Evaluasi dari nyeri abdomen

Introduction

Nyeri abdomen adalah permasalahan yang sering terjadi pada anak dan dewasa
namun hal ini lebih sering ditangani di departemen emergensi disbanding
departemen nyeri. Biasanya pasien datang mengunjungi departemen nyeri setelah
konsultasi berbagai ahli, seperti gastroenterologist, kardiologis, pulmonologist,
onkologis dan lainnya. Abdomen memiliki banyak innervasi saraf kadang-kadang
disebut sebagai otak kedua yang dapat menjelaskan hubungan nyeri perut dengan
penyakit lainnya. Pasien mungkin memeriksakan diri karena keluhan nyeri perut
atau mungkin keluhan lain dari penyakitnya lainnya. Nyeri Abdomen mungkin dapat
terjadi karena adanya kelainan dari abdomen atau mungkin penjalaran nyeri dari
tulang dada dan tulang belakang. Nyeri abdomen akut didefinisikan nyeri akut yang
secara alami tidak rekuren, sementara nyeri abdomen kronik menunjukkan lebih
konstan atau nyeri rekuren terjadi lebih dari 3 bulan, tapi kadang sulit untuk
mengidentifikasi secara klinis, seperti penyakit kronik tampat seperti gejala
penyakit akut, dan sebaliknya. Kondisi nyeri akut biasanya suatu bagian dari
sindrom fungsional tapi tidak menutup kemungkinan sebab organik perlu
dipertimbangkan.

Abdomen memiliki percabangan inervasi saraf. Visceral yang diinervasi saraf

simpatis, sedangkan parietal peritoneum dan dinding abdomen diinervasi oleh saraf
somatic. Diagnosis pasien dengan nyeri abdomen dapat dengan mudah jika riwayat
yang ditargetkan untuk mengidentifikasi sistem saraf yang terlibat dalam
mekanisme nyeri, membedakan somatik dan simpatik.

