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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL

CIRUGA
PLSTICA Y
RECONSTRUCTIVA Eduardo Morera Serna

FACIAL Manuel Toms Barbern

Ponencia Oficial de la
Sociedad Espaola
de Otorrinolaringologa
y Patologa Crvico-Facial
2012
CIRUGA PLSTICA
Y RECONSTRUCTIVA
FACIAL
Eduardo Morera Serna
Manuel Toms Barber

Ponencia Oficial
de la Sociedad Espaola
de Otorrinolaringologa
y Patologa Crvico-Facial
2012
NDICE DE CAPTULOS

1
Principios de la ciruga plstica y reconstructiva facial 5
Historia de la ciruga plstica facial 7
Jacoba Alba Mesquida, Juan Bezos Capelstegui

Consideraciones legales 15
Ofelia de Lorenzo

2
Ciruga cosmtica facial 23
Tratamiento del envejecimiento del tercio facial superior 25
Eduardo Morera Serna, Manuel Toms Barbern

Blefaroplastia superior 41
Jos Mara Guilemany, Luciano Sgambatti, Cristbal Langdon,
Julin Lpez Ros

Blefaroplastia inferior 49
Mateo Pons Cresp, Sara Tarrs Montaner, Luis Herrero Castillo

Lifting subperistico del tercio medio facial 61


Lucas Gomes Patrocinio, Toms Gomes Patrocinio,
Jos Antonio Patrocinio

Ritidoplastia crvico-facial 73
lvaro Gmez Vieira

Cervicoplastia 85
Eduardo Morera Serna, Manuel Toms Barbern

Rejuvenecimiento perioral 95
Jorge Espinosa Reyes, Laura Garca

Manejo esttico del mentn 107


Manuel Toms Barbern, Eduardo Morera Serna

Otoplastia 121
Pedro Luis Sarra Echegaray, Guillermo Til Prez, Jacoba Alba
Mesquida, Rosana Rodrguez Villalba

Lipoinyeccin facial 131


Santiago Monsalve

Rellenos faciales y toxina botulnica 141


Nria Mir Ulldemolins, Ral del Castillo Lpez

Implantes malares 151


Ulrich Goessler, Julio Rama-Lpez
3
Ciruga esttica nasal 159
Abordajes en rinoplastia 161
Esteban Scola Pliego, Jaime Sanabria Brossart

4
Manejo primario de la punta nasal 173
Gustavo Miery Torres

Manejo del dorso nasal 187


Adolfo Sarandeses Garca, Jacobo Chao Vieites,
Jaime Villares Soriano

Ciruga de la base nasal 199 Reconstruccin facial 271


Paulo Andrs Escobar Rincn, Ivonne Patricia Aldana Barrera
Reconstruccin nasal 273
Laterorrinia 207 Eduardo Morera Serna
Paulo Andrs Escobar
Reconstruccin del pabelln auricular 285
Nariz en silla de montar 223 Alfons Garca Piero, Vanesa Prez Guilln,
Eduardo Morera Serna Simara Rodrguez Rondn, Ana Quintana Sanjus

Rinoplastia revisional 231 Reconstruccin labial 295


Marco Antonio Tuzino Signorini, Carlos Alberto Caropreso, Francisco Jos Garca-Purrios, Javier Moraleda Deleito
Fernando Sasaki, Bruno Bernardo Duarte Germn Daniel Zayas, Juan Jos Haro Luna

Ciruga de la vlvula nasal 245 Reconstruccin palpebral 305


Manuel Toms Barbern Felipe Culaciati, Had Vuyk

Cierre de perforaciones septales 255 Microtia y anotia 321


Julio Stdile, Gisele Silva Manuel Toms Barbern, Eduardo Morera Serna

Manejo de la espina nasal anterior en rinoplastia 263 Revisin y camuflaje de cicatrices faciales 335
Javier Galindo Delgado-Urea, Nstor Galindo, Santiago Monsalve
Miriam Navarro Cunchillos, Manuel Garca Simal
Reanimacin facial 345
Tessa Hadlock, Eduardo Morera Serna, Manuel Toms
Barbern, Luis Ferrn de la Cierva

Manejo del labio leporino 361


Christina K. Mcgill, Felipe Culaciati Tapia, Jonathan M. Sykes

Fracturas nasales 367


Jacoba Alba Mesquida, Luis Ferrn de la Cierva, Rosana
Rodrguez Villalba, Claudio Carnevale

Listado de autores 375


Principios de la ciruga
plstica y reconstructiva
facial
HISTORIA DE LA CIRUGA PLSTICA FACIAL
Jacoba Alba Mesquida
Juan Bezos Capelstegui

La cara es el espejo del alma y nuestra carta de presentacin.


Expresa nuestras emociones y resulta muy difcil disimular
cualquier defecto o imperfeccin en ella. La ciruga plstica
facial trata de mejorar el aspecto externo, corregir los defec-
tos funcionales y reconstruir las deformidades de la cara. El
nombre deriva del trmino griego girurquiki, que significa ci-
ruga o mano y de plstikos, que quiere decir moldear. Existe
constancia de su existencia desde hace 3.500 aos.

En la actualidad existen pueblos primitivos que realizan


procedimientos quirrgicos encaminados al embellecimien-
to corporal. As, encontramos, tanto en frica como en la
selva Amaznica, comunidades indgenas que practican el
aumento del labio inferior, mediante la introduccin de un

Figura 2
Mujer Mursi.

plato de barro o de madera (figura 1), la prolongacin del


lbulo de la oreja (figura 2), las escarificaciones de la piel (figu-
ra 3), etc. Las perforaciones de la nariz, orejas, etc., tienen una
elevada carga ornamental y esttica en nuestros das.

La preocupacin por la esttica se remonta al antiguo Egip-


to, donde aparece la primera referencia a alguna tcnica
quirrgica, en el papiro de Ebers de 3.500 aos de antige-
dad, aunque es en el papiro de Smith (traducido por Edwin
Smith en 1862)1,2 (figura 4), en el que se describen unos 48
casos intervenidos, haciendo mencin a procedimientos
Figura 1 quirrgicos para tratar, sobre todo, fracturas nasales, sutu-
Mujer Mursi. ras de piel, taponamientos con lino, frulas de madera y
descripciones anatmicas muy precisas.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
HISTORIA DE LA CIRUGA PLSTICA FACIAL

El Sushruta-Samitha recoge los trabajos de Sushruta, un


mdico de Benares, que, en el siglo VI a.C. describe la uti-
lizacin de varios colgajos como el de mejilla o el nasofrontal
(figuras 5 y 6) para la reconstruccin nasal y auricular. Estos
procedimientos eran realizados por los Koomas o alfareros.
Dichos conocimientos se extendieron por Persia, Egipto,
Grecia y, por ltimo, Roma, gracias a la invasin de la India
por Alejandro Magno1, 2, 3, 4.

En Grecia solo Hipcrates hace referencia a algunos trata-


mientos reconstructivos, aunque hay otros mdicos como

Figura 3
Escarificacin cutnea facial ornamental.

En otra zona muy alejada, en la India, tiene lugar un desarrollo


muy importante de la medicina y la ciruga y al que se conoce
como periodo indio. Esta etapa se sita alrededor del ao
1.500 a.C. y sus conocimientos y aportaciones se recogen en
varios libros vdicos (el Rig-Veda, el Atharva-Veda). En ellos se
describen, entre otros procedimientos, las tcnicas reconstruc-
tivas de la pirmide nasal, ya que eran frecuentes las amputa-
ciones de la nariz como castigo a diversos delitos2, 3.
Figura 5
Colgajo de mejilla.

Figura 4 Figura 6
Papiro de Smith. Colgajo nasofrontal o indio.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
HISTORIA DE LA CIRUGA PLSTICA FACIAL

Paulus Aegineta (625-690 a. C.) que describen en textos de un colgajo frontal. Merece una mencin especial el mdico
la poca procedimientos quirrgicos para resolver proble- cordobs Abulcasis (siglo XI) que, en su obra al-Tasrif, reco-
mas estticos. ge y mejora las tcnicas quirrgicas descritas por los anti-
guos maestros Hipcrates y Paulus Aegineta, entre otros6.
Pero es en Roma donde Aulus Cornelius Celsus, en el si
glo I d. C., recopila los conocimientos existentes hasta en- Durante la Edad Media solo encontramos un referente claro
tonces, procedentes de los hindes, egipcios, persas y grie- de la reconstruccin nasal, recogido en la obra de Lanfran-
gos. Es en su libro De Re Medica donde describe tcnicas co en 1295. En este periodo de la historia los conocimientos
de ciruga plstica propiamente dichas, como los colgajos de quirrgicos no experimentaron ningn avance. Sin embar-
avance (figura 7). Es por lo que a Celsus se le considera el go, el Renacimiento supuso el resurgir de la ciruga.
autntico precursor de la ciruga reconstructiva2, 5. Galeno,
en el siglo II d. C., tambin los utiliz, pues en escritos suyos As vemos cmo ya en 1414 en Bolonia, Hugo de Locca
se mencionan tcnicas reparadoras de la cara mediante la hace hincapi en los principios bsicos de la cicatrizacin,
realizacin de colgajos de vecindad. El mdico bizantino siendo su hijo Teodorico quien describe la limpieza cuida-
Orbasio recoge en su enciclopedia mdica estas recons- dosa de las heridas empleando compresas empapadas en
trucciones. vino.

Durante la Edad Media, coincidiendo con la cada del Impe- Dado que en el Renacimiento proliferan la sfilis y la lepra,
rio Romano y la expansin por Europa de los pueblos br- se hace necesario retomar las tcnicas reconstructivas fa-
baros procedentes del norte y de Asia Central, se produjo la ciales. En el siglo XV la familia Branca, de Catania (Sicilia),
prctica desaparicin de estas tcnicas quirrgicas en par- recupera el antiguo colgajo indio para la reparacin de los
ticular, y de la medicina y ciruga en general, ya que se defectos de la cara, sobre todo los nasales2, 3. El que inicia
prohibi expresamente, en el siglo XIII, la realizacin de esta etapa es Gustavo Branca. En un principio utiliz los
estos procedimientos2, 3. colgajos de mejilla y, posteriormente, el frontal, pero tanto l
como su hijo Antonio se enfrentaban al riesgo de grandes
En esta poca, nicamente la medicina rabe mantiene un cicatrices en la zona donante, es por este motivo por el que
nivel cientfico considerable y se desarrollaron las cauteriza- idearon y comenzaron a utilizar el colgajo realizado con la
ciones y suturas. Destacaron las aportaciones de Avicena y piel procedente del brazo, que conocemos como mtodo
Averroes y, aunque no tenemos muchos tratados mdicos italiano5. Antonio Branca tomaba la piel necesaria de la
de esos aos, se recoge la reconstruccin nasal que se le zona del bceps, realizando un colgajo pediculado, llevando
practic al emperador Justiniano II (Rhinotmetos) utilizando el extremo distal a la zona que haba sufrido la prdida de
tejido, en este caso, la pirmide nasal, luego lo inmovilizaba
durante 20 das, mediante un fuerte cabestrillo. Pasado ese
tiempo el colgajo quedaba enganchado, apareciendo una
nariz rudimentaria, y esto les permita cortar el pedculo y
reponerlo en la zona donante. Posteriormente, el procedi-
miento se completaba remodelando la nariz reconstruida.
Esta intervencin, cuya autora se relaciona con la familia
Branca, nunca fue publicada, sin embargo adquiri gran
notoriedad, lo que contribuy a que se la conociera incluso
fuera de Italia. Curiosamente, esta tcnica fue publicada
con todo detalle en un libro de ciruga: El libro del tratamien-
A B C to de las heridas con vendajes, de Von Pfolspenndt, en
1460, y que no se dio a conocer hasta cerca de 400 aos
Figura 7 despus, en forma de manuscrito. Parece ser que la familia
Colgajo de avance. Vianeo, que vivi en Calabria, tuvo contacto con los Branca,
de los que pudieron aprender esta tcnica quirrgica.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
HISTORIA DE LA CIRUGA PLSTICA FACIAL

Pero es hacia 1497 cuando un gran cirujano formado en la veces se necrosaban porque su irrigacin era defectuosa
Universidad de Padua, Benedetti, public Anatomiae Sive (figura 9). La nariz creada tena una menor consistencia y
Historia Corpus Humani, que consta de cinco tomos, y en ella el color tambin era distinto y, por lo tanto, el aspecto y la
describe el colgajo o mtodo italiano. Recoge aspectos curio- textura no eran iguales, pero al final del proceso, que era
sos, como la influencia del fro sobre la piel, pues al retraerse largo, doloroso y que requera la inmovilizacin del pa-
(figura 8) los resultados estticos son peores. Fioravanti de ciente un mnimo de 15-20 das, el resultado era satisfac-
Bolonia tambin public, en 1560, esta tcnica1, 2, 3, 7. torio, desde el punto de vista esttico. Este cirujano se
esforz por mitigar las secuelas estticas producidas por
Pero la medicina adquirir su verdadera dimensin cientfi- la sfilis y la lepra, pero la Jerarqua Eclesistica le lleg a
ca a partir de 1597, ao en el que Tagliacozzi, nacido en considerar un posedo del diablo, a quin atribuan sus
Bolonia en 1545, publica en Venecia, De Curtorum Chirugia xitos profesionales. Tras su muerte, en 1599, tanto su
per Insitionem, primer tratado especfico de ciruga plstica. obra como la de los Branca, quedaron olvidadas durante
Estudi medicina en Bolonia, considerada como una de las ms de 200 aos.
mejores universidades de la poca, de la que luego fue
profesor de Ciruga2, 5, 6, 7. Segn defenda Tagliacozzi, era Fue en 1831, cuando la obra de Tagliacozzi es reeditada por
necesario reponer lo que la naturaleza haba concedido y el cirujano prusiano Johann Friedrich Dieffenbach (1792-
la mala suerte haba deteriorado. Emple, tambin, la piel 1847)3, 6, 7, el cual consigui que la ciruga reconstructiva de
de la cara anterior del brazo, asegurando que para su xito la nariz reviviera de nuevo. Dieffenbach en 1845 trata de
solo se deba de realizar con piel, sin plano muscular. Este corregir narices grandes o torcidas a travs de incisiones en
injerto lo una al mun nasal mediante una sutura y luego la piel y fracturando los huesos nasales.
aplicaba el complicado vendaje que vemos, cuya nica
misin era mantener unidos el brazo y la nariz. Tallaba, con En 1794, se publica en la revista inglesa Gentelmans Ma-
muy buen criterio, los injertos de mayor tamao de la zona gazine un artculo en el que se describe una intervencin
que deba de cubrir, pues haba observado que, por efecto para la reconstruccin de la nariz a un soldado hind. Se haba
de la retraccin, estos se encogan de forma notable, y otras utilizado el colgajo frontal, segn la tcnica de Sushruta. Este

Figura 8 Figura 9
Retraccin de piel. Necrosis.

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HISTORIA DE LA CIRUGA PLSTICA FACIAL

artculo hizo que los cirujanos ingleses redescubrieran esta


tcnica, y as Carpue, profesor de Ciruga de la Universidad
de Londres, la actualiza, considerndola superior al mtodo
italiano1, 2. Realiz varias experiencias en cadveres, hasta
1814 en que lleva a cabo la primera ciruga reconstructiva
en vivo. Dur unos 30 minutos, sin anestesia, a un paciente
que haba sido sometido a un tratamiento con derivados del
mercurio por una dolencia heptica y que le haba provoca-
do la prdida de la pirmide nasal. Las escasas suturas que
realiza, unas cinco, las efecta con lino: da un punto cen-
tral, dos laterales y dos en el lmite del dorso2, 4. Estas expe-
riencias las public en 1816 y sus trabajos fueron muy bien
acogidos en Europa, siendo muchos los cirujanos que utili-
zaron el colgajo indio.

Entre los discpulos de Carpue, destaca Von Graeffe, nacido


en Varsovia, que estudi en Dresde y fue profesor de la
Universidad de Berlin. En 1818 public un libro en el que
describe tres mtodos de reconstruccin nasal: el mtodo Figura 10
indio, el de Tagliacozzi y, por ltimo, el denominado mtodo Colgajo de avance V-Y.
alemn, que consiste en una modificacin del de Tagliaco-
zzi. Es un colgajo con un injerto libre del brazo. Se le consi-
dera uno de los iniciadores de la ciruga esttica, ya que en la reparacin facial, para mejorar ciertos aspectos estticos,
su obra describe tcnicas para rejuvenecer los prpados, lo independientemente de que se trataran de heridas o muti-
que le hace ser un pionero de la blefaroplastia8. laciones.

Dieffenbach consideraba a la ciruga plstica, como un A Jhon O. Roe (1848-1915) se le considera el precursor
arte decorativo y, sobre todo, reconstructivo. Segn l, la de la ciruga esttica nasal contempornea. Este cirujano
nariz es un rgano complejo, cuya reconstruccin requiere trabajaba en Rochester y comenz a aplicar criterios est-
unir varias piezas. Su obra Die Operative Chirurgie, publica- ticos con reducciones de la punta o bien modificando las
da en 1845 no solo describe el colgajo hind, sino otros, alteraciones del dorso nasal, pero tambin es el primero
como el de avanzamiento en V-Y6,7 (figura 10). Fue tambin en realizar tcnicas intranasales en la rinoplastia. El 1 de
pionero en la utilizacin de la anestesia con ter. Asimismo, febrero de 1887 present en la Sociedad Mdica de Nueva
describe la primera tcnica para el tratamiento de las orejas York los resultados de estas primeras rinoplastias intrana-
prominentes postraumticas. Para ello, resecaba piel re- sales1, 2, 3, 7.
troauricular y suturaba el cartlago auricular al periostio
mastoideo9. Las alteraciones que, sobre todo, en la nariz, provocaba la
sfilis, llev a cirujanos como Hardie y Wair a utilizar diversos
En 1856, Deconvilliers describi la primera Z plastia y en tipos de sustancias de relleno: fragmentos de esternn de
Boston, Warren, en 1840, practic el primer injerto total de pato, el quinto dedo, platino, etc., para intentar mejorar la
piel, aunque tambin utiliz el colgajo indio1, 3, 4. silla de montar, que presentaban estos pacientes.

A la disminucin de los riesgos quirrgicos, que aportaba la Sin embargo, se da el hecho curioso, de que es a Joseph al
anestesia y el perfeccionamiento de los diferentes mtodos que se le considera el padre de la rinoplastia moderna. Este
reconstructivos, se uni la aparicin del concepto de asep- afamado cirujano de Berln se guiaba por las proporciones
sia, acuado por Lister, completado y ampliado en los estu- faciales propuestas por Leonardo da Vinci. Joseph realizaba
dios realizados por Pasteur, que llevaron a aplicar la idea de un abordaje externo con escisin de piel, cartlago y hueso

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
HISTORIA DE LA CIRUGA PLSTICA FACIAL

en bloque. En 1928 publica un texto de tres volmenes que


recoge todo su trabajo y que posteriormente reedita en
193110.

En 1881 Edward T. Ely describe su tcnica para el trata-


miento de las orejas de soplillo. Esta consista en una inci-
sin retroauricular con fijacin de la concha a la mastoides
y reseccin de una tira de cartlago. La realizaba en dos
tiempos, en cada uno de los cuales operaba un pabelln.
Ms tarde Monks redefini la tcnica resecando nicamen-
te piel del sulcus retroauricular en nios y piel y cartlago en
adultos.

A principios del siglo XX, Morestin idea un mtodo que le


permita medializar el antehlix a travs de la escisin de la
porcin medial del cartlago conchal, disminuyendo as la
proyeccin de la concha.

En 1910, Luckett describi un avance importante en la


comprensin de una de las bases anatmicas de la defor-
midad del cartlago auricular. Este autor reconoci la impor-
tancia de la reparacin del antehlix restaurando el pliegue
del mismo y corrigi esta anomala mediante la extirpacin
de un fragmento de piel y cartlago en forma de media luna Figura 11
a lo largo del pliegue del antehelix, con fijacin de la estruc- Cosmetic Surgery. Charles Conrad Miller.
tura con puntos de tipo colchonero9.

En 1906 se publica el primer libro de ciruga esttica, Cos-


metic Surgery, cuyo autor fue Charles Conrad Miller y que En 1921 se crea en Estados Unidos la Sociedad Americana
sera posteriormente reeditado en 1925 (figura 11). de Ciruga Plstica.

Pero, aunque estos avances son innegables y la ciruga En Francia, Hyppolite Morestin (1869-1919) y su discpu-
plstica coge auge en el siglo XIX, no existe como especia- lo Harold Gillies (1882-1957), de Inglaterra, desarrollan la
lidad y es a partir de la I Guerra Mundial cuando adquiere diseccin subcutnea para poder realizar el cierre de los
importancia por el elevado nmero de heridos que la con- defectos sin tensin. Tambin realizaron el refinamiento
tienda produce. Debemos recordar, sin embargo, que antes de las Z plastias, para la correccin de las contracturas
del conflicto, en los comienzos del siglo, autores como lineales.
Lexer, Passot y el mismo Joseph hacen sus propias aporta-
ciones a esta disciplina incipiente, pero, es en el periodo de La II Guerra Mundial hace que esta ciruga se desarrolle de
entreguerras, coincidiendo tambin con la mejora econmi- forma considerable, pasando de las simples reconstruccio-
ca de la sociedad, lo que contribuy no solo al desarrollo de nes faciales a su situacin actual. Este auge vino favorecido
la ciruga plstica o reconstructiva, sino a la ya autntica por el desarrollo de antibiticos y la mejora de las tcnicas
ciruga esttica o cosmtica6, 8, 10. de anestesia, que contribuyeron a disminuir los riesgos
asociados con la ciruga.
El Hospital Barnes de Washington, de la mano de Papin
Blair, crea el primer servicio de ciruga plstica, en donde se Maurice Virenque (1888-1946), formado en el Hospital de
realizaron los primeros injertos cutneos de espesor parcial. Pars, ejerci su trabajo durante la I y posteriormente durante

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HISTORIA DE LA CIRUGA PLSTICA FACIAL

la II Guerra Mundial. Se dedic al tratamiento de las fractu- La ciruga plstica facial


ras mandibulares y tambin hizo incursiones en el campo en la actualidad
de la ciruga esttica, particularmente en los liftings faciales,
siendo uno de los primeros cirujanos que utiliz los puntos Es a partir de los aos cincuenta cuando, como consecuen-
de fijacin profunda. cia de la aparicin de nuevas tcnicas y procedimientos,
tanto quirrgicos y reconstructivos, como estticos, se produ-
En 1963, Mustard describe una tcnica de otoplastia que ce el gran avance, que tiene en la actualidad. Uno de los
todava se usa en la actualidad. Dicha tcnica consiste en mayores adelantos, lo ha supuesto, sin lugar a dudas, la
colocar puntos de material de sutura permanente entre la aparicin de la microciruga, la cual nos ha permitido todo
concha y el canal del hlix, sin incidir el cartlago. En 1968 tipo de colgajos, as como el reimplante o la revascularizacin
se publica la tcnica de Furnas, que permite reducir el de- de miembros. En el ao 1969, Buncke realiz el primer tras-
sarrollo excesivo de la concha. Su tcnica incorpora la fija- plante microvascular libre, para la reparacin de una amplia
cin del cartlago de la concha al periostio de la mastoides zona del cuero cabelludo, en donde se haba producido una
con puntos colchoneros, con el fin de disminuir la distancia gran prdida de tejido6, 10.
entre la concha y la apfisis mastoides. Ms tarde, en 1969,
la tcnica sera redifinida por Spira et al9. En nuestros das, se considera patrimonio de la especiali-
dad el tratamiento de tumores cutneos (figura 12), sobre
todo, en aquellos casos, en que se precisa una reconstruc-
La escuela espaola cin, mediante injertos libres o colgajos locales (figura 13),
las malformaciones congnitas de la regin crneo-crvico-
En el siglo XIX, destacaron en Espaa Hyserny y Argumo- facial, la ciruga esttica y correctora de las deformidades
sa, que pusieron en prctica tcnicas quirrgicas propias, nasales, los procedimientos cosmticos sobre la cara enveje-
principalmente sobre el trasplante de tejidos. A comienzos cida o el trauma facial.
del siglo XX, fue el profesor Corts Llado, catedrtico de
Ciruga de la Universidad de Sevilla, quien, despus de Actualmente, los parmetros establecidos en la literatura
visitar la escuela francesa del profesor Morestin, escribi sobre ciruga plstica facial estn basados principalmente en
su libro Ciruga plstica facial, en donde defina esta espe- los trabajos de Powell y Humphreys, que en 1984 plasmaron
cialidad como la conservacin de la forma, para intentar este tema en un texto, Proportions of the Aesthetic face.
conservar la funcin. Propugnaba ya la creacin de servi-
cios especficos de ciruga plstica, en donde se reuniera
a cirujanos interesados en esta ciruga tan especial, ba-
sada, fundamentalmente, en movilizar y trasplantar tejidos
del cuerpo10, 11.

Durante la Guerra Civil (1936-1939), la gran demanda


que experiment esta ciruga, como consecuencia del
elevado nmero de heridos y mutilados producidos por la
contienda, supuso el impulso de la ciruga plstica y repa-
radora, de manera que alcanz un importante desarrollo.
El capitn Snchez Galindo, despus de visitar el servicio
de ciruga plstica del profesor Blair, de Estados Unidos,
cre la primera unidad especfica, en el Hospital Militar
General Mola de San Sebastin, que posteriormente, al
finalizar el conflicto blico, se traslad al Hospital Gmez
Ulla de Madrid. Simultneamente, la Cruz Roja creaba Figura 12
tambin servicios de ciruga plstica en varias ciudades Tumor cutneo.
espaolas.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
HISTORIA DE LA CIRUGA PLSTICA FACIAL

sonrisa y haba recuperado algo de mmica facial. Desde


2009 se han realizado tres trasplantes de cara en Espaa.

Bibliografa
1. Eisemberg, I. A.: History of Rhinoplasty. 1982; 62: 286-
293.
2. Sararandeses Garca, A., Fabra Llopis, J. M.: Ponencia
Oficial de la SEORL 2002; 1: 20-33.
3. Gmez ngel, D., Jurado Ramos, A.: Rinoplastias y
Septoplastias. 2000; 1: 15-20.
4. Brain, D. J.: The Indian Contribution to Rhinoplasty.
Laringology, Otology, Rhinology and Faringology. 1968,
67: 3, 345-361.
5. Santoni R. Mazzola.: The Italian Contribution to Facial
Figura 13
Colgajo local. Plastic Surgery. 1993; 9: 81-88.
6. Glicenstein, J.: Chirurgie esthtique et histoire. Anna-
les de chirurgie plastique esthtique, 48 (2003), 257-
272.
7. Lupo, G.: The History of Aesthetic Rhinoplasty: Special
Por ltimo debemos mencionar, brevemente, el trasplante Emphasis on the Saddle Nose. Aesth. Plast. Surg, 21:
de cara. En un artculo publicado en 1994, en The Guar- 309-327, 1997.
dian, se mencionaba una intervencin quirrgica practica- 8. Flint: Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery,
da en la India a una nia que haba perdido parte de la cara 5th ed. Philadelphia. Mosby, 2010.
y el cuero cabelludo. Al parecer, fue un xito, aunque a la 9. Janis, J. E., Rohrich, R. J., Gutowski, K. A. Otoplasty.
paciente le qued algo de dao muscular. Plast Reconstr Surg, 2005 Apr; 115(4): 60e-72e.
10. Vilar Sancho, B.: Aesthetic Plastic Surgery. 1987; 11: 3,
Sin embargo, no es hasta noviembre de 2005, cuando se 157-161.
realiza el primer trasplante parcial de cara, en Amiens, por 11. Surez, C., Gil-Carcedo, L. M., Marco, J., Medina, J. E.,
el Dr. Devauchelle y el Dr. Dubernard. A la paciente, se le Ortega, P., Trinidad, J.: Tratado de Otorrinolaringologa
injert un tringulo de piel de la nariz y de la boca, proce- y Ciruga de Cabeza y Cuello. 2ed. Buenos Aire;
dente del donante. Un ao despus, poda ya esbozar una Madrid. Mdica Panamericana, 2008.

14
CONSIDERACIONES LEGALES
Ofelia De Lorenzo

El ejercicio de la prctica clnica raramente se desempe- 1. Es posible definir campos claramente diferenciados
a por los profesionales en condiciones de certeza, sien- para la medicina tradicional y para la medicina satisfac-
do normal que suceda bajo trminos de probabilidad e tiva? Cules son los lmites divisorios de ambas acciones
incluso, ocasionalmente, en el terreno de la incertidum- clnicas?
bre. El profesional cuando est obligado a actuar es exi- 2. Existe para el profesional una obligacin de poner los
gido de responsabilidad si omite la accin exigible, pero medios adecuados, o de obtener, adems, el resultado
tambin si actuando no lo hace correctamente. Hasta pactado? Es diferente segn la accin se lleve a cabo en
aqu el panorama profesional podemos verlo bastante el terreno curativo o en el satisfactivo?
problemtico, pero adquiere tintes preocupantes si ade- 3. El principio general de la prueba exige a quien afirma
ms de exigir una actuacin impecable, demandamos el alguna cosa tener que demostrarla. Esta posicin es co-
resultado pretendido. No siempre surge esta exigencia nocida como prueba directa. Si es el demandado, quien
legal, pero hay ocasiones en las que est presente. Esta ha de probar su correcta actuacin, estamos en presen-
es una cuestin capital que junto con otras conexas, cia de la llamada prueba inversa Rige en la medicina
trataremos a continuacin. satisfactiva la prueba directa o, por el contrario, es de
aplicacin la inversin de la prueba?
El terreno clnico que vamos a transitar es el de la llamada 4. Es necesaria la concurrencia de culpa del profesional en
medicina satisfactiva y en concreto el de la medicina pls- su actuar para que pueda ser condenado en una accin
tica, entendiendo esta ciencia como aquella que tiene por de medicina satisfactiva que no fue exitosa? Puede ser
finalidad lograr en la estructura corporal la normalidad condenado solamente por el fracaso del fin pretendido?
anatmica y funcional. Transformar el cuerpo humano 5. La informacin a facilitar al paciente, para obtener su
para corregir deformidades o mejorar deficiencias. Tradi- consentimiento, ha de ceirse a los riesgos tpicos, o
cionalmente, en este sentido, admite una doble clasifica- ha de tener carcter exhaustivo? El simple hecho de no
cin: ciruga reparadora o reconstructiva (reparar los informar o hacerlo de forma deficiente genera respon-
efectos de un accidente o de una malformacin, por ejem- sabilidad por s mismo, o es necesario un resultado da
plo) y ciruga esttica o cosmtica (remodelar aquellas oso?
partes del cuerpo no satisfactorias para el paciente) con
lmites entre ambas algunas veces difciles de fijar. Esta
distincin tiene su relevancia no solo clnica, pues los ser- MEDICINA CURATIVA Y MEDICINA
vicios de salud asumen las intervenciones del primer SATISFACTIVA
grupo (al considerarlas medicina tradicional o curativa),
pero no las del segundo (por reputarlas como medicina Se inserta la primera de las categoras mencionadas en el
satisfactiva), aunque siempre la decisin es valorativa: una terreno de la medicina tradicional (llamada tambin tera-
mamoplastia de reduccin no es asumible, normalmente, putica o asistencial), que tiene por objeto la conservacin
como prestacin a cargo del Sistema Sanitario Pblico, o la recuperacin de la salud, en cualquiera de sus mani-
pero si el estado actual de la paciente ocasiona problemas festaciones. Su nota comn es la actuacin en situaciones
ortopdicos lumbares, la solucin puede ser la contraria. de necesidad del paciente. La medicina satisfactiva (volun-
Veremos que la matizacin y la casustica en este terreno taria o perfectiva), a diferencia de la anterior categora,
se encuentran omnipresentes. atiende situaciones en las que la salud del paciente no se
encuentra en juego, sino que se trata de atender ciertas
Pasaremos a exponer algunos aspectos legales a considerar demandas sanitarias en el terreno del mejoramiento o del
en el ejercicio de esta actividad clnica singular y abordar bienestar personal. Se acude, por ello, a veces, a utilizar en
algunas consideraciones de matiz, imprescindibles, por la este terreno, en mi opinin errneamente, el trmino clien-
relativizacin de los aspectos destacables. Asentando todo te, en lugar del de paciente, ante la ausencia de padeci-
esto sobre las siguientes cinco cuestiones: miento. Veremos, enseguida, una doble relativizacin: por

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
CONSIDERACIONES LEGALES

un lado, la definicin de las acciones clnicas que podemos Una persona que por su patologa ocular no pueda portar
insertar en el campo de la medicina satisfactiva y su co- lentillas o las lentes externas sean difcilmente compati-
nexin con el propio concepto de salud p or otra parte. bles con su vida ordinaria, precisa de ciruga ocular para
reducir sustancialmente su miopa o astigmatismo y al
Hay consenso en que la nota diferenciadora entre ambas decir precisa nos introducimos en el terreno de la medi-
categoras se encuentra en la necesidad teraputica, enten- cina curativa.
diendo por tal, la exigencia clnica de llevar a cabo determi-
nadas actuaciones para mantener la vida o buena salud del Salgamos, no obstante, de estos casos tan perfilados y
paciente. Esta necesidad justifica la accin mdica, hasta vamos a los supuestos ordinarios: persona descontenta
tal punto que actuar sin ella, de entrada, configura una si- con su perfil nasal y que desea un arreglo quirrgico a su
tuacin de especial responsabilidad, como enseguida vere- gusto; ligadura tubrica en mujer en edad frtil, sin otro
mos. Cuando no existe necesidad teraputica, y tampoco propsito que controlar la natalidad; prtesis dentales de
urgencia, lo nico que valida la intervencin del mdico es eleccin en supuestos con ms posibilidades o ciruga
la voluntad del paciente. Si esta no existiera o estuviera vi- ocular con el simple propsito de prescindir de la incomo-
ciada la accin clnica ejecutada al paciente devendra, sin didad de las gafas o mejorar la imagen personal. En estos
ms, antijurdica. Si en estas condiciones se produce un casos la tesis generalizada en los tribunales ha venido
dao, adems, la condena al facultativo estara servida. siendo la consideracin acerca de su ubicacin en la me-
dicina satisfactiva, con sus repercusiones legales, que
Suelen encuadrarse, tradicionalmente, en el campo de la estn siendo objeto de matices muy interesantes e incluso
medicina satisfactiva acciones como la ciruga esttica, las de cambios en la orientacin en los ltimos aos, como
esterilizaciones reproductivas no teraputicas, casos de ms adelante veremos.
implantologa dental o de ciruga ocular refractiva, por ejem-
plo. Pero vamos, siquiera brevemente, a hacer unas preci- La medicina teraputica en cambio, entendida como aque-
siones (en casos lmite) de cada una de estas acciones cl- lla que se dirige a la curacin del paciente, tiene una carac-
nicas, con el objeto de mostrar la relativizacin en la que terstica fundamental tal y como viene reconociendo la juris-
nos movemos. prudencia del Tribunal Supremo: no se trata de una especie
de arrendamiento de obras, sino que en todo caso se trata-
Una persona afectada de graves deformidades y aparien- ra de un arrendamiento de servicios.
cia fsica grotesca, buscar en la ciruga esttica o pls-
tica la recuperacin de su autoestima personal (trastorno La atencin sanitaria no asegura un resultado, afirmacin
dismrfico corporal). Podemos acaso considerar, siem- esta que a veces no es fcil de asumir por los pacientes
pre, el trmino salud bajo criterio mecanicista, como una como consecuencia del propio xito de la medicina. Los
adecuada sincrona y correcto funcionamiento de rga- avances cientficos y las mayores cotas de xito alcanzado
nos y sistemas corporales, solamente? Con eso en algu- por la medicina dan lugar precisamente a la creacin de
nas ocasiones, evidentemente, no basta. unas ciertas expectativas de derechos de que los servicios
Una mujer en los ltimos aos de su edad fecunda ha sanitarios deben curar (en definitivam deben tener siem-
tenido, con graves problemas gestacionales, seis hijos y pre xito).
varias cesreas que han dejado una pared abdominal en
extremo problemtica. Podemos pensar que una ligadu- Sin embargo, esto no es as. El paciente tiene derecho a que
ra tubrica en este caso es medicina satisfactiva o se se le dispense una atencin adecuada segn la lex artis ad
trata de una medida de conservacin de su salud, por el hoc, y no a obtener, como se dice, un resultado curativo
contrario? determinado. Es cierto que la citada lex artis se ver obvia-
Es sabido que las prtesis dentales cumplen, evidente- mente modulada por los citados avances cientficos, de tal
mente, una funcin esttica, pero es indiscutible que su manera que la atencin adecuada a la que tiene derecho
funcin bsica es la mecnica, de propiciar una mastica- el paciente constituye un concepto dinmico, pues podr
cin adecuada y esta funcin fisiolgica nadie duda de ser progresivamente mejor (lo que comportar una mayor
que es un presupuesto de salud para las personas. exigencia desde un punto de vista cualitativo, que tendr su

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
CONSIDERACIONES LEGALES

reflejo tambin en el mbito de la responsabilidad); pero ello Y por ltimo en la medicina teraputica:
no debe confundirse, al menos en trminos generales y
dentro del mbito de la medicina teraputica. El paciente tiene el deber jurdico de soportar los efectos
inherentes o propios a la terapia seguida para su cura-
Y es que en realidad no puede exigirse a los mdicos que cin. En tales casos faltar el requisito de que el dao
sean infalibles, toda vez que la Ciencia Mdica constituye sea antijurdico.
un sector del conocimiento sometido a elementos extraos
que, aun mediando la mayor de las diligencias posibles, su En efecto, no basta con que exista una relacin de causa-
aplicacin puede producir un resultado distinto del perse- lidad entre la asistencia sanitaria dispensada y la secuela
guido. que padece el reclamante; adems, entre otros requisitos,
ser imprescindible, como se ha destacado, que el dao
Todo ello tiene una clara conexin con el significado que se sea antijurdico, en el sentido, no de que la actuacin sani-
le atribuye a la denominada lex artis ad hoc. Tanto el Tribu- taria origen de la secuela haya sido ilcita, sino de que el
nal Supremo como el Consejo de Estado vienen mantenien- lesionado no tena el deber jurdico de soportar tales perjui-
do que dicha expresin se traduce en una asistencia ade- cios.
cuada en funcin de la preparacin cientfica y tcnica del
propio personal sanitario. Varios aspectos conviene resaltar
al respecto: OBLIGACIN DE MEDIOS
U OBLIGACIN DE RESULTADOS
La lex artis no puede ser reducida a la aplicacin de una
especie de manual. La cuestin ms relevante en estas actividades clnicas es si
La medicina, como se ha resaltado, no es una ciencia la exigibilidad hacia el profesional o el medio sanitario, en la
exacta, de tal manera que es perfectamente admisible, actuacin, se reduce a la adecuacin de los medios o a la
por ejemplo, seguir una corriente o escuela determinada consecucin del resultado buscado. Es decir, en trminos
frente a otra, sin que en tal caso la falta de un resultado civilistas, si nos encontramos en presencia, respectivamen-
positivo comporte necesariamente la responsabilidad del te, de un contrato de arrendamiento de servicios (de actua-
facultativo. cin mdica o de servicios mdicos en el mbito que nos
La denominada lex artis debe ser concebida de manera ocupa) o de uno de obra.
flexible dado el carcter evolutivo de la medicina.
La corriente clsica identifica medicina curativa con obliga-
En caso contrario, es evidente que peligraran los avances cin de medios, en el seno de una actuacin conforme a lex
cientficos. Es ms, dichos avances incluso se frenaran si artis (Artifex spondet peritiam artis: el artesano responde de
se hiciera coincidir necesariamente la lex artis con los crite- su arte). Responde de su arte, pero solo de eso (bajo este
rios aceptados mayoritariamente por los profesionales de la planteamiento) y por ello una correcta y diligente actuacin,
medicina. acompaada de la no consecucin del resultado pretendi-
do, precedida de un previo consentimiento informado, en
No quiere decirse con ello que quepa sin ms realizar ac- condiciones adecuadas, eximir al mdico de cualquier
tuaciones que podramos denominar cuasi experimenta- responsabilidad. Es representativa de este clsico plantea-
les, pero s insistir en que no cabe petrificar la lex artis de miento la Sentencia del Tribunal Supremo de 25 de abril de
tal manera que se traduzca en la aplicacin siempre y en 1994, en la que se detallan los elementos necesarios que
cualquier circunstancia del criterio mayoritariamente acep- han de concurrir:
tado.
la obligacin de medios en la medicina curativa
Por otro lado, la lex artis abarca no slo las intervencio- comprende: a) la utilizacin de cuantos medios co-
nes quirrgicas origen de gran parte de las reclamacio- nozca la ciencia mdica de acuerdo con las circuns-
nes, sino tambin al tratamiento quirrgico y de diagns- tancias crnicas y tpicas en relacin con el enfermo
tico mismo. concreto; b)la informacin en cuanto sea posible, al

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
CONSIDERACIONES LEGALES

paciente o, en su caso, familiares del mismo del diag- los medios que se emplean para conseguir el mejor
nstico, pronstico, tratamiento y riesgos, muy espe- resultado posible. El criterio normativo aplicable se
cialmente en el supuesto de intervenciones quirrgi- centra entonces en la diligencia y adecuacin en la
cas y c) la continuidad del tratamiento hasta el alta instrumentacin de aquellos, teniendo en considera-
y los riesgos de su abandono. cin las circunstancias .

Posteriormente la Sentencia de 3 de octubre de 2000, del Incorpora la especial consideracin de la medicina satisfac-
Tribunal Supremo, siendo ponente Xiol Rius, declara: tiva, en el sentido que venimos expresando, la Sentencia del
Tribunal Supremo 1194/2007, de 22 de noviembre en
es preciso hacer referencia a la distincin exis- cuyos Fundamentos de Derecho, entre otras, se recoge:
tente, en materia sanitaria, entre la medicina curativa
y la medicina satisfactiva, consistente, a grandes siguiendo la jurisprudencia reiterada de nuestro
rasgos, en que la primera es una medicina de medios Tribunal Supremo, el contrato que tiene por nico
que persigue la curacin y la segunda una medicina objeto la realizacin de una operacin de ciruga est-
de resultados a la que se acude voluntariamente para tica participa en gran medida de la naturaleza del
lograr una transformacin satisfactoria del propio arrendamiento de obra, habiendo declarado expresa-
cuerpo. En la primera la diligencia del mdico consis- mente que en aquellos casos en los que la medicina
te en emplear todos los medios a su alcance para tiene un carcter meramente voluntario, es decir, en
conseguir la curacin del paciente, que es su objeti- los que el interesado acude al mdico no para una
vo; en la segunda no es la necesidad la que lleva a curacin de una dolencia patolgica, sino para el me-
someterse a ella, sino la voluntad de conseguir un joramiento de un aspecto fsico o esttico el contra-
beneficio esttico o funcional y ello acenta la obliga- to sin perder su carcter de arrendamiento de servi-
cin del facultativo de obtener un resultado e infor- cios, que impone al mdico una obligacin de medios,
mar sobre los riesgos y pormenores de la interven- se aproxima ya de manera notoria al arrendamiento de
cin. Esta distincin, aplicada al campo de la ciruga, obra, que propicia la exigencia de una mayor garanta
ha permitido diferenciar entre una ciruga asistencial en la obtencin del resultado que se persigue, ya que,
que identificara la prestacin del profesional con lo si as no sucediera, es obvio que el interesado no acu-
que, en el mbito del Derecho Privado, se asocia con dira al facultativo para la obtencin de la finalidad
la locatio operarum y una ciruga satisfactiva (opera- buscada.
ciones de ciruga esttica u operaciones de vasecto-
ma, como la presente) que la identificara, en el Se ocupa, sin embargo de introducir un importante matiz y
mismo terreno de las relaciones entre particulares, es el de que la exigencia de resultado depende en gran
con la locatio operis, esto es, con el reconocimiento medida de un factor de acuerdo entre las partes, cuando
del plus de responsabilidad que, en ltimo caso, declara que:
comporta la obtencin del buen resultado o, dicho
con otras palabras, el cumplimiento exacto del con- slo se tomar en consideracin la existencia de
trato en vez del cumplimiento defectuoso El resultado un aseguramiento del resultado por el mdico a la pa
en la ciruga satisfactiva opera como autntica repre- ciente cuando resulte de la narracin fctica de la
sentacin final de la actividad que desarrolla el profe- resolucin recurrida (as se deduce de la evolucin
sional, de tal suerte que su consecucin es el princi- jurisprudencial, de la que son expresin las SSTS 25
pal criterio normativo de la intervencin. Por el de abril de 1994, 11 de febrero de 1997, 7 de abril de
contrario, cuando se acta ante un proceso patolgi- 2004, 21 de octubre de 2005, 4 de octubre de 2006
co, que por s mismo supone un encadenamiento de y 23 de mayo de 2007).
causas y efectos que hay que abordar para restable-
cer la salud o conseguir la mejora del enfermo, la La consecuencia para el profesional, bajo esta considera-
interferencia de aquel en la salud convierte en nece- cin, es decisiva, pues de declarar la obligacin de su ac-
saria la asistencia y eleva a razn primera de la misma tuar como de resultado, habr de responder, an con una

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
CONSIDERACIONES LEGALES

praxis correcta, si no obtuvo el fin perseguido por la accin un resultado concreto. En el mbito de la responsabilidad
clnica y haba previamente garantizado su consecucin. mdica debe descartarse, declara, la responsabilidad obje-
tiva y una aplicacin sistemtica de la tcnica de la inver-
Esta clsica y arraigada consideracin en nuestra jurispru- sin de la carga de la prueba. La nica imputacin, en el
dencia: medicina curativa = obligacin de medios y medici- caso de autos, resulta ajena a la actividad mdica asisten-
na satisfactiva = obligacin de resultados ha perdido su cial y se vincula a una reaccin farmacolgica adversa, re-
carcter inamovible, mediante la debilitacin del criterio di- sultado de la medicina administrada para la estimulacin de
ferenciador de ambas categoras de ejercicio profesional, los ovarios, cuya aparicin desconocan los propios faculta-
sobre todo en el terreno de la medicina esttica y de la re- tivos.
lativizacin de la exigencia de resultado en la medicina sa-
tisfactiva. El propio concepto de salud de la OMS (estado En consecuencia la jurisprudencia actual sobre responsa-
completo de bienestar fsico, mental y social) y no solo la bilidad del profesional mdico ha evolucionado insertando
ausencia de enfermedad hacen que sea difcil determinar este tipo de medicina en la obligacin general de medios y
en ocasiones si una concreta accin clnica est en uno o como tal no puede garantizar un resultado concreto. Obli-
en otro lado. Recordemos que la piedra de toque se en- gacin suya es poner a disposicin del paciente los medios
cuentra en el concepto de necesariedad y su interpretacin. adecuados, comprometindose no solo a cumplimentar
Una nariz desproporcionada que produce complejo y re- las tcnicas previstas para la patologa en cuestin, con
traccin de la relacin social a la persona que la porta, arreglo a la ciencia mdica adecuada a una buena praxis,
ocasiona un deterioro de su autoestima cuya solucin sino a aplicar estas tcnicas con el cuidado y precisin
puede estar en el terreno de la ciruga plstica y devolverle exigible de acuerdo con las circunstancias y los riesgos
de este modo su bienestar mental (en terminologa ex- inherentes a cada intervencin, y, en particular, a propor-
puesta de la OMS), configurndose as la accin quirrgica cionar al paciente la informacin necesaria que le permita
como curativa. consentir o rechazar una determinada intervencin. Los
mdicos actan sobre personas, con o sin alteraciones de
Es emblemtica la sentencia del Tribunal Supremo de 30 de la salud, y la intervencin mdica est sujeta, como todas,
junio de 2009, con el magistrado Seijas Quintana como al componente aleatorio propio de la misma, por lo que los
ponente. Analizaba el caso de una mujer que se someti a riesgos o complicaciones que se pueden derivar de las
una operacin de ciruga esttica mamaria, a resultas de la distintas tcnicas de ciruga utilizadas son similares en
cual sufri una paraparesia de miembros inferiores, siendo todos los casos y el fracaso de la intervencin puede no
el diagnstico de su lesin el de sndrome de cola de ca- estar tanto en una mala praxis cuanto en las simples alte-
ballo y el motivo la administracin de anestesia epidural. raciones biolgicas. Lo contrario supondra prescindir de la
Analiza esa resolucin un complejo abanico de asuntos: idea subjetiva de culpa, propia de nuestro sistema, para
existencia o no de vicios en el consentimiento informado; poner a su cargo una responsabilidad de naturaleza obje-
insuficiencia o no de pruebas preoperatorias a la vista de los tiva derivada del simple resultado alcanzado en la realiza-
antecedentes mdicos de la paciente; y resultado fallido de cin del acto mdico, al margen de cualquier otra valora-
la operacin y posible cumplimiento defectuoso de su ac- cin sobre culpabilidad y relacin de causalidad y de la
tuacin por parte de los facultativos. Este ltimo asunto es prueba de una actuacin mdica ajustada a la lex artis,
el que aqu nos interesa, ya que se centra la sentencia en cuando est reconocido cientficamente que la seguridad
analizar, no el resultado obtenido, sino el desarrollo de la de un resultado no es posible pues no todos los individuos
actuacin clnica. En igual sentido y con el mismo Magistra- reaccionan de igual manera ante los tratamientos de que
do como ponente, la sentencia de 20 de noviembre de dispone la medicina actual. SSTS 12 de marzo 2008; 30
2009 del Tribunal Supremo que examin el caso de las le- de junio 2009.
siones causadas a la recurrente, con motivo del tratamiento
de fertilidad al que fue sometida por los demandados. Esti- En definitiva, el Tribunal Supremo ya no diferencia entre
m la sentencia que el citado tratamiento no constituye un obligacin de medios y obligacin de resultados. La respon-
supuesto de medicina satisfactiva, con obligacin de resul- sabilidad del mdico no es de resultado, ni siquiera en los
tados, sino de medios y como tal no era posible garantizar actos que tradicionalmente se han considerado incluidos en

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
CONSIDERACIONES LEGALES

la llamada medicina voluntaria. Solo habr obligacin de probarlo. Admite, no obstante, algunas excepciones que
resultado cuando el mdico expresamente se comprometa fueron recogidas en su da en la Sala de Justicia del Tri-
a su logro. bunal Supremo y hoy se aplica prueba inversa, por ejem-
plo, en casos como el dao desproporcionado, la falta
Hay, sin embargo, un reducto, cuya mencin no quiero enorme de diligencia del mdico o su ostensible falta de
omitir, en el que la garanta es decididamente de resultado cooperacin, casos de instrumental o productos defectuo-
y es el de la responsabilidad por producto defectuoso y los sos o consentimiento inexistente. En estos casos opera la
daos que de ello deriven. Este especial rgimen jurdico prueba inversa, es decir, es el demandado quien ha de
ya fue aplicado por el Tribunal Supremo (sentencia de 9 de probar que actu como era debido hacerlo y no el deman-
diciembre de 2010) en un caso en el que se trataba sobre dante quien demuestre el incumplimiento, bastando con
el carcter defectuoso de unas prtesis mamarias de aceite alegarlo.
de soja, entendiendo que la inexistencia de estudios en la
empresa fabricante sobre la comprobacin de los posibles Esta situacin excepcional en la medicina curativa, sin em-
efectos txicos de relleno de las prtesis, revela un defecto bargo, se torna la regla general en la medicina satisfactiva,
del producto determinante de responsabilidad por los en cuyo seno, una vez fallido el resultado pretendido el
daos producidos. Estos productos sanitarios quedan so- profesional debe justificar por qu no lo logr y acreditar
metidos a la Directiva Europea 93/42/CEE, de 14 de junio y que no se obtuvo por causa externa a su actuar.
a las normas internas de transposicin de la misma, en
Espaa el RD 1591/2009, de 16 de octubre. El 30 de
marzo de 2010, la Agencia Francesa de Medicamentos y LA CULPA COMO CRITERIO
Productos Sanitarios, a travs del Sistema de Vigilancia de DE IMPUTACIN
Productos Sanitarios, declar la suspensin de la puesta en
el mercado, distribucin, exportacin y utilizacin de las El rgimen de responsabilidad establecido en nuestro Cdi-
prtesis mamarias de gel de silicona fabricadas por la em- go Civil (artculo 1902 y siguientes) se asienta sobre la idea
presa francesa Poly Implant Prothse. Al da siguiente, la de culpa, si bien la evolucin, con evidente finalidad tuitiva
Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios hacia la vctima del dao, ha venido flexibilizando criterios
dict una nota de seguridad sealando que los profesiona- en una doble va:
les y centros deben cesar de forma inmediata la implanta-
cin de estas prtesis, haciendo recomendaciones a las Introduciendo por va normativa leyes que proclaman
portadoras de someterse a seguimiento mdico. Las afec- responsabilidad objetiva (sin culpa) cuando el dao se
tadas reclamaban la explantacin de las citadas prtesis y produce en el seno de actividades particularmente peli-
se planteaban la exigencia de indemnizacin del dao pro- grosas (navegacin area, riesgos nucleares, uso de ve-
ducido por el producto defectuoso, sin necesidad de dema- hculos a motor o caza, por ejemplo).
siadas consideraciones, aparte de la propia calificacin de Asentando un criterio jurisprudencial de interpretacin
defectuoso. pro damnato a travs de instrumentos diversos como
el incremento del nivel de diligencia exigible o la inver-
sin de la carga de la prueba, ambos de amplio uso en
LA CARGA DE LA PRUEBA responsabilidad sanitaria.

El principio general probatorio establece en Derecho que La medicina de medios dar lugar, en su ejercicio, a la ne-
quien afirma alguna cosa est obligado a probarla. Si al- cesidad de existencia de algn grado de culpa por parte
guien es acreedor de otra persona, habr de probar que de su autor, para la imputacin de responsabilidad, pero en
la deuda existe, que existe a su favor, que est vencido el una actividad de resultado no va ser necesario, pues la
plazo y que el deudor no ha respondido. Este principio es simple no obtencin de aquel es causa suficiente de impu-
el de la llamada prueba directa y se aplica con carcter tacin al profesional. La responsabilidad sin culpa solo re-
general en la medicina curativa o de resultados. Quien quiere del dao (no obtencin del resultado) y la relacin de
demanda por una prctica clnica deficiente habr de causalidad correspondiente.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
CONSIDERACIONES LEGALES

INFORMACIN A FACILITAR PARA recomendar siempre el facilitar al paciente una informacin


EL CONSENTIMIENTO lo ms completa posible y por escrito, no olvidemos que es-
tamos ante tcnicas invasivas, de manera que pueda llevarla
Informacin y consentimiento son los dos pilares en los que consigo y leerla con comodidad y tranquilidad en su domicilio
se asienta la responsabilidad del cirujano esttico por enci- antes de someterse a la intervencin.
ma de la imprudencia y de la no obtencin del resultado. Es
ms, en las sentencias que han resuelto litigios relacionados
con la ciruga esttica, ms ampliamente con la denomina- Para salir al paso de otras posibles implicaciones mdico-
da medicina voluntaria o satisfactiva, la absolucin o la legales, es recomendable no poner ninguna dificultad
condena han venido determinadas, en una gran mayora de (estar abierto las veinticuatro horas), especialmente en el
los casos, por la correcta obtencin del consentimiento in- postoperatorio para permitir contactos y consultas con los
formado o por el exacto cumplimiento del riguroso deber de pacientes, pues una de las quejas ms frecuentes es preci-
informacin o por su defectuosa realizacin. samente la falta de atencin tras la intervencin.

Circunstancia que no es propia solo del Derecho espaol, Tambin entre nosotros se ha puesto de manifiesto que el
sino comn en el Derecho europeo, siendo generales en el nfasis debe acentuarse en el deber de informacin que
mbito del Derecho sanitario que las causas de mayor liti- tiene que abarcar todos los riesgos posibles, incluso los que
giosidad se asienten sistemticamente en los defectos de solo se producen excepcionalmente, y, adems, el mdico
comunicacin entre el paciente y el cirujano, el llevar a cabo debe valorar tales riesgos para poder encontrar una adecua-
las intervenciones en pacientes mal motivados, en la crea- da proporcionalidad entre ellos y el beneficio esperado
cin de expectativas poco razonables para el paciente e porque, aunque exista consentimiento del paciente debida-
incluso en acometer operaciones sobre pacientes que nece- mente informado, la conformidad del mdico con una inter-
sitan asistencia psiquitrica. vencin esttica que no presente una proporcionalidad de
ventajas en balance adecuado a los riesgos asumidos,
Debemos referenciar por todas el primer pronunciamiento puede generar responsabilidad en el cirujano.
del Tribunal Constitucional de 28 de marzo de 2011 sobre
Informacin y Consentimiento, pues aunque de 2011, sigue De la observacin de que en esta especialidad el xito de la
los pronunciamientos del Tribunal Supremo que en nume- intervencin depende en gran parte de la comunicacin
rosas ocasiones ya haba reconocido la integracin de la mdico paciente y de la calidad de la informacin aportada
exigencia de informacin como un elemento del consenti- resulta que es esencial un dilogo oral fluido y sincero con
miento informado. La Sentencia viene a aplicar la jurispru- el paciente en el que este pueda descubrir sus motivacio-
dencia constitucional ya asentada sobre el derecho a la in- nes, de manera que si el deseo de intervencin obedece a
tegridad fsica (recogida en las SSTC 120/1990, 207/1996, expectativas poco claras o a excesiva confianza en la ciru-
119/2001, 5/2002, 221/2002 o 220/2005); radicando la ga, pueda el mdico desistir de practicar la intervencin
novedad del pronunciamiento a que la privacin de infor- advirtiendo al paciente de los lmites del tratamiento quirr-
macin equivale a una privacin o limitacin del derecho a gico y de los peligros, incluso psicolgicos que su no obten-
consentir o rechazar una actuacin mdica determinada, cin aunque sea solo desde el punto de vista subjetivo pu-
inherente al derecho fundamental a la integridad fsica y diera acarrear.
moral.
Una ltima advertencia es que en el campo de la ciruga
Por ello, debe tenerse muy en cuenta especialmente en la estrictamente esttica no puede conformarse el mdico
fase del preoperatorio establecer una motivacin tras una con una informacin, inteligible, simple, aproximativa y
buena historia clnica con la advertencia de que el resultado leal, sino que debe exponerla exhaustivamente, incluyendo
puede ser tcnicamente perfecto pero no producir los efectos las secuelas y cicatrices e incluso las posibilidades de que
deseados tanto en el aspecto estrictamente esttico como en se produzca una cicatrizacin defectuosa por cualquier
la mejora de la estabilidad emocional o de las expectativas causa. Las reclamaciones por mala praxis han pasado a
psicolgicas de vida en el paciente. Especialmente debemos segundo plano, pues ahora por lo que ms se demanda es

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
CONSIDERACIONES LEGALES

por defectos de la informacin. En los ltimos aos, las Mdico. Tratado de Derecho Sanitario (coord. L. Mart-
reclamaciones por responsabilidad mdica han evoluciona- nez Calcerrada y R. de Lorenzo y Montero). Tomo I:
do en la medida de que ya no solo se alega mala praxis Colex y Asociacin Espaola de Derecho Sanitario.
profesional, sino que los defectos en la informacin se han Madrid, 2001.
convertido en alegato recurrente en las demandas. 5. De ngel Yagez, R.: Obligaciones de Medios vs. Obli-
gaciones de Resultados. Ponencia presentada al XI
Congreso de la Asociacin Espaola de Derecho Sani-
UNA SUCINTA CONCLUSIN tario. Madrid, 28, 29 y 30 de octubre de 2004.
6. De Lorenzo y Montero, R.; Lpez Timoneda, F.: La res-
El Tribunal Supremo ha declarado que la distincin entre ponsabilidad profesional en Anestesiologa y Reanima-
obligacin de medios y resultado no es posible en el ejercicio cin. Ediciones Doyma. Madrid, 1999.
de la actividad mdica, salvo que el resultado se garantice, 7. De Lorenzo y Montero, R.; Snchez Caro, J.: Consen-
incluso en los supuestos ms prximos a la llamada medicina timiento Informado, en De Lorenzo y Montero, R.
voluntaria que a la necesaria o asistencial, sobre todo a partir (coord.), Responsabilidad legal del profesional sanita-
de la asuncin del derecho a la salud como bienestar en sus rio. Asociacin Espaola de Derecho Sanitario. Edicom-
aspectos psquico y social, y no solo fsico. plet. Madrid, 2000.
8. De Lorenzo y Montero, R.: Derechos y obligaciones de
En definitiva, el fin perseguido por la actuacin del mdico los pacientes. Anlisis de la Ley 41/2002, de 14 de
debe ser la curacin del paciente, fin que permanece noviembre, bsica reguladora de autonoma de los
fuera de la obligacin del facultativo por no poder garanti- pacientes y de los derechos de informacin y docu-
zarlo, y el objeto de la obligacin del mdico es una activi- mentacin clnica, Colex, Madrid, 2003.
dad diligente y acomodada a la lex artis y aunque en me- 9. De Lorenzo y Montero, R., y De Lorenzo y Aparicio: El
dicina o ciruga satisfactiva se deba exigir un plus de Consentimiento Informado en Hematologa y Hemote-
responsabilidad al facultativo, este se obligar al cumpli- rapia. Asociacin Espaola de Hematologa y Hemote-
miento exacto de lo contratado por el paciente. Lo que rapia. Madrid, 2009.
implica dos consecuencias para el mdico, como son la 10. Guerrero Zaplana, J.: El consentimiento informado. Su
distribucin del riesgo y el concepto del incumplimiento valoracin en la Jurisprudencia, Ed. Lex Nova. Valla-
total o parcial del contrato. dolid, 2004.
1 1. Martnez Calcerrada, L.; De Lorenzo y Montero, R.:
Derecho Mdico. Tratado de Derecho Sanitario. Tomo I:
BIBLIOGRAFA Doctrina y Jurisprudencia del Tribunal Constitucional.
Tomo II: Jurisprudencia del Tribunal Supremo. Tribunal
1. Abarca Cidn, J. y Prez-igo Quintana, F.: Un Modelo Europeo de Derechos Humanos y Tribunal de Justicia
de Hospital. HM Hospitales 2011. de las Comunidades Europeas. Tomo III. Legislacin.
2. Alonso Olea, M. y Fanego Castillo, F.: Comentario a la Colex. Madrid, 2001.
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Bsica Reguladora 12. Martnez Pereda, J. M.; De Lorenzo y Montero, R.: Los
de la Autonoma del Paciente y de Derechos y Obliga- mdicos y el nuevo Cdigo Penal. Editores Mdicos.
ciones en Materia de Informacin y Documentacin Madrid, 1997.
Clnica. Editorial Thomson Cvitas. Pamplona, 2003. 13. Martnez Pereda, J. M.: La ciruga esttica y su respon-
3. De ngel Yagez, R.: Responsabilidad Civil por Actos sabilidad. Editorial Comares. Granada, 1997.
Mdicos. Problemas de Prueba. Cvitas. Madrid, 1999. 14. Mjica Garca, J. y Dez, J. R.: El estatuto del Paciente.
4. De ngel Yagez, R.: Orientaciones generales en torno A travs de la nueva regulacin sanitaria estatal. Edito-
a la responsabilidad civil por actos mdicos, en Derecho rial Thomson Cvitas. Pamplona, 2006.

22
Ciruga cosmtica facial
Tratamiento del envejecimiento del tercio
facial superior
Eduardo Morera Serna
Manuel Toms Barbern

Introduccin
A pesar de su importancia esttica y funcional, la regin
frontal es un rea tradicionalmente ignorada en el trata-
miento del envejecimiento facial. La posicin de las cejas,
determinada por el equilibrio de varios grupos musculares y
por la fortaleza de ligamentos orbitarios, tiene un impacto
significativo en la posicin del prpado y con ello en la est-
tica orbitaria y en la amplitud del campo visual. La contrac-
cin refleja del msculo frontal para compensar la ptosis
ciliar o la de los msculos de la regin glabelar durante la
gesticulacin facial habitual genera una serie de arrugas en
la piel frontal inicialmente dinmicas, pero pasado un tiem-
po tambin presentes en reposo.

El abordaje coronal o la elevacin directa de las cejas eran


los nicos tratamientos descritos para el envejecimiento del
tercio facial superior. La emergencia en los ltimos aos de
los abordajes endoscpicos o percutneos, as como la uti-
lizacin de la toxina botulnica han disminuido la morbilidad
y el tiempo de baja social de los pacientes, facilitando la
labor del cirujano a la hora de obtener resultados satisfacto-
rios a un coste y riesgo bajo.

Anatoma pertinente
La ceja es una estructura pilosa supraorbitaria con una ca-
beza, un cuerpo y una cola. En el hombre debe tener una
forma recta y reposar sobre el reborde orbitario superior
(figura 1); en la mujer su forma ser curvada, con su punto
de mxima altura o pex lateral a una lnea vertical tangen-
te al limbo esclero-corneal lateral, y su posicin ser ligera-
mente superior a la del hombre, estando por encima de la
barra sea supraorbitaria1.
Figura 1
El msculo frontal es el nico elevador de la ceja; el orbicular Posicin ideal de las cejas.
de los ojos, el msculo procerus y el msculo corrugador la
deprimen; los dos ltimos msculos dan lugar a las arrugas
glabelares horizontales (procerus) y oblicuas (corrugador).
La inervacin de todos estos msculos es a travs del nervio los msculos desde su profundidad; el trayecto de la rama
facial, tanto por su rama zigomtico-frontal (msculo frontal, frontal del nervio facial sigue aproximadamente una lnea
orbicular lateral) como por su rama bucal (corrugador, trazada desde el lbulo del pabelln auricular hasta la cola
procerus y orbicular medial). Las ramas nerviosas inervan de la ceja. Avanza en el tejido areolar laxo entre la fascia

25
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Tratamiento del envejecimiento del tercio facial superior

temporal superficial y la fascia temporal profunda y se cruza Frontoplastia endoscpica


con una vena zigomtico-temporal, llamada vena centinela,
en el reborde orbitario lateral2. Un ligamento seo-cutneo, La frontoplastia endoscpica es la tcnica ms utilizada a
el tendn conjunto, une la cola de la ceja al hueso subyacen- nivel mundial para el tratamiento del envejecimiento de la
te limitando la amplitud de sus movimientos. regin frontal. La ciruga se puede hacer bajo anestesia local
ms sedacin o bajo anestesia general; se basa en la disec-
Al ser una estructura cutnea, la ceja se ver afectada por el cin de una serie de planos quirrgicos seguros en las regio-
aumento de laxitud de la piel asociado al envejecimiento fa- nes frontal, parietal y temporal, el debilitamiento de los mscu
cial, experimentando un descenso a partir de la quinta dca- los depresores de la ceja y la estabilizacin de la nueva
da de vida. Esta ptosis de la ceja da lugar a un exceso de piel posicin de esta mediante tcnicas de suspensin. Idealmen-
en el prpado superior que se suele sumar al ya presente por te se realizar en conjuncin con la blefaroplastia superior,
el citado aumento de laxitud cutnea a nivel palpebral, y a un pero pueden hacerse por separado sin problemas.
exceso de piel en el rea orbitaria lateral que genera un plie-
gue cutneo horizontal caracterstico (figura 2). La nueva 1. Marcacin: con el paciente despierto y sentado, antes de
posicin de la ceja da un aspecto de cansancio, tristeza o la infiltracin anestsica, se marcan el contorno de la
envejecimiento a la mirada de la persona; si el exceso de piel musculatura de la glabela, los surcos generados por su
en el prpado superior es demasiado marcado, la hendidura contraccin y el trayecto de los paquetes vasculonervio-
palpebral se reducir y el paciente experimentar una prdi- sos supratroclear y supraorbitario. Marcamos tambin el
da de campo visual superior3. El msculo frontal se contraer arco zigomtico, el reborde medial del msculo temporal
de una manera refleja para elevar la ceja y restaurar la ampli-
tud del campo visual; la contraccin mantenida de dicho
msculo producir las arrugas horizontales en la regin fron-
tal y en algunos pacientes generar cefaleas4.

El tratamiento de la ptosis ciliar implica el reposicionamien-


to de la ceja y el restablecimiento de un tono y un equilibrio
muscular adecuado entre elevadores y depresores de la
regin frontal.

Figura 2 Figura 3
Envejecimiento del tercio facial superior. Marcacin prequirrgica.

26
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Tratamiento del envejecimiento del tercio facial superior

y el trayecto de la rama frontal del nervio facial siguiendo


la lnea de Pitanguy5. Por ltimo, trazamos los vectores
de traccin que buscamos, perpendiculares a la altura
de la cabeza de la ceja y del pex, adems de vectores
oblicuos desde la cola de la ceja (figura 3).
2. Incisiones: tras infiltrar con un anestsico local con vaso-
constrictor haremos cinco incisiones. La primera en la
lnea media 5 mm posterior a la implantacin capilar y
con una longitud de 15 mm. Las dos siguientes tambin
5 mm posteriores a la implantacin capilar a la altura del
pex de la ceja. Por ltimo haremos dos incisiones de
20 mm de longitud en el rea temporal 10 mm posterior
a la lnea de implantacin capilar. No es necesario rasu-
rar el cabello y se aconseja angular el corte en las inci-
siones temporales para preservar la viabilidad de los
folculos pilosos (figura 4).
3. Diseccin: a partir de la incisin medial y de las dos
paramedianas se disecar un plano subgaleal poste-
rior hasta la mitad de la regin parietal (figura 5).

Figura 5
Abordaje quirrgico. 1. Incisin. 2. Diseccin subgaleal posterior. 3.
Diseccin subperistica anterior.

Posteriormente, desde las mismas incisiones se har


una diseccin anterior en un plano subperistico lle-
gando al nasion y al reborde orbitario superior con
cuidado de no lesionar el paquete supraorbitario (figu-
Figura 4 ra 6). A travs de las incisiones temporales se har
Planos de diseccin subgaleal (naranja), interfascial (azul) y subcu- una diseccin en el plano entre la fascia temporal su-
tneo (verde). Lnea de Pitanguy marcando el trayecto del nervio perficial y la fascia temporal profunda. Al llegar a la l-
facial. nea de insercin del msculo temporal (fascia conjun-
ta) se romper esta, entrando en el plano subperistico

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Tratamiento del envejecimiento del tercio facial superior

frontal. El lmite inferior de la diseccin vendr marcado 4. Miotomas: aproximadamente 5 mm superior al reborde or-
por la aparicin de la vena temporal o centinela en el bitario haremos un corte en el periostio exponiendo el
reborde lateral orbitario. Es imprescindible cortar com- msculo orbicular de cada lado y la musculatura glabelar en
pletamente el ligamento seo-cutneo que une la ceja al lnea media. En la unin del tercio medial orbitario con los
hueso frontal (ligamento conjunto) y disecar el reborde dos tercios laterales encontraremos el paquete supraorbita-
orbitario superior hasta objetivar mediante palpacin rio, el cual tendremos cuidado de no cortar. Tras exponer los
manual externa que han quedado completamente libera- msculos los seccionaremos con una tijera o con un bistur
dos todos los tejidos blandos del tercio facial superior elctrico hasta que aparezca la grasa subcutnea. La reali-
(figura 7). zacin de miotomas del msculo frontal es controversial.

Figura 6
Fase endoscpica. 1. Diseccin subperistica. 2. Identificacin de paquete vasculonervioso supraorbitario. 3. Identificacin
de vena centinela. 4. Miotomas del orbicular de los ojos.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Tratamiento del envejecimiento del tercio facial superior

Figura 7
Diseccin temporal. 1. Incisin. 2. Identificacin de fascia temporal profunda 3. Diseccin de plano interfascial.
4. Seccin de fascia conjunta.

5. Fijacin: la fijacin de la ceja en su nueva posicin se los hilos; la sobrecorreccin es aconsejable, pues en el
puede hacer mediante suturas o por dispositivos de fija- postoperatorio las cejas caen significativamente.
cin reabsorbibles. El Ethibond 4-0 es la sutura ideal para 6. Cierre y cuidados postoperatorios: se aconseja dejar un
realizar la suspensin con suturas; pasaremos la sutura a drenaje de pequeo tamao saliendo de las incisiones
travs de las incisiones medial y paramedianas cogiendo temporales durante 48 horas. El cierre se puede hacer
el periostio y el tejido subcutneo prximo a la ceja y lo con grapas, las cuales se retirarn a la semana. Antes de
fijaremos al periostio a la altura de las incisiones o bien al finalizar la ciruga lavaremos la cabeza del paciente y co-
hueso mediante la realizacin de tneles con una fresa locaremos esparadrapo de papel o steri-strips anchos
(figura 8). La otra opcin de fijacin de los vectores verti- elevando la cola de la ceja. El paciente podr lavarse el
cales, ms utilizada en los ltimos aos, es la colocacin pelo en cinco das y ha de ser consciente de que proba-
de dispositivos reabsorbibles como el endotine o el ultrati- blemente experimentar anestesia en la regin frontal
ne los cuales cuentan con ganchos de pequeo tamao a durante semanas o meses; la recuperacin de la sensibi-
los que anclar la piel frontal produciendo una sujecin lidad suele estar precedida por la aparicin de prurito
precisa y estable de los tejidos blandos6. cutneo. El dolor postoperatorio es limitado y se calma
El vector de traccin oblicuo de la cola de la ceja lo bien con analgsicos suaves, no obstante es frecuente la
crearemos pasando la sutura de la fascia temporal su- sensacin de tirantez de la piel durante unas semanas.
perficial a la fascia temporal profunda en las incisiones La ceja estar sobreelevada durante unas semanas tras
temporales (figura 9). Conviene que el ayudante haga la intervencin; alcanzar su posicin definitiva aproxi-
traccin superior de la piel frontal mientras se anudan madamente al ao de la ciruga (figuras 10, 11, 12).

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Tratamiento del envejecimiento del tercio facial superior

Figura 8
Fijacin frontal. 1 y 2. Visin
externa y endoscpica de
paso de sutura en periostio
frontal. 3. Fresado de tnel
seo en hueso frontal. 4.
Suspensin de scalp a hueso
frontal.

