Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Mei 2015

FKIK Universitas Tadulako

Rumah Sakit Daerah Madani

LAPORAN KASUS

Nama : Gladys Haryanto

Stambuk : N 111 14 030
Pembimbing Klinik : dr. Nyoman Sumiati, M.Biomed., Sp.KJ

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2015
Laporan Kasus
Identitas Pasien
Nama : Tn. MA
 Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 25 tahun
Alamat : Desa walatana
Status pernikahan : Belum menikah
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Tanggal pemeriksaan : 18 Mei 2015

I. Riwayat Penyakit
Anamnesis :
a. Keluhan Utama : Mengamuk

b. Riwayat Penyakit Sekarang:

Keluhan dan gejala:
- Pasien datang dibawa oleh saudara ipar pasien karena mengamuk dan
ingin memukul iparnya. Pasien mengamuk karena mendengar
bisikan-bisikan yang menyuruh pasien memukul saudara iparnya.
Namun, pasien tidak mengetahui siapa yang telah membisikkan
perintah-perintah tersebut. Gejala muncul sejak 5 hari sebelum masuk
rumah sakit, sejak pasien mengalami putus obat.
- Menurut pengakuan kakak ipar pasien, pasien telah 3 kali menjalani
rawat inap di RSD Madani dengan keluhan yang sama, yakni dalam
jangka waktu bulan Agustus 2014 Mei 2015. Pada tanggal 24 April
2014 pasien melakukan pembunuhan kepada kakaknya karena kakak
pasien sering memukuli pasien sehingga pasien merasa jengkel dan
pada saat itu pasien dalam kondisi tidak sadar karena mengkonsumsi
obat. Dan atas kejadian tersebut pasien dipenjarakan di kepolisian
Donggala. Namun, dari pihak kepolisian akhirnya dipindahkan ke
RSD Madani karena pasien gelisah di penjara, memukul polisi dan
mencoba kabur dari penjara. Namun, pasien menyangkal bahwa ia

1
 telah membunuh kakaknya dan mengatakan bahwa kakaknya
meninggal karena sakit.
- Pasien mengaku telah merokok, mengkonsumsi obat-obatan dan
alkohol sejak lulus SMA yang di dapatkan dari teman-temannya.
Pasien mengaku bahwa sejak mengkonsumsi obat-obatan dan
alkohol, pasien menjadi susah untuk menahan emosinya. Pasien
mulai berhenti mengkonsumsi obat dan alkohol sejak pertama kali
masuk rumah sakit.
- Pasien sering merasa jengkel kepada tetangga-tetangganya yang
sering menghina keluarganya. Sehingga hal tersebut membuat pasien
seringkali marah.

Hendaya/disfungsi :
Hendaya Sosial (+)
Hendaya Pekerjaan (+)
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)

Faktor stresor psikososial :

Saat ini faktor stresor psikososial yang mempengaruhi pasien adalah
tetangga pasien yang seringkali menghina keluarganya.

Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan

psikis sebelumnya.
- Pada bulan Agustus 2014, bulan November 2014 dan bulan Desember
2015 pasien dirawat di RSD Madani dengan keluhan yang sama.
Perawatan terkait dengan kasus pembunuhan kakaknya.

c. Riwayat Kehidupan Sebelumnya

Riwayat Penyakit Dahulu :
- Pasien tidak pernah mengalami trauma, kejang dan sakit berat.

2
 Riwayat gangguan psikiatri
- Pasien pernah mengalami gangguan psikiatri sebelumnya.
Riwayat penggunaan zat psikoaktif
- Pasien pernah mengkonsumsi zat psikoaktif (rokok, alkohol dan obat-
obatan terlarang)

d. Riwayat Kehidupan pribadi

Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien dilahirkan dalam kondisi normal dan sehat ditolong oleh
dukun. Tidak ada gangguan atau penyakit yang diderita oleh ibunya saat
mengandung hingga melahirkan pasien. Pasien lahir cukup bulan, saat
lahir pasien langsung menangis.

Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)

Pasien mendapatkan ASI dari ibunya, pertumbuhan dan
perkembangan sesuai umur, tidak ada riwayat kejang, trauma atau infeksi
pada masa ini. Pasien mendapatkan kasih sayang dari orang tuanya.

Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien tumbuh normal dan bergaul seperti anak-anak biasa. Pasien
mulai sekolah Taman Kanak-kanak sejak umur 5 tahun. Setelah
menamatkan pendidikan TK, pasien melanjutkan pendidikan ke jenjang
berikutnya. Menurut pasien dibesarkan dengan baik oleh orang tuanya.
Pasien mengaku sejak kecil pasien suka bergaul dan bermain dengan
teman sebaya secara normal.

Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)

3
 Pasien melanjutkan pendidikan ke SMA dan menyelesaikannya.
Pasien tumbuh normal dan bergaul seperti anak remaja lainnya. Tidak ada
kejadian traumatis yang membekas.

Masa Dewasa
Pasien belum menikah dan bekerja sebagai petani sejak lulus SMA.
Sejak lulus SMA pasien menjadi pendiam dan jarang keluar rumah. Pasien
juga menjadi sering mengamuk.

e. Riwayat kehidupan keluarga

Pasien merupakan anak ke-4 dari 5 bersaudara. Pasien mempunyai
hubungan baik dengan kedua orang tuanya. Tidak ada riwayat penyakit
psikiatri didalam keluarga. Ayah pasien meninggal pada tahun 2014 dan
saudara pasien yang pertama meninggal pada tahun 2014 akibat
pembunuhan.

f. Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama ibu dan adiknya di Desa Walatana.

g. Persepsi Pasien Tentang Diri Dan Kehidupannya

Pasien merasa dirinya tidak sakit dan tidak memerlukan
pengobatan.

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

a. Deskripsi Umum
- Penampilan: tampak sesuai umur, pasien berambut pendek dan
berwarna hitam, pasien memakai jaket abu-abu dan celana pendek.
- Kesadaran: compos mentis
- Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang
- Pembicaraan: bicara spontan, menjawab sesuai yang ditanyakan, suara
kecil dan dapat dimengerti.

4
 - Sikap terhadap pemeriksa: terbuka dan bersahabat
b. Keadaan Afektif
- Mood : Gembira
- Afek : Terbatas
- Keserasian : Tidak Serasi
- Empati : Tidak dapat diraba/rasakan
c. Fungsi Intelektual (kognitif)
- Taraf Pendidikan, Pengetahuan umum dan kecerdasan : Pengetahuan
umum sesuai dengan tingkat pendidikannya
- Daya konsentrasi : baik dan tidak mudah teralihkan
- Orientasi waktu, tempat, dan orang : baik
- Daya ingat jangka panjang baik, menengah dan pendek: baik
- Pikiran abstrak : kurang
- Bakat kreatif : tidak ditemukan adanya bakat kreatif
- Kemampuan menolong diri sendiri : baik
d. Gangguan Persepsi
- Halusinasi : Halusinasi auditori (+)
- Ilusi : (-)
- Depersonalisasi : (-)
- Derealisasi : (-)
e. Proses Berpikir
- Bentuk Pikiran : Pikiran tidak realistik
- Arus Pikiran
a. Produktivitas : Miskin ide
b. Kontinuitas : Tidak relevan/tidak sesuai pertanyaan
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada
- Isi Pikiran
a. Preokupasi : keluarganya yang dihina oleh tetangga
b. Gangguan isi pikir : waham (-)
f. Pengendalian Impuls
Selama wawancara, impuls pasien dapat di dikendalikan dengan baik.