Riwayat

1. Red flags : Gejala yang mengikuti yang dapat mengindikasikan penyakit

serius : Disfagi, terjadi distensi abdomen yang sangat cepat, penurunan berat
badan, muntah terus menerus, anoreksia, hematemesis, melena, demam,
konstipasi. Nyeri adalah sensasi subjektif , intensitas dari nyeri abdomen
tidak menandakan red flags. Beberapa kondisi menandakan yellow flags yaitu
konstipasi lebih dari empat hari, trauma yang signifikan, pasien tidak dapat
berbaring posisi supinasi, dan peningkatan intensitas nyeri.
2. Nyeri abdomen sebagai keluhan utama.
Nyeri abdomen harus diuraikan dalam langkah berikut.
Kuantitas atau keparahan dari nyeri: Keparahan nyeri dinilai dengan
baik menggunakan skala unidimensional maupun multidimensional.
Untuk gejala awal nyeri, skala uni dimensional seperti skala analog
visual atau faces rating score biasanya digunakan. Untuk nyeri kronik
atau nyeri akut yang tidak diketahui etiologinya, lebih disarankan
menggunakan skala multidimensional. Meskipun nyeri merupakan
sensasi subjektif, keparahan nyeri berguna pada kasus nyeri akut.
 Pasien dengan recent onset severe pain dengan tidak adan gangguan
kognitif atau perilaku dapat mengindikasikan kondisi akut seperti
perforasi usus, iskemik bowel disease, peritonitis, cholangitis, dll. Yang
biasanya datang dengan redflag. Peningkatan intensitas nyeri pada
fase munculnya nyeri dapat mengidikasikan suatu eksaserbasi akut
seperti akut pada kronik pancreatitis, komplikasi seperti perforasi
duodenal pada duodenal ulcer atau kejadian baru yang tidak
berhubungan dengan masalah munculnya gejala seperti billiarry colic
karena batu kantong empedu dan kronik pancreatitis
Kualitas atau sifat nyeri: pada kasus nyeri abdomen, anamnesa harus
sesuai target untuk identifikasi nyeri bersifat visceral atau somatik.
Nyeri visceral bersifat samar dan difus. Nyeri visceral dipresentasikan
seperti rasa terbakar, perih, ditusuk,atau nyeri kolik. Terkadang
keluhan pasien dengan nyeri visceral adalah perasaan tidak nyaman
yang menetap seperti pada kronik pancreatitis. Nyeri somatik biasanya
terlokalisir pada bagian penyakit dan dapat bersifat nociceptive atau
neuropatik. Nyeri Nociceptive biasanya terlokalisir, nyeri bersifat
tajam, yang mana dapat konstan atau intermiten selama bergerak.
Tipe nyeri nociceptive pada dinding abdomen terjadi karena adanya
trauma, infeksi, dan inflamasi. Sindrom nyeri myofasial biasa terjadi
pada kondisi nyeri tipe nociceptive serta pasien datang ke departemen
nyeri dengan keluhan nyeri terlokalisirpada bagian dinding abdomen.
Nyeri neuropatik dapat terjadi pada kasus nerve entrapment
syndrome, intercostals neuralgia, herpes akut atau post herpes
neuralgia, dsb. Jadi, setelah sumber nyeri diketahui, perawatan harus
segera dilakukan untuk mengidentifikasi sifat nyeri yang akan
membantu memperpendek diagnosa banding.
Mode onset dan lokasi: nyeri abdomen dapat memiliki onset secara
cepat atau perlahan. Onset cepat dapat terjadi diakibatkan karena
trauma, infeksi dan inflamasi. Biasanya hal ini terjadi pada nyeri
nosiseptik. Lokasi nyeri sangat berpengaruh apabila nyeri berasal dari
struktur viseral atau somatik. Nyeri yang berhubungan dengan dinding
abdomen dan parietal peritoneum terlokalisir pada partikel somatik
aferen. Pada kasus nyeri viseral, nyeri berjalan dari saraf aferen
melalui berbagai macam plexus lalu dilanjutkan ke berbagai macam
segmen spinal. Sebagai contoh nyeri berjalan di akhir plexus celiac
pada segmen spinal dari T5-12, hal ini mengakibatkan nyeri yang
menjalar dan berdifusi. Meskipun nyeri viseral bersifat difusi, nyeri
viseral biasanya berhubungan dengan asal dari embriologi, contohnya
nyeri dari foregut (perut, duodenum, pankreas, saluran biliaris), midgut
(jejenum dan ileum, kolon asending) dan hindgut (desending, sigmoid,
rektum) yang berlokasi pada epigastrium, area periumbikal, dan regio
suprapubic. Terkadang nyeri dapat terjadi dengan gejala lain seperti
apendiksitis, awalnya nyeri berhubungan dengan daerah umbilicus
 yang mana berhubungan dengan embriologi serta melibatkan viseral
peritonium dan dapat terpusat pada titik McBurneys sebagai bagian
dari peritonium yang disuplai oleh saraf somatik.
Nyeri abdominal kadang bisa menjalar ke bagian lain dari
tubuhkarena akan disebarkan viseral aferen di segmen spinal, seperti
saraf somatik berhubungan dengan penjalaran nyeri. Contohnya nyeri
akibat kolesistitis dapat menjalar ke bahu kanan.
Durasi dan perjalanan kronik: berdasarkan definisi macam-macam
nyeri kurang dari 3 bulan disebut nyeri akut dan lebih dari 3 bulan
disebut nyeri kronik. Meskipun pengertian nyeri bermacam-macam,
nyeri akut biasanya terjadi karena luka atau inflamasi pada usus,
keracunan(mekanik atau kimia) stimulus sensorineural tapi nyeri kronik
juga termasuk faktor diatas, hal ini berhubungan penting dengan
mekanisme yang disebut amplifikasi nyeri sentral. Nyeri mungkin
dapat intermiten atau konstan. Nyeri konstan terjadi karena distensi
kapsular, inflamasi lapisan parietal, atau mungkin nyerineuropatik.
Nyeri kolik biasanya intermiten. Frekuensi nyeri kolik dapat menghilang
apabila penyebab dari nyeri diketahui. Nyeri kolik yang berasal dari
usus besar dan usus halus biasanya terjadi berulang lebih dari detik
atau menit, sedangkan lama terjadinya kolik renal atau bilier dapat
terjadi lebih dari hitungan jam atau hari.
Faktor yang meringankan atau memperberat: membantu melokasi
