitu parah dalam beberapa kasus yang kambuh
 fungsional dari hasil striktur. Bagian lain dari pasien terbukti kandidat miskin untuk UroLume
termasuk pasien dengan striktur terkait dengan spongiofibrosis mendalam. Pasien yang jatuh ke
dalam ini Kategori ini memiliki cedera gangguan uretra dan straddle inju-luka terkait dengan
fibrosis yang mendalam. UroLume telah diambil dari pasar dan saat ini tidak tersedia untuk
implantasi. Namun, masih banyak pasien yang akan hadir dengan stent UroLume, dan banyak orang
akan membutuhkan pengobatan.

laser
Silakan lihat Ahli Konsultasikan website untuk bagian ini.

Untuk saat ini, hasil laser urethrotomy adalah campuran. Namun, dengan munculnya laser baru
dan pengalaman dengan mereka, data masa depan mungkin menunjukkan hasil yang lebih baik.

Terbuka Rekonstruksi: Eksisi dan reanastomosis

Ini telah dibuktikan dengan pasti bahwa yang paling bergantung-mampu teknik rekonstruksi
anterior uretra adalah eksisi com-plete dari daerah fibrosis, dengan reanastomosis utama dari
ujung normal uretra anterior (Gambar. 40-19) (Russell . 1914). Hasil terbaik dicapai bila berikut
teknis poin diamati: Luas fibrosis adalah benar-benar yang dipotong; uretra anastomosis secara
luas spatulated, menciptakan anastomosis bulat telur besar; dan anastomosis ketegangan gratis.

SEBUAH

B
Gambar 40-19. Teknik untuk eksisi dan reanastomosis primer dari anterior striktur uretra. A,
bulbospongiosus The dilepaskan dari keterikatan terhadap tubuh perineal. Arteri ke bohlam tidak
dibagi. Teknik ini memungkinkan uretra yang akan dimobilisasi distal. Teknik ini dikombinasikan
dengan pengembangan ruang intracru-ral dapat memperpendek jalur uretra sekitar 1 sampai 1,5
cm. B, Teknik dari anastomosis spatulated utama setelah eksisi dari striktur uretra anterior. (Dari
Jordan GH Prin-asas dari operasi plastik Dalam: Droller MJ, editor Bedah mengelola-ment
penyakit urologi: pendekatan anatomi Philadelphia:...... Mosby; 1992. p 1218-1237)
Jenis laser yang telah digunakan untuk pengobatan penyakit striktur uretra termasuk karbon dioksida (CO
2 ), argon, KTP, Nd: YAG, holmium: YAG, dan laser excimer. Laser ideal untuk digunakan dalam
pengobatan penyakit striktur uretra adalah salah satu yang benar-benar menguap jaringan, menunjukkan
kerusakan jaringan perifer diabaikan, tidak diserap oleh air, dan mudah diperbanyak sepanjang serat.
Meskipun CO 2 laser yang tampaknya cocok, itu harus digunakan dengan cystoscope gas, yang membawa
potensi ancaman dari CO 2 embolus.

Untuk argon dan Nd: YAG laser, modus dominan dari tindakan adalah nekrosis termal, yang mengarah
pada potensi yang signifikan untuk cedera jaringan perifer daripada penguapan. Nd: YAG Laser juga telah
digunakan dengan serat telanjang dalam modus kontak. Sebuah serat telanjang disertai dengan risiko ke
depan pencar. Bila digunakan dalam modus kontak, energi YAG ditransfer ke ujung safir. Para pendukung
penggunaan laser kontak menyarankan bahwa melenyapkan bekas luka oleh penguapan; Namun, hasil
dengan menggunakan

Bab 40 Bedah dari Penis dan Uretra 922.e1

serat ini tidak lebih baik dari hasil dengan langsung dingin-pisau urethrotomy internal yang visual.

Sebuah laser KTP pada dasarnya adalah Nd: YAG laser yang telah melewati kristal KTP, sehingga

kedalaman mengurangi penetrasi. Sebuah KTP Laser urethrotomy dicapai dengan melewati serat atas
jaringan parut untuk membuat pemotongan urethrotomy. holmium The: YAG laser memiliki sifat yang
mirip dengan laser KTP, dan, mirip dengan laser KTP, ia menyediakan memotong kontak langsung dan
penguapan dengan minimal pencar ke depan. Pengalaman dengan holmium yang: YAG laser
mengumpulkan; anekdot, mungkin memiliki tempat dalam mengelola-ment beberapa striktur, khususnya,
striktur yang relatif terisolasi dan pendek.