Figura 9
Fijacin temporal. 1. Paso de
sutura a travs de cola de ce
ja. 2. Traccin de cola de
ceja a 450. 3. Fijacin de su
tura a fascia temporal pro-
funda. 4. Suspensin de cola
de ceja.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Tratamiento del envejecimiento del tercio facial superior

Figura 10
Frontoplastia endoscpica + blefaroplastia superior. Resultado a tres aos.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Tratamiento del envejecimiento del tercio facial superior

Figura 11
Frontoplastia endoscpica + blefaroplastia superior. Resultado a un ao.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Tratamiento del envejecimiento del tercio facial superior

Figura 12
Frontoplastia endoscpica + rinoplastia revisional. Resultado a cinco aos.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Tratamiento del envejecimiento del tercio facial superior

Elevacin de la cola de cejas interfascial, subcutnea o combinada, de modo que se


por abordaje temporal evite la lesin de la rama frontal del nervio facial. Es til
como procedimiento aislado, o como repesca de resultados
La elevacin de las cejas es una parte importante del reju- inadecuados tras otros abordajes. Esta tcnica es ms fcil
venecimiento periorbitario y se puede realizar de muy diver- de realizar en pacientes sin entradas en la lnea del pelo,
sas maneras: permitiendo realizar una diseccin menor. Si la distancia de
la ceja al pelo es muy larga, ser difcil, cuando no imposi-
Coronal. ble. La traccin debe ser todo lo vertical que podamos y no
Pretriquial. tanto lateral. Estar contraindicada cuando debamos reali-
Tricoftico. zar una elevacin de toda la ceja7, 8.
Directo supraciliar.
Medio frontal aprovechando arrugas. 1. Abordaje interfascial: diseccin interfascial hasta el re-
Frontoplastia endoscpica. borde orbitario lateral (figura 14), traccin de la piel y
Elevacin de cejas por abordaje lateral o temporal. reseccin de la que quede redundante. La traccin se
realiza sobre la piel pero la sutura debe permanecer sin
La finalidad puede ser funcional, esttica o ambas. Con fi- tensin (dara lugar a una cicatriz ancha, sin pelo y por
nalidad esttica, lo que buscamos es fundamentalmente la tanto visible), realizndose con facilidad con grapas.
elevacin del tercio externo de la ceja. Deberemos de evitar la utilizacin de bistur elctrico in-
cluso para la coagulacin, ya que inevitablemente dar
En esta situacin se puede utilizar con ventaja tcnicas lugar a una mayor o menor alopecia.
menos agresivas, realizables con anestesia local con/sin 2. Abordaje combinado: el abordaje exclusivamente subcu-
sedacin o general y fciles de incorporar a nuestro reper- tneo compromete la vascularizacin de la zona, y es
torio quirrgico. fcil que produzca alopecia, por lo que se deber evitar.
Con la finalidad de mantener la tensin no en la piel, se
La elevacin de cola de cejas se puede llevar a cabo me- puede realizar un abordaje interfascial y subperistico en
diante una incisin temporal de 4-6 centmetros por detrs la porcin ms alta (figura 15) y subcutneo en la ms
de la lnea del pelo (figura 13), realizando una diseccin prxima a la ceja, para favorecer su ascenso (figura 16).

Figura 13 Figura 14
Incisin en regin temporal en el contexto de una frontoplastia rea de diseccin requerida para obtener la adecuada movilizacin
temporal. de la ceja.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Tratamiento del envejecimiento del tercio facial superior

Figura 16
Tcnica de fasciopexia. La diseccin es subcutnea, desde los
2 centmetros de la cola de la ceja.

La traccin se realiza mediante dos puntos habitualmen-


te de material reabsorbible (PDS 2-0 3-0), que se fijan
en el complejo glea-fascia, y desde ah se suspende a
la fascia temporal profunda (figura 17). Como conse-
cuencia de esta maniobra se produce una arruga en el
lmite anterior del pelo, que desaparece en poco tiempo.
En ambas tcnicas se debe de realizar una liberacin
sobre el rea indicada.

Figura 15
Incisin, identificacin de la fascia temporal profunda y diseccin Figura 17
interfascial. Pexia de la ceja a la fascia temporal profunda.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Tratamiento del envejecimiento del tercio facial superior

Figura 18 Figura 19
Imagen al fin del procedimiento. Se disponen steri-strips, para Pre y post tras frontoplastia temporal y blefaroplastia superior en el
evitar la traccin hacia abajo en el postoperatorio inmediato. caso de una dermocalasia.

Figura 20 Figura 21
Pre y post tras frontoplastia temporal aislada, en paciente que pre- Pre y post en paciente a la que se ha realizado septorrinoplastia,
sentaba dermatitis en las arrugas sobre el canto externo. frontoplastia temporal y lipoinfiltracin.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Tratamiento del envejecimiento del tercio facial superior

Conclusiones: se trata de una tcnica fcil que nos permite arrugas frontales que rechacen o sean malos candidatos
obtener unos buenos resultados siempre y cuando no que- para una anestesia general9. El inconveniente es que genera
ramos forzar las indicaciones (figuras 18-23). una cicatriz cutnea que ser visible durante unos meses.

1. Clculo de la piel a resecar: antes de la infiltracin cut-


nea y con el paciente en sedestacin le pedimos que
cierre los ojos durante unos instantes para inducir una
relajacin del msculo frontal que nos permita calcular la
posicin real de la ceja. Tras abrir de nuevo el ojo pone-
mos una regla con el 0 en la cabeza de la ceja y la ele-
vamos hasta su posicin ideal midiendo la distancia en-
tre las dos posiciones. Repetimos el proceso en el pex
y la cola de la ceja (figura 24).
2. Marcacin de la piel: marcamos la lnea inferior de resec-
cin en el borde superior de la ceja, si el paciente no
tiene arrugas frontales (figura 25), o, en la mayora de los

Figura 22
Pre y post en paciente a la que se ha realizado septorrinoplastia,
frontoplastia temporal y lipoinfiltracin.

Figura 24
Medida de la cada de la ceja.

Figura 23
Pre y post tras frontoplastia temporal, en asimetra de las cejas tras
blefaroplastia superior e inferior.

Elevacin directa de ceja


La elevacin directa de la ceja es la tcnica ms sencilla
para tratar la ptosis ciliar asociada al envejecimiento o a la
prdida de tono del msculo frontal. Se realiza habitual- Figura 25
mente bajo anestesia local sin necesidad de sedacin; es Marcacin preoperatoria en paciente con arrugas frontales.
un procedimiento excelente para pacientes mayores con

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Tratamiento del envejecimiento del tercio facial superior

casos, en uno de los pliegues frontales ms cercanos a


la ceja (figura 26). Hacemos una lnea superior de resec-
cin a la distancia determinada previamente de eleva-
cin de la ceja y unimos ambas lneas mediante ngulos
de 30o teniendo cuidado de no unir medialmente las tiras
cutneas a resecar. No es imprescindible que los seg-
mentos de piel a resecar estn a la misma altura, pero s
que sean del mismo tamao (a no ser que se busque
una correccin de asimetra en altura de las cejas). Con-
viene sobrecorregir la cantidad de piel a quitar. Si se va
acompaar esta tcnica de una blefaroplastia superior
hay que calcular el exceso de piel en prpado superior con
la ceja en la posicin ideal.
3. Tcnica quirrgica: tras infiltrar la frente con anestesia
local + vasoconstrictor hacemos la incisin y una disec-
cin subcutnea teniendo cuidado de no llevarnos el
msculo frontal. Tras hacer hemostasia pasaremos dos
puntos con una sutura reabsorbible del tejido subcut-
neo a nivel ciliar al msculo frontal en el borde superior
de la reseccin. Cerraremos por planos, preferiblemente
la piel con una sutura intradrmica.
4. Cuidados postoperatorios: insistiremos al paciente en la
utilizacin de pomada con antibitico durante 10 das
(figura 27) y posteriormente una pomada con bloquea-
dor solar por un tiempo no inferior a seis meses; el prin-
cipal riesgo es la hiperpigmentacin residual por exposi- Figura 27
cin a luz ultravioleta. Retiraremos la sutura intradrmica Postoperatorio inmediato.
en tres semanas.

Figura 28
Figura 26 Elevacin directa de ceja + blefaroplastia superior. Resultado a seis
Marcacin preoperatoria en paciente sin arrugas frontales. meses de la intervencin.

38
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Tratamiento del envejecimiento del tercio facial superior

Mostramos un caso de elevacin directa de ceja + blefaro- 5. Trussler, A. P., Stephan, P., Hatef, D., Schaverien, M.,
plastia superior bajo anestesia local (figura 28). Meade, R., Barton, F. E. The frontal branch of the
facial nerve across the zygomatic arch: anatomical rele-
vance of the high-SMAS technique. Plast Reconstr
Bibliografa Surg, 2010; 125(4): 1221-1229.
6. Chiu, E. S., Baker, D. C. Endoscopic brow lift: a retros-
1. Cook, T. A., Brownrigg, P. J., Wang, T. D., Quatela, V. C. pective review of 628 consecutive cases over 5 years.
The versatile midforehead browlift. Arch Otolaryngol Plast Reconstr Surg 2003; 112(2): 628-633.
Head Neck Surg, 1989; 115: 163-168. 7. McCord, C. D., Codner, M. A. Brow lift, en McCord,
2. Ozerdem, O. R., Vascnez, L. O., de la Torre, J. Upper C. D., Codner, M. A., Eyelid and Periorbital Surgery.
face-lifting. Facial Plast Surg Clin North Am, 2006; Quality Medical Publishing. Saint Louis 2008.
14(3): 159-165. 8. Fogli, A. Temporal lift by Fasciapexy, en Tonnard, P.
3. Henderson, J. L., Larrabee, W. F. Jr. Analysis of the L., Verpale, A. M., Short Scar Face Lift. Operative Stra-
upper face and selection of rejuvenation techniques. tegies and Techniques. Quality Medical Publishing.
Otolaryngol Clin North Am, 2007; 40(2): 255-265. Saint Louis 2007.
4. Mathew, N. T., Kailasam, J., Meadors, L. Predictors of 9. Pollock, H., Pollock, T. A. Subcutaneousbrowliftwith
response to botulinum toxin type A (BoNTA) in chronic precise suture fixation and advancement. Aesthet
daily headache. Headache, 2008; 48(2): 194-200. Surg J, 2007; 27(4): 388-395.

39
Blefaroplastia superior
Jos Mara Guilemany
Luciano Sgambatti
Cristbal Langdon
Julian Lpez-Ros

Introduccin un anestsico local (lidocana al 2% o procana al 0,5%) y


adrenalina al 1/200000 para facilitar la hemostasia y la de
Los ojos juegan un rol preponderante en la comunicacin e limitacin de los planos anatmicos. El contenido de la
interaccin de los seres humanos, muchos dicen que son la solucin anestsica vara en funcin de las preferencias de
puerta del alma y a travs de ellos podemos expresar emo- cada cirujano. Si se combina con bupivacana garantiza-
ciones y vivencias sin siquiera verbalizar una palabra. Para mos una duracin ms prolongada de su efecto en una
muchos esto se debe a las caractersticas del globo ocular zona tan vascularizada como la palpebral. Tambin se
o al color del iris, pero la verdadera responsable es la regin puede asociar anestsico tpico ocular, especialmente si
periorbitaria. La dinmica de la regin periorbitaria modifi- vamos a asociar una blefaroplastia inferior con abordaje
cando la fisura interpalpebral, el posicionamiento de las transconjuntival y usaremos protectores cornales para
cejas, la redundancia de las pestaas y el movimiento del proteger el globo ocular de posibles lesiones.
entrecejo son los verdaderos actores a la hora de crear ex-
presiones.
Indicaciones
Como cirujanos faciales sabemos que el envejecimiento
afectar a la regin periorbitaria tanto a nivel microscpico Podemos clasificar las indicaciones de blefaroplastia en
como macroscpico. Microscpicamente la epidermis y el estticas y funcionales. Las indicaciones funcionales son la
tejido subcutneo se adelgazarn, con la consecuente blefaroptosis senil, dehiscencia de la aponeurosis del eleva-
desaparicin de la unin dermo-epidrmica; sumado a lo dor del prpado, entropin, lagoftalmos paraltico y el pro-
anterior se produce una progresiva desorganizacin de las lapso de la grasa orbitaria con afectacin del campo visual.
fibras elsticas y del colgeno (elastosis) y un debilita- Y dentro de las indicaciones estticas se incluyen la exresis
miento de la musculatura subyacente. Estos cambios se de piel redundante, el prolapso de grasa orbitaria, creacin
traducirn en variaciones de la pigmentacin, arrugas e de pliegue del prpado y/o la plastia del epicanto.
irregularidades de la piel. A nivel macroscpico el enveje-
cimiento se traduce en ptosis palpebral, patas de gallo y Valoramos la severidad de la ptosis en funcin de los mil-
arrugas superficiales y profundas. A pesar de que estos metros del limbus superior de la cornea que est cubierto
cambios pueden pasar desapercibidos en ciertas personas por el prpado ptsico: 2 milmetros sera una ptosis leve,
en otras, condicionan una expresin de fatiga, aburrimien- 3 milmetros moderada y ms de 4 milmetros severa.
to, tristeza o enfado aun cuando esta emocin no es la que
sienta la persona en cuestin. Es por esta razn que un En general, la blefaroplastia del prpado superior implica la
conocimiento profundo de la anatoma y dinmica del reseccin de piel redundante, junto a la extirpacin de una
tercio facial superior, especficamente la regin periorbita- porcin del msculo orbicular o del septum orbitario y de la
ria, es de gran importancia para abordar la ciruga de los grasa preaponeurtica. No obstante, se pueden efectuar
parpados o blefaroplastia. variaciones de esta tcnica bsica en funcin del paciente
y del cirujano.
El trmino blefaroplastia hace referencia, en general, al
conjunto de tcnicas quirrgicas que permiten la modifica- Se ha de diferenciar de forma exacta en el diagnstico clni-
cin de los prpados y pueden incorporar la extirpacin de co previo las distintas alteraciones en el prpado superior
un cutneo o muscular de los mismos, con o sin extirpacin para evitar realizar una indicacin incorrecta. La indicacin
de la grasa orbitaria. principal de actuacin en el prpado superior es la blefaro-
acalasia, que hace referencia a una distensin de las fibras
La blefaroplastia puede realizarse bien bajo anestesia ge- elsticas y colgenas de la piel, conllevando una redundan-
neral o local. Tanto de una forma u otra, es importante cia cutnea y que se puede asociar una herniacin de las
infiltrar la zona quirrgica con una solucin que contenga bolsas adiposas retroseptales.

41
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Blefaroplastia superior

La valoracin del pliegue supratarsal, que corresponde a la se produce en el prpado cado y laxo de los pacientes oc-
unin de las fibras terminales de la aponeurosis del elevador cidentales o en los casos en que hay una dehiscencia del
con la piel, es importante para corregir cualquier anomala elevador del prpado en los que esta distancia aumenta
durante la intervencin. Tambin es importante el estudio de hasta los 8-12 mm dando la imagen de ojos hundidos.
una posible ptosis palpebral. En el diagnstico diferencial de
las alteraciones estticas de la zona siempre debemos consi- Es muy importante realizar una valoracin detallada de la
derarla porque no estara indicado realizar una extirpacin ceja que incluya su localizacin, cantidad y grasa en rela-
cutnea amplia en un primer tiempo, ya que posteriormente cin con el reborde orbitario superior, ya que en los pacien-
podra existir un dficit de piel en el prpado superior. tes que presentan una ptosis de la misma, en el postopera-
torio tiene tendencia a ser ms evidente dando la imagen de
Es importante descartar la existencia de alguna anomala en aspecto triste2, con lo cual si vamos a realizar una blefaro-
los mecanismos protectores de la crnea valorando la fun- plastia sola o combinada con otras tcnicas como lifting fa-
cin del msculo orbicular, el reflejo de Bell y la secrecin cial o endoscpico deberamos realizar una elevacin direc-
lacrimal del ojo (preguntar al paciente por la existencia pre- ta de la misma, siendo muy importante el tercio lateral.
via de un ojo seco), entre otros.

Tcnica quirrgica
Valoracin preoperatoria
La lnea de incisin inferior habitualmente se marca en el
Se recomienda realizar una cuidadosa valoracin preopera- pliegue cutneo palpebral superior, el cual se encuentra de
toria en los pacientes que van a ser intervenidos, discutien- 8-10 mm por encima del borde palpebral. Se debe seguir
do las expectativas reales del paciente frente a un espejo y en paralelo al pliegue supratarsal hasta el borde del canto
realizando siempre un adecuado soporte visual de imge- medial (es importante no extender demasiado la lnea de
nes que incluyan fotos antiguas, del preoperatorio y poste- incisin medial, porque se puede producir una banda de
riormente del postoperatorio de frente y lateral1, as como unin anmala que dejar mayor cicatriz) y en direccin
una historia clnica detallada de los antecedentes de ojo lateral hasta el canto lateral de 4-6 mm aproximadamente.
seco, infecciones virales, de tipo autoinmune: sndrome de Si el pliegue palpebral coincidiese con la lnea inferior de la
Sjgren o patologa tiroidea, las cuales puedan estar ocultas escisin esta debera situarse justo encima de este.
en el preoperatorio y manifestarse de forma importante en
el postoperatorio. Para esto debemos realizar la prueba de
Schirmer, as como valorar la presencia de retraccin palpe-
bral y lagoftalmos que pueden ser muy sintomticos tras
resecciones pequeas. Tambin debemos preguntar por la
toma de medicamentos antiagregantes y anticoagulantes
que favoreceran sangrado y mayor hematoma en el posto-
peratorio.

En la exploracin del prpado debemos valorar la presencia


o no de nevus, verrugas, cicatrices u otras lesiones, as co-
mo las caractersticas y laxitud del parpado superior, la
presencia de dermatoacalasia y si esta se encuentra asocia-
da o no a entropin. Es importante tener en cuenta las dife-
rencias y distancias que se presentan en los diferentes
grupos de edad y de razas, por ejemplo en los jvenes oc-
cidentales el pliegue palpebral superior se localiza entre 6-8 Figura 1
mm del borde palpebral, mientras que en los asiticos con- Tcnica del pinzamiento del exceso de piel.
sideramos normal una distancia de 0-2 mm, situacin que

42
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Blefaroplastia superior

Figuras 2-3
Diseo del tejido a resecar.

Una vez realizada la lnea de incisin inferior, para rea-


lizar la lnea de incisin superior se debe determinar la
magnitud de la reseccin cutnea, la cual depender
del exceso cutneo existente, que se valorar con la
prueba del pinzamiento del exceso de piel que reco-
mendamos hacerlo con el paciente sentado o realizando
un movimiento de traccin moderada contraria a la trac-
cin del cabello, de esta forma evitaremos una exresis
insuficiente (figura 1), recomendamos el marcaje con
rotulador demogrfico de 1 mm para evitar lneas de
dibujo gruesas que pueden dar mrgenes de error de
unos 2 mm, as como realizar la lnea superior mediante
punteado y luego pintarla de forma continua (figuras
2-3).
Figura 4
Infiltracin de la anestesia tpica.
Se recomienda la infiltracin de anestesia tpica de la-
teral a medial por debajo de la piel pero por encima del
msculo orbicular para reducir al mnimo en riesgo de
equimosis provocada por la inyeccin de anestesia local La incisin se debe realizar con un bistur del 15. El ayudan-
(figura 4). Se infiltra bupivacana al 5% + adrenalina al te coloca el dedo ndice sobre el prpado superior mientras
1/200000 + bicarbonato 0,5 cc con aguja de insulina en realiza una leve traccin inferior, el cirujano principal con-
una cantidad entre 2 y 4 cc por prpado. La adicin de trola la mayor parte de la traccin con su mano izquierda y
bicarbonato tiene doble efecto: disminuye el dolor en el realiza primero la incisin inferior y luego la superior de
momento de infiltrar y acorta el periodo de latencia de medial a lateral realizando la seccin del plano de piel y
la anestesia. Se deben esperar al menos 7 minutos para muscular. Se ha de ser extremadamente cuidadoso en el
obtener el efecto vasoconstrictor deseado, lo cual nos extremo inferior de la escisin para no lesionar las fibras de
ahorrar tiempo en los siguientes pasos de la ciruga. la aponeurosis del elevador (figuras 5 y 6).

43
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Blefaroplastia superior

Figuras 5-6
Reseccin cutnea.

Se realiza la exresis de la piel del prpado usando el bistu- bistur elctrico. Si este msculo est atrfico o es muy
r o una tijera de diseccin fina, recomendndose la exresis delgado no es necesaria su reseccin. Sin embargo, con
de lateral a medial. Es importante en este punto ser cuida- frecuencia se extrae una banda muscular delgada de la
dosos en la diseccin para mantener el plano del msculo zona medial preseptal para exponer el septo orbitario y los
orbicular integro por lo que recomendamos su exresis en paquetes adiposos de lateral a medial. Si el msculo es
un segundo tiempo (figuras 7 y 8). En este punto de la ci- grueso, se debe resecar en toda la longitud del prpado. La
ruga podemos tener un sangrado leve y superficial del hemostasia ha de ser muy meticulosa para reducir al mxi-
msculo orbicular de los prpados el cual recomendamos mo el riesgo de hemorragia postoperatoria y hematoma (fi-
controlar con una compresin leve y si es necesario con gura 9).

Figuras 7-8
Diseccin cutnea cuidadosa para mantener el plano del msculo orbicular ntegro.

44
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Blefaroplastia superior

Con un movimiento suave de presin sobre el globo ocular


valoramos la cantidad de grasa orbitaria prolapsada y se lo-
calizar la bolsa de grasa medial y central (figuras 10 y 11).
Posteriormente se realiza la exresis y pinzamiento con un
mosquito, cortndose con tijera (figura 12) y posterior caute-
rizacin de la misma (figura 13). Se ha de evitar traccionar de
las bolsas con pinzas y se recomienda ser cuidadoso en la
cantidad de grasa de las bolsas a resecar ya que una exresis
agresiva dejar como consecuencia un ojo asustado o es-
queletizado. Se recomienda infiltrar la bolsa por debajo de la
zona por donde se resecar mediante bistur elctrico (figuras
14 y 15). Si la glndula lagrimal fuese ptsica se puede reco-
locar en la cara interna del reborde orbitario superior median-
Figura 9 te puntos de hilo no reabsorbible.
Extraccin de una banda de msculo orbicular a fin de exponer el
septo orbitario y los paquetes adiposos.

Figuras 12-13
Figuras 10-11 Exresis y pinzamiento de la grasa con un mosquito, cortndose
Localizacin de las bolsas de grasa medial y central. con tijera y posterior cauterizacin de la misma.

45
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Blefaroplastia superior

Figura 14 Figura 15
Apariencia despus de exresis de bolsa medial. Apariencia despus de reseccin cutnea, muscular y de bolsas
medial y central.

Se realizar sutura lateral con puntos sueltos con un monofi- por el lagoftalmos transitorio junto a compresas fras o hielo
lamento no reabsorbibles de 6/0 y de medial a lateral con una local y dormir con la cabeza elevada para disminuir el ede-
sutura intradrmica continua de 5/0 sin anudar (figuras 16 y ma postoperatorio, as como evitar los esfuerzos fsicos que
17) y luego se pueden poner steri-strips (figura 18). puedan favorecer el edema y posibles hemorragias. Los
puntos sern retirados en la consulta entre el da 5 y 7 del
Se recomienda en el postoperatorio inmediato la aplicacin postoperatorio. La existencia de un lagoftalmos residual de
de pomada ocular epitelizante para evitar lesiones corneales 1 a 2 mm es normal al finalizar la intervencin.

Figuras 16-17
Sutura lateral con puntos sueltos con un monofilamento no reabsorbibles de 6/0 y de medial a lateral con una sutura intradrmica continua de
5/0 sin anudar.

46
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Blefaroplastia superior

Figura 18
Colocacin de steri-strips.

Figuras 19-20 Figuras 21-22


Foto preoperatoria y postoperatoria a los 6 das. Foto preoperatoria y postoperatoria a los 2 meses.

Imgenes previas y posteriores a una blefaroplastia superior. Complicaciones menores


A los 6 das post-retirada de suturas (figuras 19 y 20) y a los
2 meses de la intervencin (figuras 21 y 22). Epifora: puede tratarse de una hipersecrecin refleja en
respuesta a una lagoftalmos con exposicin corneal, una
hipertona ocular, edema postoperatorio o, excepcionalmen-
Complicaciones te, lesin del canalculo. El tratamiento de la misma ira en
funcin de la causa, generalmente con medidas sencillas
Las blefaroplastias es uno de los procedimientos quirrgi- como colirios y pomadas.
cos ms gratificantes dentro de la ciruga esttica y las
complicaciones son raras, frecuentemente transitorias y Retraccin y lagoftalmos: suele ser frecuente y transitorio, la
menores. Sin embargo, las complicaciones mayores pue- principal causa de estas en el postoperatorio es la extirpa-
den ser definitivas y devastadoras. cin excesiva de piel y msculo orbicular o de la lmina

47
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Blefaroplastia superior

anterior. El tratamiento suele ser mdico y conservador, en oftalmologa. Los abscesos debern ser drenados ya
usando lubricantes oculares y oclusin nocturna, si el trata- sea por va externa o por va endoscpica.
miento mdico no es efectivo se puede plantear ciruga
pasados 6 meses. Diplopa: la diplopa despus de una blefaroplastia es
una complicacin rara. La diplopa transitoria se puede
Epicanto: es el resultado de una escisin excesiva de piel de deber a una reaccin edematosa, hematoma, traumatis-
la regin cantal medial. El tratamiento es con masaje local mo con paresia neuromuscular o toxicidad muscular
con esteroides y en el caso de fracaso, ciruga despus de asociada a la anestesia local. La diplopa permanente es
los 6 meses. el resultado de un trauma directo a los msculos o a sus
nervios.
Hpercorrecion de la grasa herniada: no hay una buena
solucin para este problema. La impresin postoperatoria, Perforacin ocular: la penetracin accidental del globo
en este caso, ser un surco superior demasiado profundo puede estar presente en todo procedimiento orbitario. Se
dando la imagen de ojo asustado. Es recomendable que- debe de tener especial cuidado al inyectar la anestesia.
darse corto, con una reseccin conservadora, porque ms En los pacientes con exceso importante de piel, para
tarde se podr completar con una nueva escisin de grasa, prevenir esta complicacin se pueden usar escudos cor-
ya que el aumento de tejido graso es mucho ms difcil. La nales a la hora de la infiltracin, la perforacin ocular
hipocorreccin de la grasa herniada es menos problemti- puede traer como consecuencias cataratas traumticas,
ca que la hipercorreccin3. hipertensin ocular, perforacin corneal y hasta ruptura
del globo ocular.
Irregularidades en la incisin: quistes de inclusin (milia),
granulomas y cicatrices hipertrficas pertenecen a las Ceguera: la ceguera es una complicacin ocular bastante
irregularidades de la incisin, son tratados con masajes y rara y devastadora de la blefaroplastia. Su etiologa an
calor local. Los granulomas son el resultado de una reac- no est del todo clara y es bastante discutida. La ceguera
cin de cuerpo extrao. Como opcin teraputica deben en estos casos aparece tpicamente a causa de una he-
ser extirpados o inyectados con corticoides y puede redu- morragia intraocular que trae como consecuencia un
cirse su aparicin con la extraccin precoz de las suturas aumento de la presin intraocular comprometiendo la
entre los 5 y 7 das. circulacin ocular y la isquemia del nervio ptico, como
consecuencia de la obstruccin de la arteria central de la
Prolapso o escisin de la glndula lagrimal: se debe ser retina.
cuidadoso de no extirpar la glndula lagrimal, ya que esto
podra conducir a sequedad ocular. La glndula lagrimal
prolapsada debe ser recolocada en la fosa de la glndula Bibliografa
lagrimal mediante suturas de colchonero con Prolene de
5-0 u otra sutura similar no reabsorbibles4. 1. Jelks, G. W., Jelks, E. B. Preoperative evaluation of the
blepharoplasty patient. Bypassing the pitfalls. Clin
Plast Surg.1993; 20(2): 213-23.
Complicaciones mayores 2. Edmonson, B.C., Wulc, A. E. Ptosis evaluation and
management. Otolaryngol Clin North Am.2005; 38(5):
Celulitis preseptal y orbitaria: son eventos bastante raros. 921-946.
Los grmenes frecuentemente asociados son Staphyloco- 3. Campbell, J. P., Lisman, R. Complications of blepharo-
cus y Streptoccocus. El paciente tendr que ser hospitali- plasty. Facial Plast Surg Clin North Am. 2000; 8: 303-
zado si padece celulitis orbitaria o celulitis preseptal para 327.
recibir tratamiento IV de amplio espectro con cefotaxima o 4. Petrelli, R L. The treatment of lacrimal gland prolapse
ceftriaxona y someterse a una monitorizacin de las fun- in blepharoplasty. Ophthalmic Plast Reconstr Surg.
ciones oculares y vitales de ser posible por un especialista 1988; 4: 139.

48
BLEFAROPLASTiA INFERIOR
Mateo Pons Cresp
Sara Tarrs Montaner
Luis Herrero Castillo

Anatoma quirrgica De esta forma podremos apreciar una doble convexidad defi-
nidas por la pseudoherniacin de la grasa orbitaria y la grasa
A diferencia de la blefaroplastia del prpado superior, la ci- malar separadas por una concavidad a nivel del reborde orbi-
ruga en el prpado inferior ha ido variando bastante duran- tario. En pacientes con hipertrofia marcada del msculo orbi-
te las ltimas dcadas. Hace unos 20-30 aos la ciruga cular podremos apreciar incluso una triple convexidad.
consista en una reseccin de piel, orbicular y grasa siendo
frecuentes las complicaciones y los resultados estticos no El surco nasoyugal transcurre hacia abajo y lateral desde el
deseables. El objetivo era resolver la anticuada nocin de canto medial a travs de la depresin de la separacin del
eliminar el exceso de partes blandas. msculo orbicular y del elevador del labio superior y su ala.
El surco malar transcurre de forma inferior y medial desde
Un paso clave ha sido el estudio de la evolucin de los teji- el canto lateral hacia el borde inferior del surco nasoyugal.
dos faciales durante el envejecimiento. El envejecimiento de Estos surcos representan las inserciones cutneas del liga-
los tejidos perioculares ms la accin de la gravedad hacen mento orbitomalar.
que con los aos se produzcan toda una serie de cambios
que nos ayudan a entender los procesos anormales que La presencia de un surco nasoyugal marcado representa el
vemos en los pacientes. 40% de las cirugas del prpado inferior y es la segunda
alteracin ms frecuente. Se produce por el descenso de la
El prpado de un paciente joven es corto y lleno con una mejilla con la edad y por el dficit de tejido blando cubrien-
convexidad del reborde infraorbitario sin irregularidades do la cresta lagrimal anterior subyacente. Tiene un trata-
en la transicin del prpado con la mejilla superior. Al miento un tanto especial que se explica ms adelante.
contrario, un prpado viejo es ms largo verticalmente,
laxo, con disminucin de volumen y con pseudohernia- La mejor interpretacin de la anatoma ha hecho que las
cin de la grasa orbitaria a travs del septum debilitado. tcnicas actuales tiendan ms a la preservacin grasa, a
El reborde orbitario inferior muy prominente determina buscar la armonizacin de la transicin del prpado inferior
una concavidad que le da al paciente un aspecto de en- con la mejilla y a una exresis cutnea ms conservadora1.
vejecimiento, creando una imagen cadavrica en el pa
ciente.
Estudio preoperatorio
Otro paso muy importante en la mejora de la blefaroplastia
inferior fue la de asociar el prpado inferior con el rea Aparte de un examen oftalmolgico completo (descartar ojo se
mediofacial. Desde el punto de vista anatmico y funcio- co) y de medir todos los parmetros palpebrales, hay una serie
nal, no existe un lmite o zona de transicin, de tal forma de parmetros en los cuales hay que prestar mucha atencin.
que el prpado inferior tiene una interrelacin directa con El estudio preoperatorio nos permitir decidir la ciruga a realizar,
las estructuras seas y principalmente con los msculos va conjuntival o cutnea, con o sin sujecin cantal lateral, ex-
de la expresin facial del tercio medio de la cara. El rea resis o reposicionamiento de grasa, etc. Adems tambin nos
mediofacial estara formada por un tringulo invertido que permitir prever posibles complicaciones postquirrgicas sien-
contiene el msculo orbicular inferior, los ligamentos zigo- do muy importante analizar los factores predisponentes2.
mtico-cutneos, el SOOF (grasa suborbicular inferior nti-
mamente unida al reborde orbitario en la juventud) y la El grado de laxitud palpebral se mide haciendo tracciones
grasa malar. El envejecimiento supone un descenso del verticales y horizontales sobre los prpados. El uso del exof-
tercio medio de la cara. Anatmicamente se produce un talmmetro de Hertel permite detectar ojos con proptosis
descenso-laxitud de los ligamentos zigomtico-cutneos, que no se pueden apreciar a simple vista. A estos pacientes
atrofia y descenso del SOOF y atrofia-descenso de la grasa es necesario hacer una sujecin cantal ms elevada que el
malar. eje pupilar para prevenir retracciones.

49
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
BLEFAROPLASTiA INFERIOR

reborde es ms posterior que la crnea. Estos pacientes sue-


len tener exposicin escleral e hipoplasia mediofacial. Por
ello, en la ciruga habr que asociar un tensado palpebral y
mediofacial durante la ciruga. La reseccin grasa en estos
pacientes puede provocar ms exposicin escleral, siendo
candidatos a transposicin grasa. Del mismo modo, ante un
vector vertical positivo la transposicin grasa no se recomien-
da pues hace aumentar el reborde infraorbitario. En estos
pacientes hay que hacer reseccin conservadora3.

Las bolsas malares se encuentran entre los ligamentos orbi-


tomalares y zigomtico-cutneos. Es importante saber detec-
tarlas ya que su tratamiento es diferente al de los paquetes
grasos orbitarios y podremos tener resultados insatisfactorios
si no se han detectado4 (figuras 1-3).
Figura 1
Traccin palpebral vertical.

La inclinacin cantal viene definida por una lnea que une


el canto lateral hasta la carncula. Los pacientes con una
inclinacin cantal negativa (canto externo ms bajo) tienen
ms tendencia a hacer retraccin y ectropin tras la ciruga.
Es importante ser ms conservadores durante la reseccin
y asociar una sujecin cantal para subir el vector.

El vector vertical es la diferencia de protrusin entre la cr-


nea y el reborde infraorbitario. Si es negativo significa que el

Figura 3
Paciente con bolsas de grasa y exceso cutneo en ojo derecho y
festones en ojo izquierdo.

Blefaroplastia inferior
por va cutnea
Es la tcnica de eleccin para pacientes mayores con exceso
de grasa y piel pues nos permite la reseccin de esta. Tcni-
camente es ms sencilla que la va conjuntival pero el hecho
de atravesar planos como el orbicular y el septum hace que
Figura 2 haya mayor probabilidad de complicaciones respecto a la va
Traccin palpebral horizontal. conjuntival. Las ms frecuentes son la malposicin palpebral
y el redondeamiento de la apertura palpebral. Hay variaciones

50
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
BLEFAROPLASTiA INFERIOR

extendiendo 1 cm (figura 5). A nivel del lagrimal dejar unos


3-4 mm para evitar el dao sobre el canalculo. Se avanza
en un plano postorbicular preaponeurtico hasta llegar al
reborde orbitario. Es importante preservar el orbicular pre-
tarsal. En caso de hipertrofia del orbicular se puede realizar
un adelgazamiento en este momento o bien al final de la
ciruga antes de cerrar. A la hora de exponer las bolsas de
grasa se suele empezar por la lateral, situada ms atrs y
superior. Esta bolsa a menudo se deja sin tratar ya que
cuando se abordan primero las bolsas ms mediales puede
ser difcil exponer la bolsa lateral (figura 6). Es una bolsa
Figura 4 que est cubierta por ms capas de septum. Normalmente,
Marcado bolsas.
tras resecar la bolsa adiposa temporal, se encuentra una
segunda bolsa al apretar el ojo. Puede ser una segunda al-
mohadilla adiposa que no aparece hasta extirpar la primera,
descritas a travs de este abordaje. La ms frecuente consis- o bien una parte ms profunda de la grasa temporal que se
te en la realizacin de un colgajo musculocutneo para acce- hace visible una vez resecada la parte anterior. Muchas
der a los paquetes grasos (figura 4). veces la bolsa lateral queda escondida por la hinchazn y
anestesia y es difcil de localizar. Hay autores que prefieren
Para aquellos pacientes con dermatochalasis moderada en llegar a ella por una incisin a travs del prpado superior.
el prpado inferior, se empez a utilizar el trmino de ble- Esta tcnica se aplica en pacientes que solo tienen protru-
faroplastia inferior antero-posterior o tcnica bilamelar. sin del paquete lateral. Hay que tener mucho cuidado de
Consiste en la creacin de un flap cutneo para tratar la no hacer mucha traccin hacia arriba al hacer la lipectoma
lamela anterior asociando una reseccin grasa va conjunti- ya que puede generarse una avulsin de vasos en la rbita
val. De esta forma se puede actuar en ambos componentes posterior y una hemorragia retrobulbar6.
manteniendo mejor la integracin del orbicular y de su iner-
vacin. Las complicaciones postoperatorias de malposicio- La sujecin cantal es un proceso cada da ms valorado y
namiento palpebral son menos frecuentes. Se puede acom- utilizado. Nos permite corregir la malposicin palpebral y
paar de sujecin cantal si es necesario5. mejorar el tono del orbicular. El test de distraccin palpebral
intraoperatorio permite medir la laxitud palpebral. El grado
Se realiza una incisin subciliar a 1-2 mm debajo de la lnea de laxitud determinar el procedimiento de soporte lateral
de pestaas desde el punto lagrimal hasta el canto externo, que habr que hacer. En caso de laxitud palpebral moderada

Figura 5 Figura 6
Incisin subciliar. Lipectoma.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
BLEFAROPLASTiA INFERIOR

(test distraccin menor 6 mm) realizaremos una cantopexia. que mire arriba con la boca bien abierta (test de Mauz) y
Se sutura el tarso y el retinculo lateral con prolene 4.0 al valoramos la cantidad de piel que sobra. La exresis se
periostio. La cantoplastia est indicada en caso de laxitud realiza en 2 tiempos. Primero, un tringulo lateral (figura 7)
palpebral pronunciada (test distraccin mayor 6 mm). Ha- y despus, una tira hasta el canto interno con 3-4 mm como
cemos una cantotoma y cantolisis con exresis de 2-3 mm mximo (figura 8). Para cerrar uso, un reabsorbible trenado
de tarso y se sutura al reborde orbitario lateral con prolene de 5.0 para unir el msculo orbicular y sutura cutnea con-
4.0. En pacientes con ojos prominentes hay que anclar lige- tinua con un monofilamento de 6.0.
ramente ms arriba de la pupila. A veces hay que liberar la
fascia capsulopalpebral para subir el prpado. Para un so- Existe la posibilidad de asociar una tarsorrafia temporal
porte lamelar anterior adicional se ancla el msculo orbicu- lateral en pacientes mayores a los que se les realiza ex-
lar al reborde orbitario lateral. Es una parte muy importante resis cutnea y que presentan una laxitud palpebral me-
para conseguir los resultados estticos. Se orienta el flap dia.
con un vector superolateral. Por contra, los anclajes latera-
les hacen que haya ms probabilidad de asimetra en el Aunque los resultados con esta tcnica son buenos la posi-
prpado superior en el postoperatorio7. bilidad de complicaciones como retraccin palpebral, expo-
sicin escleral, redondeamiento del canto lateral y distopia
Para la reseccin del colgajo miocutneo se tracciona con del ngulo cantal con desplazamiento inferior son mayores
una pinza con un vector superolateral. Se pide al paciente (figuras 9-14).

Figura 7 Figura 8
Exresis miocutnea lateral. Exresis miocutnea (2 paso).

Figura 9 Figura 10
Paciente 1, antes. Paciente 1, despus.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
BLEFAROPLASTiA INFERIOR

Figura 11 Figura 12
Paciente 2, antes. Paciente 2, despus.

Blefaroplastia inferior
por va conjuntival
Tcnica de eleccin para casos familiares de gente joven
con buen tono tanto de la piel como del sistema ligamen-
tario palpebral sin hipertrofia del msculo orbicular y que
presentan solo una herniacin moderada de grasa, pa-
cientes intervenidos de blefaroplastias previas en las que
un abordaje externo podra dar lugar a retraccin palpe-
bral o ectropin y tambin en pacientes con retraccin
palpebral inferior debido a orbitopata distiroidea que re-
quieren espaciadores.
Figura 13
Paciente 3, antes. Esta tcnica elimina las cicatrices externas, permite una
recuperacin ms rpida y est asociada a menor posibili-
dad de complicaciones. Al preservar la integridad del orbi-
cular y del septum habr menos probabilidad de retraccin
y ectropin. La inervacin del orbicular no se ve alterada y
no se realizan cicatrices translamelares. La liberacin de los
retractores permite elevar el prpado inferior. Tcnicamente
es ms compleja que la va cutnea y est contraindicada si
hay escasa grasa o depresin del reborde orbitario inferior o
nasoyugal. En estos pacientes est indicada la transposicin
de grasa o la elevacin de la mejilla-regin mediofacial.

Tras colocar una sutura de traccin en la zona central


del reborde palpebral inferior se realiza una incisin a
2-3 mm del borde inferior del tarso (plano preseptal) o
Figura 14 a 5 mm (plano retroseptal) (figuras 15-16). Si utiliza-
Paciente 3, despus. mos el plano preseptal, haremos diseccin con un
bastoncillo hasta llegar al reborde orbitario (figura 17).

53
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
BLEFAROPLASTiA INFERIOR

Figura 17
Diseccin preseptal llegando a reborde orbitario.

Figura 15
Abordaje transconjuntival. 1. Infiltracin de con-
juntiva. 2. Incisin preseptal.

Figura 16 Figura 18
Traccin de tarso con punto. Apertura de septum y exposicin de bolsa grasa.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
BLEFAROPLASTiA INFERIOR

Si hacemos la diseccin retroseptal, despus de atravesar (figura 18). Tras exponer los paquetes abrimos la cpsula
la fascia capsulopalpebral, realizaremos una diseccin con de la bolsa grasa y pinzamos con un mosquito la grasa que
tijeras Stevens en forma roma abriendo los septos de tejido se hernia; cortamos la grasa con una tijera y hacemos
conectivo que rodean los 3 paquetes grasos y de esta for- hemostasia con un bistur elctrico (figura 19). Las bolsas
ma tenemos una inmediata exposicin de dichos paquetes central y nasal estn separadas por el msculo oblicuo
inferior. Cabe sealar que se encuentran en una posicin
ligeramente ms temporal que cuando se aslan a travs
de un abordaje externo. Si tenemos pensado hacer una
transposicin de grasa, la exresis grasa ser ms conser-
vadora. Se puede avanzar hasta el reborde orbitario y
avanzar en un plano subperistico si queremos hacer una
transposicin de grasa o bien en un plano supraperistico
si interesa una elevacin del SOOF. Para cerrar hay sufi-
ciente con 3 puntos sueltos de dexon 6.0 en conjuntiva
(figuras 20-23).

Figura 20
Paciente 4 antes.

Figura 19 Figura 21
Manejo de bolsa grasa. 1. Pinzamiento. 2. Exresis. 3. He Paciente 4 despus.
mostasia.

55
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
BLEFAROPLASTiA INFERIOR

Se trata de una tcnica con una curva de aprendizaje. Se


puede hacer tanto si la blefaroplastia se ha realizado va
cutnea como conjuntival. Es la tcnica de eleccin para el
tratamiento del surco nasoyugal y para pacientes con con-
cavidad marcada a nivel del reborde orbitario inferior. El
reposicionamiento se puede realizar tanto en un plano
subperistico como supraperistico. Los paquetes central y
medial se disecan para formar un pedculo y poderlos des-
plazar a la zona del defecto. Una vez identificados estos, se
puede realizar una lipectoma moderada de la bolsa tempo-
ral. El objetivo de esta tcnica es colocar la grasa por delan-
Figura 22 te del maxilar.
Paciente 5 antes.

Figura 23
Paciente 5 despus.

Reposicionamiento de la grasa
orbitaria
El tratamiento de la transicin prpado inferior-mejilla
para conseguir su armonizacin constituye un paso muy
importante en la blefaroplastia inferior. Hay varias formas
de conseguirlo, como son los rellenos, implante, injertos
de grasa (lipoestructura), reposicionamiento de la grasa
orbitaria y resecciones a nivel del arcus marginalis-liga-
mentos orbitomalares. Otras soluciones ms extremas
combinan la blefaroplastia y tcnicas de levantamiento
mediofacial.

Hay autores que usan tcnicas para reintroducir la grasa Figura 24


protuyente dentro de la rbita. Estas consisten en avanzar o Reposicionamiento graso. Exposicin de reborde orbitario y disec-
plicar el septum atenuado al reborde orbitario o sutura de la cin maxilar.
fascia capsulopalpebral al arcus marginalis.

56
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
BLEFAROPLASTiA INFERIOR

Para el tratamiento del surco nasoyugal se suele incidir en diseccin lateral se liberan los ligamentos orbitomalares. No
el plano subperistico. Es muy importante liberar el origen hace falta llegar hasta el reborde lateral porque raramente
del ala nasal del msculo elevador del labio superior y el est indicada la transposicin de grasa del paquete lateral.
origen del msculo orbicular en el plano preperistico para Incidiendo sobre el septum exponemos los paquetes medial
evitar el dao sobre las ramas bucales del nervio facial. y central y se crea un pedculo que se debe rotar fcilmen-
Cuando alcanzamos el reborde orbitario se incide en el ar- te y sin tensin (cuidado con el msculo oblicuo inferior)
cus marginalis y se hace un bolsillo inferior de unos 4 mm (figura 25). El pedculo es transpuesto sobre el reborde or-
desde el reborde infraorbitario (figura 24). La extensin de bitario y distribuido por dentro de la bolsa de periostio (figu-
la diseccin subperistica est determinada por la forma y ras 26-31). Es importante en este momento realizar pruebas
el tamao del defecto a rellenar. El borde medial de esta de duccin forzada para estar seguros que el pedculo no
incisin estara justo lateral al punto lagrimal y el borde late- est atrapado en el sistema de motilidad orbitario. El pe
ral justo por encima del nervio infraorbitario. Durante la dculo no debe moverse en el momento de mover el ojo.

Figura 25 Figura 27
Creacin de colgajo de bolsa grasa. Fijacin de bolsa adiposa en surco en reborde orbitario.

Figura 26 Figura 28
Atravesamos el prolene de dentro a fuera. Volvemos a atravesar el prolene de fuera a dentro.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
BLEFAROPLASTiA INFERIOR

Figura 29 Figura 31
Estabilizacin de bolsa central en reborde orbitario. Aspecto al final de la intervencin.

Figura 32
Paciente 6 antes.
Figura 30
Mismo procedimiento en bolsa nasal.

Se necesitan dos suturas para corregir el surco nasoyugal,


normalmente se pasa una sutura de prolene 4.0 medial al
surco nasoyugal y se saca por el espacio subperistico, se
engancha el paquete graso medial y se vuelve a sacar la
sutura al lado de la entrada. El paquete graso central se
reposiciona inferolateral al paquete graso medial con la
misma tcnica que el anterior. Una tercera sutura ser ne-
cesaria si se quiere corregir la zona central. Para la reposi- Figura 33
cin en el plano supraperistico al llegar al arcus marginalis Paciente 6 despus.
se diseca por encima hasta localizar el SOOF.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
BLEFAROPLASTiA INFERIOR

El lifting del SOOF nos permite cubrir el surco orbitario de-


primido. Para localizarlo, se baja por el plano preseptal y al
llegar al arcus marginalis en vez de penetrar e ir al plano
subperistico, se diseca encima del arcus y se hace una
diseccin roma con bastoncillos hasta localizar la grasa.
Despus se sube y se sutura con suturas transcutneas a la
altura del reborde orbitario8.

Los resultados de la transposicin grasa dependern de


varios factores. Es muy importante determinar la cantidad
de grasa a resecar. Si hacemos mucha exresis nos queda-
r muy poco para hacer transposicin. Si quitamos poca
tendremos un bulto residual final. En cuanto a la duracin
de la fijacin de la grasa transpuesta con suturas transcut- Figura 34
neas se ha establecido un periodo de 6 das para que esta Ectropion prpado inferior a los 3 meses.
grasa est bien adherida a su nueva localizacin. Los pro-
blemas de la transposicin seran que aumenta el tiempo
quirrgico y hay ms edema y equimosis en el postoperato-
rio (figuras 32 y 33).

Complicaciones
Aparte de las tpicas complicaciones de cualquier ciruga
(infeccin, reaccin alrgica cutnea, etc.) hay una serie de
posibles efectos adversos que nos pueden ocurrir. La retrac-
cin y ectropin es la complicacin ms frecuente (15-
20%) y podemos evitarla haciendo un buen estudio preope-
ratorio. La exposicin escleral, una inclinacin cantal
negativa o tener un vector vertical negativo nos tienen que
alertar. Estos factores se sumaran a las causas que son la Figura 35
flaccidez del prpado, debilidad de los tendones cantales, Retraccin inferior bilateral a los 4 meses.
reseccin excesiva de la lamela anterior, la cicatrizacin
excesiva a nivel de la lamela intermedia y externa y la de-
nervacin del msculo orbicular. Para prevenir el problema
hay que hacer anclajes cantales. El ectropin inmediato La diplopa es otra complicacin potencial siendo el mscu-
suele ceder a los pocos das. Algunas acciones ayudan en lo oblicuo inferior el que se afecta de forma ms frecuente,
casos leves como retirar precozmente las suturas, inyectar seguido del recto inferior. El motivo suele ser por una lesin
triamcinolona intralesional o liberar la fascia capsulopalpe- directa sobre el msculo o por una cicatrizacin excesiva
bral va conjuntival. Los casos que no se han resuelto a los entre el globo ocular y la pared orbitaria inferotemporal. Es
tres meses ya requieren un estudio etiolgico. Si vemos una muy importante un buen conocimiento de la anatoma y
hiperlaxitud palpebral realizaremos una tira tarsal. En cam- reseccin quirrgica meticulosa de la grasa orbitaria.
bio si el problema es un exceso de reseccin del colgajo
musculocutneo tendremos que hacer un injerto de piel li- La hemorragia orbitaria representa la complicacin ms grave
bre y si el defecto es de lamela intermedia liberaremos el y hay que pensar en ella sobretodo en blefaroplastia inferior
tejido cicatricial resecando los retractores y colocando espa- con gran manipulacin grasa. Suele producirse por una in-
ciadores en muchos casos9. adecuada hemostasia o disrupcin de los vasos orbitarios

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
BLEFAROPLASTiA INFERIOR

profundos durante la reseccin grasa. El aumento de presin 3. Gubisch, W. The value of various techniques for esthe-
en la orbitaria produce una compresin de las arterias ciliares tic correction of the lower eyelid. Handchir Mikrochir
dando lugar a neuropata ptica isqumica y obstruccin de Plast Chir 1999; 31: 113-120.
la arteria central de la retina. El paciente vendr de manera 4. Goldberg, Robert Alan, M. D. Transconjunctival orbital
urgente con dolor orbitario intenso y prdida de visin y en la fat reposition of orbital fat pedicles into a subperiosteal
exploracin veremos un ojo enclavado con midriasis arreacti- pocket. Plastic and Resconstructive Surgery 2000;
va y con proptosis y dureza del globo ocular. Yo prefiero no 105: 743-748.
hacer vendajes compresivos en el postoperatorio inmediato 5. Eder, H. Importance of fat conservation in lower
para evitar un enmascaramiento de dicha complicacin. Es blepharoplasty. Aesthetic Plastic Surgery 1997; 21:
conveniente hacer cantotoma y cantolisis urgente y revisar 168-174.
las heridas quirrgicas (figuras 34 y 35). 6. Fante, R. G., Baker, S. R. Fat-conserving aesthetic
lower blepharoplasty. Ophtalmic Surgery Laser 2001;
32: 41-47.
Bibliografa 7. McCord, C. D., Boswell, C. B., Hester, T. R. Lateral
canthal anchoring. Plast Reconstr Surg 2003; 112:
1. Hester, T. R., Codner, M. A., McCord, C. D., et al. Evolution 222-237.
of technique of the direct transblepharoplasty approach for 8. Jelks, G. W., Jelks, E. B. The influence of orbital and
the correction of lower lid and midfacial aging: Maximi eyelid anatomy on the palpebral aperture. Clin Plast
zing results and minimizing complications in a five year Surg 1991; 18(1): 183-195.
experience. Plast Reconstr Surg, 2000; 105: 393-406. 9. Lowry, J. C., Bartley, G. B. Complications of blepharo-
2. Tepavicharova, P. Lower blepharoplasty with and plasty. Surv Ophthalmol; 1994; 38: 327-350.
without fat resection. Analysis of 175 patients. Khirur-
giia 2000; 56: 12-16.

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LIFTING SUBPERISTICO DEL TERCIO MEDIO FACIAL
Lucas Gomes Patrocinio
Toms Gomes Patrocinio
Jos Antonio Patrocinio

INTRODUCCIN
Las mejillas rellenas reflejan juventud. Es importante llegar a
entender todos los cambios anatmicos relacionados con el
envejecimiento y tener una visin clara sobre las metas a
alcanzar para lograr su correccin. El proceso de envejeci-
miento se inicia en la tercera dcada de la vida, afectando al
prpado inferior y al tercio medio facial en su conjunto. La
grasa y los tejidos blandos sufren un descenso en relacin al
esqueleto seo subyacente causado por la fuerza de la gra-
vedad. Por ello el proceso de envejecimiento va dejando en
el tercio medio facial una expresin vaca, cansada y triste1.

Uno de los principales componentes del proceso de enveje-


cimiento es el debilitamiento de los ligamentos malares,
resultando en un desplazamiento medial e inferior de la almo-
hadilla de grasa malar y del resto de los tejidos blandos sobre
los ligamentos fijos del pliegue naso-labial. Otro cambio ana-
tmico que ocurre es el debilitamiento de los ligamentos Figura 1
orbitales lo cual contribuye al aspecto vaco suborbitario. La Representacin esquemtica de los hallazgos anatmicos del rostro
almohadilla de grasa malar que en la juventud se encuentra envejecido mostrados en el lado derecho; y en el lado izquierdo, los
a la altura del reborde orbitario cae inferior y medialmente contornos normales en la juventud.
produciendo un vaco periorbitario. Esta concavidad localiza-
da inferior a la convexidad del globo ocular y grasa orbitaria
se acenta, y deja de cubrir la protrusin de grasa orbitaria
herniada, produciendo la deformidad en contorno doble Las primeras tcnicas a principios del siglo XX consistan en
caracterstico del complejo rbita/tercio medio facial envejeci- realizar incisiones interrumpidas localizadas anterior y pos-
do. La apertura ocular se alarga creando un aspecto ms terior a las orejas en los pliegues naturales cutneos, com-
redondo y apareciendo exposicin escleral. A medida que la binadas con la extirpacin de pequeos pedazos de piel4, 5.
laxitud tarso-ligamentosa aumenta, el canto lateral desciende Posteriormente aparecieron las primeras descripciones de
creando una inclinacin inferior acentuada de medial a late- lipectoma y diseccin amplia de la piel. Ms recientemente,
ral. La disminucin del tono palpebral se muestra a travs de con el descubrimiento del SMAS (Sistema Msculo-Apo-
la laxitud de la piel y el msculo. Finalmente la cada de la neurtico Subcutneo) mejor la tcnica (plicaturas, sutu-
comisura labial y del pliegue labio-mental es resultado de la ras, seccionamiento parcial, etc.) apuntando hacia mejores
prdida de tono de los msculos zigomtico mayor y menor, resultados a largo plazo. El lifting facial compuesto y del
los cuales suspenden el tercio medio facial por medio de plano profundo fueron descritos para abordar el pliegue
uniones msculo-ligamentosas2 (figura 1). nasolabial, el cual, hasta el momento, no haba sido modifi-
cado por las tcnicas existentes. Estas consistan en una
El lifting del tercio medio facial tiene como meta el revertir diseccin profunda del SMAS para acceder al pliegue naso-
el proceso de envejecimiento ya instaurado en el paciente, labial; sin embargo, su uso ha sido cuestionado por el riesgo
mediante el uso de varias tcnicas que han sido desarrolla- de lesin del nervio facial. Por otra parte, Barton en 1992
das hasta la fecha. La evolucin del rejuvenecimiento facial demostr mediante estudios histolgicos y disecciones de
consiste en decidir cul es el plano facial ideal a ser abor- cadveres, que el SMAS en la porcin medial de la mejilla
dado3. se convierte en la fascia que envuelve al zigomtico mayor

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LIFTING SUBPERISTICO DEL TERCIO MEDIO FACIAL

y menor, apoyando los hallazgos clnicos de que la traccin rechazo del paciente a ello no afectar al resultado final
del SMAS mejoraba el surco nasolabial7. debido al grosor del colgajo creado durante el lifting facial
subperistico. Durante la primera consulta los pacientes
Estudios recientes hacen nfasis en el tercio central del son informados sobre el procedimiento quirrgico de
rostro, llamado comnmente el tercio medio facial, siendo manera oral y escrita, pidindose tambin la firma de un
esta la regin ms difcil en ser abordada de una manera consentimiento informado3.
efectiva. En 1979, Paul Tessier8, 9 revolucion el tratamiento
del envejecimiento facial al reducir las seales de envejeci-
miento en pacientes de edad media. l aplic su inventiva y Tcnica quirrgica
experiencia en ciruga craneofacial al campo de la ciruga
plstica, utilizando una incisin coronal extensa abordando La ciruga es realizada con el paciente bajo anestesia local
por va subperistica el tercio medio y superior del rostro. (lidocana al 2% con dilucin de adrenalina 1: 100000) y
Siguiendo los estudios de Tessier, Psillakis10-12, Santana13 y sedacin, infiltrndose todas las reas quirrgicas planea-
otros, han mejorado la aplicacin de la diseccin subperis- das, tanto para anestesia como para vasoconstriccin. El
tica en el rejuvenecimiento facial Isse14 y Ramrez15-17, con cirujano se coloca en la cabecera del paciente con la torre
la introduccin del endoscopio popularizaron la tcnica en de endoscopia en el lado izquierdo del mismo.
los Estados Unidos. Otros describieron va transblefaroplas-
tia para la correccin del envejecimiento del tercio medio Algunas estructuras anatmicas a tener en consideracin
facial18-20. Varias tcnicas fueron desarrolladas para abordar son la rama frontal del sptimo par craneal y el paquete
la atrofia de tejidos blandos, particularmente de la capa vasculonervioso infraorbitario. Los planos ms importantes
adiposa subcutnea21-24. de diseccin incluyen: la diseccin entre la fascia temporo-
parietal y la fascia temporal profunda y la diseccin subpe-
El lifting facial subperistico est especialmente indicado en ristica en el tercio medio facial. La tcnica quirrgica est
el paciente con una ritidectoma previa que necesita una dividida en tres pasos: 1) la creacin de una bolsa temporal
resuspensin cutnea o aumento de tejidos blandos, en per- para el endoscopio; 2) movilizacin del tercio medio facial
sonas que tienen una desproporcin esqueltica o en los que mediante diseccin subperistica; 3) la elevacin, suspen-
necesitan implantes aloplsticos. La asociacin con la fronto- sin y fijacin del tercio medio facial liberado hacia la fascia
plastia es comn y tiene muy buenos resultados25, 26. Ram- temporal profunda.
rez15-17 y Psillakis10-12 demostraron que el lifting facial subpe-
ristico puede ser aplicado a todo lo largo del espectro del Realizamos en la regin temporal una incisin de 3-5 cm,
envejecimiento facial. perpendicular a la lnea temporal, 3 cm por detrs de la
lnea de implantacin capilar, atravesando los tejidos blan-
Nosotros describimos a continuacin la tcnica quirrgica de dos hasta alcanzar la fascia temporal profunda (figura 2) y
nuestra preferencia para el lifting facial subperistico y discu- disecamos el plano interfascial. Cuando el bolsillo de disec-
tiremos sus indicaciones, complicaciones, ventajas y limita- cin tiene un tamao adecuado introducimos el endoscopio
ciones. para mejorar la visin quirrgica. La rama frontal del spti-
mo par craneal viaja en la fascia temporoparietal, la cual es
la continuacin por encima del arco zigomtico del SMAS;
TCNICA la diseccin en un plano subperistico del arco zigomtico
protege a este nervio de lesiones. Para llegar a este plano,
Evaluacin preoperatoria dos centmetros por encima del arco hacemos una incisin
en la lmina superficial de la fascia temporal profunda y
Se obtiene una historia clnica completa del paciente, in continuamos la diseccin por debajo de esta capa fascial.
cluyendo alergias, uso de medicamentos, problemas m La identificacin de la almohadilla grasa temporal superfi-
dicos, cirugas anteriores, antecedentes de alcoholismo cial es una referencia anatmica importante que da seguri-
y tabaquismo. Se solicita al paciente suspender el hbito dad al cirujano de que la rama frontal del nervio facial est
tabquico antes y despus de la ciruga, no obstante el lateral al endoscopio.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LIFTING SUBPERISTICO DEL TERCIO MEDIO FACIAL

Figura 2
Fotografa de una diseccin en cadver mostrando la fascia tempo-
roparietal (pinza) y la fascia temporal profunda subyacente.

La diseccin contina medial e inferiormente exponiendo el


tercio medio del arco zigomtico y el reborde orbitario. Se
realiza una incisin en el periostio del zigoma y levantamos
subperisticamente los tejidos de la eminencia malar, surco
gngivo-bucal, y pliegue nasolabial. Es importante respetar
Figura 3
el arco marginal, que es la confluencia del periostio del
Esquema mostrando la extensin de la diseccin para el lifting
reborde orbitario y de la perirbita, con el propsito de mini-
subperistico del tercio medio facial por va transtemporal.
mizar el riesgo de edema y eversin del prpado en nuestro
resultado final. Tambin es importante tomar todas las pre-
cauciones para prevenir dao del nervio infraorbitario.
la fascia temporal profunda, creando vectores de fuerza supe-
La diseccin es extendida medialmente hasta la apertura piri- riores y laterales. La sistematizacin del levantamiento de tercio
forme, inferiormente hasta la mucosa oral vestibular, y lateral- medio facial est dada por tres puntos principales: la bolsa
mente hasta el borde anterosuperior del msculo masetero. La adiposa de Bichat, la almohadilla grasa malar y la grasa subor-
diseccin despega los parpados, el canto externo y ligamento bicular del ojo (SOOF) (figura 4). El primer punto a marcar es el
de Lockwood, la fascia partidea inferiormente y la fascia Punto B (bolsa adiposa de Bichat) localizado en la interseccin
temporal superficial superiormente, los msculos zigomticos de una lnea vertical trazada desde el canto lateral del ojo y otra
y el elevador superior del labio de sus inserciones superiores lnea horizontal trazada desde la base nasal. La suspensin de
(figura 3). Medialmente el periostio es muy delgado, siendo este punto proporciona aumento de volumen del tercio medio
necesaria una diseccin muy cuidadosa para evitar lesiones facial, elevacin de la comisura labial y restauracin de un
del msculo. Debe realizarse una divisin y liberacin comple- rostro triangular. El segundo punto es el Punto M (almohadilla
ta del periostio con el fin de evitar suspensiones incompletas. grasa malar) y est localizado en el punto de interseccin de la
misma lnea vertical y una lnea horizontal trazada desde el
El paso final incluye la suspensin del tercio medio facial dise- margen superior del ala nasal. El tercer punto es el Punto S
cado a la fascia temporal profunda mediante tres suturas de (SOOF), este punto est localizado en la interseccin de una
Ethibond 2-0 (Ethicon Inc. Somerville, NJ) para asegurar la lnea vertical trazada desde la porcin ms lateral de la ceja y
mejilla. Las suturas son cruzadas y los nudos fijados sobre otra lnea horizontal trazada desde el reborde orbitario inferior.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LIFTING SUBPERISTICO DEL TERCIO MEDIO FACIAL

temporal profunda. El mismo procedimiento es realizado en


el Punto M y en el Punto S bilateralmente (figura 5).

Figura 5
Esquema mostrando la suspensin del tercio medio facial por
medio de suturas ancladas a la fascia temporal profunda.

Figura 4
Fotografa mostrando la sistematizacin de los tres puntos principa-
les para el lifting del tercio medio facial: la bolsa adiposa de Bichat
(Punto B), la almohadilla grasa malar (Punto M) y la grasa sub-
orbicular del ojo (Punto S).

Estos tres puntos previamente marcados son suspendidos


usando una aguja de Casagrande27 (similar a la aguja de
Reverdin pero menor en tamao) para pasar las suturas de
polister 3-0. La aguja es introducida va percutnea en el
Punto B y mediante visualizacin endoscpica es llevada
hasta la incisin temporal. Luego la sutura de polister es
pasada a travs del ojo de la aguja y regresa al rea de la
Figura 6
bolsa adiposa de Bichat. Manteniendo la aguja dentro de los Fotografa de una paciente de sexo femenino a quien se realiz una
tejidos blandos, realizamos un pequeo cambio de direc- ciruga de lifting del tercio medio facial. Al lado izquierdo vemos el
cin con el fin de llegar a asegurar ms tejido, y la aguja es preoperatorio y al lado derecho el postoperatorio inmediato tras la
llevada de nuevo a la incisin temporal. El hilo es retirado de suspensin.
la aguja de Casagrande y se realiza una sutura en la fascia

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LIFTING SUBPERISTICO DEL TERCIO MEDIO FACIAL

La bolsa adiposa de Bichat es suspendida y suturada zigomticos en una posicin ms alta. Ambos lados deben
medialmente, la almohadilla de grasa malar es suspendida ser suspendidos y fijados concomitantemente, intercalando
y suturada centralmente y el SOOF lateralmente, todos a la una sutura de un lado y otra del otro, para evitar asimetras
fascia temporal profunda. Estas fijaciones alargan el mscu- (figuras 7, 8, 9 y 10).
lo zigomtico y los tejidos blandos de las mejillas, corrigien-
do la deformidad del surco de lgrimas (tear through) y Las incisiones son cerradas fijando la fascia temporoparietal
disminuyendo el pliegue nasolabial (figura 6). La regin zigo- del borde anterior de la sutura continua de Mononylon 4-0
mtica tambin es remodelada al reinsertar los msculos (Ethicon Inc. Somerville, NJ).

Figura 7 Figura 8
Fotografa de un paciente de sexo masculino a quien se realiz una Fotografa de una paciente de sexo femenino a quien se realiz
ciruga de lifting del tercio medio facial. Al lado izquierdo vemos el una ciruga de lifting del tercio medio facial. Al lado izquierdo
preoperatorio y al lado derecho el resultado a los 18 meses de la vemos el preoperatorio y al lado derecho el resultado a los 2 aos
ciruga. de la ciruga.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LIFTING SUBPERISTICO DEL TERCIO MEDIO FACIAL

Figura 10
Fotografa de una paciente de sexo femenino a quien se realiz una
ciruga de lifting del tercio medio facial e inyeccin de grasa en el
surco nasolabial. Al lado izquierdo vemos el preoperatorio y al lado
derecho el resultado a los 18 meses de la ciruga.