distribusi dari sumber nyeri. Abdomen adalah bagian dari sistem
muskuloskletal, gastrointestinal, hepatobiliaris, organ ginjal dan
endokrin. Pertanyaan harus ditargetkan pada faktor memperberat atau
sistem khususs memperingan sesuai dengan letak nyeri. Asupan
makanan, defekasi, gerakan, makanan berlemak dapat memprofokasi
atau meredakan gejala pencernaan bagian atas/bawah, sistem
muskuloskeletal dan sistem hepatobiliari. Nyeri abdominal dapat
diredakan dengan antispasmodik yang diindikasikan untuk nyeri kolik.
Nyeri terlokalisir tidak berespon pada antispasmodik, tapi diindikasikan
pemberian obat antiinflamasi pada nyeri neuropatik. Bentuk dapat
ektrasebasi atau memperingan kondisi nyeriseperti posisi
membungkuk dapat meredakan nyeri yang berasal dari struktur
retroperitoneal dan kadang pasien susah menemukanposisi yang
meredakan nyeri dan pasien sering kali merasa kesakitan dengan
posisi berbaring pada kasus nyeri kolik. Jika berkencing terasa produksi
berlebih atau meredakan gejala nyeri pada saluran kencing bawah
termasuk vesika urinaria sampai meatus ureter. Nyeri urgensi pada
urinari mengindikasikan keterlibatan vesika urinaria dan nyeri selama
ber kemih mengindikasikan gangguan pada ureter.
Selain itu penting untuk membedakan nyeri eksaserbasi secara
langsunh berhubungan dengan asupan makanan, dan mual atau
kehilangan nafsu makan. Beberapa penyebab nyeri perut dapat karena
 mual dan menghindari makanan, sedangkan asupan makananan tidak
semestinya memperburuk gejala nyeri. Misalnya nyeri abdominal
akibat kongesti hepar dan obstruksi ureter. Apabila terdapat hubungan
antara asupan makanan dan faktor yang memperburuk nyeri harus
dipertimbangkan untuk dilakukan evaluasi. Sebagai contoh nyeri
berasal dari saluran pencernaan atas terjadi beberapa menit setelah
makan, sedangkan nyeri dari usus halus atau kolon terjadi perburukan
setelah beberapa jam setelah makan. Selain itu penting untuk
mencatat terjadinya nyeri dengan menit makan terakhir yang mungkin
berpengaruh terjadinya kontraksi kolon karena reflek gastrokolik.
Secara klinis, nyeri frekuensi yang sering berhubungan dengan
pendesakan yang menyebabkan defekasi. Dilain sisi, makanan
mungkin meredakan nyeri pada lesi saluran pencernaan atas dan
biasanya terjadi karena makanan menetralisir asam pada kondisi
gastroduodenal ulcers atau gerd. Untuk meredakan nyeri setelah
muntah disarankan pemeriksaan patologi pada gaster atau bagian
proksimal dari usus halus.
Karakter khusus: Beberapa tipe nyeri merupakan karakteristik dari
penyakit tertentu. Pasien yang memiliki sensasi terbakar merupakan
tipe nyeri pada GERD, nyeri kolik pada kasus sumbatan mekanik ureter
atau kandung empedu, rasa perih pada kasus aneurisma diseksi aorta,
rasa terbakar dan sakit menandakan serangan syok hebat atau pada
kasus pasca herpetik neuralgia.
Waktu nyeri: nyeri meningkat pada malam hari atau setelah aktivitas
olahraga mengindikasikan sindrom nyeri myofasial atau sindrom nerve
entrapment.
Berhubungan dengan posisi: nyeri retroperitoneal akan meningkat
apabila pada posisi berbaring dan mereda pada posisi bungkuk dan
posisi janin. Nyeri karena sindrome nyeri myofasial atau nerve
entrapment syndrome posisi relaks sangat berpengaruh dalam
meredakan nyeri.
Keluhan : ada bebeberapa simptom yang berhubungan dengan
abdomen. Meliputi :
Disfagia dan odynofagia
Rasa dada terbakar dan refluks
Gangguan pencernaan
Perut kembung
Mual
Anoreksia
Konstipasi
Diare
Rasa tidak enak pada perut
Distensi abdomen
Penurunan berat badan
Hematemesis
 Perdarahan rektum
Melena
Jaundice
Gatal
Gejala urinary
Perdarahan per vagina
Nyeri saat koitus
3. Riwayat penyakit: Riwayat penyakit bersamaan dengan terjadinya nyeri yang
rekuren akan membuat mudah untuk terdiagnos. Riwayat penyakit trauma
fisik atau kaku otot dapat memungkinkan terjadinya sindrome nyeri miofacial
atau sindrome nerve entrapment. Pasien dengan penyakit jantung
berpeluang terjadinya emboli. Pasien dengan hipertensi atau diabetes
sangat berpeluang terjadi diseksi aorta. Pasien diabetes memiliki potensi
menjadi ketoasidosis diabetik yang bisa bergejala nyeri abdomen. Pasien
dengan hiperurisemia sangat berpotensi untuk terjadi batu ureter yang
nantinya menampilkan gejala nyeri kolik. Pasien dengan riwayat cacar air
pada area yang sama bisa berpeluang untuk terjadinya pascaherpetik
neuralgia dengan atau tanpa kemerahan
Riwayat personal termasuk tidur, kebiasaan BAK BAB: Peminum alkohol
dan perokok lebih cenderung terkena gastritis, GERD, pankreatitis,
fatty liver, dan keganasan. Pasien dengan tidur tidak teratur cenderung
terkena penyakit dengan gangguan fungsi pencernaan seperti
inflamatorry bowel disease. Hal ini dapat digunakan pada pasien yang
pernahmemiliki stress berlebihan dan gangguan psikological. Pasien
dengan riwayat penyakit endemik seperti TBC, giardiasis, amoebiasis
dapat bermanifestasi bermacam-macam nyeri. Pasien yang memiliki
kebiasaan seksual tidak benar lebih cenderung terkena penyakit
peritoneal dan infeksi organ spesifik.
Riwayat pengobatan: Pasien dengan frekuensi sering konsumsi NSAID
dapat berpotensi terkena akut gastritis dan kadang bisa terjadi
perforasi. Pasien dengan pengguunaan jangka panjang antibiotik
cenderung terkena gastroenteritis dan beberapa kasus menyebabkan
psedomembran kolitis . Penggunaan apioid dapat mengakibatkan
konstipasi danprolong konstipasi dapat menyebabkan nyeri kolik