5
 g. Daya Nilai
- Norma Sosial : Kurang
- Uji Daya Nilai : Kurang
- Penilaian Realitas : Kurang
h. Tilikan
Penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit (derajat tilikan 1).
i. Taraf Dapat Dipercaya: Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik :
Status Internus
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Denyut Nadi : 84 kali/menit
Suhu : 36,5C
Pernapasan : 20 kali/menit
Anemis : (-)/(-)
Ikterus : (-)/(-)
Sianosis : (-)/(-)
Thorax
o Inspeksi : Respirasi dada simetris/bilateral
o Palpasi : Massa (-), Pergerakan dada bilateral
o Perkusi : Paru (Sonor), Batas jantung normal, bunyi pekak
o Auskultasi : Paru (Bronkovesikuler) dan Jantung (S1 dan S2,
bunyi tambahan (-)
Abdomen
o Inspeksi : Massa (-), dalam batas normal
o Auskultasi : Peristaltik usus (+)
o Perkusi : Bunyi timpani di 4 kuadran, Pembesaran hepar (-),
lien (-)
o Palpasi : Nyeri tekan (-)

6
 Neurologis
o Kesadaran : Compos mentis dengan GCS 15 (E4V5M6)
o Nervus Cranial : Dalam batas normal
o Refleks Fisiologi : Normal
o Refleks Patologis :-

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

- Pasien masuk rumah sakit karena mengamuk dan mendengar bisikan-
bisikan yang menyuruh pasien memukul saudara iparnya. Gejala muncul
sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, sejak pasien mengalami putus
obat.
- Pasien telah 3 kali menjalani rawat inap di RSD Madani dengan keluhan
yang sama, yakni dalam jangka waktu bulan Agustus 2014 Mei 2015.
Pada tanggal 24 April 2014 pasien melakukan pembunuhan kepada
kakaknya karena kakak pasien sering memukuli pasien sehingga pasien
merasa jengkel dan pada saat itu pasien dalam kondisi tidak sadar karena
mengkonsumsi obat.
- Pasien mengaku telah merokok, mengkonsumsi obat-obatan dan alkohol
sejak lulus SMA yang di dapatkan dari teman-temannya.
- Pasien sering merasa jengkel kepada tetangga-tetangganya yang sering
menghina keluarganya.

V. DIAGNOSIS MULTIAXIAL
a. Aksis I
Berdasarkan autoanamnesa didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna
berupa halusinasi auditorik. Keadaan ini menimbulkan disstress bagi pasien
dan keluarganya, serta menimbulkan disabilitas dalam sosial dan pekerjaan
dan dalam menilai realita, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien
mengalami Gangguan Jiwa.
Pada pasien ditemukan hendaya dalam menilai realita, sehingga pasien
didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Psikotik.

7
 Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status interna dan
neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasi
gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak serta
dapat mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien ini, sehingga
diagnosis gangguan mental dapat disingkirkan dan didiagnosa
Gangguan Jiwa Psikotik Non Organik.
Dari anamnesis didapatkan gejala umum skizofrenia yaitu adanya
halusinasi dan delusi yang telah berlangsung lebih dari sau bulan,
sehingga berdasarkan kriteria diagnostik PPDGJ III, pasien termasuk
kedalam gangguan Skizofrenia paranoid (F20.0).
b. Aksis II
Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien memiliki emosi yang tidak stabil
dan cenderung untuk melakukan tindakan yang menakuti keluarga pasien.
Sehingga Pasien dalam kasus ini dapat didiagnosa sebagai Gangguan
Kepribadian Emosional Tak Stabil (F60.3).
c. Axis III
Tidak ada
d. Aksis IV
Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial.
e. Aksis V
GAF Scale 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan
komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.

VI. DAFTAR PROBLEM

1. Organobiologik
Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien
memerlukan psikofarmaka.

2. Psikologik

8
 Ditemukan adanya hendaya berupa halusinasi auditorik, sehingga
menimbulkan gejala psikis, sehingga pasien memerlukan psikoterapi.
3. Sosial
Menganggap bahwa keluarganya sering dihina oleh tetangganya.

VII. PROGNOSIS
Dubia at Malam
- Faktor Pendukung : Lingkungan keluarga
- Faktor Penghambat : Umur masih muda, onset penyebab penyakit
telah lebih dari 1 bulan, berhenti bekerja.