Cuidados postoperatorios

Vendaje compresivo durante las primeras 6-10 horas de


postoperatorio.
Esparadrapo para soporte durante 7 das.
Figura 9 Otro vendaje es usado por 7 das despus que el espara-
Fotografa de una paciente de sexo femenino a quien se realiz una drapo es retirado.
ciruga de levantamiento del tercio medio facial y frontoplastia va Las suturas de las incisiones de la regin temporal son
endoscpica. Al lado izquierdo vemos el preoperatorio y al lado retirados en el dcimo da postoperatorio.
derecho el resultado a los doce meses. Administracin de antibiticos antes de la ciruga y
durante 7 das despus de la misma.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LIFTING SUBPERISTICO DEL TERCIO MEDIO FACIAL

COMPLICACIONES Las cicatrices hipertrficas se producen por una tensin


excesiva al cerrar la incisin quirrgica. Sin embargo, algu-
A pesar de tomar todas las precauciones pueden aparecer nos pacientes desarrollan cicatrices hipertrficas a pesar de
complicaciones tras la ciruga, la prevencin es la mejor un cierre aparentemente sin tensin. El uso de triamcinolo-
manera de lidiar con ellas. Las complicaciones ms fre- na intralesional mejora la apariencia de las mismas conside-
cuentes del lifting de tercio medio facial incluyen hemato- rablemente.
mas, prdida de cabello, necrosis de piel, cicatrices hiper-
trficas, infecciones y lesiones motoras y sensitivas. Las Las asimetras son raras, generalmente producto de la curva
complicaciones ms serias incluyen emergencia cardiopul- de aprendizaje de cada cirujano. La sutura bilateral en los
monar, desastre anestsico o muerte, las cuales afortunada- tres puntos de suspensin usando el canto lateral como
mente son extremamente raras35, 36. parmetro es una regla importante a seguir. Un aumento del
ancho del rostro puede ser evidenciado debido al reposicio-
Los hematomas y seromas son las complicaciones ms namiento de las almohadillas de tejido graso en una posi-
comunes del lifting de tercio medio facial. Los grandes cin ms superior y lateral.
hematomas ocurren generalmente en las primeras 10-12
horas de postoperatorio, debido a hipertensin, uso de Cuando abordamos va transblefaroplastia del prpado
medicamentos con efecto antiagregante, alteraciones en la inferior existen otras preocupaciones. Debemos ser cuida-
coagulacin, problemas con la tcnica operatoria, tos, dosos para evitar complicaciones como el exceso lateral de
esfuerzos y agitacin. Un hematoma expansivo es una com- piel orbitaria, deformidad cantal o malposicin del prpado
plicacin muy temida llegando a necesitar una revisin inferior.
quirrgica de urgencia, hemostasia y vendaje compresivo.
Debido a la diseccin en planos quirrgicos avasculares los El exceso lateral de piel orbitaria puede ser evitado de la
hematomas son extremamente raros. Ocasionalmente se siguiente manera: aprovechando al mximo la escisin late-
observan pequeos hematomas y seromas; estos pueden ral de piel va las incisiones en regin temporal y cejas; y por
ser observados, aspirados por aguja o vaciados a travs de va de las incisiones palpebrales inferiores extendidas, con
aperturas en la misma incisin. una diseccin supraperistica lateral y superior amplia,
permitiendo a los tejidos laterales de la rbita ser reposicio-
Pueden ocurrir edemas de larga duracin, algunos de ms nados adecuadamente.
de tres meses, debido a disecciones extensas, especial-
mente a nivel del arco zigomtico. Es importante remarcar Los procedimientos de anclaje cantal lateral son usados
la necesidad de evitar disecar en toda la extensin del arco para proporcionar soporte palpebral y evitar la deformidad
cigomtico. Los masajes son recomendados solo despus cantal. Una cantopexia simple es usada en la mayora de los
del sptimo da postoperatorio. casos. La cantotoma con reduccin horizontal del prpado
inferior es usada solo en pacientes de edad avanzada que
El dao de algn nervio es una de las complicaciones ms muestran grados de laxitud severa de la piel.
temidas por los pacientes. Generalmente este es de tipo
transitorio, consecuencia de la infiltracin de anestsico, El mal posicionamiento del prpado inferior puede ser
infiltracin directa del nervio, lesin por diseccin roma, evitado mediante fijacin y sutura del colgajo msculo
edema del plexo nervioso, traccin o trauma por cauteriza- ligamentoso de la mejilla al periostio del reborde orbitario
cin. Las lesiones de los ramos nerviosos del nervio facial lateral y a la fascia temporal profunda, dando elevacin al
pueden ser evitadas con una diseccin cuidadosa profunda tercio medio facial y minimizando el descenso del mismo
a la capa superficial de la fascia temporal profunda, debido en el periodo postoperatorio. La reseccin del exceso de
a que el ramo temporal del nervio facial est localizado piel palpebral en la blefaroplastia inferior previa al lifting
superficialmente en la fascia temporoparietal. La anestesia subperistico ha de ser reducida, comparada con la esci-
en el rea temporal es causada por la interrupcin de sin de piel despus tras el levantamiento y fijacin de la
pequeos ramos sensoriales trigeminales. La sensibilidad mejilla, para evitar una retraccin postoperatoria del pr-
siempre se recupera aunque pude tardar algunos meses. pado inferior.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LIFTING SUBPERISTICO DEL TERCIO MEDIO FACIAL

La satisfaccin del paciente es primordial en la ciruga de Isse14 y Ramrez15-17 fueron pioneros en desarrollar el abor-
suspensin facial. A pesar de que los cirujanos traten de daje endoscpico del tercio medio facial. Ramrez apunt
hacer entender al paciente por qu las complicaciones que la diseccin del tercio medio facial requiere una eleva-
pueden ocurrir, los pacientes no llegan a aceptar que estas cin cuidadosa del SOOF con el periostio subyacente a lo
les ocurran a ellos. Lgicamente toda complicacin reper- largo del reborde orbitario inferior y regin malar. Al realizar
cutir en la calidad del resultado final. su diseccin en el rea temporal y crear un tnel subperis-
tico en el arco zigomtico, pudo suspender el SOOF hacia
la fascia temporal profunda. El abordaje del arco zigomtico
DISCUSIN desde la direccin superior a lo largo de la fascia temporal
profunda era similar al explicado en la tcnica de Psillakis.
En 1979, Tessier aplic su inventiva y vasta experiencia en Sin embrago, 2-3 cm por encima del arco realizaba una
ciruga crneo-facial describiendo el abordaje subperistico incisin en la hoja superficial de la fascia temporal profunda
para el lifting del tercio medio facial9. Su experiencia con la para obtener un acceso seguro al plano subperistico del
incisin coronal le permita realizar una elevacin de la arco zigomtico. El tercio medio facial era suspendido a la
regin temporal y del canto lateral progresivamente a travs fascia temporal profunda mediante suturas que tracciona-
de una diseccin subperistica del zigoma hasta la maxila, ban del periostio del tercio medio facial y del SOOF.
revirtiendo de esta manera los cambios del envejecimiento
de esta rea facial. Muchos autores ya han defendido la elevacin del tercio
medio facial sin el uso de endoscopio a travs del uso de
En los aos ochenta apareci un inters especial en el reju- incisiones de blefaroplastia inferior. En 1996, Hester, Cod-
venecimiento del tercio medio facial, tradicionalmente la ner y McCord18 publicaron El abordaje centro facial para la
regin ms difcil del rostro para ser tratada de una manera correccin del rostro envejecido usando la elevacin subpe-
efectiva. Hamra describi la ritidectoma compuesta y de ristica transblefaroplastia de la mejilla. Esta tcnica fue
plano profundo32, disecando el msculo orbicular por un diseada para corregir el envejecimiento del tercio medio
abordaje de blefaroplastia inferior unida a una diseccin del facial a travs de un abordaje central y directo evitando
colgajo sub-SMAS de la ritidectoma, y creando un colgajo diseccin extensa desde la periferia hacia el centro en el
compuesto de msculo orbicular, tejido adiposo malar y plano subcutneo, sub-SMAS, plano profundo o plano
msculo platisma. El reposicionamiento de este colgajo subperistico. En 1996, Cardim describi un abordaje
compuesto correga estas tres reas ptsicas al tiempo que transblefaroplastia con diseccin subperistica para corregir
mantena la relacin entre cada una de ellas y la piel. El el envejecimiento del tercio medio facial19. Una tcnica
SMAS y la piel son disecados juntos como un solo colgajo similar fue descrita en 1997 por Paul, quien public el col-
en vez de hacer dos colgajos independientes. La ventaja de gajo subperistico en bisagra como un mtodo para corregir
este procedimiento es que, tericamente, el colgajo tiene el envejecimiento facial20. Esta tcnica produca una eleva-
una mejor vascularizacin y es menos propenso a despren- cin vertical del tercio medio facial al suspender el colgajo
derse. Las desventajas de esta tcnica son: la magnitud de subperistico de la mejilla al periostio del reborde orbitario
la diseccin, el periodo prolongado de recuperacin y un inferior.
mayor riesgo de lesin del nervio facial.
Moelleken33 describi el levantamiento subciliar superficial
Psillakis y colaboradores10-12 describieron el lifting subpe- de la mejilla a travs de una incisin de blefaroplastia infe-
ristico del tercio medio facial como un procedimiento rior con diseccin suborbicular de la almohadilla grasa
abierto no endoscpico. Su tcnica contemplaba una malar (superficial a los msculos zigomtico mayor y
diseccin subperistica del tercio medio facial va incisin menor) y fijacin a la fascia temporal intermediaria localiza-
coronal combinada con una elevacin de la ceja. Ellos da lateral al reborde orbitario. Gunter y Hackney34 presenta-
pensaban, que al estar el SMAS firmemente fijado al ron una tcnica en la cual se realizaba una diseccin
periostio por los msculos faciales, la diseccin subperis- subperistica de la mejilla con fijacin de la almohadilla
tica era necesaria para la movilizacin adecuada de la grasa malar ptsica al periostio del reborde orbitario lateral.
mejilla. Ellos calculaban la cantidad de piel a ser resecada antes de

68
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LIFTING SUBPERISTICO DEL TERCIO MEDIO FACIAL

la diseccin subperistica, evitando el riesgo de malposicin escleral preoperatoriamente con alta frecuencia, pudiendo
del prpado inferior o la necesidad de hacer una cantoplas- exacerbarse esta con la remocin de grasa orbitaria.
tia lateral.
El aumento de la distancia del reborde orbitario a la bolsa
El lifting facial subperistico fascin a muchos cirujanos, ya adiposa malar, la profundizacin del pliegue nasogeniano
que eleva las cejas, el canto lateral de los ojos, la frente, y los cambios periorales producto del envejecimiento son
glabela, mejillas y el pliegue naso-labial, alcanzando el ter- los signos que nos deben hacer considerar el lifting de
cio medio facial. Esta tcnica incluye menos incisiones, uso tercio medio facial con blefaroplastia. El lifting subperisti-
de endoscopio, mejor fijacin (especialmente de las meji- co del tercio medio facial es ideal porque aborda todas las
llas), permite ms procedimientos de anclaje, reposiciona- reas con seales de envejecimiento, desde el prpado
miento de la bolsa adiposa de Bichat y tratamiento de la inferior hasta el rea perioral. Todas estas pueden ser
papada. abordadas con una sola exposicin, y los efectos de la
gravedad pueden ser corregidos con un vector vertical
El lifting subperistico de tercio medio facial est indicado oblicuo El abordaje transtemporal ser el indicado si aso-
en aquellos pacientes con signos de envejecimiento y ptosis ciamos este procedimiento a una frontoplastia. Por el
del valo central del rostro, deformidad del surco lagrimal, contrario, el lifting del tercio medio facial transblefaroplas-
exposicin escleral en conjuncin con ptosis adiposa malar tia inferior combinado con una cantopexia lateral debe ser
severa o fracturas faciales antiguas. Puede realizarse en usado cuando los pacientes presentan una malposicin
pacientes que solicitan un rejuvenecimiento facial completo palpebral (exposicin escleral) y/o deformidades del canto
o en pacientes a los que se vayan a realizar implantes facia- lateral.
les; la intervencin no est contraindicada en fumadores.
Colleman public en 1994 su filosofa y tcnica de aumento
Como resultado del procedimiento, la mejilla avanza en de tejidos blandos en el tercio medio facial con injertos
direccin superior y posterior; la bolsa adiposa malar es grasos37. La lipoinfiltracin permite al cirujano llenar y dar
reposicionada, rellenndose el rea periorbitaria inferior y soporte a la regin periorbitaria21 restaurando la apariencia
mejorando la deformidad en doble contorno palpebral. El juvenil en los casos de envejecimiento con prdida de volu-
pliegue nasogeniano es suavizado gracias al desplazamien- men. Ramrez tambin describi su tcnica para abordar la
to superior de los tejidos blandos. atrofia de tejidos blandos, particularmente la capa de grasa
subcutnea. El abordaje endoscpico tridimensional consi-
El diagnstico correcto de los cambios producidos por el gue aumentar el volumen del rostro reduciendo complica-
envejecimiento del tercio medio facial dicta el abordaje qui- ciones en el prpado inferior al utilizar incisiones temporales
rrgico ms apropiado. Si los hallazgos son confinados e intraorales35, 36.
predominantemente al rea periorbitaria, con un descenso
leve de las mejillas y estructuras adyacentes, la blefaroplas- La demanda de cirugas de rejuvenecimiento facial ha
tia puede ser lo nico requerido para restaurar una aparien- aumentado drsticamente en los ltimos aos, debido al
cia joven en el tercio medio facial. La blefaroplastia trans- inters de las personas de varios niveles socioeconmicos
conjuntival clsica o con msculo y piel es efectiva cuando en preservar un aspecto joven. La correccin quirrgica del
se trata de un problema confinado a la pseudoherniacin de envejecimiento facial evolucion desde un abordaje perif-
la grasa orbitaria y exceso de piel, sin un surco nasogeniano rico hacia una reposicin vectorial de los tejidos blandos
excesivamente marcado. Cuando existe un descenso mode- ptsicos a medida que comenzamos a entender la dinmica
rado de las mejillas con adelgazamiento de los tejidos blan- del envejecimiento facial, incluyendo la prdida de volu-
dos del reborde infraorbitario y/o pliegue nasogeniano pro- men. Los procedimientos que se desarrollaron para tratar el
fundo, la blefaroplastia con reposicionamiento de grasa es tercio medio facial fueron el reposicionamiento de tejidos
la tcnica ms adecuada. El reposicionamiento de grasa blandos cuando el volumen de los mismos era adecuado o
est especialmente indicado cuando existe un vector nega- el relleno cuando el aumento de volumen era necesario
tivo presente, y el reborde orbitario seo est posterior al para reproducir la plenitud del tejido y dar una apariencia
plano de la cornea. Estos pacientes presentan exposicin ms juvenil.

69
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LIFTING SUBPERISTICO DEL TERCIO MEDIO FACIAL

El conocimiento tanto anatmico como el de la variedad de the aging face. Plast Reconstr Surg, 1988; 82: 383-
tcnicas disponibles nos permitir continuar dando al 392.
paciente la mejor opcin posible. Un punto muy importante 13. Santana, P. M.: Craniofacial methods in rhytidoplasty.
es entender que todas estas tcnicas son fciles para todos Cir Plast Ibero-Latinamer, 1984; 10: 32.
aquellos profesionales familiarizados con la anatoma de la 14. Isse, N. G.: Endoscopic facial rejuvenation: endofore-
zona y que los resultados sern mejores en aquellos ciruja- head, the functional lift. Case reports. Aesthetic Plast
nos que cuiden los detalles mnimos y el arte del objetivo Surg, 1994; 18(1): 21-29.
final. 15. Ramrez, O. M., Maillard, G. F., Musolas, A.: The
extended subperiosteal facelift: a definitive soft tissue
remodeling for facial rejuvenation. Plast Reconst Surg,
Bibliografa 1991; 88(2): 227-236.
16. Ramrez, O. M.: Endoscopic full facelift. Aesthetic
1. Rees, T. D., Aston, S. J., Thorne, CH. M: Blepharo- Plast Surg, 1994; 18(4): 363-371.
plasty and Facialplasty, en MacCarthy, J. (ed.), Plastic 17. Ramrez, O. M.: Endoscopic facial rejuvenation. Pers-
Surgery, vol. 3. Philadelphia: W.B. Saunders, 1990, pp. pect. Plast. Surg. 1995; 9: 22.
2320-2414. 18. Hester, T. R., Codner, M. A., McCord, C. D.: The cen-
2. Patrocinio, L. G., Patrocinio, J. A., Couto, H. G., Muniz trofacia approach for correction of facial aging using
de Souza, H., Carvalho, P.M.: Subperiosteal facelift: a the transblepharoplasty subperiosteal cheek lift. Aes-
5-year experience, Braz J. Otorhinolaryngol, 2006; thetic Surg Q, 1996; 16: 51.
72(5): 592-597. 19. Cardim, V. L. M.: Blefaroplastia subperiosteal. Rev Soc
3. DeFatta, R. J., Williams, E. F.: 3rd. evolution of midface Bras Cir Plast, 1996; 11: 7-14.
rejuvenation. Arch Facial Plast Surg, 2009; 11(1): 20. Paul, M. D.: An approach for correcting mid facial
6-12. aging with a periosteal hinge flap. Aesthet Surg J,
4. Joseph, J.: Nasenplastik und sonstige Gesichtplastik 1997; 17(1): 61-63.
nebst einen Anhang uber Mammaplastik. Leipzig: 21. Coleman, S. R. Facial recontouring with lipostructure.
Kabitzch, 1931. Clin Plast Surg, 1997; 24(2): 347-67.
5. Gonzalz-Ulloa, M.: Facial wrinkles: integral elimina- 22. Little, J. W.: Three-dimensional rejuvenation of the
tion. Plast Reconstr Surg,1962; 29(6): 658-673. midface: volumetric resculpture by malar imbrication.
6. Adamson, P., Litner, J.: Evolution of rhytidectomy tech- Plast Reconstr Surg, 2000; 105(1): 267-285.
niques. Facial Plast Surg Clin N Am. 2005; 13: 383- 23. Ramrez, O. M.: Full face rejuvenation in three dimen-
391. sions: a face-lifting for the new millennium. Aesthetic
7. Barton, F.E Jr.: The SMAS and the nasolabial fold. Plast Surg, 2001; 25(3): 152-164.
Plast Reconstr Surg, 1992; 89(6): 1054-1057. 24. Ramrez, O. M.: Three-dimensional endoscopic midfa-
8. Tessier, P.: Face Lifting and Frontal Rhytidectomy, en ce enhancement: a personal quest for the ideal cheek
Ely, JF (ed.), Transactions of the Seventh International rejuvenation. Plast Reconstr Surg, 2002; 109(1): 329-
Congress of Plastic and Reconstructive Surgery, Ro de 340.
Janeiro, September, 1979. 25. Patrocinio, L. G., Reinhart, R. J., Patrocinio, T. G.:
9. Tessier, P.: Subperiosteal face-lift. Ann Chir Plast Patrocinio JA. Endoscopic frontoplasty: 3-year experien-
Esthet, 1989; 34(3): 193-197. ce. Braz J Otorhinolaryngol, 2006; 72(5): 624-630.
10. Psillakis, J. M.: Ritidoplastia: nova tcnica cirrgica. 26. Patrocinio, L. G., Patrocinio, J. A.: Forehead-lift: a
Jornada de Carioca de Cirurga Esttica, Ro de Janeiro, 10-year review. Arch Facial Plast Surg, 2008; 10(6):
1982. 391-394.
11. Psillakis, J. M.: Empleo de tcnicas de ciruga cra- 27. Casagrande, C., Saltz, R., Chem, R., Pinto, R., Collares,
neofacial en las ritidoplastias del tercio superior de la M.: Direct needle fixation in endoscopic facial rejuve-
cara. Cir Plast Iber Lat Am, 1984; 10: 297. nation. Aesthetic Surg J, 2000; 20(5): 361-367.
12. Psillakis, J. M., Rumley, T. O., Camargo, A.: Subperios- 28. Bettman, A. Plastic and cosmetic surgery of the face.
teal approach as an improved concept for correction of Northwest Med J. 1920; 19: 205.

70
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LIFTING SUBPERISTICO DEL TERCIO MEDIO FACIAL

29. Bourguet, J.: La chirurgie estetique de la face. Con- 34. Gunter, J. P., Hackney, F. L.: A simplified transblepha-
cours Med, 1921; 1657-1670. roplasty subperiosteal cheek lift. Plast Reconstr Surg,
30. Skoog, T.: Plastic Surgery: New methods and refine- 1999; 103(7): 2029-2035.
ments. Philadelphia, PA: W.B. Saunders; 1974. 35. Patrocinio, J. A., Patrocinio, L. G., Aguiar, A. S. F.:
31. Mitz, V., Peyronie, M.: The superficial musculoapo- Complicaes de ritidoplastia em um servio de resi-
neurotic system (SMAS) in the parotid and cheek area. dncia mdica em otorrinolaringologia. Rev Bras Oto-
Plast Reconstr Surg, 1976; 58(1): 80-88. rrinolaringol, 2002; 68(3): 338-342.
32. Hamra, S. T.: Composite rhytidectomy. Plast Reconstr 36. Sullivan, C. A., Masin, J., Maniglia, A. J., Stepnick, D.
Surg, 1992; 90(1): 1-13. W.: Complications of rhytidectomy in an otolaryngology
33. Moelleken, B. The superficial subciliary cheek lift, a training program. Laryngoscope, 1999; 109(2 Pt 1):
technique for rejuvenating the infraorbital region and 198-203.
nasojugal groove: clinical series of 71 patients. Plast 37. Coleman, S. R.: Structural fat grafts: the ideal filler?
Reconstr Surg, 1999; 104(6): 1863-1874. Clin Plast Surg, 2001; 28(1): 111-119.

71
Ritidoplastia crvico-facial
lvaro Gmez Vieira

INTRODUCCIN HISTORIA
Desde la antigedad los seres humanos hemos buscado El primero en realizar una ritidoplastia con diseccin subcu-
la belleza fsica de una manera obsesiva, siendo reflejado tnea fue Lexer en 1906 y no la describi hasta 19313. Hu-
en las obras de los grandes maestros de las artes y la lite- bo muy pocas mejoras en las tcnicas de rejuvenecimiento
ratura. facial durante los aos posteriores, hasta que en 1968
Skoog fue el primero en hacer reposicin de planos profun-
A lo largo de la historia los cnones de belleza han cam- dos realizando levantamiento del platisma y la piel. Tessier,
biado, con la llegada de las nuevas tecnologas, Inter- siguiendo los principios de las tcnicas de Skoog, describe
net, las redes sociales, la publicidad y la globalizacin el sistema msculo aponeurtico superficial o SMAS.
de la economa se ha llegado casi a aceptar un patrn
de belleza muy parecido en todas las sociedades occi- En 1976 Mitz y Peyroine, trabajando bajo la direccin de
dentales; independientemente de la cultura, existen Tessier, publicaron su trabajo inicial sobre el SMAS4, el cual
ciertos atributos fsicos faciales deseables para la ma- consisti en una diseccin subcutnea con levantamiento
yora de las personas. La mejora en los resultados de de SMAS en el tercio inferior de la cara; esta tcnica fue
las diferentes tcnicas de rejuvenecimiento facial en las llamada ritidoplastia biplanar.
ltimas dcadas y el deseo de los seres humanos de
verse jvenes, bellos y mejorar su aspecto fsico han Furnas en 1989 describe los ligamentos de retencin facia-
llevado junto con otras variables a un incremento muy les y su importancia en cuanto a la patognesis del enveje-
notable en el nmero de personas que se someten a cimiento pero no es hasta 1990 que Hamra, no contento
procedimientos de rejuvenecimiento facial como la riti- con los resultados de las tcnicas anteriores al no observar
doplastia. mejora en el surco nasolabial, describe la tcnica de ritido-
plastia de plano profundo, la cual consiste en la elevacin de
La mayora de los pacientes que buscan someterse a un la piel, el SMAS, la grasa subcutnea de los pmulos y el
procedimiento de rejuvenecimiento facial no solo lo ha- platisma como un solo bloque.
cen para verse jvenes sino tambin para sentirse jve-
nes1. Un procedimiento de rejuvenecimiento facial con En 1992 Hamra describe la ritidoplastia compuesta, la cual
un resultado favorable puede literalmente cambiar de incluye una diseccin del SMAS medial a la eminencia ma-
manera positiva muchos aspectos de la vida de un pa- lar hacia el pliegue nasolabial, incluyendo los msculos zi-
ciente. Por eso debemos tratar de elegir un procedimien- gomticos, el tejido graso del tercio medio facial, el platisma
to que cumpla con los deseos y las expectativas de cada y el msculo orbicular, adems de utilizar unos vectores
paciente. ms verticales y superiores.

Las personas que buscan un procedimiento de rejuvene- Andersen y Lo describieron la ritidoplastia subperistica,
cimiento facial desean verse atractivas y con una aparien- siendo Ramrez quien la populariz5 tratando de buscar me-
cia natural2; es en este punto donde el cirujano plstico jores resultados y menos complicaciones, tales como hema-
facial debe tratar de lograr este objetivo utilizando tcni- tomas, necrosis de piel y lesiones del nervio facial. Esta tc-
cas quirrgicas enfocadas a lograr estos propsitos. nica, aunque ofrece buenos resultados, ocasiona un
aumento de la distancia intermalar y un edema facial severo
Mi deseo en este captulo es mostrar de forma resumida y prolongado de hasta 6 meses de duracin.
algunas de las tcnicas de rejuvenecimiento facial y mo-
tivar a mis colegas otorrinolaringlogos para una aplica- Baker describe la tcnica de reseccin y sutura de una por-
cin adecuada de estas tcnicas quirrgicas de ciruga cin del SMAS en forma oblicua y paralela al surco nasola-
plstica facial en sus pacientes. bial desde la eminencia malar hasta el ngulo mandibular.

73
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Ritidoplastia crvico-facial

Marten describe su tcnica de ritidoplastia con diseccin del irregularidades menores comienzan a formarse a la largo del
SMAS a nivel del borde superior del arco zigomtico, exten- reborde mandibular. Lneas verticales se forman en el rea
diendo su diseccin medialmente para movilizar los tejidos perioral. En la sexta dcada las arrugas en el rea perioral y el
del tercio medio. cuello llegan a ser ms evidentes, la punta de la nariz comien-
za a caerse, y el canto lateral se debilita resultando en una
Debido a las ltimas teoras del envejecimiento que hablan desviacin hacia abajo. Las arrugas glabelares y frontales se
de la prdida de volumen de los tejidos faciales, muchos de profundizan ms y se observan durante el reposo. Las estruc-
los autores actuales estn combinando la lipoinyeccin fa- turas del tercio medio descienden notablemente resultando
cial en el mismo acto quirrgico de la ritidoplastia para tratar en un empeoramiento de la apariencia del pliegue nasoyugal
de recuperar los volmenes perdidos producidos por el en- y el parpado inferior. El exceso de grasa submental, las ban-
vejecimiento. Otros autores han descrito tcnicas menos das platismales y la formacin del jowl se vuelven caracters-
invasivas con menos riesgos y complicaciones pero con re- ticas notorias en el tercio inferior de la cara y el cuello. Duran-
sultados poco satisfactorios y de corta duracin. te la sptima dcada la piel se adelgaza, la apertura palpebral
disminuye debido a una ptosis severa de las cejas y a un

PATOGNESIS DEL ENVEJECIMIENTO

Aunque los cambios producidos por la edad son normales y


aceptables para muchas personas, otras en cambio encuen-
tran estos cambios desastrosos. En general las personas j-
venes ven a las personas de ms edad poco atractivas y no
deseables. Un entendimiento detallado de los cambios ana-
tmicos asociados con la edad es necesario antes de inten-
tar cualquier procedimiento de rejuvenecimiento facial.

La anatoma facial est compuesta por tres elementos prin-


cipales: la piel, los tejidos blandos y debajo de estos el so-
porte esqueltico que da la forma a la cara. La edad es el
factor ms determinante del aspecto facial, seguido por el
gnero y la etnicidad. Durante y despus de la tercera dca-
da de la vida, comienza un proceso gradual de debilitamien-
to de las estructuras faciales, resultando en los cambios
caractersticos del sndrome de envejecimiento facial6.

En la tercera dcada las cejas comienzan a descender


creando la apariencia de ojos pequeos. Durante la cuarta
dcada aparece un exceso de piel en los prpados, pseudo-
herniacin de la grasa orbitaria debido al debilitamiento del
septum orbitario en los parpados superiores e inferiores, se
forman las arrugas glabelares y los pliegues nasolabiales lle-
gan a ser prominentes, al mismo tiempo que el proceso de
descenso de las cejas contina.

Durante la quinta dcada, se profundizan las arrugas fronta-


les y glabelares y ya se ven las patas de gallo. La laxitud de Figura 1
los parpados superiores debido a la prdida de la elasticidad Envejecimiento facial.
se convierte en un verdadero exceso de piel. Adicionalmente

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Ritidoplastia crvico-facial

aumento del exceso de piel en los parpados superiores ade- Se debe preguntar acerca de qu tipo de medicamentos
ms de una reabsorcin de la grasa en toda la cara. Durante viene tomando el paciente, ya que medicinas que conten-
la octava dcada todos los cambios anteriormente descritos gan cido acetil saliclico, otros antiinflamatorios y vitamina
se exageran mientras que la piel contina adelgazndose de- E deben ser suspendidos dos semanas antes de la ciruga,
bido a la continua reabsorcin de grasa subcutnea. ya que por su efecto como antiagregante plaquetario au-
mentan el riesgo de hematoma. Igual se deben suspender
La atrofia grasa produce depresin a nivel orbital, temporal y hipolipemiantes y omega 3 ya que pueden favorecer el
en los espacios bucales, los cuales se acentan a medida sangrado.
que los aos pasan dando la apariencia caracterstica del
envejecimiento, aunque la secuencia de cambios asociados Medicamentos naturales como gingseng, ginkobiloba, jengi-
con la edad es predecible, la velocidad a la cual se produ- bre, ajo, beta carotenos, hierba de San Juan o cualquier otro
cen vara mucho de un individuo a otro (figura 1). medicamento natural aumentan el riesgo de hematomas por
lo cual se deben suspender dos semanas antes de cualquie-
ra de estos procedimientos.
SELECCIN DEL PACIENTE
Una de las formas de lograr un resultado adecuado en una
ciruga es escogiendo un buen candidato para ella, ya que
los mejores resultados de ritidoplastia se obtienen en pa-
cientes entre la cuarta y quinta dcadas de la vida, sin un
grado avanzado de flacidez facial, con piel delgada, poco
dao solar, una buena estructura sea facial y complexin
corporal delgada (figura 2).

Es importante hacer una historia clnica y un examen fsico


facial completo. Se debe hacer un interrogatorio para deter-
minar cules son los deseos del paciente, sus motivaciones y
expectativas respecto a la ciruga, se deben determinar cu-
les son las expectativas reales del paciente ya que trastornos
de tipo mental como sndrome dismrfico, depresin, trastor-
no de ansiedad, trastornos de la personalidad inclusive psico-
sis son frecuentes. Estos pacientes no debe ser sometidos a
este tipo de procedimientos hasta obtener una adecuada va-
loracin por un psiquiatra ya que la ciruga empeorar su pa-
tologa y la evolucin postoperatoria posiblemente va a ser
muy complicada. Se debe interrogar por antecedentes de en-
fermedades como hipertensin, diabetes, angina, infartos,
EPOC, ya que son patologas muy frecuentes que deben estar
muy bien controladas antes de cualquier procedimiento qui-
rrgico, en caso de presentar cualquiera de estas el autor de
este captulo enva el paciente al internista para que maneje
las patologas de base y autorice la ciruga.

Se debe interrogar acerca de enfermedades del colge-


no como artritis reumatoide, lupus, sndrome de Sjgren, Figura 2
psoriasis, entre otras, ya que todas estas afectan la cicatri- Paciente ideal.
zacin y ponen en riesgo la viabilidad de los colgajos.

75
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Ritidoplastia crvico-facial

Se debe preguntar acerca de cirugas anteriores sobre todo consultorio mnimo cuatro veces antes de la ciruga, ya que
estticas y cmo fue su evolucin adems del grado de sa- esta va a producir cambios marcados en la apariencia facial.
tisfaccin del paciente, ya que esto es clave para determinar
patologa psiquitrica y puede ayudar a predecir si es o no
un buen candidato para ciruga. En la consulta se pregunta TECNICA QUIRRGICA RITIDOPLASTIA
por antecedentes de alergias, ya sea a medicamentos, jabo-
nes e incluso al ltex o a los vendajes. Es imposible usar una solo tcnica para todos los pacientes,
ya que cada paciente se presenta con un conjunto de pato-
Se debe hacer un examen fsico facial completo para evi- logas que requieren un diagnstico anatmico adecuado y
denciar el grado de envejecimiento facial, ya que este se un plan quirrgico individualizado2.
hace en diferentes grados de acuerdo a los tipos de tejidos;
adems se debe hacer notar al paciente sus asimetras ya Yo utilizo la tcnica de ritidoplastia de plano profundo descrita
que todos los pacientes las tienen y estas pueden hacerse por Sam Hamra4 con algunas modificaciones, combinndola
ms notorias en el postoperatorio. con la tcnica de diseccin alta del SMAS descrita por Mar-
teen2. Siempre acompao la ritidoplastia con lipoinyeccin fa-
Es muy importante evaluar el estado de la piel y evaluar el cial, ya que pienso que produce mejores resultados debido a
dao producido por la edad, factores externos como el sol y el que segn las tcnicas actuales de rejuvenecimiento facial se
cigarrillo daan severamente los tejidos faciales. Existen trata- debe hacer reposicin de tejidos con reposicin de volumen.
mientos complementarios a la ciruga como el lser, peeling
qumico, toxina botulnica, dermoabrasin que pueden ayu- Comienzo marcando al paciente en posicin de sentado, ha-
dar a mejorar enormemente el resultado de la ritidoplastia. go marcas a nivel del surco nasolabial, el reborde mandibular,
los jowls y las bandas del platisma. Luego acuesto al paciente
Se debe hacer el diagnstico de patologa facial concomitan- y marco las incisiones a nivel pretragal; yo prefiero esta tcni-
te como ptosis de cejas, dermatoacalasia, esteatoblfaron, ca ya que las deformidades postquirrgicas a nivel del trago
entre otros, y comentarlo con el paciente para ver la posibi- con la tcnica retrotragal son muy visibles. A nivel retroauricu-
lidad de corregirlo en el mismo acto quirrgico logrando un lar realizo las marcas aproximadamente 5 milmetros encima
resultado esttico ms armnico. del surco retroauricular ya que luego con la retraccin de la
cicatriz, esta quedar ubicada en el surco, esta incisin se va
Se debe revisar al paciente mediante una serie fotogrfica
adecuada donde se muestren los defectos tanto faciales co-
mo cervicales; se le explica al paciente acerca de la realiza-
cin de la ciruga, dnde se harn las incisiones, dnde irn
las cicatrices y cules sern las reas a mejorar. Se debe
hacer frente a un espejo cmo ser aproximadamente el
grado de levantamiento de los tejidos para que el paciente
se haga a la idea de su imagen postoperatoria.

Se envan exmenes de laboratorio incluyendo coagulacin;


como la mayora de los pacientes candidatos para esta ciru-
ga son mayores de 40 aos se debe pedir electrocardiogra-
ma y radiografa del trax, si el paciente presenta alguna
patologa especfica se pedirn exmenes de acuerdo a esta
y valoracin prequirrgica por el especialista adecuado.

Se debe explicar al paciente de una forma detallada los ries- Figura 3


gos y las complicaciones de este procedimiento idealmente Cicatriz submental.
varios das antes de la ciruga, yo evalu al paciente en mi

76
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Ritidoplastia crvico-facial

hasta el punto ms cercano entre el pabelln auricular y la


insercin del cabello para camuflar mejor la cicatriz. Las mar-
cas se extienden hacia atrs en el cuero cabelludo de acuer-
do al defecto encontrado en el paciente, las marcas a nivel
temporal las hago un poco curvilneas para disminuir tensin
en la sutura; por ltimo, marco la incisin del cuello que se
hace 3 mm caudal al surco submental para una mejor cicatri-
zacin, ya que si se hace a nivel del surco este tiende a pro-
fundizarse despus de la ciruga (figura 3).

Prefiero siempre la anestesia general hipotensiva, combina-


da con anestesia local con lidocana al 1% con adrenalina al
1:100000 sobre las incisiones adems de una solucin tu-
mescente para ayudar a una mejor y ms fcil diseccin de Figura 5
los colgajos de piel tanto en la cara como en el cuello con un Lipectoma submental.
menor sangrado por la vasoconstriccin. Esta anestesia de-
be ser infiltrada por lo menos 10 minutos antes de comenzar
la incisin9 (figura 4).
del msculo platisma para corregir su distasis. Esta sutura se
Inicio la incisin en el cuello y hago una diseccin subdrmica hace de manera continua con prolene 3-0 y se extiende hasta
con tijera dejando una capa adecuada de tejido graso en el el nivel del defecto encontrado en el msculo; luego debe ha-
colgajo de piel. La diseccin se extiende hasta donde se mar- cerse una hemostasia muy cuidadosa antes de continuar la
caron las bandas platismales para lograr una liberacin com- diseccin de los colgajos a nivel de la cara (figura 6).
pleta de estas; contino con la reseccin de la grasa preplatis-
mal utilizando un bistur elctrico y dejando una cantidad Inicio la diseccin de los colgajos de la cara comenzando por
adecuada de tejido graso para evitar la deformidad de cuello de la parte retroauricular con bistur; a medida que avanza el le-
cobra, producida por la excesiva reseccin de grasa. Si el pa- vantamiento del colgajo se pasar a utilizar las tijeras. La disec-
ciente tiene mucha grasa subplatismal, tambin la reseco con cin contina hacia la cara pero a medida que se termina una
bistur elctrico en una forma muy cuidadosa para evitar lesio- zona siempre hago hemostasia (figura 7), el levantamiento de
nes del nervio facial (figura 5), luego procedo a hacer la sutura la piel de la cara lo inicio con el bistur pero lo contino con las

Figura 4 Figura 6
Infiltracin prequirrgica con solucin de Klein. Sutura de platisma en lnea media.

77
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Ritidoplastia crvico-facial

tijeras ya que la diseccin es ms segura, adems las tijeras


las abro en forma vertical para as preservar mejor la vascula-
rizacin de los colgajos, ya que queda ms tejido graso adhe-
rido a la piel con esta forma de diseccin. A medida que la
diseccin avanza, uno los colgajos de la cara con los del cuello
para lograr una mejor correccin de los defectos de este lti-
mo, la diseccin de piel se hace de acuerdo a la zona, ya que
actualmente las disecciones amplias de la piel no se deben
realizar pues no mejoran los resultados y s aumentan la fre-
cuencia de las complicaciones. En la parte del pmulo la di-
seccin la hago hasta visualizar el msculo orbicular, en la
parte de la mandbula la diseccin se hace hasta unirla con la
diseccin en el cuello, la diseccin a nivel temporal la hago
subdrmica por encima de la fascia temporal superficial; esta
Figura 7
diseccin se hace con tijera y manual para evitar lesionar la Incisin y diseccin retroauricular.
rama temporal del nervio facial (figura 8).

Figura 8
Diseccin subcutnea. 1. Incisin preauricular. 2. Diseccin subcutnea superior. 3. Diseccin subcutnea inferior.
4. Colgajo cutneo disecado.

78
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Ritidoplastia crvico-facial

Ahora se comienza con la diseccin del SMAS el cual se utilizando las tijeras para cortar ya que pueden lesionar
infiltra previamente con la solucin tumescente para fa- las ramas del nervio facial que se encuentran por debajo
vorecer su diseccin, antes de comenzar su diseccin se del SMAS. Despus de salir de la glndula partida, la
revisa nuevamente la hemostasia de los colgajos para diseccin del SMAS se extiende en la parte del pmulo
tratar de evitar los hematomas postquirrgicos; yo hago hasta liberar los ligamentos zigomaticomalares; aqu en-
una diseccin alta del SMAS como la describe Marteen contramos cierta resistencia adems de sangrado; debe
por encima del arco cigomtico, la diseccin se inicia hacerse una diseccin muy cuidadosa ya que a este nivel
dos centmetros delante de la incisin pretragal y la inci- es posible lesionar ramas del nervio facial. La diseccin
sin con bistur, al avanzar la diseccin hacia adelante la contina hacia delante por encima de los msculos zigo-
contino con tijera abrindolas en sentido vertical, nunca mtico mayor y menor; el nivel de la diseccin se hace

Figura 9
Diseccin de colgajo de SMAS. 1. Marcacin de colgajo. 2. Diseccin con tijera. 3. Traccin del colgajo. 4. Imagen de la extensin de la diseccin.

79
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Ritidoplastia crvico-facial

hasta lograr la correccin del defecto y adems de la me-


jora del surco nasolabial, lo cual se evidencia traccionan-
do el SMAS, que est levantado, hacia atrs para ver la
correccin deseada. En la parte inferior se diseca el SMAS
hasta liberar los ligamentos cutaneomaseterinos en fun-
cin de la necesidad de correccin de esta rea; las di-
secciones ms amplias corrigen poco los defectos y po-
nen en peligro la rama mandibular del nervio facial. Se
contina con la diseccin del platisma hacia delante, de
3 a 4 centmetros, y unos 5 a 6 centmetros hacia abajo
con mucho cuidado de no lesionar la ramas inferiores del
facial, adems de la vena yugular externa, la diseccin
del SMAS debe ser comunicada con la diseccin del pla-
tisma para traccin tanto de las estructuras faciales como
las del cuello (figura 9).

Ahora se procede a la sutura del SMAS, pero antes se


debe revisar la hemostasia por debajo de este ya que a
veces puede haber sitios de sangrado. La sutura se inicia
llevando el SMAS por encima del arco cigomtico con un
vector vertical. Se colocan puntos separados en U con
PDS 3-0; luego se colocan los puntos preauriculares con
un vector supero-posterior, incluso colocando puntos a ni-
vel de las mastoides. Luego ponemos los puntos del platis-
ma para tratar de llevarlo por detrs de msculo esterno-
cleidomastoideo; se pueden colocar puntos de refuerzo
con vicryl 3-0 para tratar de reforzar un poco la traccin.
A veces hay redundancia del SMAS despus de su imbri-
cacin; este exceso puede ser resecado de forma conser- Figura 10
vadora (figura 10). Imbricacin del SMAS. 1. Paso de la sutura por el colgajo de SMAS.
2. Paso de la sutura por la fascia temporal.
El recorte de la piel debe ser muy conservador ya que la
autntica reposicin de los tejidos se logra mediante el ma-
nejo del SMAS. Debe recortarse solo la piel sobrante, ini-
cindose el recorte a nivel pretragal, haciendo la incisin a rea retroauricular; luego se recorta la piel sobrante a nivel
este nivel y colocando un punto de sutura de referencia a retroauricular y se procede a hacer una sutura por planos
nivel subdrmico con vicryl 5-0. El segundo punto se colo- con vicryl 5-0 a nivel subdrmico y prolene 6-0 para la piel
ca en el cuero cabelludo a nivel temporal, teniendo cuida- en forma continua. En el cuero cabelludo usamos grapas
do de no cambiar el nivel de la patilla. El tercer punto se (figura 11). Debe revisarse nuevamente la hemostasia an-
coloca a nivel de la raz del hlix; el cuarto punto se coloca tes de comenzar con el cierre de la piel, el cual se debe
a nivel de la parte inferior del trago; el quinto punto se co- hacer con mnima traccin para evitar cicatrices no estti-
loca a nivel del borde superior del lbulo, despus se pro- cas adems de colocar los drenajes a cada lado para evitar
cede a hacer el recorte muy conservador de la piel sobran- la aparicin de hematomas.
te entre estos puntos. El recorte de la piel posterior se inicia
a nivel de la insercin del cuero cabelludo, teniendo cuida- Se coloca crema antibitica en todas las suturas de la
do de no cambiar el nivel de la insercin del cabello en el piel y se procede a colocar un vendaje de tela a nivel

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Ritidoplastia crvico-facial

Figura 11
Recolocacin del colgajo cutneo y sutura 1. Recorte de piel preauricular. 2. Recorte de piel retroauricular. 3. Imagen de piel recortada.
4. Sutura.

de la cara y el cuello para ejercer una presin leve durante 7 das, se revisa al paciente a las 24 horas pa-
a fin de evitar la aparicin de hematomas postquirr ra descartar la presencia de hematomas. A las 48 ho-
gicos. ras, se retira el vendaje y el drenaje; se comienzan a
retirar los puntos preauriculares a los 5 das y los re-
troauriculares a los 8 das junto a las grapas. Se reco-
CUIDADOS POSTOPERATORIOS mienda restringir la actividad fsica durante los prime-
ros das y reanudar paulatinamente actividades en el
Se da el alta al paciente con el vendaje, se recomiendan hogar despus de 4 o 5 das y no iniciar actividades
cefalosporinas de primera generacin va oral durante 5 deportivas hasta 15 das despus del procedimiento (fi-
das adems de un analgsico que contenga codena guras 12 y 13).

81
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Ritidoplastia crvico-facial

Figuras 12 y 13
Imgenes pre y postoperatorias.

CONCLUSIN a nivel de cuello, jowls y surco nasolabial, pero al mismo tiem-


po es la que tiene ms riesgo de lesionar el nervio facial, por
No existe, como en todos los otros aspectos del rejuvene- eso los cirujanos dedicados a la ciruga plstica facial debe-
cimiento facial, una va perfecta para realizar un rejuve- mos seguir buscando cada da mejorar las tcnicas para tra-
necimiento facial y todas las tcnicas tienen ventajas, tar de obtener mejores resultados, ya que como con todas las
desventajas y limitaciones11, por eso el cirujano debe es- tcnicas quirrgicas, se est en una evolucin continua.
coger una ritidoplastia ideal que consista en una tcnica
que ofrezca un muy buen resultado, una larga duracin,
el menor nmero de complicaciones y, por ltimo, la ms BIBLIOGRAFA
alta satisfaccin para el paciente12.
1. Niamtu, J.: 3rd. Complications in facelift and their
La ritidectoma de plano profundo al parecer es la que logra prevention. Oral Maxillofac Surg Clin North Am, 2009;
los mejores resultados en cuanto a la mejora de las patologa 21: 59-80.

82
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Ritidoplastia crvico-facial

2. Marten, T. J.: SMAS facelift with high: combining a the literature. J Oral Maxillofac Surg, 2007; 65:
single flap lifting the jawline, cheekbones and midface. 2227-2234.
Clin Plast Surg, 2008; 35: 569-603. 9. Moody, B. R., Sengelman, R.: Anesthesia for outpa-
3. Sykes, J. M., Liang, J., Ji-Eon, K.: Contemporary deep tient cosmetic surgery. Curr Opin Anaesthesiol, 2008;
plane rhytidectomy. Facial Plast Surg, 2011; 27: 124- 21: 704-710.
132. 10. Niamtu, J.: Hematoma expansion in facial rejuvena-
4. Hamra, S. T.: Composite rhytidectomy. Plast Reconstr tion surgery: literature review, case presentations and
Surg, 1992; 90: 1-13. keys. Dermatol Surg, 2005; 31: 1134-1144.
5. Jacono, A. A., Collin, B.: Anatomical comparison of 11. Moyer, J. S., Baker, S. H.: Complications of rhytidec-
deep plane face lift and face lift transtemporal middle tomy. Facial Plast Surg Clin North Am, 2005; 13: 469-
third. Arch Facial Plast Surg, 2010; 12: 339-342. 478.
6. Friedman, O.: Changes associated with the aging 12. Stuzin, J. M.: Discussion: deep plane rhytidectomy
face. Facial Plast Surg Clin North Am, 2005; 13: 371- modified lateral approach for the neck: an alternative to
380. submental incision and dissection. J Plast Reconstr
7. Pastorek, N., Bustillo, A.: Deep plane face-lift. Facial Surg, 2011; 127: 371-373.
Plast Surg Clin North Am, 2005; 13: 433-449. 13. Chang, S., Pusic, A., Rohrich, R. J.: A systematic
8. Griffin, J. E., Jo, C.: Complications after superficial review compared the efficacy and complications bet-
plane cervicofacial rhytidectomy: a retrospective ween rats facelift techniques. J Plastic Reconstr Surg,
analysis of 178 consecutive facelifts and review of 2011; 127: 423-433.

83
Cervicoplastia
Eduardo Morera Serna
Manuel Toms Barbern

Introduccin regin submental al cuello y la lnea y ngulo mandibular, en


el que aparecen bandas verticales correspondientes a los
El cuello es una de las partes del cuerpo donde ms se re- bordes mediales del msculo platisma y arrugas horizonta-
fleja la juventud o el envejecimiento de una persona. Un les y en el que se acumula grasa en la regin submental y
mentn bien conformado, con un rea submental plana protruyen las glndulas submaxilares (figura 2).
formando un ngulo marcado con un cuello en el que no
aparecen arrugas ni abultamientos son propios de un indi- Las alteraciones cervicales no son exclusivas del envejecimien-
viduo joven (figura 1). El aumento de la laxitud cutnea, la to. Algunas personas jvenes con alteraciones anatmicas co-
reabsorcin sea, la prdida de tono muscular y el efecto mo la retrogenia o una posicin inferior del hioides solicitan
inexorable de la gravedad dan lugar a un complejo mento- una mejora del aspecto de su cuello (figura. 3). La obesidad
cervical en el que desaparecen la transicin abrupta de la tambin se manifiesta en esta rea asocindose a un aumento
caracterstico de la grasa de la regin submental.

Figura 1 Figura 2
Paciente con cuello estticamente adecuado. Paciente con todos los signos de envejecimiento cervical.

85
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Cervicoplastia

Figura 3 Figura 4
Paciente con retrogenia. Clasificacin de Dedo.

En este captulo describiremos el tratamiento de las distin- Cuello clase III: exceso de grasa submental. Es preciso
tas alteraciones estticas cervicales en funcin de las reas diferenciar entre el paciente joven con buena piel, en el
afectadas. que una liposuccin submental puede ser suficiente, y el
paciente mayor con peor estado de los tejidos blandos,
el cual puede necesitar la liposuccin cervical en conjun-
Clasificacin cin con una ritidectoma y platismorrafia anterior.
Cuello clase IV: msculo platisma patolgico; suele ser
En el ao 1980, Dedo realiz una clasificacin de las altera- evidente en pacientes con piel fina al aparecer las ban-
ciones cervicales que es la que se ha mantenido hasta el das platismales verticales. En pacientes con piel ms
momento1 (figura 4). gruesa es menos evidente, pudiendo diagnosticarse pi-
diendo al paciente que ponga cara de asco con los
Cuello clase I: paciente joven con mnima o ninguna al- dientes apretados, gesto que muestra los bordes media-
teracin. En principio no necesita ningn tratamiento. les y laterales del msculo. Este tipo de pacientes nece-
Cuello clase II: laxitud cutnea sin afectacin muscular sita una platismorrafia medial.
ni alteraciones adiposas. Es el candidato ideal para una Cuello clase V: mentn retruido; puede ser una retroge-
ritidoplastia crvico-facial. nia pura o puede ser una falta de desarrollo mandibular

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Cervicoplastia

o retrognatia. El tratamiento variar en funcin del diag- hacer con anestesia local con/sin sedacin2. Muchos auto-
nstico dentofacial, siendo una mentoplastia con prte- res consideran esta ciruga la tcnica de eleccin para
sis en los casos ms leves, una genioplastia de desliza- acompaar una ritidoplastia crvico-facial.
miento o una ciruga ortogntica en los casos ms
graves. Marcacin e infiltracin anestsica: con un rotulador quirr-
Cuello clase VI: hioides en posicin baja, determinando gico marcaremos el borde inferior mandibular, el borde su-
un ngulo mento-cervical obtuso. El hioides debe estar a perior del cartlago tiroides y una lnea desde este al ngulo
nivel de C4; se diagnostica por palpacin anterior. Esta de la mandbula; esta va a ser nuestra rea de trabajo.
es una de las limitaciones mayores de la ciruga plstica
cervical. Con la punta de un bistur del 15 haremos una incisin en
la lnea media del pliegue submental (figura 5) y con las
puntas de una tijera fina atravesaremos la lmina propia
Tratamiento hasta llegar al espacio subcutneo, con cuidado de no atra-
vesar el platisma. Una vez en este espacio realizaremos la
En este apartado vamos a exponer las opciones teraputicas infiltracin de toda el rea con solucin de Klein utilizando
ms utilizadas para el tratamiento de las alteraciones cervi- una cnula de lipoaspiracin de tres orificios (figura 6). Te-
cales. La clave del xito va a estar en un diagnstico preciso nemos que comprobar que el rea submental queda em-
de la alteracin cervical y una seleccin adecuada del pa- pastada y dejar pasar unos 15-20 minutos hasta realizar el
ciente. No vamos a hacer referencia a procedimientos como procedimiento.
la ritidoplastia o el manejo del mentn, ya explicados en
otros captulos de este libro. Tcnica quirrgica: utilizando una cnula de lipoaspira-
cin de un solo orificio, procederemos a tunelizar el rea
submental teniendo siempre la precaucin de dejar el
Liposuccin submental agujero de la cnula hacia el platisma y no hacia la epider-
mis. Una vez realizados los tneles conectaremos la cnu-
Esta es la tcnica ms sencilla para tratar las alteraciones la bien a una mquina de liposuccin a baja presin de
cervicales leves. Ideal en pacientes jvenes con acmulo de aspiracin o mejor a una jeringa de 50 cc a la que habre-
grasa submental y buena elasticidad cutnea; se puede mos hecho el vaco. Haremos varios pases, siempre de

Figura 5 Figura 6
Liposuccin submental. Incisin submental. Liposuccin submental. Infiltracin subcutnea con solucin de Klein.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Cervicoplastia

Figura 7 Figura 8
Liposuccin submental. Lipoaspiracin. Liposuccin submental. Lipoaspiracin.

manera simtrica en un lado y en el otro, pellizcando la


piel con la mano para asegurarnos que dejamos un grosor
cutneo de al menos 3-4 mm. La mano contralateral tam-
bin nos servir para limitar el recorrido de la cnula evi-
tando as la lesin de estructuras importantes; siempre
que nos mantengamos en un plano supraplatismal la rama
marginal-mandibular del nervio facial estar a salvo (figu-
ras 7 y 8).

En el procedimiento no buscamos la aspiracin de una


cantidad importante de grasa cervical, de hecho suele
salir bastante poca. El efecto de la liposuccin cervical
sobre el rea submental viene determinado sobre todo
por la fibrosis cicatrizal inducida, que pega la piel a la
musculatura subyacente. Al finalizar el procedimiento Figura 9
cerraremos la pequea incisin cutnea con dos puntos Ritidoplastia + liposuccin submental. Fotos pre y postoperato-
de prolene 6-0. rias.

Cuidados postoperatorios: si nicamente hemos realizado


una liposuccin submental el paciente puede irse a casa
al pasar el efecto de la sedacin con un vendaje que
apriete el rea submental hacia arriba. El paciente debe Submentoplastia con platismorrafia
tomar analgsicos y antibiticos durante una semana,
evitar esfuerzos y retirar el vendaje a las 72 horas. Con- Esta tcnica es un poco ms compleja y para su realizacin
viene que duerma con una banda submental durante se requiere que el paciente est bajo anestesia general. Es
dos o tres semanas para optimizar el resultado final la tcnica de eleccin para los pacientes con cuellos clases
(figura 9). III y IV3.

88
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Cervicoplastia

Figura 10 Figura 11
Submentoplastia con platismorrafia. Incisin. Submentoplastia con platismorrafia. Diseccin subcutnea.

Incisin y diseccin cervical: esta ciruga comienza con una


liposuccin submental tal como ha sido descrita previamen-
te. Una vez finalizada esta, haremos una incisin de 3-4 cm
submental a unos 3 mm del pliegue cutneo (figura 10).
Abrimos el espacio subcutneo y con unas tijeras de disec-
cin de lifting disecamos el plano subcutneo de la lnea
media cervical llegando a la altura de la escotadura del
cartlago tiroides (figura 11).

Manejo de la grasa submental: en algunos pacientes en los


que tras la liposuccin cervical apreciemos que mantienen
el abultamiento en el rea submental estar indicada una
reseccin limitada de la grasa subplatismal (figura 12).
Cuando hagamos esta maniobra siempre debemos tener en
cuenta que un exceso de reseccin de esta bolsa producir
una depresin submental incluso con la protrusin de los
vientres anteriores del msculo digstrico (cuello de cobra),
por lo que de nuevo la prudencia es aconsejable4. La lipec-
toma subplatismal no ha de hacerse nunca demasiado la- Figura 12
teral para evitar daar las glndulas submaxilares e incluso Submentoplastia con platismorrafia. Sutura de platisma en lnea
la rama marginal-mandibular del nervio facial. El edema media
submental postoperatorio va a ser ms marcado que con la
liposuccin simple.
lmite inferior de la sutura ser el borde superior del tiroides;
Manejo del msculo platisma: realizaremos una sutura con- si queremos marcar ms el ngulo mento-cervical podemos
tinua con un material no reabsorbible como Ethibond de los hacer unos cortes horizontales en el platisma a nivel del
bordes mediales del msculo platisma (figuras 13 y 14). El cartlago tiroides (figura 15).

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Cervicoplastia

Figura 13 Figura 14
Detalle anatmico en cadver. Distasis platismal. Detalle anatmico en cadver. Sutura continua de bordes mediales
de platisma.

Cuidados postoperatorios: los cuidados postoperatorios son


similares a la liposuccin submental; esta intervencin se
hace habitualmente como acompaamiento de una ritido-
plastia. La amplia diseccin subcutnea pone en una posi-
cin ms comprometida a la siempre peligrosa piel cervical;
es importante no aplicar una presin excesiva con los ven-
dajes para evitar la aparicin de reas de necrosis cutnea
(figura 16).

Suspensin hioidea

Figura 15 En pacientes con situacin desfavorable del hueso hioides


Detalle anatmico en cadver. Miotomas horizontales. las tcnicas quirrgicas previamente descritas tienen una
utilidad limitada; el hioides situado demasiado inferior y

Figura 16
Lifting + submentoplastia con pla-
tismorrafia. Fotos pre y postopera-
torias.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Cervicoplastia

anterior va a determinar un ngulo mento-cervical obtuso 1. Platismoplastia de suspensin mediante suturas o


en el paciente independientemente del estado del resto de tcnica de Giampapa: la tcnica se realiza con dos sutu-
los elementos del cuello. ras que se cruzan a nivel del ngulo mento-cervical; se
suele hacer al final del resto de los procedimientos, cuan-
Giampapa en los aos noventa describi una tcnica de do ya se han completado todas las disecciones subcut-
suspensin del hueso hioides mediante suturas al periostio neas.
mastoideo que permite solventar satisfactoriamente este
problema5. Posteriormente se describi una tcnica similar Con el paciente bajo anestesia general hacemos una in-
utilizando Gore-Tex. cisin retroauricular sobre la mastoides bilateralmente
(figura 17) y una pequea incisin en lnea media cervi-
cal a nivel del hueso hioides o donde se supone que de-
bera formarse el ngulo. Pasamos en un plano suprapla-
tismal y ayudndonos de una aguja de tendones una
sutura trenzada no reabsorbible (Ethibond, por ejemplo)
del 0 primero de la mastoides de una lado al hioides y
luego del hioides a la mastoides del otro lado (figuras 18
y 19); Giampapa prefiere que la sutura vuelva a la mas-
toides del mismo lado y que las dos suturas se crucen en
lnea media. Utilizando agujas viudas suturaremos el hilo
al periostio mastoideo con la cabeza en extensin y rota-
da hacia el otro lado y repitiendo el procedimiento con-
tralateralmente (figuras 20 y 21).

El resultado de esta tcnica es altamente satisfactorio y


estable a lo largo del tiempo; se puede acompaar del
Figura 17 resto de las tcnicas de cervicoplastia descritas (figura
Tcnica de Giampapa. Incisin retroauricular.
22).

Figura 18 Figura 19
Tcnica de Giampapa. Paso de sutura de mastoides a hioides. Tcnica de Giampapa. Paso de sutura de hioides a mastoides con-
tralateral.

91
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Cervicoplastia

Figura 20 Figura 21
Tcnica de Giampapa. Fijacin a periostio de mastoides. Tcnica de Giampapa. Resultado postoperatorio inmediato.

Figura 22
Rinoplastia + cervicoplastia mediante tcnica de Giampapa. Fotos pre y postoperatorias.

92
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Cervicoplastia

2. Suspensin hioidea con Gore-Tex: esta tcnica es similar piel) o por exceso de reseccin de grasa, sobre todo, en
a la tcnica previamente descrita, pero se utiliza una banda la lipectoma submental. Debemos ser conservadores
de Gore-Tex de 30 cm en vez de dos suturas trenzadas6. en la ciruga y dejar que la fibrosis cicatrizal complete el
Esta banda de Gore-Tex se fija al periostio mastoideo con trabajo.
suturas de Gore-Tex tambin. La traccin que produce so- Alteraciones de la cicatrizacin: pueden ocurrir en pa-
bre el hioides es ms homognea, pero tambin el Gore-Tex cientes con predisposicin (fumadores, diabticos, pa-
acta de cuerpo extrao existiendo riesgo de extrusin a cientes con arterioesclerosis) en los que se comprometa
largo plazo. Esta es una tcnica de rescate buena para pa- la irrigacin del colgajo cutneo, sobre todo por un ven-
cientes a los que se haya realizado una cervicoplastia estn- daje compresivo muy apretado.
dar y no hayan quedado satisfechos con el resultado.

Bibliografa
Complicaciones
1. Dedo, D. A preoperative classification of the neck for
La cervicoplastia es una ciruga muy segura; las complicacio- cervicofacial rhytidectomy. Laryngoscope, 1980; 90:
nes, si se respetan los planos quirrgicos y se maneja de 1984.
manera conservadora la reseccin de tejidos, son escasas7. 2. Adamson, P. A., Cormier, R., Tropper, G. J., et al. Cer-
vicofacial liposuction results and controversies. J Oto-
Hematoma: muy infrecuente si nos mantenemos en un laryngol, 1990; 19: 267-273.
plano supraplatismal. Existe un cierto riesgo de sangrado 3. Dayan, S. H., Bagal, A., Tardy, Jr ME. Targeted solu-
si se realizan los cortes horizontales del platisma al reali- tions in submentoplasty. Facial Plast Surg, 2001; 17:
zar la platismorrafia de suspensin. El vendaje compresi- 141-149.
vo disminuye el riesgo. 4. Knize, D. M. Limited incisionsubmentallipectomyand
Lesin de la rama marginal mandibular: estar fuera de platysmaplasty. Plast Reconstr Surg, 1998; 101(2):
riesgo si permanecemos supraplatismales. 473-481.
Hipoestesia: prcticamente siempre transitoria; por el 5. Giampapa, V. C., DiBernardo, B. E. Neck recontouring
despegamiento cutneo de su lecho muscular. with suture suspension and liposuction: an alternative
Infeccin: infrecuente; el riesgo es un poco mayor si for the early rhytidectomy candidate. Aesthetic Plast
dejamos cuerpos extraos como en las tcnicas de sus- Surg ,1995; 19: 217-223.
pensin hioidea. 6. Williams, E. F. The aging neck. In: Bailey, B. J., John-
Piel redundante: el exceso de piel se debe a un mal son, J. T. Head and Neck Surgery. Otolaryngology.
diagnstico. La correccin suele implicar la realizacin Lipincott Williams and Wilkins. Philadelphia, 2006.
de una ritidectoma. 7. Ahn, M. S., Kabaker, S. S. Complications of facelif-
Retracciones y hundimientos: por manejo inadecuado de ting. Facial Plast Surg Clinics North Am, 2000; 8: 211-
la cnula de aspiracin (nunca poner el orificio hacia la 221.

93
REJUVENECIMIENTO PERIORAL
Jorge Espinosa Reyes
Laura Garca

Resumen 2. Medidas, apariencia ideal


En este captulo se hace una revisin del proceso de enve- Recordando que la cara puede dividirse en tercios en forma
jecimiento de la regin perioral as como de las principales vertical y en quintos en forma horizontal, la regin perioral se
tcnicas descritas para su rejuvenecimiento dentro de las define en el tercio inferior de la cara y se extiende lateralmente
que se incluyen los peelings qumicos, el uso de lser, relle- abarcando los tres quintos centrales de esta porcin. Esta limi-
nos faciales y toxina botulnica tipo A. tada arriba por el subnasale y los surcos nasogenianos y abajo
por el mentn. El tercio inferior de la cara puede ser a su vez
dividido en tres segmentos, donde el segmento superior incluye
1. Introduccin el labio superior y los dos segmentos inferiores incluyen el labio
inferior y el mentn. Hay que recordar que la regin perioral es
Cuando un paciente se acerca al consultorio buscando un mvil y cambia con la sonrisa. Durante la sonrisa no se deben
rejuvenecimiento facial, el cirujano muchas veces propone ver ms de dos tercios de los incisivos centrales2 (figura 1).
tratamientos para mejorar el tercio superior (frontoplastia y
la blefaroplastia), el tercio medio (elevacin del tercio
medio, los implantes malares y lipoinjertos) y el tercio infe-
rior (ritidoplastia y la cervicoplastia). La regin perioral no
debe pasar inadvertida, pues la persistencia de arrugas
peribucales, lneas de marioneta o los surcos nasogenia-
nos profundos van a restar calidad al resultado y se con-
vierten con frecuencia en queja del paciente en el posto-
peratorio.

El rejuvenecimiento de la regin perioral debe tener en


cuenta los tres procesos que acompaan el envejecimiento:
prdida del volumen, ptosis y cambios cutneos, procesos
que estn ntimamente relacionados entre s.

Las tcnicas tradicionales de rejuvenecimiento como la riti-


dectoma muchas veces no abordan los problemas de enve-
jecimiento perioral. Estas pueden solamente resolver uno de
todos los problemas por lo que las tcnicas deben ser com-
binadas con otros procedimientos como el uso de lser, re-
llenos faciales y toxina botulnica1. Dentro de esta revisin
no se hablar de la mentoplastia, de las anormalidades
congnitas o traumticas o del anlisis perioral en pacientes
con relaciones oclusales anormales, por ser estos temas
extensos que requieren una revisin completa en un cap-
tulo aparte.
Figura 1
Hay que tener en cuenta que las tcnicas descritas en este Grfica que muestra las divisiones de la cara en tercios en forma
artculo no son excluyentes y que se pueden usar muchas vertical y en quintos en forma horizontal. La regin perioral se
de ellas en combinacin para obtener un resultado ptimo extiende abarcando los tres quintos centrales del tercio inferior.
de rejuvenecimiento del rea perioral.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
REJUVENECIMIENTO PERIORAL

a. Altura proporcional y posicin. La comisura labial debe El borde del bermelln o lnea alba lo separa de la piel y su
encontrarse comprendida entre el espacio demarcado late- continuidad es fundamental, puesto que desniveles de tan
ralmente por unas lneas perpendiculares al limbo esclero- solo 1 mm pueden ser notorios y generar una imagen de
corneal medial3 de ambos ojos. deformidad (figuras 3a y 3b).

Lo ideal es que la distancia entre la base nasal y el vrtice


del arco de Cupido sea igual a la distancia entre la hendidu-
ra supratarsal hasta la lnea de implantacin de las pestaas
en el parpado inferior4.

b. Contorno. Deben demarcarse con claridad las columnas,


la hendidura del philtrum y el arco de Cupido4.

c. Tamao. El bermelln del labio superior suele ser ms pe-


queo que el inferior pero normalmente sobresale ms que
este en la vista lateral (2 a 3 mm). Otros autores describen esta
protrusin desde una lnea trazada desde subnasale hasta
pogonion donde el labio superior debe protruir 3.5 mm de la
lnea y el labio inferior debe protruir 2.2 mm (figura 2).

Figura 3a
La continuidad en el borde del bermelln es fundamental para la
apariencia natural del labio. En esta grfica observamos una herida
de labio donde no se ve afectada la continuidad de la lnea alba.

Figura 2 Figura 3b
El bermelln del labio superior suele ser ms pequeo que el En este paciente observamos cmo una pequea alteracin de la
inferior pero normalmente sobresale ms que este en la vista late- continuidad de la lnea alba genera una deformidad importante y
ral (2 a 3 mm). visible a la distancia.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
REJUVENECIMIENTO PERIORAL

La lnea roja separa el bermelln de la superficie mucosa d. rea del bigote. Corresponde al rea delimitada superior-
labial que en contraste con la parte seca posee glndulas mente por la base nasal y el bermelln. Con la edad, el labio
salivales menores2. superior se adelgaza y pierde las columnas del philtrum y el
labio pasa de tener un borde curvilneo con el arco de Cupido
El grosor del philtrum en la unin con el bermelln debe ser bien definido a un labio aplanado, delgado y ptsico. Las
de 10 a 11 mm4. contracciones del msculo orbicular, sumado al adelgaza-
miento de la piel y a la disminucin del volumen de grasa
subcutnea generan arrugas verticales por encima del borde
Proceso de envejecimiento del bermelln2 (figura 5).

Los cambios tpicos en la apariencia del envejecimiento


facial son secundarios al efecto progresivo de la grave-
dad en una piel con menos propiedades elsticas, ms
delgada y seca. Esto se refleja en arrugas verticales en
la piel de los labios conocidas como cdigo de barras,
en la prdida del volumen del labio y de la definicin de
la lnea alba y del arco de cupido. Las comisuras labia-
les y los tejidos de las mejillas descienden profundizan-
do los surcos nasogenianos y generando las lneas de
marioneta.

Otro factor importante es la reabsorcin sea y la ptosis del


tejido adiposo que hace que los surcos faciales naturales Figura 5a
se profundicen. La actividad de las glndulas sebceas se En esta foto vemos a una paciente de 65 aos donde se
disminuye con los aos causando una piel ms seca y el observa claramente la profundizacin de los surcos nasoge-
adelgazamiento de la piel hace que la contraccin del nianos, las lneas de marioneta y el cdigo de barras.
msculo subyacente se traslade a la superficie en forma
de arrugas2, 5 (figura 4).

Figura 4
En esta ilustracin observamos los cambios de la regin perioral
que suceden con el paso de los aos: la profundizacin de los
surcos nasogenianos, las arrugas verticales de la piel de los labios, Figura 5b
el adelgazamiento de la piel y del tamao de los labios y la profun- La misma paciente de la grfica anterior despus de riti-
dizacin de las lneas de marioneta y del surco labiomentoniano. doplastia y lipoinyeccin de labios.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
REJUVENECIMIENTO PERIORAL

e. Labios. Durante la adolescencia los labios sufren un pro- contraccin repetitiva del msculo orbicularis oris forma arru-
ceso de aumento de volumen debido a que las glndulas y gas en la piel de la regin perioral.
el msculo orbicular se hipertrofian, con el paso de los aos
los labios pierden definicin tomando una apariencia plana. La profundizacin de los surcos nasogenianos y los surcos
El labio superior se alarga, el arco de Cupido se pierde y las de marioneta se produce a causa de mltiples procesos si-
comisuras labiales descienden. El labio inferior tambin se multneos como el acortamiento y contraccin de los ms-
adelgaza y se desplaza hacia dentro. culos zigomticos, la resistencia de los ligamentos mandi-
bulares, zigomticos y parotdeos, el descenso de las bolsas
Lateralmente a medida que las comisuras labiales descien- grasas normales y la prdida de volumen.
den y los tejidos blandos de la mejilla pierden soporte, las
lneas de marioneta y los surcos nasogenianos profundos se Los msculos que intervienen en la demarcacin del surco
hacen evidentes2. nasogeniano son el elevador del ngulo bucal, elevador del
labio superior y del ala de la nariz, el zigomtico mayor y el
zigomtico menor.
Piel, tejidos blandos y estructura sea
Las lneas de marioneta son formadas superiormente por la
El envejecimiento cutneo se manifiesta por el adelgaza- insercin del depresor del ngulo de la boca e inferiormen-
miento de de la unin dermo-epidrmica que le da una te por el ligamento mandibular2.
apariencia de piel muy delgada o piel de papel. Tambin se
produce una disminucin en el nmero de melanocitos que
lleva a discromas, de las clulas de Langerhans y una dis- 3. Tcnicas para
minucin importante de glucosaminoglicanos. rejuvenecimiento perioral
Esto se ve agravado por la exposicin solar y a la luz ultra- a) Peeling qumico. El objetivo del peeling qumico es la
violeta que facilita la degradacin de las fibras de colgeno reparacin de los efectos del dao solar en la piel tales
tipo III y la elastina de la dermis produciendo elastosis y como arrugas, discromas y queratosis actnicas por medio
disminucin de la elasticidad, disminucin de resistencia a de la remocin de las capas superficiales de la piel median-
las fuerzas de traumatismo cutneo, aumento de laxitud, y te la aplicacin de un producto qumico. Segn el agente
mayor susceptibilidad a lesiones tumorales cutneas5. utilizado y la cantidad de capas que afecte, este peeling se
pude considerar superficial, medio o profundo.
La gravedad juega un papel importante en el tejido celular
subcutneo y en el msculo as como en la piel que los re- El cido tricloroactico al 35% es una de las sustancias
cubre generando descolgamiento del msculo platisma del ms utilizadas y logra un peeling qumico de mediana
tercio inferior facial apareciendo los surcos premandibula- profundidad6.
res (jowls) y la ptosis de los tejidos blandos de la mejilla
generando un surco nasolabial ms profundo. El cido gliclico tiene utilidad para peelings superficiales,
este mejora las caractersticas de la piel de manera ms
Con la edad el esqueleto maxilomandibular se atrofia dismi- gradual sin el periodo de morbilidad e incapacidad de las
nuyendo el soporte de los tejidos blandos. Este fenmeno es otras sustancias.
mucho ms marcado en la regin perioral que en otras
partes de la cara. Los peelings ms profundos son utilizados para la mejora
de arrugas e hiperpigmentaciones ms marcadas. Uno de
La lipodistrofia es ms notoria en los marcos orbitarios, colchn los principales agentes usados para peelings profundos es
graso malar, pliegue nasolabial y regin perioral5, 6. Los mscu- el fenol que aunque produce excelentes resultados debe
los juegan un papel importante en los cambios del envejeci- ser usado con precaucin por su mayor riesgo de causar
miento perioral. Con los aos, los msculos zigomticos se toxicidades sistmicas, cicatrices y contracturas faciales
acortan haciendo ms profundo los surcos nasogenianos. La severas.

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REJUVENECIMIENTO PERIORAL

El resultado final de los peelings qumicos radica en el El rea tratada debe ser limpiada con una gasa hmeda para
hecho de que causan una reorganizacin de la capa drmi- remover detritus celulares y despus del paso del lser debe
ca y aumento en el grosor drmico aumentando la elastici- ser humedecida agresivamente para mejorar los resultados y
dad e hidratacin de la piel7, 8. disminuir el tiempo de recuperacin. Dentro de las complica-
ciones que se pueden presentar con el lser se encuentran
Antes de realizar cualquier tipo de procedimiento de resur- discromas por lesin de los melanocitos (esto puede hacerse
facing ablativo en la cara se le debe advertir al paciente de muy evidente cuando solo se maneja la regin perioral) erite-
los posibles cambios en la apariencia y realizar una evalua- ma persistente, infeccin bacteriana o viral, dermatitis de
cin completa de historia de hiperpigmentacin, cicatriza- contacto y cicatrizacin1. Las nuevas tecnologas permiten la
cin tipo queloide y antecedentes de lesiones herpticas1. administracin del lser en la piel de manera fraccionada, es
decir, se realizan mltiples disparos por centmetro cuadrado
b) Resurfacing con lser. Con el lser se busca producir una de tal manera que permanece una parte de la piel intacta que
mejora de la apariencia de la piel, disminucin de las arrugas acelera la recuperacin y disminuye el riego de complicacio-
y de las discromas; esto se consigue por medio de una fotoder- nes. Con el lser fraccionado se consigue una mejora signi-
mlisis selectiva, donde el lser aplicado acta en un determi- ficativa de la piel disminuyendo de manera importante el
nado cromforo lesionndolo y generando una respuesta infla- riesgo de discromas, hipopigmentaciones y cicatrices post
matoria y reparadora. Los lseres ms comnmente utilizados lser. El lser fraccionado de CO2 realiza tneles de trata-
en el rejuvenecimiento perioral son el de CO2 y el de Erbium. miento en la piel, que producen recambio epidrmico, reor-
ganizacin del colgeno y de la elastina traducindose en
El lser de Erbium es un mtodo preciso para resurfacing de- mejora de la calidad de la piel, disminucin de las manchas
bido a que su efecto se puede mantener por encima de la y de algunas arrugas superficiales.
unin dermo-epidrmica para problemas superficiales y en la
unin dermo- epidrmica e incluso ms profundamente para El concepto de fraccionamiento de la energa puede ser
discromas7. El lser de CO2 penetra un poco ms generando aplicado a lseres ablativos y no ablativos. La efectividad de
una reorganizacin del colgeno y de la elastina que sumado los lseres fraccionados es similar a la de los no fracciona-
al recambio de las capas superficiales de la epidermis dan a la dos pero sin los efectos colaterales e incapacidad.
piel un aspecto ms joven reduciendo manchas y arrugas.
Los tratamientos con los lseres fraccionados pueden utili-
zar las energas intensas de los lseres ablativos mientras
conservan la seguridad y el mnimo tiempo de recuperacin
de los lseres no ablativos (figuras 6a y 6b).

Figura 6a
En esta ilustracin observamos un corte de la piel donde se obser- Figura 6b
van la dermis, la epidermis y la subdermis y el efecto del lser Fotografa de la piel inmediatamente despus del procedimiento de
fraccionado en forma de columnas rodeadas de tejido sano. lser de CO2 fraccionado.

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REJUVENECIMIENTO PERIORAL

c) Toxina botulnica tipo A. La toxina botulinica tipo A es La disminucin del volumen de grasa subcutnea en la cara
utilizada como agente para denervacin qumica temporal es un factor importante en el envejecimiento. A medida que
de muchas partes de la cara con una muy buena eficacia. esto sucede la piel se acerca al msculo subyacente calcan-
La toxina botulnica tipo A se puede usar para mejorar las do las arrugas producidas por su contraccin y generando
arrugas horizontales de la frente, las arrugas producidas por lneas y surcos de expresin como las lneas del cdigo de
los msculos procerus y corrugador en el ceo y las arrugas barras de los labios.
de las patas de gallo. En la regin perioral se puede usar
para disminuir las arrugas verticales producidas por el orbi- Tambin con el pasar de los aos, el envejecimiento, el
cular de los labios, para elevar las comisuras labiales, para mentn se hace ms evidente debido a la profundizacin de
disminuir la exposicin gingival durante la sonrisa y para los surcos nasogenianos, premandibulares (jowl), labiomen-
manejar las irregularidades que se presentan en el mentn tonianos y submentonianos.
por contraccin muscular.
El uso de rellenos para rejuvenecer la regin perioral se
En la regin perioral se debe tener cuidado especial duran- basa en el aumento de volumen de estos surcos y arrugas
te la aplicacin de la toxina botulnica para no afectar la para restablecer la continuidad de los tejidos aledaos y
funcin esfinteriana de los labios y para evitar contracciones hacerlos menos evidentes7, 8.
asimtricas que generen deformidad.
Para la mejora de las arrugas verticales que se producen en la
Las arrugas verticales que se forman por encima del labio piel de los labios, el cido hialurnico es una herramienta ideal,
superior se corrigen utilizando de dos a tres unidades en pues su aplicacin se pude realizar de manera precisa, en el
cada lado del labio. El manejo de las lneas de marioneta y consultorio, sin incapacidad y con resultados naturales. El uso
la elevacin de la comisura labial se consigue por la inacti- de grasa en esta rea es un poco menos preciso y requiere
vacin del msculo depresor del ngulo de la boca, para adicionalmente un procedimiento en el rea donante por lo
esto se colocan de 2 a 3 unidades de toxina botulnica de- que es recomendable hacerlo en el quirfano y la incapacidad
bajo de la comisura labial en la regin del depressor anguli puede ser ms prolongada debido a la inflamacin.
oris. La toxina botulnica tambin se puede usar para dismi-
nuir la exposicin gingival durante la sonrisa debilitando el Para la correccin del surco pre mandibular (Jowl) es nece-
levator labii superior alaque nasi, para atenuar el surco sario evaluar el grado de adherencia del ligamento osteocu-
mentoniano (por debajo del labio inferior) para evertir lige- tneo mandibular. Cuanto ms adherido este el ligamento
ramente el labio superior. ms difcil es corregirlo mediante la aplicacin de rellenos.
Cuando este se encuentra muy adherido se puede conse-
Los efector de la toxina botulnica en la regin perioral duran guir un mejor resultado si se realiza primero la liberacin
un poco menos que en otras reas del rostro, esto se pude quirrgica del ligamento y posteriormente se aplican los
atribuir al alto grado de movilidad y de actividad muscular9. rellenos (figuras 7a y 7b).