Pemeriksaan klinik

Sebelum ke pemeriksaan fisik, kemungkinan diagnosis harus sudah

dipertimbangkan . Pemeriksaan fisik dilakukan bertahap termasuk pemeriksaan
umum dan pemeriksaan sistemik

Pemeriksaan umum: Pemeriksaan umum dimulai dari

Menyingkirkan tanda red flag : termasuk mengantuk, berkeringat, dan

takipneu yang mana bagian dari shock
 Postur: Pasien yang meringkuk erat dalam posisi janin dan berbaring
masih cenderung memiliki iritasi peritonial, sementara pasien yang
menggeliat sekitar lebih mungkin untuk memiliki nyeri visceral
Status nutrisi: kehadiran cachexia menunjukkan penyebab kronis yang
mendasari nyeri perut seperti perut keganasan TBC, dll
Tingkat kesadaran dan orientasi: sakit perut tidak menyebabkan
gangguan pada tingkat sadar dan orientasi. jika ada pasien
dengan tingkat kesadaran berubah dan orientasi, mungkin
karena red sign akibat hipovolemia, sepsis atau etiologi
metabolik seperti ensefalopati dan diabetic ketoacidosis.
Anemia : Kehadiran anemia mungkin karena perdarahan,
kekurangan gizi dan keganasan
Ikterus: Pasien dengan ikterus mungkin karena hemolisis atau
patologi dalam sistem hepatobilier. Biasanya ikterus dapat
didiagnosis pada konjungtiva palpebra sekali bilirubin melebihi 2
mg. Ikterus juga dapat memiliki tanda-tanda tidak langsung
seperti starch mark di seluruh tubuh
Cubbing: hal ini terkait dengan penyakit seperti sirosis bilier,
hepatocellular sindrom kegagalan malabsorpsi, penyakit Crohn,
poliposis coli dan penyakit celiac
Limfadenopati: limfadenopati dapat dicatat di perut TB dan keganasan
Pedal edema: mungkin menunjukkan etiologi hati seperti gagal ginjal
dan kondisi umum seperti anemia, hipotiroid dan hypoproteinemia.
Kulit dan Naik: sembuh ruam dengan nyeri neuropatik dapat
menunjukkan pascaherpes neuralgia. Koilonychia dapat dilihat di
anemia defisiensi besi
tanda-tanda perifer dari gagal hati
SISTEMIK EXAMINATION
Pemeriksaan abdomen: Perut dibagi menjadi sembilan kuadran empat
baris. Dua garis vertikal lateral yang melewati dari arteri femoral
bawah untuk menyeberangi margin kosta dekat ke ujung kartilago
kosta kesembilan. dua garis horizontal, subkostal dan interiliac,
melintasi perut untuk menghubungkan titik terendah pada batas kosta
dan tuberkel dari puncak iliaka, masing-masing sembilan kuadran
meliputi:
1. Hypochondriumkanan
2. Daerah epigastrium
3. Hypochondrium kiri
4. Daerah lumbal kanan
5. Wilayah pusar
6. Daerah lumbal Kiri
7. fossa iliaka kanan
8. Hypogastrium
9. Left iliaka fosa
Inspeksi

Bentuk: Normal perut adalah bentuk scaphoid. Carilah distensi abdomen.

Kemudian memeriksa umum atau lokal distensi. Distensi umum mungkin
karena lemak seperti lipoma, cairan seperti asites, flatus seperti intestina
lobstruction, kotoran seperti perforasi usus atau janin. Lokasi distensi simetris
dapat dilihat di sekitar umbilikus dalam kasus usus kecil obstruction.Localized
distensi asimetris dapat dilihat pada hepatomegali, spleenomegaly, massa
abdomen intra atau koleksi
Umbilikus: Periksa posisi dan bentuk umbilikus yang dapat
memberikan gambaran tentang keterlibatan kuadran. Umbilikus
biasanya terletak di tengah antara xiphisternum dan syphillis pubis
dan biasanya melingkar dan terbalik dalam bentuk. Periksa posisi
apakah itu tengah atau dipindahkan baik terhadap xiphisternum dan
syphillis pubis. Biasanya umbilikus bergerak berlawanan dengan
patologi. Mungkin datar dalam kasus ascites kotor dan everted dalam
kasus hernia atau tumor yang melibatkan umbilikus seperti raspberry
tumor. jika linear dalam bentuk kemudian memeriksa apakah vertikal
atau horizontal. Hal ini vertikal dalam kasus tumor panggul atau
ovarium dan horizontal dalam ascites. Periksa warna umbilicud. Ini
mungkin memiliki perubahan warna kebiruan (tanda Cullen) yang
mengindikasikan hemoperitoneum. Memeriksa sinus yang mungkin
terjadi peritonitis TB, penyakit Crohn. Periksa dilatasi vena di sekitar
umbilikus yang mungkin karena caput medusa seperti yang terlihat
pada hipertensi portal
Pergerakan dari perut: biasanya naik saat inspirasi dan menurun saat
ekspirasi. Pada kasus peritonitis tidak ada pergerakan perut.
Pulsasi terlihat: hal ini mungkin bisa terlihat pada kasus aortik aneurisma
atau transmisi oleh massa diatas aorta.
Peristaltis terlihat: hal ini mungkin bisa terlihat pada kasus obstruksi saluran
pencernaan.\
Kulit: yang perlu diperiksa erythema, indurasi, sinus, strach marks, rashes,
ulcer, skar
Daerah hernia : periksa kemungkinan area yang bisa terkena hernia, massa
dan komplikasi seperti hernia yang tidak bisa diperkecil lagi, obstruksi, dll
inguinal, umbilical, incisional, femoral, epigastrik

Pemeriksaan posterior dinding abdomen, inguinal dan genitalia eksterna untuk

kemungkinan patologi seperti massa, luka, rash, dan infeksi.