The excimer laser laser menguap benar bahwa memiliki sedikit maju pencar atau nekrosis jaringan
perifer yang terkait dengan itu. Sedikit experi-ence dengan Laser ini telah dilaporkan, namun penelitian di
masa depan dibenarkan.
 Keberhasilan prosedur ini bergantung pada mobilisasi yang kuat dari corpus spongiosum.
Dengan mobilisasi yang kuat, diseksi dari Buck fasia untuk meningkatkan kepatuhan, pengembangan
ruang intra-crural, dan detasemen bulbospongiosus dari tubuh perineal, panjang signifikan striktur dapat
dipotong dan reanastomosed. Striktur dari 1 sampai 2 cm umumnya mudah dipotong dengan
reanastomosis. Dalam beberapa kasus, striktur 3 sampai 5 cm dapat benar-benar dipotong, dan
reanastomosis utama dari uretra anterior dapat dilakukan. Untuk yang sangat proksimal pendek panjang
bulat stric-tulisan, anastomosis ketegangan-bebas dapat difasilitasi oleh diseksi dari uretra membran (
Gambar. 40-20 ). Sebagai aturan, semakin dekat striktur adalah untuk uretra membran, semakin lama bisa
dan masih bisa direkonstruksi dengan teknik anastomotic. Bagi banyak striktur proxi-mal, anastomosis
single-layer adalah lebih baik. Ketika panjang striktur menghalangi eksisi total fibrosis dengan
anastomosis primer, transfer jaringan diperlukan. Morey dan Kizer (2006) menerbitkan serangkaian
pasien yang memiliki striktur eksisi dengan anas-tomosis untuk penyempitan hingga 5 cm dan
menunjukkan bahwa pasien yang lebih muda memiliki jaringan lebih compliant, memungkinkan batas
akan membentang.

DeCastro dan rekan (2002) melaporkan varian yang menarik dari eksisi dengan anastomosis untuk
anterior striktur. Dalam laporan kasus, pasien memiliki dua daerah independen striktur appar-ently
dipisahkan oleh uretra benar-benar normal dan corpus spongio-sum. Para penulis dipotong kedua wilayah
striktur independen dengan anastomosis masing dari setiap situs. Meskipun hal ini berhasil, kita berpikir
bahwa pengalaman yang cukup penulis 'memungkinkan mereka untuk mencapai hasil yang sukses, dan
lebih aman rekonstruksi-struksi dengan penggunaan onlay atau ditambah onlay mungkin lebih baik.

Jordan dan rekan (2007) pertama kali dilaporkan penggunaan eksisi kapal-sparing dan reanastomosis
dari uretra bulbar. Diseksi yang mirip dengan eksisi standar dan reanastomosis

Bab 40 Bedah dari Penis dan Uretra

92
3

( Gambar 40-21. ): Ligamentum segitiga dibagi, dan ruang intracrural dikembangkan, ruang antara
membran uretra dan pembuluh darah proksimal dikembangkan, dan kapal ini diawetkan ( Gambar 40-
22. ). Uretra dibagi dengan segmen stenosis dipotong, ujung-ujungnya spatulated, dan reanastomosis yang
dilakukan. Andrich dan Mundy (2012) dijelaskan teknik kapal-sparing alternatif untuk striktur proksimal
di mana dorsal stricturotomy Longi-tudinal dilakukan dan striktur yang dikeluarkan dari dalam uretra
tanpa mengganggu spongiosum tersebut. Setelah striktur eksisi, uretra ventral adalah reapproximated
terutama, dan punggung stricturotomy memanjang ditutup horizontal, melestarikan pembuluh darah.
Melestarikan suplai darah proksimal uretra bulbar menguntungkan pada pasien yang suplai darah distal
terganggu oleh trauma, operasi sebelumnya, atau hipospadia. Keuntungan teoritis lain akan penurunan
risiko disfungsi ereksi dan potensi penurunan risiko erosi jika implantasi sfingter buatan berikutnya
adalah prob-mampu. Penelitian lebih lanjut perlu dilakukan untuk mengkonfirmasi hasil awal excel-
dipinjamkan dengan teknik kapal-sparing dan membuktikan kelebihan teoritis ( Jordan, et al 2007 ; Gur
dan Jordan, 2008 ; Andrich dan Mundy, 2012 ).
 Empat cangkokan yang telah berhasil digunakan untuk rekonstruksi uretra utama adalah graft
ketebalan penuh kulit, kandung kemih epitel graft, graft mukosa mulut, dan graft mukosa dubur.
Cangkok mukosa mulut, seperti yang disebutkan sebelumnya, dapat diambil dari pipi (bukal),
bibir (labial), dan permukaan bawah lidah (lingual). Cangkok kulit split-ketebalan telah digunakan
untuk menggelar rekonstruksi anterior uretra ( Humby 1941 ; Mem - melaar 1947 ; Pressman dan
Greenfield, 1953 ; Devine et al, 1976 ; Hendren dan Crooks, 1980 ; Schreiter dan Koncz, 1983 ; Webster
et al, 1984 ; Hendren dan Reda, 1986 ; Ransley et al, 1987 ; Burger et al, 1992 ; Jordan, 1993 ; El-
Kassaby et al, 1996 ; Wessels dan McAninch 1996 ). Karakteristik dan microvascularity beberapa