El rejuvenecimiento del rea labio mentoniana busca resta-


Rellenos faciales blecer el volumen en el rea de las lneas de marioneta y en
el surco labio mentoniano8.
Los rellenos faciales son una herramienta esencial en el
rejuvenecimiento perioral. No existe en la actualidad un re- El surco nasogeniano tambin puede ser mejorado con la
lleno ideal; las caractersticas de este seran: que sea bio- aplicacin de rellenos. Este surco se profundiza con el paso
compatible, duradero, fcilmente removible y que brinde de los aos por la ptosis progresiva de la grasa malar, el
una apariencia natural. acortamiento de la musculatura zigomtica que se inserta
en la piel y la prdida del volumen perioral superior. Esto
Los materiales ms comnmente utilizados son: el cido ltimo puede ser producido por el desplazamiento hacia
hialurnico, la hidroxiapatita de calcio y la lipotransfe- atrs de la maxila sumada a la perdida de la grasa subcut-
rencia10. nea. Aplicando rellenos en el rea de la fosa canina, en la

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REJUVENECIMIENTO PERIORAL

Figura 7a Figura 7b
Fotografa de una paciente con adelgazamiento facial y envejeci- La misma paciente de la fotografa anterior despus de lipo inyec-
miento prematuro. cin facial y de la regin perioral.

regin anterior del maxilar y en los surcos nasogenianos se la ritidoplastia y la elevacin del tercio medio. Otra opcin un
restablece el soporte a la piel y se consigue una mejora en poco menos efectiva para el manejo del surco nasolabial es el
la apariencia facial7 (figuras 8a y 8b). resurfacing con lser de CO2 o erbium11.

Para el manejo de la cada de los tejidos blandos de la mejilla Con los aos, el bermelln de los labios tambin va perdiendo su
existen mltiples tcnicas quirrgicas entre las que encontramos volumen y se adelgaza dando una apariencia cansada a la cara.

Figura 8a Figura 8b
Fotografa de una paciente de 62 aos con surcos nasogenianos y Fotografa de la misma paciente despus de la correccin de sur-
lneas de marioneta pronunciados. cos nasogenianos y lneas de marioneta con cido hialurnico.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
REJUVENECIMIENTO PERIORAL

El uso de rellenos restablece la forma y la definicin de los aumentar definicin del labio (figura 9c), o en las columnas
labios. En esta rea la grasa no es tan efectiva como el cido fltrales tambin para mejorar la definicin (figura 9d).
hialurnico, sin embargo consigue un rejuvenecimiento fa-
cial importante8. El cido hialurnico se puede colocar intra- La inyeccin de cido hialurnico en labios es muy dolorosa
muscular para aumentar el volumen del bermelln (figuras por lo que se prefiere realizar despus de bloquear con anes-
9a y 9b). Tambin se puede colocar en la lnea alba para tesia el nervio infraorbitario y el mentoniano (figura 9e).

Figuras 9a y b
Ilustracin donde se muestra la colocacin de cido hialurnico para aumentar el volumen de los labios.

Figuras 9c y d
Ilustracin donde se muestra dnde se coloca el cido hialurnico en la lnea alba del bermelln y en las columnas del philtrum para
aumentar la definicin de los labios.

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REJUVENECIMIENTO PERIORAL

Otras de las tcnicas de rejuvenecimiento labial menos aplica-


das con respecto a las anteriores es la utilizacin de implantes
labiales principalmente aquellos compuestos por politetrafluo-
roetileno (Gore-Tex). Este tipo de implantes traen como desven-
taja la visibilidad del implante sobre todo al sonrer, posible asi-
metra, desplazamiento o extrusin del implante e infeccin3, 9.

Tambin existen algunas tcnicas quirrgicas para aumentar


el volumen y la altura vertical del labio rojo. Dentro de estas
encontramos: el avance con colgajo V-Y, donde a travs de
una incisin vestibular se confeccionan colgajos mucosos
para luego avanzarlos y cerrar las heridas en forma V-Y. Este
procedimiento tiene la ventaja de obtener buenos resultados
sin tener cicatrices visibles. Dentro de los efectos indeseables
se cuentan la asimetra y la parestesia del labio.
Figura 9e
Fotografa de una paciente durante la aplicacin del cido hialur- El avance de bermelln, otra tcnica de rejuvenecimiento peri
nico para aumentar el volumen de los labios. oral, da como resultado el aumento de la altura del labio rojo
al hacer una incisin y resecar parte del labio blanco. Luego
se reposiciona la piel y la mucosa del labio a un nuevo borde
Existen otras opciones de rellenos como aquellos basados en del bermelln. Este procedimiento tiene desventajas impor-
colgeno (ZydermR, ZyplastR, CosmodermR, CosmoplastR) con tantes como la posible aparicin de asimetra, prdida de la
duracin de 2 semanas a 2 meses, el cido hialurnico (Res- definicin del borde el bermelln, aplanamiento vertical del
tylaneR, PerlaneR) con duracin de 3 a 6 meses, el AllodermR borde del bermelln y la presencia de cicatriz3.
(matriz extracelular) cuya absorcin tarda hasta un ao, el
RadiesseR (hidroxiapatita clcica) y rellenos permanentes La reduccin subnasal (lifting subnasal) es una herramienta
como el ArtecollR, el BioalcamidR o la silicona lquida3. quirrgica til para aumentar la altura vertical de la porcin
central del labio. Se realiza una reseccin horizontal de piel
El cido hialurnico viene en presentaciones de diferentes densi- en la regin subnasal disminuyendo la altura del labio blan-
dades y se utiliza para tratar desde surcos profundos hasta co y aumentando la altura vertical del labio rojo con una
arrugas superficiales. Normalmente se aplica debajo de la dermis eversin leve del borde del bermelln. Este procedimiento
y en los niveles ms altos del tejido celular subcutneo evitando deja una cicatriz subnasal que en la gran mayora de los
el msculo y el periostio para hacer ms lenta su absorcin3. casos pasa desapercibida12 (figuras 10a y 10b).

Figuras 10a y 10b


Fotografa donde se muestra la reseccin de piel del labio superior para la elevacin y definicin.

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REJUVENECIMIENTO PERIORAL

Figura 11
Inyeccin de cido hialurnico en las lneas de marioneta para
elevar la comisura.

El desplazamiento hacia abajo de las comisuras labiales es


un signo de envejecimiento de la regin perioral que se
debe mejorar en el rejuvenecimiento integral. El uso de re-
llenos y de pequeas cantidades de toxina botulnica en
ambas comisuras labiales puede mejorar de manera impor-
tante la apariencia facial. Existen otras alternativas ms
agresivas para los pacientes que a pesar de la aplicacin de Figura 12
Fotografa donde se aprecia del lado izquierdo una paciente pre trata-
los rellenos anteriormente descritos persisten con sus comi-
miento de rellenos de cido hialurnico, aplicacin de toxina botulnica
suras labiales descendidas. Mltiples tcnicas quirrgicas
y lser de CO2 fraccionado. Del lado derecho se observa la misma
han sido descritas con resultados satisfactorios pero con la
paciente 20 das despus del tratamiento donde se observa una mejo-
desventaja de dejar cicatriz. Entre las ms utilizadas se en- ra importante de las ojeras, de la posicin de la ceja, de los surcos
cuentran la reseccin de piel del labio superior en forma de nasogenianos, las lneas de marioneta y las comisuras labiales.
rombo por encima de la comisura13 (figura 11).

5. Conclusin deben ser manejadas por los mdicos que intervienen en


los tratamientos de rejuvenecimiento (figura 12).
La regin perioral es un rea de capital importancia dentro
del rejuvenecimiento y existen mltiples tcnicas que se
pueden usar para tratarla. Muchos de estos procedimien- Bibliografa
tos, como el uso de la toxina botulnica tipo A, los rellenos
faciales con cido hialurnico y el lser fraccionado pueden 1. Perkins, N., Smith, S. Perioral Rejuvenation: Comple-
ser realizados en el consultorio con una mnima baja social mentary Techniques and Procedures. Facial Plast
y una gran satisfaccin para el cirujano y el paciente. Otros Surg Clin N Am 2007; 15: 423-432.
como los peelings profundos, el resurfacing con lser, la li- 2. Perkins, S., Henry, D. Anatomic Considerations Analy-
poinyeccin y la ritidoplastia requieren quirfano y un mayor sis, and the aging process of the perioral regin. Facial
tiempo de recuperacin por parte del paciente. Estas tcnicas Plast Surg Clin N Am 2007; 15: 403-407.

104
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
REJUVENECIMIENTO PERIORAL

3. Segall, L., A. F. David.Therapeutic options for Lip Aug- 9. Kaplan S, Sherris D. The Use of Botulinum Toxin A in
mentation. Facial Plast Surg Clin N Am, 2007; 15: Perioral Rejuvenation. Facial Plast Surg Clin N Am
485-490. 2007; 15: 415-421.
4. Hoefflin, S.The Labial Ledge. Aesthetic Surg J, 2002; 10. Saylan, Z. Facial Fillers and their Complications. Aes-
22: 177-180. thestic Surg J 2003; 23: 221-224.
5. Rees an Latrenta. Aesthetic Plastic Surgery 2nda edi- 11. Segall, L., Karsan, N. Treatment alternatives for Lip-
cin. Cap. 23 662-672. Cheek Groove. Facial Plast Surg Clin N Am 2007:
6. Johnson, C. M. Jr. The Aging Face. A systematic 477-483.
approach. Cap. 3. 27-35. 12. Waldman, R. The Subnasal Lift. Facial Plast Surg Clin
7. Slavin, J., Burns, J. Skin Resurfacig Techniques Aes- N Am 2007; 15: 513-516.
thetic Surg J 2003; 23: 140-141. 13. The Corner of the mouthlift and the management of
8. Griffin, A. Laser Resurfacing Procedures in Dark Skin- the Oral Commisure Grooves. Facial Plast Surg Clin N
ned Patients. Aesthetic Surg J 2005; 25: 625-627. Am 2007; 15: 471-476.

105
Manejo esttico del mentn
Manuel Toms Barbern
Eduardo Morera Serna

Introduccin La ciruga del mentn, descrita inicialmente para el trata-


miento de alteraciones dentofaciales, ha extendido sus indi-
El mentn es una estructura facial de alta visibilidad. Situa- caciones hacia la correccin de determinadas deformidades
do en la lnea media, su forma y dimensiones se han rela- asociadas al envejecimiento facial4. Por ltimo, el reposicio-
cionado desde antao con rasgos determinados de la per- namiento de la snfisis mandibular en una situacin ms
sonalidad del individuo. En el varn un mentn pequeo o anterior con el consiguiente desplazamiento anterior de la
retrusivo se asocia inconscientemente a una personalidad base de la lengua ha mostrado un cierto valor de la genio-
dbil, dubitativa, pasiva y tmida, mientras que un mentn plastia de deslizamiento en el tratamiento del ronquido y del
progntico refleja una personalidad fuerte, viril y decidida. sndrome de apnea obstructiva del sueo5, 6.
El mentn femenino estticamente ideal es de menor tama-
o y proyeccin, integrndose en un contorno facial ms
curvo y de ngulos ms suavizados1. Anlisis esttico
Marfil, hueso bovino, autoinjertos de hueso o cartlago o Anatmicamente el mentn se define como el rea com-
distintos materiales aloplsticos han sido utilizados para prendida debajo del pliegue labiomental. Cuando observa-
aumentar el tamao de esta estructura. La descripcin de mos el rostro desde una visin frontal es difcil distinguir el
la genioplastia de deslizamiento por Hofer y su posterior mentn del labio inferior, por lo que se evala en conjunto
perfeccionamiento por Trauner y Obwegeser2 a mediados el complejo labio inferior-surco labiomental-mentn-regin
del siglo pasado permiti a los cirujanos disponer de un submentocervical. Cualquier procedimiento que busque
procedimiento para modificar tridimensionalmente el ta- alterar el mentn va a modificar este conjunto de estructu-
mao del mentn. La aparicin de las prtesis de silastic y ras al completo7.
el desarrollo de nuevos biomateriales ha supuesto una
simplificacin del enfoque teraputico en la mayora de los La forma ms sencilla de evaluar la posicin del mentn el
pacientes. plano sagital fue descrita por Gonzlez-Ulloa (figura 1). El
mtodo consiste en trazar, en una cefalometra o en una
Del anlisis esttico inicial en el que nicamente se busca- fotografa de perfil, el plano de Frankfurt (lnea que pasa por
ba una modificacin del eje anteroposterior del mentn en el borde superior del conducto auditivo externo y por el re-
el perfil facial, hemos pasado a un anlisis ms complejo en el borde orbitario inferior) y pasar una perpendicular a esta l-
cual el mentn forma parte de un conjunto que incluye el la nea pasando por el nasion. El punto de mxima proyeccin
bio inferior, el pliegue labiomental, el rea submental, el del mentn (pogonion) debe contactar esta lnea en el g-
borde inferior de la mandbula y el ngulo mentocervical. nero masculino o quedar unos milmetros por detrs en las
Las asimetras en la lnea media, las dimensiones del cuer- mujeres8.
po mandibular o la relacin del punto de mxima proyec-
cin mentoniana con la punta nasal son determinantes a la Bell propone la utilizacin del punto subnasale (punto de
hora de decidir el manejo3. unin del labio superior a la columela nasal) como referen-
cia para determinar la posicin ideal del punto pogonion
Asociado a esta evolucin en el anlisis esttico se han di- (figura 2). La perpendicular al plano de Frankfort que pase
seado en los ltimos aos prtesis anatmicas, que modi- por el punto subnasale debe cortar el punto pogonion en
fican no solo el rea mentoniana sino tambin el cuerpo el rostro ideal; los puntos de mxima proyeccin de los
mandibular, prtesis que tratan el surco antegonial o que labios superior e inferior (labrale superior y labrale inferior)
aumentan el dimetro vertical. La indicacin de osteotoma estarn ligeramente anteriores a esta lnea. En personas
versus implante, la eleccin del tipo de material aloplstico biprotrusivas el anlisis no ser til al quedar el punto
de la prtesis o su colocacin supra o subperistica conti- subnasale demasiado posterior a los puntos labrale supe-
nan siendo puntos controversiales. rior e inferior3.

107
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Manejo esttico del mentn

Figura 1
Posicin del punto pogonion en relacin al plano facial de Gonzlez-
Ulloa.

El punto sulcus inferior (punto de mayor profundidad del


surco labiomental) determina la profundidad del surco labio-
mental. Trazando una lnea de labrale inferior a pogonion, y
una perpendicular a esta recta que pase por sulcus inferior,
podemos medir en milmetros la profundidad del surco. Cual-
Figura 2
quier manejo que se vaya a hacer del mentn debe evitar
Posicin del mentn en relacin al punto subnasale.
dejar un surco mayor de 6 mm, siendo la dimensin ideal de
4 mm9. Un surco demasiado profundo suele reflejar la nece-
sidad de un tratamiento ortodntico o incluso de una ciruga
ortogntica; un tratamiento exclusivo del mentn en estas La dimensin transversa del mentn tambin debe ser
circunstancias producira un resultado subptimo. De nuevo, evaluada en el plano frontal. El dimetro horizontal del
un rostro biprotrusivo soporta un surco labiomental ms pro- mentn debe ser correspondiente con la anchura nasal
fundo que un rostro ms aplanado3. y ser aproximadamente dos centmetros inferior a la fisu-
ra labial. En el plano frontal hemos de detectar la pre-
En el plano frontal trazamos inicialmente dos lneas horizon- sencia de asimetras o de desviaciones de la lnea media
tales paralelas que pasen por nasion y por subnasale. Las facial que afecten al mentn, para ello trazaremos una
tres reas delimitadas son los tercios faciales; el tercio infe- lnea media vertical que pase por nasion y por la punta
rior (57%) debe ser ligeramente mayor que el medio (43%). nasal, comprobando que divide al mentn en dos partes
En este tercio inferior el complejo labio inferior-mentn iguales (figura 3). La presencia de una asimetra del
(punto stomion a punto mentn) debe representar 2/3 de mentn puede estar reflejando patologa congnita (mi-
este segmento; asimismo una lnea horizontal que pase por crosoma hemifacial, sndrome de Goldenhar) o adquiri-
el borde inferior del bermelln del labio inferior debe dividir da (hiperplasia condilar) que requiera un tratamiento
el tercio inferior en dos mitades iguales. ms complejo10.

108
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Manejo esttico del mentn

La diseccin se lleva a cabo en el plano subperistico


llegando al borde inferior de la snfisis y prolongando el
bolsillo lateralmente todo lo posible, identificando la
emergencia de los nervios mentonianos. Una vez obteni-
da una buena exposicin, se realiza el corte con una
sierra reciprocante, marcando previamente la lnea me-
dia y el lmite superior a este nivel, el cual no debe sobre-
pasar el nivel del doble de la longitud de la corona ana-
tmica de los incisivos mediales para evitar daar las
races dentarias.

Al hacer el corte es importante dejar un margen mnimo de


cinco milmetros con los orificios de la salida de los nervios
mentonianos pues estos hacen un bucle inferior intraseo
antes de su salida y podramos seccionarles si cortamos con
la sierra demasiado cerca a ellos.

El corte ha de atravesar las dos corticales y dejar el seg-


mento distal completamente despegado del resto de la
mandbula y pediculado nicamente por la musculatura
del suelo de la boca. Con los dos segmentos separados,
procedemos a colocar la placa de titanio de avance man-
dibular en el segmento proximal, fijndola con tornillos de
titanio monocorticales. Tras fijar la placa proximalmente,
fijamos el segmento distal, empleando tornillos bicorticales
(figura 4).

La incisin se cierra de la misma manera que en la mento-


plastia con prtesis por abordaje intraoral, buscando impe-
Figura 3 dir el paso de saliva al bolsillo quirrgico (figura 5).
Laterognatismo en un paciente con hiperplasia de cndilo mandi-
bular.
Genioplastia en escaln: en casos de retrogenia severa que
requieran avances de ms de 14 mm el avance convencio-
nal presenta el problema de una falta de contacto adecuado
entre los segmentos seos proximal y distal. La genioplastia
Osteotomas en escaln est indicada en esta situacin11.

Genioplastia de deslizamiento: la genioplastia de desliza- Tras haber realizado el abordaje habitual para exponer el
miento es la tcnica quirrgica de eleccin para el trata- esqueleto seo del mentn, se hacen dos cortes paralelos,
miento de la retrogenia moderada, definindose esta como el primero igual que en la genioplastia de deslizamiento y el
un dficit de mentn en el plano sagital mayor o igual a 7 mm segundo 10 mm por debajo de este.
y menor o igual a 14 mm4.
Los segmentos se avanzan independientemente. Prime-
El abordaje, al igual que para el resto de las osteotomas, es ro se fija el segmento intermedio al segmento proximal
intraoral, mediante una incisin de primer premolar a pri- y despus se fija el segmento distal al intermedio. De es
mer premolar en la enca libre del labio inferior a cinco mi- ta forma podemos obtener avances de mentn de hasta
lmetros del pliegue vestibular. 20 mm.

109
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Manejo esttico del mentn

Figura 4
Tcnica de la genioplastia de deslizamiento. 1. Diseccin del bolsillo subperistico. 2. Osteotoma de mentn. 3. Avance medido de segmento
seo. 4. Fijacin con placa de titanio.

Genioplastia en cua: este procedimiento est diseado El problema de la genioplastia en cua con reposiciona-
para tratar el exceso de dimensin horizontal o vertical del miento posterior del segmento distal es la redundancia de
mentn. Se realizan dos osteotomas paralelas separadas tejidos blandos resultante, especialmente en el rea sub-
nicamente dos o tres milmetros. mental, que puede llegar a requerir un segundo procedi-
miento para corregirla. A diferencia de la genioplastia de
El segmento intermedio es extrado y el segmento distal es avance, la genioplastia de retroceso no obtiene una pro-
impactado y fijado al proximal. Al realizar esta maniobra se porcin de 1: 1 entre el retroceso esqueltico y el retroce-
produce una disminucin de la dimensin vertical del men- so de tejidos blandos. La borla del mentn retrocede en
tn. Se puede reubicar el mentn en una posicin ms pos- una proporcin de 0.6: 112.
terior reduciendo la dimensin horizontal de este (figura 6).

110
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Manejo esttico del mentn

Figura 5
Fotos pre y postoperatorias de un paciente al que se realiza rinoplastia y genioplastia de deslizamiento.

Figura 6
Fotos pre y postoperatorias de una paciente a la que se realiza rinoplastia y genioplastia de retrusin.

111
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Manejo esttico del mentn

Esta tcnica no est indicada para la correccin del progna- La hemorragia y la obstruccin de la va area son extraor-
tismo. nicamente los contados pacientes con hipertrofia de dinariamente infrecuentes. El sangrado proviene general-
mentn con oclusin clase I de Angle son susceptibles de mente de la medular sea o de la musculatura lingual. Es
este procedimiento. Los pacientes con un surco labiomental importante hacer hemostasia a medida que se realiza la
poco profundo tampoco sern candidatos para esta ciruga. incisin sobre tejidos blandos y evitar lesionar con la sierra
la musculatura lingual al hacer la osteotoma.
Genioplastia de injerto o de interposicin: cuando queramos
incrementar la dimensin vertical del mentn hemos de El corte demasiado alto puede comprometer la irrigacin de
hacer la osteotoma e interponer injertos seos entre los dos la pulpa dentaria de los incisivos y desvitalizarlos. La norma
segmentos. de cortar por lo menos dos coronas anatmicas por debajo
del borde superior mandibular suele ser suficiente para evitar
La fuente ms habitual para obtener los injertos es la cresta esta complicacin. En todo paciente que se vaya a realizar
iliaca; para la supervivencia a largo plazo del injerto es im- una osteotoma de mandbula es mandatorio hacer una ra-
portante contenga hueso medular. Los segmentos proximal diografa panormica para determinar la altura de las races.
y distal se fijarn de la manera habitual.
La fractura mandibular es una complicacin rarsima que
Genioplastia de centrado: la realizacin de una cua asim- puede aparecer si no se completa adecuadamente el corte
trica en el plano vertical u horizontal permite corregir des- seo de las dos corticales antes de intentar movilizar los
viaciones leves o moderadas del mentn. segmentos. Si se produce, hemos de ser conscientes de
que la lnea de fractura puede prolongarse hasta el ramo
La presencia de una desviacin de la lnea media del men- ascendente y puede llegar a necesitar una reduccin abier-
tn ha de hacernos sospechar siempre la existencia de al- ta. La radiografa panormica de mandbula nos descartar
guna patologa mandibular, como la hiperplasia condilar o la la presencia de quistes mandibulares patolgicos, condicin
microsoma craneofacial, que requiera una solucin ms predisponente para la aparicin de fracturas.
compleja que la genioplastia. Este procedimiento, de mane-
ra aislada, tiene muy pocas indicaciones11. Por ltimo, al igual que en la colocacin de una prtesis de
mentn por abordaje intraoral, el cierre inadecuado de la
Complicaciones: la complicacin ms frecuente de la genio- incisin sin resuspender la borla de tejidos blandos puede
plastia de deslizamiento es la lesin del nervio mentoniano. dar lugar a una ptosis postoperatoria de estos con la conse-
La mayor parte de las veces esta lesin es una neuroapraxia cuente deformidad de mentn de bruja. El mentn de bruja
transitoria por manipulacin y el paciente recupera la sensi- se manifiesta por un aplanamiento del surco labiomental,
bilidad en el rea sinfisiaria en semanas o incluso meses un exceso de exposicin de los incisivos inferiores, una re-
(un 10% de los pacientes persiste con hipoestesia del rea dundancia de tejidos blandos en el rea submental y, en
mental un ao tras la realizacin de la genioplastia de des- casos extremos, una incompetencia labial inferior. El trata-
lizamiento). La osteotoma prxima al orificio de salida del miento de esta complicacin es extremadamente difcil.
nervio puede producir una transeccin de este y dar lugar a
una lesin definitiva. La identificacin intraoperatoria de una
seccin del nervio mentoniano obliga a realizar una repara- Mentoplastia con prtesis
cin microquirrgica inmediata14.
La utilizacin de prtesis para obtener un aumento del men-
La reabsorcin sea e incluso la necrosis avascular del tn es una prctica que se ha venido realizando desde hace
segmento distal es una complicacin que puede ocurrir si aos, variando en funcin de varios factores.
se realiza un despegamiento excesivo de los tejidos blan-
dos del mentn comprometiendo la irrigacin de este. La Material de la prtesis: se han utilizado distintos materiales.
probabilidad de este evento es muy baja si se respeta el Actualmente se utilizan fundamentalmente: Silastic y Med-
pedculo de tejidos blandos inferior y posterior del seg- porR. El MedporR tiene poros que permiten el crecimiento
mento distal. de tejido fibroso en el interior de la prtesis aumentando su

112
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Manejo esttico del mentn

estabilidad y disminuyendo el riesgo de extrusin15. El la mayora de los casos se utilizan prtesis preformadas
Silastic es un material elstico que permite colocar la y habitualmente las que se denominan anatmicas por
prtesis a travs de una incisin y un bolsillo pequeo. replicar la forma de mentn y mandbula y ampliadas,
La mayora de las prtesis de mentn que se colocan a por incorporar expansiones laterales que hacen ms
nivel mundial son de Silastic. adecuada la transicin entre mentn y rama mandibu-
Tipo / forma de la prtesis: inicialmente se utilizaron lar16. En la mayora de los casos se trata de prtesis
prtesis talladas desde un bloque de silicona, por ejem- nicas, en una sola pieza, pero existen prtesis en dos
plo. Esto permite hacer una prtesis supuestamente fragmentos, que ayudan en su introduccin. Respecto al
adaptada al caso concreto y ms barata, pero es difcil tamao, varan en su distancia antero posterior, que vara
que tenga la forma adecuada. Este tipo de prtesis sue- de 4 a 12 mm, de su altura, que vara entre 12 y 16 mm
len estar limitadas a la porcin anterior del mentn y es y en su extensin lateral pudiendo ser ms o menos
difcil que sus bordes sean homogneos. Actualmente en amplias, si bien hay una tendencia a que sean en su
mayora amplias (figuras 7 y 8).
Abordaje: las prtesis pueden insertarse por va externa
o interna; cada una de estas vas comporta ventajas y
desventajas. El abordaje externo se realiza por una inci-
sin en torno a 2 cm posterior al lmite anterior del men-
tn y en la proximidad de algn surco submental, si
existiera, pero preferiblemente no en l. Tiene el incon-
veniente de dejar una cicatriz externa, aunque en un
rea poco visible (figura 9), pero la ventaja de presentar
una tasa muy baja de infeccin y extrusin17. Por otro
lado, la posibilidad de desplazamiento superior, que da
lugar a un resultado muy inesttico, es muy rara. El abor-
daje interno se lleva a cabo a travs de la mucosa yugal
del labio inferior. La principal ventaja es la ausencia de
cicatriza externa pero entre sus inconvenientes est el
Figura 7
Prtesis de silastic anatmica.
presentar una tasa de infeccin un poco mayor que la
del abordaje externo, por el contacto con los grmenes
orales y el mayor riesgo de mentn de bruja por ptosis de
la borla de tejidos blandos del mentn si esta no se re-
suspende adecuadamente tras insertar la prtesis18.

Figura 9
Figura 8 Cicatriz submental en paciente a la que se ha colocado una prtesis
Prtesis de silastic en su posicin en relacin a la mandbula. de mentn.

113
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Manejo esttico del mentn

Tcnica debido a la relajacin muscular y al empuje del tubo de in-


tubacin orotraqueal. Cuando se realiza la mentoplastia
La implantacin de la prtesis mental puede realizarse de aisladamente se puede realizar con anestesia local con faci-
forma aislada o en el contexto de una rinoplastia (situacin lidad y buena tolerancia.
ms frecuente). En este ltimo caso es ms adecuado rea-
lizar la mentoplastia en primer lugar, para evitar la posible Abordaje externo: tras infiltrar el rea con un anestsico
contaminacin por la manipulacin de piel y fosa nasal. El ms adrenalina, realizamos una incisin de 2 cm con bis-
tipo y tamao de la prtesis ser elegido previo a la ciruga, tur fro, 5 mm posterior al surco submental, alcanzando el
ya que intraoperatoriamente no es posible valorar la proyec- plano supraperistico central con bistur elctrico. Una vez
cin obtenida por el retroposicionamiento de la mandbula en esta situacin se disecan los bolsillos subperisticos

Figura 10
Tcnica de colocacin de prtesis por abordaje externo. 1. Incisin. 2. Diseccin de bolsillos supraperisticos. 3. Colocacin de prtesis. 4.
Prtesis colocada.

114
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Manejo esttico del mentn

laterales en la localizacin deseada, pero evitando despla-


zarnos hacia arriba, para no lesionar al nervio mentoniano,
lo que dara lugar a anestesia y dolor. El bolsillo desarrolla-
do con la ayuda de unas tijeras de hilos debe ser ligera-
mente mayor a la prtesis para evitar su desplazamiento,
porque si es muy justo, har su introduccin muy difcil
existiendo el riesgo de que se plieguen los extremos de
esta (buckling). Es muy importante comprobar que la pr-
tesis queda correctamente centrada, lo cual no es dema-
siado difcil porque suelen tener marcas en la lnea media
(figura 10). Una vez satisfechos con la ubicacin, se pro-
cede al cierre por planos (figura 11) terminando con la
disposicin de unas tiras de esparadrapo, que nos ayudan
a contener la prtesis (figura 12).

Abordaje intraoral: realizamos una antisepsia meticulosa


de la cavidad oral utilizando clorhexidina; si el paciente
Figura 11
est intubado, recubriremos el tubo con una venda estril
Cierre por planos.
para poder manipularlo sin contaminarnos. Tras infiltrar
la zona con anestsico local + vasoconstrictor hacemos
una incisin de 2-3 cm en la mucosa del labio inferior a
5 mm del pliegue vestibular utilizando el bistur fro. Cor-
taremos el msculo cuadrado del mentn alcanzando el
plano supraperistico sobre la snfisis, donde disecare-
mos un bolsillo central. Haremos dos bolsillos subperis-
ticos laterales para poder acomodar las alas de la prtesis
e introduciremos esta, asegurndonos que queda centra-
da. Resuspenderemos la borla de tejidos blandos mento-
niana al periostio del borde superior de la incisin y ce-
rraremos la mucosa con una sutura continua cruzada
(figura 13).

Existe controversia sobre a qu nivel colocar la prtesis en


relacin al periostio. Clsicamente se sugera ponerla en
un plano subperistico, para que quedase ms fija de esta
manera, pero se observ que la presin de la prtesis so-
bre la cortical sea central desperiostizada aumentaba la
reabsorcin sea a largo plazo. Cuando en vez de prtesis
de silastic usamos prtesis de MedporR el bolsillo a crear
ha de ser de mayor tamao por la rigidez de este material.
En este caso puede ser conveniente fijar la prtesis con un
tornillo de titanio, aunque se han desarrollado prtesis de
MedporR que se pueden dividir por la lnea media para
facilitar su insercin. La incisin si bien pequea nos per-
mite el abordaje al cuello, en su porcin anterior, que Figura 12
puede ser de inters para resecar grasa de manera no Vendaje del mentn.
agresiva en las cervicoplastias (figura 14).

115
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Manejo esttico del mentn

En el periodo postoperatorio realizamos un tratamiento antibi- movimientos de apertura y cierre bucal. No es inhabitual que
tico durante 6 das, que nos cubra adecuadamente grmenes se presente durante las primeras fases del postoperatorio una
cutneos (amoxicilinaclavulnico, por ejemplo). Debemos inflamacin simtrica que haga pensar que la prtesis no
de utilizar un analgsico, ya que se presenta dolor durante los est en su sitio, pero esta se soluciona en 2-3 semanas.

Figura 13
Tcnica de colocacin de prtesis por abordaje intraoral. 1. Incisin en mucosa yugal. 2. Diseccin de bolsillo supraperistico central y
subperistico lateral. 3. Colocacin de prtesis. 4. Prtesis colocada.

116
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Manejo esttico del mentn

Dolor o defecto de sensibilidad: por lesin del nervio mento-


niano o presin de las alas de la prtesis contra este de ma-
nera crnica. Puede requerir la extraccin y posterior reposi-
cionamiento del implante.

Plegado o falta de extensin de los extremos de la prtesis:


no siempre es fcil comprobar la correcta disposicin de los
extremos de la prtesis. Si se produce, puede corregirse
cortando percutneamente con una aguja intramuscular o un
bistur de crnea.

Osteolisis: a lo largo de los aos las prtesis suele dar


lugar a una reabsorcin sea de la cortical del mentn19.
Generalmente el impacto esttico de esta reabsorcin
sea es mnimo o inexistente y si el paciente lo descubre
(la mayora de las veces tras hacerse una radiografa por
otro motivo) lo nico que hay que hacer es tranquilizarlo.
El riesgo de lesin de races dentales es muy pequeo
(figura 15).

Figura 14
Lipectoma submental en paciente en el que se coloca una prtesis
de mentn. 1. Incisin. 2. Exresis de grasa.

Complicaciones

Malposicin: puede desviarse a la derecha o la izquierda o Figura 15


puede situarse ms arriba o abajo de lo adecuado. Su repo- Reabsorcin subperistica en paciente con prtesis de mentn de
sicionamiento no es fcil y en estos casos s puede ser nece- silastic.
saria la utilizacin de tornillos para que no vuelva a situarse
donde qued la primera vez.

Infeccin: producida por una inflamacin crnica alre- Resultados


dedor del implante causada principalmente por los mi-
crodesplazamientos de este. Puede requerir la retirada Son adecuados en una mayora de casos, mejorando el re-
de la prtesis. Es muy poco frecuente. sultado de una rinoplastia (figuras 16 y 17).

117
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Manejo esttico del mentn

Figura 16
Fotos pre y postoperatorias en
paciente con rinoplastia + colo-
cacin de prtesis de mentn.

Figura 17
Fotos pre y postoperatorias en
paciente con rinoplastia + colo-
cacin de prtesis de mentn.

118
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Manejo esttico del mentn

Bibliografa 11. Sullivan, S. M. Genial Procedures. In Fonseca, R. J.


Oral and maxillofacial surgery. Philadelphia: W.C. Saun-
1. Mittelman, H., Newman, J. Facial Augmentation. ders 2000; 3: 403-415.
Facial Plastic Surg Clin North Am, 1999; 7(4): 495- 12. Betts N. J., Fonseca, R. J., Sansevere, J. J. Soft tis-
505. sue changes associated with orthognathic surgery. In
2. Trauner, R., Obwegeser, H. Surgical correction of man- Fonseca, R. J., Oral and Maxillofacial Surgery. Phila-
dibular prognathism and retrognathia with considera- delphia: Saunders, 2000; 6: 477-505.
tion of genioplasty. Oral Surg, 1957; 10: 677-689. 13. Converse, J. M., Wood-Smith, D. Horizontal osteotomy
3. Bell, W. H., McBride, K. Genioplasty Strategies. In of the mandible. Plast Reconstr Surg, 1964; 34: 464-
Bell, W. H. Modern Practice in Orthognatic and Recons- 471.
tructive Surgery. Philadelphia: Saunders 1985; 2439- 14. Lindquist, C. C., Obeid, G. Complications of genio-
2488. plasty done alone or in combination with sagittal split
4. Mittelman, H. The anatomy of the aging mandible and ramus osteotomy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol,
its importance to facelift surgery. Facial Plast Surg Clin 1988; 66: 13-16.
N Am, 1994; 2: 301-311. 15. Yaremchuk, M. J. Facial Skeletal Reconstruction
5. Li, K. K., Riley, R. W., Powell, N. B., Troell, R. J. Obs- Using Porous Polyethylene Implants. Plast Reconstr
tructive sleep apnea surgery: genioglossus advance- Surg, 2003; 111(6): 1818-1827.
ment revisited. J Oral Maxillofac Surg, 2001, oct.; 16. Terino, E. O. Alloplastic Facial Contouring of the Malar,
59(10): 1181-1184. Midface and Chin. In Nahai, F., The Art of Aesthetic
6. Morera, E., Pedraza, R., Pinzn, M. Cambios en la va Surgery. St. Louis: Quality Medical Publishing 2005;
area superior inducidos por ciruga ortogntica. Acta 1377-1436.
Otorrinolaringol Cir Cabeza y Cuello 2003; 31(1): 74-78. 17. Skyes, J. M., Strong, E. B. Mentoplasty. Facial Plast
7. Frodel, J. L. Evaluation and Treatment of Deformities of Surg N Am, 1999; 7(1): 85-94.
the Chin. Facial Plast Surg Clin N Am. 2005; 13: 73-84. 18. Yaremchuk, M. J. Improving aesthetic outcomes after
8. Gonzlez-Ulloa, M., Stevens, E. The role of chin alloplastic chin augmentation. Plast Reconstr Surg,
correction in profileplasty. Plast Reconstr Surg, 1974; 2003; 112(5): 1422-1432.
41: 477-486. 19. Saleh, H. A., Lohuis, P. J., Vuyk, H. D. Bone resorption
9. Stanton, D. C. Genioplasty. Facial Plast Surg, 2003; after alloplastic augmentation of the mandible. Clin.
19: 75-86. Otolaryngol, 2002, 27, 129-132.
10. Roberts, D. M. Hemifacial microsomia. In Fonseca,
R. J. Oral and Maxillofacial Surgery. Philadelphia: W.C.
Saunders 2000; 6: 239-270.

119
OTOPLASTIA
Pedro Luis Sarra Echegaray
Guillermo Til Prez,
Jacoba Alba Mesquida,
Rosana Rodrguez Villalba

Introduccin algo similar resecando piel y cartlago. En 1896 Joseph


realiza la primera otoplastia tal y como la entendemos ac-
Los pabellones auriculares, aurculas u orejas son las nicas tualmente, posteriormente desarrollara los conceptos
partes visible de los odos. Son estructuras compuestas fundamentales de la rinoplastia. Luckett en 1910 focaliza
principalmente por cartlago y piel, cuya funcin es captar su trabajo en la reconstruccin del antehlix, como causa
las vibraciones sonoras y redirigirlas hacia el interior del fundamental de la deformidad. Converse en 1956 presen-
odo. ta una tcnica con incisiones paralelas, empleadas para
eliminar la memoria del cartlago y facilitar la reconstruc-
Muchos animales son capaces de mover a voluntad el pa- cin del antehlix, asociado a la reseccin del exceso de
belln auricular hacia la direccin de la que procede el so- cartlago conchal2. Mustard en 1963 promueve una tc-
nido. En cambio, el pabelln auricular humano es mucho nica en la que tan solo utiliza suturas para su correccin3.
menos mvil, pues no poseemos ese control voluntario En el presente captulo recopilamos lo que consideramos
sobre su orientacin. Sin la existencia de esta estructura mejor de cada tcnica y aquello que en nuestra experien-
helicoidal, a modo de embudo que canaliza el sonido, las cia nos ha aportado los resultados ms satisfactorios.
ondas frontales llegaran al odo de forma tangencial y el
proceso de audicin resultara menos eficaz y parte del so-
nido se perdera. Anatoma
Si las observamos detenidamente podemos apreciar la El pabelln auricular presenta una superficie cutnea con
gran variedad de orejas que existen dentro de la normali- una variada sucesin de pliegues y depresiones (figura 1)
dad. Las orejas en asa o de soplillo suponen un importan- sustentada por una estructura fibrocartilaginosa responsa-
te problema psicolgico sobre todo en la edad infantil y la ble de dar la forma. El lbulo es la nica parte que carece
adolescencia. Sin embargo, el tener unas orejas prominen- de soporte cartilaginoso.
tes en Japn, es augurio de buena suerte. Se estima que
un 5% de la poblacin presenta esta variable, existiendo
un componente familiar (herencia autosmica dominante
con penetrancia variable1. Debemos tener la sensibilidad
de captar la necesidad que presentan estos pacientes y
corregir su complejo, en definitiva, un modo de mejorar su
vida. La otoplastia es una tcnica muy asequible, poda-
mos considerarla hasta fcil en manos de un otorrinola-
ringlogo. Los resultados son predecibles con mnimas
complicaciones y altamente satisfactorios para ambas par-
tes, paciente y cirujano.

Recuerdo histrico
Se tiene constancia de que las orejas en asa han represen-
tado un problema desde la antigedad y en casi todas las
culturas. Uno de los pioneros en describir y publicar una Figura 1
tcnica sobre los pabellones con la intencin de corregir- Anatoma del pabelln. 1. Trago. 2. Crus comunis. 3. Hlix. 4.
los estticamente fue Dieffenbach en 1845, resecando piel Raz del antehlix. 5. Antehlix. 6. Antitrago.
y colocando unas suturas a mastoides. Ely en 1881 describe

121
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
OTOPLASTIA

Desde una perspectiva anteroposterior el ngulo auriculocef- Explicar los riesgos y posibles complicaciones, la cronologa
lico ideal debe estar entre los 15 y 30 grados. La distancia de los vendajes, suturas y la necesidad del tratamiento an-
desde el borde helical hasta la mastoides debe ser de 15 a 20 tibitico y analgsico. Como en todo procedimiento esttico
mm. El ngulo y la distancia mencionados deben ser ligera- dejar claro que buscamos la simetra pero que esta no exis-
mente mayores en mujeres y ms estrechas en hombres. La te de manera absoluta.
orientacin vertical del pabelln debe ser paralela al dorso
nasal. Una lnea horizontal trazada desde el reborde orbitario El origen del defecto debe ser identificado y la estrategia
inferior debe estar al mismo nivel del borde superior del trago. quirrgica diseada. Es una ciruga de resultados, ser obje-
tivos y no crear falsas expectativas infundadas.

Diagnstico
Tcnica quirrgica
El apreciar unas orejas separadas no tiene especial mrito,
lo que interesa realmente es saber por qu tienen esa forma Mtodos distintos, en manos de cirujanos habituados a ellos,
y cmo corregirlas. Dos son las causas que consideramos pueden conducir a resultados excelentes, por lo que como
fundamentales: norma debemos elegir el mtodo ms sencillo que con un
mnimo de complicaciones nos lleve al fin satisfactorio.
1. Desarrollo inadecuado del pliegue del antehlix, cruz superior.
2. Exceso de concha. Dieffenbach cort un huso de piel retroauricular. Converse in-
cide la porcin posterior cartilaginosa del antehlix y lo fija con
Ambos defectos se pueden encontrar juntos o por separado. sutura no absorbible. Mustard pliega el antehlix a travs del
cartlago y pericondrio con puntos sin llegar a la piel ventral.
Otras deformidades que pueden presentarse son la presen- Stenstrm adelgaza el cartlago posterior con una escofina
cia de un cauda helicis procidente lo que origina un lbulo mientras que Weerda lo realiza con una fresa diamantada.
separado, irregularidades en el contorno del hlix o un tu- Cuenca-Guerra debilita las caras anterior y posterior cartilagi-
brculo de Darwin excesivo. nosas con una legra curva. Walter previa liberacin de la cara
anterior del cartlago realiza cortes transversales en el rea de
proyeccin antehelical. Dvalos utiliza una aguja con punta
Cundo intervenir angulada y fija la neoforma con suturas absorbibles4.

A los cinco o seis aos de edad el pabelln adquiere el 90- Esta idea nos ha movido a describir nuestra tcnica, que
95% de su tamao, si bien no deja de crecer a lo largo de hemos ido modificando a lo largo de los aos. De manera
toda la vida. En el momento en que el paciente es conscien- general, el procedimiento se basa en las incisiones y resec-
te de la burla por parte de sus compaeros (pacientes desde cin de concha de Converse y los puntos colchoneros de
los cuatro aos en adelante) no se debe demorar la actua- Mustard, con modificaciones a demanda, tcnica ya publi-
cin. Con la finalidad de evitar la exposicin al sol o al fro cada por Toms Barbern y cols. en el ao 20001.
excesivo, preferimos operar al final del verano o del invierno.
Las estructuras del pabelln son mucho ms moldeables en Anestesia general en nios y local-sedacin por encima de
la infancia y se puede ser menos agresivos (reseccin de piel 14-15 aos. Siempre profilaxis antibitica (amoxicilina-cla-
y cartlago) que en la adolescencia o edad adulta. vulnico o cefalosporinas de primera generacin). Aparta-
mos el pelo ayudndonos de pomadas antispticas y/o es-
paradrapo, nunca lo cortamos. Limpieza antisptica con
Valoracin preoperatoria povidona yodada en solucin alcohlica. Infiltracin de
anestsico (bupivacaina, ms vida media) con adrenalina
Siempre fotografiar antes de operar, aconsejable en similar en ambas caras del pabelln, ms conservadores en la an-
distancia focal (90-100 mm) para poder documentar los terior (figuras 2 y 3). Incisin posterior de piel a un 1 cm del
resultados y como elemento legal. borde del hlix hasta el surco retroauricular sin hacerlo

122
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
OTOPLASTIA

Figura 2 Figura 3

desaparecer. Progresin craneal hasta la proximidad del l necesidades (figuras 5 y 6), la incisin se extiende desde el
mite del hlix y caudal sobre el lbulo. Se reseca una tira de antitrago (cauda helicis) como lmite caudal hasta el extre-
piel fusiforme, el tamao de esta depender del grado de mo anterior y medial a la cruz inferior, separado de ella. Se
deformidad, por regla general algo inferior a 1 cm (figura 4). deben respetar al menos 2 mm de la porcin externa de la
Se expone el contorno cartilaginoso del hlix tras la disec- concha para poder fijar los puntos. A travs de esa incisin
cin de la piel a punta de tijera. Valoramos la estrategia a se aborda la cara anterior del pabelln, despegando la piel
seguir, empezamos por la concha y si procede la resecamos hasta el poro externo del CAE con la finalidad de camuflar
en forma de semiluna de 6 mm ampliable en funcin de las el pliegue cutneo resultante a la reseccin cartilaginosa.

Figura 4 Figura 5

123
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
OTOPLASTIA

Figura 6 Figura 7

Este paso puede ser sustituido, aconsejable en nios, por el 5-6 mm sin cortar el pericondrio anterior para evitar irre-
despegamiento de la concha en su cara posterior y colocar gularidades, con ello conseguimos una zona de resisten-
tres suturas entre la concha y mastoides pese al mayor cia atenuada de la memoria elstica. Una vez moldeada
riesgo de recidiva. la forma deseada se procede a fijar con puntos en U (fi-
guras 10 y 11) entre 4-5 nudos cada uno (sutura no reabsor-
Conformar y acentuar el antehlix es el paso fundamental. bible de 4-5/0 preferente transparente o blanca, ltima-
Doblamos el pabelln en su cara anterior moldeando el mente utilizamos monofilamento de nylon), atravesando el
nuevo antehlix en jota invertida hacia delante (debemos cartlago por encima y debajo de la zona creada por de-
evitar siempre las formas rectas) creando una fosita navicular. lante del pericondrio anterior. Si se resec el cartlago, por
La utilizacin de agujas de insulina (figuras 7 y 8) nos ayuda- exceso de concha, se aproximan los bordes entre s con
r a fijar y marcar el neoantehlix, realizamos 5 -7 incisiones una sutura reabsorbible, siendo aconsejable dar 1 o 2
(bistur n 15) posteriores paralelas (figura 9), tras traccionar puntos ms de sutura de nylon, que fijen concha a mas-
el pabelln hacia delante, sobre una zona cartilaginosa de toides (figura 12). Para finalizar fijamos nuestra atencin en

Figura 8 Figura 9

124
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
OTOPLASTIA

Figura 12

Las medidas deseables entre la piel mastoidea y el borde


del hlix deben ser de 14-15 mm. Debemos sobrecorregir
porque siempre tendremos con el tiempo un despega-
miento, en cualquier caso, no en exceso porque resulta-
ran antinaturales, se debe mantener el margen descrito y
Figura 10 preservar siempre el pliegue retroauricular.

el lbulo, en la mayora de casos suele ser suficiente con Vendaje


la reseccin de un ojal de piel de la cara posterior. Com-
probar la correcta hemostasia y cerrar la incisin de piel Colocar gasas vaselinadas (pomada corticoidea-antibitica)
con sutura de monofilamento o seda 5/0 puntos sueltos. reforzando los pliegues, concha y surco antehlix-hlix (figura
13). Gasas y/o algodn acolchando por detrs encima y de-
lante del pabelln. Capelina o vendaje sin presin, su objetivo
es proteger y recoger secreciones, no sostener las orejas en
su nueva posicin. La presin excesiva incrementar el dolor
y la posibilidad de generar decbitos e incluso necrosis.

Figura 11 Figura 13

125
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
OTOPLASTIA

Cuidados postoperatorios
Antibitico durante una semana (cubriendo S. aureus y
P. aeruginosa preferentemente). Analgesia mientras precise
y aadimos corticoides orales 1 mg/kg peso y da disminu-
yendo la dosis cada 3-4 das durante al menos 10 das.

El vendaje se retira en 48 horas. Mantenemos gasas im-


pregnndolas diariamente durante 3 das ms con la men-
cionada pomada, protegidas con una cinta de pelo sin
presin. Dormir un mes con dicha cinta y no realizar depor-
tes de contacto en al menos 30 das desde la ciruga.

Los puntos retroauriculares se retiran en unos 10 das. No


mojar las heridas. Signos de alarma para acudir a urgencias
hemorragia, fiebre y dolor no controlable. Aproximadamente
a partir de los seis meses se obtendr una completa recu-
peracin5.

Complicaciones y malos
resultados
La otoplastia es una tcnica con una baja tolerancia a com-
plicaciones y los malos resultados se deben conocer y
diagnosticar a la mayor brevedad para evitarlos y repararlos
si lo precisan. Figura 14

Hematomas: aparecen en un 1-2% en los primeros 5


das del postoperatorio. Eventualmente se pueden aspirar
o drenar.

Recidiva: entre un 3-5 % de los pabellones pueden sepa-


rarse, aumentando hasta un 15% segn la tcnica. Menos
frecuentes en nios. La causa fundamental es el fallo en el
nmero y posicin de las suturas, as como en la deficitaria
disminucin de la memoria del cartlago. El traumatismo o
traccin directa ha de tenerse en cuenta.

Asimetra: aunque la simetra exacta no existe, si esta es


marcada se debe evitar y corregir (figura 14).

Irregularidades: las incisiones escasas y demasiado pro-


fundas sobrepasando el pericondrio anterior originan irregu-
laridades antiestticas motivo de protesta. Se deben camu-
flar interponiendo con fascia temporal en su cara anterior Figura 15
(figura 15).

126
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
OTOPLASTIA

Pliegue de la concha: tras resecar la semiluna conchal Orejas en telfono: la porcin superior del pabelln se
puede quedar un escaln que debemos camuflarlo por el separa y el lbulo se mantiene procidente. El exceso de re-
propio antehlix redistribuyendo la superficie debajo de l seccin conchal medial puede inducirlas.
(figura 16).
Lbulo procidente: lo evitaremos llegando en nuestro
Obliteracin pliegue retroauricular: secundaria a la excesi- abordaje al borde caudal del cauda helicis, a la altura del
va reseccin de la piel de la zona o amplio despegamiento antitrago y trabajar sobre l. La reseccin de un ojal de piel
mastoideo posterior ayudar en su recolocacin.

Hlix camuflado: el antehlix sobrecorregido no debe Queloides: cicatrices hipertrficas en la cara posterior se-
tapar la visin del hlix. cundarias a la alteracin en el proceso de cicatrizacin.
Podemos realizar infiltraciones locales con triamcinolona
(corticoide de depsito) y si no se resuelve ser necesaria la
reseccin (figura 17).

Granulomas y extrusin de puntos: entre los 4 meses y


los 2 aos despus de la intervencin la aparicin de pun-
tos con contenido purulento en la cara posterior es signo
de posible extrusin de puntos (figura 18). Se deben reti-
rar las suturas para su total resolucin sin problemas, se
estima que tras a los tres meses de la intervencin la con-
solidacin de la neoforma est garantizada.

Figura 16 Figura 17

127
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
OTOPLASTIA

Figura 18 Figura 19

Hipoestesia: la hipersensibilidad a corto plazo de los pa- tratamiento intravenoso (S. aureus y P. aeruginosa). Es la
bellones puede dejar paso a una hipoestesia que suele re- complicacin ms grave ya que la estructura cartilaginosa
solverse en unos meses. desaparece y su reconstruccin se complica, obligando a
aportar un nuevo sostn a base de injertos autlogos. A la
lcera de decbito y necrosis cutnea: evitar la presin manipulacin del cartlago se le debe tener mucho respeto
excesiva y continuada del vendaje (figura 19). pero no miedo.

Condritis: siempre profilaxis antibitica y ante la sospe- El resultado final de la otoplastia ser evaluado al ao de la
cha de infeccin y presencia de fiebre, valorar ingreso con intervencin (figuras 20, 21 y 22).

128
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
OTOPLASTIA

Figura 20

Figura 21

129
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
OTOPLASTIA

Figura 22

Bibliografa 4. Dvalos Dvalos, P. et al.: Otoplasty in prominens


ears: surgical alternative. Ciruga Plstica Iberoameri-
1. Toms Barbern, M. D. et al.: Orejas en asa, en Tra- cana 2009; 35(2): 107-114.
tado de ORL Peditrica. 2000; 15: 151-156. 5. Pedraza Mantilla, A.: Otoplasty a new surgical alter-
2. Converse, J., Nigro, A., Wilson, F. A., Johnson, N.: A native. Acta de ORL & Cabeza y cuello. 2011; 39(1):
technique for surgical correction of lop ears. Plas- 25-33.
tic Recontructive Surgery. 1946; 15(5): 411-418.
3. Mustard, J. C.: The correction of prominent ears
using simple mattres sutures. British Journal Plastic
Surgery. 1963; 16: 170-178.

130
LIPOINYECCIN FACIAL
Santiago Monsalve

Historia Tejido graso y clulas madre


adultas
Desde hace ms de un siglo el hombre ha tratado de dar
volumen y moldear el contorno facial y corporal con implan- Muchos cirujanos han observado que el tejido graso trasplan-
tes subcutneos. Inicialmente se us la parafina que se tado no solo proporciona volumen y moldeamiento sino que
utiliz hasta 1920 pero en poco tiempo las complicaciones tambin mejora los tejidos circundantes donde la grasa fue
llegaron a ser obvias. infiltrada. Se ha observado mejora de la piel envejecida, cica-
trices, dao por radioterapia y lceras crnicas, entre otros.
En 1896 Silex liber piel adherida a un hueso e implant
pequeas porciones de grasa entre el hueso y la piel. Euge- Algunas investigaciones muestran que las clulas madres en
ne Hollander (Berln) en 1908 fue el primero en describir el tejido graso pueden ser usadas en el remoldeamiento de teji-
uso de una jeringa y aguja para trasplantar la grasa. Charles dos y aun en el desarrollo de otros tejidos como hueso, cartla-
Conrad Miller en 1926 describi la inyeccin de grasa me- go y piel4. El tejido graso humano ha emergido como una
diante el uso de cnulas de metal como sustituto de la pa- fuente muy importante de clulas madre en el adulto, con el
rafina pero su mtodo nunca se popularizo1. Peer en 1956 porcentaje ms alto de estas clulas respecto a cualquier otro
fue el primer cirujano que demostr que la grasa trasplan- tejido en el cuerpo. Hay cerca de 5.000 clulas madre deriva-
tada tena un ndice de sobrevida del 50%, principalmente das de tejido graso por gramo, comparado con 100 a 1.000
por difusin y neovascularizacin2. Con el advenimiento de por mililitro de medula sea. Poco se conoce acerca de lo que
la liposuccin en 1980 la lipoinyeccin de grasa se popula- sucede con estas clulas cuando son trasplantadas y su papel
riza. En especial con las tcnicas descritas por el doctor real y habilidad para cambiar y reparar tejidos5.
Coleman en 1995 cuando reporta un nuevo mtodo para el
trasplante de grasa que se basa en el trasplante de la grasa
como tejido y no como clulas individuales, manipulndola Caractersticas de una
lo mnimo posible3. Desde entonces ha sido una tcnica en sustancia ideal para relleno
continua evolucin ya que inicialmente se vea como un
procedimiento con resultados muy limitados pero con el No inmunognica.
avance en los instrumentos y las tcnicas descritas por Co- Apariencia natural sin ser palpable.
leman se ha mejorado la supervivencia de los lipoinjertos. Versatilidad de uso.
No migracin.
Algunos de los resultados permanentes en el injerto graso Fcil de inyectar.
han sido atribuidos a diferentes mecanismos de accin como Recuperacin rpida para el paciente.
lo son clulas madres adiposas, clulas estromales, factores Libre de agentes infecciosos.
de crecimiento, hormonas y angiogenesis entre otros. Efecto permanente y sin complicaciones.
Bajos costos.
Posibilidad de extraccin.
Objetivo
Los lipoinjertos cumplen con varias de esas cualidades.
Reemplazar el dficit de volumen en la cara. El proceso de
envejecimiento produce prdida del volumen y atrofia de los
tejidos grasos faciales, por lo que los lipoinjertos son de gran Factores para el xito
ayuda en los procedimientos de rejuvenecimiento facial, del implante de grasa
tambin siendo de gran utilidad en procedimientos de re-
construccin secundarios a trauma, ciruga oncolgica o Usar tcnica quirrgica e instrumental adecuado y es-
secuelas por radioterapia. trictamente estril.

131
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LIPOINYECCIN FACIAL

Volmenes de implantacin.
Sitio de implante.
Niveles de implantacin.
Respuesta individual de cada paciente.
Los pacientes fumadores retienen menos grasa viable.
Los pacientes jvenes retienen un mayor porcentaje de
grasa, requiriendo menos volumen a ser inyectado.
Las reas ms estticas como los pmulos retienen ms
el implante graso y las reas con gran movilidad como la
regin peribucal y pliegues nasolabiales lo retienen me-
nos.

Tcnica para tomar el injerto


graso
Puede tomarse de cualquier sitio que tenga adecuada
capa adiposa, pero se debe tomar con poca presin ne-
gativa para traumatizar lo menos posible los adipocitos,
por lo que se recomienda el uso de cnulas y jeringas
pequeas para la toma del injerto (figura 1). Se pueden
utilizar jeringas de 10cc precargadas con 1cc de solu-
cin salina para traumatizar lo menos posible el tejido
graso a ser tomado (figuras 2 y 3). Estudios actuales no
indican que haya aumento de la viabilidad del adipocito
dependiendo del sitio de donacin escogido. Los ms

Figura 2 y 3
Tcnica de extraccin de la grasa.

usados son el abdomen, los flancos y reas trocantri-


cas. Se utiliza tcnica tumescente6 con solucin salina
500 cc + 20 cc de lidocana al 1 por ciento + media
ampolla de adrenalina para infiltrar el rea donde se va
a tomar el injerto y se esperan unos 15 minutos aproxi-
madamente para lograr mxima hemostasia (figura 4). Si
el procedimiento se realiza bajo anestesia local se puede
adicionar a la mezcla anterior 10 cc de bicarbonato de
Figura 1 sodio. No usar grandes volmenes de infiltracin tumes-
Cnulas de lipoinfiltracin. cente ya que puede romper grupos de tejido graso y
disminuir su supervivencia.

132
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LIPOINYECCIN FACIAL

Figura 4 Figura 6
Tumescencia de rea donante. Transferencia de la grasa.

Manejo del implante graso (figura 6). La presencia de sangre estimula la migracin de
macrfagos lo que puede disminuir la sobrevida del implan-
La grasa aspirada si est mezclada con mucha sangre te. Tambin se puede usar el mtodo de decantacin en el
debe ser lavada muy suavemente con Lactato de Ringer o que las jeringas en que se tom el injerto (5 cc o 10 cc) se
solucin salina (figura 5) cuando se filtra con cedazo para colocan en posicin vertical y se espera a que la grasa
ser envasada en jeringas de 5 cc o 10 cc y luego hacer la se separe y luego son drenados los lquidos sobrantes y se
transferencia a jeringas de 1cc con las cuales se inyectar procede a la transferencia a las jeringas de 1 cc para su
infiltracin. Por ltimo est el mtodo con centrifuga en el
cual se coloca la grasa aspirada entre 2.000 y 3.000 revo-
luciones por minuto por un tiempo de 2 a 3 minutos y se
procede de igual manera que en los anteriores.

Tcnica para inyectar la grasa


De gran importancia es el uso de microcnulas romas que
varan de 0.7 mm a 2 mm de dimetro (figura 7) para la
inyeccin de la grasa que debe estar contenida en jeringas
de 1 cc para lograr una mejor distribucin de la misma8.
No se recomienda el uso de aguja con punta cortante para
la inyeccin de la grasa, ya que aumenta los riesgos de
trauma vascular, nervioso o glandular. Debemos marcar y
delimitar las reas a ser corregidas con el injerto graso. Se
realiza pretunelizacin para crear el espacio para recibir
Figura 5 las clulas grasas bajo mnima resistencia y mnima pre-
Lavado de grasa extrada. sin. Se inyecta suavemente a pequeas cantidades, en
mltiples pases y en varias capas (tcnica de mltiples

133
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LIPOINYECCIN FACIAL

capas en abanico) y siempre cuando se est retirando la nunca inyectar con fuerza. Es importante sobrecorregir
cnula (figura 8), buscando con esto que la grasa maxi- entre un 20 a un 40 por ciento por la posible reabsorcin
mice la superficie de contacto entre esta y el tejido cir- de un porcentaje del injerto9, por lo general esta reabsor-
cundante lo que le dar mayor acceso a suministro san- cin es ms marcada en los hombres. Los implantes
guneo y una mejor posibilidad de sobrevida, igualmente grasos se pueden utilizar en el plano subcutneo, mus-
disminuye las posibilidades de irregularidades o abulta- cular y supraperistico10. Siempre al inyectar el implante
mientos7. Primero se debe inyectar en las capas ms se debe tener conocimiento claro de las estructuras ana-
profundas (supraperiostio) y luego la ms superficial y tmicas cercanas y el plano en que se est inyectando
para evitar lesiones vasculares, nerviosas o glandulares,
evitar el rea glabelar por ser altamente vascularizada
existiendo la posibilidad de embolismo graso en la arteria
central de la retina que ocasionara prdida de visin11.
Tras inyectar la grasa se puede realizar moldeamiento
digital suavemente. Se debe advertir al paciente de la
posibilidad de un retoque que de ser necesario se puede
realizar entre el primer a tercer mes del procedimiento
inicial.

Volmenes de infiltracin
Los volmenes inyectados en cada rea facial dependen de
la necesidad individual del rea a ser tratada y vara en cada
paciente. Es un procedimiento artstico con una curva de
aprendizaje larga y que mejora con la experiencia del ciru-
Figura 7
Cnulas romas de lipoinfiltracin. jano12. Algunos volmenes sugeridos:

1. rea temporal y cejas: 6 a 15 cc.


2. Pmulos: 5 a 25 cc.
3. Surcos nasolabiales: 3 a 7 cc.
4. Labio superior: 1 a 2 cc.
5. Labio inferior: 1 a 2 cc.
6. Pre jowl: 2 a 8 cc.
7. Contorno mandibular: 4 a 15 cc.
8. Surco en lgrima: 1 a 2 cc.

El volumen total inyectado en la cara puede variar de 60 a


120 cc.

Indicaciones
Cambios por el envejecimiento (atrofia de la grasa fa-
cial).
Figura 8 Depresiones melolabiales, nasolabial, labiomental y sur-
Tcnica de lipoinfiltracin en multicapas. co en lagrima (Tear through).
Labios atrficos.

134
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LIPOINYECCIN FACIAL

Lipoatrofia por retrovirales en pacientes HIV. 6. Ciclos corto de esteroides para control del edema.
Aumento del volumen malar, mentn y ngulo mandi-
bular.
Cicatrices deprimidas. Complicaciones
Hemiatrofia facial (Sndrome de Romberg).
Reconstruccin de defectos congnitos, traumticos, ia- Dao a estructuras vasculares, nerviosas o glandulares.
trognicos, etc. Infeccin.
Corta duracin del implante.
Hematomas.
Manejo postoperatorio Sobrecorreccin o irregularidades (se corrigen con ma-
saje, ultrasonido o liposuccin local).
1. Cabecera de la cama elevada a 30 grados y uso de fro Prdida de visin (cuando se inyecta el rea glabelar; no
local durante las primeras 72 horas. est descrita utilizando cnulas romas).
2. Uso de antibiticos de amplio espectro profilcticamen- Calcificaciones.
te. Formacin de quistes grasos.
3. Evitar realizar actividades fsicas fuertes durante dos se-
manas.
4. Limitar movimiento del rea peribucal las primeras 48 Resultados postoperatorios
horas.
5. Uso de productos naturales como el rnica para dismi- Mostramos una serie de pacientes en los que se ha realiza-
nuir equimosis. do lipoinyeccin facial en distintas reas (figuras 9-16).

Figura 9
Lipoinyeccin pliegues nasolabiales y surco en lgrima.

135
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LIPOINYECCIN FACIAL

Figura 10
Frontoplastia, blefaroplastia superior e inferior, lipoinyeccin en surco nasolabial, melolabial y rea peribucal.

136
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LIPOINYECCIN FACIAL

Figura 11
Lipoinyeccin malar y submalar.

Figura 12
Lipoinyeccin surco nasolabial, labio
superior e inferior.

Figura 13
Lipoinyeccin surco nasolabial, surco en
lgrima y rea malar. Rinoplastia.

137
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LIPOINYECCIN FACIAL

Figura 14
Blefaroplastia superior. Lipoinyeccin malar, en surco nasolabial y surco en lgrima.

Figura 15
Blefaroplastia superior e inferior. Lipoinyeccin en surco nasolabial y rea malar.

138
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LIPOINYECCIN FACIAL

Figura 16
Blefaroplastia inferior transconjuntival. Lipoinfiltracin rea malar y surco en lgrima.

BIBLIOGRAFA 7. Brandow, K., Newman, J. Facial multilayered micro


lipo-augmentation. Int Aesthetic Restor Surg, 1996;
1. Lexer, E. Free transplantation. Ann Surg, 1914; 60: 4(2): 95-110.
166-194. 8. Coleman, S. R. Facial augmentation with structural fat
2. Peer, L. A. The neglected free fat graft, its behavior grafting. Clin Plast Surg, 2006; 33: 567-577.
and clinical use. Am J Surg, 1956; 92: 40-47. 9. Asken, S. Autolougous Fat Transplantation; micro and
3. Coleman, S. R. Facial recontourning with lipoescultu- macro techniques. Am J Cosm Surg, 1987; 4(2): 111-
re. Clin Plast Surg, 1997; 24: 347-367. 121.
4. Strem, B.M., Hicock, K. C., Zhu, M., et al. Multipoten- 10. Pu, L.L., Coleman, S.R., Cui, X., et al. Autologous fat
tial differentiation of adipose tissue-derived stem cells. grafts harvested and refined by the Coleman technique:
Keio J Med, 2005; 54: 132-141. a comparative study. Plast Reconstr Surg, 2008; 122:
5. Aust, L., Devlin, B., Foster, S. J. et al. Yield of human 932-937.
adipose-derived adult stem cells from liposuction aspi- 11. Teimourian, B. Blindness following fat injections.
rates. Cytotherapy, 2004; 6: 7-14. Plast Reconstr Surg, 1988; 82(2): 361.
6. Klein, J. A. The Tumescent Technique for liposuction 12. Toledo, L. S. Syringe liposculpture: A two year expe-
surgery. Am J Cosm Surg, 1987; 4: 263-267. rience. Aesthetic Plast Surg, 1991; 15: 321-326.

139
RELLENOS FACIALES Y TOXINA BOTULNICA
Nria Mir Ulldemolins
Ral del Castillo Lpez

Los rellenos faciales y la aplicacin de toxina botulnica


para denervacin selectiva de grupos musculares son dos
tcnicas que se complementan en el tratamiento de algu-
nos de los defectos faciales. La indicacin ms importante
de ambas tcnicas es el tratamiento del envejecimiento
facial (figuras 1a y 1b). En este captulo describiremos el
uso de ambas tcnicas como tratamiento del envejeci-
miento. Para ello abordaremos el tema desde tres puntos
de vista: valoracin de las necesidades del paciente, ma-
terial a utilizar y tcnica de aplicacin.

Figura 1b
Envejecimiento facial. Dibujo aplicando algunos de los estigmas del
envejecimiento facial.

Nuestro objetivo es transmitir los conocimientos bsicos en


la aplicacin de dichas tcnicas y nuestra experiencia.

Valoracin de las necesidades


Figura 1a
Esquema de cara joven. Con el propsito de estudiar las proporciones faciales, la
cara se divide clsicamente en tercios de igual altura, sin

141
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RELLENOS FACIALES Y TOXINA BOTULNICA

embargo, para el diagnstico y tratamiento de las deformi-


dades faciales con las tcnicas que nos ocupan, hemos di
vidido la cara en tres territorios no equidistantes y hemos
aadido tambin el territorio cervical. As, cuando plantea-
mos la valoracin de necesidades teraputicas en estos
pacientes distinguimos cuatro territorios: periocular, naso-
malar, peribucal y cervical. El territorio periocular contiene
la frente, cejas, ojos y prpados. El territorio nasomalar
contiene la nariz, los pmulos y el pliegue nasogeniano. El
territorio peribucal contiene los labios, la zona subnasal, el
mentn y el contorno mandibular. El territorio cervical co-
rresponde al cuello.
Figura 2
Contraccin de los msculos corrugadotes y procerus. Obsrvense
Territorio periocular las arrugas supraciliares verticales que provoca la contraccin del
msculo corrugador superciliar, y el pequeo hoyuelo lateral que
Es el territorio que ms contribuye a la expresividad facial. indica el punto ms lateral de insercin del msculo corrugador
(flecha roja).
La expresividad supone la participacin necesaria de la
musculatura mmica y como consecuencia la generacin de
arrugas de expresividad. Por ello, en lneas generales, el
defecto ms propio de este territorio es la aparicin y con- prpados, y la orbitaria cuya contraccin provoca las arru-
solidacin de las arrugas de expresividad. Para tratar este gas perioculares conocidas como patas de gallo a la vez
territorio es imprescindible el conocimiento de la muscula- que desciende la ceja.
tura mmica facial y la bsqueda del equilibrio entre el
mantenimiento de la expresividad y la denervacin selectiva El nico msculo elevador de la ceja es el msculo frontal
de dicha musculatura. que en su contraccin provoca la elevacin de las cejas y
crea las arrugas horizontales de la frente.
Con el objetivo de clarificar el tratamiento periocular, su
musculatura mmica se divide en: 1. depresora de las cejas, Concretamente la valoracin del paciente en este terri-
2. elevadora de las cejas. torio deber tener en cuenta: las arrugas a reducir, su
profundidad, la musculatura que las provoca, la influen-
Los msculos ms importantes depresores de las cejas son cia sobre la posicin de las cejas y la influencia sobre la
el msculo corrugador superciliar, el msculo orbicular del expresividad mmica. Por ejemplo, no es aconsejable
ojo y el msculo procerus o piramidal; algunos autores reco- bloquear la accin del msculo frontal completamente
nocen otros msculos que para otros seran fascculos de aunque con ello reduzcamos completamente las arru-
estos tres, como el msculo corrugador depresor de la ceja. gas de la frente, puesto que conllevara una ptosis de
las cejas que dara lugar a una mirada triste y poco
La contraccin del msculo corrugador superciliar provoca agradable.
el desplazamiento medial y caudal de las cejas, lo que se
conoce como fruncir el cejo y como consecuencia dibuja
las arrugas verticales del entrecejo (figura 2). Territorio nasomalar

La contraccin del msculo procerus provoca las arrugas Es el territorio del volumen facial. Los pmulos y la nariz son
horizontales de la raz de la pirmide nasal. las principales reas faciales convexas que dan volumen a
la cara. En lneas generales, el tratamiento de esta regin
El msculo orbicular del ojo est compuesto por tres porcio- debe estar relacionado con la restitucin y reposicionamien-
nes: pretarsal y preseptal que en su contraccin cierran los to de volumen.

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En el territorio nasomalar valoramos el surco palpebral infe- perpendiculares a los labios o cdigo de barras, estas
rior, el volumen de los pmulos, la aparicin de la lnea in- arrugas son ms importantes en pacientes fumadores.
fraorbitaria en la zona malar por cada de la grasa malar y la En cuanto a las proporciones de los labios, en el perfil se
profundidad del surco nasogeniano. Todos estos defectos considera que el volumen labial no debe sobrepasar una
son consecuencia del descenso de la grasa malar debido al lnea que va desde la punta de la nariz hasta el pogonion,
aumento de laxitud de los tejidos blandos sumado al efecto punto ms proyectado del mentn, en rostros con men-
de la gravedad, prdida de volumen de la grasa malar y tn y nariz proporcionados (figura 4); en la visin frontal
prdida de volumen del marco seo. deberemos tener en cuenta que la zona central es la de
mayor grosor con la V de cupido en la zona central
En este territorio la musculatura mmica tiene principalmen- bien marcada que no debe sobrepasar la altura del plie-
te un papel de sostn del pmulo mediante los msculos gue alar nasal. En la visin frontal el grosor labial se divi-
zigomticos mayor y menor. de en tercios de forma que el labio superior debe corres-
ponder a un tercio del grosor y el labio inferior a dos
tercios (figura 5). Tambin debe tenerse en cuenta el
Territorio peribucal perfilado del philtrum.

En este territorio hay dos elementos fundamentales: los la- La comisura bucal debe estar orientada hacia arriba puesto
bios y el contorno facial. que cuando la comisura se orienta hacia abajo da una ex-
presin de enfado poco agradable.
De los labios debemos valorar sus proporciones, el perfilado
del contorno, la posicin de la comisura bucal, el perfilado
del philtrum, la distancia nasolabial y las arrugas peribuca-
les (figura 3).