Pengukuran termasuk
 Lingkar perut: biasanya dikerjakan pada umbilicus dan ini membantu
prognosis dari asites, obstruksi dan ikeus paralitik
Jarak antara umbilikus dengan xiphisternum dan simfisis pubis juga harus
diperhatikan.
Jarak spinaumbilikal: jarak umbilikus dan anterior-superior spina iliaka
diantara kedua sisi dan ini harus sama
Palpasi : Temuan pemeriksaan yang dikonfirmasi pada palpasi. Pasien
diperbolehkan untuk berbaring terlentang dengan pinggul fleksibel dan lutut
dan memungkinkan untuk mengambil rileks pernapasan melalui mulut.
Pemeriksa tangan harus bersih dan hangat. Selalu mulai dari daerah yang
tidak menyakitkan dan akhirnya meraba zona nyeri pada akhir untuk
mencegah sensitisasi dan kekakuan. Dalam perawatan sakit menyebar, mulai
meraba dari fossa iliaka kiri dan proses ke arah berlawanan arah jarum jam
ke wilayah suprapubik. Palpasi dapat dilakukan dalam dua langkah. Pertama
palpasi struktur dangkal dan mendalam untuk organ intra-abdominal
Palpasi dangkal. Periksa: suhu permukaan, kelembutan, allodynia,
hiperalgesia, paresthesia, indurasi dan dinding edema, massa, denyut,
pembuluh darah melebar, lokasi hernia.
Palpasi dalam : hati, limpa, kandung empedu, ginjal, kandung kemih, aorta,
kelenjar para-aorta dan pembuluh femoralis umum, massa, area bengkak.
Palpasi tangan disimpan molding atas dinding perut dengan lengan bawah
dan pergelangan tangan di pesawat hampir horisontal. Gerakan diberikan
oleh sedikit fleksi pada sendi metacarpophalangeal. Palpasi, lembut dimulai
pada akhir inspirasi dan tekanan dipertahankan sampai akhir inspirasi
berikutnya. Dalam kasus obesitas dan otot pasien, tangan kedua dapat
ditempatkan di atas memeriksa tangan untuk memberikan tekanan yang
memadai. Setelah setiap organ membesar atau massa terlihat, berikut harus
diperhatikan. Protokol dapat diikuti untuk informasi diagnostik yang lebih
baik. Merasa organ normal atau pembesaran organ atau massa terjadinya
pembesaran organ yang tidak wajar.
Tepi atau border (tajam atau bulat)
Permukaan (halus atau nodular)
Konsistensi (lembut, perusahaan atau keras)
Pembengkakan
Gerakan dengan respirasi
Bagian dari kiri organ