SEBUAH

C
Gambar 40-20. Teknik eksisi sangat proksimal bulat striktur ure-thral dengan reanastomosis.
Teknik ini difasilitasi oleh diseksi dari uretra membran. A, Daerah striktur didefinisikan untuk
eksisi. B, striktur ini dipotong, dan kedua ujung uretra yang spatulated pada aspek dorsal. C, The
anasto-mosis selesai.

Gambar 40-21. Representasi diagram dari diseksi spongiosum proksimal corpus,

bulbospongiosum, dan uretra membran. Teknik adat untuk membagi uretra melalui titik uretra
membran dengan proksimal bulat uretra-untuk melakukan eksisi striktur dengan anasto-mosis
primer. Dalam ilustrasi ini, pembuluh darah proksimal telah diikat dan dibagi. Uretra kemudian
dapat dibagi pada distal-paling batas uretra membran.
924 BAGIAN VI Pria Genitalia

SEBUAH B C

Gambar 40-22. Teknik eksisi kapal-sparing dengan anastomosis primer.

Proksimal corpus spongiosum, bulbospongiosum, dan daerah pembuluh
proksimal dan uretra membran telah dibedah. A, Diseksi dari ruang antara
pembuluh darah proksimal dan uretra membran diilustrasikan. Dalam teknik ini,
arteri untuk bohlam dapat pra-dilayani, dan uretra membran dapat dibagi pada
titik dengan uretra bulat. Daerah striktur proksimal dapat dipotong. B, striktur
telah dipotong sebelum tempat-ment dari jahitan anastomosis. C, jahitan
anastomotic ditempatkan untuk efek anastomosis spatulated. Pada pusat ini,
lazim kita bergantian jahitan polydioxanone dengan Monocryl; Namun, setiap
jahitan diserap diterima dapat digunakan. Uretra membranosa adalah spatu-
lated pada bagian punggung yang seperti uretra bulat proksimal.

SEBUAH B C

Gambar 40-23. Berbagai teknik cangkok onlay. A, onlay Ventral dengan

spongioplasty. B, Lateral onlay dengan quilting dan ke otot ischiocavernosus.
C, onlay punggung dengan penyebaran fiksasi graft.

dari cangkokan dibahas sebelumnya dalam Prinsip Reconstructive Surgery.

Rekonstruksi cangkok uretra hampir ditinggalkan demi teknik rekonstruksi tutup. Namun, sejak akhir
1990-an, telah terjadi kebangkitan kepentingan dalam penggunaan cangkokan ( Wessells dan McAninch
1996 ) dan, khususnya, penggunaan cangkokan mukosa bukal ( Hellstrom et al, 1996 ; Weinberg et al,
2002 ; Bar - Bagli et al, 2003 ; Elliott et al, 2003 ; Bhargava dan Chapple 2004 ; Kellner et al, 2004 ; Xu
et al, 2004 ; Dubey et al, 2005 ). Cangkok telah bekerja paling sukses di daerah uretra bulat, di
mana uretra diinvestasikan oleh sebagian besar otot ischio-cavernosus. Namun, penggunaan
cangkokan selain di daerah uretra bulat dan, dalam beberapa kasus, penggunaan rekonstruksi
tubed dilaporkan dalam jumlah yang meningkat. Itu cangkok dapat diterapkan pada ventrum uretra;
Namun, sebuah urethrotomy ventral tampaknya menguntungkan hanya jika penggunaan manuver
spongioplasty yang dimaksud ( Gambar. 40-23 ). Prosedur spon-gioplasty mensyaratkan bahwa corpus
spongiosum berdekatan dengan daerah striktur yang relatif normal dan bebas dari fibrosis. Ada data yang
mendukung keunggulan hasil dengan teknik dorsal onlay dan laporan lain menunjukkan tidak ada
perbedaan dalam keberhasilan.