Respecto al contorno labial en lneas generales el enve-


jecimiento reduce el volumen del bermelln de los labios
y desdibuja el contorno labial. La contraccin del mscu-
lo orbicular de la boca provoca las arrugas peribucales

Figura 3 Figura 4
Contorno labial, obsrvense cdigo de barras, surcos nasogeniano El perfil labial no debe sobrepasar la lnea que va de la punta de la
y melomentoniano. nariz al pogonion.

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Toxina botulnica
La toxina botulnica es una neurotoxina o neuromodulador
sintetizada por Clostridium botulinum. Existen en la natura-
leza 7 serotipos de los cuales se comercializan dos el A y el
B. El que se usa mdicamente de forma mayoritaria es el
serotipo A y se reserva el B para pacientes que desarrollan
resistencia a la toxina A o en la hipertona de las arrugas del
entrecejo, sin embargo, su tiempo medio de actuacin es
corto y, por tanto, su uso es muy limitado en la prctica
clnica, por tanto, a partir de aqu nos referiremos a la toxina
botulnica serotipo A (TBA). La toxina botulnica acta en la
unin neuromuscular inhibiendo la exocitosis de las vescu-
las de acetilcolina en la sinapsis neuromuscular1. La acetil
Figura 5 colina es el principal neurotransmisor de la unin neuro-
Divisin en tercios del grosor labial. muscular de la placa motora. Su carencia provoca una pa-
rlisis flcida de la musculatura afecta. Puesto que la toxina
botulnica no compite con la acetilcolina directamente sino
con la liberacin de esta, el efecto de la inyeccin de toxina
El contorno facial debe corresponder al contorno mandibular, botulnica no es inmediato, primero debe agotarse la acetil-
sin embargo, en el envejecimiento la laxitud de las fascias y colina que se halla en la unin neuromuscular. El significa-
ligamentos y el descenso de los tejidos blandos por efecto de do clnico es que la parlisis muscular debida a la inyeccin
la gravedad provoca la aparicin del surco melo-mentoniano de toxina botulnica no es inmediata. Aproximadamente a
y como consecuencia el desplazamiento de los tejidos blan- partir de los 2-5 das se inicia progresivamente la parlisis
dos peribucales sobre la mandbula en la parte lateral dando flcida de la musculatura afecta, llegando a ser mxima a
lugar al pliegue en marioneta o doble mandbula. las tres semanas. A partir de las 6-10 semanas por metabo-
lizacin de la protena de la TBA se reinicia la exocitosis de
las vesculas de acetilcolina. Clnicamente significa que en-
Territorio cervical tre los 4 a 6 meses la musculatura vuelve a contraerse.

En el cuello el msculo platisma tapiza toda la zona central Hay diversos tipos de TBA comercializada, algunas requie-
adherido a la piel. Sin embargo, con el envejecimiento la ren mantenerse en nevera y otras no, sus unidades de acti-
contraccin del msculo platisma provoca la aparicin de vidad son distintas y la equivalencia entre unas y otras no es
las bandas platismales as como de las arrugas cervicales exacta. Por ello, es aconsejable adaptarse a una de las TBA
horizontales. comercializadas y usar siempre la misma (tabla 1).

Tabla 1
Caractersticas de Toxina botulnica comercializada en Espaa.

PRODUCTO FABRICANTE PESO MOLEC. UNIDADES UNID.. POR VIAL EQUIVAL. CONSERVACIN/
DOSIS BOTOX TRANSPORTE

Vistabel Allergan 900 kDa U.botox 50 1:1 Fro (2-8C)

Azzalure Galderma 500 kDa U. speywood 125 ~1:2,5 Fro (2-8C)


Bocouture Merz Pharma 150 kDa UL50 50 1:1 Temp.amb(< 25C)

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Rellenos faciales referiremos especficamente al uso de cido hialurnico


(AH) como relleno facial.
Los rellenos faciales son sustancias de consistencia lquida
o viscosa creadoras de volumen. Su aplicacin tiene por El cido hialurnico es el glucosaminoglicano ms amplia-
objetivo el aumento y restitucin del volumen de los tejidos mente distribuido en la matriz extracelular de algunos de los
blandos. No expondremos la aplicacin de sustancias aut- tejidos conectivos de los mamferos y en concreto en la
logas como la grasa, que forman parte de otro captulo y dermis, donde forma una matriz elastoviscosa donde se
nicamente nos referiremos al uso de sustancias sintticas. encuentran inmersas las fibras de colgeno y de elastina,
Para ello disponemos de una profusin de sustancias en principales protenas de la dermis. Su propiedad fundamen-
constante evolucin por la industria farmacutica. Dicha tal es la hidrofilia, lo que le permite captar y retener grandes
profusin viene dada por varios aspectos que modulan la cantidades de agua. En su forma natural la vida media del
eleccin del tipo de relleno. De entre ellos, los tres ms AH es de 1 a 2 das; para estabilizar el AH se han diseado
importantes son la capacidad de dar volumen, la duracin procesos de reticulacin. La reticulacin es la creacin me-
del efecto y la ausencia de reacciones adversas tipo granu- diante procedimientos qumicos de enlaces cruzados entre
lomas2. Por ello de manera habitual se dividen los rellenos algunas de las molculas de AH que permite la construc-
segn su grado de biodegradacin en: totalmente biodegra- cin de una matriz de AH que da estabilidad a la sustancia.
dables, biodegradables de absorcin lenta y no biodegrada- La industria ha realizado estudios donde demuestran una
bles o permanentes. duracin media del efecto volumtrico de 12 a 14 meses.

Rellenos totalmente biodegradables: el cido hialurnico


(AH) es el principal representante de este grupo y es el Cmo elegir el cido hialurnico
relleno facial ms utilizado en la actualidad. Sus ventajas
son: la muy baja incidencia de reacciones de hipersensi- Hay que tener en cuenta las diversas propiedades de los
bilidad (menos de 1/15.000 reacciones moderadas), el rellenos de AH, estudiarlas, probar algunos y habituarse a lo
amplio desarrollo y diseo sobre la sustancia y la amplia que considere el facultativo ms beneficioso. Las propieda-
experiencia clnica acumulada por los profesionales m- des ms importantes del preparado son: concentracin de
dicos lo que comporta una cmoda seguridad en su uso; AH, reticulacin, ndice de contaminantes, tamao de la
su desventaja es su duracin, caballo de batalla de la partcula, precio, presencia o no de anestesia local en la
industria en esta sustancia3. composicin.
Rellenos de absorcin lenta, el ms representativo es la
hidroxiapatita clcica, su ventaja es su mayor duracin
puesto que su biodegradacin es parcial; sin embargo, el Tcnica de aplicacin
riesgo de reacciones adversas es significativamente ma-
yor que con las sustancias totalmente reabsorbibles. Deben considerarse tres cuestiones sobre la aplicacin: el
Rellenos permanentes: hace unos aos se us la silicona cmo, el dnde y el cunto. En primer lugar explicaremos
lquida que actualmente est prohibida por la elevada cmo se aplica cada sustancia y posteriormente volveremos
incidencia de reacciones inflamatorias-granulomas. Ac- al anlisis por tercios de la cara para explicar las principales
tualmente, se usan las microesferas de polimetilmetacri- indicaciones de ambas sustancias.
lato. Estas sustancias tienen una duracin, si no perma-
nente, mayor de 3 a 4 aos; sin embargo, el riesgo de
reacciones adversas a largo plazo como granulomas no Toxina botulnica A
es despreciable4.
La presentacin es en polvo y el contenido se mide por
Personalmente, los autores se inclinan por el uso de sus- unidades de actividad biolgica (UI). Como ya hemos dicho
tancias totalmente biodegradables. Actualmente, el cido anteriormente cada tipo de comercializacin tiene distintas
hialurnico reticulado ha logrado una durabilidad y apli- unidades que no son completamente equivalentes, por
cabilidad muy razonable. Por tanto, en este captulo nos tanto, debemos adaptarnos a ellas. Desde un punto de vista

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prctico hay que decir que el contenido del vial es en nano- necesaria alguna infiltracin complementaria para equili-
gramos y, por tanto, no somos capaces de ver la sustancia brar los movimientos y estructuras faciales.
en el vial.
No es necesario el uso de tcnicas anestsicas para la infil-
Concentracin de la disolucin: para su uso debemos disol- tracin de TBA. Si el paciente tiene una baja tolerancia al
ver la sustancia en solucin salina. La concentracin de la dolor puede aplicarse anestesia tpica con lidocana en
disolucin vendr dada por el volumen de suero fisiolgico forma de crema.
utilizado por nmero de unidades de actividad. Por ejemplo,
si un vial contiene 100 UI, y disolvemos su contenido en Como cualquier medicamento, la TBA est contraindicada
1 ml cada 0,01 ml contendr 1 UI. A mayor concentracin en pacientes con hipersensibilidad a alguno de sus compo-
requeriremos menor volumen de infiltracin para conseguir nentes, tampoco debe infiltrarse en pacientes con infeccin
el mismo efecto, sin embargo, habr una menor exactitud activa de la piel. Son contraindicaciones relativas: pacientes
en el nmero de UI infiltradas; por otro lado, a menor con- con enfermedades neuromusculares, mujeres embaraza-
centracin deberemos inyectar mayor volumen producin- das o lactando, uso concomitante de medicamentos que
dose una mayor difusin de la sustancia en los tejidos y afecten a la unin neuromuscular (aminoglicsidos, succi-
disminuyendo la exactitud en el rea expuesta. En general nilcolina). En cuanto a la edad aunque no est explicitada
se considera que no hay diferencias en cuanto a la eficacia la experiencia en el uso de TBA para indicaciones estticas
en concentraciones entre 0,2 y 10 unidades por 0,1 ml. en mayores de 65 aos, es prctica habitual el uso en pa-
Como siempre cada profesional debe buscar la concentra- cientes de esta edad para indicaciones de otro tipo como
cin que le sea cmoda y mantenerla en la prctica diaria. sndrome de Frey o espasmos, sin ningn tipo de problema
Las unidades por punto de inyeccin se calculan segn la especial.
disolucin realizada y el volumen inyectado. En general de
3 a 4 U de TBA por punto en la mujer y el hombre 1 o 2
U TBA ms. cido hialurnico

Aplicacin: es recomendable el uso de jeringas de 1 ml con Las caractersticas del cido hialurnico (AH) vienen defi-
marcaje de 0,01 ml, para poder aplicar con exactitud el nidas como ya hemos dicho por el tamao de la partcula
volumen deseado. La aguja de infiltracin recomendada es reticulada de forma que a mayor tamao, menor nmero
fina (27G, 30G). de partculas por ml, mayor profundidad de infiltracin,
mayor viscosidad y, por tanto, mayor dimetro de aguja
La sustancia se infiltra directamente sobre el msculo que para infiltrar. La mayora de casas comerciales presenta el
desea paralizarse. Para evitar la difusin descontrolada de relleno en jeringa y con las agujas de dimetro adecuado
la TBA No debe realizarse masaje sobre la zona. Durante la a la sustancia. La infiltracin de AH debe realizarse en la
infiltracin debemos evitar afectar vasos sanguneos dado dermis o en el tejido celular subcutneo segn el tamao
que el sangrado favorece la difusin de la sustancia per- de la partcula. De esta forma los AH de gran tamao se
diendo exactitud en el territorio5. utilizan en requerimientos de gran volumen como la meji-
lla, mientras que los de menor tamao se utilizan para
Personalmente, apuntamos sobre una fotografa previa corregir arrugas finas como, por ejemplo, las arrugas pe-
del paciente la dosis infiltrada en cada zona, de esta rioculares.
forma podemos posteriormente evaluar el efecto de di-
chas dosis. Aplicacin: una vez hemos anestesiado la zona con la tc-
nica correcta podemos utilizar distintas tcnicas de implan-
Algunos autores consideran que no deben realizarse infil- tacin:
traciones de TBA con una periodicidad inferior a 6 meses
para reducir el riesgo de generacin de resistencias. Per- Lineal retrgrada, se introduce la sustancia al retirar la
sonalmente preferimos revisar el paciente a la semana aguja, se usa en mltiples aplicaciones, por ejemplo, en
cuando el efecto de la TBA es evidente para realizar si es el perfilado de los labios.

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Puncin seriada, dejando depsitos puntuales en el tra- trabajar relajados durante la aplicacin del tratamiento. Po-
yecto retrgrado de la aguja. demos elegir entre:
Puncin, dejando un depsito en cada puncin.
Abanico, se introduce la aguja en un punto concreto y se La infiltracin con anestesia troncular de las ramas del
realizan trayectos retrgrados en abanico. trigmino. Esta tcnica anestsica tiene la ventaja de ser
Entramado, se realizan trayectos lineales retrgrados for rpida, potente y no distorsionar la zona a tratar.
mando un dibujo de malla. La aplicacin tpica de lidocana en crema: en este caso
deberemos mantener la aplicacin de la crema durante
Sea cual sea la tcnica empleada es importante depositar la mnimo de 30 minutos para lograr un efecto suficiente
sustancia en la profundidad adecuada: dermis o tejido ce- antes de iniciar el tratamiento. El efecto anestsico nun-
lular subcutneo. ca es muy potente con esta tcnica.

Cmo podemos saber a qu profundidad estamos infiltran- Personalmente, en los labios siempre utilizamos la aneste-
do? La epidermis es la capa ms fina de la piel, tiene un sia troncular puesto que es una zona extremadamente
grosor que va de 0,05 mm a 1,00 mm en la cara; la dermis sensible, mientras en las otras reas faciales decidimos el
tiene un grosor entre 0,30 y 3,00 mm. La piel ms fina del tipo de anestesia segn las preferencias del paciente.
organismo se halla a nivel de los prpados donde la epider-
mis y dermis tienen su menor grosor. En general en el resto El AH est contraindicado en pacientes con hipersensibili-
de la cara la piel tiene un grosor medio de 2 a 3 mm. El dad a alguno de sus componentes, tampoco debe infiltrase
tejido celular subcutneo tiene un grosor muy variable de- en pacientes con infeccin activa de la piel. En algunos
pendiendo de la localizacin y tambin de la persona, pero pacientes que han sido tratados anteriormente con sustan-
en cualquier caso es de varios milmetros. En la prctica cias de relleno de las que desconocen la composicin, debe
para saber dnde realizamos el depsito, hemos de seguir de advertirse al paciente de que la posibilidad de granulo-
las normas siguientes: mas o reacciones adversas aumenta.

Para infiltrar a nivel de dermis la aguja se debe de in-


yectar con una inclinacin de menos de 30 grados y Tratamiento combinado toxina botulnica
debemos notar el relieve de la aguja sin que transpa- y cido hialurnico
rente.
Durante la infiltracin la dermis ofrece cierta resistencia, El tratamiento combinado tiene sentido cuando queremos
si no hay resistencia significa que estamos infiltrando en reducir arrugas y dar volumen ya sea para acabar de eliminar
el tejido celular subcutneo, debemos corregir y superfi- la arruga residual posterior al tratamiento con TBA o porque,
cializar la infiltracin. como sucede en toda cara, el envejecimiento provoca una
Si el depsito blanquea la piel significa que estamos in- disminucin del volumen aparte del aumento de las arrugas
filtrando en epidermis y, por tanto, debemos profundizar en la piel. En cualquier caso, cuando deseamos aplicar am-
la infiltracin. bos tratamientos en un mismo territorio, es aconsejable pri-
Como norma, infiltrar demasiado profundo no produce mero realizar el tratamiento con TBA, esperar a observar el
ningn efecto adverso, si bien el resultado va a ser pobre resultado de la TBA a partir de la semana y posteriormente
en cuanto a aumento del volumen y duracin se refiere; acabar de corregir con la infiltracin de AH6.
sin embargo, infiltrar demasiado superficial puede dejar
incorrecciones volumtricas que requerirn semanas
para su desaparicin. Aplicacin del tratamiento
segn territorio
La infiltracin de rellenos es dolorosa puesto que se trata de
una tcnica en la que debemos realizar varias punciones Territorio periocular: este territorio se caracteriza por las
hasta llegar al resultado preciso. Es recomendable el uso de arrugas de expresin perioculares, las arrugas horizontales
tcnicas anestsicas que permitan al paciente y al facultativo de la frente y la cada de las cejas. Aqu cabe distinguir dos

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tipos de pacientes, aquellos en los que la arruga mmica debe aplicarse TBA en la frente en la zona lateral a una l-
queda claramente disminuida cuando no hay contraccin nea inclinada que va desde la zona superciliar vertical a la
muscular, que son candidatos al tratamiento exclusivo con lnea pupilar hasta la parte externa y superior del msculo
TBA, y los pacientes con arrugas profundas, que pueden frontal en la frente. Particularmente preferimos no ser muy
beneficiarse de un tratamiento mixto con TBA primero y agresivos con la aplicacin de la TBA en la frente puesto
posteriormente eliminar la arruga restante con depsito de que aun siendo cierto que elimina las arrugas horizontales,
AH. La cola de la ceja puede tambin beneficiarse del tra- siempre conlleva el impedimento de subir las cejas con la
tamiento combinado. Una norma importante en este territo- falta de expresividad consecuente, por tanto, aplicamos
rio es infiltrar TBA dejando un margen de seguridad de TBA de forma selectiva en el msculo frontal cuando hay
aproximadamente 1 cm hasta el marco orbitario para evitar arrugas centrales y de forma muy conservadora en la zona
la afectacin del msculo elevador del prpado o de la por- ms alta de la frente para evitar la subida exagerada de la
cin preseptal del msculo orbicular del ojo que daran ceja, dejando para el segundo tiempo de retoque la posibi-
lugar a alteraciones en la apertura y cierre del prpado lidad de una nueva infiltracin si las cejas han subido en
(figura 6). exceso o el paciente quiere reducir alguna arruga concreta
de la frente y siempre explicando que va a conllevar cierta
En el territorio periocular, hay que tener en cuenta que el cada de la ceja (figura 7). Para eliminar las arrugas horizon-
nico msculo elevador de la ceja es el msculo frontal y en tales glabelares deberemos infiltrar el msculo procerus en
muchas ocasiones las arrugas de la frente son debidas a la la zona de la pirmide nasal. Las arrugas verticales de la
contraccin constante del msculo frontal para evitar la glabela son producidas por la contraccin del msculo co-
ptosis de la ceja y prpado (con la consecuente prdida del rrugador superciliar, aqu es muy importante definir la distri-
campo visual y repercusin esttica evidente). Por tanto, bucin de dicho msculo en cada paciente, puesto que hay
aunque la aplicacin de TBA sera una buena solucin para distribuciones ms o menos amplias, de forma que debere-
corregir las arrugas de la frente, la TBA debe aplicarse con mos infiltrar sin sobrepasar la insercin ms externa del
precaucin y siempre pensando que la parlisis del mscu- corrugador superciliar para evitar la cada de la ceja. Para
lo frontal provoca la cada de la ceja. Se considera que no definir la distribucin de los msculos de la mmica debemos

Figura 6 Figura 7
Aplicacin de toxina botulnica en el territorio periocular. Punteado Aplicacin de toxina botulnica en la frente. Las lneas delimitan la
amarillo delimita el reborde orbitario. Puntos rojos: puntos de inyec- zona a tratar. La lnea amarilla delimita los lmites que no se deben
cin a 1 cm del reborde orbitario. sobrepasar para evitar la ptosis palpebral. Evitar linealidad vertical.

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pedir al paciente que haga el gesto que permite la contrac- algo la cola de la ceja depositando AH en la zona inferior a
tura del grupo muscular a definir (figura 8). Las arrugas de la cola para elevar algn milmetro de ms la ceja en esta
la pata de gallo o perioculares externas son debidas a la parte.
contraccin del msculo orbicular de los ojos, deberemos
tambin aqu definir su distribucin. En esta zona la infiltra- Para finalizar recordar que tratar el territorio periocular es
cin deber ser ms o menos extensa segn la severidad de tratar la expresividad de la persona. No siempre el mejor
las arrugas y tambin de la intencin de reducirlas comple- resultado va a ser la desaparicin completa de las arrugas.
tamente o no, puesto que si paralizamos completamente Sin embargo el paciente presiona en muchas ocasiones
esta zona la sonrisa del paciente se ver afectada de forma buscando este resultado y nos corresponde a nosotros ex-
que cuando el paciente sonra, la mirada no sonreir. Tam- plicarle los matices y llegar a un acuerdo con l.
bin debemos abstenernos o ser muy conservadores al in-
filtrar con TBA la zona inferior palpebral aunque se formen Territorio nasomalar: Como ya explicamos en este territorio
arrugas, puesto que en esta zona se hallan los msculos el principal problema es la falta de volumen. Por tanto, el
zigomticos que en su contraccin mantienen y suben la tratamiento aqu ser la restitucin del volumen malar y la
mejilla. suavizacin del pliegue nasogeniano.

Respecto a la ceja, aunque su disposicin va bajando a lo La restitucin del volumen malar debe realizarse en la zona
largo de los aos, siempre viene dada por el equilibrio entre superior de la mejilla, aqu deberemos usar depsitos de AH
los msculos elevadores y depresores de la ceja. Actuando a nivel de tejido celular subcutneo. Personalmente preferi-
sobre ellos podremos, de forma limitada, actuar sobre la mos la inyeccin lineal retrograda con depsitos a distinta
posicin de la ceja. profundidad para dar un mayor volumen. Respecto al dise-
o malar, se trata de conseguir un volumen en la zona su-
En este territorio el AH tiene un papel secundario. Su apli- perior de la mejilla por debajo del reborde orbitario y desde
cacin se usa para corregir la arruga que no se ha reducido el canto interno del ojo hasta un centmetro por fuera del
completamente y en algunos pacientes podemos corregir canto externo de forma que d continuidad a la profusin
producida por el arco zigomtico.

Para la correccin del surco nasogeniano, debemos recor-


dar que se produce por la cada del volumen malar, por
tanto, deberemos hacer las correcciones necesarias a nivel
malar, que podrn cambiar la distribucin del pliegue naso-
geniano, antes de tratar el pliegue nasogeniano. Personal-
mente para la aplicacin de AH a nivel del surco nasogenia-
no usamos tcnicas en abanico en la zona superior del
pliegue y tcnicas lineales retrograda a lo largo del pliegue
con trayectorias paralelas a l o en algunos casos perpendi-
culares al pliegue (figura 9).

Territorio peribucal: podemos utilizar la TBA para reducir las


arrugas peribucales superiores o cdigo de barras, sin
embargo, en este caso hemos de ser muy prudentes para
evitar la inmovilizacin excesiva de la zona. Infiltraremos
Figura 8
1 cm por encima del bermelln y pocas unidades. La TBA
Aplicacin de toxina botulinica en zona interocular. Las lneas ama-
rillas delimitan las lneas pupilares medias. Los puntos indican los tambin es til en pacientes con depresin de la comisura
lugares de inyeccin. Lineas rojas trazadas para localizar punto de labial, se infiltra a nivel de la insercin del msculo depresor
inyeccin para el procerus. del ngulo de la boca en la mandbula para reducir la ac-
cin de dicho msculo.

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del volumen de la zona peribucal superior que es poco


aconsejable. Personalmente preferimos perfilar el labio, lo
cual ya provoca un aumento de la superficie peribucal y en
consecuencia reduce las arrugas y tratar las arrugas restan-
tes con peeling qumico o lser ablativo.

El surco melolabial puede disimularse mediante el depsito


de AH siguiendo la misma tcnica que en el surco nasoge-
niano.

Territorio cervical: las arrugas cervicales y bandas platisma-


les son producidas por la contraccin del msculo platisma.
La infiltracin con TBA del msculo platisma no conlleva
ninguna dificultad, nicamente debemos recordar la dispo-
sicin del msculo platisma que podemos observar hacien-
Figura 9 do contraer el msculo al paciente y tambin que se trata
Aplicacin rellenos en los surcos nasogenianos y labios. Las lneas de un msculo adherido al tejido celular subcutneo por lo
rojas representan las lneas de infiltracin lineal retrgrada, en que su infiltracin debe ser superficial.
abanico y en malla. Los crculos azules representan la infiltracin
por puncin.
Bibliografa
El AH se usa para el perfilado de labios. Podemos tener dos 1. Carruthers, A., Carruthers, J. Toxina botulnica. Colec-
objetivos al respecto: el perfilado de los labios o el aumento cin dermatologa esttica. Editorial Elsevier. Madrid,
de volumen. El perfilado de los labios se realiza mediante 2007.
infiltracin lineal del margen labial, mientras que el aumen- 2. Carruthers, J., Carruthers, A. Aumento de tejidos blan-
to de volumen se realiza infiltrando directamente en el ber- dos. Coleccin dermatologa esttica. Editorial Elsevier.
melln en la zona de apoyo de este sobre la dentadura, ello Madrid, 2006.
provoca la eversin del bermelln. Respecto al labio recor- 3. Gold, M. H. Use of hyaluronic acid fillers for the
dar que estticamente es recomendable solo dar volumen treatment of the aging face. Clinica interventions in
en la parte central que se halla en la zona vertical al pliegue aging, 2007: 2 (3), 369-376.
alar7. Si aumentamos excesivamente la zona lateral superior 4. Goldberg, D. J. Facial rejuvenation. A total Approach.
provocaremos una cada de la comisura bucal que va a ser Editorial Springer. Berln, 2007.
poco esttica. Por ltimo, podemos mediante el AH realzar 5. Maio, M. de, Rzany, B. Injectable fillers in aesthetic
el philtrum provocando el rejuvenecimiento de la zona su- medicine. Editorial Springer. Berln, 2006.
perior peribucal. 6. Ncul, A. M. Bioplastia. Editorial Amolca, Caracas,
2009.
Respecto al cdigo de barras, el tratamiento mediante de- 7. Shiffman, M. A., Mirrafati, S. J., Lam, S.M. Simplified
psito de AH en las mltiples arrugas provoca un aumento facial rejuvenation. Editorial Springer. Berln, 2008.

150
IMPLANTES MALARES
Ulrich Goessler
Julio Rama-Lpez

RESUMEN Los avances tecnolgicos en biomateriales (silicona, polieti-


leno poroso, politetrafluoroetileno e hidroxiapatita) y en el
Durante siglos los cirujanos han adaptado el uso de mate- diseo de implantes proporcionan al cirujano un amplio
riales utilizados para reparar daos corporales. Existe una abanico de posibilidades para aumentar el esqueleto facial.
gran cantidad que pueden ser utilizados en funcin de su Diversos estudios con largos periodos de seguimiento han
uso para aumento, refuerzo, sustitucin o fijacin de los comenzado a demostrar el bajo porcentaje de complicacio-
tejidos a tratar. nes de estos materiales.

Las cirugas plsticas de los ltimos aos son visibles por- Un material aloplstico se define como un cuerpo extrao
que el envejecimiento facial se acompaa de atrofia sea y inerte usado para su implantacin dentro de los tejidos1. Los
de tejidos blandos. La ciruga de rejuvenecimiento facial no implantes aloplsticos cumplen con estas condiciones, sin
consiste nicamente en la escisin y adelgazamiento de los embargo, todava no existe un implante ideal de acuerdo a
tejidos, sino tambin en el aumento del hueso atrofiado. las cualidades descritas por Scales y Winter2 (biocompati-
ble, qumicamente inerte, no carcinognico, no productor
Este captulo intenta proporcionar una perspectiva sobre de reaccin a cuerpo extrao o hipersensibilidad y fcilmen-
los materiales e indicaciones utilizados para el aumento te maleable). La caracterstica ms importante de un im-
malar. plante es la biocompatibilidad, la cual se define segn Wi-
lliams como el estado en el cual un biomaterial permanece
El hueso malar es una de las tres prominencias faciales, por en un estado fisiolgico sin que el material afecte de mane-
lo que hay que tener en cuenta que la modificacin del ra adversa al cuerpo ni que el cuerpo afecte el material. A
equilibrio entre ellas producir una alteracin del contorno la vista de estos condicionantes y de los avances tecnolgi-
facial que puede producir grandes cambios en las propor- cos existe una amplia variedad de materiales que pueden
ciones faciales. La realizacin de un aumento malar proporcio- ser utilizados para un aumento malar3.
na a los cirujanos plsticos faciales la capacidad de esculpir
las proporciones faciales en las tres dimensiones con mto- Los avances en materiales aloplsticos utilizados para el
dos precisos y permanentes. Habitualmente, el aumento aumento facial permiten crear una forma y volumen deter-
malar del esqueleto facial se realiza usando implantes de minados, de manera que las dimensiones del implante
Silastic posicionados onlay. El aumento del esqueleto fa- sern precisas y permanentes. Adems, el posicionamiento
cial de la cara crea un balance esttico entre los tejidos del implante por debajo del periostio conlleva su rpida
blandos y el hueso subyacente que permite reconstruir la inmovilizacin gracias a la formacin de una cpsula ci-
apariencia juvenil de la cara. catricial.

INTRODUCCIN MATERIALES
Para el tratamiento del envejecimiento facial, los cirujanos En los aos 60 el Silastic se us para mejorar defectos seos
plsticos faciales realizan fundamentalmente procedi- faciales. En los 80, Terino desarroll un implante para relle-
mientos sobre los tejidos blandos. Sin embargo, son los nar el marco orbitario inferior. Flowers en los 90 dise
tejidos subyacentes los que proporcionan la apariencia tambin implantes similares. Todos estos diseos continan
final de la cara; el esqueleto craneofacial proporciona el siendo utilizados hoy en da para la correccin de defectos
contorno sobre el que se asientan el resto de los compo- seos.
nentes faciales. Por lo tanto, el aumento de volumen seo
representa un aspecto esencial en la ciruga plstica est- La silicona es un material relativamente inerte y cuyo uso
tica y reconstructiva. est ampliamente extendido en el mbito mdico, incluido

151
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
IMPLANTES MALARES

el aumento seo. Existen una gran variedad de implantes Tabla 1


utilizados en diferentes subunidades faciales como implan- reas malares segn Terino
tes malares, nasales y de mentn. A pesar de que la con-
traccin de la cpsula fibrosa avascular circundante produ-
ce cierta fijacin con el paso del tiempo, los implantes de rea 1 Porcin mayor del hueso malar y el tercio anterior del
silicona deben ser fijados en el momento de su colocacin arco zigomtico
con suturas no reabsorbibles, o asegurados en un bolsillo rea 2 Tercio medio del arco zigomtico
supraperistico3. La silicona se ha asociado con reabsorcin
rea 3 rea paranasal entre el foramen infraorbitario y la
sea atribuible al movimiento originado por el msculo po-
apertura piriforme
sicionado sobre el implante. Por ello, debe tenerse precau-
rea 4 Tercio posterior del arco zigomtico
cin con su uso en determinados pacientes. La colocacin
supraperistica reducira este problema4. rea 5 Tringulo submalar limitado posteriormente por el
msculo masetero, superiormente por la eminencia
El polietileno poroso de alta densidad (MedPor) ha adqui- malar y medialmente por el pliegue nasolabial
rido una gran aceptacin como material utilizado en el
aumento seo facial. El polietileno, compuesto por hidro-
carburos de cadena corta, es inerte, tiene una muy baja rea 1: representa el rea ms grande e incluye la ma-
reactividad tisular con mnima reaccin a cuerpo extrao, es yora del hueso malar y el tercio anterior del arco zigom-
insoluble y no se reabsorbe5. La encapsulacin, con la con- tico. El aumento de la zona 1 produce el mayor efecto de
siguiente predisposicin al movimiento, se ha descrito como relleno de la parte alta de la mejilla y aumenta la proyec-
una complicacin tarda asociada a los implantes no poro- cin anteroposterior de la eminencia malar para producir
sos o con baja porosidad. Debido al mayor tamao de sus un contorno prominente.
poros (de 100 a 300m, el polietileno permite un conside- rea 2: corresponde al tercio medio del arco zigomtico.
rable crecimiento de tejido interno en lugar de la formacin Su refuerzo incrementa la proyeccin lateral.
de una cpsula fibrosa circundante, limitndose de esta rea 3: es el rea paranasal y se extiende entre el aguje-
manera el movimiento lo que permite la estabilizacin del ro infraorbitario y la apertura piriforme. Una lnea vertical
implante3. Yaremchuk5 ha presentado datos con un una desde el agujero infraorbitario delimita la diseccin para
muestra amplia de pacientes en los que se llev a cabo un el aumento malar convencional y tambin delimita el l-
aumento seo facial con implantes de polietileno poroso. No mite ms lateral del rea 3. Cuando se precisa un au-
habiendo presentado problemas de biocompatibilidad y con mento del rea 3, como, por ejemplo, en casos postrau-
un mnimo porcentaje de complicaciones (3% infeccin; mticos o para corregir defectos hereditarios, se produce
8% contornos poco definidos). un relleno medial, en particular en el rea nasolabial que
puede llevar a un resultado poco esttico. Los implantes
La mayora de autores prefieren implantes de silicona para utilizados en esta rea deben ser colocados de manera
el aumento malar porque presentan una ventaja importante: meticulosa.
si hay una infeccin esta puede resolverse sin la exresis del rea 4: corresponde al tercio posterior del arco zigomti-
implante. Sin embargo, en caso de infeccin los materiales co y es una localizacin que raramente se ve involucrada
porosos como Medpor o Gore-Tex deben ser retirados. en los aumentos malares.
rea 5: tringulo submalar, limitado posteriormente por
el msculo masetero, superiormente por la eminencia
ANATOMA MALAR malar y medialmente por el rea nasolabial.

El rea malar es una parte de la cara que produce un im- Los defectos de volumen del tercio medio pueden clasifi-
portante cambio esttico en la mejilla y en el tercio medio carse en 5 tipos de acuerdo a Terino (tabla 2). Esta clasi-
de la cara cuando se modifica correctamente. La toma de ficacin conlleva un abordaje estructurado para la coloca-
decisiones se simplifica dividiendo el tercio medio de la cara cin de los implantes en zonas especficas en funcin del
en 5 reas anatmicas diferentes (tabla 1): defecto.

152
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
IMPLANTES MALARES

Tabla 2 total del tercio medio facial precisa un relleno de las


Clasificacin de los defectos mediofaciales, segn Terino reas 1 y 5.
5. Defecto tipo 5: deficiencia de tejidos blandos en el rea
malar y submalar. El anclaje del arco marginal se hace
Tipo 1 Insuficiencia malar y del desarrollo suborbitario con visible produciendo un sulcus infraorbitario inferiormente
volumen de tejidos blandos adecuado. Defecto en reas de 6-9 mm. Es frecuente en la zona media del rea 3 y
1+2 y posiblemente 3 requiere un relleno de esta rea.
Tratamiento: prtesis malar
Tipo 2 Dficit de volumen en rea 5 con volumen normal en El conocimiento de las reas anatmicas faciales descritas,
reas 1+2 sus relaciones y los cinco tipos de defectos ms comunes
Tratamiento: aumento del espacio submalar o implante proporcionan al cirujano la capacidad de poder crear con-
grande en el rea 5 alcanzando tambin reas 1 y 2 tornos faciales concisos y seguros.
Tipo 3 Raro es un defecto tipo 2 severo que produce una
prominencia malar excesiva con una deficiencia
submalar. ENVEJECIMIENTO MALAR
Habitualmente iatrognico por eleccin de implante
incorrecta: implante pequeo situada excesivamente Datos recientes apoyan el concepto de que el proceso de
alto en reas 1+2 envejecimiento no solo produce atrofia de los tejidos blan-
Tratamiento: colocacin correcta del implante
dos conllevando un defecto de volumen del tercio medio y
Tipo 4 Defecto severo en reas 1 y 5 reas periorbitarias, sino tambin una prdida de proyec-
Tratamiento: implante malar grande o combinacin de cin del esqueleto facial6, sobre todo, en el rea malar y
aumento malar y submalar
suborbitaria. Esta disminucin de la proyeccin acelerara el
Tipo 5 Defecto suborbitaria y malar: zona medial del rea 3 descenso de los tejidos producido por la gravedad tanto en
Tratamiento: implante suborbitario los contornos convexos como sobre todo en los cncavos.
Terino describi que en ms del 50% de los pacientes que
referan un aspecto suborbitario cansado, sobre todo en los
1. Defecto tipo 1: se describe como un defecto malar y mayores de 50 aos, poda evidenciarse una deficiencia
suborbitario pero con buen relleno de los tejidos blandos sea suborbitaria y malar.
del tercio medio facial. Puede ser descrito tambin como
una insuficiencia en reas 1, 2 y posiblemente 3. La esttica facial depende de la simetra facial. La interrela-
2. Defecto tipo 2: deficiencia del tercio medio en el rea cin entre los diferentes elementos que proporcionan volu-
5 con volmenes adecuados en reas 1 y 2. El aumen- men constituye la base para que se perciba como atractivo.
to del rea 5 mejora por tanto el contorno del tercio Los elementos que aportan volumen a la cara son: el seg-
medio facial. Puede situarse un implante grande en las mento frontal, el tercio medio malar, la nariz y el segmento
reas 1 y 2 resultando un contorno redondeado y bien mandibular. Cuando uno de ellos predomina en tamao o
rellenado. volumen el resto pierde significancia. Por el contrario, si uno
3. Defecto tipo 3: es un caso ms avanzado que el tipo 2 y o ms tienen un tamao disminuido, el resto presentar una
es bastante raro; se trata de una muy prominente emi- apariencia mayor. Como responsable de la anchura y la
nencia malar con una deficiente rea submalar. La convexidad del tercio medio facial el rea malar puede apa-
abrupta transicin entre el hueso malar prominente y el recer rpidamente como deficiente en tamao y cncavo.
rea submalar insuficiente produce un vaco que propor-
ciona al paciente un aspecto demacrado. Puede ser ia-
trognico por utilizar un implante demasiado pequeo AUMENTO MALAR
excesivamente alto en las reas 1 y 2 del hueso malar.
4. Defecto tipo 4: es descrito por Terino como una deficien- El aumento del tercio medio seo con implantes aloplsticos
cia malar y submalar en combinacin con una deficiencia puede aportar convexidad a las reas deficientes. Los im-
de los tejidos blandos del tercio medio facial. Este defecto plantes que tienen un mayor impacto sobre la esttica

153
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
IMPLANTES MALARES

periorbitaria y el tercio medio facial son los que aumentan el reas7. El abordaje quirrgico y los implantes que vayan a
rea malar (figura 1) y el reborde infraorbitario (figura 2). emplearse deben adecuarse a las deficiencias de las dife-
rentes reas (tabla 2). El planteamiento prequirrgico debe
El aspecto ms importante para una exitosa reconstruccin incluir la evaluacin de cada una de las reas faciales del
malar es el conocimiento preciso de los cambios deseados paciente para determinar la localizacin exacta del implante
por el paciente as como de la anatoma de las diferentes as como el aumento de volumen deseado. La colocacin de
implantes faciales de Silastic en diversas localizaciones sub
peristicas es seguro, relativamente sencillo y mnimamente
invasivo.

Los parmetros ms importantes respecto al implante son la


forma y la localizacin. El abordaje quirrgico al tercio
medio se realiza a travs de una incisin 1,5 cm subciliar
lateral (figura 3), por abordaje transconjuntival (figura 4) o a
travs de una incisin en el vestbulo oral superior de 1,5
cm a la altura del canino (figura 5). De acuerdo con Terino,
la diseccin debe realizarse directamente sobre el hueso
colocando a su vez el implante directamente sobre este
Figura 1
Implantes de medpor. 1. Relleno de rea malar. 2. Relleno de rea para as conllevar la produccin de una cpsula fibrosa que
malar y submalar. fije el implante al hueso. La diseccin de los tejidos blandos
debe realizarse de manera amplia para as poder acomodar
el implante de manera adecuada (figura 6). El dao de las
estructuras nerviosas (nervio facial e infraorbitario) debe
evitarse a toda costa. La suma de tcnicas de suspensin
de los tejidos blandos como la cantoplastia completara el
procedimiento quirrgico8. Terino ha desarrollado un abor-
daje para complementar la implantacin, llamado SOMME
lifting (suborbital mimetic muscle elevation).

Figura 2 Figura 3
Implante de reborde orbitario. Abordaje subciliar para la colocacin de implante malar.

154
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
IMPLANTES MALARES

Figura 4 Figura 5
Abordaje transconjuntival para la colocacin de implante malar. Abordaje intraoral para la colocacin de implante malar.

Figura 6
Tcnica quirrgica para la colocacin intraoral de un implante. 1. Incisin vestibular 2. Diseccin subperistica
3. Bolsillo malar con exposicin de nervio infraorbitario 4. Implante in situ fijado con un tornillo.

155
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
IMPLANTES MALARES

Si se va a realizar un aumento malar, debe valorarse aadir datos ha hecho que las indicaciones y objetivos de este tipo
un aumento del reborde infraorbitario. Existen implantes de ciruga en esta rea sean ms subjetivos que en otras
especialmente diseados para modificar la relacin entre el reas faciales ya que no existen anlisis cefalomtricos para
globo ocular y el reborde, transformando el vector negativo poder precisar las medidas medias que deben obtenerse.
de un tercio medio superior cncavo en un vector positivo
de un tercio medio superior convexo9. El vector negativo, Aproximadamente el 10% de los implantes se extraen o re-
definido como la deficiencia sea suborbitaria que produce emplazan debido a un tamao inadecuado o a un mal posi-
un reborde infraorbitario deficitario, acenta la apariencia cionamiento. En la serie de Wilkinson de 35 pacientes, 5
de protrusin de la grasa del prpado inferior lo que aumen- (14%) requirieron una segunda intervencin. En una serie de
ta la apariencia de vista cansada del paciente. Terino ha 106 pacientes, Whitaker presenta un 11,3% de casos en los
diseado unos implantes especiales para compensar este que es necesario un reposicionamiento. En la serie de Mla-
vector negativo y as corregir deficiencias malares y subor- dick de 150 pacientes, 8 requirieron una reintervencin. Ivy
bitarias. presenta un porcentaje de revisin del 9,5% en una serie de
64 pacientes, y Hinderer tan solo del 6% en 45 casos.
Estos implantes para aumento malar e infraorbitario pueden
utilizarse de manera independiente o en combinacin con El relativamente alto porcentaje de revisin en esta ciruga
implantes que aumenten la apertura piriforme o el resto de se explica por una serie de problemas:
reas malares10. El aumento del marco infraorbitario habi-
tualmente se realiza acompaado por una suspensin En primer lugar, es complicado definir unos patrones de
subperistica del tercio medio facial. La elevacin de estos normalidad en el rea malar, y por lo tanto la seleccin,
tejidos blandos tiene mltiples beneficios: restablece el vo- la forma, el tamao y la posicin del implante puede re-
lumen de la mejilla, acorta el prpado inferior y estrecha la sultar complejas.
apertura palpebral9. El aumento con materiales aloplsticos En segundo lugar, un cambio de percepcin producido
de la estructura sea facial junto a una suspensin subpe- por un aumento de tejidos blandos y de volumen seo
ristica del tercio medio facial mejora la esttica periorbita- puede producir unos contornos faciales poco naturales.
ria y la esttica del tercio medio en pacientes que adolecen En tercer lugar, al tratarse del rea ms promiente y ms
de convexidad en esta rea. Aadiendo una cantopexia la- accesible quirrgicamente del tercio medio facial, a muchos
teral, se puede readaptar la forma del cierre palpebral en pacientes se les realiza una indicacin de prtesis malar
pacientes con una malposicin del prpado inferior tras una cuando realmente todo el tercio medio facial u otras reas
blefaroplastia11. son las realmente deficitarias. Este hecho puede llevar a
una desproporcin facial. Por ejemplo, el aumento malar,
En conclusin, el aumento malar y del reborde infraorbitario particularmente cuando se extiende ms all del arco zigo-
con implantes aloplsticos proporciona convexidad a la parte mtico, puede exagerar la apariencia de ojos prominentes.
superior del tercio medio facial. Junto con una suspensin
del prpado inferior y de los tejidos blandos podemos crear o Adems, el relleno del rea de las mejillas proporciona un
restablecer una esttica periorbitaria rejuvenecida. El aumen- aspecto rejuvenecedor lo que proporciona un beneficio
to malar con una suspensin del tercio medio y una canto- si existe una hipoplasia malar relativa o si los implantes
pexia lateral puede ser efectivo en el tratamiento de pacientes no son de un tamao o proyeccin excesivos (figuras 7 y 8).
con vectores faciales negativos. Pero este aumento seo no es equivalente a un aumento
de tejidos blandos o a una suspensin. Del mismo modo,
los implantes malares en ocasiones se indican para corre-
AUMENTO MALAR SECUNDARIO: gir arrugas o bolsas en el prpado inferior cuando real-
INDICACIONES PARA LA REVISIN mente un aumento malar tiene un pequeo impacto sobre
estas irregularidades superficiales e incluso pueden con-
Los resultados de una ciruga de aumento malar pueden no llevar defectos estticos periorbitarios al poder producir
resultar del todo satisfactorios no solo por cuestiones tcni- una malposicin del prpado inferior, sobre todo si se
cas sino tambin por razones conceptuales. La ausencia de colocan a travs de un abordaje palpebral.

156
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
IMPLANTES MALARES

Figuras 7 Figura 8
Foto pre y postoperatoria de paciente con implante malar y rino- Foto pre y postoperatoria de paciente con colocacin de implante
plastia secundaria. malar para camuflar hundimiento del tercio medio facial por fractu-
ra zigomtico-orbitaria antigua.

CONCLUSIN silastic chin augmentation: an update. Plastic and


reconstructive surgery 2003; 112: 676-678; discussion
Existe una amplia variedad de alternativas para la realiza- 679-680.
cin de un aumento de volumen del esqueleto facial, entre 5. Yaremchuk, M. J.: Facial skeletal reconstruction using
las que se incluyen los implantes aloplsticos. La abun- porous polyethylene implants. Plastic and reconstruc-
dancia de opciones evidencia que no existe una tcnica tive surgery, 2003; 111: 1818-1827.
ideal para todos los pacientes. Despus de la realizacin 6. Zadoo, V. P., Pessa, J. E.: Biological arches and chan-
de un anlisis del esqueleto facial, el cirujano debe tener ges to the curvilinear form of the aging maxilla. Plastic
en consideracin las ventajas y desventajas de cada una and reconstructive surger, 2000; 106: 460-466; discus-
de las opciones de tratamiento y el contexto individual de sion 467-468.
cada paciente para elegir la opcin ms apropiada en cada 7. Terino, E. O.: Three-dimensional facial contouring:
caso. alloplastic augmentation of the lateral mandible. Facial
plastic surgery clinics of North America, 2002; 10: 249-
264.
BIBLIOGRAFA 8. Terino, E. O.: Three-dimensional facial contouring:
utilizing upper-midface suspension technology and
1. Dorland. Dorlands Illustrated Medical Dictionary. alloplastic augmentation. Facial plastic surgery: FPS
2000. 2003; 19: 171-184.
2. Scales, J. T. W., G.D. Clinical considerations in the 9. Yaremchuk, M. J.: Infraorbital rim augmentation.
choice of materials for orthopedic internal prosthesis. Plastic and reconstructive surgery 2001; 107: 1585-
J Biomed Mater Res, 1975; 9: 167-176. 1592; discussion 1593-1585.
3. Friedman, C. D. C. , P.D. Alloplastic materials for facial 10. Whitaker, L. A. Aesthetic augmentation of the malar-
skeletal aug- mentation. Facial Plast Surg Clin, 2002; midface structures. Plastic and reconstructive surgery,
10: 325-333. 1987; 80: 337-346.
4. Matarasso, A., Elias, A. C., Elias, R. L.: Labial incom- 11. Yaremchuk, M. J.: Restoring palpebral fissure
petence: a marker for progressive bone resorption in shape after previous lower blepharoplasty. Plastic

157
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
IMPLANTES MALARES

and reconstructive surgery, 2003; 111: 441-450; Results. Plastic and reconstructive surgery, 2009;
discussion 451-442. 124: 2151-2160.
12. Yaremchuk, M. J.: Secondary malar implant surgery. 14. Terino, E. O., Edward, M.: The magic of mid-face
Plastic and reconstructive surgery, 2008; 121: 620- three-dimensional contour alterations combining allo-
628. plastic and soft tissue suspension technologies. Cli-
13. Yaremchuk, M. J. K., D.M.: Periorbital Skeletal Aug- nics in plastic surgery 2008; 35: 419-450; discussion
mentation to Improve Blepharoplasty and Midfacial 417.

158
Ciruga esttica nasal
ABORDAJES EN RINOPLASTIA
Esteban Scola Pliego
Jaime Sanabria Brossart

El abordaje es la parte del procedimiento quirrgico que nos de residencia MIR, como buscando una mejor exposicin de
permite acceder a la regin a tratar. Hemos de distinguirlo los tejidos a tratar1.
de las incisiones, que son los cortes que hemos de realizar
en la piel o en la mucosa nasal, para iniciar el procedimien- El abordaje es parte esencial y determinante de la rinoplas-
to quirrgico. Es decir, mientras que el abordaje es el cami- tia. Los mayores enemigos del cirujano durante la ciruga
no que nos lleva a la regin a tratar, la incisin representara son la hemorragia y edema intraoperatorio que le impiden
el acto de abrir la primera puerta en ese camino. Distintos ejecutar las maniobras quirrgicas con buena visibilidad y
abordajes pueden compartir algunas de las incisiones; por juzgar adecuadamente el efecto de las mismas. La mayora
ejemplo, el delivery comparte la incisin marginal con el de las maniobras de correccin del esqueleto nasal, sutu-
abierto, y la incisin intercartilaginosa con el abordaje inter- ras, colocacin de injertos, reseccin de segmento ceflico,
cartilaginoso. incluso la gibotoma y las osteotomas son, en general, rela-
tivamente poco sangrantes y la mayor parte del traumatismo
Existen tres tipos de abordajes en rinoplastia: hacia los tejidos blandos se produce durante el abordaje. Es
esencial, pues, realizar este de manera precisa, delicada y
1. Abordaje abierto: descrito por Rethi y basado en una in- atraumtica, alcanzando rpidamente los planos de despe-
cisin de la piel transcolumelar para, combinadamente gamiento menos sangrantes2 (en general subpericndrico-
con otras incisiones, levantar ampliamente la piel de la subperistico en el septo nasal, suprapericndrico en la pi-
punta y dorso nasal. rmide cartilaginosa y subperistico en la pirmide sea).
2. Abordajes cerrados: iniciados por Joseph y basado en
incisiones endonasales. La septoplastia es parte integrante y esencial de la rinoplas-
3. Abordajes ampliados: representados bsicamente por la tia (a veces la principal y, no raramente, la ms difcil). Por
va oral sublabial, descrita por Calson y Converse que razones de espacio y dado que se supone (quiz con dema-
eleva los cartlagos nasales para reconstrucciones seas siado optimismo) que todos los ORL y los residentes mayo-
del tercio medio facial. En general, este tipo de abordaje res conocen y dominan el abordaje al septo nasal, espe-
se dirige, bien a la reconstruccin del tercio medio facial cialmente el abordaje maxila-premaxila de Cottle, no vamos
tras traumatismo, bien al tratamiento de tumores de la a describirlo aqu de manera independiente, pero debemos
regin nasal, paranasal o basicraneal o, hasta hace po- recordar que en toda rinoplastia endonasal con desviacin
cos aos, al abordaje transeptal-transesfenoidal de la si- septal, el abordaje de Cottle (ms o menos modificado se-
lla turca. Exceden, por tanto, el propsito de este captu- gn las circunstancias) tiene un papel estelar.
lo y no sern aqu descritos.

Los cirujanos de rinoplastia deben conocer tanto los abor- Clasificacin de los abordajes
dajes cerrados como los abiertos, independientemente de
sus preferencias, para poder contar con todas las armas Tradicionalmente se han clasificado los abordajes en cerra-
del arsenal teraputico que ofrecer al paciente que requie- dos o endonasales y abiertos o externos. La diferencia entre
re una ciruga nasal. En un estudio de 2005 sobre prefe- ellos no se limita a la necesidad o no de una incisin (y
rencias de cirujanos nasales en USA, la mayora se decan- consiguiente cicatriz) externa y visible en mayor o menor
taba por abordajes abiertos para casos de punta nasal medida, sino en lo que esta incisin transcolumelar ofrece
difcil, revisiones y aplicacin de injertos. Sin embargo, a cambio. Mientras en los abordajes cerrados los tegumen-
preferan los abordajes cerrados para procedimientos ms tos nasales quedan unidos a los faciales, la incisin transco-
simples tanto de punta como de dorso nasal. En los lti- lumelar del abordaje abierto permite elevar y, sobre todo,
mos aos, hay una cierta tendencia a hacer, cada vez con rebatir el colgajo, obteniendo una visin del esqueleto nasal
ms frecuencia, la septorrinoplastia mediante abordajes (especialmente el cartilaginoso) desde un ngulo ms fron-
abiertos, tanto con fines docentes dentro de los programas tal y si nos centramos en los CLI, en una posicin casi

161
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
ABORDAJES EN RINOPLASTIA

idntica a la natural. Los abordajes endonasales, en los que la 1. Incisin hemitransfixiante: es la incisin princeps
piel columelar permanece ntegra ofrecen una vista algo ms para el acceso al septo nasal. La incisin hemitransfixian-
reducida y esta se produce desde un ngulo ms basal. te corre paralela al borde caudal del tabique, a una dis-
tancia variable entre el mismo borde caudal y unos 2-3 mm
Quiz tan importante o ms que la clasificacin de los abor- por detrs del mismo casi en la transicin entre piel ves-
dajes en abiertos o cerrados, sea la de abordajes sin expo- tibular y mucosa nasal del tabique. Es til que el cirujano
sicin (intercartilaginoso y transcartilaginoso) o con exposi- exponga el borde caudal del septo, atrapando la colume-
cin de la cara externa de los cartlagos laterales inferiores la y el septo membranoso con una pinza con su mano no
(CLI) (delivery y abierto)2. En nuestro plan quirrgico, dominante y tensando la piel vestibular mediante la trac-
deberemos preguntarnos si precisamos exponer los cartla- cin y rotacin de la columela hacia el lado contrario,
gos inferiores para remodelar, esculpir o colocar la punta mientras el cirujano ayudante retira y protege el ala na-
nasal y solo despus preguntarnos si necesitamos una inci- sal. La incisin se suele hacer de abajo arriba para evitar
sin externa. que el sangrado nos oculte el campo y debe alcanzar el
propio cartlago septal sin daarlo, pero cortando el peri-
Intercartilaginoso
condrio para poder acceder al plano subpericndrico
SIN EXPOSICIN
septal, avascular. Se puede realizar en un solo gesto o ir
ABORDAJES Transcartilaginoso DE LOS CLI
profundizndola en pases repetidos de bistur hasta al-
CERRADOS Infracartilaginoso canzar el borde caudal del cartlago. Algunos cirujanos
Delivery CON EXPOSICIN prefieren realizarla con un bistur elctrico con punta de
ABORDAJE Abordaje abierto DE LOS CLI micro-diseccin a muy baja potencia para disminuir el
ABIERTO (externo) sangrado. La longitud ser variable segn la necesidad o
no de acceder a la espina nasal y al ngulo anterior del
tabique.

Incisiones ms comunes 2. Incisin transfixiante: atraviesa completamente el septo


en rinoplastia membranoso separando las cruras mediales de los CLI del
tabique nasal2, 3, 4. Se suele realizar rasando el borde
Las incisiones ms habituales y que todo cirujano otorrino- caudal del cartlago septal pero a veces conviene colocar-
laringlogo debe conocer y practicar son3 (figura 1): la ms cercana a la columela, incluyendo en el lado septal
una parte variable (incluso todo) el tabique membranoso
si se prev la necesidad de escisin de parte de este o en
el abordaje por delivery. Generalmente la incisin se rea-
liza de arriba abajo (de la punta hacia la espina nasal),
atravesando en un solo movimiento el espesor del septo
membranoso y, ya con control de los extremos de bistur,
progresa por el septo membranoso hacia la espina con
movimientos de vaivn, cuidando de no lesionar las alas
nasales ni el borde caudal del septo. La extensin poste-
rior (inferior) es variable: parcial o completa en caso de
que lleguemos hasta el nivel de la espina nasal, liberando
completamente las cruras mediales. Si la incisin trans-
fixiante es completa seccionar el anclaje de las cruras
mediales al tabique, mecanismo mayor de soporte de la
Figura 1 punta, lo que provoca una prdida de proyeccin de 1-3 mm
Incisiones ms comunes. 1. Intercartilaginosa; 2. transcartilaginosa; que suele ser evidente inmediatamente2, 4. Esto deber
3. infracartilaginosa; 4. transcartilaginosa; 5. (hemi-) transfixiante. ser tenido en cuenta y, si es necesario, restaurado duran-
te la intervencin (figura 2).

162
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ABORDAJES EN RINOPLASTIA

similar, siempre con una buena eversin-exposicin de la


cara interna del ala nasal. Se coloca en el eje longitudinal
de la crura lateral del CLI dejando craneal a ella la canti-
dad de crura lateral de CLI que se quiere extraer (segmen-
to ceflico)2, 3, 4. Puede realizarse de medial a lateral o en
sentido contrario. En principio, la incisin corta la piel
vestibular y el cartlago subyacente en un solo gesto, para
lo que previamente se habr calculado cunto cartlago se
quiere eliminar. Puede ser til, especialmente para los
menos experimentados, marcar en la piel externa la canti-
dad de cartlago a escindir y despus atravesar perpendi-
cularmente todo el espesor del ala nasal con dos agujas
finas en el borde inferior de nuestra marca4. Los extremos
de las agujas en el interior del vestbulo nasal indican dn-
de colocar la incisin. Otros cirujanos prefieren, en cam-
bio, realizar la incisin nicamente sobre la piel vestibular
en un primer gesto, disecar la piel vestibular de la cara
interna de la crura lateral en su parte ms ceflica hasta el
borde superior y, una vez inspeccionada esta, seccionar el
Figura 2 cartlago.
(a) Incisin hemi-transfixiante. (b) Incisin transfixiante parcial alta.
Extendiendo la incisin hasta la espina transformndola en trans- 5. Incisin marginal (infracartilaginosa): aunque ms cono-
fixiante completa, se secciona un mecanismo de soporte mayor de la cida como marginal, este nombre induce a error. Se ha de
punta, perdiendo proyeccin. tener presente que marginal se refiere al margen inferior
de los CLI3, 4, 5, 6 y no al margen de la narina (al contrario
que en los llamados injertos marginales), por lo que proba-
blemente el nombre de infracartilaginosa sea ms descrip-
3. Incisin intercartilaginosa: el primer paso en el abordaje tivo y exacto. Igual que en las incisiones inter y transcarti-
intercartilaginoso y, a veces, tambin en el delivery. Se si- laginosas, el papel de la mano no dominante es esencial
ta, como su nombre indica, entre la crura lateral del CLI para una correcta exposicin. Se coloca un doble gancho
y el cartlago lateral superior (cartlago triangular, CLS)3, 4. de punta aguda y relativamente ancho en la cara interna
Para realizarla se debe exponer con amplitud la transicin del ala nasal por debajo del borde inferior de la crura late-
entre el vestbulo y la fosa nasal en su parte lateral, colo- ral, muy cercano al borde de la narina. Con la traccin del
cando un ganchito doble en la parte interna del ala nasal, gancho combinada con la presin del dedo anular (o me-
mientras el dedo medio o el anular presiona la parte alta dio) sobre la cara externa del ala nasal se localiza con faci-
del ala nasal ms o menos cerca de la punta logrando as lidad el relieve del borde inferior de la crura lateral, espe-
una eversin parcial del ala y la exposicin adecuada. La cialmente si el cartlago es fuerte. En algn caso de
incisin se realiza en el fondo de saco entre los cartlagos cartlago muy blando, el borde inferior se palpa peor, por lo
laterales superior e inferior hasta alcanzar, si existe, la in- que resulta til saber que suele coincidir con bastante
cisin hemitransfixiante o transfixiante, con la cual se une. exactitud con la lnea de insercin superior de las vibrisas.
La incisin profundiza hasta separar completamente la La incisin se realiza entonces, de lateral a medial o en
crura lateral del CLS, alcanzando hasta el plano suprape- sentido contrario, siguiendo el borde inferior de la crura
ricndrico de este. lateral3, 4, 5, 6, 7, 8, recordando que, segn nos acercamos a
los domos, el borde inferior del cartlago se va aproximando
4. Incisin transcartilaginosa (intracartilaginosa): se realiza al borde de la narina. Alcanzado el tico del vestbulo
en la cara interna de ambas alas nasales. Aproximada- nasal, la incisin gira y desciende por el borde inferior de
mente paralela a la intercartilaginosa, se realiza de manera la crura intermedia y medial hasta aproximadamente la

163
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ABORDAJES EN RINOPLASTIA

altura de la mitad de la columela, generalmente el punto Abordajes en rinoplastia


donde la columela es ms estrecha en la visin basal. Al- (descripcin y tcnica)
gunos cirujanos prefieren hacer este segundo trazo ligera-
mente (1-2 mm) por detrs del borde inferior de la crura
media. Hay quien prefiere tomar directamente la columela A. Abordajes cerrados
entre los dedos ndice y pulgar de la mano no dominante y
usar estos para exponerla. Aunque parezca menos elegan- 1. Abordaje intercartilaginoso: el abordaje comienza con
te, esta maniobra puede ser til, ya que la compresin una incisin transfixiante (parcial o completa) y las incisio-
entre los dedos proporciona adems una hemostasia adi- nes intercartilaginosas de la manera que ya se expuso antes
cional del pequeo sangrado cutneo. En todo caso, se ha (figura 3). Rpidamente y con la ayuda de una tijera de
de tener cuidado en no daar los bordes de los cartlagos, punta fina buscaremos el plano suprapericndrico de la
que suelen ser bastante frgiles. cara externa del CLS. Aqu es esencial la traccin de un
separador tipo Aufricht en la mano no dominante del ciruja-
6. Incisin columelar (transcolumelar): indispensable en no que, con la punta introducida por la incisin, separa los
el abordaje abierto, es la nica incisin de uso comn en tegumentos blandos de la pirmide nasal para exponer y
la rinoplastia que deja una cicatriz visible. La incisin fijar el esqueleto nasal sobre el que se trabaja y puede ser
cruza la columela uniendo entre s las dos incisiones mar- de ayuda la contra-traccin de un ganchito en la mucosa
ginales3, 5, 6, 7. Dos son los factores fundamentales a la nasal del CLS manejado por el cirujano ayudante. Identifica-
hora de planear la incisin: a qu altura de la columela do el plano de diseccin y procurando no salirnos de l, nos
colocarla y qu forma darle a la incisin. La incisin se dirigimos medialmente para alcanzar el dorso cartilaginoso
realiza aproximadamente a mitad de altura de la colume- y realizamos la misma maniobra en el lado opuesto. Si se ha
la, es decir, donde la columela es ms estrecha. Si se
efecta ms hacia el lbulo, la cicatriz resultar fcilmen-
te visible; si se coloca ms baja, tendremos un largo y estre-
cho colgajo de piel muy fina, con peor irrigacin, y cierto
riesgo de necrosis, o al menos lenta y peor cicatrizacin,
en su extremo distal. El trazado de la incisin puede ser
muy variable, pero siempre ha de ser quebrado (en V, V
invertida, en escaln) para combatir la retraccin cica-
tricial. Los ngulos entre los distintos segmentos deben
quedar bien marcados, no redondeados, ya que al cicatri-
zar, la piel tender a traccionar dejando una cicatriz ms
rectilnea de lo que se dibuj al realizarla. Por eso es re-
comendable realizar la incisin en varios trazos que que-
den bien unidos entre ellos. Es importante no lesionar los
bordes inferiores de los cartlagos de las cruras mediales
al hacer la incisin. Por ello, algunos prefieren incidir solo
parcialmente la piel, muy superficialmente, para despus
buscar el borde inferior del cartlago, disecar el plano
subcutneo, y completar la profundidad de la incisin con
una tijera de punta fina, introduciendo una de las ramas
de la tijera en el plano disecado. Al completar la incisin,
Figura 3
con relativa frecuencia queda descubierta o se secciona, Abordaje intercartilaginoso. La pareja de incisiones intercartilagino-
oscureciendo el campo, una pequea arteria, la arteria sas (a, b), unidas a la transfixiante (c), permiten una exposicin del
columelar9, que corre en la lnea media, paralela a las dorso de la pirmide nasal desde un eje de visin coincidente con el
cruras mediales y que puede ser fcilmente coagulada de la nariz (d).
con una pinza bipolar.

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ABORDAJES EN RINOPLASTIA

reunido bien la transfixiante con las intercartilaginosas, la


punta quedar liberada del complejo septo-triangular, per-
mitiendo que el separador de Aufricht tome una posicin
prcticamente paralela a la del eje de la pirmide nasal sin
distorsionar el dorso. Poco a poco, a punta de tijera y cui-
dando siempre no salirnos del plano, iremos despegando el
dorso cartilaginoso y unos pocos milmetros de las paredes
laterales de la pirmide cartilaginosa y alcanzaremos la pi-
rmide sea, siempre con la ayuda de nuestro separador
del dorso en la mano no dominante. Sobrepasada la unin
osteocartilaginosa unos 2-3 mm, se cambia la tijera por un
desperiostizador que tenga la punta ligeramente curva y un
borde cortante. Con este cortaremos transversalmente el
periostio, cuidando mantenernos unos 2-3 mm de seguri-
dad por encima de la unin cndor-sea para evitar as una
desinsercin accidental de los cartlagos triangulares. Intro-
duciendo el filo del desperiostizador por debajo del perios-
tio, es fcil despegar el dorso seo en su parte central y
solo unos milmetros hacia los laterales, ya que un periostio
unido a los huesos propios supondr un poderoso elemento
estabilizador de los mismos en caso de realizarse osteoto-
mas laterales. En la mayora de las rinoplastias no es nece-
sario despegar mucho ms all de la altura de la lnea
intercantal. Todo el despegamiento seo se puede realizar
fcilmente a ciegas, ayudados por la gua de la mano no
dominante sobre el dorso nasal, palpando el dorso y el ins-
trumento a travs de los tegumentos y, sobre todo, por el
tacto e incluso el sonido caracterstico del desperiostizador
contactando directamente sobre el hueso, sin ninguna par-
te blanda interpuesta (figura 4). Realizado en buenas con-
diciones, con una adecuada infiltracin anestsica-vaso-
constrictora previa y sin salirnos de los planos, el abordaje
al dorso debe ser un tiempo prcticamente exange, y al
final del mismo, nuestro separador debidamente colocado
nos mostrar una completa visin del dorso nasal2, 4.

2. Abordaje transcartilaginoso: requiere tanto una cierta


experiencia como una visualizacin tridimensional de las
estructuras nasales, porque el abordaje en s comprende ya
el acto princeps de la manipulacin de la punta nasal (la
reseccin del segmento ceflico de las cruras laterales de
Figura 4
los CLS). Como ya se ha comentado, la incisin se puede
Abordaje intercartilaginoso. a. Incisin hemitransfixiante + intercarti-
hacer primero solo de la piel y evaluar entonces el cartlago laginoso; b. despegamiento suprapericndrico del dorso cartilagino-
subyacente para cortarlo o bien de ambos tejidos, piel y so; c. despegamiento subperistico del dorso seo. La ayuda del
cartlago, simultneamente. Debemos tener cuidado con la tacto caracterstico del instrumento sobre el hueso y la gua de la
cantidad de cartlago a resecar y recordar que la simetra no palpacin de mano izquierda son fundamentales.
est en lo que se elimina, sino en el cartlago remanente.

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ABORDAJES EN RINOPLASTIA

Dado que en el abordaje transcartilaginoso, una vez escin- incisin intercartilaginosa, y medialmente, el domo. En toda
dido, es difcil reponer cartlago, el cirujano debe buscar esta diseccin son esenciales traccin y contra-traccin
siempre un equilibrio entre buscar una mejor definicin de ejercidas, superiormente, por un gancho doble ancho en
la punta (quitar ms cartlago) y garantizar un soporte es- manos del cirujano, colocado sobre la zona marginal de la
tructural suficiente a largo plazo (dejar ms cartlago)2. En narina, e inferiormente por un ganchito pequeo manejado
caso de duda, se recomienda forzar ese equilibrio hacia el por el cirujano ayudante, colocado en la crura lateral, cerca
lado de garantizar una crura lateral suficientemente slida del borde inferior. Alcanzada la regin del domo, ambos
para aguantar la accin de la gravedad y la traccin cicatri- ganchos se trasladan a un anclaje ms medial. Con una
cial, recordando que ambas duran toda la vida. Dependien- tijerita de punta aguda, el cirujano puede seguir disecando
do de varios factores (hombre-mujer, fortaleza del cartlago, el domo cartilaginoso (interrumpiendo el ligamento intercu-
calidad de la piel y el tejido fibroelstico del ala nasal), pular) y girar con el cartlago, accediendo a la cara medial
suele ser suficiente dejar entre 6-8 mm de cartlago en la de la crura intermedia y luego a la cara medial de la crura
altura de la cura lateral para evitar un pinzamiento o un medial del CLI. La diseccin debe ser suficientemente am-
colapso alar en inspiracin. Una vez eliminado el segmento plia para exponer al menos los 2/3 mediales de la crura
ceflico, con una tijerita de punta aguda nos dirigimos di- lateral, toda la crura intermedia y aproximadamente la mi-
rectamente hacia la superficie externa del CLS, buscando tad o 2/3 de la crura medial. En este punto rotaremos los
alcanzar rpidamente el plano suprapericndrico, que ser colgajos creados sobre un eje que pasa por sus dos extre-
nuestro plano de despegamiento para disecar el dorso na- mos, no tirando de ellos hacia abajo, sino ms bien girn-
sal. A partir de aqu, el abordaje al dorso nasal no difiere del dolos de manera similar a la de la visera del casco de un
transcartilaginoso2, 4. motorista, para que los domos, las cruras intermedias y
buena parte de las cruras laterales sean alumbradas a
3. Abordaje por delivery: delivery: entrega, reparto; parto, travs de las narinas. Si el colgajo no sale con facilidad
alumbramiento. El abordaje por delivery consiste, mediante deberemos disecar y liberarlo un poco ms hacia los extre-
unas incisiones intercartilaginosas y transfixiante en la par- mos del mismo. Al final del abordaje, debemos tener ex-
te superior y una pareja de incisiones infracartilaginosas en puestos ambos cartlagos laterales en su cara superficial
la inferior, en la creacin y movilizacin de dos colgajos lateral, los domos y las cruras intermedias, con cierta liber-
condrocutneos bipediculados simtricos; cada colgajo tad de movimiento y de manera simtrica (figura 5). Mu-
comprende prcticamente la totalidad del arco formado por chas veces, para estabilizarlos, se pasa un instrumento fino
el CLI (crura lateral, crura intermedia y cura medial) junto (despegador, tijera) por detrs de ellos, cuidando no
a la piel del vestbulo nasal correspondiente a la que el distorsionar su forma para poder juzgar apropiadamente
cartlago se mantiene unido. Cada colgajo tiene dos ped- las maniobras que se deben realizar sobre ellos. En resu-
culos en el extremo de la crura lateral y de la crura medial men, un abordaje por delivery persigue una exposicin de
que se mantienen unidos a la estructura de la pirmide la punta similar a la de un abordaje abierto, obviando los
nasal y determinan juntos un eje sobre el cual el colgajo problemas derivados de la interrupcin de la columela.
rota hacia adelante y abajo de manera que la mayora del
complejo condrocutneo puede sacarse y exponerse a tra- 4. Abordaje infracartilaginoso: similar al delivery en cuanto
vs de la narina (ser parido) para que el cirujano pueda a concepto, el abordaje infracartilaginoso obvia la incisin
modificar su forma convenientemente2, 4, 8. El abordaje intercartilaginosa8 y realiza todo el despegamiento de la
comienza con un abordaje intercartilaginoso clsico, como punta y el dorso desde las incisiones marginales (infracar-
ya se ha descrito. Posteriormente se realiza la pareja de tilaginosas) con objeto de no seccionar la unin entre los
incisiones marginales (infracartilaginosas). Desde la inci- CLI y los CLS, preservando as mayor soporte de la punta.
sin marginal buscaremos exponer con una tijera de punta Sin embargo, plantea varios problemas a cambio: el com-
el borde inferior y posteriormente la cara externa del CLI en plejo de los CLI rota con mucha mayor dificultad para salir
la crura lateral, siempre en un plano suprapericndrico, por la narina lo que obliga a una traccin combinada de
avascular. Iremos poco a poco ampliando la diseccin de la los CLI inferiormente y de la piel de las narinas superior-
crura lateral tanto hacia lateral como hacia medial y hacia mente que obliga a trabajar sobre una estructura distorsio-
ceflico y proseguiremos hasta alcanzar, ceflicamente la nada por la traccin; la distancia de trabajo al dorso nasal

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ABORDAJES EN RINOPLASTIA

Figura 5
Abordaje por delivery. Una vez completado, el delivery nos da un buen acceso para esculpir, modelar y fijar la punta nasal. Para ello, es necesario
exponer al menos dos tercios de la crura lateral, toda la crura intermedia y parte de la medial. (1) Incisin infracartilaginosa; (2) incisin intercar-
tilaginosa; (3) crura lateral; (4) domo; (5) crura intermedia; (6) crura medial.

es claramente mayor y el acceso al mismo se realiza a pero con delicadeza, con una pinza fina de dientes de ra-
travs de un espacio estrecho e incmodo. La indicacin tn o, mejor an, con un ganchito bfido fino, para de no
sera la de aquellas puntas nasales subsidiarias de un lesionar la piel. Es til la traccin en tres puntos: el cirujano
abordaje por delivery en las que no se prev una resec- principal traccionar del colgajo de piel columelar, mientras
cin del segmento ceflico de la crura lateral. Es tcnica- que el cirujano ayudante, ayudado por un gancho doble,
mente muy exigente y por ello poco utilizado, aunque efectuar contra-traccin de ambas narinas hacia abajo y
versiones simplificadas del mismo pueden servir para con un segundo gancho elevara y evertir alternativamente
tallar pequeos y precisos bolsillos sobre los que colocar el extremo superior de cada narina. Segn se va levantando
injertos onlay sobre los CLI de manera rpida y muy el colgajo columelar y nos acercamos a los domos, la inci-
poco traumtica. sin marginal se va alejando del borde de la narina y em-
pezaremos a dejar en el colgajo, no una capa de piel sim-
ple, sino una piel doblada sobre s misma con algo de tejido
B. Abordaje abierto o externo fibroelstico formando el reborde de la narina. Hay que
tener en cuenta que mientras que en las cruras interme-
El abordaje abierto, mediante un par de incisiones infracar- dias estamos disecando el borde y parte de la cara medial
tilaginosas (marginales) unidas por una transcolumelar, le- de la crura, la forma de giro en hlice del cartlago hace
vanta en un solo colgajo todos los tegumentos de la pirmide que una vez alcanzado el domo, pasemos a disecar la cara
nasal, para exponer as todo el esqueleto osteocartilaginoso lateral de la crura lateral. Por esto, la parte interna del do-
de la pirmide nasal en su posicin natural, ofreciendo mo, vecina a la incisin marginal, sea posiblemente el rea
un mayor espacio para el trabajo del cirujano 1, 3 ,5, 6, 7, 9 que requiere ms atencin y cuidado en la exposicin
(figura 6). El abordaje puede realizarse de medial a lateral abierta de la punta. Una vez traspasada esta zona, es rela-
o en sentido contrario. El abordaje abierto comienza, en tivamente sencillo seguir elevando el colgajo, separndolo
todo caso, con la realizacin de la pareja de incisiones del plano suprapericndrico de las cruras laterales, hasta
marginales y su unin mediante una incisin transcolume- completar la exposicin de la punta. Algunos cirujanos
lar tal como se describi ms arriba. A partir de la incisin prefieren empezar la diseccin en la parte lateral: desde la
transcolumelar se diseca el colgajo de piel columelar a incisin marginal en su parte lateral, se busca a punta de
punta de tijera, teniendo especial cuidado en no lesionar tijera el borde caudal de la crura lateral y luego el plano
los cartlagos de las cruras mediales e intermedias y en suprapericndrico de su cara externa, ayudados por una
permanecer en un plano completamente subcutneo. Es gancho doble ancho en el margen del ala nasal y un gan-
importante sujetar el colgajo de piel columelar con firmeza, chito pequeo que tira hacia debajo de la crura lateral.