Palpasi ginjal kiri: palpasi bimanual dilakukan untuk meraba ginjal. Berdiri di
sisi kiri pasien dan letakkan tangan kiri di dinding anterior dan tangan kanan
di dinding perut posterior di daerah pinggang. Dorong tangan kanan ke
depan dan tangan kiri ke belakang, ke atas dan ke dalam pada akhir inspirasi.
Ginjal biasanya meninggalkan tidak teraba. Kutub bawah ginjal saat diraba,
dirasakan sebagai pembengkakan bulat perusahaan. Hal ini dapat
 mendorong dari satu tangan ke tangan lain yang disebut sebagai
pemungutan suara
Palpasi limpa: Biasanya limpa normal tidak teraba. Untuk limpa menjadi bisa
teraba, harus diperbesar 2-3 kali. Mulai dari fossa iliaka kanan dan bergerak
secara diagonal ke arah wilayah murung kiri. Cobalah untuk meraba dengan
jari dan beberapa dokter lebih memilih perbatasan radial dari jari telunjuk.
Tempatkan tangan kiri di perbatasan posterolateral margin kosta dan dorong
di medial dan ke bawah ujung jari tangan direction.Right digunakan untuk
meraba limpa dan perlahan-lahan bergerak menuju batas kosta kiri setelah
setiap siklus. Jika limpa tidak teraba bahkan setelah mencapai batas kosta,
pasien berpaling ke posisi lateral kanan dengan lutut tertekuk dan pinggul.
Sekarang jari tangan kanan yang sering bawah batas iga kiri dengan konstan
ke bawah dan medial tekanan dengan tangan kiri. Bahkan setelah manuver
ini, jika limpa tidak teraba kemudian berdiri di sisi kiri menghadap dan
kaitkan jari tangan kiri di bawah batas kosta dan tekanan yang diberikan oleh
tangan kanan dari aspek posterolateral thorax rendah.
Palpasi hati: Tempat kedua tangan datar di perut dengan jari menunjuk ke
atas, lateral otot rektus. Mulai dari daerah pusar dan bergerak kesamping
menuju batas kosta kanan. Setelah pada mencapai batas kosta, palpasi
dilakukan medial menuju daerah epigastrium. Biasanya hati dapat teraba di
bawah batas kosta. Setiap pembesaran merasa harus dievaluasi sepenuhnya
sesuai protokol jelaskan di atas. Pembesaran hati diukur dalam sentimeter di
bawah batas kosta kanan. Setiap nyeri dirasakan di daerah hypochondrial
benar harus dibedakan dari kandung empedu nyeri. Kadang-kadang varian
bawaan proyek lobus kanan bawah lateral empedu kandung kemih sebagai
proses berbentuk lidah, yang disebut lobus Riedel ini yang dapat bingung
dengan kandung empedu atau ginjal kanan.
Palpasi kandung empedu: kandung empedu normal tidak teraba tetapi ketika
diperbesar dapat dirasakan sebagai perusahaan globular dan halus sweeling
dengan perbatasan yang berbeda yang bergerak respirasi dan terletak hanya
lateral rektus perut dekat ujung kesembilan kartilago kosta. Selama palpasi
empedu blader, pasien dapat menahan inspirasi dengan terkesiap sebagai
massa yang dirasakan, yang disebut sebagai murphy tanda. Ini terlihat dalam
kolesistitis akut di mana meradang kandung empedu yang berdinding oleh
omentum yang lebih besar.
Palpasi ginjal kanan: palpasi ginjal kiri adalah sama dengan ginjal kiri, dan
tangan kanan disimpan di dinding anterior dan tangan kiri ditempatkan di
dinding posterior di daerah pinggang
Palpasi kandung kemih: kandung kemih biasanya tidak teraba. Ketika penuh,
itu bisa dirasakan sebagai halus, tegas,, berbentuk oval biasa,
pembengkakan simetris merasa di wilayah suprapubik. Batas lateral dan atas
bisa dirasakan tetapi tidak menurunkan batasan. Pasien akan memiliki rasa
berkemih bila tekanan diberikan. Kandung kemih harus dibedakan dari uterus
gravid, kondisi patologis seperti rahim fibronoid, kista ovarium
 Palpasi aorta, arteri femoralis umum dan para kelenjar aorta: Biasanya di
dinding perut ramping atau longgar, aorta dapat dirasakan dalam saat diraba
dengan ujung jari perpendicularto dinding perut. Ukuran aneurisma bisa
dilakukan dengan meraba dari kedua sisi umbilikus. Para-aorta kelenjar getah
bening bisa meraba saat diperbesar secara signifikan. Hal ini dapat dirasakan
sebagai bulat, bentuk, massa sering konfluen tetap di wilayah pusar Dan
epigastrum sepanjang perbatasan sebelah kiri aorta
Palpasi massa setiap: Setiap kali massa setiap dirasakan, harus dibedakan
dari organ yang normal atau memperbesar organ. Setiap kali massa
dirasakan, organ yang normal hadir dalam bagian yang harus diingat dan
mencoba untuk memeriksa perbatasan massa. Jika tidak bisa mendapatkan
di atas batas atas dan mencapai batas kosta maka mungkin secara massal
yang berkaitan dengan hati, limpa, kandung empedu, dan kadang-kadang
dari perut dan ginjal. Jika tidak bisa mendapatkan di bawah batas bawah Dan
mencapai rongga panggul maka mungkin massa terkait dengan ovarium,
kandung kemih, rahim, atau dubur atas. jika massa tidak bergerak dengan