Di masa lalu, kita lebih suka untuk menggunakan lateral yang graft onlay (lihat Gambar. 40-23B ) atau
punggung cangkok onlay (lihat Gambar. 40-23C ). Penempatan urethros-tomy lateral memungkinkan
paparan dari uretra saat memotong melalui corpus spongiosum, di mana itu relatif tipis, membatasi
pendarahan dan memaksimalkan eksposur. Selain itu, dalam uretra bulat, korupsi dapat dijahit ke tempat
tidur otot yang mendasarinya dengan harapan meningkatkan graft-tuan tidur imobilisasi dan pendekatan.
 The Monseur uretra rekonstruksi diterapkan dalam hanya beberapa pusat pilih ( Monseur, 1980 ).
Dalam teknik ini, urethrostomy itu dibuat melalui striktur pada dinding dorsal. Tepi striktur yang sedang
dijahit terbuka untuk ligamentum mendasari segitiga atau corpora cavernosa, atau keduanya. Barbagli dan
rekan (1995) sub-sequently dimodifikasi teknik Monseur ( Gambar. 40-24 ). Dalam modifikasi mereka,
urethrostomy tersebut dilakukan melalui striktur pada dinding dorsal. Di bidang urethrostomy tersebut,
cangkok diterapkan dan spread tetap ke segitiga ligamen atau corpora cavernosa, atau keduanya. Tepi
stricturotomy yang dijahit ke tepi graft dan ke struktur yang berdekatan. Hasil dari teknik ini sangat baik.
Teknik-teknik onlay korupsi ventral dan dorsal dapat digunakan dengan striktur eksisi dan anastomosis
Strip (augmented
Bab 40 Bedah dari Penis dan Uretra 925

SEBUAH B C

Gambar 40-24. Teknik onlay dorsal graft dipopulerkan oleh

Barbagli. A, Korpus spongio-sum terlepas dari segitiga ligamen
dan corpora cavernosa. B, A urethrostomy dorsal dilakukan.
Graft tersebar tetap ke kavernosum. Perhatikan sayatan pie-
krusta. C, Tepi stricturotomy yang dijahit untuk korupsi dan
kavernosum.

SEBUAH B C

Gambar 40-25. Teknik anastomosis ditambah dengan

cangkok onlay. A, Korpus spongio-sum terlepas dari
ligamentum segitiga dan kavernosum. Daerah spon-
giofibrosis diidentifikasi dan ditandai, dan daerah dari
kaliber striktur sempit yang dipotong. Uretra ujungnya
spatulated pada dorsum. B, A dua-lapisan lantai jalur
anastomosis dilakukan, dan korupsi yang tersebar tetap
ke kavernosum. Perhatikan inci-keputusan pie-krusta dan
kasur jahitan. C, Tepi stricturotomy yang dijahit untuk
korupsi dan kavernosum.

Prosedur anastomosis) ( Gambar. 40-25 ). Untuk striktur proksimal, teknik kapal-sparing dari anastomosis
ditambah tergantung pada kemampuan dokter bedah untuk mengeluarkan epitel bekas luka dan mendasari
jaringan corpus spongiosum tanpa perlu membagi corpus spongiosum sepenuhnya.

Pilihan lain adalah aplikasi dua tahap dari mesh split-ketebalan cangkok kulit, graft mukosa bukal, atau
auricular posterior

full-thickness skin graft. Pada tahap pertama dari dipentaskan graft pro-cedure, split-ketebalan graft
menengah-ketebalan kulit, cangkok mukosa bukal, atau cangkok Wolfe ditempatkan di atas dartos fascia.
Jika graft ditempatkan langsung ke tunika albuginea atau corpora cavernosa, ketidakmampuan untuk
memobilisasi graft membuat tahap kedua tubularization sulit. Namun, ada keuntungan untuk memiliki
setidaknya strip garis tengah pemeluk graft untuk corpora tersebut
926 BAGIAN VI Pria Genitalia

SEBUAH B C

Gambar 40-26. Bertahap rekonstruksi anterior striktur uretra distal. A, Munculnya penis dengan uretra
(daerah yang diarsir menunjukkan lokasi dari stenosis ketat dari navicularis fossa yang memanjang ke dalam
uretra terjumbai distal). B, The striktur sempit distal dari navicularis fossa telah dipotong, dan stric-turotomy
ke dalam uretra proksimal normal ke jaringan yang dipotong telah dilakukan. Sebuah graft bukal telah
diterapkan untuk cacat, tetapi meningkatkan berpakaian belum diterapkan. C, Setelah 6 bulan, korupsi
matang. Ilustrasi menunjukkan tabung Tiersch siap untuk penutupan. D, Tabung Tiersch ditutup dengan
garis jahitan kedap air. Uretra distal biasanya dikalibrasi untuk membuat lumen uretra sekitar 28 Fr. E, Glans
rekonstruksi dan penutupan poros distal telah dilakukan (daerah yang diarsir menunjukkan tunika dartos
flap yang membawa tunika parietal vaginalis pulau). Flap dimobilisasi dalam hal ini dari hemiscrotum kiri dan
dialihkan untuk menutupi seluruh area rekonstruksi uretra.