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ABORDAJES EN RINOPLASTIA

Figura 6
Abordaje abierto. (a) Incisin infracartilaginosa; (b) incisin trascolumelar; (c) inicio del despegamiento del CLI; (d) completada la exposicin de
la punta, el ngulo septal anterior y el dorso cartilaginoso; (e) exposicin de la pirmide nasal completada; (f) abordaje abierto del tabique nasal;
(g) la amplia exposicin del dorso facilita la colocacin de injertos expansores del dorso o (h) de autoexpansores.

Desde aqu se va avanzando, sin perder el plano, en senti- cartilaginoso e ir liberando este sin salirse del plano de di-
do craneal y medial, liberando toda la cara externa de la seccin. Unos cirujanos prefieren manejar ellos mismos el
cura lateral y completando con la tijera la incisin si es retractor que sujeta el colgajo, otros lo confan a su cirujano
necesario, hasta llegar cranealmente al borde ceflico y ayudante y liberan una mano para manejar una pinza de
medialmente al domo. Realizada una diseccin similar en diseccin para fijar y separar selectivamente los tejidos en
el lado contrario, desde uno de los domos se atraviesan las un punto determinado. Alcanzada la pirmide sea, de
pocas fibras que nos separan del tnel contralateral a nivel nuevo tendremos que cortar el periostio para deslizarnos
del otro domo, uniendo ambos tneles en uno solo. Desde bajo l y continuar el despegamiento por un plano subpe-
aqu la tijera gira para, apoyndose en el borde caudal de ristico. Aunque se puede hacer bajo visin directa elevan-
las cruras intermedias, disecar la cara anteroinferior (ba- do el colgajo con el separador, muchos cirujanos dejan
sal), del lbulo y de la columela hasta la zona de la incisin caer el colgajo y realizan esta parte de la diseccin a cie-
transcolumelar. Ya desde abajo arriba, desde la incisin gas, guindose por el tacto, igual que en un abordaje ce-
columelar, se terminan de liberar las ltimas fibras que rrado. La diseccin debe ser ms amplia en las paredes
mantienen al colgajo en posicin y este queda completa- laterales que en los abordajes cerrados, especialmente a
mente suelto para ser elevado y rebatido completndose la nivel de la pirmide cartilaginosa para permitir una buena
exposicin de la punta. Acabada la exposicin de la punta retraccin del colgajo en sentido craneal. Si no lo hacemos
nasal, el cirujano busca disecar el dorso cartilaginoso con as, nuestro colgajo no subir lo suficiente para permitir
la ayuda de una tijera de punta fina. Para ello se debe una buena exposicin de la pirmide y habremos perdido
buscar rpidamente el plano suprapericndrico del dorso gran parte de las ventajas que ofrece la rinoplastia abierta.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
ABORDAJES EN RINOPLASTIA

Completada la exposicin de la pirmide nasal, hemos de Indicaciones de los abordajes


abordar el tabique. Para ello habr que descomponer la en rinoplastia
punta nasal seccionando el ligamento intercupular y el
tejido que se encuentra entra ambas cruras intermedias y El diagnstico de la deformidad existente, las caractersticas
mediales de los CLI. El cirujano y su ayudante toman cada de la piel y el tipo de correccin planeada determinarn la
uno, con delicadeza pero con firmeza, un CLI con una eleccin del abordaje1, 2, 4, 5, 7, 8, 10. Bsicamente existen
pinza de diseccin colocada a nivel de la crura lateral, cuatro tipos de abordaje a la nariz (dada su escasa difusin,
cerca del domo, y traccionan lateralmente para poner los vamos a obviar el abordaje infracartilaginoso). Cada uno de
tejidos en tensin. El cirujano principal, con una tijera de ellos tiene ciertas ventajas e inconvenientes y puede ser
diseccin (o bien con un electrobistur con punta de mi- ptimo en una situacin dada. Entre las caractersticas que
crodiseccin a muy baja potencia) va disecando y sepa- los distinguen estn, entre otras, su mayor o menor agresi-
rando el espacio intercrural y posteriormente el septo vidad sobre los mecanismos de soporte, la posibilidad de
membranoso por la lnea media hasta alcanzar el borde complicaciones o morbilidad, la exposicin de la punta, la
caudal y el ngulo anterior septal. Alcanzado el tabique amplitud de visin del campo quirrgico, la posibilidad de
nasal, buscaremos como siempre el plano subpericndri- trabajar a dos manos, la agresividad hacia los tegumentos y
co para elevar los colgajos mucopericndricos/mucope- posibilidad de secuelas cicatriciales, la distorsin intraope-
risticos y poder realizar una septoplastia. En cuanto al- ratoria, el edema residual que provocan y la duracin de
cancemos cierta profundidad, es ms cmodo utilizar un este, la facilidad que ofrecen para la colocacin de injertos,
rinoscopio para separar el septo del colgajo mucopericn- el tiempo quirrgico que consumen y la fidelidad que existe
drico, igual que en un abordaje endonasal. Hay que tener entre el resultado intraoperatorio de una maniobra y el final
en cuenta que mientras en los abordajes cerrados el tabi- tras varias semanas postoperatorias.
que se aborda generalmente por la va maxila-premaxila
de Cottle y ocasionalmente mediante una incisin de Ki- De los cuatro abordajes clsicos, tres de ellos son cerrados
llian, pero siempre en una direccin ms o menos antero- o endonasales. Es decir, no va a haber ninguna incisin
posterior, cuando se aborda el septo desde una rinoplastia externa visible despus de la intervencin. En el abordaje
abierta la direccin es ms dorsocaudal. Esto puede tener abierto, las incisiones dentro del vestbulo nasal se unirn
ventajas en ciertas desviaciones, pero puede resultar algo por medio de un trazo de incisin a travs de la columela.
ms incmodo en otras, siendo algo ms difcil alcanzar la Es decir, quedar una cicatriz visible tras la intervencin.
regin de la espina nasal y la cresta maxilar, as como el Cierto es que esta incisin, la mayora de las veces cicatriza
vmer postero-inferior. Finalizado este paso, habremos de manera muy satisfactoria, y que, incluso cuando no es
completado el abordaje y estaremos en disposicin de muy perfecta, la posicin de la herida con la sombra y la
efectuar las maniobras quirrgicas sobre el esqueleto forma de la columela ocultndola, la hacen muy poco per-
nasal. ceptible. Pero tambin es cierto que esto supone, en el
mejor de los casos, un peaje ya de entrada, que tendr que
estar justificado y que la posibilidad de una cicatriz clara-
ABORDAJE INCISIONES
mente visible, aunque sea remota, nunca puede ser negada
completamente. Pero en general, el inconveniente funda-
(Hemi-) transfixiante +
Intercartilaginoso mental, no suele estar tanto en el hecho de la cicatriz en s
intercartilaginosas
como en el del edema postoperatorio de la suprapunta,
(Hemi-) transfixiante + entre leve y moderado, que tiende a dejar en mayor medida
Transcartilaginoso
transcartilaginosas que los abordajes cerrados y, sobre todo, con mucha mayor
Transfixiante + duracin, algunas veces varios meses. Este edema no suele
Delivery intercartilaginosas+ ser percibido tanto como un aumento de volumen sino co-
infracartilaginosas (marginales) mo una falta de definicin y naturalidad de la nariz. Aparte
Infracartilaginosas (marginales) + est el hecho de que los tegumentos sufren ms con la
Abierto (Externo)
(trans) columelar elevacin amplia de sus lechos y la seccin de vas de apor-
te sanguneo y drenaje a travs de la columela, con fenmenos

169
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
ABORDAJES EN RINOPLASTIA

cicatriciales ms intensos y prolongados. Por otra parte, el permite todo tipo de maniobras de remodelacin, escul-
abordaje abierto permite una mayor comodidad al cirujano tura y sutura interdomal y transdomal sobre los cartla-
y es definitivamente ms fcil de aprender y, sobre todo, de gos, as como las suturas de suspensin de la punta
ensear. La visin directa en algunas maniobras quirrgicas entre los cartlagos inferiores y el septo. Sigue siendo
(no en todas, ya que algunas siguen siendo ciegas) y la dificultosa, aunque no imposible, sin embargo, la colo-
posibilidad de trabajar durante ms tiempo a dos manos, cacin de un strut fuerte suturado a las cruras media-
mientras el ayudante separa los tegumentos, proporciona a les. La indicacin de un delivery se refiere sobre todo
todos los cirujanos ms comodidad y a los cirujanos menos a puntas globulosas y divergentes, simtricas o no, con
expertos, una mayor sensacin de seguridad. necesidad de ganancia o prdida de rotacin y proyec-
cin de leve a severa, pero con cartlagos fuertes, que
Las ventajas de los abordajes cerrados residen sobre todo permitan mantener con garantas la proyeccin obteni-
en que son menos agresivos con los tegumentos y con los da sin necesidad de soportes adicionales como un strut
mecanismos de soporte nasal. Sin embargo, son claramen- columelar.
te ms incmodos en algunas de la maniobras y ms difci-
les de ensear, aprender y practicar. Consumen como regla En general los abordajes cerrados suelen ser excelentes
general menos tiempo y cicatrizan ms rpido y con menos para rinoplastias de reduccin. Colocar injertos expansores
edema postoperatorio en la suprapunta. La piel sufre menos o auto-expansores del dorso es ms complicado que con un
y al ser en general el despegamiento lateral ms limitado, el abordaje abierto, pero posible y, aunque debe ser un factor
aspecto natural, no operado, se alcanza antes que tras la a considerar, no constituye obligatoriamente una indicacin
rinoplastia abierta. Los abordajes cerrados son fundamen- de abordaje abierto. Mediante abordajes cerrados se pue-
talmente tres: den colocar con precisin injertos de dorso e injertos en
paraguas o caperuza sobre la punta, pero un tpico injerto
1. El abordaje intercartilaginoso dar un excelente acceso al en escudo de Sheen o injertos de dorso complejos (que
dorso seo y cartilaginoso y es perfectamente adecuado requieran ms de un plano de cartlago injertado) se hacen
en aquellos caso que no requieran modificaciones en la francamente difciles de colocar y fijar con precisin, al
punta nasal y tengan escaso riesgo de colapso del tercio menos en nuestras manos.
medio y deformidad en V invertida.
2. El abordaje transcartilaginoso es excelente para la tpica No existen, pues, reglas fijas. Solo unas orientaciones gene-
rinoplastia en la que la deformidad consiste en una giba rales. Cada cirujano debe valorar en cada caso si en sus
osteocartilaginosa con una punta bsicamente simtrica, manos un abordaje menos agresivo ofrece las mismas ga-
levemente bulbosa y con buena proyeccin, cartlagos rantas de xito con una intervencin menos traumtica10, 11
inferiores aceptablemente fuertes, y con defecto de rota- o si ese caso particular debe pagar el precio de una peque-
cin leve o moderado. Aqu, una reseccin moderada del a cicatriz externa, un edema ms prolongado y unas ma-
segmento ceflico, a veces combinada con una ligera yores alteraciones cicatriciales en funcin de la relacin in-
reseccin de una pequea tira de la parte anterior del convenientes-beneficio. Pero hemos de recordar que las
borde caudal del septo proporcionarn una rotacin decisiones sobre el abordaje deben tomarse individualiza-
adecuada de la punta nasal sin prdida significativa de damente, caso a caso, considerando cuidadosamente las
soporte siempre que dejemos intacta una banda conti- circunstancias de cada paciente, y no con generalidad para
nuada de cartlago alar de al menos unos 6-8 mm de- todos ellos. Mientras la decisin de un cirujano experimen-
pendiendo de la fortaleza de los cartlagos. Se debe reco- tado y que domine todo tipo de abordajes est justificada
nocer la trada cartlagos laterales inferiores + piel fina + por su experiencia, no es admisible la indicacin de un
divergencia a nivel de los domos, que nos obligar a una determinado tipo de abordaje (abierto o cerrado) porque
sutura entre ambos domos para evitar la aparicin de nadie me ense a hacerlo de otra manera. Por ello, los
una deformidad en los domos en forma de cuernos cirujanos jvenes deben esforzarse en familiarizarse y en
(horns), meses despus de la intervencin. aprender (y los senior, en ensear) todos los abordajes
3. El abordaje por delivery o en asa de cubo ofrece una para poder tomar sus decisiones desde un adecuado cono-
excelente y simtrica exposicin de los cartlagos que cimiento11.

170
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
ABORDAJES EN RINOPLASTIA

Bibliografa 6. Adamson, P.A.: Doud Galli SK. Rhinoplasty appro-


aches: current state of the art., Arch Facial Plast
1. Anderson, J. R.: Incision and skeletal exposure. En: Surg.2005; 7(1): 32-37.
Rhinoplasty: Enphasizing the External Approach. Thie- 7. Trinidad Pinedo, J.: Rinoplastia. Prctica en ORL. Ars
me. New York, 1986, pp. 56-62. Mdica. Barcelona, 2005, pp. 51-61.
2. Tardy, M. E.: Dynamics of rhinoplasty. En: Rhinoplas- 8. Tasman, A.-J., Palma, P.: The infracartilagineous
ty. The Art and the Science. Saunders Company. Phila- approach revisited. Arch Facial Plast Surg. 2008;
delphia, 1997, pp .188-275. 10(6): 370-75.
3. Tebbet J. B.: Incisions in rhinoplasty. En: Primary 9. Tardy, M. E., Toriumi, D. M., Friedman, O.: Philosophy
Rhinoplasty. A New Approach to the Logic and and principles of rhinoplasty. En: Papel I: Facial Plas-
the Techniques. Mosby. St. Louis 1998, pp. 57- tic and Reconstructive Surgery. III ed. Thieme. New
82. York 2009, pp. 507-528.
4. Tebbet, J. B.: Skeletonization. En: Primary Rhinoplas- 10. Adamsom, P.A., Litner, J. A.: Open rhinoplasty. En:
ty. A New Approach to the Logic and the Techniques. Papel I: Facial Plastic and Reconstructive Surgery. III
Mosby. St. Louis 1998, pp. 83-98. ed. Thieme. New York 2009, pp. 529-546.
5. Elsahy, N.: Plastic and reconstructive surgery of the 11. Dayan, S., Kanodia, R.: Has the pendulum swung too
nose. Part I. Saunders Company. Philadelphia 2000, far? Trends in the teaching of endonasal rhinoplasty.
pp. 19-42. Arch Facial Plast Surg.2009; 11(6): 414-416.

171
Manejo primario de la punta nasal
Gustavo Miery Torres

Introduccin logrando as adelgazar la punta o rotarla, temporalmente.


Estas cirugas daban lugar a pinzamientos de las alas y la
La rinoplastia es uno de los procedimientos ms utilizados prdida de soporte de la punta, apareciendo un tiempo
en la ciruga plstica y la parte ms compleja de dominar es despus columelas colgantes y cada de la punta, con
la punta nasal. Es tal vez uno de los procedimientos quirr- colapsos de las alas nasales de grado variable, segn la
gicos en el cual los cirujanos en formacin encuentran cantidad de cartlago resecado. Los resultados a largo
mayor complejidad para su aprendizaje y cuyas amplias plazo logrados eran desafortunados tanto desde el punto
variaciones tcnicas dificultan an ms su dominio, Tardy de vista esttico como funcional. Afortunadamente hemos
dijo: quien domine la ciruga de la punta nasal, domina la progresado hasta las tcnicas actuales en las que se
rinoplastia1. hacen resecciones de cartlago cada vez menores, combi-
nadas con reforzamientos de los cartlagos de la punta,
La nariz ocupa el lugar ms prominente de la cara, y por ello hechos con injertos autlogos y suturas. El primer aborda-
el cirujano que lleva a cabo una rinoplastia debe tener en je intranasal fue realizado por Roe (1887), aunque corres-
cuenta la motivacin psicolgica del paciente, el entorno ponde a Joseph (1931) el mrito de haber popularizado la
social y laboral del mismo, cuando planifica el cambio de la ciruga correctora de la punta nasal a travs de incisiones
forma nasal. internas. Su influencia fue dominante durante casi todo el
siglo XX, pero desde su ltima dcada se ha regresado
Los resultados ptimos en la punta nasal exigen mucho del progresivamente a la tcnica abierta a travs de incisiones
cirujano. Su realizacin demanda una ejecucin exacta, ya mnimas en la columela y se utilizan cada vez menos las
que la diferencia entre un buen resultado, y un resultado tcnicas endonasales.
deficiente, puede ser tan solo de 0,5 a 1 milmetro. Para
obtener resultados consistentes, se debe contar con un Adems desde la dcada de los noventa, hubo una trans-
detallado conocimiento de la disposicin tridimensional de formacin en la forma como se planea la ciruga de la
la anatoma nasal y estar familiarizado con las mltiples punta nasal individualizando cada caso, gracias a la
tcnicas existentes, as como contar con un adecuado ayuda de los ordenadores y sus programas de medicin y
sentido de la belleza, aplicado a cada paciente en parti- planeacin quirrgica. El abordaje externo ha acortado la
cular; todas las narices son diferentes y cada una requiere curva de aprendizaje para los cirujanos en entrenamiento
de una tcnica quirrgica individualizada. nicamente la y ha permitido la resolucin de muchos de los problemas,
perseverancia en llevar a cabo con disciplina el desarrollo que antes no tenan solucin en la era estrictamente
de una tcnica quirrgica precisa, tener una constante endonasal. Ya no existe la controversia entre el abordaje
autocrtica en la evaluacin de los propios resultados qui- abierto o cerrado, cada cirujano debe considerar cada
rrgicos y el cuidadoso anlisis individualizado de cada caso individualmente y preguntarse a s mismo Cmo
caso en particular, puede llevar al cirujano de la nariz a obtendr los mejores resultados: con el abordaje externo
adquirir la suficiente destreza y seguridad para tener un o con el interno? Mientras que el uso de materiales alo-
alto estndar de excelencia en el arte y la ciencia de la plsticos est cada vez ms proscrito por su rechazo y
rinoplastia. extrusin que sucede casi siempre con el paso de los
aos. Tal y como ocurre con todos los procedimientos en
ciruga esttica, los resultados continan mejorando con
Historia el tiempo, como consecuencia de las mejores tcnicas
quirrgicas, el mejor instrumental y los materiales quirr-
En sus orgenes la ciruga esttica de la punta nasal era gicos, pero sobre todo por los pacientes que cada vez
bsicamente un procedimiento de reseccin de cartlagos, tienen mayores expectativas y exigencias, la competencia
que iban desde resecciones subtotales o totales de las entre los profesionales y el compromiso de los cirujanos
cruras laterales, a cortes y/o amputacin en los domos, por mejorar.

173
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Manejo primario de la punta nasal

Conceptos de anatoma distancia ala-columela sea menor, ya sea por una columela
quirrgica retrada o por las alas colgantes o su combinacin. La forma
de la columela y del lbulo la producen las cruras mediales
Para entender la apariencia de la punta nasal y cmo modi- y el borde caudal del septum.
ficar esta, se requiere conocer las estructuras anatmicas
que producen su forma. En una vista frontal, vemos cmo El grosor de la piel puede influenciar mucho en la forma de
los cartlagos alares, apoyados sobre los cartlagos laterales la punta puesto que ella est cubriendo las estructuras
superiores son los que dan la forma a la punta y a las alas anteriormente mencionadas, una piel delgada puede hacer
(figura 1). La definicin de la punta est dada por la promi- que las irregularidades o asimetras en estas estructuras
nencia forma y distancia entre s de los domos (figura 2). sean fcilmente visibles en la configuracin externa, mien-
tras una piel gruesa puede dar la apariencia de una punta
En la vista lateral la estructura interna responsable de la ancha y globosa, incluso si las estructuras internas estn
prominencia de la punta o puntos luminosos o de los domos armnicas y bien formadas.
o pronasale es la parte ms caudal del ngulo domal. En
la vista lateral, la punta de la nariz est ms prominente que En una vista basal, vemos cmo el lbulo es un tercio de la
la lnea del dorso nasal (figura 3). En los individuos de raza longitud total de la base y est formado por la piel, tejido
no caucsica, la punta tiene poco soporte, poca definicin subcutneo y la parte anterior de las cruras mediales y late-
y no sobresale de la lnea dorsal. En una nariz estticamen- rales, con su recubrimiento intranasal. La columela est
te agradable, la columela debe estar entre 4 a 6 mm por formada principalmente por las cruras mediales unidas por
debajo del borde del ala nasal, siendo recta hasta unos dos ligamentos al borde caudal del septum y basalmente la
milmetros por delante del extremo anterior de la narina y a espina nasal anterior, el grado de apertura de los pies de las
partir de ese punto se angula hacia arriba unos 30 grados cruras mediales determinan el ancho de la base columelar
hasta la punta. En la nariz no caucsica es comn que la (figura 4). Las desviaciones columelares y sus asimetras con

Figura 1 Figura 2
Anatoma de los cartlagos alares. Visin frontal. Anatoma de los cartlagos alares. Visin basal.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Manejo primario de la punta nasal

Figura 3 Figura 4
Relacin de los domos con los cartlagos triangulares. Proyeccin Recubrimiento de tejidos blandos de la punta nasal.
de la punta y quiebre suprapunta.

frecuencia se deben a curvaturas de las cruras mediales y ms corta, la punta estar ms rotada y proyectada, en caso
a desviaciones del septum caudal, en la columela la piel es contrario una crura medial ms corta con una crura lateral
casi siempre delgada, por esa razn una incisin aqu cica- ms larga producir una punta ms cada y menos proyec-
triza usualmente muy bien. tada2.

El grosor de la piel es uno de los elementos ms importantes La crura medial tiene unos 5 mm promedio de anchura,
en la evaluacin preoperatoria y durante el planeamiento de que es la misma medida de la anchura del domo, mientras
la rinoplastia. La piel tiende a ser ms delgada y mvil en la la crura lateral incrementa su anchura a partir del domo,
mitad superior de la nariz, y ms gruesa y adherente en la hasta el punto M, que es la deflexin ubicada en el borde
punta. Esto es ms notorio en la nariz no caucsica, la cual caudal de la crura lateral y es donde se inicia la curvatura
suele tener una mayor densidad subcutnea de la capa hacia arriba del borde caudal, este punto es muy til en la
fibroadiposa. En el tercio inferior o basal de la nariz tenemos rinoplastia porque nos permite medir la distancia que hay
adems el suelo de las narinas, las bases alares y las alas desde l hasta los domos o nuevos domos, para obtener
nasales cuyo esqueleto son las cruras laterales, as como los simetra en su ubicacin (figura 5).
cartlagos accesorios y un tejido conectivo fibroso graso,
todo recubierto por la piel. Los cartlagos alares son la clave La proyeccin caudal de la columela depende no solo de la
para la ciruga de la punta, se subdividen en dos cruras: curvatura y fortaleza de las cruras mediales, sino tambin
medial y lateral. La porcin de la crura medial ms cercana de la protrusin del borde caudal del cartlago septal. Las
al domo es llamada crura intermedia, en mi concepto esta retracciones columelares son causadas por un septum cau-
denominacin solo crea confusin, pues para efectos prc- dal corto que puede ser hereditario o producido por traumas
ticos no tiene mayor importancia, el sitio donde est el o iatrogenia, debido a que antiguamente se sola resecar del
acodamiento entre las dos es el domo que corresponde a la borde caudal del septum para rotar la punta, y aunque la
punta nasal y la localizacin del domo da la posicin de la rota temporalmente, su resultado final es que le quita sopor-
punta: Si la crura medial es ms larga y la crura lateral es te a la punta y retrae la columnela.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Manejo primario de la punta nasal

caudal de los domos es la parte ms prominente y la que


forman los puntos luminosos de la punta, su distancia debe
estar entre 6 a 8 mm, en la nariz estticamente ideal, estos
puntos de definicin domales se pueden estrechar median-
te el uso de suturas o distanciar interponiendo injertos entre
ellos. La definicin externa de los domos depende bsica-
mente de tres factores: 1) su grado de angulacin, 2) la
distancia entre ellos, 3) el grosor de los tejidos blandos y de
la piel que los recubre.

El punto de quiebre de la supra punta, o diferencia de altu-


ra entre la punta y el dorso, es una zona estticamente muy
importante, ya que define el lmite ceflico de la punta
nasal, as como el lmite caudal del dorso nasal. Est produ-
cido por la diferencia de proyeccin o altura de los domos y
Figura 5 la altura del dorso cartilaginoso, debiendo esta ser entre 4 a
Distancia desde el punto M hasta el domo. 5 milmetros del ngulo septal anterior. Es muy importante
para que esta diferencia de alturas produzca su efecto, que
la estructura que soporta los domos sea fuerte, de lo contra-
rio hay que reforzarla, la mejor forma actualmente en mi
El segmento domal es usualmente la porcin ms corta y a concepto es colocando una extensin septal autloga o si
veces ms angosta del arco cartilaginoso alar. Su configura- hay un borde caudal septal largo fijar las cruras medias a
cin es variable, siendo la forma convexa la ms frecuente, este borde septal. Las tcnicas quirrgicas para crear una
en segundo lugar est la configuracin de un segmento suprapunta estticamente agradable se basan ya sea: 1)
domal aplanado ancho y en tercer lugar el doble domo. en la disminucin de la altura del dorso cartilaginoso, 2) en
Tambin se puede encontrar una configuracin con con- aumentar la proyeccin/soporte de las estructuras de la
vexidad mnima o ausencia, que es muy frecuente en las punta, 3) la reseccin del ligamento dermo-cartilaginoso o
narices de raza negra y algunas no caucsicas que da a la de Pitanguy, que al seccionarse en la ciruga para abordar
punta nasal una forma ancha y sin punta definida (figura 6). el dorso, se retrae y es la principal causa de abombamiento
de esta zona o supra-punta, 4) en hacer una hemostasia
Los puntos ceflicos de los domos se encuentran frecuen- cuidadosa en la zona para evitar una acumulacin hemtica
temente unidos o con una separacin mnima. El punto que se transformar en un tejido histolgicamente igual al
del granuloma de colesterol que se puede presentar en el
odo medio, produciendo un abombamiento de la supra
punta y un resultado final desagradable.

La crura lateral es el componente de mayor tamao del ala


nasal, y en su importancia es capital su forma. Caudalmen-
te su borde libre es plano hasta el punto Mdonde se curva
en sentido ceflico en grados variables (figura 5). Las cruras
Convexo Ancha Doble domo
laterales aportan un soporte muy importante a los domos,
Mnima cncavo pues son las otras dos patas del trpode, en el que las cruras
convexidad
Boxy
medias unidas forman la tercera pata, adems dan la forta-
leza al ala nasal y definen la posicin de la mitad anterior
Figura 6 del borde alar; por ello, cualquier reseccin excesiva de las
Tipos de domo. cruras laterales va a producir disminucin en el soporte de
la punta nasal y hundimientos y retracciones de la mitad

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Manejo primario de la punta nasal

anterior del borde alar, que era lo que ocurra con el paso apoyo de la punta nasal. Esta conformacin es la que se
del tiempo en las rinoplastias basadas bsicamente en la conoce como el concepto del trpode, descrito por Anderson
reseccin de las cruras laterales. a finales de la dcada de los sesenta2.

Es importante anotar que es frecuente hallar asimetras de El tabique nasal influencia en forma importante la morfolo-
la forma de las cruras laterales en un mismo paciente. La ga externa de la punta nasal, especialmente en la configu-
unin entre el borde ceflico de la crura lateral y el borde racin de la columela y en la presencia de desviaciones de
caudal del cartlago lateral superior se conoce como el rea la punta que generalmente se deben a luxaciones del borde
del retorno o scroll, siempre hay una superposicin del caudal del septum sobre la espina nasal anterior o simple-
borde ceflico de la crura lateral sobre la parte ms caudal mente a curvaturas de su borde caudal, por lo tanto es de
del cartlago lateral superior dndole un importante punto vital importancia corregir cualquiera de estas desviaciones.
de apoyo. Esto es vital en la estructura de la punta, si ese
apoyo se pierde cuando es resecado, el ala colapsar y lo
mismo suceder con la vlvula nasal interna, causando un Filosofa de manejo
problema tanto esttico como funcional. de la rinoplastia
Hay que tener en cuenta que cuando se reseca una giba Anlisis esttico
cartilaginosa y no se colocan despus injertos espaciadores
o spreader graft, esto produce un colapso de los cartlagos Hay numerosas mediciones antropomtricas que buscan
laterales superiores y cmo en ellos se apoyan las cruras obtener la nariz ideal con una rinoplastia, pero hemos visto
laterales estas se colapsarn tambin. Las tcnicas tradicio- que con unas pocas de estas se puede lograr una adecuada
nales resecaban la porcin ceflica de las cruras laterales, planificacin prequirrgica en la mayora de los pacientes; sin
alterando ese importante apoyo; debemos siempre preser- embargo, estas medidas son solo una gua dentro del anlisis
var esta zona de apoyo o imbricacin y realizar solo la mni- prequirrgico pues siempre cada paciente est buscando un
ma reseccin y si necesitamos resecar hacerlo solo en la cambio individualizado que hay que tener en cuenta para
parte ms anterior de la crura lateral, donde esta no apoya lograr un resultado de acuerdo a sus expectativas.
sobre el lateral superior.

Anlisis lateral
Consideraciones adicionales
La lnea del plano facial o plano verticales el que correspon-
Los pies de los cartlagos alares no se apoyan sobre una de a la lnea que une el rdix con el punto subnasale o de
estructura sea firme en forma directa (la espina nasal), unin entre la columela y el labio superior (figura 7).
sino que se unen entre s por un tejido fibroconectivo resis-
tente y de esta misma forma se unen en su borde ceflico Sobre esta lnea se realiza la medicin correspondiente al
con el borde caudal del cartlago septal, mediante ligamen- ngulo del dorso nasal; este ngulo es de 28 grados para
tos, su punto de apoyo a este nivel se encuentra en una hombre y mujeres. La diferencia est en la altura de su
posicin flotante que depende de su relacin con el sep- toma, en mujeres se toma en un punto entre el borde ciliar
tum y con el tejido fibroso que lo sostiene (figura 4.) inferior y el punto subpupilar y en el hombre, en un punto
medio entre el centro de la pupila y el borde subpupilar.
El tercer punto de apoyo se encuentra definido por la cola
de las cruras laterales, las cuales se relacionan en forma La otra medicin que se toma sobre la misma lnea es el
indirecta con la apertura piriforme a travs de un tejido ngulo nasofacial, que define la rotacin de la punta nasal.
fibroadiposo que une estas con la apertura piriforme, y, Los valores que se consideran como ideales son de 110 en
como lo mencionamos anteriormente, las cruras laterales mujeres hasta los 35 aos y despus de esta edad 108. Y
tambin se apoyan en su borde ms ceflico en los cartla- en los hombres 107 grados hasta los 35 aos y despus de
gos laterales superiores, conformando el cuarto punto de esta edad 105 (figura 8).

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Manejo primario de la punta nasal

Figura 7 Figura 8
ngulo del dorso nasal. ngulo nasofacial.

La proyeccin de la punta debe ser igual a la longitud del


labio superior, medido desde el punto ms inferior del ber-
melln, hasta la columnela, siempre y cuando sea un labio
de proporciones normales, debe ser igual a la longitud entre
el lugar ms prominente de la punta y el labio superior. Esta
medida es para las mujeres entre 20 y 21 mm y para los
hombres entre 22 y 23 mm de longitud (figura 9).

Con las lneas anteriormente descritas se conforma un tringu-


lo, dentro del cual se debe enmarcar la estructura nasal, y sobre
el cual se deben planear los cambios necesarios en la forma del
perfil. Es importante medir en la vista lateral tambin la distan-
cia ala-columela que debe estar entre 4 y 6 milmetros.

Figura 9
Anlisis frontal Proyeccin de la punta nasal.

La amplitud de la base alar debe ser aproximadamente la distan-


cia intercantal en las mujeres (en promedio 30 milmetros) y la medial. Si acortamos la crura lateral, se alargar la crura
distancia intercaruncular en los hombres (en promedio 35 mil- medial y viceversa, as podemos lograr un cambio en la
metros), pudiendo ser un poco mayor en la raza negra (figura 10). proyeccin y rotacin de la punta, evitando las tcnicas
de reseccin de cartlago que debilitan y alteran su ana-
toma, con el riesgo de causar problemas estticos y
Teora de la redistribucin de las cruras funcionales (figura 11). Aunque tcnicamente se trata de
mediales y laterales un mtodo sencillo de realizar, exige de una manipula-
cin cuidadosa del cartlago y de la piel vestibular, dada
Cuando cambiamos la posicin de los domos estamos la delicadeza del cartlago alar especialmente en la regin
redistribuyendo la proporcin entre las cruras lateral y de los domos.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Manejo primario de la punta nasal

Figura 11
Redistribucin de las cruras en los cartlagos alares.

Figura 10
Distancia intercantal.

La lateralizacin de los domos consiste en lograr un aumento


de la longitud de la crura medial, a expensas de la crura
lateral. Si se tiene en cuenta que los cartlagos alares tienen
una disposicin tridimensional en trpode o mejor como una
repisa de pared, con un apoyo anterior inferior sobre la regin
de la espina nasal, que seran las cruras mediales y dos apo- Figura 12
yos posteriores o superiores de los que cuelga la repisa de la Modelo de los cartlagos alares. La imagen izquierda muestra una
pared, que son las cruras laterales sobre la apertura piriforme punta sin rotacin y sin proyeccin. La imagen derecha muestra
a ambos lados. Podemos cambiar la proyeccin de la estruc- una redistribucin de las cruras media y lateral, movilizando el
tura cartilaginosa, sin modificar la anatoma intrnseca de los domo hacia la crura lateral, esto acorta la crura lateral y alarga la
cartlagos y sin modificar los puntos de apoyo mencionados. crura medial, produciendo rotacin y proyeccin de la punta.
Esta teora se puede comprobar con un modelo de los cart-
lagos alares, en el cual tenemos los tres puntos de apoyo fijos,
y en el que nicamente se modifica la ubicacin domal, visibilidad y facilidad para poder cambiar y reforzar o recons-
logrando un cambio en la proyeccin del trpode cartilagino- truir las estructuras de la punta, obtenindose mejores resul-
so, como se demuestra en la siguiente serie de figuras, basa- tados.
das sobre un modelo tridimensional que simula la anatoma
cartilaginosa de la punta nasal (figura 12). El abordaje intranasal que utilizamos ocasionalmente es la inci-
sin infra-cartilaginosa o marginal, que sigue el borde caudal de
los cartlagos laterales inferiores, combinado con una incisin
Tcnica quirrgica hemitransfixiante septal que hacemos solo si necesitamos modi-
ficar el septum, tiene la ventaja de que si en algn momento de
No hay un solo tipo de incisin o abordaje recomendada la ciruga lo necesitamos, podemos convertirla en un abordaje
para todos los pacientes pero cada da se hacen ms abor- externo agregando una incisin transcolumelar que las conecte
dajes transcolumelares o externos porque ofrecen una mayor y as lograr mayor visibilidad o un mayor espacio de trabajo.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Manejo primario de la punta nasal

Las ventajas que presentan el abordaje externo o transcolu-


melar incluyen:

1) Una inmejorable visualizacin binocular tanto para efec-


tos de enseanza, como de anlisis de la anatoma alterada;
2) mejor control del sangrado; 3) diagnstico ms acertado
de las alteraciones y asimetras; y 4) una correccin de las
deformidades ms precisa, la posibilidad de tener una
visin bilateral de los cartlagos alares en su posicin normal
de reposo, sin la alteracin que produce la traccin que hay
que hacer de estos en los abordajes cerrados. Esta exposi-
cin adicional es til cuando nos enfrentamos a una defor-
midad compleja o en la rinoplastia secundaria. Sus nicas
desventajas son una mnima cicatriz en la columela que la
mayora de las veces desaparece con el paso del tiempo3.
Figura 13
Abordajes quirrgicos de la punta nasal.
La tcnica quirrgica bsica busca lograr el cambio desea-
do mediante maniobras sencillas pero muy cuidadosas, con
un manejo conservador de las estructuras nasales, el uso de
injertos cuando se requiera reforzar estructuras dbiles y as
asegurar resultados duraderos a largo plazo. La siguiente es 3. Diseccin de la columela
una descripcin concisa de los principales pasos para la
modificacin conservadora de una punta cada y falta de
proyeccin/definicin. Con la misma tijera de iris de puntas finas se diseca la piel
columelar de las cruras mediales. Mediante una diseccin
axial es posible identificar los vasos columelares para coa-
1. Incisin gularlos con pinza bipolar y as evitar maltratar despus el
fino colgajo con el cauterio elctrico.
La incisin se realiza siguiendo el margen caudal del cart-
lago alar, por los dos tercios anteriores del borde de la crura
lateral y por el borde caudal de la crura medial hasta los dos 4. Diseccin de los tejidos blandos
tercios anteriores de esta, y en este punto una incisin en la interdomales y dorso nasal
piel de la columnela que una las dos incisiones. Mediante
este abordaje se obtiene una exposicin muy amplia de la El ligamento dermo cartilaginoso que est en la supra punta
estructura osteocartilaginosa nasal (figura 13). o ligamento de Pitanguy se debe resecar en la mayora de
casos, porque al cortarlo para abordar el dorso nasal se
retrae y es una de las principales causas de abombamientos
2. Diseccin de las cruras laterales y domos en la supra punta, solo lo conservamos cuando hay un
dficit de tejido en esa rea4. Despus de resecarlo o cor-
Utilizando una tijera curva de iris, se dirige la curvatura tarlo segn sea el caso, revisamos la hemostasia cuidadosa-
hacia el cartlago, teniendo especial cuidado en no lesio- mente, con una pinza muy fina, para mejorar la visibilidad
narlo ya que es muy frgil, se diseca buscando el plano de las estructuras y evitar la formacin de fibrosis y granu-
subpericndrico. Para la diseccin de los domos, se debe lomas de colesterol en el postoperatorio. Luego podemos
extremar la delicadeza de los movimientos, y con la ayuda continuar en este plano hacia el dorso nasal, para obtener
de un gancho sencillo traccionando en sentido caudal, la as una clara exposicin de las estructuras osteocartilagino-
diseccin de esta estructura se facilita enormemente. sas nasales.

180
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Manejo primario de la punta nasal

5. Cambio de ubicacin de los domos una pinza Adson-Brown el cartlago, y se realiza una sutura
continua en u con sutura monofilamento 6/0, aproximada-
Lo primero que hacemos es evaluar si los cartlagos alares son mente 1 mm por debajo del punto ms apical del cartlago
simtricos usando un compas de Castroviejo; con el estudio pinzado (figura 14), nunca se debe apretar totalmente, pues
fotogrfico ya hemos determinado cuntos milmetros debe- el domo no es un ngulo, es una curvatura. Igual procedi-
mos rotar la punta y esos mismos milmetros desplazamos el miento se realiza en ambos alares (figura 15).
domo hacia la crura lateral. Con una tijera de iris, se realiza
una cuidadosa separacin de la piel vestibular adherida al Finalmente se realiza una sutura entre los polos superiores
cartlago, en la zona sobre la cual se ubicar el nuevo domo, de los domos, con un monofilamento 6/0, con lo cual se
o la definicin del domo existente, segn cada caso individual. obtiene una divergencia del polo ms caudal de los domos,
Una vez separada la piel, se procede a interponer la tijera que deber quedar de entre 6 a 8 milmetros de distancia
entre la piel y el cartlago del neo-domo, y realizar una suave con el fin de simular la presencia de los dos puntos lumino-
traccin segn la configuracin deseada, se toma pinza con sos cuando se recoloque el colgajo de piel (figura 16).

Figura 14
Lateralizacin del domo derecho.

181
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Manejo primario de la punta nasal

Figura 17
Reseccin de exceso de tejidos blandos sobre punta nasal.

Cuando el paciente tiene una piel muy gruesa en la punta


nasal, se debe hacer una cuidadosa reseccin de los tejidos
subcutneos en exceso (figura 17).
Figura 15
Diferencias en proyeccin y rotacin de un domo izquierdo laterali- Todo lo anterior funciona si no hay patologa de cruras
zado y un domo derecho sin lateralizar. Cambio en la rotacin de la medias y/o del ligamento septo columelar, si la hay apoya-
punta tras lateralizacin de los domos. mos las cruras medias en una extensin septal o en el
mismo septum si este es muy largo caudalmente.

En las narices no caucsicas es muy frecuente la ausencia


de soporte adecuado para la punta, una extensin septal
nos asegura un soporte adecuado a largo plazo y nos per-
mite dejar completamente anclados los cambios de rotacin
y de proyeccin que queremos darle a la nariz5.

Hay dos formas de colocacin de la extensin septal, cuan-


do tenemos suficiente cartlago septal para injertos, se
coloca imbricada 5 milmetros a la izquierda o derecha del
septum, segn necesidad y esta debe llegar hasta el borde
caudal de las cruras medias, despus de haber modificado
los domos, para poder suturar estas a la extensin y anclar
los cambios deseados (figura 18).

En casos en que el septum caudal es largo, situacin en la


que antao se resecaba, ahora lo usamos como extensin
Figura 16 septal fijando las cruras medias a este, siempre y cuando
Punto interdomal. nos permita una muestra columelar normal de 4 a 6 milme-
tros6 (figura 19).

182
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Manejo primario de la punta nasal

Figura 18
Colocacin de injerto de extensin septal mediante imbricacin a borde caudal septal y unin a injertos expansores.

Un segundo tipo de extensin septal que es til cuando paso de los aos se hacen visibles con el adelgazamiento
tenemos poco cartlago para injertos es el injerto suturado normal de la piel, causando un aspecto poco agradable, lo
borde a borde con el septum sin imbricacin, usando pun- que obliga a una nueva ciruga para su retiro. Algo parecido
tos en ocho. En ambos casos se pueden fijar tambin injer- sucede con los postes flotantes colocados sin suturas entre
tos espaciadores o spreader grafts, dejndolos ms largos las cruras medias, que no dan el suficiente soporte y con el
para darle ms estabilidad a la extensin septal (figura 20). paso de los aos se hacen muy visibles en la punta nasal,
esto se evita cuando van suturados a las cruras medias.
El uso de injertos en escudo en la punta, muy usados en Adems de no dar suficiente soporte a la punta, producen
una poca, debe ser evitado al mximo, pues estos con el con el tiempo columelas colgantes, con muestra de la piel

183
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Manejo primario de la punta nasal

columelar en la vista lateral e incluso sensacin de traque- casos en que esto sea necesario, basndonos en la fijacin
teo en la columela cuando se hacen movimientos de esta o de las cruras medias a una extensin septal podemos esta-
del labio superior. bilizar los cambios y jugar un poco con mayor o menor
proyeccin de la punta, dndole soporte para que los resul-
Basados en la redistribucin de las cruras medial y lateral, tados de la punta y la columela, se mantengan durante
cambiando la ubicacin de los domos, podemos rotar o de- muchos aos.
rotar la punta y tambin darle o quitarle proyeccin. En los
La otra alteracin frecuente es la punta ancha o gruesa, esta
se puede deber a:

1. Domos con poca o ninguna definicin, y/o muy alejados


entre s, en este caso se hace la definicin mediante
suturas de los domos y/o suturas interdomales entre los
polos superiores de estos.
2. Cartilagos alares muy grandes, en este caso resecamos
el borde ceflico en su tercio anterior, sin resecar la
unin con los cartlagos laterales superiores.
3. Piel y tejido subcutneo gruesos, en este caso debemos
resecar el exceso de tejido areolar subcutneo.
4. En caso de unas cruras laterales muy curvas o abomba-
das, lo ideal es colocar unas barras delgadas de cartlago
tomado del septum, suturadas por la cara vestibular de
la crura, con dos o tres puntos7 (figura 21).
Figura 19
Tcnica del tongue-in-groove.

Figura 20
Colocacin de injerto de extensin septal mediante nudos en 8.

184
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Manejo primario de la punta nasal

Figura 21
Injertos de refuerzo de cruras laterales.

Cuando estamos frente a una nariz hiperproyectada, tenemos


una hipertrofia de las cruras tanto medial como lateral, si move-
mos el domo hacia la crura lateral esta se acortar, produciendo
una crura media muy larga, entonces resecamos los pies de las
cruras mediales hasta obtener el tamao deseado y as corregi-
mos la hiperproyeccin de la punta nasal8 (figura 22).

Exponemos las conclusiones del captulo en la figura 23.

Figura 23
Conclusiones.

Bibliografa
1. Tardy, M. E Jr., Cheng, E. Y., Jernstrom V.: Misadven-
tures in nasal tip surgery. Analysis and repair. Otolaryn-
Figura 22 go l Clin North Am, 1987; 20(4): 797-823.
Deproyeccin de punta nasal con reseccin de pies de columela. 2. Larrabee, W. F. Jr.: The tripod concept. Arch Otolaryn-
gol Head Neck Surg, 1989; 115(10): 1168-1169.

185
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Manejo primario de la punta nasal

3. Anderson, J. R.: The future of open rhinoplasty. experience. Arch Facial Plast Surg, 1999; 1(4):
Facial Plast Surg, 1988; 5(2): 189-190. 246-256.
4. Pitanguy, I.: Revisiting the dermocartilaginous liga- 7. Toriumi, D. M., Checcone, M. A.: New Concepts in
ment. Plast Reconstr Surg, 2001; 107(1): 264-266. nasal tip contouring. Facial Plast Surg Clin North Am,
5. Byrd, H. S., Andochick, S., Copit, S., Walton, K. G. 2009; 17(1): 55-90.
Septal extension grafts: a method of controlling tip 8. Soliemanzadeh, P., Kridel, R. W.: Nasal tip overprojec-
projection shape. Plast Reconstr Surg. 1997; 100(4): tion: algorithm of surgical deprojection techniques and
999-1010. introduction of medial crural overlay. Arch Facial Plast
6. Kridel, R. W., Scott, B. A., Foda, H.M.: The tongue- Surg. 2005; 7(6): 374-380.
in-groove technique in septorhinoplasty. A 10-year

186
MANEJO DEL DORSO NASAL
Adolfo Sarandeses Garca
Jacobo Chao Vieites
Jaime Villares Soriano

Una de las demandas ms frecuentes de los pacientes en se hacen paulatinamente ms finos a medida que se extien-
la prctica diaria es la correccin de defectos en el dorso den en direccin nfero-lateral. Esta caracterstica anatmi-
nasal. Como otorrinolaringlogos debemos tener siempre ca tiene gran importancia para la localizacin de las osteo-
presente que hemos de preservar la funcin nasal cuando tomas, como veremos ms adelante2, 3.
planifiquemos y realicemos las tcnicas quirrgicas en
cada caso particular. Esto es muy importante al hablar de Existen una serie de puntos anatmicos de especial inters
las correcciones del dorso, pues maniobras quirrgicas que conviene recordar. El nasion consiste en la articulacin
demasiado agresivas pueden acarrear no solo defectos entre el hueso frontal y los huesos propios nasales. El rinion
estticos importantes, sino tambin dficits funcionales es la unin entre los huesos propios nasales y los cartlagos
severos. laterales superiores. Por ltimo, el ngulo nasofrontal es el
punto externo ms profundo y posterior del dorso nasal y se
En el presente captulo abordaremos el manejo del dorso sita unos milmetros por debajo del nasion2.
nasal en la rinoplastia de reduccin y aumento del mismo.
Haremos hincapi en las tcnicas y maniobras quirrgicas, El dorso cartilaginoso (figura 1) constituye el tercio nasal
especialmente en lo referente a las osteotomas. medio y se compone de dos cartlagos laterales superiores
(CLS) y la porcin dorsal del septo nasal. Este tercio medio
El contenido del captulo podemos resumirlo, a modo de nasal tiene especial importancia desde el punto de vista de
guin, de la forma siguiente: la funcin nasal, ya que en l se sita la vlvula nasal inter-
na (VNI). Cualquier maniobra quirrgica que altere la inte-
1. Anatoma del dorso nasal. gridad de uno de los elementos que constituye la VNI puede
2. Anlisis preoperatorio. afectar significativamente al flujo areo nasal, provocando
3. Tcnicas y maniobras quirrgicas. una insuficiencia respiratoria nasal1. Cuando nos plantea-
mos abordar la correccin de defectos en la arquitectura de
a) Reduccin del dorso nasal. la pirmide nasal, debemos tener presente que esta correc-
b) Osteotomas. cin debe siempre ir acompaada de la conservacin de la
c) Aumento del dorso nasal. funcionalidad nasal.

4. Casos clnicos

Anatoma del dorso nasal


El dorso nasal, desde un punto de vista anatmico, est
compuesto por un complejo osteocartilaginoso. As pode-
mos dividirlo en dos reas o segmentos diferenciados: dorso
seo y dorso cartilaginoso1.

El dorso seo, que representa el tercio nasal superior, est


constituido por los dos huesos propios nasales, que se arti-
culan superiormente con el hueso frontal y lateralmente con
la apfisis ascendente del maxilar1. En la lnea media, los
huesos propios nasales se fusionan con la lmina perpendi- Figura 1
cular del etmoides. Los huesos nasales son gruesos en su Exposicin dorso nasal.
porcin superior, donde se articulan con el hueso frontal, y

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
MANEJO DEL DORSO NASAL

Adems del esqueleto seo subyacente, es importante co- El ngulo nasofrontal se define por la interseccin de las l-
nocer las caractersticas de los tejidos blandos del dorso neas glabela-nasion y nasion-punta nasal y, en circunstan-
nasal. En funcin del espesor de estos, pequeas irregula- cias normales, tiene una medida de 115 a 130 grados3.
ridades pueden pasar desapercibidas (pieles gruesas) o
hacerse ms evidentes (pieles finas). La piel es generalmen- En la visin lateral tambin podemos evaluar la proyeccin
te ms gruesa en el ngulo nasofrontal y ms fina en la re- nasal. Esta se define como la distancia que proyecta la nariz de
gin media del dorso. la cara en direccin horizontal. Existen diferentes formas de
valorar la proyeccin nasal, pero la ms sencilla nos parece
El sistema musculoaponeurtico superficial que envuelve trazando una lnea que una la cresta alar con la punta nasal y
los msculos nasales es muy importante a la hora de reali- despus otra lnea perpendicular a esta desde el labio superior.
zar una correcta tcnica quirrgica en rinoplastia pues la Idealmente entre el 50% y el 60% de la distancia de cresta alar
capa inferior a esta aponeurosis constituye el plano de di- a la punta nasal debe ser anterior al labio superior1.
seccin correcto2.
Adems de realizar un anlisis esttico visual, es importante
realizar una palpacin de los tejidos blandos y del esqueleto
Anlisis preoperatorio osteocartilaginoso nasal. De este modo podemos evaluar la
calidad de los tejidos blandos, la consistencia y simetra de
Para obtener unos resultados postoperatorios ptimos y los huesos y cartlagos, as como antiguas fracturas.
minimizar el riesgo de complicaciones es imprescindible la
realizacin de un completo anlisis preoperatorio, tanto es- Finalmente, no debemos olvidarnos de realizar una exploracin
ttico como funcional. endonasal para evaluar posibles desviaciones septales u otras
causas de obstruccin nasal y determinar las posibilidades de
En todos los casos realizamos una serie de fotografas preo- utilizar el cartlago septal para injertos, caso de ser precisos.
peratorias (frontal, basal, perfiles y tres cuartos) con un do
ble objetivo: en primer lugar, para realizar una correcta
evaluacin de las deformidades que presenta el paciente y, Tcnica quirrgica
en segundo lugar, como documento de valor mdico-legal.
En nuestra experiencia, para obtener unos resultados ptimos
Cuando valoramos la visin frontal, podemos evaluar la en una rinoplastia es esencial el conocimiento de la anatoma
desviacin de la pirmide nasal a partir de una lnea traza- nasal, una correcta planificacin preoperatoria y la realizacin
da entre el mentn, el philtrum y la glabela. Al dividir la de unas maniobras quirrgicas sistemticas y poco agresivas.
nariz en tercios: superior (bveda sea), medio (bveda
cartilaginosa) e inferior (punta nasal), podemos evaluar las Antes de describir la tcnica quirrgica tal como la realiza-
desviaciones de cada uno de estos segmentos. Tambin mos queremos hacer hincapi en la importancia de la infil-
podemos valorar en la visin frontal la anchura del dorso tracin preoperatoria de las reas sobre las que vamos a
nasal. Esta debe ser aproximadamente dos tercios de la realizar la diseccin con una solucin vasoconstrictora. Esta
anchura de la base, lo cual corresponde a la distancia accin tiene el doble objetivo de facilitar la diseccin y mi-
intercantal3. nimizar el sangrado operatorio. En nuestro caso utilizamos
una solucin de lidocana al 2% y adrenalina 1:100000, que
En la visin lateral o de perfil vemos que el dorso nasal co- instilamos en el dorso, la punta y el septo nasal.
mienza a nivel del nasion y finaliza a nivel de los puntos que
definen la punta nasal. En teora, el dorso nasal debera si- Habitualmente comenzamos la intervencin realizando una
tuarse de 1 a 2 mm posterior y paralela a una lnea imagi- septoplastia (cuando es necesaria) mediante la tcnica de
naria que une nasion y punta nasal. A nivel de la suprapun- Cottle. Una vez realizada la misma, pasamos a realizar el
ta existe una ligera depresin que permite diferenciar el abordaje de la rinoplastia. Actualmente utilizamos la tcni-
dorso de la punta nasal y contribuye a conformar el perfil ca de abordaje abierto en rinoplastias secundarias, en
del dorso nasal1. casos que precisan injertos de aumento y en aquellos con

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
MANEJO DEL DORSO NASAL

deformidades importantes en la punta nasal. En casos en los espina nasal del frontal. Las incisiones cutneas las realizamos
que solo hay que corregir un caballete, realizamos un abor- con bistur del nmero 15 y para la diseccin empleamos unas
daje cerrado mediante incisiones intercartilaginosas o trans- tijera de Converse. Nos ayudamos inicialmente de erinas y al
cartilaginosas (figuras 2 y 3). llegar al dorso utilizamos un elevador de Joseph para rechazar
los tejidos blandos. A nuestro juicio, el ser muy cuidadoso en
A continuacin describiremos el abordaje abierto tal como lo esta diseccin minimizar el riesgo de complicaciones poste-
realizamos: comenzamos la intervencin con una incisin co- riores (figuras 4, 5 y 6).
lumelar en V invertida y una incisin marginal clsica. Reali-
zamos la diseccin de los tejidos blandos de la punta y dorso
nasales, exponiendo los cartlagos alares y los triangulares.
Continuamos la diseccin por un plano avascular hasta el
borde inferior de los huesos propios nasales. Finalmente, crea-
mos un tnel subperistico en el dorso seo hasta alcanzar la

Figura 4
Incisin columelar.

Figura 2
Incisin transcartilaginosa derecha.

Figura 3 Figura 5
Incisin transcartilaginosa izquierda. Exposicin cartlagos alares.

189
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
MANEJO DEL DORSO NASAL

Iniciamos la reduccin del caballete por la porcin cartilagi-


nosa. Realizaremos la reseccin del cartlago con una lmi-
na del nmero 11 (figuras 7, 8, 9 y 10).

Para reducir el dorso seo podemos emplear un osteotomo


o una lima. La lima la emplearemos para caballetes de
pequeo tamao o para definir pequeas irregularidades

Figura 6
Exposicin dorso cartilaginoso.

a) Reduccin del dorso nasal

Cuando abordamos la reseccin de un caballete del dorso Figura 8


nasal, es importante tener en cuenta que en su mayora pre- Exposicin para iniciar la reseccin del caballete seo por abordaje
sentan una composicin mixta osteocartilaginosa y que cada cerrado.
uno de estos componentes exige un manejo diferenciado2. La
primera cuestin a destacar es que el despegamiento de los
tejidos blandos debe llegar hasta el ngulo nasofrontal para
exponer completamente el dorso nasal y debe hacerse con
sumo cuidado para respetar estos lo ms posible.

Figura 7 Figura 9
Inicio reduccin caballete cartilaginoso por abordaje cerrado. Reduccin caballete cartilaginoso por abordaje abierto.

190
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
MANEJO DEL DORSO NASAL

durante toda la maniobra para evitar errores. El hecho de


realizar primero la reseccin del dorso cartilaginoso facilita la
colocacin del osteotomo (figuras 11, 12, 13 y 14).

Figura 10
Reduccin caballete cartilaginoso por abordaje abierto.

tras hacer una reseccin sea importante con el osteotomo.


Es importante verificar que no quedan irregularidades seas
tras el limado, sobre todo en pieles finas1. Figura 12
Caballete resecado.
Para caballetes de mayor tamao empleamos un osteotomo
plano, de doble gua, de los nmeros 10 o 12 en funcin de
la anchura del dorso. Colocamos el osteotomo en el borde
inferior de los huesos propios nasales y llevamos la osteoto-
ma superiormente hasta el nasion1. Debemos controlar la
direccin y profundidad del osteotomo con la mano izquierda

Figura 11 Figura 13
Colocacin del osteotomo. Caballete resecado.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
MANEJO DEL DORSO NASAL

Las dimensiones de los injertos son de 6 a 12 mm de longi-


tud, de 3 a 5 mm de espesor y de 2 a 4 mm de anchura. El
extremo ms ancho se coloca en la zona ms ceflica para
crear un contorno nasal adecuado. Para su colocacin, se
prefiere realizar un abordaje externo, pues permite suturar
los injertos de forma ms precisa en su posicin1, 4.

Existen una serie de complicaciones estticas que pueden


producirse al realizar una reduccin del dorso nasal:

Deformidad en V invertida: se produce por la disrup-


cin de la lnea esttica frente-punta nasal debido a la
Figura 14 prominencia de los extremos caudales de los huesos
Limado del dorso. propios nasales. Puede producirse por un fracaso en el
reposicionamiento de los huesos nasales en las osteoto-
mas o por un desplazamiento medial de los CLS. La
colocacin de injertos expansores en el dorso es la forma
La correccin agresiva de un caballete dorsal puede ocasio- habitual de corregir esta complicacin1.
nar obstruccin nasal por incompetencia de la VNI, sobre Deformidad en reloj de arena: es similar a la anterior, pero a
todo si al reducir un caballete cartilaginoso se reseca la ar- diferencia de ella los huesos nasales son normales y el pro-
ticulacin horizontal entre el septo y los CLS4. De hecho, el blema estriba en un desplazamiento medial de los CLS1.
72% de los pacientes con disfuncin de la VNI presentan Nariz en silla de montar: se define como una depresin
antecedentes de ciruga nasal o traumatismo1. Existen una de la bveda cartilaginosa con respecto a la punta nasal
serie de factores de riesgo que predisponen a los pacientes y a la bveda sea. La ciruga previa es la causa ms
a padecer una insuficiencia de la VNI postquirrgica y que frecuente. Su origen est en un exceso en la reseccin
debemos considerar en el anlisis preoperatorio: huesos de la bveda cartilaginosa, especficamente de la porcin
propios nasales cortos, cartlagos laterales superiores largos dorsal del cartlago septal y de los CLS1. Este tema ser
y dbiles, piel fina y narices largas y estrechas1, 4. objeto de revisin en otro captulo, por lo que no nos
extenderemos ms.
Para evitar o minimizar el riesgo de insuficiencia de la VNI Deformidad en pico de cotorra: esta deformidad puede
existen una serie de medidas preventivas que debemos co- ser causada por un inadecuado manejo del dorso nasal.
nocer y poner en prctica: La reseccin escasa de un caballete del dorso cartilagi-
noso o el exceso de reseccin de un caballete seo
Preservar puentes mucosos entre el septo y los CLS5. pueden ocasionar esta deformidad8.
Reseccin conservadora de los cartlagos.
Realizacin cuidadosa de las osteotomas.
Colocacin profilctica de injertos expansores (spreader b) Osteotomas
grafts), en casos de resecciones agresivas del dorso1, 4.
Para los cirujanos noveles que se inician en la ciruga est-
Cuando nos encontramos un caso con obstruccin nasal por tica de la nariz, las osteotomas pueden representar la ma-
colapso de la bveda cartilaginosa y en consecuencia insufi- niobra quirrgica ms complicada o temida. A continuacin
ciencia de la VNI, la colocacin de injertos expansores cons- haremos un breve repaso de los diferentes tipos de osteoto-
tituye la regla de oro para corregir los defectos estticos y mas y sus indicaciones.
funcionales derivados1, 4, 6. Estos injertos, inicialmente descri-
tos por Sheen7, son fragmentos rectangulares y alargados de Los pioneros en la realizacin de esta tcnica realizaban
cartlago autlogo, que se colocan longitudinalmente entre los grandes osteotomas con movilizaciones muy agresivas del
CLS y la porcin dorsal del septo, en un plano submucoso1. esqueleto nasal, lo que ocasionaba un riesgo elevado de

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
MANEJO DEL DORSO NASAL

compromiso respiratorio postquirrgico2. En la actualidad se A continuacin se prosigue la osteotoma por la apfisis as-
tiende a una menor agresividad, realizando aquellas tcnicas cendente del maxilar, en posicin baja. Finalmente se curva
necesarias en cada caso particular para conseguir los resul- la direccin y se vuelve a posicin alta, para no llevar la os-
tados estticos deseados sin menoscabar la funcin nasal. teotoma a la apfisis frontal, concluyendo la osteotoma
aproximadamente al nivel del canto interno. Al completar la
Si queremos minimizar la incidencia de obstruccin nasal osteotoma se gira hacia atrs el osteotomo para completar la
postoperatoria debemos preservar el periostio y los ligamentos fractura y desplazar medialmente el fragmento. La ventaja de
laterales suspensorios de los cartlagos laterales inferiores2. este tipo de osteotoma, frente a la clsica baja-baja, es que
evita el desplazamiento medial de la porcin inferior de la
En la mayora de casos existen tres indicaciones generales pared nasal lateral, minimizando la posibilidad de obstruc-
para la realizacin de osteotomas: cin nasal postoperatoria. Por otro lado, al finalizar en posi-
cin alta la osteotoma se evita que esta llegue a la apfisis
1. Cerrar un dorso seo abierto. frontal, de tal manera que se evita la rocker deformity2, 3.
2. Enderezar un dorso nasal desviado.
3. Estrechar las paredes nasales. La tcnica perforante consiste en realizar una serie de per-
foraciones seas, situndolas a lo largo de la zona de frac-
Existen casos en los que tras reducir un dorso nasal no se tura deseada. Generalmente se realiza de forma percut-
produce un techo abierto (pacientes con huesos nasales nea, realizando una pequea incisin en la piel. Para
cortos y caballete fundamentalmente cartilaginoso); en realizar esta tcnica se utiliza un escoplo recto de 1 o 2 mm.
estos casos no sera necesario realizar osteotomas. Las ventajas de la tcnica perforante estriban en que permi-
ten situar de modo ms preciso la osteotoma en manos
En funcin de su localizacin, podemos clasificar las osteo- inexpertas y sera la tcnica recomendada para aquellos
tomas en tres tipos: osteotomas laterales, mediales e inter- cirujanos que se inicien en la ciruga esttica nasal.
medias.
Por otro lado, la tcnica lineal sera de eleccin en pirmi-
Osteotomas laterales: adems de las indicaciones descri- des muy desviadas y en casos de huesos muy gruesos2.
tas anteriormente, las osteotomas laterales pueden utilizar-
se para incrementar la anchura del dorso seo en pacientes Osteotomas mediales: estas osteotomas se realizan conjunta-
con estrechamientos muy significativos de la bveda sea mente con las laterales para cerrar un dorso abierto y para
secundarios a ciruga o trauma3. movilizar las paredes nasales. Asimismo, tambin pueden em-
plearse para corregir un septo seo desviado2, 3. Podemos con-
Existen dos tcnicas para realizar la osteotoma lateral: tc- siderar dos formas de realizar las osteotomas mediales: recta y
nica lineal y tcnica perforante. La tcnica lineal se realiza oblicua. Al igual que hemos dicho en el caso de las osteotomas
en un nico corte y la trayectoria a seguir ms aceptada es laterales, no es preciso llevar la osteotoma medial superiormen-
la alta-baja-alta2, 3. Se realiza con un escoplo con gua, que te hasta la raz nasal, de tal manera que evitamos la posibilidad
puede ser recto o curvo. Antes de iniciar la tcnica, es con- de complicaciones o deformidades (rocker deformity)3.
veniente infiltrar con solucin vasoconstrictora la zona por
donde transcurrir nuestra osteotoma, con el doble objetivo La forma ms empleada es la oblicua, pues nos permite
de disecar los tejidos blandos y minimizar el sangrado. A alcanzar la osteotoma lateral sin necesidad de realizar una
continuacin se crear un tnel subperistico. Para tener osteotoma transversa percutnea para las anteriores. Cuan-
un mejor control del osteotomo, durante todo el proceso do vayamos a realizar la tcnica, es importante ser muy
colocaremos la gua hacia fuera para poder controlar la po- cuidadosos con la unin entre CLS y huesos nasales para
sicin del instrumento por palpacin, si bien esto no es no interrumpirla, lo cual nos acarreara complicaciones im-
necesario en manos expertas. Se inicia en posicin alta, por portantes por desplazamiento de los CLS, como ya hemos
encima de la insercin del cornete inferior. A este nivel se visto3. Puede decirse que en casos de desviaciones muy
preserva un tringulo de hueso intacto, lo que permite preser- severas y pirmides muy anchas, las osteotomas mediales
var las inserciones laterales de los ligamentos suspensorios. son consideradas esenciales.

193
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
MANEJO DEL DORSO NASAL

Osteotomas intermedias: las indicaciones bsicas de las material de eleccin en la ciruga nasal de aumento9, 10. En
osteotomas intermedias son dos: enderezar unos huesos aquellos casos en los que no es posible disponer de cartla-
nasales con una concavidad o convexidad significativa y go septal (traumatismo, infeccin o ciruga previa) optamos
corregir una pirmide desviada con un hueso nasal signifi- generalmente por el cartlago auricular como segunda op-
cativamente ms largo que otro3. Tambin pueden emplear- cin9. Este tiene unas caractersticas similares al cartlago
se para corregir pirmides nasales excesivamente anchas, septal en cuanto a tasa de infeccin, extrusin y reabsor-
pero con una altura adecuada2. cin. Es fcil de obtener del sitio donante, con mnimas
complicaciones, y su forma curvada lo hace ideal en zonas
La osteotoma se sita en la porcin intermedia de la pared donde se requiera dicho contorno10. Como complicaciones
nasal, paralela a la osteotoma lateral. De cualquier forma, tardas, pueden aparecer irregularidades en el dorso y des-
la posicin exacta de la misma depende de la anatoma y los viacin o reabsorcin del injerto; de ah la importancia de
objetivos quirrgicos de cada caso. La indicacin ms habi- seguimiento a largo plazo en pacientes con injertos de car-
tual es por la existencia de una concavidad o convexidad de tlago auricular. Aquellos pacientes con deformidades im-
los huesos nasales, y en estos casos se situar la osteotoma portantes que precisen un aumento significativo del dorso
en el vrtice de la curvatura del hueso3. Para realizarla se nasal (mayor de 4 mm) presentan peores resultados con
coloca el escoplo en el borde inferior del hueso nasal y se injertos auriculares, optando en estos casos por otro tipo de
sigue una trayectoria recta y continua. injertos (cartlago costal o materiales aloplsticos)9.

En aquellos casos en los cuales debamos emplear los tres El cartlago costal aporta un importante volumen y constituye
tipos de osteotomas, deberamos realizar en primer lugar la un soporte estructural excelente, si bien presenta mayor rigi-
osteotoma medial. A continuacin, haramos la intermedia. dez, mayor tendencia a curvarse y mayores tasas de reabsor-
Y por ltimo acometeramos la osteotoma lateral. cin que los anteriores. Adems, la posibilidad de complica-
ciones en el rea donante (neumotrax, deformidad de la
pared torcica, intenso dolor postoperatorio) limita su uso a
C) Aumento del dorso nasal casos severos de deformidad en silla de montar11.

Los pacientes que presentan un hundimiento del dorso A partir de los ltimos aos del siglo XX se han introducido
nasal, bien como secuela de un traumatismo o tras una ci- mltiples materiales sintticos en la ciruga reconstructiva
ruga muy agresiva, son los candidatos al aumento del dorso nasal. Las ventajas que aportan estos materiales son su fcil
nasal con injertos. El ejemplo ms caracterstico lo constitu- e ilimitada disponibilidad, buenos resultados inmediatos, la
ye la nariz en silla de montar. falta de necesidad de un segundo campo quirrgico (lo cual
disminuye la morbilidad) y su bajo coste9, 10. Por el contra-
La reconstruccin del dorso nasal exige el conocimiento de rio, presentan como desventajas las elevadas tasas de mo-
diferentes tcnicas y recursos quirrgicos, as como la utili- vilizacin, infeccin, extrusin y la necesidad de retirar el
zacin de diferentes tipos de injertos, en funcin de las material, as como resultados inciertos a largo plazo10.
necesidades de cada paciente. En general, podemos clasi-
ficar los injertos empleados en la SRA en tres grupos, segn Los materiales aloplsticos ms empleados en ciruga nasal
su naturaleza: autlogos (cartlago o hueso fundamental- pueden clasificarse en dos grupos: slidos (silicona) o poro-
mente), homlogos y aloplsticos o sintticos9, 10. sos (polietileno-MEDPOR y politetrafluoretileno-GORE-
TEX)11. En nuestra experiencia, el material aloplstico ms
El injerto ideal sera aquel que ana biocompatibilidad, baja interesante es el GORE-TEX. Este se trata de un polmero
tasa de complicaciones y resultados estables a largo plazo, poroso, con un tamao de poro de 10 a 30 m10. Estos
si bien todava existe solo como concepto9, 10. El injerto de microporos permiten un crecimiento limitado de tejido, lo
cartlago autlogo es el que mejor se adapta a los criterios que ayuda a estabilizar el injerto pero sin dificultar su ex-
anteriores, debido a su excelente biotolerancia, su baja tasa traccin en caso de que fuera necesaria. Adems, sus ca-
de infeccin y de extrusin y su facilidad de obtencin. De ractersticas hidrfobas reducen la adherencia de bacterias
este modo, en la actualidad sigue siendo considerado el al injerto10.

194
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
MANEJO DEL DORSO NASAL

El GORE-TEX puede cortarse y moldearse para adaptarse a Ciruga: abordaje de Cottle para correccin del tabique, sien-
diferentes formas y tamaos. Por sus caractersticas es ms do necesario la extraccin total del cartlago cuadrangular
til para la compensacin volumtrica que para funciones de que est completamente angulado, este se corta por la zona
soporte, constituyendo una mala eleccin como puntal colu- de fractura creando dos fragmentos. El fragmento ms
melar o como injerto para la vlvula externa9. Diversos estu- grande y recto se reimplanta y se fija en la parte ms anterior
dios muestran un 2,5% de complicaciones, fundamental- entre las lminas mucoperincondrales. Con el otro fragmento
mente infeccin con retirada del implante12, que se puede se construye un injerto en dos capas suturadas entre s que
presentar hasta tres aos despus de la ciruga11. es colocado en el dorso y fijado con puntos a la porcin pos-
terior de los cartlagos alares mediante un abordaje abierto.
En nuestra serie hemos utilizado GORE-TEX como injerto
en el dorso nasal en 14 pacientes, en 12 de ellos de forma Definimos la punta mediante sutura transdomal. Se coloca
aislada y en dos pacientes asociado a cartlago. En cuatro un puntal y, finalmente, se realizan unas osteotomas basa-
casos nos encontramos con un proceso infeccioso, que re- les y transversas (figuras 15, 16).
quiri la retirada del implante en 3 pacientes.