respirasi atau tidak bergerak secara manual maka mungkin salah satu dari
tiga hal. Massa mungkin asal retroperitoneal, massa sebenarnya bergerak
tapi tetap ke dinding perut atau organ atau massa hasil dari krinik inflamasi
yang berat yang bisa mengenai organ lain (missal: divertikulosis pada kolon
sigmoid atau massa tuberculosis pada ileosekum). Sisi pada mobilitas
mungkin mengindikasikan munculnya massa dari uterus.
Bagian kaku: kekakuan mengindikasikan penyakit atau inflamasi pada
dinding abdomen dan beserta strukturnya. Hal ini mungkin bisa ditemukan
penyebab asal dari kaku. Mungkin bisa menyebar luas ke dua struktur, baik
ekstraperitoneal maupun intraperitoneal. Kekakuanbisa terjadi karena
penyebab organic atau bagian dari malingering. Pada kasus dinding perut
kaku mungkin mempersulit pemeriksaan bagian organ intraperitoneal karena
menjaga dimana sedasi sedalam mungkin diperlukan. Meningkatkan
nyeri/kaku pada palpasi ulang selama kontraksi pada otot abdomen.
peningkatan nyeri / kekakuan pada repalpation selama kontraksi dari otot-
otot perut, menunjukkan dinding abdomen asal dapat membantu untuk
membedakan antara nyeri dinding perut dan intra abdomen patologi yang
disebut sebagai tanda Carnett ini. Setiap kali pasien berhubungan dengan
nyeri respirasi menunjukkan sumber di bawah dinding perut. Dalam beberapa
kasus seperti peritonitis, pasien mungkin mengalami nyeri yang tajam bila
tekanan atas bagian tender realeased tiba-tiba. Hal ini disebut sebagai
kekakuan berulang. iit menunjukkan keterlibatan parietal peritoneum.
berpura-pura sakit dapat diidentifikasi oleh kurangnya resproducibility nyeri
pada mengalihkan perhatian pasien tetapi harus didiagnosis hanya setelah
tidak termasuk semua kemungkinan penyebab.
Pada beberapa kasus seperti nonspesifik mesenterika adenitis, kekakuan
mungkin bergeser ke bagian lain dengan waktu yang disebut sebagai
kekakuan pergeseran. Ini tidak harus dikaitkan dengan malingering. Dalam
kasus-kasus seperti usus buntu, tekanan naik pada kolon desenden
menimbulkan rasa sakit lebih iliaka kanan fossa yaitu tekanan berlebihan
pada daerah atau menyebabkan rasa sakit menyilang didaerah lain atau
disebut kekakuan.
Perkusi : Perkusi membantu dalam mengkonfirmasikan temuan palpatory dan
membedakan pembesaran organ yang berbeda. Biasanya percussing perut di
timpani seluruh kecuali dalam hati dan kadang-kadang dalam limpa yang
membosankan dalam resonansi. Pada perkusi atas setiap massa atau pembesaran,
itu baik memiliki timpani atau membosankan resonansi. Resonansi kusam mungkin
karena organ padat atau pengumpulan cairan yang dapat dibedakan oleh perasaan
yang berbeda di palpasi dan pergeseran kusam. Perkusi membantu dalam measuri
massa atau pembesaran. Untuk hati, perkusi dimulai pada bagian anterior dari
ruang intercostal 4 di mana resonansi paru terdengar dan bergerak turun, batas
atas dari hati akan menghasilkan resonansi Resi kusam dan masih bergerak turun
resonansi timpani akan mulai yang corrrespondsn untuk menurunkan perbatasan
hati. Biasanya hati adalah 12-15 cm diperpanjang dari 5 tulang rusuk ke teraba
perbatasan margin kosta kanan. setiap pembesaran hati dinyatakan dalam
sentimeter pada pertengahan garis klavikularis bawah batas kosta kanan.
Perkusi lebih limpa pembesaran menghasilkan resonansi kusam dan biasanya
dilakukan untuk mengkonfirmasi pembesaran dan membedakannya dari
pembesaran ginjal di mana perkusi lebih ginjal menghasilkan resonansi timpani
akibat usus atasnya itu. Ada tiga metode untuk menilai limpa pembesaran
termasuk. Traube ruang perkusi, metode Castell, dan metode Nixon. Perkusi yang
berlebihan pada kandung kemih membesar menghasilkan resonansi redup dan juga
rasa buang air kecil. Perkusi membantu dalam menemukan perbatasan kandung
kemih yang membedakannya dari setiap massa yang timbul dari rongga panggul.
Cairan bebas dalam rongga perut menghasilkan resonansi redup. Dalam moderat
untuk ascites parah, perkusi di daerah pinggang menghasilkan resonansi kusam. Ini
dapat dikonfirmasi lanjut dengan menempatkan pasien pada posisi lateral
berlawanan selama beberapa menit, di mana perkusi redup menjadi timpani. Ini
sama halnya dengan shifting dullness. Kebutuhan minimal 1000 ml perlu untuk
melihat tanda ini. Pada kasus dengan pengumpulan cairan sedikit, dapat digunakan
deteksi dari puddle sign., dimana pasien diletakkan pada posisi arm knee position
selama 5 menit dan perkusi disekitar umbilicus akan menghasilkan suara redup.
Konfirmasi ulang dengan menggunakan auskultoperkusi dimana stetoskop
diletakkan didekat umbilicus dan mengarahkan dari perifer ke umbilicus, terdapat
perubahan suara apabila melewati garis perubahan posisi.