D E

cavernosa. Di kemudian hari, operasi tahap kedua dilakukan untuk tubularize korupsi. Meskipun Schreiter
dan Noll (1989) , yang pertama kali menggambarkan prosedur cangkok kulit jala split-ketebalan, sering
melanjutkan ke tahap kedua dalam waktu 3 sampai 4 bulan, kami menunggu 12 bulan antara tahap
pertama dan tahap kedua operasi jika perpecahan cangkok kulit -thickness digunakan. Prosedur ini telah
ditemukan untuk menjadi berguna untuk pilih kasus di Amerika Serikat dan Eropa. Di Amerika Serikat,
penggunaannya sebagian besar telah terbatas pada kasus-kasus yang paling sulit, dengan rekonstruksi satu
tahap masih diterapkan pada kebanyakan kasus. Seperti telah disebutkan, dipentaskan teknik graft telah
digunakan effec--masing pada pasien yang rumit dengan hipospadia. Dipentaskan operasi cangkok bukal
telah berhasil pada pasien dengan LS dengan jangka menengah-follow-up. Selain itu, pada pasien yang
rumit dengan hipospadia, dipentaskan cangkok bukal dan posterior cangkok kulit auricular telah berhasil
digunakan ( Gambar. 40-26 ).

Berbagai aplikasi dari pulau-pulau kulit kelamin, dimobilisasi baik pada dartos fascia penis atau
dartos tunika skrotum, telah diusulkan untuk perbaikan penyakit striktur uretra. Di masa lalu, ini
"tutup operasi" dianggap prosedur yang terpisah. Kami menyarankan bahwa semua prosedur ini
aplikasi yang berbeda dari konsep tunggal, seperti yang diusulkan oleh studi injeksi dari Quartey
(1983) . Pulau kulit dapat dilihat sebagai penumpang di flaps fasia, dan desain flaps untuk rekonstruksi
uretra dapat disejajarkan dengan desain flap untuk rekonstruksi pada umumnya.

Ada tiga pertimbangan penting bagi penggunaan flaps dalam rekonstruksi uretra: sifat dari
jaringan flap, vas-culature flap, dan mekanisme transfer tutup. Kulit harus nonhirsute untuk
rekonstruksi uretra. Selain itu, untuk

donor pertimbangan situs, yang paling nyaman untuk menggunakan daerah kulit genital
nonhirsute berlebihan.
 Jika redundansi adalah dorsal, pulau kulit dapat berorientasi trans-versely dan dimobilisasi pada dartos
dorsal fascia setelah tech-teknik-dijelaskan oleh Duckett dan Standoli pada tahun 1984 ( Gambar 40-27. )
( Duckett, 1986 ; El-Kassaby et al, 1986 ; Duckett, 1992 ; Duckett et al, 1993 ). Jika ada redundansi kulit
ventral, pulau kulit dapat dimobilisasi sebagai pulau memanjang ventral. Pulau-pulau ini dapat berupa
penuh semangat dimobilisasi pada dartos berorientasi ventrolaterally penutup fasia untuk transposisi
untuk perineum atau kurang keras mengerahkan dan dialihkan dan terbalik menjadi cacat striktur uretra
gantung ( Gambar. 40-28 ) ( orandi, 1972 ). Pulau ventral dapat berorientasi melintang ( Gambar. 40-29 )
dan longitudinal. Pulau kulit lagi dapat dimobilisasi oleh orientasi pulau bagian perut dan trans-versely di
tingkat distal. "Tongkat hoki" Orientasi ini memungkinkan pulau 7 sampai 9 cm ( Gambar. 40-30 ). Untuk
striktur distal dari uretra anterior, termasuk fossa dan meatus dan uretra terjumbai, pulau-pulau dapat
maju untuk merekonstruksi ke tingkat meatus dengan baik mengembangkan glans sayap atau mengangkat
kelenjar ventral.

Di mana ada redundansi umum pada kulit penis, pulau-pulau dapat berorientasi melingkar. Ini "pulau-
pulau kulit melingkar" dimobilisasi di seluruh dartos penis fasia, dan mekanisme transposisi
menunjukkan bahwa mereka yang paling efisien ketika mereka bagian perut berbasis, dengan pedikel
split bagian punggung. Dalam beberapa kasus, CIR-cular pulau kulit 15 cm dapat diperoleh ( El-Kassaby
et al, 1986 ; McAninch 1993 ; Miller dan McAninch 1993 ). Disebut Q mengepakkan desain pulau
melingkar dapat memberikan pulau bahkan lebih lama, kadang-kadang diperlukan untuk kompleks lama-
panjang anterior uretra rekonstruksi ( Morey et al, 2000 ).
Gambar 40-27. Sebuah dorsal Pulau melintang dari kulit penis diterapkan pada striktur uretra. Flap
telah diangkat pada dartos fasia, dan sayatan lateral yang ke uretra telah dibuat. Flap dijamin di
tempat (kanan) . (Dari Jordan GH Manajemen penyakit striktur uretra anterior Dalam: Webster GD,
editor Masalah di urologi Philadelphia:..... Lippincott; 1987. p 217.)