Casos clnicos
Caso 1

Varn de 38 aos con insuficiencia respiratoria nasal y de-


formidad de la pirmide nasal desde los 16 aos como
consecuencia de un traumatismo. Exploracin nasal: tabi-
que nasal aplastado y ocupando ambas fosas nasales. Pir-
mide nasal muy ancha con hundimiento de la porcin car-
tilaginosa. Punta muy ancha y bulbosa. Falta cartlago en la
columela. Narinas redondas. ngulo nasolabial cerrado.

Figura 15 Figura 16
Caso 1. 1. Extraccin completa de septum cartilaginoso. 2. Injerto Fotos pre y postoperatorias a seis meses.
doble de cartlago septal. 3. Colocacin del injerto entre las dos
hojas de mucopericondrio. 4. Colocacin de puntal columelar.

195
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
MANEJO DEL DORSO NASAL

Caso 2

Mujer de 38 aos con insuficiencia respiratoria nasal y de-


formidad de la pirmide nasal desde siempre. Exploracin
nasal: tabique muy desviado con paso areo muy disminui-
do. Pirmide nasal: caballete osteocartilaginoso. Punta
ancha e irregular. Piel muy fina.

Ciruga: abordaje de Cottle para correccin del septo. Abor-


daje abierto con extirpacin del caballete. Sutura transdo-
mal. Colocacin de puntal y osteotomas basales y oblicuas
(figuras 17, 18).

Caso 3

Varn de 35 aos. Operado a los 13 aos de septorrinoplas-


tia por gran desviacin del tabique nasal y deformidad de la
pirmide nasal. En ese tiempo se realiz, por un abordaje
cerrado, la correccin del tabique nasal y se coloc cartlago
cuadrangular machacado en el dorso. Tambin se realiza-
ron osteotomas basales y transversas. Pasados 7 aos de
esta ciruga el paciente acude de nuevo solicitando mejorar
su aspecto esttico.

Exploracin nasal: tabique recto. Hundimiento del dorso


cartilaginoso por reabsorcin del cartlago machacado.

Ciruga: por una abordaje abierto se coloca GORE-TEX en


Figura 18
varias capas que son suturadas entre s para formar un solo
Fotos pre y postoperatorias a seis meses.
bloque (figuras 19-20).

Sutura transdomal
Zona corregida
por desviacin Extraccin de caballete Puntal de cartlago
del tabique del injerto extrado

Osteotomas

Figura 17
Caso 2.

196
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
MANEJO DEL DORSO NASAL

Figura 19 Figura 20
Caso 3. Colocacin de Gore-tex laminado. Fotos pre y postoperatorias a los tres aos meses.

BIBLIOGRAFA 6. Gruber, R. P., Perkins, S. W.: Humpectomy and Sprea-


der Flaps. Clin Plastic Surg, 2010; 37: 285-291.
1. Sykes, J. M., Tapias, V., Kim, Ji-Eon: Management of 7. Shenn, J. H.: Spreader graft: a method of reconstruc-
the nasal Dorsum. Facial Plastic Surgery. 2011; 27(2): ting the roof of the middle nasal vault following rhino-
192-202. plasty. Plast Reconstr Surg., 1984; 73: 230-239.
2. Most, S. M., Murakami, C. S.: A modern approach to 8. Sarandeses Garca, A., Chao Vieites, J.: Complicacio-
nasal ostetomies. Facial Plast Surg Clin N Am. 2005; nes de la Rinoplastia, en Bernal Sprekelsen, M.,
13: 85-92. Gmez Gonzlez, J. L., Ramos Macas, A, Toms Bar-
3. Dobratz, E. J., Hilger, P.A.: Osteotomies. Clin Plastic bern, M., Riesgos y Complicaciones en la Ciruga ORL
Surg. 2010; 37: 301-311. y de Cabeza y Cuello. Prevencin y tratamiento (eds.),
4. Kim, D. W.; Rodrguez-Bruno, K.: Functional Rhino- 2008: 231-236.
plasty. Facial Plast Surg Clin N Am. 2009; 17: 115- 9. lvarez-Buylla Blanco, M., Sarandeses Garca, A., Chao
131. Vieites, J., Babarro Fernndez, R., Deus Abelenda, C.,
5. Toriumi, D. M., Johnson, C. M.: Open structure rhino- Padn Seara, A.: Resultados funcionales y estticos
plasty featured technical points and long-term follow- tras rinoplastia de aumento. Acta Otorrinolaringol Esp,
up. Facial Plast Surg Clin N Am, 1993; 1: 1-22. 2011; 62(5): 347-354.

197
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
MANEJO DEL DORSO NASAL

10. Trinidad Pinedo, J., Sarandeses Garca, A., Fabra Llo- 11. Lin, G., Lawson, W.: Complications using grafts and
pis, J. M., Martnez Vidal, J.: Injertos en rinoplastia. implants in rhinoplasty. Operative Techniques in Oto-
Rinoplastia de aumento, en Sarandeses Garca, A., laryngology, 2007; 18: 315-323.
Fabra Llopis, J.M. (eds.), Ciruga funcional y esttica 12. Romo, T., Kwak, E.: Nasal grafts and implants in revi-
de la nariz. 1 ed. Madrid: Alcon Cusi 2002, pp. 295- sion rhinoplasty. Facial Plast Surg, Clin North Am.
330. 2006; 14: 373-387.

198
CIRUGA DE LA BASE NASAL
Paulo Andrs Escobar Rincn
Ivonne Patricia Aldana Barrera

Introduccin
Habitualmente la ciruga de la base nasal se refiere princi-
palmente al estrechamiento de esta, si bien en casos muy
concretos ser necesario aumentar su ancho o incluso re-
construir su forma.

Dado el espritu prctico de esta publicacin, en este


captulo nos centraremos en la ciruga de estrechamiento
de la base nasal. Este es un procedimiento fundamental
que complementar a las principales tcnicas de rino-
plastia y suele ser ms frecuente pero no exclusivo en
narices negroides, asiticas o con algn grado de mesti-
zaje.

Tal vez en el pas donde trabaje el lector este tipo de pacien-


Figura 1
tes sea ms o menos frecuente. Sin embargo, dada la glo-
Anatoma de la base nasal. Escobar MD, 2012. 1. Base columela;
balizacin mundial cada da ser ms comn tener en
2. columela central; 3. tringulo infralobular; 4. tringul blando; 5.
nuestra consulta pacientes candidatos a una ciruga de es-
Pared lateral del lbulo; 6. base alar; 7. base de la narina; 8. vest-
trechamiento de la base nasal. Por todo esto ser importan- bulo nasal.
te que el otorrinolaringlogo que se dedica a la rinoplastia
conozca y domine las principales tcnicas para realizar este
procedimiento.
En funcin de la disposicin espacial de cada uno de
As, pues, en este captulo trataremos de mostrar los puntos estos elementos existir una gran variabilidad en la base
fundamentales a tener en cuenta a la hora de diagnosticar, nasal de cada individuo; comprender la importancia de
planificar y realizar un estrechamiento de la base nasal. cada una de estas partes ser clave para obtener un re-
Todo ello con el fin fundamental de ayudar al lector para sultado estticamente agradable tras una ciruga de la
que desde los primeros casos obtenga ptimos resultados base nasal.
en estos pacientes.

Anlisis esttico de la base nasal


Anatoma de la base nasal
El anlisis tiene gran importancia para una correcta planifi-
En cuanto a la descripcin anatmica podemos definir a la cacin de la ciruga, el anlisis lo haremos en visin frontal
base alar como el rea de implantacin del ala nasal en la y basal.
cara, estando formada por: 1. piel externa de grosor variable
segn la raza con abundantes glndulas sebceas; 2. tejido Visin frontal: iniciaremos el anlisis del rostro de pacien-
fibroadiposo denso; 3. fibras de musculatura nasal; 4. car- te, evaluando la forma y simetra de la cara y la nariz2. Pero
tlago de la crura lateral; y 5. piel endonasal con folculos principalmente el grado de redundancia alar, la distancia
pilosos que recubre el vestbulo nasal1. intercantal y la distancia interalar. En caucsicos estas dis-
tancias son equivalentes y corresponden a un quinto del
Por otra parte si analizamos la base nasal distinguiremos los ancho facial (figura 2). En las dems razas esto no se cum-
elementos mostrados en la figura 1. ple y, por tanto, nos exigir mtodos de anlisis alternativos

199
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
CIRUGA DE LA BASE NASAL

como el del ancho de la boca: esta medida se comparar Vista basal: aqu nos fijaremos en la forma de la base
con la distancia interalar3 (figura 3). (triangular, cuadrada, asimtrica), la conformacin de las
narinas (analizando su forma y tamao) y el anlisis del
grosor del borde alar, el cual a su vez suele condicionar el
grado de redundancia alar.

Tambin ser importante en este anlisis evaluar la dife-


rencia entre redundancia alar, la cual es definida como el
aspecto lateral del ala nasal que se extiende ms all del
surco facial-alar y la distancia interalar: siendo esta la
existente entre los dos puntos de implantacin de la base
en la cara que coincide con el surco alar (figura 4).

Por ltimo en cuanto al anlisis basal de la columela,


esta debe ser medial y ocupar los dos tercios inferiores
y el lbulo el tercio superior. Desviaciones laterales ge-
neralmente indican un septum caudal dislocado de la
Figura 2 lnea media. La columela a su vez puede ser dividida en
Anlisis frontal facial: simetra y quintos faciales. Escobar MD, tres segmentos, uno superior o lobular, uno intermedio
2012. (ms estrecho) y uno basal (ms ancho). Cada uno de
los segmentos deben ser aproximadamente iguales en-
tre s, por lo tanto, cada una equivaldra a 1/3 de la al-
tura total2.

Esa proporcin es frecuente en los caucsicos, pero no as


en las dems razas o mestizajes. En estos pacientes es
frecuente que no exista un segmento intermedio, debido a

Figura 3 Figura 4
Anlisis frontal de la base. Escobar MD, 2012. CI: canto interno; DI: Anlisis de la base nasal: distancia interalar y ancho de la base.
distancia interalar; C: columela; RA: redundancia alar; AB: ancho Escobar MD, 2012. DI: distancia interalar; AB: ancho de la boca;
de la boca; SN: subnasal. RA: punto de redundancia alar; SNA: surco alar.

200
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
CIRUGA DE LA BASE NASAL

(flaring), ocultando la incisin en el surco alar-facial. Pos-


teriormente en 1931 Joseph sugiri la remocin de tejido
que se extenda dentro del vestbulo. A partir de esta des-
cripcin se han hecho mltiples variaciones de la tcnica,
incluso combinando la reseccin externa y la reseccin del
piso vestibular4.

Actualmente si revisamos la literatura existente pode-


mos encontrar varias tcnicas de reseccin alar que
Figura 5 tratan de resolver los dos problemas fundamentales de
Proporciones de la base nasal. Escobar MD, 2012. una base ancha: la redundancia alar y la distancia inte-
ralar5.

As encontraremos: tcnicas en cua, el colgajo V-Y, la


que los cartlagos laterales inferiores son ms pequeos y escisin directa sobre la narina o la cincha alar1. Estas
dbiles. En estos casos la base no se dividir en 3 sino en son tcnicas que segn el caso pueden ser ms o menos
2 segmentos cuyo punto medio ser el punto subnasale efectivas para conseguir solucionar los problemas de una
(figura 5). Aqu, si es necesario, deben realizarse tcnicas base nasal ancha (la redundancia alar y la distancia inte-
de injertos nasales para darle ms altura y proyeccin a la ralar).
base nasal. No olvidemos que la falta de soporte cartilagi-
noso en la punta nasal influye de manera determinante en Sin embargo, estas tcnicas tienen el inconveniente de
la forma y ancho de la base nasal. realizar incisiones con trayectorias que a menudo deja-
rn cicatrices muy aparentes tanto en la visin basal
Este completo anlisis esttico de la base nasal nos debe como la de perfil. Este hecho en pieles caucsicas (a
ayudar a entender que a pesar de que clsicamente se priori con mejor cicatrizacin) puede que no sea un
establecieron unos parmetros ideales basados en la problema importante si se prctica una depurada tcni-
raza caucsica (realizar reduccin de la base nasal ca de sutura, ahora bien en las pieles negras o mestizas
cuando la distancia interalar excede la distancia inter- dadas sus caractersticas (grosor y cicatrizacin), una
cantal o cuando se presenta redundancia de la pared cicatriz visible ser un precio demasiado alto a pagar
lateral)1, la mayora de los pacientes que necesitan re- por un estrechamiento nasal que seguramente el pa-
duccin alar no son caucsicos y, por lo tanto, tambin ciente no tolerar. Adems en nuestra experiencia estas
debemos tener en cuenta unos parmetros adaptados a cicatrices suelen ser muy aparentes incluso en pieles
estos casos. blancas (figura 6).

Es un error tratar de conseguir una nariz con parmetros Por todo ello en nuestra experiencia no recomendamos
ideales caucsicos para un rostro no caucsico. Esta com- estas tcnicas, dados los problemas que implican las in-
binacin solo conseguir un resultado poco natural y nada cisiones en trminos de cicatrizacin para todas las ra-
acorde con la belleza de cada raza. zas, especialmente las no caucsicas que son las que en
la prctica mayor porcentaje de estrechamiento nasal
requieren.
Descripcin de las tcnicas
de estrechamiento de la base La tcnica que recomendamos, descrita por F. Pedroza et
nasal al.6, 7, 8, es adecuada para todo tipo de razas pues evita ci-
catrices visibles aparentes al situar las incisiones en el surco
Analizando la historia de la rinoplastia podemos ver cmo alar sin sobrepasar su aspecto ms lateral y superior. De
Weir fue el primero en describir la reseccin de la base esta forma se evita una cicatriz visible en el perfil y la visin
alar, en 1892, como una reseccin de la redundancia alar basal.

201
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
CIRUGA DE LA BASE NASAL

Figura 6
Tcnicas de estrechamiento de la base nasal. Escobar MD, 2012.

Tcnica de estrechamiento
de la base nasal (F. Pedroza)
Tras un completo anlisis esttico del caso, se debe realizar
una estricta planeacin preoperatoria teniendo en cuenta
los deseos y expectativas del paciente, y solo as proceder a
ejecutar la tcnica que nos permita llegar al objetivo pro-
puesto.

Durante el anlisis preoperatorio determinaremos si procede o


no realizar un estrechamiento de la base nasal. A este respecto,
F. Pedroza et al. en 20106, mediante el estudio de 500 pacien-
tes a los que se les realiz estrechamiento nasal, propuso dos
coeficientes que relacionaban el ancho de la base con la dis-
tancia intercantal y el ancho de la boca (figura 7).
Figura 7
Coeficiente BIC y BAB. Escobar MD, 2012. IC: distancia entre
Coeficiente BIC (base / distancia intercantal) su valor ambos cantos internos; AB: distancia entre los ngulos de las comi-
est entre 1 y 1,15. suras labiales; B: distancia entre los puntos ms laterales del ala
Coeficiente BAB (base / ancho de la boca) se acepta nasal.
entre 0,60 y 0,67.

202
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
CIRUGA DE LA BASE NASAL

Estos coeficientes nos guiarn para saber si procede o no (proyeccin y rotacin de punta nasal) han podido modificar el
un estrechamiento de base nasal. Si los coeficientes son ancho previo de la base nasal. Por lo anterior, la ciruga de la
mayores a los rangos establecidos debemos contemplar la base nasal debe ser el ltimo paso a realizar dentro de la rino-
posibilidad de un estrechamiento, el cual planificaremos plastia, y, por ello, antes de iniciarla volveremos a medir para
segn las caractersticas y deseos de cada paciente. tener mayor precisin sobre los cambios a realizar (figura 8).

De esta manera obtendremos un resultado ms adecuado a 2. Incisin lateral a base columelar


las proporciones faciales de cada individuo. En concreto el
anterior estudio determin que, en la nariz mestiza, el ideal Sin infiltrar (para evitar deformar la zona) y una vez marcada
del ancho de la base nasal era en promedio hasta 4 mm la reseccin, se realiza la incisin de la piel con un bistur n
mayor a la distancia intercantal y hasta 20 mm menor que 15 conforme a la transicin entre el punto ms lateral de la
el ancho de la boca. introduccin de la columela y la piel facial, extendiendo por
el surco alar al punto ms lateral (figura 9).
Descripcin de la tcnica
Nunca debemos sobrepasar este punto para no dejar cica-
La tcnica que describiremos consta de los siguientes pasos trices visibles desde el lateral.
principales:
Este paso de la tcnica es fundamental pues, como comen-
1. Medicin ancho base nasal. tbamos anteriormente, habitualmente los pacientes candi-
2. Incisin lateral a base columelar. datos a este procedimiento tienen pieles gruesas que suelen
3. Incisin medial a surco alar. cicatrizan peor que una piel caucsica, aumentndose la
4. Incisin en vestbulo nasal. posibilidad de cicatrices visibles.
5. Reseccin de tejido.
6. Sutura alar y vestibular.

1. Medicin ancho base nasal

Sin importar que antes de la ciruga ya hayamos calculado el


grado de estrechamiento que queremos realizar, no debe-
mos olvidar que los cambios realizados durante de la ciruga
Figura 9
Incisin lateral a la base columelar. Imgenes: F. Pedroza. Diseo:
Escobar MD, 2012. SA: surco alar; a. punto ms lateral de la intro-
duccin de la columela; punto b: lmite lateral sobre el surco alar.

3. Incisin medial al surco alar

Una incisin adicional empieza sobre el nivel lateral de la zona


marcada para reseccin, diseando una V que terminar en el
punto ms lateral de la primera incisin (figura 10).

Esta reseccin en V, limitada sobre el ala nasal, es suficiente


en los casos en los que solo tenemos redundancia alar. Sin
Figura 8 embargo, en la mayora de los casos se debe realizar una
Medicin del ancho de la base nasal. Escobar MD, 2012. reseccin de piel sobre el rea vestibular para obtener un
estrechamiento ms efectivo de la distancia interalar.

203
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
CIRUGA DE LA BASE NASAL

Figura 10 Figura 12
Incisin medial al surco alar. Imgenes: F. Pedroza. Diseo: Reseccin de tejido. Imgenes: F. Pedroza. Diseo: Escobar MD,
Escobar MD, 2012. a. punto ms lateral de la introduccin de la 2012. R. rea de reseccin entre ambas incisiones.
columela; punto b: lmite lateral sobre el surco alar; c. punto lateal
de la reseccin; R. rea de reseccin entre ambas incisiones.

4. Incisin en vestbulo nasal

En el rea vestibular haremos la reseccion de tejido preocu-


pndonos por no sobrepasar el lmite que marca el estrecho
vestbulo fosal. De no ser as corremos el riesgo de producir
una estenosis del rea valvular que afectara la funcin res-
piratoria (figura 11).

Figura 13
reas de reseccin en estrechamiento de la base nasal. Escobar
MD, 2012. 1. rea de reseccin sobre ala nasal. 2. rea de resec-
cin sobre vestbulo nasal.l

6. Sutura alar y vestibular

Los mrgenes de piel son suturados con un hilo 5-0 Prole-


ne y con Vicryl 5-0 en el rea vestibular. Es importante
Figura 11
que los puntos sean profundos y agarren un buen espesor
Incisin sobre rea vestibular. Escobar MD, 2012. V. vestbulo
de tejido pues de esta manera se obtendr un mejor resul-
nasal. EVF. estrecho vestbulo fosal.
tado dado que la tensin ser menor en la piel y la cicatriz
ser menos notoria. Tambin ser fundamental que el
primer punto de sutura fije el punto de insercin del borde
5. Reseccin de tejido del ala nasal (c) a la parte ms inferior y lateral de la colu-
mela (a). De esta manera, el resultado ser natural y la
Una vez completadas las anteriores incisiones procedere- cicatriz prcticamente inaparente (figura 14).
mos a resecar el tejido sobrante. Durante este proceso no es
necesario realizar hemostasia con bistur elctrico pues in- Una vez que hemos realizado el procedimiento en un lado
mediatamente empezaremos la sutura de las incisiones (fi- pasaremos al lado contralateral siguiendo los mismos pasos
guras 12 y 13). arriba descritos (figura 15).

204
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
CIRUGA DE LA BASE NASAL

Figura 14
Reseccin de tejido. Imgenes: F. Pedroza. Diseo: Escobar
MD, 2012. Sutura a-c. Primer punto a saturar uniendo a y c,
para correcta reconstruccin de la narina. Punto b. lmite late-
ral de la incisin sobre el surco alar. Nunca sobrepasar este Figura 16
punto. Resultado de estrechamiento de la base nasal. Escobar MD,
2012.

El resultado obtenido ser una base nasal de aspecto total-


mente natural, de forma anatmica, proporcionada a las
caractersticas faciales del paciente, libre de cicatrices apa-
rentes y que a su vez conservar una correcta funcin res-
piratoria nasal (figuras 17, 18 y 19).

Figura 15
Resultado de estrechamiento de la base nasal. Escobar MD,
2012.

Los puntos se dejarn de 4 a 5 das para evitar la presencia


de marcas en la piel que produzcan una cicatriz visible. En
menos de dos semanas despus de la ciruga si hemos Figura 17
realizado una buena tcnica de sutura la cicatriz ser prc- Resultado de estrechamiento de la base nasal. Escobar MD,
ticamente inaparente, siendo cada vez menos notoria con el 2012.
paso de las semanas (figura 16).

205
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
CIRUGA DE LA BASE NASAL

Figura 18 Figura 19
Resultado de estrechamiento de la base nasal. Escobar MD, Resultado de estrechamiento de la base nasal. Escobar MD,
2012. 2012.

BIBLIOGRAFA 5. Bennet, Garret H.; Lessow, Alexis; Song, Phil; Minas


Constantinides, MD.: The Long-Term Effects of
1. Kridel, R. W. H., Castellano. D.: A Simplified Appro- Alar Reduction. Arch Facial Past Surg 2005; 7:
ach to Alar base Reducction. Arch Facial Plast Surg, 94-97.
2005; 7: 81-93. 6. Pedroza, F., Escobar, P., Aldana I.: Descripcin de la
2. Papel, I. D.: Facial analysis and nasal aesthetics. tcnica y anlisis de resultados de estrechamiento
Aesthetic Plast Surg, 2002; 26 Suppl 1: S13. de la base nasal. Universidad CES, 2010.
3. Becker, D. G., Weinberger, M. S., Greene, B. A., Tardy, 7. Escobar, P.: Ciruga de la base nasal, presentado en
M. E., Jr.: Clinical study of alar anatomy and surgery el XV Curso Internacional de Rinoplastia, Hospital
of the alar base. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, Universitario de Mstoles, Madrid, 2011.
1997; 123(8): 789-795. 8. Pedroza, F.: Tcnicas Quirrgicas en Ciruga Plstica
4. Hossam, M. T., Foda, M. D.: Nasal Base Narrowing. facial. Bogot. 2005. Review.
Arch facial Plast Surg, 2007; 9: 30-34.

206
LATERORRINIA
Paulo Andrs Escobar

Introduccin
La laterorrinia es una patologa frecuente en el mbito de la
ciruga plstica facial. Por lo tanto, para el cirujano que ini-
cia su prctica en ciruga de la nariz, ser muy importante
poder diagnosticar, clasificar y tratar adecuadamente al
paciente con laterorrinia. En este captulo describiremos
con detalle paso a paso nuestra tcnica de correccin de
laterorrinia por va endonasal, para que el cirujano que se
inicia pueda desde los primeros casos obtener resultados
ptimos tanto a nivel esttico como funcional.

Como inicio a este captulo definiremos laterorrinia, como Figura 1


toda desviacin externa de la nariz con respecto al eje facial, Espina nasal frontal. Escobar MD, 2011.
en cualquiera de sus componentes seos y/o cartilaginosos
ya sea por causa congnita, traumtica o iatrognica.

Debemos tener en cuenta que esta deformidad siempre laterales superiores (figura 2). En esta rea ser clave el
conllevar una alteracin endonasal que afectar adems tratamiento que hagamos de la unin del septum con cada
de al aspecto esttico, a la funcin nasal. Por lo tanto, ser CLS para conseguir un resultado exitoso.
importante considerar a la nariz como una unidad esttico-
funcional donde cada elemento que la compone tendr un
papel fundamental tanto a nivel esttico como funcional1
(huesos propios, septum nasal, cartlagos laterales superio-
res, cartlagos laterales inferiores y piel).

Anatoma quirrgica
Debemos conocer los siguientes elementos; a nivel externo
encontraremos los huesos nasales propios articulados la-
Figura 2
teralmente con la apfisis ascendente del maxilar, a nivel Dorso cartilaginoso. Unidad septolateral. Escobar MD, 2011.
ventrocaudal con los cartlagos laterales superiores y a ni-
vel posterosuperior con el hueso frontal. En esta ltima
articulacin, el frontal a travs de su espina nasal sobrepa-
sa la cara posterior de los huesos propios (figura 1). Este El tratamiento de las deformidades que siempre presenta el
punto de unin tendr especial inters en el tratamiento septum tambin es clave para un buen resultado. En este
quirrgico de la laterorrinia pues al romper esta unin, y punto deberemos tener muy en cuenta la unin del cartlago
una vez completada la septoplastia y las osteotomas, lo- cuadrangular al vmer y lmina perpendicular, as como su
graremos rectificar la posicin errnea de la unidad estti- relacin con la punta nasal a travs del borde caudal y el
co-funcional nasal. ngulo ventrocaudal (figura 3).

Otro elemento a tener en cuenta ser la unidad septolate- Por su parte la punta nasal (figura 4), en los casos ms seve-
ral que forman el borde ventral del septum y los cartlagos ros, puede no solo estar deformada por la fuerza extrnseca

207
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LATERORRINIA

de los dems componentes, tambin puede presentar mal- como a nivel endonasal (rinoscopia anterior, rinoscopia rgi-
formaciones intrnsecas a los cartlagos laterales inferiores, da, TAC). Tambin debemos interrogar al paciente sobre los
por lo que ser muy importante tener el suficiente conoci- sntomas que presenta a nivel funcional, sin olvidar pregun-
miento de la dinmica de la punta nasal para conseguir una tar sobre el origen de la deformidad que presenta.
buena simetra2.
En primer lugar y antes de estudiar la nariz, deberemos
realizar un anlisis facial evaluando la simetra facial del
paciente. Para ello trazaremos un eje facial que pase por un
punto equidistante intercantal de tal forma que dividamos el
rostro en 2 mitades, as veremos posibles diferencias entre
ambos lados (figura 5).

Evaluaremos tambin ambas lneas nasociliares y el ancho


del dorso, hallazgos que nos orientarn sobre posibles irre-
gularidades del dorso (figura 6).

Figura 3
Cartilago septal y relaciones. Escobar MD, 2011.

Figura 4
Cartilago lateral inferior. Escobar MD, 2011.

Diagnstico
A la hora de realizar un correcto diagnstico de un paciente Figura 5
con una posible laterorrinia es importante hacer una explo- Eje facial. Escobar MD, 2011.
racin tanto a nivel externo (palpacin, estudio fotogrfico)

208
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LATERORRINIA

Figura 6 Figura 7
Lneas nasociliares. Escobar MD, 2011. Tercios nasales. Escobar MD, 2011.

Tambin ser importante buscar diferencias en la posicin que alterar la funcin nasal respiratoria. Lgicamente
de cada orbita, la altura de cada uno de los arcos zigomti- una desviacin interna podr condicionar una desviacin
cos, asimetra entre ambas aperturas piriformes, etc. exterior (habitualmente en el lado contralateral).
En esta valoracin endonasal tambin ser clave valorar
Una vez realizado este estudio facial abordaremos el anli- el estado de la vlvula nasal interna que podra estar
sis nasal: afectada por la desviacin que suele acompaar. Dejar
una vlvula funcional permeable tras la ciruga es uno
1) A nivel externo: debemos fijarnos en las 3 porciones en de los puntos clave para un resultado satisfactorio (figu-
las que clsicamente se ha dividido la nariz (figura 7). ra 8).
Por ltimo, valoraremos la anatoma de los cornetes y el
Una parte superior, que corresponde a los huesos aspecto de la mucosa nasal.
propios nasales y la apfisis ascendente del maxilar.
Una parte media, que se corresponde a la unin de la
porcin anterior del septum con los cartlagos latera-
les superiores.
Una parte inferior, correspondiente a los cartlagos
laterales inferiores y la porcin caudal del septum.

Es importante comprender que cada porcin estar ntima-


mente relacionada con las otras dos, pues cualquier cambio
sobre una de ellas tendr efecto sobre las dems.

2) A nivel endonasal, nos fijaremos en la relacin existente Figura 8


entre septum nasal, vmer y lmina perpendicular que Vlvula interna.
suele estar afectada condicionando una desviacin septal

209
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LATERORRINIA

Una vez que hemos realizado una correcta exploracin a la parte cartilaginosa (septum y cartlagos laterales
nasal (interna y externa) estaremos en condiciones de superiores e inferiores). En estos casos ser importan-
poder emitir un diagnstico del caso. Podramos decir te combinar una buena septoplastia con unas correc-
que existen 3 tipos de laterorrinia: tas osteotomas que consigan reposicionar toda la
unidad esttico-funcional nasal eliminando todas las
Laterorrinia sea: cuando se afecta principalmente la fuerzas extrnsecas que la cicatrizacin del trauma
porcin sea de la nariz (es poco frecuente que se produjo.
presente aislada sin afectacin cartilaginosa). En el origen iatrognico en nuestra experiencia lo ms
Laterorrinia cartilaginosa: cuando solo afecta a la por- frecuente es ver una laterorrinia cartilaginosa, que
cin cartilaginosa de la nariz (incluyendo septum, puede afectar a los cartlagos laterales superiores (por
cartlagos laterales superiores e inferiores). efecto de una mala tcnica de septoplastia) y/o a la
Laterorrinia mixta: une afectacin sea y cartilaginosa, punta nasal (como resultado de una tcnica agresiva
a mi juicio la que ms dificultades presenta para su que debilita los cartlagos y produce una desviacin
correcto tratamiento). hacia el lado afecto). En estos casos el uso de injertos
cartilaginosos de septum o auricular ser necesario
En todos los casos anteriores el origen puede ser congnito, para devolver la simetra.
traumtico o iatrognico.

En el origen congnito suele afectarse con frecuencia Descripcin de la tcnica


tanto la parte sea como la cartilaginosa y podemos
tambin observar cierto grado de alteracin en la Una buena tcnica quirrgica empieza desde la primera
conformacin del maxilar siendo en ltimo trmino la consulta, pasando por la ciruga como tal y sin olvidar los
laterorrinia consecuencia de esta deformidad. cuidados postoperatorios que tan importantes son en la
En el origen traumtico tambin suele ser mixta pues la ciruga nasal. Por ello describiremos los pasos principales
movilizacin de la pirmide sea con frecuencia arrastra de todo el proceso para obtener un buen resultado.

Figura 9
Anlisis facial y perfilomtrico.

210
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LATERORRINIA

a) Planificacin reas a tratar (con lidocana + adrenalina al 1:100000),


abordaremos el tabique nasal.
Para realizar una buena planificacin es importante realizar
un buen estudio fotogrfico sobre el cual poder hacer el Iniciaremos la septoplastia realizando una incisin postcar-
estudio del eje facial, el anlisis del perfil y el anlisis basal tilaginosa (figura 10) que seguir el borde posterior del
(figura 9). cartlago lateral inferior. Este abordaje permite una fcil y
rpida localizacin del plano subpericndrico del cartlago
En la planificacin de la ciruga tendremos muy presente septal y adems facilita el abordaje al dorso cartilaginoso y
que cualquier cambio externo afectar la parte endonasal y seo.
viceversa, por ello siempre debemos ceirnos al plan qui-
rrgico establecido, siendo conservadores y pensando En esta ilustracin vemos el grado de diseccin que habi-
siempre en la evolucin a largo plazo del resultado. tualmente realizamos con la tcnica de Cottle modificada
que evita la amplia diseccin de los clsicos 4 tneles, limi-
tando la misma a lo estrictamente necesario para corregir la
b) La ciruga desviacin en cuestin (figura 11).

Siempre que vayamos a realizar cualquier ciruga nasal te- Igualmente preferimos evitar en la medida de lo posible la
nemos que tener muy en cuenta el tipo de anestesia que reseccin de cartlago septal, salvo una bandaleta antero-
vamos a emplear. En nuestra experiencia recomendamos la posterior en la unin condrovomeriana (figura 12). Esta
anestesia general endovenosa (propofol + remifentanilo) por bandaleta, junto a una desarticulacin conservadora de la
el mejor control de la tensin arterial que ofrece y la cmoda unin del cartlago cuadrangular con la lmina perpendicu-
recuperacin inmediata que tiene el paciente. lar, nos ayudar a terminar de reposicionar el septum nasal
desviado.
Centrndonos en el procedimiento quirrgico en s, vamos a
realizarlo en un orden preestablecido que nos facilite las cosas. En los casos en los que hay alguna concavidad del cartlago
se puede emplear el uso de la tcnica de emparrillado o
Septoplastia: una vez realizada la asepsia correspondiente suturas transfixiantes al cartlago para disminuir las fuerzas
del campo quirrgico y una adecuada infiltracin de las intrnsecas que lo deforman.

Figura 10 Figura 11
Incisin postcartilaginosa. reas de diseccin en septoplastia. Escobar MD, 2011.

211
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LATERORRINIA

(unin septolateral). De esta forma liberaremos al septum de


una fuerza extrnseca que altera su posicin y as al realizar
las osteotomas esta accin habr ayudado a conseguir una
perfecta movilizacin hacia el eje facial (figura 13).
b) Injertos cartilaginosos: si la desviacin es muy marcada
y el borde ventral del cartlago cuadrangular presenta
una fuerte concavidad, usaremos injertos tipo spreader
graft para rectificarlo, pudiendo ser fijados con suturas
reabsorbibles para mayor seguridad. Estos injertos dismi-
nuirn las fuerzas intrnsecas del cartlago deformado
estabilizando el resultado.
En otros casos simplemente usaremos injertos para lo-
grar cierto grado de camuflaje en el lado opuesto a la
desviacin externa adems de mejorar el rea valvular
del lado opuesto a la desviacin que suele estar compro-
metida en estos casos.
En ambos casos para la colocacin de los injertos crea-
remos un bolsillo submucoso a nivel del borde antero-
lateral del cartlago cuadrangular que se prolongue hasta
Figura 12 la bveda sea3.
Septoplastia. Escobar MD, 2011. c) Por ltimo si fuese necesaria la reseccin de giba nasal, la
cantidad a resecar la habremos determinado previamente
mediante el anlisis perfilomtrico que siempre debemos
realizar (figura 9). En este paso es importante ser conser-
Mantener el soporte estructural del septum (seo y cartila- vador, avanzando poco a poco en la reseccin para tener
ginoso) es importante en cualquier septoplastia, pero an un buen resultado, principalmente cuando el cirujano
ms en los casos en los que debemos corregir una laterorri- empieza su prctica. Para un resultado satisfactorio debe-
nia. No olvidemos que para corregir la laterorrinia mixta mos tener presente la asimetra del dorso que se produce
ser necesario, en la mayora de las ocasiones, emplear en los casos de laterorrinia, por lo que segn vayamos
osteotomas que ya de por si afectarn el soporte estructural disminuyendo la giba tendremos presente este punto.
de la unidad esttico-funcional nasal.

Siendo conservadores, adems disminuiremos el riesgo de


sangrado durante y despus de la ciruga. Y como resultado de
la diseccin submucosa delimitada a la zona a tratar, evitare-
mos el usar taponamiento nasal. Este ser sustituido por una
sutura transfixiante reabsorbible o si es necesario una mayor
inmovilizacin usaremos lminas paraseptales de silastic o
acetato que dejaremos entre 5 y 10 das segn el caso fijadas
con un punto transfixiante con una sutura no reabsorbible.

Dorso cartilaginoso: en el tratamiento del dorso tendremos


en cuenta los siguientes puntos.
Figura 13
a) Unin septolateral: a nivel cartilaginoso es recomendable Tratamiento de dorso cartilaginoso en laterorrinia. Escobar MD,
tratar la unin entre el borde interno de los cartlagos latera- 2011.
les superiores y el borde anterior del cartlago cuadrangular

212
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LATERORRINIA

Dorso seo: en algunos casos el tratamiento es sencillo si la


desviacin sea est condicionada solo por una alteracin de
la porcin lateral de la pirmide sea y solo con realizar unas
correctas osteotomas bajas por abordaje endonasal conse-
guiremos un buen resultado (laterorrinias seas puras).

Otros casos son ms difciles, debido a que la desviacin


de la pirmide parte desde el rhinion. En estos casos ser
imprescindible realizar, junto a los anteriores pasos, el
tratamiento de la espina nasal del frontal para conseguir
una movilizacin total de la pirmide nasal. Este paso de
sencadenar la disminucin de las dems fuerzas extrn-
secas que afectaban a los componentes cartilaginosos de
la nariz. Figura 15
Osteopatias paramedianas. Escobar MD, 2011.
a) Osteotomas: en ambas situaciones ser importante rea-
lizar una buena tcnica de osteotomas, nosotros realiza-
mos las osteotomas en bisagra4.
Esta tcnica combina a su vez tres tipos de osteotomas.
Antes de empezar a realizar la tcnica habremos dibuja-
do el trazo de las fracturas sobre la piel, dichos trazos
nos guiarn al realizar las fracturas evitando fracturar por
un lugar no deseado5.

Las primeras son las osteotomas paramedianas, estas


se realizan empleando un osteotomo recto de 6 mm sin
gua. Por va endonasal y previa diseccin supraperi-
cndrica con tijera de iris y subperistica del dorso con
disector de McKenty, ubicaremos el instrumento en el
lmite ventro-caudal de los huesos propios y en direc-
cin mediolateral con una inclinacin de entre 15 y 30 Figura 16
iremos realizando la osteotoma hasta llegar al hueso Osteotoma fisiolgica de Webster. Escobar MD, 2011.
frontal (figura 14). Con esta inclinacin evitaremos la
espina frontal y la zona de mayor grosor de los huesos
propios (figura 15).
La segunda es la osteotoma lateral fisiolgica (figu-
ra 16) descrita por Richard Webster. La va de abor-
daje es una incisin vertical de unos 5 mm en la
apertura piriforme, que se ha infiltrado previamente
con lidocana ms adrenalina al 1x100.000, que
compromete la mucosa y el periostio localizados por
encima de la cabeza del cornete inferior. A travs
de esta incisin con el disector de Cottle se elevan
5 milmetros del periostio externo y el mucoperiostio
Figura 14 interno del reborde piriforme (figura 17). El primer
Paramedianas endonasal. corte sobre el hueso se realiza con un osteotomo
recto de 6 mm con la gua orientada para proteger la

213
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LATERORRINIA

mucosa, y dispuesto perpendicularmente al borde La zona de unin entre los huesos propios y el frontal
seo de la apertura piriforme, para evitar el colapso comprendida entre la osteotoma paramediana y la la-
de la vlvula nasal (osteotoma lateral fisiolgica de teral baja actuar a modo de bisagra, pues en esta
Webster)4, y se hace progresar el osteotomo hasta el zona se producir una fractura en tallo verde que man-
surco nasomaxilar detenindonos cuando el osteoto- tendr anclados los huesos propios pero facilitar su
mo quede totalmente fijo en el espesor del hueso. movilizacin a lateral o medial de forma estable (figuras
La osteotoma de Webster protege una rea clave de 21 y 22).
la apertura piriforme (tringulo fisiolgico de Webster) Como decamos, habitualmente las pequeas latero-
(figura 18) que mantendr permeable el estrecho rrinias seas se resuelven con estas osteotomas en
vestbulo fosal. bisagra. Sin embargo si la desviacin parte del na-
sion ser necesario realizar una fractura controlada
La ltima es la osteotoma lateral baja que contina de la espina nasal del frontal para conseguir una
el trayecto de la anterior y avanza justo por el surco completa movilizacin de la pirmide nasal.
nasofacial, contina por la apfisis ascendente del
maxilar y por delante de la cresta lacrimal sobrepasa La fractura de la espina nasal del frontal (figura 23) se
el canto interno hasta alcanzar la sutura nasofrontal puede realizar de forma externa si bien nosotros preferi-
momento en el que cambiar la resonancia del golpeo mos la va endonasal. Empezaremos colocando un cincel
(figuras 19 y 21). curvo de 6 mm con gua en el extremo superior de la
En este momento un simple gesto de medializacin osteotoma paramediana, iremos avanzando el corte
con el osteotomo curvo con gua de 6 mm que hemos orientando el cincel en direccin horizontal hacia la espi-
empleado servir para medializar la pared lateral na nasal del frontal (figura 24). Una vez finalizado dicho
sea. corte sobre la espina practicaremos una maniobra de

Figura 17
Inicio de la osteotoma fisiolgica de
Webster. Escobar MD, 2011.

Figura 18
Triangulo Webster.

214
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LATERORRINIA

Figura 19
Secuencia de osteotomias la
terales.

desplazamiento de la espina en sentido contrario a la Seguidamente repetiremos la osteotoma en el lado con


orientacin del osteotomo4. tralateral completando la fractura de la espina nasal del
frontal.

Finalmente si hemos logrado la fractura de la espina na-


sal observaremos una movilizacin de la pirmide nasal
con respecto al eje facial a modo de pndulo, pero man-
teniendo la estabilidad estructural del dorso es lo que
describiremos como signo del pndulo (figura 25). Solo
un correcto y preciso trabajo durante las osteotomas
posibilitar la aparicin de este signo el cual indica el
xito de la tcnica.

En los cirujanos que inician su prctica la diseccin en ca-


dver es fundamental para una correcta formacin en ciru-
ga plstica facial. Por ello consideramos imprescindible
realizar estas osteotomas previamente en el cadver, pues
de no realizarse correctamente puede producirse el hundi-
Figura 20 miento de la pirmide nasal (efecto push-down), una tcni-
Osteotomia lateral en un cadver. ca conservadora de septoplastia tambin ser clave para
evitar este inconveniente.

215
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LATERORRINIA

Figura 21 Figura 22
Osteotoma en bisagra. Escobar MD, 2011. Osteotoma en bisagra.

Figura 24
Osteotomos fractura espina.

Figura 23
Fractura espina nasal frontal. Escobar MD, 2011.

Figura 25
Movilizacin de la pirmide nasal
tras fractura de la espina nasal
frontal. Signo de pndulo. Escobar
MD, 2011.

216
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LATERORRINIA

En manos entrenadas esta es una tcnica que proporciona- Para tratar esta situacin, siempre usaremos el abordaje por
r excelentes resultados (figura 26). delivery y la tcnica de los nuevos domos descrita por F. Pe
droza (figura 27). De esta manera podremos dejar los do-
Punta nasal: un detalle que puede verse afectado en la mos al mismo nivel centrando la posicin de la punta ade-
laterorrinia es la posicin de la punta nasal. Habitualmente ms de simetrizar las cruras laterales.
una vez rectificada la alteracin de la posicin en la porcin
cartilaginosa la punta consigue alinearse con el eje facial. Igualmente empleando el mismo abordaje podremos corregir
Sin embargo en situaciones congnitas o iatrognicas en las cualquier problema de proyeccin de la punta que en ocasio-
que la punta presenta una alteracin intrnseca en sus car- nes tras la septoplastia puede ocurrir en este tipo de pacien-
tlagos es necesario revisar la longitud, y el ancho de cada tes con laterorrinias. Simplemente con emplear un Strut
una de las cruras sin olvidar la posicin de los domos o Graft o Poste intercrural estabilizaremos la rotacin y la pro-
punto de mayor proyeccin del arco domal. yeccin de la punta.

b) Postoperatorio: una vez finalizada la ciruga inmovilizare-


mos la nariz vendndola con esparadrapo de papel y una
frula de aluminio recortada a la medida del paciente. El
vendaje lo iremos cambiando durante las primeras dos
semanas para as ir ajustndolo junto con la frula a la
nariz a medida que esta va desinflamando (figura 28).
Estos cuidados son un punto fundamental para obtener
un buen resultado siendo casi tan importantes como la
ciruga misma
Figura 26 Lo ideal es hacer controles peridicos cada 3-4 das
Diseccin en cadver. durante las primeras 4 semanas de esta forma iremos
dirigiendo la cicatrizacin de la nariz que aun habiendo

Figura 27
Nuevos domos. Fern an
do Pedroza MD.

217
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LATERORRINIA

Caso 1

Paciente varn de 24 aos que presentaba dificultada res-


piratoria de aos de evolucin. A la exploracin destacaba
una laterorrinia derecha de origen congnito y una desvia-
cin septal obstructiva en la fosa contralateral con compro-
miso valvular.

Se realiz la correccin de la laterorrinia y la desviacin in-


terna mediante tcnica endonasal, obteniendo una mejora
funcional y esttica satisfactoria para el paciente (figuras 30
y 31).
Figura 28
Vendaje y frula.
Caso 2

realizado una excelente tcnica, siempre tiene cierta Paciente varn de 32 aos que presentaba dificultad res-
tendencia a volver a su posicin original. Por ello en las piratoria de origen traumtico. A la exploracin destacaba
sucesivas consultas podremos ir ajustando el vendaje, una laterorrinia derecha post trauma nasal de 6 meses de
haciendo masajes y presiones que irn ayudando a evolucin y una desviacin septal obstructiva en la fosa
consolidar a la nariz en la posicin deseada, adems de contralateral.
ayudar a disminuir la inflamacin facilitando que la piel
se adapte lo antes posible a la nueva posicin del es- Se realiz la correccin de la laterorrinia y la desviacin in-
queleto osteocartilaginoso (figura 29). terna mediante tcnica endonasal, obteniendo una mejora
funcional y esttica satisfactoria para el paciente (figura 32
y 33).
Resultados
A continuacin presentaremos una seleccin de casos re- Caso 3
presentativos de laterorrinia realizadas con la tcnica ante-
riormente descrita, estos casos fueron realizados por el au- Paciente varn de 22 aos que presentaba dificultad respi-
tor del captulo. En cada caso se presenta la descripcin ratoria de origen congnito. A la exploracin destacaba una
quirrgica para una mejor comprensin. Todos los casos laterorrinia derecha congnita y una desviacin septal obs-
fueron realizados por el autor. tructiva en la fosa contralateral.

Figura 29
Resultado postquirrgico a
los 6 das. Escobar MD,
2011.

218
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LATERORRINIA

Figura 30
Caso 1. Escobar MD, 2011.

Figura 31
Caso 1. Descripcin quirrgica.

Figura 32
Caso 2. Escobar MD, 2011.

219
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LATERORRINIA

Se realiz la correccin de la laterorrinia y la desviacin


interna mediante tcnica endonasal, obteniendo una me-
jora funcional y esttica satisfactoria para el paciente.

En este caso es interesante destacar la deformidad pre


operatoria a nivel basal con una asimetra marcada en-
tre ambas narinas y la desviacin de la columela. Tras la
ciruga dicha deformidad mejor, si bien no se alcanz
un resultado perfecto, lo cual en estos casos de latero-
rrinia congnita es difcil de alcanzar por la marcada
asimetra facial y nasal que a veces presentan (figuras
Figura 33 34 y 35).
Caso 2. Descripcin quirrgica.

Figura 34
Caso 3. Escobar MD, 2011.

Conclusiones
La laterorrinia o nariz desviada es una patologa frecuente
en el mbito de la otorrinolaringologa y la ciruga plstica
facial, tanto en la prctica privada como en la pblica. Por
ello es fundamental que el especialista en estas reas sea
capaz de tratar con garantas una laterorrinia.

Ante un paciente con este tipo de deformidad nasal debe-


Figura 35 mos hacer un buen diagnstico del caso para poder elegir
Caso 3. Descripcin quirrgica. las tcnicas que nos harn obtener un resultado satisfacto-
rio para el paciente.

220
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LATERORRINIA

Otro punto importante ser la planificacin milimtrica de BIBLIOGRAFA


cada caso apoyndonos en el estudio fotogrfico prequirr-
gico, la exploracin endonasal y el TAC nasal. Todo esto nos 1. Escobar, P. A. Tratamiento de la laterorrinia por abor-
facilitar el desarrollo de la tcnica quirrgica. daje endonasal. Comunicacin oral presentada duran-
te el 61 Congreso SEORL, Barcelona 2011.
En esta deformidad cualquier alteracin en uno de los com- 2. Escobar, P. A.. Anatoma y Anlisis esttico en Rino-
ponentes implicados tendr a su vez un efecto decisivo so- plastia. Comunicacin oral presentada durante el
bre los dems. Por lo que la tcnica aqu expuesta tendr Curso de Rinoplastia del 60 Congreso de la SEORL.
xito en la medida en que sea capaz de lograr un equilibrio Valencia 2010.
entre las fuerzas intrnsecas y extrnsecas que actan sobre 3. Sheen, J, H. Spreader Graft: A Method of Reconstruc-
dichos componentes de la unidad esttico-funcional. ting the Roof of the Middle Nasal Vault Following Rhi-
noplasty in Aesthetic Rhinoplasty. St Louis Mosby
Idealmente para poder desarrollar con garantas la tcnica 1978.
que hemos descrito, debemos dominar la ciruga funcional 4. Pedroza, F. Osteotomas en bisagra. Universidad CES,
de nariz y haber practicado previamente en cadver fresco Medelln, 2008.
antes de pasar al paciente real. 5. Pedroza, F A 20-Year Review of the New Domes Tech-
nique for Refining the Drooping Nasal Tip. Arch Facial
Con el suficiente entrenamiento, la tcnica endonasal para Plastic Surg, 2002; 4: 157-163.
la correccin de la laterorrinia aqu descrita ofrece resulta-
dos estables y predecibles tanto estticos como funcionales
probados a lo largo de los ltimos 25 aos.

221
Nariz en silla de montar
Eduardo Morera Serna

Introduccin soporte septal, mediante el cual el paciente se presiona la


punta nasal hacia atrs tratando de colapsar el lbulo
La nariz en silla de montar es una deformidad caracterizada contra el labio superior (figura 1). Si el soporte septal es
por el hundimiento del tercio medio nasal o dorso cartilagi- adecuado, hablaremos de una pseudosilla de montar; si la
noso debido a un dficit de soporte septal1. Si bien los punta nasal se aplasta, estaremos ante una verdadera
traumatismos nasales y las enfermedades granulomatosas nariz en silla de montar. El tratamiento ser nicamente el
eran las causas ms frecuentes de este problema hace relleno de la suprapunta y el limado del dorso seo si fuera
dcadas, la utilizacin de cocana y las cirugas previas necesario.
sobre el esqueleto septopiramidal son los agentes etiolgi-
cos ms frecuentes a da de hoy.

El colapso de la bveda nasal implica no solo una alteracin


esttica, sino tambin un problema funcional respiratorio
severo en la mayora de los casos. La falta de soporte septal
dorsal produce un colapso valvular interno; la mayora de
los pacientes presentan tambin una sobrerreseccin de
borde caudal septal con prdida de soporte de la punta
nasal y retraccin columelar. Las cicatrices intranasales,
perforaciones septales o alteraciones de la bveda sea son
hallazgos frecuentes en casos graves.

El tratamiento de esta deformidad implica tcnicas de


reconstruccin del esqueleto septopiramidal y tcnicas de
camuflaje de las alteraciones estticas. El grado de comple-
jidad que alcanzan los casos severos hace aconsejable su
tratamiento solo por cirujanos expertos.

Clasificacin
Existen diversas clasificaciones sobre la deformidad nasal
en silla de montar; la ms utilizada de todas ellas es la ela-
borada por Rollin K. Daniel2.

Pseudosilla de montar

La prdida de soporte septal de la bveda cartilaginosa es


la condicin que define la nariz en silla de montar. La
depresin del tercio medio nasal tras la reseccin inco-
rrecta de una giba osteocartilaginosa sin ciruga del tabi-
que nasal, si no se acompaa de una prdida de soporte Figura 1
septal no se considera deformidad en silla de montar. La Prueba del soporte de la punta nasal.
prueba para diagnosticar esta condicin es el test del

223
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Nariz en silla de montar

Grado II
Grado I

El grado I se caracteriza por una depresin en la supra- La prdida de una cantidad mayor de cartlago septal se
punta nasal y una retraccin de la columela, pero con un acompaa de, aparte de los problemas encontrados en el
soporte septal suficiente; el camuflaje es una opcin vli- grado I, un colapso valvular interno bilateral con una imagen
da en estos casos. La depresin dorsal puede rellenarse de achatamiento del tercio medio nasal en la visin frontal.
con un injerto de cartlago ntegro o troceado e inyectado La retraccin columelar y el dficit de soporte de la punta
en el bolsillo de tejidos blandos o bien fascia lata o tem- nasal son ms marcadas.
poral3. La colocacin de un strut de columela o un injerto
de extensin caudal (figura 2) ser suficiente para camu- El tratamiento consiste en la reconstruccin de la vlvula
flar la retraccin columelar y prevendr la progresin del nasal interna mediante injertos dilatadores (figura 4), los cuales
defecto a largo plazo (figura 3). pueden extenderse para fijar un strut de columela o un
injerto de extensin caudal al que se fijarn las cruras
mediales de los cartlagos alares restaurando el soporte de
la punta nasal y su posicin4.

Figura 2 Figura 3
Tratamiento de grado I. 1. Injerto de cartlago conchal para relleno Paciente tratada con injerto de cartlago conchal en supratip y poste
de suprapunta. 2. Injerto de extensin caudal. columelar. Fotos pre y postoperatorias.

224
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Nariz en silla de montar

Figura 4
Injertos dilatadores bilaterales.

Para restaurar la altura de la bveda cartilaginosa se pueden


angular los injertos dilatadores hacia una posicin por encima
del borde dorsal septal existente, o bien se pueden colocar
injertos en el supratip. No es aconsejable extraer injertos del
septum nasal; la concha auricular o la costilla sern opciones
adecuadas. En la mayora de los casos ser adecuada la
realizacin de osteotomas al final de la ciruga para afinar el
dorso y corregir la imagen de aplanamiento (figura 5).
Figura 5
Paciente tratada con injertos dilatadores, injerto de cartlago con-
chal en supratip y strut de columella. Fotos pre y postoperatorias.
Grado III

La deformidad grado III aparece cuando hay un defecto casi


total de cartlago septal y este se ha mantenido durante El primer paso es reconstruir la L dorsocaudal, el soporte es
aos. El hundimiento de la bveda cartilaginosa es comple- queltico de la pirmide nasal. La forma de hacerlo es colocar
to, con colapso alar interno bilateral y aplanamiento del injertos dilatadores extendidos fijados al resto dorsal de cartlago
tercio medio nasal. La punta carece de cualquier soporte, septal y a los cartlagos triangulares, y unir estos injertos a un
pudiendo estar cada o sobrerrotada, y los orificios nasales strut de columela o a un injerto de extensin caudal (figura 6).
tienen un eje mayor oblicuo o incluso horizontal. Los vest- Este segundo injerto se fijar no solo a los dilatadores, sino
bulos nasales estn colapsados por la debilidad de las vl- tambin a la espina nasal anterior por su otro extremo. Fijare-
vulas nasales externas. mos las cruras mediales de los cartlagos alares al strut de
columela determinando la posicin de la punta nasal y dndole
La reconstruccin del esqueleto nasal va a ser casi comple- soporte; si el paciente tiene una piel gruesa o cicatricial se puede
ta, por lo que la primera parte de la ciruga va a ser la afinar ms la punta nasal con un injerto de escudo o un injerto
obtencin de material para injertar de fuera de la nariz. El tipo Peck. En estos pacientes es conveniente reforzar las alas
cartlago conchal, el cartlago costal, la fascia lata o la fascia nasales con injertos tipo Batten5 o incluso realizar una recons-
temporal van a ser extrados de manera habitual. truccin completa con un injerto en alas de gaviota6 (figura 7).

225
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Nariz en silla de montar

Figura 6 Figura 8
Reconstruccin de L dorsocaudal en paciente con ausencia total de Injerto de cartlago costal sobre dorso nasal.
septum caudal mediante injertos dilatadores extendidos y un poste
columelar fijado a ambos y a la espina nasal anterior.

El ltimo paso es terminar la altura del dorso cartilaginoso si este


no se ha elevado lo suficiente con la reconstruccin de la L
dorsocaudal. La forma ms sencilla es colocar un injerto de
cartlago sobre la bveda cartilaginosa; es necesario biselar los
bordes del injerto, esculpirlo de una manera adecuada y fijarlo
de una manera estable para evitar que tras la desinflamacin de
los tejidos blandos se aprecien irregularidades en la lnea dorsal
(figura 8). Al igual que en el grado II, ser conveniente realizar
osteotomas al finalizar toda la reconstruccin, con el fin de dejar
una anchura adecuada de la pirmide nasal (figuras 9, 10).

Grado IV

La deformidad nasal en silla de montar grado IV se caracteri-


za por la prdida completa de esqueleto cartilaginoso, gene-
ralmente acompaada de una perforacin septal subtotal, el
colapso del recubrimiento nasal interno con la presencia de
sinequias intranasales y la afectacin de la bveda sea.
Representan un grado extremo de reconstruccin del esque-
leto nasal, tanto por la cantidad y complejidad de los defectos
esquelticos como por la mala calidad del lecho de tejidos
blandos. La reabsorcin parcial o total de injertos es frecuen-
te y el paciente ha de ser informado de la posibilidad de ms
de un procedimiento para tratar su problema.
Figura 7
Injerto de alas de gaviota. 1. Diseo del injerto. 2. Colocacin del in A la hora de obtener material para injertar la costilla va a ser
jerto en punta nasal. nuestra primera opcin. Extraemos la porcin medial de la
sexta costilla a travs de una incisin de 4 cm localizada en

226
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Nariz en silla de montar

Figuras 9 y 10
Paciente tratada con reconstruccin de L dorsocaudal con injertos dilatadores extendidos suturados a poste columelar, injertos de alas de gaviota,
injerto de cartlago costal sobre dorso nasal recubierto de fascia lata e injerto de escudo en punta nasal.

Figura 11
Extraccin de cartlago costal. 1. Diseccin de cartlago costal. 2. Ex
traccin de cartlago preservando pericondrio profundo y lateral. 3. Pieza
extrada. 4. Laminacin de cartlago.

el pliegue submamario al principio de la ciruga. Nada ms


extraer la costilla, cortamos la pieza en segmentos de 1-2 mm
de grosor y dejamos las lminas de cartlago en suero fisio-
lgico; al cabo de 30 minutos podremos observar cmo las
partes perifricas de la costilla se habrn curvado mientras
que los segmentos centrales permanecern rectos (figura 11).
Los injertos de cartlago costal se utilizarn con fines estruc-
turales y tambin cosmticos; el cartlago conchal ser no
obstante superior a la hora de reconstruir el esqueleto de las
alas nasales debido a su curvatura natural. Ser buena idea

227
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Nariz en silla de montar

obtener fascia temporal o incluso fascia lata para envolver


los injertos dorsales y as evitar las irregularidades subcut-
neas a largo plazo7 (figura 12).

La reconstruccin nasal se hace de una manera similar al


grado III. La diferencia radica en el tratamiento de la altura
del dorso nasal debido a la afectacin de la pirmide sea.
Las dos opciones para elevar el dorso nasal son la utilizacin
de un injerto de cartlago de 35 mm de longitud, de nasion a
supratip recubierto de un injerto de fascia, o la fabricacin de un
injerto de cartlago troceado envuelto en fascia8 (figura 13).

Ser imprescindible eliminar las sinequias intranasales, si


existen, dejando algn material de interposicin como lmi-
nas de silicona durante unos das para evitar que se vuelvan
a formar. No suele ser factible ni recomendable intentar Figura 12
cerrar la perforacin septal (figuras 14, 15, 16). Extraccin de fascia lata.

Figura 13
Injerto de cartlago morselizado envuelto en fascia temporal. 1. Segmento de fascia temporal profunda.
2. Tubulizacin. 3. Cartlago morselizado en suero fisiolgico con gentamicina. 4. Injerto preparado.

228
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Nariz en silla de montar

Figura 14
Reconstruccin de deformidad en silla de montar grado IV. 1. Reconstruccin de la L dorsocaudal con un poste columelar doble y un injerto
de cimba auricular. 2. Colocacin de injerto de escudo. 3. Colocacin de injerto de alas de gaviota. 4. Colocacin en un segundo tiempo de un
injerto de cartlago costal recubierto de fascia lata en dorso.

Grado V implica la utilizacin de tcnicas de reconstruccin nasal


mayor, con rotacin de colgajos cutneos locorregionales.
El grado V se caracteriza por la prdida completa del No vamos a detallar las tcnicas de manejo de estos
esqueleto nasal acompaado por el colapso del recubri- defectos, pues existe en este libro un captulo entero dedi-
miento nasal interno y por prdida de piel nasal. Suele ser cado a la reconstruccin nasal.
consecuencia de trauma o reseccin tumoral y su manejo

229
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Nariz en silla de montar

Figuras 15 y 16
Fotos pre y postoperatorias a los doce meses de la ltima intervencin.

Bibliografa 6. Pedroza, F., Anjos, G. C., Patrocinio, L. G., Barreto,


J. M.,Cortes, J.,Quessep, S. H.: Seagullwinggraft:
1. Pribitkin, E. A., Ezzat, W.H.: Classification and a technique for the replacement of lower lateral car-
treatment of the saddle nose deformity. Otolaryngol tilages. Arch Facial Plast Surg, 2006; 8(6): 396-
Clin North Am,2009; 42(3): 437-461. 403.
2. Daniel, R. K., Brenner, K. A.: Saddle nose deformity: A 7. Karaaltin, M. V, Batioglu-Karaaltin, A., Orhan, K. S.,
new classification and treatment. Facial Plast Surg Clin Demirel, T., Guldiken, Y.: Autologousfascia latagraft
North Am, 2006; 14(4): 301-312. for contour restoration and camouflage in ter-
3. Besharatizadeh, R.,Ozkan, B. T.,Tabrizi, R.: Comple- tiary rhinoplasty. J Craniofac Surg. 2012; 23(3):
te or a partial sheet of deep temporal fascial graft as 719-723.
aradixgraftforradixaugmentation. Eur Arch Otorhi- 8. Bullocks, J. M., Echo, A., Guerra, G., Stal, S., Yuksel,
nolaryngol,2011; 268(10): 1449-1453. E.: A novel autologous scaffold for diced-cartilage
4. Apaydin, F. Nasal valve surgery. Facial Plast Surg, grafts in dorsal augmentationrhinoplasty. Aesthetic
2011; 27(2): 179-191. Plast Surg, 2011; 35(4): 569-579
5. Ballert, J. A., Park, S. S.: Functional rhinoplasty:
treatment of the dysfunctional nasal sidewall. Facial
Plast Surg, 2006; 22(1): 49-54.

230
RINOPLASTIA REVISIONAL
Marco Antonio Tuzino Signorini
Carlos Alberto Caropreso
Fernando Sasaki
Bruno Bernardo Duarte

INTRODUCCIN veces, desconfiados de todo lo que se relaciona con un


nuevo procedimiento, poniendo altas expectativas en el ci-
La rinoplastia revisional puede ser el procedimiento ms rujano en relacin al resultado de la ciruga revisional. Fren-
desafiante de todas las cirugas plsticas del rostro1. te a eso, se vuelve fundamental que el cirujano establezca
una buena relacin con su paciente. El pleno esclareci-
Con la evolucin y el perfeccionamiento de las tcnicas qui- miento de la actual situacin de la nariz y la adecuacin de
rrgicas en rinoplastia, las cirugas se volvieron an ms las expectativas del paciente a las del cirujano tambin son
complejas. An as, sus resultados son cada vez ms seguros aspectos de suma importancia antes de la ciruga.
y controlados. A pesar de eso, debido a una planificacin
quirrgica incorrecta, una respuesta de cicatrizacin no de- No debe haber, por parte del cirujano, la promesa o garanta
seada, o incluso por falta de preparacin del cirujano, no es de un resultado especfico, mucho menos de una satisfac-
raro que existan casos en que una segunda rinoplastia sea cin personal absoluta. Es crucial que los pacientes tengan
necesaria, ya sea por problemas estticos o funcionales. El una preparacin psicolgica para superar potenciales com-
tema se vuelve an ms relevante en la actualidad, debido al plicaciones4. En algunos casos es necesaria una evaluacin
aumento en el nmero de cirugas estticas realizadas en psicolgica/psiquitrica preoperatoria.
todo el mundo, especialmente en los pases en desarrollo.
La documentacin fotogrfica es fundamental, ya que mu-
Todo cirujano, incluso el ms preparado y cauteloso, est su- chas veces los pacientes se acaban olvidando de las carac-
jeto a verse enfrentado a complicaciones que necesitarn de tersticas que su rostro tena antes de la primera ciruga.
una ciruga revisional para corregir pequeos defectos e im-
perfecciones. Lo que se debe evitar son las grandes secuelas,
que pueden ser provocadas por las cirugas en que los planos ASPECTOS GENERALES
de diseccin no son respetados, y por remociones excesivas
de tejidos y grandes asimetras. En esos casos, el cirujano Se debe poner atencin al tiempo adecuado para la realiza-
necesita, primeramente, recrear la anatoma normal con el cin de la ciruga revisional. La remisin completa del
uso de injertos para despus buscar la mejora esttica. edema postoperatorio, as como una completa cicatrizacin
de todos los tejidos involucrados en la ciruga (huesos, ms-
culos, ligamentos, cartlagos, grasa y piel) son fundamenta-
INCIDENCIA les para una planificacin adecuada del procedimiento. Se
considera como tiempo mnimo ideal un periodo de 6
La incidencia de la rinoplastia revisional debido a problemas es- meses5. An as, las alteraciones mnimas no estructurales
tticos o funcionales vara en la literatura normal entre un 5% a (como los refinamientos en la base alar) o funcionales (no
un 12%, pudiendo llegar a nmeros an mayores, dependiendo pasivos de regresin espontnea) pueden ser corregidos
de los criterios adoptados en cada estudio2, 3. Un estudio recien- antes de ese periodo4.
te realizado en el estado de Sao Paulo por parte de la Sociedad
Brasilea de Ciruga Plstica evidenci que en cerca del 40% Desde un punto de vista quirrgico, las rinoplastias revisio-
de las rinoplastias se hace necesaria una ciruga revisional. nales difieren de las rinoplastias primarias en relacin al
tejido blando, que ya sufri transformaciones irreversibles
por causa de la primera ciruga, y no tolera ms disecciones
ASPECTOS PSICOLGICOS agresivas, incisiones mltiples y resecciones. Otra dificultad
encontrada en esos casos se da en lo que atae a la obten-
Los pacientes que buscan una ciruga revisional muestran cin de los injertos principales utilizados en las reconstruc-
grandes variables de insatisfaccin con su primer procedi- ciones nasales. El sitio ms comn de donacin del injerto,
miento. Es comn que se presenten inseguros y, muchas que es el septo nasal, generalmente ya fue utilizado. Eso

231
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RINOPLASTIA REVISIONAL

hace que el cirujano tenga que echar mano a injertos que TCNICA QUIRRGICA
vienen de sitios extranasales, con acceso ms complejo,
como la concha auricular y la costilla. La experiencia de los VAS DE ACCESO
autores, que es similar a la encontrada en la literatura mun-
dial, da preferencia a los injertos del cartlago septal, segui- La va de acceso usada en una rinoplastia revisional puede
do del cartlago de la concha auricular y posteriormente de ser tanto abierta (realizada a partir de incisiones marginales
la costilla. Son raros los casos en que se utilizan los injertos y transcolumelares) como cerrada (realizada a partir de las
seos. incisiones intercartilaginosas y paralizante para el acceso al
dorso). Para los casos en que se utiliza la va cerrada y en
Los aspectos quirrgicos ms frecuentes en las rinoplastias que es necesario acceder a la punta nasal, se deben asociar
revisionales estn en la lista en la tabla 1. las incisiones marginales -Delivery o semi abierta. No
queremos entrar a discutir cul es la mejor. Creemos que la
Tabla 1
mejor va es aquella que el cirujano sepa realizar de mejor
Aspectos quirrgicos en la rinoplastia revisional manera. En nuestra prctica diaria, damos preferencia al
uso de la va cerrada, dejando la va abierta para los casos
ms complicados, que poseen grandes asimetras y distor-
Grado variable de fibrosis siones anatmicas.

Ausencia de planos de diseccin


Las principales complicaciones de las rinoplastias primarias
Las asimetras son comunes y los principales enfoques quirrgicos utilizados en sus tra-
Espesura irregular de la piel tamientos sern divididos didcticamente en: dorso seo,
Disminucin del flujo sanguneo dorso cartilaginoso, punta, columela y ala nasal.
Uso frecuente de injertos
1. DORSO SEO
Mayor riesgo de sangrado
Dificultad de identificacin de las estructuras Se pueden encontrar alteraciones relacionadas con su retiro
Mayor tiempo quirrgico de forma incorrecta o imperfecta, problemas derivados de
una planificacin quirrgica inadecuada, o de tcnicas de
Tcnicamente ms difcil
osteotomas mal ejecutadas. Esas fallas resultan en la pr-
Mayor improvisacin intraoperatoria dida de la suavidad de las lneas estticas que componen el
dorso nasal.

EXAMEN CLNICO 1.1. DISMINUCIN INADECUADA DEL DORSO SEO

La inspeccin y palpacin de la pirmide nasal, as como La disminucin del dorso seo puede realizarse con el uso
su anlisis en relacin al resto del rostro, son imprescindi- de un cincel y un martillo y/o con el uso de limas. Una pla-
bles para una evaluacin del punto de vista esttico y nificacin adecuada antes de la realizacin de los movi-
funcional. Se debe poner atencin especial a la regin de mientos y su ejecucin precisa pueden evitar una revisin
la vlvula nasal, que comnmente se ve afectada por re- quirrgica (figura 1).
secciones exageradas de los cartlagos que componen el
dorso y la punta de la nariz. Los desvos septales en esta Cuando se retira demasiado en la primera ciruga, su trata-
regin tambin se encuentran frecuentemente y, su co- miento invariablemente exigir el uso de injertos de cartla-
rreccin, puede ser una de las partes ms difciles del go. Damos preferencia a los injertos autlogos, confecciona-
procedimiento revisional. El uso del examen nasofribrosc- dos a partir del cartlago septal, el que ser debidamente
pico ayuda a una mejor comprensin de todas esas estruc- esculpido y tendr sus bordes redondeados con la intencin
turas y, por ser un examen de fcil acceso, debe ser reali- de evitar que se vean bajo la piel en el postoperatorio. Se
zado siempre. pueden, a veces, usar varias capas de cartlago, fijadas en

232
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RINOPLASTIA REVISIONAL

s por un hilo de nylon o incluso usar injertos de cartlago


troceado en pequeos cubos, envueltos por la fascia del
msculo temporal6. Cuando no encontremos el suficiente
cartlago septal, retiramos el cartlago desde la concha auri-
cular o, en ltimo caso, del cartlago costal (figuras 2 y 3).
En los casos en que la piel sea ms fina, se puede envolver
el injerto con parte de la fascia profunda del msculo tempo-
ral, con el fin de mejorar an ms la superficie del injerto.

1.2. DORSO NASAL ASIMTRICO, ALARGADO O ESTRECHO

Otra deformidad sea que se encuentra comnmente es el


posicionamiento inadecuado de los huesos que componen la
pirmide nasal, provocados por fallas en la ejecucin de las
osteotomas. El error ms comn es la realizacin de osteoto-
mas laterales altas, dando el aspecto de peldao de escale-
ra7. La correccin depender de la ejecucin de osteotomas
en el mismo lugar en que se realiz anteriormente, seguida
por la realizacin de osteotomas laterales nuevas, esta vez
ms bajas. La asimetra de las paredes de la pirmide nasal
en su ajuste final despus de la realizacin de las osteotomas
tambin es motivo de reoperacin. Eso ocurre especialmente
en casos donde existe una fractura conminuta de la pared
lateral de la nariz, que resulta en la inestabilidad de ella.

Figura 1 Figura 2
Paciente sometido a ciruga revisional con correccin de irregulari- Estas son imgenes del paciente de la figura 3, e ilustran la reti-
dades en el dorso seo y exceso de dorso cartilaginoso (cartlago rada del cartlago costal, que fue hecha con una incisin de 5 mm
septal y laterales superiores - pollybeak). Aun as recibi nuevas encima del surco inframamario. Despus de la diseccin del teji-
osteotomas laterales y paramedianas y tratamiento de la punta do subcutneo, el cartlago fue liberado del pericondrio, incluso
nasal, mejorando su proyeccin a travs de la lateralizacin del en su cara pleural, para que as pudiese salir sin ninguna compli-
domus y la colocacin de un puntal columelar. cacin.

233
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RINOPLASTIA REVISIONAL

En los casos en que exista un dorso ancho, a veces, la


simple realizacin de osteotomas laterales es suficiente
para estrecharlo. Ya en los casos de dorso estrecho, el
uso de osteotomas paramedianas, asociadas a las latera-
les y transversales (soltando completamente la pared la-
teral de la nariz), permitir la movilizacin de las paredes
laterales de la pirmide sea, dando como resultado el
ensanchamiento del dorso seo. En algunos casos, la
colocacin de un injerto extensor alargado cranealmente
(hasta la porcin sea) evita que, durante la cicatriza-
cin, la pirmide se vuelva a estrechar. De esta manera,
podemos corregir las asimetras ms simples de la pir-
mide sea (figura 4).

Figura 3
Paciente ya operada con el uso de cartlagos del septo nasal y de
ambas conchas auriculares para injerto. Presentaba en el preope-
ratorio las siguientes alteraciones: dorso bajo, punta con poca pro-
yeccin, asimetras e irregularidades, adems de una insuficiencia
valvular bilateral. Para este caso optamos por el uso de injertos de
cartlago retirados del sexto arco costal. A partir de este fragmento Figura 4
reestructuramos el dorso nasal con la fijacin de un largo pilar Paciente sometida a reseccin excesiva de los cartlagos laterales
columelar a la espina nasal anterior, y con la colocacin de injertos superiores e inferiores resultando en una asimetra significativa del
dilatadores bilaterales sujetos al septo y al pilar. Con el fin de pro- dorso. En su rinoplastia secundaria, recibi injertos extensores lar-
yectar el dorso, colocamos un largo injerto sobre todo el dorso gos con extensin hasta el dorso seo bilateralmente, con el fin de
nasal. Despus de la reseccin del tejido fibrosado de la punta corregir la reseccin excesiva e irregular del dorso seo. Tambin
nasal, esta fue reestructurada con un injerto de listn bilateral y recibi injertos Batten bilateralmente con reestructuracin de la
adems mejoramos su proyeccin con un injerto de tapa. punta nasal.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RINOPLASTIA REVISIONAL

1.3. MAL POSICIONAMIENTO DE LA RAZ NASAL

La raz nasal, que tiene su origen al nivel del surco palpebral


superior, debe ser evaluada en una vista de perfil. Cuando
es ms alta, se ve un aspecto de nariz griega. Su dismi-
nucin requerir de una reseccin de parte del hueso pro-
pio de la nariz, resaltando que por cada 3 mm retirados,
habr una reduccin aparente de apenas 1 mm en el as-
pecto final.