Auskultasi: Stetoskop ditempatkan pada satu sisi dari dinding abdomen biasanya
dari bagian kanan umbilikus dan tunggu 1 menit. Normal bising usus adalah
intermiten (interval 5-10 detik) menghasilkan suara rendah atau medium dengan
sekali kali bunyi gelinding keras. Pada kasus obstruksi mekanik frekuensi rendah
pada gurgles dengan suara gilindingan seirama dengan gerakan peristaltic. Pada
kasus ileus paralitik bising usus tidak terdengar atau sering disebut silent abdomen.

Bruit dapat terdengar pada arteri stenosisseperti renal arteri stenosis yang mana
bruit terdengar di bagian tengah dari abdomen atau pada aneurisma seperti
aneurisma aorta dimana bruit terdengar di sebelah atas dari umbilikus sebelah kiri.
Bruit dapat terdengar dibagian atas dari hepar pada kasus liver hemangioma,
karsinoma hepatoseluler, dan akut alkoholik hepatitis. Dengungan vena dapat
terdengar pada vena kontralateral seperti pada portal hipertensi. Friction rub
terdengar pada kasus perispleenitisdan perihepatitis.

Kecermatan saat pemeriksaan rectal dan pelvik termasuk bagian dari evaluasi.
Perdarahan, diare, discharge / mucus, tenderness, massa pada rectal, atau obstruksi
sangat penting untuk menambahkan tanda dari suatu penyakit. Pada wanita
dengan pelvic / nyeri perut bagian bawah, melakukan pemeriksaan ginekologi perlu
dipertimbangkan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah : Pemeriksaan darah lengkap membantu menyingkirkan

adanya penyakit yang mendasari seperti anemia dan infeksi.peningkatan
jumlah LED dan PCR mengindikasikan kondisi inflamasi. Gula darah, keton,
elektrolit, urea dan kreatinin dikerjakan untuk mendeteksi adanya penyebab
metabolic. Pada kasus nyeri perut bagian atas, tes fungsi liver dianjurkan
untuk system hepato billier, lipase dan amylase diindikasikan untuk
pancreatitis. Pada kasus nyeri abdomen bawah, urin analisis dan fungsi ginjal
dikerjakan karena terkait system urinary. Beta Human chorionic
gonadrotropin dan antigen spesifik prostat diperlukan pada kasus tertentu
dengan nyeri pelviks dan perut bawah.
Xray abdomen: Biasanya Xray abdomen dikerjakan untuk mengetahui adanya
obstruksi mekanik dan perforasi. Mempresentasi dari gas cairan yang mengisi
saluran intestinal: gas dibawah diafragma pada Xray mengindikasikan
adanya perforasi dan batu pada system urinary atau saluran hepatobilier
yang mana mengindikasikan kemungkinan terjadinya kolik pain.
USG abdomen: USG adalah pilihan dasar yang menggambarkan untuk
beberapa kasus nyeri perut. USG sensitif untuk mengidentifikasinlesi pada
organ padat, beberapa inflamasi dan massa seperti appendiksitis dan abses
apendicular, batu, dan patologi organ genital.kurang dari 50% sensitive
terhadap akut abdomen. Transvaginal ultrasound helps in identififying organ
pelvic pathology.
CT/MRI Scan. CT scan dapat membantu untuk evaluasi dilatasi bagian dari
intestinal termasuk bagian dari obstruksi intestinal, mendeteksi abnormal
dari organ solid lainnya( misalnya: pancreas, hepar, ginjal)n, mengidentifikasi
proses inflamasi ( misalnya: IBS, divertikulosis, abses), mengambarkan massa
peritoneal dan pelviks, dan mengidentifikasi abnormal anatomi genital.
Endoskopi: Esofagogastroduodenoskopi untuk mengevaluasi nyeri GIT atas
dan Kolonoskopi untuk evaluasi GIT bawah. Endoscopy retrograde
cholangiopancreatography (ERCP) diindikasikan untuk lesi yang terkait
dengan system hepatobilier. Histeroskpoi dan kolposkopi membantu saat
menentukan lokasi lesi pada endometrium dan serviks
 Nyeri Abdomen

Singkirkan red flags

Dalam, sedikit terlokalisir Tajam, Terlokalisir baik Menjalar dari area ekstraabdominal

Dari visceral intraabdomen Dari dinding

Penyakit
parietal
kardiopulmonal, DKA, Hiperkalsemia porphyria inte

Paramedian Inguinal Dermatomal

Anterior Cutaneous
Illonerve
inguinal,
entrapment
illo hypogastric
Radicullopathy
neuralgia dan pH

Akut Kronik

Konstan Kolik

Diperburuk oleh makanan

Tidak diperburuk oleh mak
erberat oleh gerakan (inflamasi Tidak
parietal
dipengaruhi oleh gerakan (kapsular)

Ureter kolik
Frekuensi terjadiFrekuensi
> detik-menit
terjadi > jam-hari
Nyeri RUQ Nyeri Periumbical
Nyeri abdomen atas
Nyeri abdomen bawah
USG

Jaundice Jaundice (-)

Obstruksi intestine Kolik bilier

Nyeri RUQ, jaundice

Flankpain, Hematuri
Kolesistitis akut USG,ERCP
Kolangitis akut Xray abdomen, CT scan
Kerusakan hati Pyelonefritis

LFT, USG
USG USG CT Scan

njalar sampai tengahShift

belakang
to the right Demam,
fossa ileus Amenorrhea, perdarahan vagina, UPT
mengigil, massa adnexa

Pankreatitis akut Apendiksitis akut Abses tubo-ovarian KET

Amylase, CT scanTitik Mc burney bengkak

Transvaginal USG Transvaginal USG
 Nyeri Perut Kronik

Gangguan Fungsi GIT

Penurunan berat badan, jaundice, demam, steatorrhea, BAB darah, massa pa
Tidak Ada Ada

Nyeri konstan/ Progresif

BerhubunganTidak
asupan
berhubungan
makanan makanan
Gan

Menjalar karena makan

IBS FD FAPS Interm

Tidak ada hubungan dengan

Nyeri difus.
makan DiareRUQ
darah
nyeri E
Nyeri Epigastric
Steatorrhea difus Nyeri RUQ

Penyakit celiac
GERD peptic ulcer Jaundice Non Jaundice
IBD
mysial dan anti tissue glutaminase antibodies Flank pain Hematuria
Hepatoma
per GI Endoscopy
Ca Vesika urinaria Jaundi
Kolonoscopy
Tanda liver failure
Kronik pan
CT Scan Ca sel ginjal

CT Scan Urinalysis

LFT CT Scan