Bab 40 Bedah dari Penis dan Uretra 927

SEBUAH B
Hal ini sering bermanfaat untuk menggabungkan eksisi striktur dengan onlay pulau kulit (
Gambar. 40-31 ) atau onlay graft di anastomosis Agustus-mented (lihat Ara. 40-25 ). Kami telah
menemukan bahwa seg-KASIH kaliber sangat sempit (hampir atau benar-benar melenyapkan) sulit.
Segmen ini sering dapat benar-benar dipotong; atap atau lantai jalur anastomosis uretra dilakukan, dan
tetap-ing urethrotomy cacat diisi dengan baik cangkok atau onlay pulau kulit. Pada beberapa pasien, ada
daerah nonhirsute relatif besar dari kulit skrotum yang dapat ditinggikan pada dartos tunika skrotum. Flap
ini telah difitnah dalam literatur di masa lalu. Namun, kami dan lain-lain memiliki pengalaman yang luas
dengan flaps ini dan, dalam beberapa kasus, memiliki hasil yang sangat baik. The fasia penutup harus
didasarkan lateral, dan berorientasi, flaps ini telah terbukti sangat handal. Karena tunika dartos memiliki
komponen otot yang signifikan, pulau kulit harus hati-hati disesuaikan. Jika pulau-pulau kulit ini benar
disesuaikan di awal, mereka tidak hadir dengan pengembangan divertikular karena beberapa percaya
mereka di masa lalu. Pulau kulit skrotum yang bukan pilihan pertama kami; Namun, untuk kasus-kasus
sulit, mereka tetap menjadi pilihan yang masuk akal.

Prosedur ini menggunakan pulau kulit berorientasi pada dartos penis fascia juga telah berguna untuk
rekonstruksi fossa navicularis ( Cohney 1963 ; Blandy dan Tresidder 1967 ; Brannen, 1976 ; De Sy,
1984 ; Jordan, 1987 ; Armenakas et al, 1998 ). Dalam terakhir, striktur meatus dan striktur dari
navicularis fossa dikelola dengan dilations diulang atau meatotomies berurutan. Karena meatotomies ini
adalah jarang berhasil dalam jangka panjang, teknik yang dikembangkan yang memungkinkan spatulation
acak flaps kulit penis ke dalam cacat meatotomy. Prosedur-prosedur-ini secara fungsional meningkatkan
hasil; Namun, penampilan kosmetik penis adalah suboptimal. Dengan menggunakan pulau-pulau kulit
meningkat pada dartos fascia, hasil fungsional dan cos-metic sangat baik menjadi norma. Desain pulau-
pulau ini harus mempertimbangkan lokasi rambut di batang penis dan mekanisme transfer penutup (yaitu,
transposisi vs muka-ment) ( Gambar. 40-32 dan 40-33 ). Selain itu, kulit ketebalan penuh telah digunakan
untuk merekonstruksi navicularis fossa, tetapi ketika mereka dapat dihindari, cangkok kulit tidak
dianggap sesuai untuk rekonstruksi-struction dalam kasus LS. Seperti telah disebutkan, ada pertanyaan
tentang penggunaan pulau-pulau kulit pada umumnya pada pasien dengan LS.
 Literatur jelas bahwa prosedur onlay (graft atau flap) berhubungan dengan tingkat
keberhasilan yang lebih tinggi dari cangkokan tubularized atau tubularized pulau kulit ( Hendren
dan Crooks, 1980 ). Tubular-kan cangkok dan pulau-pulau kulit harus dihindari, jika
memungkinkan. Kapan

C D E

Gambar 40-28. Penis pulau kulit longitudinal. Sayatan harus dilakukan untuk memobilisasi flap ditunjukkan
dalam inset . Garis berat adalah sayatan utama membuat ketebalan penuh melalui fasia dartos dan dangkal
Buck fasia lateral corpus spongiosum. A, Dissection mengangkat dartos fasia penutup lewat corpus
spongiosum di garis tengah. B, A urethrostomy lateral yang ditempatkan untuk menghadapi flap telah
membuka seluruh panjang striktur tersebut. C, The paddle kulit flap telah dikembangkan dengan membuat
sayatan keluar-berbaris oleh garis putus-putus (inset) dan merusak lateral kulit untuk itu. Tepi medial flap
telah diperbaiki ke tepi stric-turotomy. D, Flap terbalik ke dalam cacat. E, A garis jahitan subepitel kedap telah
selesai dengan monofilamen jahitan menyerap-mampu berjalan. Kulit akan ditutup dengan jahitan subkutan
dan jahitan kulit terputus. (... Dari Jordan GH Man-agement penyakit anterior striktur uretra Dalam: Webster
GD, editor Masalah di urologi Philadelphia: Lippincott; 1987. p 214...)