VIII. RENCANA TERAPI

a. Farmakoterapi
Antipsikotik tipikal : Haloperidol 5 mg, 2 x 1 tab
b. Psikoterapi
- Terapi perilaku
Pendekatan kognitif mengajak pasien secara langsung mengenali
distorsi kognitif dan pendekatan perilaku, mengenali gejala
somatik secara langsung. Teknik utama yang digunakan pada
pendekatan behavioral adalah relaksasi dan biofeedback.
- Terapi suportif
Pasien diberikan reassurance dan kenyamanan, digali potensi-
potensi yang ada dan belum tampak, didukung egonya, agar lebih
bisa beradaptasi optimal dalam fungsi sosial dan pekerjaannya.
c. Terapi psikososial
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang sekitarnya
agar mengerti keadaan pasien dan selalu memberi dukungan sosial
dengan lingkungan yang kondusif untuk membantu proses
penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan berkala.

IX. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA

9
a. Definisi
Bleuler mencetuskan istilah skizorenia, yang menggantikan
demensia prekoks dalam literature. Ia memilih istilah tersebut untuk
menunjukkan adanya skisme (perpecahan) antara pikiran, emosi, dan
perilaku pada pasien dengan gangguan ini.

b. Etiologi
Etiologi skizofrenia belum pasti. Berdasarkan penelititan
biologic, genetik, fenomologik dinyatakan bahwa skizofrenia merupakan
suatu gangguan atau penyakit.
- Model diatesis-stress : menurut model diatesis-stres terhadap
integrasi faktor biologis, psikososial dan lingkungannya, seseorang
mungkin memiliki kerentanan spesifik yang bila diaktifkan oleh
pengaruh yang penuh tekanan, memungkinkan timbulnya gejala
skizofrenia.
- Neurobiologi
Dalam satu decade belakangan, terdapat peningkatan jumlah
penelitian yang mengindikasikan peran patofisiologis area otak
tertentu, termasuk sistem limbic, korteks frontal, serebelum dan
ganglia basalis. Keempat area ini saling terhubung sehingga
disfungsi satu area dapat melibatkan proses patologis primer di
tempat lain.

c. Gejala
Skizofrenia merupakan penyakit kronis. Sebagian kecil dari
kehidupan mereka berada daam kondisi akut dan sebagain besar
penderita berada lebih lama (bertahun-tahun) dalam fase residual yaitu
fase memperlihatkan gambaran penyakit yang ringan. Selama periode
residual, pasien lebih menarik diri dan aneh. Gejala-gejala penyakit
biasanya terlihat jelas yang jelas oleh orang lain. Pemikiran dan
pembicaraan mereka samar-samar sehingga kadang tidak dapat

10
 dimengerti. Penampilan dan kebiasan mereka mengalami kemunduran
serta afek terlihat tumpul.

d. Kriteria diagnostik
Menurut PPDGJ III yang merupakan pedoman diagnostik untuk
Skizofrenia :

Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan
biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau
kurang jelas):
(a) - Thought echo : isi pikiran diri sendiri yang berulang atau bergema
dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun
isinya sama, namun kualitasnya berbeda; atau
- Thought insertion or withdrawal : isi pikiran yang asing dari luar
masuk kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil
keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan
- Thought broadcasting : isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang
lain atau umum mengetahuinya.
(b) - Delusion of control : waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu
kekuatan tertentu dari luar; atau
- Delusion of influence : waham tentang dirinya dipengaruhi oleh
suatu kekuatan tertentu dari luar; atau
- Delusion of passivity : waham tentang dirinya tidak berdaya dan
pasrah terhadap sesuatu kekuatan dari luar.
- Delusional perception : pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang
bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau
mukjizat.

(c) Halusinasi auditorik:

- Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap
perilaku pasien, atau

11
 - Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri (diantara
berbagai suara yang berbicara).
- Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagi tubuh.
(d) Waham - waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat
dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal
keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dam kemampuan
diatas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau
komunikasi dengan makhluk asing dari dunia lain).

Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara
jelas:
(a) halusinasi yang menetap dari panca-indera apa saja, apabila disertai
baik oleh waham yang mengambang maupun setengah berbentuk
tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai ide-ide berlebihan
(over- valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari
selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus berulang.
(b) Arus pikiran yang terputus (break) atau mengalami sisipan
(interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang
tidak relevan, atau neologisme;
(c) Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi
tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme,
mutisme, dan stupor;
(d) Gejala-gejala "negatif", seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang,
dan respon emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang
mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya
kinerja sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak
disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika;
Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun
waktu satu bulan atau lebih.
Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek kehidupan perilaku

12
 pribadi (personal behaviour),bermanifestasi sebagai hilangnya minat,
hidup tak bertujuan,tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendir
(self absorbed atitude), dan penarikan diri secara sosial.
SKIZOFRENIA PARANOID
- Memenuhi kriteria umum untuk diagnostik skizofrenia
- Sebagai tambahan:
o Halusinasi dan/atau waham harus menonjol
Suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi
perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal
berupa bunyi pluit, mendengung, bunyi tawa
Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat
seksual, atau lain-lain perasaan tubuh, halusinasi visual
mungkin ada tetapi jarang menonjol
Waham dapat berupa hampir setiap jenis tetapi waham
dikendalikan, dipengaruhi, atau passivity dan keyakinan
dikejar-kejar yang beraneka ragam adalah yang paling
khas
o Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan serta
gejala katatonik secara relative tidak nyata / tidak menonjol.

e. Penatalaksanaan
Farmakoterapi
Pengobatan antipsikotik yang diperkenalkan awal tahun 1950an,
telah merevolusi penanganan skizofrenia. Obat antipsikotik mencakup
dua kelas utama : antagonis reseptor dopamine (klorpromazin,
haloperidol) dan antagonis serotonin dopamine (risperidon dan klozapin).
Haloperidol merupakan obat antipsikosis tipikal yang mekanisme
kerjanya memblokade dopamin pada reseptor pasca sinaptik neuron di
otak, khususnya di sistem limbik dan ekstrapiramidal (dopamine D2
receptor antagonists) sehingga efektif untuk gejala positif pada pasien
skizofrenia yang diakibatkan terjadi akibat aktivitas neurotransmitter

13
dopamin yang meningkat. Selain itu, haloperidol memiliki efek sedative
lemah dan biasa digunakan pada pasien skizofrenia dalam terapi jangka
panjang.
Pada penggunaan haloperidol atau antipsikosis tipikal lainnya
dapat terjadi efek samping berupa gejala ekstrapiramidal (akatisia,
distonia akut, parkinsonisme), yang sering terjadi. Namun efek samping
ini timbul secara individual pada pasien, artinya tidak setiap pasien akan
mengalaminya. Reaksi ekstrapiramidal timbul pada 80% pasien yang
diobati haloperidol.Haloperidol menenangkan dan menyebabkan tidur
pada orang yang mengalami eksitasi. Tersedia dalam bentuk tablet 0,5
mg dan 1,5 mg. Dengan dosis 4,5-15 mg/hari.

Psikoterapi
Dapat diberikan psikoterapi individual, jarang dilakukan terapi
kelompok, karena biasanya mereka sering tidak nyaman atau kurang
mampu bertoleransi dalam terapi kelompok terutama bila pasien yang
beraneka ragam diagnosisnya. Bila akan dilakukan, lebih baik pada saat
pasien dirawat inap, bukan saat rawat jalan.

14
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R (ed). 2001.Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-

III. Jakarta: Bagian Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya, PT Nuh Jaya
2. Sadock B J, Sadock V A. Kaplan & Sadock. 2010.Buku Ajar Psikiatri Klinis
Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran Jakarta: EGC
3. Utama H (ed). 2013. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia.
4. Maslim, R. 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik
Edisi Ketiga. Jakarta : FK Unika Atmajaya

15