segmen tubularized tidak dapat dihindari, panjang seg-KASIH ini dapat dibatasi dengan
menggabungkan mobilisasi agresif dan eksisi. Tanpa pertanyaan, flaps tubularized memberikan
hasil yang lebih baik daripada cangkok tubularized. Di mana segmen yang sangat panjang uretra
anterior memerlukan rekonstruksi, flap dapat digunakan dis-golnya dan ditambah dengan korupsi onlay
proksimal ( Wessells et al, 1997 ). Di mana rekonstruksi tubed diperlukan, dalam serangkaian kecil
dengan hanya singkat tindak lanjut, kombinasi dari penyebaran korupsi tetap untuk membangun kembali
"uretra plate" dengan onlay penutup tampaknya mungkin untuk
928 BAGIAN VI Pria Genitalia

SEBUAH B
Gambar 40-29. Sebuah pulau kulit melintang ventral ditinggikan pada dartos
penis fasia, terbalik ke daerah perineum mana penutup onlay dicapai. A, Pulau
kulit meningkat pada dartos fascia. B, Penampilan flap dialihkan ke daerah
perineum untuk onlay dalam striktur uretra bulat proksimal.

lebih baik dari rekonstruksi penutup tubed, bahkan ketika digunakan dalam onlay-tabung-onlay
konfigurasi ( Morey, 2001 ).

Baru-baru ini, Kulkarni dan rekan (2012) diterbitkan pendekatan mereka untuk panurethral
rekonstruksi satu tahap. Melalui sayatan perineum dan invaginating penis, mereka dijelaskan
menggunakan graft dorsal dari bulbar uretra proksimal meatus. Panjang rata-rata striktur adalah 14 cm,
dan berarti tindak lanjut adalah 59 bulan. Tingkat keberhasilan secara keseluruhan adalah 83,7%; untuk
perbaikan primer, tingkat keberhasilan adalah 86,5% dibandingkan dengan 61,5% pada pasien yang gagal
dalam urethroplasty sebelumnya. Sebagian besar kekambuhan penulis dijelaskan yang proksimal.

Sebuah prosedur flap yang dapat digunakan sebagai alternatif untuk membagi-ketebalan cangkok kulit
saat kulit nonhirsute tidak tersedia adalah epilated garis tengah pulau kulit kelamin. Mirip dengan
cangkok kulit split-ketebalan, prosedur ini harus dilihat sebagai prosedur bertahap, dengan epilations
menjadi tahap awal atau tahap. Pencukuran bulu dapat accom-plished dengan baik jarum sempit dan
kauter monopolar atau jarum pencukuran bulu dan mesin. Interval antara EPILA-tions harus 6 sampai 8
minggu, dan rekonstruksi uretra tidak dapat dicapai sampai 10 sampai 12 minggu setelah pencukuran bulu
terakhir. Perbaikan striktur sebenarnya melibatkan ketinggian pulau kulit garis tengah, berdasarkan dartos
fascia penis dan dartos tunika skrotum. Seperti pulau-pulau kulit skrotum nonhirsute pada umumnya,
pentingnya menjahit teliti dari bagian skrotum pulau tidak bisa terlalu ditekankan.

Mundy (1994) menganalisis serangkaian besar uretra reconstruc-tions. Data-Nya menunjukkan

bahwa ketika tindak lanjut dibatasi untuk 1 tahun, tingkat keberhasilan dengan cluster transfer
jaringan adalah sekitar 95%. Namun, dengan panjang tindak lanjut, ada penurunan dari waktu ke
waktu. Dengan eksisi dan anastomosis primer, keberhasilan dilihat pada 1 tahun tampaknya lebih
tahan lama dan tidak muncul untuk marnpu-riorate pada tingkat yang sama dengan waktu. Kami
telah melaporkan data jangka panjang kami untuk eksisi dan anastomosis primer dengan anterior uretra
stenosis pada 220 pasien dengan rata-rata tindak lanjut dari 44 bulan; tiga kekambuhan dicatat, dua dalam
6 bulan pertama dan ketiga pada 4 tahun. Tingkat pasca operasi ereksi dysfunc-tion adalah 2%, dengan
pasien dengan cedera straddle parah berada di

peningkatan resiko. Dalam meta-analisis prosedur cangkok onlay com-dikupas dengan prosedur
flap, Wessells dan McAninch (1998) menunjukkan hasil yang setara untuk operasi cangkok dan
flap proce-prosedur-, dan prosedur onlay korupsi secara teknis jauh lebih mudah untuk melakukan. Ada
beberapa kasus di mana rekonstruksi penutup akan diharapkan untuk memberikan hasil yang lebih unggul
(yaitu, striktur radiasi, pasien dengan beberapa operasi, striktur terjumbai). Namun, dengan meningkatnya
pengetahuan yang diperoleh oleh antusias applica-tion rekonstruksi korupsi, paradigma untuk
rekonstruksi anterior telah didefinisikan ulang. Meskipun cangkok telah berhasil digunakan untuk semua
segmen dari uretra anterior, banyak penulis berpikir bahwa, semua variabel lain yang setara, flaps yang
paling cocok untuk rekonstruksi distal, dan cangkok yang terbaik untuk rekonstruksi proksimal (
Greenwell et al, 1999 ).

Disfungsi ereksi pasca operasi merupakan masalah penting. Tarif kami untuk anterior uretra
anastomotic rekonstruksi dikutip sebelumnya. Dalam sebuah analisis oleh Coursey dan rekan (2001) ,
200 pasien yang menjalani urethroplasty dipelajari. Secara keseluruhan, tingkat disfungsi ereksi
setelah urethroplasty adalah kira-kira sama dengan tingkat setelah sunat. Lagi-segmen reconstruc-
tions dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi dari disfungsi ereksi pasca operasi, meskipun fungsi
ereksi pasien membaik dari waktu ke waktu dalam banyak kasus.

Perhatian khusus diperlukan mengenai rekonstruksi striktur terkait dengan LS. Dengan munculnya
teknik flap, banyak pusat memeluk teknik ini untuk striktur ini. Namun, analisis hasil dari pasien dengan
LS dirawat di beberapa pusat besar menunjukkan tingkat kekambuhan sangat tinggi. Akibatnya, pusat-
pusat disesuaikan teknik dengan merelasikan dipentaskan teknik cangkok (lihat Gambar. 40-26 ).
Bertahap teknik cangkok menggunakan cangkok kulit juga memiliki tingkat kambuh-rence sangat tinggi
di banyak analisis. Secara teoritis, karena LS adalah kulit kondisi, penggunaan kulit sebagai
penutup, satu tahap graft, atau dipentaskan graft tidak menghalangi keterlibatan kulit dengan
proses inflam-matory ( Lee dan Phillips, 1994 ; Akporiaye et al, 1997 ).

Ahli bedah di berbagai pusat percaya bahwa dipentaskan lisan graft tech-teknik-harus digunakan
untuk rekonstruksi striktur asso-diasosiasikan dengan LS. Tindak lanjut hasil jangka pendek
menunjukkan keberhasilan yang lebih baik
Bab 40 Bedah dari Penis dan Uretra 929

SEBUAH B

C D
Gambar 40-30. Pulau kulit ventral untuk striktur bulat panjang.
Dayung kulit flap adalah devel-oped di garis tengah ventral penis
dan dapat diperpanjang sekitar batang penis pada ujung distalnya.
A, The dayung dari flap telah menorehkan, dan gagang bunga yang
telah diangkat. Gagang bunga ini termasuk Buck fasia dan dartos
fascia, penggundulan tunika dari corpus spongiosum dan
kavernosum. Pedikel (yang dartos fascia bilateral) didasarkan pada
pembuluh pudenda eksternal dangkal dan pembuluh pudenda
internal skrotum. Pengembangan gagang bunga ini memungkinkan
flap untuk dipindahkan ke setiap area uretra. B, flap telah melewati
sebuah terowongan di bawah skrotum dikembangkan oleh diseksi
sepanjang corpus spongiosum. Sebuah urethrostomy lateral
ditempatkan telah membuka striktur uretra. C, Tepi mendalam flap
dijamin dengan teknik jahitan dijelaskan sebelumnya. D,
Anastomosis flap telah selesai. Gagang bunga dapat dilihat
memperpanjang bawah skrotum. (Dari Jordan GH, McCraw JB
teknik transfer Tissue untuk operasi genitourinaria, bagian III AUA
Perbarui Series 1988; 7:.. Pelajaran 11.)
dengan pendekatan ini. Tindak lanjut hasil jangka panjang tidak tersedia. Dalam review dari pengalaman
kami pada pasien dengan fossa navicularis stric-ture dan LS, kami mencatat kekambuhan 50% dalam
striktur dengan pulau kulit melintang ventral ( Virasoro et al, 2007 ).