En el caso de una raz con insercin baja, se pueden usar


nuevamente injertos cartilaginosos esculpidos para reposi-
cionar el ngulo nasofrontal.

2. DORSO CARTILAGINOSO

Las alteraciones ms frecuentes de la pirmide cartilagi-


nosa secundarias a una rinoplastia pueden ser identifica-
das como: nariz en silla de montar, nariz en pico de
loro (pollybeaknose), en V invertida e insuficiencia
valvular.

2.1. NARIZ EN SILLA DE MONTAR

Se puede definir la nariz en silla de montar como la prdida


de la continuidad de la lnea del dorso cartilaginoso con el
dorso seo, fcilmente identificable en la incidencia de per-
fil, ya que el dorso cartilaginoso se encuentra menos pro-
yectado que el dorso seo. En la incidencia de frente,
identificamos la supresin de las lneas estticas y un pseu-
do hipertelorismo, principalmente en los casos de reseccio-
nes excesivas del dorso nasal8. Existen varios grados de
nariz en silla de montar y cada uno de ellos necesita, por
tanto, de tratamientos diferentes. Un paso importante en la
programacin quirrgica es la evaluacin del grado de sus-
tentacin del cartlago septal. Cuanto ms comprometida
est la sustentacin, ms necesario se hace el uso de injer-
tos para la reconstruccin de la L cartilaginosa. Figura 5
Paciente con dorso en silla de montar sometido a rinoplastia revi-
En los casos en que la sustentacin est preservada y el sional con colocacin de injerto onlay de cartlago septal en dos
objetivo principal es la correccin esttica, utilizamos los capas fijadas con hilo de nylon y con bordes esculpidos (tipo vidrio
injertos de cobertura (on lay) que deben ser esculpidos, o de reloj).
incluso amasados, o que disminuyen las probabilidades de
irregularidades en el postoperatorio (figura 5). En pacientes
de piel fina, el uso de la fascia temporal recubriendo los Ya en los casos en que la sustentacin del dorso cartilaginoso
injertos tambin disminuye las probabilidades de aparicin est comprometida, es necesario el uso de injertos extensores
de irregularidades. resistentes y largos, fijados en la transicin osteocartilaginosa

235
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RINOPLASTIA REVISIONAL

(septo nasal remanente, cartlagos laterales superior o


periostio de los huesos nasales) y en la porcin delantera
del septo nasal. En los casos en que el septo anterior tam-
bin est comprometido, asociamos el uso de puntales
columelares fijados a la espina nasal. El puntal columelar
es uno de los puntos de fijacin de los injertos extensores.
La altura de la fijacin de los injertos extensores define la
altura de la regin de la suprapunta. Los injertos de cober-
tura y de aumento del dorso nasal son usados en conjunto,
para mejorar las irregularidades y ganar altura en la pir-
mide nasal.

2.2. NARIZ EN PICO DE LORO (POLLYBEAK NOSE)

En una nariz estticamente adecuada, principalmente al ser


evaluada de perfil, existe un rea de transicin bien definido
entre la pirmide y la punta nasal llamada el quiebro de la
suprapunta (supratip beak), en el que observamos la
punta nasal ms proyectada que el dorso cartilaginoso. De
manera general, cuando no existe tal diferenciacin, ocurre
la pollybeaknose (figuras 1 y 6). Las principales causas de
la pollybeaknose son:

a) Formacin de tejido fibroso debajo de la piel en la regin


de la suprapunta despus de la reseccin excesiva del
septo y de los cartlagos laterales superiores.
b) Reseccin insuficiente de las estructuras del dorso carti-
laginoso (septo y cartlagos laterales superiores) en la
regin de la suprapunta.
c) Punta nasal poco proyectada (domo ms bajo o a la
misma altura de la regin de la suprapunta).

La correccin del pollybeaknose vara, por lo tanto, depen-


diendo de la causa. Cuando existe una formacin de tejido
cicatrizado, este debe resecarse con cuidado, principal-
mente en pacientes de piel fina, para evitar la necrosis de Figura 6
Paciente con dorso cartilaginoso residual despus de las rinoplas-
la piel de la nariz. Se puede, entonces, disminuir la altura
tia. Sometido a rinoplastia con reseccin de exceso de dorso carti-
del septo y de los cartlagos laterales superiores en la re-
laginoso y colocacin de injerto dilatador bilateral, adems de
gin de la suprapunta para compensar la existencia del osteotomas laterales y paramedianas.
tejido fibroso cicatrizado. Cuando es diagnosticada una
punta poco proyectada, pero con el dorso adecuado, se
debe echar mano a los mtodos de aumento de proyec-
cin de la punta, como injertos y suturas. Los cuidados 2.3. V INVERTIDA
postoperatorios en estos casos son fundamentales, pues
evitan la formacin del espacio muerte entre la piel y el La V invertida es una alteracin anatmica en la cual el
dorso cartilaginoso, disminuyendo la probabilidad de fibro- ancho de la pirmide cartilaginosa es menor al de la pirmi-
sis en esta regin. de sea al nivel de la transicin osteocartilaginosa. Una de

236
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RINOPLASTIA REVISIONAL

las principales caractersticas en el examen fsico es una


visualizacin de una sombra en la transicin de la pirmide
sea con la cartilaginosa, que es fcilmente reconocible en
la documentacin fotogrfica del paciente (incidencia de
frente con uso de flash circular doble o difuso).

Esta alteracin puede ser congnita o ms comnmente


causada por una rinoplastia previa en la cual se realiza la
separacin de los cartlagos superiores del cartlago cua-
drangular y la disminucin de la altura del dorso cartilagi-
noso. Los cartlagos laterales superiores son estructuras
semirrgidas y maleables. Consecuentemente, las fuerzas
de retraccin de cicatrizacin posoperatoria pueden cau-
sar un estrechamiento o pinzamiento mayor de la pirmide
cartilaginosa. Por tanto, la aparicin de la V invertida
puede ocurrir aos despus de la realizacin de una rino-
plastia.

El techo de la pirmide nasal presenta una forma arqueada.


Existe un alargamiento de grado variable a lo largo de la
unin de los cartlagos laterales superiores con el cartlago
cuadrangular que debe ser respetado y, si es necesario,
reconstruido quirrgicamente.
Figura 7
Adems de la presencia de la V invertida identificada en Paciente con V invertida despus de 3 aos de la rinoplastia
la inspeccin de la nariz, el paciente puede presentar que- primaria. Ntese cmo el dorso seo es ms largo que el cartilagi-
jas sobre una obstruccin nasal asociada, que ocurre por la noso. Su correccin fue obtenida despus de osteotomas laterales
insuficiencia de la vlvula nasal interna (ser discutido pos- y la colocacin de injertos dilatadores bilaterales.
teriormente).

La correccin de la V invertida implica la reconstitucin Los injertos de cobertura pueden usarse para la correccin
del ancho del techo de la pirmide cartilaginosa. Para ello, de la V invertida cuando existe la necesidad de ganar altura
usamos los injertos dilatadores y los injertos de cobertura en la pirmide cartilaginosa concomitantemente. Es impor-
sobre la pirmide cartilaginosa9. tante trabajar los bordes de los injertos, dejndolos redon-
deados (como vidrio de reloj), evitando que queden per-
Los injertos dilatadores de cartlago (de septo nasal, concha ceptibles bajo la piel en el postoperatorio.
auricular o del cartlago costal) de formato rectangular son
fijados en el septo nasal. Se inicia la diseccin de la mucosa 2.4. INSUFICIENCIA VALVULAR
de septo en el plano submucopericndrico en la regin en
que los cartlagos laterales superiores se unen (tneles su- La vlvula nasal comprende la regin de la nariz delimitada
periores). Se hace una separacin de los cartlagos laterales por el borde libre del cartlago lateral superior, el septo
superiores con el septo, unidos por el tejido fibroso de cica- nasal y la cabeza del cornete inferior. La separacin de los
trizacin. El tamao del injerto dilatador, de manera general, cartlagos laterales superiores del septo nasal asociados a
comprende el rea de insercin del cartlago superior con el las resecciones excesivas de estas estructuras llevan a una
septo. La fijacin de injerto extensor se hace por punto en disminucin del rea valvular. La sutura inadecuada de la
U de nylon, prolene o PDS 5 cero en sentido antero-poste- incisin intercartilaginosa tambin es causa de insuficien-
rior (figura 7). cia valvular.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RINOPLASTIA REVISIONAL

El paciente se queja de obstruccin nasal que mejora sen- En relacin al examen fsico, observamos el grado de sus-
siblemente con la maniobra de Cottle (traccin lateral del tentacin de la punta nasal, as como la relacin entre las
ala nasal). La rinoscopia anterior, el ngulo entre el septo cruras medias y las cruras laterales. Como ya fue dicho,
y el cartlago lateral superior (considerado normal entre los dos cartlagos laterales inferiores que forman la punta
10 y 15) se encuentra disminuido. Debemos tambin nasal estn posicionados tridimensionalmente en la forma
identificar otras posibles causas de obstruccin nasal de un trpode, siendo que dos pies corresponden a las
como la hipertrofia de cornetes inferiores y desviaciones cruras laterales y un pie corresponde a las cruras medias
del septo nasal. unidas en la regin de la columela10. Cuando existe una
prdida de la sustentacin en la regin de la columela o
El tratamiento en estos casos es realizado principalmente cuando este pie es proporcionalmente ms corto que los
con el uso de injertos dilatadores, que aumentan la apertu- otros dos, se est frente a una punta cada.
ra del ngulo de la vlvula nasal (por el ensanchamiento del
dorso cartilaginoso). La correccin quirrgica se inicia con la identificacin de los
cartlagos laterales inferiores, con la evaluacin de los mecanis-
Actualmente, en nuestro grupo, usamos injertos dilatado- mos de soporte de la punta y con la verificacin de la propor-
res en prcticamente todos los casos de rinoplastia pri- cin de las estructuras que forman el trpode de la punta.
maria de disminucin. Con eso, no hemos observado
complicaciones como estas en nuestros pacientes. En los casos en que el largo de las estructuras del trpode sea
adecuado, el uso de un pilar columelar es suficiente. El uso
3. PUNTA NASAL de un puntal fuerte y largo (que consiga alcanzar la regin
de la espina nasal anterior) es de fundamental importancia, y
La correccin de la punta nasal es tal vez la parte ms arroja un resultado muy satisfactorio, manteniendo la punta
desafiante de la rinoplastia revisional. La evaluacin nasal en posicin en el postoperatorio tardo.
preoperatoria es fundamental en la programacin de la
ciruga. En ese anlisis inicial, se realizar la identifica- En los casos en que las cruras laterales son excesivamente
cin del origen de las deformidades de la punta nasal. largas, otras tcnicas deben ser asociadas, como el acorta-
Las resecciones de los cartlagos laterales inferiores, la miento de ellas mediante incisin y sutura de sus bordes
falta de soporte del trpode de la punta nasal (formado (overlap), que, por consecuencia, tambin aumenta la sus-
por las cruras medias unidas en la columela y por las tentacin de las cruras laterales (figura 8).
cruras laterales) y las fuerzas de retraccin por la cica-
trizacin son las principales causas de los malos resul- La fijacin del pilar columelar en injertos extensores lar-
tados del postoperatorio de la ciruga de la punta gos, y el uso de injertos que prolongan el septo caudal (con
nasal. formato de tringulo de base invertida facilitando an ms
el retoque de la punta) fijados entre las cruras medias, pue-
Se pueden dividir las principales alteraciones encontradas den tambin ser usados para mantener la prolongacin
en las rinoplastias revisionales de la punta nasal en: punta adecuada de la punta nasal.
cada, rotacin excesiva, asimetras, reseccin excesiva de
los cartlagos laterales inferiores y proyeccin inadecuada 3.2. ROTACIN EXCESIVA
de la punta nasal.
La nariz corta, caracterizada por la exposicin excesiva de
3.1. PUNTA CADA las narinas en una visin frontal, da al paciente la apariencia
de haberse operado la nariz. Existen algunas caractersticas
El anlisis de la nariz, en este caso, muestra una disminu- que pueden llevar a la impresin de una nariz acortada,
cin de la rotacin de la punta, identificada por un ngulo independientemente del largo absoluto: concavidad del
naso-labial pequeo. Consideramos dentro de lo ideal, n- dorso nasal, nasin corto y profundo, punta hiperproyecta-
gulos de entre 100 y 110 para mujeres y de entre 95 y da, ngulo naso-labial obtuso o muy aumentado y labio
100 para hombres. superior largo11. En narices con dorso cncavo, el uso de

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RINOPLASTIA REVISIONAL

Figura 8
Acortamiento de la crura lateral en nariz sobreproyectada con punta cada.

injertos onlay es capaz de producir la ilusin de alargamien-


to. Otros injertos capaces de alargar la nariz son: pilar co-
lumelar e injertos extensores extendidos.

En los casos en que el septo nasal es corto, se pueden usar


injertos extensores del septo caudal. Su fijacin puede ha-
cerse de manera tal que el injerto se sobreponga al septo
caudal, o una fijacin tipo borde a borde con ayuda de
sutura tipo 8 asociada al uso de injertos extensores, que
evitan su deslizamiento (figura 9).

3.3. ASIMETRAS

Pequeas asimetras de la punta nasa son comunes en el


postoperatorio tardo. Las principales causas de asimetras
de la punta nasal estn en la siguiente lista:

a) Naturaleza de los cartlagos laterales inferiores como


forma, tamao y espesor.
b) Alteraciones en la disposicin tridimensional de los cart-
lagos laterales inferiores.
c) Fuerzas de retraccin de cicatrizacin postoperatoria.
Figura 9
d) Mal posicionamiento de los injertos usados.
Paciente con nariz corta y sobrerreseccin de dorso despus de rino-
e) Espesor extremadamente fino de la piel.
plastia. Con el fin de alargar la nariz fueron usados injertos dilatadores
del septo nasal con un injerto extensor alargado en sentido caudal
La ciruga de la punta de la nariz comienza con la diseccin asociados a la colocacin del injerto onlay en el dorso nasal. La
cuidadosa de la piel y de las estructuras cartilaginosas. La correccin de la retraccin del ala nasal fue alcanzada con la ayuda de
piel extremadamente adherida por el tejido fibroso de cica- un injerto compuesto extrado de la concha auricular (cimba).
trizacin dificulta bastante este paso, exigiendo paciencia y

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RINOPLASTIA REVISIONAL

cuidado al cirujano. La identificacin de los cartlagos late- Los injertos de listn alares son injertos de cartlago posi-
rales inferiores y de los injertos usados es el prximo paso cionados sobre los cartlagos anatmicos de la nariz y que
de la ciruga. El tejido fibroso de cicatrizacin debe ser rese- se extienden desde la regin de abertura periforme hasta
cado. Los injertos mal posicionados deben ser resecados o las porciones ms caudales de las cruras laterales, sobre
reposicionados. En pacientes de piel fina, se debe tener las regiones intercartilaginosas (figura 10)12. Los pila-
an ms cuidado con el uso de cartlagos, debiendo estos res de crura lateral son injertos rectangulares fijados en
ser esculpidos cuidadosamente en forma de vidrio de la cara inferior de las cruras laterales, desde la regin del
reloj o amasados. El uso de fascia temporal puede ayudar domus hasta la porcin ms lateral de la crura lateral. En
en el camuflaje postoperatorio. Las diferencias de tamao algunos casos, se extienden ms all de este lmite, for-
entre los cartlagos laterales inferiores deben ser corregi- mando una prolongacin de la crura lateral, y son coloca-
das con el uso de injertos como los injertos de listn ala- dos en un bolsillo confeccionado en direccin de la aber-
res, asociados a injertos de cobertura. Tales injertos tura piriforme13. El uso de injertos de cartlago de la
deben ser fijados, siempre que sea posible, a las estructu- concha auricular en forma de ala de gaviota tambin es
ras cartilaginosas en la piel o alrededor de ella, con el fin una opcin para estos casos. Como ya se ha dicho ante-
de evitar su movilizacin. Una mejor evolucin de la cica- riormente, la fijacin de estos injertos en las estructuras
trizacin en el postoperatorio puede conseguirse a travs cartilaginosas alrededor de la piel que las recubre es
de la diseccin cuidadosa de los tejidos y de un vendaje importante para evitar que migren a otras partes de la
bien hecho, que disminuye la formacin de los espacios nariz. Tales injertos, principalmente los que quedaron en
entre la piel y los cartlagos de la punta. contacto con la piel de la punta, deben ser esculpidos de
modo que no presenten puntas. Los bordes deben ser en
3.4. RESECCIN EXCESIVA forma de vidrio de reloj y el uso de fascia temporal re-
cubriendo los injertos debe ser considerado en pacientes
Durante muchos aos, la manera usada para alterar el for- con piel fina.
mato de la punta nasal era a travs de la reseccin de sus
estructuras cartilaginosas. Como consecuencia de eso, co- La reseccin del tejido fibroso debe ser cuidadosa con el
menzaron a surgir resultados insatisfactorios, especialmen- fin de tener un mejor acomodo de la piel de la punta
te en el postoperatorio ms tardo, tanto desde el punto de nasal.
vista esttico como funcional. Uno de los mayores estigmas
de esta fase de la historia de la rinoplastia es la aparicin de Las retracciones de la regin alar del borde nasal pueden
una punta pinzada, sin soporte y con una funcin respirato- ser corregidas con el uso de injertos de cartlago posiciona-
ria completamente perjudicada. Con los errores del pasado dos delante de los bordes de los cartlagos laterales inferio-
hemos aprendido que las estructuras cartilaginosas deben res, en la porcin de las cruras laterales (injerto de reborde
ser preservadas, que las resecciones deben ser las mnimas alar)14. Se debe hacer un tnel con la ayuda de unas tijeras
necesarias y que el soporte de las estructuras pasar a tener de punta fina en esta localizacin con el fin de posicionar el
gran importancia. La calidad de la piel en estos casos tam- injerto rectangular en esta regin.
bin debe ser analizada. Los injertos pueden ser ms visi-
bles en pacientes de piel ms fina. Adems de eso, los pa- 3.5. PROYECCIN INADECUADA
cientes previamente operados presentan una mayor
cantidad de fibrosis, lo que deja a la piel ms rgida y poco La proyeccin de la punta nasal est determinada por la
elstica, dificultando su manipulacin durante la ciruga. evaluacin de la altura del domus. En una nariz cuyo dorso
nasal es adecuado, tomando en cuenta todo el anlisis del
Dicho esto, se verifica que el tratamiento de las puntas na- rostro y de la nariz, el domus debe estar en la misma altura
sales cuyas resecciones cartilaginosas fueron excesivas est de la regin de la suprapunta (en hombres), o 2 mm ms
guiado por la reconstruccin de estos mecanismos de so- arriba (en mujeres).
porte. El uso de injertos de listn alares y de pilares de
crura lateral (injertos de pilares crurales laterales) es fun- La punta nasal, cuya proyeccin se presenta debajo de la
damental en estos casos. suprapunta, tiene como principal caracterstica la prdida

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RINOPLASTIA REVISIONAL

Figura 10
Rinoplastia cuaternaria despus de cirugas donde los cartlagos que componen el dorso y la punta nasal fueron retirados excesivamente.
Utilizacin de injerto de dorso nasal confeccionado a partir del cartlago septal. Injerto Batten bilateral con el fin de estructurar la punta
nasal y abrir la vlvula nasal, hecho a partir del cartlago de la concha auricular. Puntal columelar y osteotomas laterales completan la
ciruga.

de definicin entre los lmites de la punta y del dorso nasal, reposicionar la piel de la punta sobre los cartlagos. Sus
principalmente cuando son evaluados de perfil (pollybeak- bordes deben ser esculpidos en forma de vidrio de
nose). reloj o incluso recubiertos por cartlago morselizado o
fascia temporal, para que no sean visibles en el postope-
En estos casos, un aumento de la proyeccin de la punta ratorio. El Escudo de Sheen (injerto infralobular), in-
es necesario. En pacientes de piel mediana a gruesa, se jerto de escudo extendido e injerto de paraguas son
pueden usar los injertos de la punta nasal. Son varios algunos ejemplos de estos injertos. Todos son fijados en
los tipos de injertos, pero de manera general, deben fi- los cartlagos laterales inferiores (cuando se hace por la
jarse sobre el domus. Pueden ser confeccionados con va abierta) o pueden ser colocados en bolsillos bien
ms de una capa de cartlagos, para que no se doblen al delimitados.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RINOPLASTIA REVISIONAL

En los casos en que la punta est muy encima de la su-


prapunta, debemos disminuir su proyeccin. El anlisis
de las relaciones del trpode es de importancia fundamen-
tal para el tratamiento de estos casos. En los casos en el
que ngulo naso-labial sea mayor de lo normal, se realiza
un acortamiento de las cruras medias. En los pacientes en
los que el ngulo naso-labial sea adecuado, existe la op-
cin de remover parte del cartlago lateral inferior al nivel
del domus, acortando tanto las cruras laterales como las
medias, definiendo un nuevo domus.

4. COLUMELA

Entre sus complicaciones ms frecuentes est el adelgaza-


miento excesivo; en este caso se pueden usar injertos que
ensanchen la columela. Figura 11
Injerto compuesto siendo posicionado.
Cuando es muy ancha, se debe verificar si se realiz una
reseccin del tejido blando intercrural, para posteriormente
ejecutar la sutura que la estrechar.
BIBLIOGRAFA
Si la columela fuera colgante, muy convexa o anormalmente
angulada, la correccin depender de qu regin anatmica 1. Kridel, R. W. H.: Preface. Facial Plast Surg Clin N
sea anormal. Las combinaciones de reseccin de borde cau- Am, 2006, 14, Xi-Xii.
dal del septo, exceso de piel vestibular o remocin de parte 2. Rees, T. D., Krupp, S., Wood-Smith, D.: Secon-
de las cruras intermedia y medial pueden ser tiles5. dary rhinoplasty. Plast Reconstr Surg, 1970, 46:
332.
5. ALA NASAL 3. Smith, T. W.: As clay in the potters hand: a review of
221 rhinoplasties. Ohio State Med, J. 1967, 63:
La retraccin de ala nasal es una de las complicaciones 1055.
principales en esta regin. Su origen est en la reseccin 4. Adamson, P. A., Litner, J. A.: Psychologic aspects of
excesiva de la crura lateral o la realizacin imperfecta de revision rhinoplasty. Facial Plast Surg Clin N Am.
algunas tcnicas de tratamiento de la punta nasal. Podemos 2006, 14: 269-277.
tomar como ejemplo la realizacin de la sutura de definicin 5. Dolci, J. E. L., Dolci, E. L. L., Osman, S. A.: Rinoplastia
del domus. Si esta fuera realizada con mucha tensin, revisional. Tratado de Otorrinolaringologia. 2 ed. So
habr, adems del pinzamiento de la punta, un movimiento Paulo: Roca. 2011, v. 3: 497-518.
de la crura lateral en sentido craneal, resultando en la re- 6. Rollin, K. D.: Diced cartilage grafts in rhinoplasty sur-
traccin del ala. gery: current techniques and applications. Plast
Reconstr Surg, 2008, 122: 1883-1891.
El tratamiento de esta complicacin se hace con el uso de 7. Papel, I. D.: Secondary rhinoplasty. Facial Plastic and
un injerto compuesto de piel y cartlago, en forma de huso, Reconstructive Surgery. 3 ed. Thieme. 2008, 589-
extrado de la cara anterior de la concha auricular (cimba) y 603.
suturado con hilo absorbible en un pequeo bolsillo creado 8. Daniel, R. K., Brenner, K. A.: Saddle Nose Deformity:
posterior a la incisin horizontal en la cara vestibular del ala a new classification and treatment. Facial Plast Surg
nasal, a 4 a 5 mm del reborde (figuras 9 y 11) 15. Clin N Am, 2006, 14: 301-312.

242
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RINOPLASTIA REVISIONAL

9. Sheen, J. H.: Spreader graft: a method of reconstruc- 13. Gunter, J., Friedman, R.: Lateral crural strut graft:
ting the roofof the middle nasal vault following rhino- technique and clinical applications in rhinoplasty.
plasty. Plast Reconstr Surg, 1984, 73: 230-237. Plast Reconstr Surg, 1997, 99(4): 943-952.
10. Larrabee, Jr, W. F.: The tripod concept. Arc Otolaryn- 14. Boahene, K. D. O., Hilger, P. A.: Alar rim grafting in
gol Head Neck Surg, 1989, 115: 1168-1169. rhinoplasty: indications, technique and outcomes.
11. Gruber, R. P.: The short nose. ClinPlast Surg, 1996, Arch Facial Plast Surg, 2009, 11(5): 285-289.
23(2): 297-313. 15. Tardy, Jr., M. E., Torinumi, D.: Alar retraction: compo-
12. Toriummi, D. M., Josen, J., Weinberger, M., Tardy Jr, M. site graft correction. Facial Plast. Surg. 1989, v. 16,
E.: Use of alar batten grafts for correction of nasal n. 2, 101-107.
valve collapse. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
1997, 123(8): 802-808.

243
Ciruga de la vlvula nasal
Manuel Toms Barbern

Introduccin
En la ciruga nasal se distinguen dos aspectos: la esttica y
la funcin. Los dos son importantes para el paciente y des-
preciar cualquiera de ellos termina siendo equivocado.
Ambos componentes van en la mayora de los casos unidos,
lo que nos ha costado cierto tiempo reconocer.

Hace unos aos, en el da a da de la clnica, insuficiencia


respiratoria nasal era sinnimo de desviacin septal y en
menor grado de hipertrofia de cornetes, con un tercer com-
ponente de adenoides o patologa de cavum. Paulatinamen-
te ante los malos resultados funcionales obtenidos en algu-
nos pacientes, se empez a valorar que la proyeccin de la
punta nasal o el colapso de las alas nasales jugaban un
papel importante en algunos de ellos. No bastaba con en- Figura 1
derezar el tabique nasal y reducir el tamao de los cornetes. Efecto Venturi.
As en los aos setenta el problema de la obstruccin nasal
postrinoplastia dependa fundamentalmente del septo en
tanto que en los ochenta lo fue de la hipertrofia de cornetes aire a travs de estas reas estrechas determina su aumen-
no tratada y en los noventa y an ahora del colapso de la to de velocidad y consiguiente disminucin de presin. Esto
vlvula nasal1. La funcin en la ciruga esttica nasal tiene a es llamado el efecto Venturi, el cual es consecuencia de la
su vez dos aspectos, por un lado no deteriorarla, lo que es Ley de Bernouilli que expresa que en un fluido ideal (sin
fundamental y por otro mejorarla en los casos en que sea viscosidad ni rozamiento) en rgimen de circulacin por un
inadecuada. Actualmente el objetivo es diagnosticar preo- conducto cerrado, la energa que posee el fluido permanece
peratoriamente de una manera correcta cul es el proble- constante a lo largo de su recorrido (figura 1). Esto determi-
ma; si existe, corregirlo en el primer procedimiento y evitar na el colapso de las paredes del conducto si carece del
aquellas maniobras que debiliten la estructura nasal, que adecuado soporte estructural.
puedan dar lugar a un colapso estructural, con la mala
respiracin correspondiente, que requerir una correccin Aunque el conocimiento se sigue desarrollando a lo largo de
compleja y no siempre exitosa, en un segundo procedimien- los aos, se considera que existen dos vlvulas, interna y
to. Una parte importante de las septorrinoplastias secunda- externa. Aparte se considera la presencia de una cierta es-
rias tiene como objeto mejorar la funcin. tenosis a nivel de la narina.

Forma y funcin van de la mano y por ello nos parece inco- Vlvula nasal interna: es el espacio dispuesto entre el septo
rrecta una prctica frecuente hace aos durante la cual un y el cartlago triangular, conformando un ngulo de 15o (fi-
cirujano arreglaba supuestamente la funcin, corrigiendo el gura 2). Originariamente descrito como un ngulo, poste-
tabique, y otro la esttica. riormente se ha definido como un rea tridimensional de la
que tambin forman parte la cabeza del cornete inferior y el
suelo de la fosa. El grado de apertura de la vlvula nasal
Recuerdo anatmico interna se modifica tanto con la respiracin normal, por la
accin de los msculos transverso de la nariz y dilatador del
Se denominan vlvulas nasales a estrechamientos dispues- ala nasal (figura 3), como por el ciclo nasal al inducir varia-
tos en la porcin anterior de las fosas nasales. El paso del ciones de volumen en el cornete inferior.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Ciruga de la vlvula nasal

Vlvula externa: es el espacio comprendido entre la pars


lateralis del cartlago alar y el septum membranoso (figu-
ra 4). Se encuentra ms prximo a la narina y su estabilidad
depende tanto del soporte esqueltico cartilaginoso del ala
como de la accin del msculo dilatador del ala nasal du-
rante la inspiracin.

Narina: es el espacio comprendido entre el reborde externo


de la columela, el suelo de la misma y la pars medialis de
los cartlagos alares.

Figura 2
Visin endoscpica del rea valvular nasal interna.

Figura 4
Vlvula nasal externa.

Valoracin de las vlvulas


nasales
La obstruccin nasal es un sntoma frecuente que presenta
un desafo constante para el otorrinolaringlogo. Existen
muchos exmenes de apoyo diagnstico que permiten ob-
jetivar el grado de permeabilidad nasal, pudiendo ser tiles
en pacientes seleccionados, pero con frecuencia no coinci-
den con la clnica referida. As la rinomanometra o la rino-
metra acstica, pruebas objetivas, no siempre coinciden
con la clnica y quejas del paciente2.

Figura 3 La exploracin de las vlvulas nasales se realiza explorando


Variacin del rea valvular durante la respiracin. 1. Es la porcin anterior de la fosa nasal mediante inspeccin
piracin. 2. Inspiracin. directa con un endoscopio o con la ayuda de un gancho
doble y un fotforo o microscopio, intentando no deformar

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Ciruga de la vlvula nasal

la anatoma de la misma. Debemos valorar la presencia de


desviaciones septales altas, que son difciles de corregir y
que pueden exigir la realizacin de una septoplastia extra-
corprea (figura 5) o la utilizacin de spreader graft. En
nuestra experiencia es til ejercer una mnima presin ex-
terna sobre la misma (figura 6) aplicando dedo pulgar e
ndice y preguntando su efecto sobre la respiracin nasal.
Una mnima presin repercute mucho sobre el paso areo,
especialmente en situaciones comprometidas.

Para valorar la vlvula externa deberemos inspeccionar la


nariz durante la inspiracin forzada, para apreciar el colap-
so de las alas nasales si existiera (figura 7).

En ambos casos debemos valorar los cornetes inferiores,


Figura 5 antes y despus de utilizar vasoconstrictores.
Septoplastia extracorprea. El septo es extrado, habitualmente por
un abordaje abierto, corregida la desviacin y reintroducido nueva- La maniobra de Cottle, consistente en la traccin hacia
mente.
afuera de la piel lateral al ala nasal (figura 8), es una ma-
niobra de utilidad limitada3, ya que la mayora de los pa-
cientes experimentan una mejora con la misma. Lo mismo
podemos decir de la elevacin de la punta nasal (figura 9).
Prcticamente todos experimentamos una mejora en
nuestra respiracin. No obstante, cuando tenemos un pa-
ciente que nos refiere que cuando duerme tracciona de la
mejilla hacia afuera, debemos sospechar un problema de
vlvula.

Figura 6
Presin ejercida sobre los cartlagos triangulares. Si el deterioro de
la funcin es muy evidente ejerciendo una mnima presin, debe- Figura 7
mos de considerar la posibilidad de una vlvula interna compro- Colapso de la narina y pared lateral nasal durante la inspiracin
metida. forzada.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Ciruga de la vlvula nasal

Figura 8 Figura 9
Maniobra de Cottle. Elevacin de la punta nasal, maniobra con la que se obtiene una
mejora en la respiracin, pero que es poco especfica.

En cualquier caso, la correcta valoracin pasa por realizar


todas estas exploraciones pudindose aadir exploraciones
objetivas como la rinometra y la rinomanometra y basndo-
nos en la experiencia clnica, establecer un diagnstico y
una estrategia teraputica. Esta correcta valoracin debe
realizarse siempre desde la experiencia quirrgica que nos
permita prever que somos capaces de obtener una vez en
el quirfano.

Tratamiento
Vlvula nasal interna
Figura 10
Injertos de expansin o spreader graft: se trata de unos injer- Injertos de expansin o spreader graft.
tos cartilaginosos de forma rectangular y tamao aproximado
de 3 mm de alto por 15-20 mm de largo (figura 10), obteni-
dos habitualmente del tabique nasal y dispuestos entre septo
y cartlago triangular (figura 11). Dilatan de esta forma el rea del dorso nasal. Su utilidad para mejorar la respiracin es
de la vlvula interna. Son muy tiles para corregir o evitar la tambin evidente, pero la ganancia obtenida no siempre es la
deformidad en V invertida o corregir laterorrinias o asimetras deseada, al menos en nuestras manos.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Ciruga de la vlvula nasal

Figura 11 Figura 12
Colocacin de injerto de expansin doble en el lado derecho. Injerto en H obtenido de cartlago septal.

Injertos en H: permiten una considerable apertura de la Puntos de suspensin de cartlagos triangulares: dispuestos
vlvula interna (figuras 12 y 13), pero pueden fracturarse a entre triangular y triangular y pivotando sobre el septo. Su
lo largo del tiempo, dejando de ser tiles. efecto es escaso y duran poco en el tiempo, al menos en
nuestra experiencia.

Prtesis dilatadora de vlvula interna de Wengen: Titanium


Breath Implant, desarrollada por el Dr. Daniel Wengen en
Suiza y utilizada desde el ao 2003 en ms de 3.000 pacien-
tes. Se trata de una pieza de titanio (figura 14) que se dispone

Figura 13 Figura 14
Injerto en H dispuesto sobre el septo y separando los triangulares. Prtesis de Dr. Wengen, KurtzR.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Ciruga de la vlvula nasal

Figura 15 Figura 16
Prtesis de titanio dispuesta sobre el campo operatorio. Prtesis de Dr. Wengen una vez fijada sobre los cartlagos trian-
gulares.

suturada al extremo inferior de los cartlagos triangulares (figu-


ra 15), previamente separados del septo permitiendo su dila- Vlvula nasal externa
tacin y mejora del paso areo por la vlvula interna. Se co-
mercializa en 4 tamaos y se dispone con ms facilidad Su correccin exige el aumentar la rigidez del ala nasal.
mediante un abordaje abierto (figura 16). Se pueden benefi-
ciar de ella aquellos pacientes con vlvula interna insuficiente. Injertos de Baten: se disponen en la cara externa y superior
Para su diagnstico, pedimos a los pacientes que utilicen de los alares, confiriendo soporte estructural a esta zona
unas tiritas Breath Rigth; si obtienen un beneficio de las mis- (figuras 17 y 18). Es un procedimiento fcil y til4. Se han
mas, sern buenos candidatos a este tipo de procedimiento. descrito incluso injertos de PlastiporeR con resultados muy
aceptables.
Nuestra experiencia con ellas ha sido muy positiva, aunque
no tenemos seguimiento superior a un ao.

Figura 17 Figura 18
Injertos de Batten de cartlago conchal. Injertos de Batten fijados en cruras laterales de cartlagos alares.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Ciruga de la vlvula nasal

Figura 20
Injertos tallados de cartlago costal.

Injertos de sustentacin de cartlagos alares: se colocan in-


ternamente a los cartlagos alares (figuras 19-22), entre
ellos y la piel del vestbulo nasal. Suelen extraerse de cart-
lago costal y constituyen un aporte estructural muy impor-
tante. Pueden ayudar en la mejora en la proyeccin y forma
Figura 19 de la pirmide nasal. Es importante que sean lo suficiente-
Paciente con colapso valvular externo. Visin frontal. mente delgados para que no deformen la nariz.

Figura 21 Figura 22
Cartlagos presentados sobre la pirmide nasal. Cartlago dispuesto por debajo de los alares, rectificando su
forma. Al tiempo se ha colocado un puntal, que deber de
ser convenientemente acortado.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Ciruga de la vlvula nasal

Figura 23
Esquema de punto de traccin sobre ala nasal.

Suturas de traccin sobre narina: traccionan desde la nari-


na hacia fuera hasta la altura del canto externo (figura 23) Figura 24
son tiles en el caso de parlisis faciales (figura 24), que Paciente con parlisis facial derecha que presenta un
producen una lateralizacin de la punta hacia el lado sano colapso valvular externo del lado derecho.
y un estrechamiento evidente de la narina con colapso val-
vular externo. Se terminan destensando, siendo su efecto
solo temporal.

Narina

Cuando se presentan estrechas, suponen un reto para el


cirujano, que debe de ampliarlas sin comprometer su est-
tica.

Estrechar la columela: se realiza mediante un abordaje late-


ral de la misma, que permita la reseccin de la porcin in-
ferior de la crura medial de los cartlagos alares y su poste-
rior sutura de lado a lado con una sutura reabsorbible
(figura 25).
Figura 25
Ampliar la porcin superior o externa: comporta la reseccin Adelgazamiento de columela por reseccin de pies de crura
de piel, lo cual puede dar lugar a cicatrices inestticas. Solo medial de cartlagos alares.
nos parece justificada en casos muy severos.

252
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Ciruga de la vlvula nasal

Qu hacer para evitar A largo plazo dan lugar a un estigma de esta ciruga co-
el deterioro de la respiracin mo es la exposicin columelar y en mayor o menor
en el transcurso de una grado al colapso valvular (figura 26).
Realizar injertos de expansin, spreader graft, siempre
septorrinoplastia esttica? que exista una vlvula interna justa.
Manejo cuidadoso del ngulo septo-cartlago triangular
Con frecuencia tenemos que corregir narices que respiran (vlvula nasal interna) para prevenir cicatrices inade-
mal, pero como en tantas otras ocasiones, ms vale antici- cuadas en la misma.
parnos en aquellas narices que respiran bien o aceptable- Sutura de triangulares a septo o entre ellos siempre que
mente, para prevenir el deterioro de su respiracin tras la se aprecie la posibilidad de descenso de los mismos y
ciruga. Para ello se debe de considerar: consiguiente colapso del tercio medio nasal, lo cual
conlleva una afectacin severa de la vlvula interna.
Reseccin limitada nula de la tira ceflica de las cruras Correcto manejo de las desviaciones anteriores septa-
laterales de los cartlagos alares. Esta reseccin hace les, que casi siempre requieren un abordaje abierto en
unos aos era casi el primer paso en una ciruga esttica. nuestras manos.
Injertos de prolongacin septal, no superpuestos con
el septo engrosndolo, sino dispuestos por delante de
ellos.
Osteotomas laterales que empiecen siendo altas para
preservar el soporte de la apertura piriforme.
Correcto tratamiento de al menos la cabeza del cornete
inferior, que forma parte del complejo valvular.
Valoracin preoperatoria de posibles rinitis alrgicas,
que comprometern siempre el resultado funcional.
Correccin del pie de la columela, siempre que esta sea
ancha. En nuestra experiencia exige la reseccin de la
porcin inferior de la crura medial del cartlago alar.
Correcto manejo de las incisiones vestibulares, que
deben quedar adecuadamente cerradas para evitar ci-
catrizaciones patolgicas y de difcil tratamiento en el
vestbulo nasal.
Manejo cuidadoso de la mucosa septal y de los corne-
tes, para evitar en la medida de lo posible la aparicin
de sinequias. Considerar la posibilidad de utilizar lmi-
nas de silicona para evitar la aparicin de las mis-
mas.

Bibliografa
1. Daniel, R. K. Functional Factors in Rhinoplasty. An
Atlas of Surgical Techniques, Springer Nueva York,
Figura 26
1999; 163-225.
Paciente con secuela postrinoplastia que presenta silla de 2. Finkelstein, A. K., Lara, C., Faba, G., Caro, J. Rol de la
montar y excesiva reduccin de los alares con el colapso rinometra acstica en la evaluacin de los pacientes
correspondiente durante la inspiracin. candidatos a rinoseptoplasta. Rev. Otorrinolaringol.
Cir. Cabeza Cuello 2009; 69: 109-116.

253
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Ciruga de la vlvula nasal

3. Tikanto, J., Pirilla, T. Effects of the Cottles maneuver 4. Sufyan, A., Ziebarth, M., Crousore, N., Berguson, T. y
on the nasal valve as assessed by acoustic rhinometry. Kokoska, M. S. Nasal Baten Grafts. Are patients satis-
Am J Rhinol, 2007; 21: 456-469. fied?. Arch Facia Plast Surg, 2012; 14: 14-19.

254
CIERRE DE PERFORACIONES SEPTALES
Julio Stdile
Gisele Silva

INTRODUCCIN obstruccin nasal, formacin de costras, mal olor nasal,


epistaxis, ruidos durante la respiracin, o para la realizacin
El cierre de la perforacin septal representaba hasta recien- de una ciruga plstica nasal18-21. El factor etiolgico de la
temente un desafo para la mayora de los rinlogos por los perforacin es muy importante en la determinacin de la
modestos ndices de cierre que las tcnicas tradicionales conducta a seguir y el tipo de tratamiento. Al encontrarse
proporcionaban1-7. Algunas tcnicas tradicionales, adems con una perforacin es importante que se realice un anlisis
de no permitir la correccin esttica nasal en el mismo minucioso del caso con la elucidacin del posible factor
tiempo quirrgico, incluso provocaban alteraciones estti- etiolgico. Se deben investigar cirugas nasales previas
cas no deseadas provenientes de las retracciones y rotacio- (rinoseptoplastias, septoplastias), traumatismos nasales,
nes de los tejidos realizados para cerrar las perforaciones. sntomas o historia de enfermedades autoinmunes, enfer-
Como la principal causa de la perforacin septal es el trau- medades granulomatosas, uso de medicaciones nasales,
ma quirrgico8-16 muchos de los pacientes que buscan inhaladores qumicos o txicos. Es importante descartar que
corregir la perforacin septal, ya se sometieron a cirugas el factor predisponente de la perforacin no est presente
nasales previas y muchas veces todava presentan desvia- despus de la ciruga de la correccin de la perforacin
ciones septales o alteraciones estticas que necesitan septal. Gran parte de los pacientes que acuden al otorrino-
rinoseptoplastia asociada. Todas estas alteraciones se pue- laringlogo para correccin de la perforacin septal refieren
den corregir en un mismo tiempo quirrgico a travs de haber pasado por una o ms cirugas nasales involucrando
esta tcnica que permite una mejora funcional y esttica el septo nasal, lo que coloca el trauma quirrgico entre las
tanto para los pacientes que necesitan la correccin de causas ms frecuentes de perforacin septal. Se deben
pequeos detalles estticos como aquellos que requieren realizar exmenes complementarios cuando sean necesa-
rinoplastia completa con abordaje de la punta nasal, dorso rios para aclarar la etiologa, as como biopsias ocasional-
y alas nasales. En las perforaciones mayores, incluso en mente22, 23.
pacientes que no se quejan de problemas estticos, esta
tcnica de cierre de perforacin septal requiere asociacin
con la rinoseptoplastia para prevenir las posibles alteracio- CAUSAS MS FRECUENTES
nes estticas que puedan aparecer por la retraccin y DE PERFORACIN SEPTAL
rotacin de los tejidos.
ISQUEMIAS Y TRAUMAS

FACTORES ETIOLGICOS Postseptoplastia


DE LA PERFORACIN Postraumatismo
Hematoma septal
Existen muchas causas de perforacin septal. Entre las Intubacin nasogstrica
causas ms comunes est la traumtica proveniente de la Intubacin nasotraqueal
septoplastia. La diseccin inadecuada del mucopericondrio,
que cuando no se realiza en el plano adecuado perjudica la ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS, INFECCIOSAS
vascularizacin del septo y en conjunto con las laceracio- Y AUTOINMUNES
nes, puede llevar a la perforacin septal. El uso de frulas
nasales tambin est asociado a una morbilidad alta, llevan- Tuberculosis
do a una mayor incomodidad en el postoperatorio, vestibu- Sfilis
litis y una alta incidencia de perforacin septal17. El pacien- Granulomatosis de Wegener
te que acude al otorrinolaringlogo muchas veces no tiene Sarcoidosis
conocimiento de ser portador de una perforacin septal y Leishmaniosis
puede acudir al mdico para solucionar molestias como Blastomicosis

255
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
CIERRE DE PERFORACIONES SEPTALES

Lepra CONSIDERACIONES ANATMICAS


Lupus eritematoso sistmico
Artritis Reumatoide El conocimiento del sentido de las principales arterias
Absceso Septal que irrigan el septo es muy importante para que al reali-
Diabetes Mellitus zar las incisiones en el mucopericondrio y mucoperiostio,
no se lesionen sus ramificaciones. La vascularizacin del
NEOPLASIAS septo nasal se realiza a travs de ramas de las arterias
etmoidales anteriores y posteriores, de las esfenopalati-
Carcinomas nas y de las anastomosis con ramas de las arterias pala-
Leucemia / Linfomas tinas (figura 1).
Tumores de la lnea media
La vascularizacin de la pared lateral de la fosa nasal es
MEDICAMENTOS paralela al cornete inferior. Por eso, en los casos de per-
foraciones mayores, cuando es necesario realizar incisio-
Vasoconstrictores nasales nes de descarga para afrontar los bordes del mucoperi-
Corticoides tpicos condrio, estas incisiones se deben realizar inmediatamente
por debajo del cornete inferior y en sentido paralelo a
PRODUCTOS QUMICOS Y ENFERMEDADES este para que no haya lesin de las ramificaciones arte-
OCUPACIONALES riales.

Cromo
Alquitrn Ramos de la arteria etnoidal anterior

Cemento Ramos de la arteria


etnoidal posterior
Trabajadores de la sal
Arsnico
Sopladores de vidrio
xido de calcio
Carbonato de sodio en polvo
Nitrato de calcio
Ramo septal
Cobre de la arteria
Cianamida de calcio esfenopalatina
Cocana
Arteria palatina mayor
Ramo septal de la arteria
MATERIALES Y MTODOS labial superior

Esta tcnica de correccin de perforacin se aplic en 241 Figura 1


pacientes que presentaban perforacin de 1 a 3,5 cm de Irrigacin del septo nasal.
dimetro en el periodo de 1989 a 2010. La gran mayora
de estos casos era de etiologa posquirrgica (84%) y los
restantes (16%) despus de una detallada investigacin
etiolgica fueron considerados idiopticos. Se debe asegu- PREPARACIN PREOPERATORIA
rar que ninguno de los factores que puedan comprometer
la microcirculacin nasoseptal est presente en el postope- En todo paciente que tenga intencin de someterse a ciru-
ratorio. La evaluacin preoperatoria incompleta u orienta- ga nasal, en la cual haya alguna posibilidad de alteracin
cin postoperatoria inadecuada del paciente puede com- esttica, debe realizarse documentacin fotogrfica de la
prometer el xito de la ciruga. base, frente, perfiles y oblicuos. Adems de formar parte

256
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
CIERRE DE PERFORACIONES SEPTALES

de la documentacin preoperatoria desde el punto de vista


jurdico, sirve como parmetro para evaluacin postopera-
toria. Los cuidados pre y postoperatorios son muy impor-
tantes para que se alcance el xito en la ciruga y, por lo
tanto, deben ser insistentemente reforzados. El estudio
computarizado facial es un examen que puede auxiliar al
mdico a comprender mejor los deseos del paciente
debindose, sin embargo, advertir que no es una promesa
de resultado. El cirujano debe ser consciente de que la
ciruga revisional es una ciruga de alto grado de dificultad
pues los parmetros anatmicos se encuentran alterados.
La presencia de fibrosis dificulta la diseccin de los tejidos
requiriendo un nivel tcnico avanzado y experiencia para
manejar las variaciones que son comunes en este tipo de
ciruga. El instrumental quirrgico adecuado reduce el
tiempo quirrgico y debe ser delicado para que no provo-
que laceraciones de tejidos durante la diseccin, las cua-
les perjudican la vascularizacin y retardan la cicatriza-
cin. Un buen seguimiento postoperatorio inmediato, con
la realizacin de varias visitas al paciente, ayudan a detec-
tar y prevenir precozmente posibles daos por la cicatriza-
cin as como procesos infecciosos. Tambin posibilita
advertir al paciente sobre medicaciones contraindicadas
de accin vasoconstrictora. El seguimiento a largo plazo
permite evaluar con ms precisin la eficacia de la tcnica
y las transformaciones que ocurren en la dinmica nasal
despus del proceso de cicatrizacin, el cual dura alrede- Figura 2
dor de 2 aos. Prueba del soporte de la punta nasal.

EVALUACIN PREOPERATORIA
DE LA PERFORACIN TCNICA QUIRRGICA
Es muy importante la evaluacin de la perforacin septal Usamos para infiltracin, incluso en pacientes bajo
propiamente dicha. Se deben evaluar el tamao, la localiza- anestesia general, una solucin de marcana con adre-
cin, la coloracin y los bordes de la perforacin. Durante la nalina 1/200000. Despus de la infiltracin del cuero
palpacin de los bordes con un estilete, se pude averiguar cabelludo de la regin temporal se procede a la infiltra-
si existe o no cartlago septal interpuesto entre los mucope- cin de la nariz procurando observar los planos quirr-
ricondrios o si estos estn adheridos directamente. Esto nos gicos. Esta infiltracin reduce el sangrado intraopera
permite prever la necesidad de la retirada de injertos de torio.
cartlagos auriculares. La diseccin submucopericndrica
sin el cartlago interpuesto normalmente es ms difcil y En primer lugar, se retira el injerto de fascia temporal
puede aumentar el tiempo quirrgico. La coloracin plida profunda que se colocar en el lugar de la perforacin. El
de la mucosa sugiere debilidad de la vascularizacin. Con la tamao de la fascia a ser retirada deber ser proporcional
palpacin externa de la nariz se debe evaluar el soporte de al tamao de la perforacin, debiendo medir un poco ms
la punta nasal realizndose leve presin digital sobre la que el doble de la perforacin. Se seca el injerto extendido
misma (figura 2). sobre una placa metlica (figura 3).

257
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
CIERRE DE PERFORACIONES SEPTALES

presentan fibrosis, la cual dificulta la diseccin. Tambin


5 5
podemos encontrarnos la ausencia de cartlago interponin-
dose entre los dos mucopericondrios, y estos estar directa-
4 4 mente unidos. En estos casos, la diseccin debe ser an
ms cuidadosa y el instrumental an ms delicado para que
3 3 no haya laceracin de la mucosa, pues la preservacin de

2 2

1 1

cm
1 2 3 4 5 6 7

Figura 3
Injerto de fascia temporal profunda.

El abordaje de la perforacin se realiza a travs de incisin


hemitransfixante unida en ngulo con incisin intercartilagi-
nosa realizada en ambas fosas nasales (figura 4). Las dos
incisiones hemitransfixantes se unen, y entonces, se proce-
de a la diseccin del mucopericondrio (figuras 5A y 5B).
Figura 5A
Esta diseccin que debe ser submucopericndrica exige Separacin de las dos hojas de mucopericondrio disecando la per-
paciencia y habilidad por parte del cirujano. Muchos de estos foracin septal.
pacientes ya se sometieron a cirugas nasales anteriores y

Figura 4 Figura 5B
Incisin intercartilaginosa. Diseccin de los colgajos mucosos superiores e inferiores.

258
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
CIERRE DE PERFORACIONES SEPTALES

Figura 6
Detalle de la punta de la tijera de diseccin.

la integridad del mucopericondrio ser uno de los factores implantacin del cornete inferior preservar la vasculariza-
importantes en el xito de esta tcnica. La extensin de la cin septal, importante para la integracin del injerto. Se
diseccin deber ser proporcional al tamao de la perfo- suturan los bordes de la perforacin de cada lado indivi-
racin para posibilitar el afrontamiento de los bordes de la dualmente con catgut cromado 4-0. Esta etapa tambin
perforacin. Por lo tanto, esta diseccin en perforaciones puede representar una dificultad para el cirujano si el ins-
mayores puede extenderse superiormente hasta el cartla- trumental no es delicado para permitir la sutura en peque-
go lateral superior e inferiormente en la parte baja de la as cavidades. Por eso, un porta-aguja-tijera de dimensin
cavidad nasal hasta la implantacin del cornete inferior reducida adems de facilitar la sutura, permite que el
mediante tneles inferiores. La tijera con punta extrema- cirujano mantenga la atencin en el campo quirrgico sin
damente fina facilita la separacin de los dos mucoperi- la necesidad de cambiar de instrumento para cortar el hilo
condrios en los bordes de la perforacin y evita laceracio- (figura 7).
nes, lo que podra resultar en un aumento de la perforacin
y no en su cierre (figura 6). Una vez disecado el mucoperi- Se envuelve el cartlago que servir como injerto con la fascia
condrio alrededor de la perforacin, se realiza un reaviva- temporal en ambos lados y se coloca en la regin de la anti-
miento de los bordes a travs de microincisiones de como gua perforacin (figura 8). El cartlago que servir de injerto
mximo 1 mm en sentido radial. Esto tiene como objetivo puede ser extrado del propio septo o, en aquellos pacientes
evitar la retirada en anillo del borde fibroso de la perfora- que ya realizaron septoplastia anterior y no presentan prcti-
cin, lo que podra aumentar la dimensin de la perfora- camente estructura septal cartilaginosa, se puede utilizar
cin, una vez que este tejido, generalmente se encuentra cartlago auricular.
muy friable y susceptible a la laceracin. Se evala si es
posible afrontar los bordes de la perforacin sin tensin. Pacientes con dorso muy alto y perforaciones amplias muchas
Si todava persiste alguna tensin despus de la amplia- veces requieren la reduccin del dorso nasal para el cierre de
cin superior e inferior de la diseccin, se pueden realizar la perforacin. Como las incisiones de abordaje de la perfora-
incisiones de descarga paralelas a la implantacin del cin son las mismas de la rinoplastia, se pueden corregir
cornete inferior. El sentido correcto de esas incisiones es dismorfias septales, abordar el dorso, y si se asocia a una
muy importante para que no haya daos en la vasculari- incisin marginal anterior tambin abordar la punta nasal. Por
zacin del septo. Si consideramos que la vascularizacin lo tanto, una evaluacin previa de la estructura cartilaginosa
del septo nasal es esencialmente de sentido posteroante- de la nariz y de la necesidad de injertos ser importante para
rior y superoinferior a travs de las arterias etmoidales la programacin quirrgica. Despus de la realizacin de la
y de la arteria esfenopalatina, la incisin paralela a la rinoplastia, se suturan las incisiones con catgut cromado 4-0.

259
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
CIERRE DE PERFORACIONES SEPTALES

Figura 7
Porta-aguja-tijera.

No se debe transfixiar el septo con puntos en el intento de CUIDADOS POSTOPERATORIOS


evitar hematomas. Esto puede perjudicar la vascularizacin y
consecuentemente perjudicar la integracin del injerto. En El taponamiento nasal no compresivo se debe mantener por
algunos casos, principalmente en los de las perforaciones 48 horas. Despus de su extraccin el paciente deber
mayores, hay una reduccin de la cavidad nasal debiendo realizar curas en el consultorio.
asociarse una turbinoplastia inferior. En los casos en los que se
realiza fractura nasal con estrechamiento del dorso nasal, Se recomienda que el paciente no permanezca con ventila-
recomendamos la turbinectoma parcial del cornete medio dores, aires acondicionados o en ambientes con calor ele-
tambin para que haya una buena funcin nasal. El ta vado para no resecar la mucosa nasal.
ponamiento nasal se realiza con gasa hidrfila con neomicina.
No se debe comprimir y se debe mantener por 48 horas. Instilaciones con suero fisiolgico se indican para evitar la for-
macin de costras nasales. Las gotas nasales con vasoconstric-
tores son terminantemente prohibidas, as como el uso de
cualquier sustancia vasoconstrictora de la mucosa nasal (ej.
cocana) o que lleve a la atrofia de la mucosa como los corticoi-
des tpicos. Los descongestionantes sistmicos y medicaciones
que presenten cafena en su formulacin tampoco se debe usar
Facial temporal por un periodo mnimo de 3 semanas. Queda terminantemente
Cartlago
prohibido fumar o exponerse a ambientes con humo.

Mucopericondio
(Mucoperisteo)
COMPLICACIONES
Normalmente las complicaciones quirrgicas despus de
las tcnicas convencionales de correccin de una perfora-
Figura 8
cin son las recidivas, lo que con esta tcnica, si se aplica
Colocacin del injerto de cartlago entre injertos de fascia temporal observndose todos los detalles es de muy baja incidencia,
profunda y sutura de los colgajos de mucopericondrio para cerrar principalmente si el paciente sigue cuidadosamente los
la perforacin. consejos postoperatorios. La reduccin temporal del dime-
tro de la cavidad nasal tiende a resolverse espontneamente

260
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
CIERRE DE PERFORACIONES SEPTALES

despus del postoperatorio inmediato. El sangrado nasal no


es frecuente y normalmente proviene de las turbinectomas
que se asocian a esta tcnica.

CONCLUSIN
Actualmente, cada vez ms los conceptos de esttica y
funcionalidad se tornan indisociables y la mejora de tcni-
cas que busquen la armona esttica y funcionalidad vie-
nen a solucionar problemas nasales que antes presentaban

Figura 10
Fotos pre y postoperatoria de una paciente con una perforacin de
2,5 cm y punta nasal pinzada. 5 aos de seguimiento.

modestos resultados y gran nmero de recidivas. Esta tc-


nica adems de presentar altos ndices de cierre permite la
reduccin del nmero de intervenciones quirrgicas redu-
ciendo tambin el tiempo de recuperacin postoperatoria.
La asociacin de la rinoplastia a la tcnica de cierre de la
perforacin proporciona el abordaje de las diversas estruc-
turas que componen la nariz permitiendo la correccin de
los diversos problemas anatmicos que alteran la esttica
nasal (figuras 9 y 10). El ndice de cierre de perforaciones
septales es del 99%. El abordaje por va cerrada evita posi-
bles secuelas cicatriciales de la columela al mismo tiempo
que permite la conservacin de su vascularizacin y posibi-
lita una adecuada exposicin del campo quirrgico. Los 2
casos en los que hubo recidiva de la perforacin (aunque
de menor proporcin) fueron solucionados despus de rea-
lizarse una nueva ciruga con la misma tcnica.

BIBLIOGRAFA
1. Goodman, W. S.: The surgical closure of nasoseptal
perforation. Laryngoscope, 1992; 1982: 121-124.
2. Romo, T.: Long-term nasal mucosal tissue expansion
use in repair of large nasoseptal perforations. Arch
Figura 9
Fotos pre y postoperatorias de una paciente de 30 aos con dos Otolaryngol Head Neck Surg, 1995; 121: 327-331.
rinoplastias previas que presentaba una perforacin septal de 3. Kridel, R.: Septal perforation repair. Otolaryngol Clin
2,5 cm de dimetro y deformidad del dorso y punta nasal. 6 aos North Am, 1999; 32: 695-754.
de seguimiento. 4. Hussain, A., Murthy, P.: Modified tragal cartilage-tem-
poroparietal and deep temporal fascia sandwich graft

261
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
CIERRE DE PERFORACIONES SEPTALES

technique for repair of nasal septal perforation. J 14. Romo, T. A.: Graduated approach to the repair of nasal
Laryngol Otol, 1997; 111: 453-457. septal perforations. Plast Reconstr Surg, 1999; 103:
5. Garca, A. S.: Septal perforations closure utilizing the bac- 66-75.
kwards extraction-reposition the techique of the quadran- 15. Belmont, Mc.: An approach to large nasoseptal perfo-
gular cartilage. J Laryngol Otol, 1999; 113: 721-724. rations and attendant deformity. Arch Otolaryngol,
6. Morre, T. D. et al.: Results of the Endonasal Surgical 1985; 111: 450-455.
Closure of Nasoseptal Perforations. Acta otorhinolaryn- 16. Mobley, S. R.: Repair of large septal perforation with a
gol belg, 1995; 49: 263-267. radial forearm free flap brief report of a case. Ear Nose
7. Kridel, R., Russel, W. H.: Combined septal perforation Throat J 2001; 80: 512.
repair with revision with revision rhinoplasty. Facial 17. Schoenberg, M.: The morbidity from nasal splints in
Plastic Surg Clin North Am, 1995; 4: 459-472. 105 patients. Clin Otolaryngol, 1992; 17: 528-530.
8. Murrel, J. L. et al.: Free flap repair of septal perfora- 18. Kempen, M. J.: External Rhinoplasty approach for
tion. Plast Reconstr Surg, 1998; 102: 818-821. septal perforation. Acta otorhinolaryngol belg, 1997;
9. Meyer, R.: Nasal septal perforations must and can be 51: 79-83.
closed. Aesth Plast Surg, 1994; 18: 345-355. 19. Seeley, R. C.: Repair of the septal perforation a rhino-
10. Hossam, M. T., Foda, M. D.: The one-stage rhinoplas- logic problem. A rhinoplastic approach (authors tech-
ty septal perforation repair. J Laryngol Otol, 1999; 113: nique), Laryngoscope, 1949; 59: 130-146.
728-733. 20. Schultz-Coulon, H. J.: Experiences with the bridge-flap
11. Nez-Fernndez, D., Vokurka, J., Chrobok, V.: Bone technique for the repair of large nasal septal perfora-
and temporal fascia graft for the closure of septal per- tions, Rhinology, 1994; 32: 25-33.
foration, J Laryngol Otol, 1998; 112: 1167-1171. 21. Papangelau, L.: Closure of the nasal septum perfora-
12. Fairbanks, D. N.: Closure of Large Nasal Septum Per- tion. Arch Otolaryngol, 1969; 90: 150-152.
forations. Arch Otolaryngol, 1970; 91: 403-406. 22. Murray, A.: The clinical value of septal perforation
13. Cogswell, L. K., Goodacre, T.: The management of biopsy. Clin. Otolaryngol, 2000; 25: 107-109.
nasoseptal perforation. British J Plast Surg, 2000; 53: 23. Baum, E.: Sarcoidosis with nasal obstruction and sep-
117-120. tal perforation. ENT journal, 1998; 11: 896-902.

262
MANEJO DE LA ESPINA NASAL ANTERIOR
EN RINOPLASTIA
Javier Galindo Delgado-Urea
Nstor Galindo
Miriam Navarro Cunchillos
Manuel Garca Simal

Introduccin
La espina nasal anterior es un pequeo saliente seo del
maxilar superior, localizado en lnea media, de poca im-
portancia en la mayora de los pacientes pero que, en
otros, es origen de la aparicin de deformidades o contri-
buye a que estas aparezcan.

Hay, sin embargo, pacientes en los que su ausencia,


como en el sndrome de Binder, es razn suficiente
para ocasionar deformidades mayores en la esttica
nasal. Los pacientes afectados por este sndrome son
fcilmente reconocibles y el diagnstico clnico es rpi-
do. Se manifiesta por una hipoplasia del tercio medio
facial siendo considerados como rasgos caractersticos
los siguientes: ausencia del ngulo nasofrontal por
causa del aplanamiento de la glabela y verticalizacin
de la pirmide nasal. La nariz es corta, con cartlagos ala
res hipoplsicos y columela corta, existiendo una age-
nesia de la espina nasal anterior, ngulo nasolabial agu Figura 1
do, narinas semilunares y aplanamiento perialar por Espina nasal anterior.
causa de la hipoplasia del maxilar superior y labio supe-
rior convex a 2,3.

En este captulo no vamos a tratar este tipo de deformi


dades, sino que nos limitaremos al tratamiento del caso
opuesto: la hipertrofia de la espina nasal anterior.

Anatoma de la espina nasal


anterior
La espina nasal anterior (ENA), como decamos, es un pe-
queo saliente seo del hueso maxilar, localizado en lnea
media (figura 1). En la gran mayora de personas no tiene
mayor inters, es bastante pequea y generalmente es igno-
rada durante la ciruga, pero en otras personas es causa de
deformidades (figura 2). En estas personas es necesario Figura 2
quitarla, total o parcialmente, para acortar la nariz, depro- Paciente con hipertrofia de espina nasal anterior.
yectarla y, por tanto, hacer que la nariz est ms prxima al
plano de la cara.
se enseen mucho las encas (figura 3), lo que no es est-
En ocasiones es causa de tirantez del labio superior, hacien- ticamente adecuado, ya que al sonrer deben verse solo los
do que este sea corto y se evierta al sonrer, haciendo que dientes y no las encas.

263
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
MANEJO DE LA ESPINA NASAL ANTERIOR EN RINOPLASTIA

Figura 3 Figura 5
Paciente con sonrisa gingival. En el postoperatorio vemos cmo se suavizan los contornos de la cara.

Veamos este caso en que proyectamos el antes y el despus Tambin, como hemos dicho, contribuye a que el labio su-
(figura 4). perior tenga apariencia de estar atado, tirante, haciendo
que parezca que no est relajado. La relacin del labio su-
perior con la base de la columela debe ser una transicin
suave y atractiva.

En la siguiente figura hemos dibujado una curva que hace


el labio superior hasta encontrarse con la base de la nariz
(figura 6) y cmo una vez eliminada la espina nasal anterior
esta curva se convierte en algo ms vertical.

Nosotros podemos hacer este efecto si traccionamos de la


punta de nuestra nariz hacia afuera y estaremos haciendo
una nariz tirante y notaremos como el labio superior sale
tambin.

Otro hecho que produce la espina nasal anterior es que


ocasiona lo que llamamos un exceso de exposicin colu-
Figura 4 melar. En este dibujo (figura 7), he trazado en azul el borde
Pre y postoperatorio. inferior de la columela y en rojo el reborde de la narina. El
tejido entre ambas es lo que llamamos columela expuesta
o visible que es la parte de columela que se ve en la visin
Esta persona tiene una gran espina nasal anterior y esto lateral.
hace que su nariz est muy proyectada (muy fuera del
plano de la cara). Tambin contribuye a que la apariencia En este antes y despus (figura 8) vemos cmo ha mejorado
de la nariz sea una nariz larga y tambin a que la altura del la columela visible, eliminndose ese exceso de exposicin
labio superior sea ms corta (figura 5). columelar

264
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
MANEJO DE LA ESPINA NASAL ANTERIOR EN RINOPLASTIA

Figura 6 Figura 7
Efecto de la espina nasal anterior sobre la relacin base de la nariz- Exposicin columelar.
labio superior.

Figura 8 Figura 9
Pre y postoperatorio, con una menor exposicin columelar. El exceso de exposicin columelar, a veces, es ms visible en la
proyeccin oblicua.

La columela puede tambin ser visible cuando un tabique y gran exposicin columelar. La espina nasal anterior con-
es demasiado largo y empuja la columela hacia afuera. tribuye a estos hallazgos pero no los causa por s misma.
En la izquierda podemos ver cmo han mejorado estos
A veces el exceso de columela expuesta es ms aparente problemas.
en la visin oblicua (figura 9) que en la lateral. Como en este
clsico caso de espina nasal prominente, en el que vemos Es una nariz ms corta, menos proyectada, con labio supe-
una nariz larga, muy proyectada, con labio superior tirante rior menos tirante y una columela menos expuesta.

265
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
MANEJO DE LA ESPINA NASAL ANTERIOR EN RINOPLASTIA

En esta visin frontal (figura10) podemos apreciar cmo el


labio superior est relajado y, por tanto se ha incrementado
su longitud.

Eliminar la espina nasal anterior contribuye a acortar la


nariz. Acortar la longitud aparente de la nariz tambin
puede ser conseguido aumentando al ngulo nasolabial, es
decir, rotando la punta (figura 11).

La altura de la nariz se mide tambin por medio de una


lnea vertical trazada desde la hendidura alar y otra hori-
zontal desde esta hendidura alar a la base de la columela
(figura 12). Cuando eliminamos la espina nasal anterior lo
que estamos haciendo es elevar la lnea azul de la base de

Figura 11
Si aumentamos el ngulo nasolabial, contribuimos a acortar la
longitud aparente de la nariz.

Figura 12
Medida de la altura de la nariz y cmo se modifica actuando sobre
la espina nasal.

la columela hasta la nueva posicin marcada en la lnea


roja y, por tanto, estamos acortando la altura nasal.

Figura 10 El efecto de elevar la base de la nariz es pequeo, pero medible


En el post-op, podemos apreciar cmo la longitud del labio superior (figura 13) y ayuda a que la nariz tenga apariencia ms corta.
es mayor. La lnea amarilla es paralela a las pupilas, paralela al punto
donde la nariz se encuentra con el labio superior y paralela al

266
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
MANEJO DE LA ESPINA NASAL ANTERIOR EN RINOPLASTIA

Figura 13 Figura 14
Medida del acortamiento de la altura de la nariz. Vista lateral y oblicua.

filtro del labio. En la imagen de la izquierda, la altura vertical


de la nariz decrece y la del labio superior aumenta4.

En conclusin
La espina nasal anterior hipertrfica contribuye a:

Aumentar la longitud aparente de la nariz. Figura 15


Aumentar la altura aparente de la nariz. Foto quirrgica de una espina nasal hipertrfica de la paciente
Acortar la longitud del labio superior. anteriormente presentada (para mejor comprensin se ha colorea-
do en la izquierda).
A un exceso de exposicin columelar.
Alterar la transicin labio-columela.

Veamos algn otro ejemplo de deformidades atribuibles a


una hipertrofia de la espina nasal anterior y su tratamiento
quirrgico (figura 14).

El tratamiento quirrgico de la espina nasal anterior comien-


za con la exposicin amplia de la misma. El ayudante am-
pla el campo quirrgico colocando un separador.

Una vez expuesta en su totalidad, procederemos a la resec-


cin parcial y nunca a su extirpacin completa, que conlle-
vara a un defecto de proyeccin y, tal vez, a la retraccin
excesiva del ngulo labio-columelar5, 6.

La reseccin puede hacerse con un osteotomo o con una Figura 16


pinza gubia. Las figuras 16 y 17 muestran la exposicin de Exposicin de la espina nasal anterior.
la espina y el producto resecado.

267
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
MANEJO DE LA ESPINA NASAL ANTERIOR EN RINOPLASTIA

Figura 17 Figura 19
Fragmento de espina nasal anterior seccionado. Pre y postoperatorio en visin frontal.

En este pre y postoperatorio (figura 18) podemos apreciar la


disminucin de volumen de la nariz, as como una mejor
relacin de la base de la nariz con el labio superior. Tambin
se puede ver en la figura 19 una mejor apreciacin de las
alas de gaviota.

En la figura 20 podemos apreciar cmo la curva del labio


superior se ha hecho ms vertical.

Figura 20
Pre y postoperatorio en visin lateral.

Cuando existe una espina nasal hipertrfica y adems exis-


te una hipertrofia del frenillo labial y un excesivo protagonis-
mo del msculo depresor del tabique, una serie de fenme-
nos pueden aparecer en la nariz en relacin a la mmica: al
sonrer, al masticar, simplemente al hablar, la mejilla avan-
za, el labio superior se acorta y se evierte, la punta nasal cae
y el aspecto de la cara cambia7, 8 (figura 21).

Corregir estas deformidades conlleva la actuacin sobre


cada uno de los factores que ocasionan estas alteracio-
Figura 18 nes: la espina nasal anterior debe ser resecada en parte;
Pre y postoperatorio en visin lateral. el frenillo labial debe ser objeto de tratamiento y el mscu-
lo depresor debe ser seccionado o recolocado9, 10.

268
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
MANEJO DE LA ESPINA NASAL ANTERIOR EN RINOPLASTIA

3. De Vicente, R. J. C., Prez, A., Lpez, J. S., Gonzlez,


S. J., Junquera, G. y col: Displasia maxilonasal (sn-
drome de Binder). Presentacin de un caso y revi-
sin de la literatura. Acta Odontol Esp 1990; (38):
57-60.
4. Ordez-Ordez, L. E., Navarro-Garca, U. S., Angulo-
Martnez, E. S.: Nasal septum to columela attache-
ment a major tip support?, Otolaryngol Head Neck
Surg 2010 jul.; 143(1): 60-65.
5. Daniel, R. K. (2002): Rhinoplasty. An Atlas of Surgical
Techniques, Springer, New York, 156, 164-165.
6. Rowe-Jones, J., Carl, van Wyk.: Special considera-
tions in northern European primari aesthetic rhino-
plasty. Facial Plastic Surgery 2010; may.; 26(2):
75-85.
7. Guyuron, B., Behmand, R. A.: Caudal septal devia-
Figura 21
Efectos sobre la punta nasal ocasionados por una espina hipertr-
tion. Plast Reconst Surg 2003; jun.; 111(7): 2449-
fica, un frenillo labial tenso y un excesivo protagonismo del mscu- 2457.
lo depresor del septum. 8. Pearlman, S. J.: Surgical treatment of the nasolabial
angle in balanced rhinoplasty. Facial Plastic Surg
2006; feb. 22(1): 28-35.
9. Figallo, E. E., Acosta, J. A.: Nose muscular dynamics:
Bibliografa the tip trigonum. Plast Reconstr Surg 2001 oct.;
108(5): 1118-1126.
1. Meneghini, Fabio: Clinical Facial Analysis. Chapter 7. 10. Pastorek, N., Ham, J.: The underprojecting nasal tip:
Springer-Verlag, 2005: 71-94. an endonasal approach. Facial Plast Surg Clin North
2. Kausu, L., Akkuzu, B., Avci, S.: Case report and surgi- Am 2004; feb.; 12(1): 93-106.
cal solution for nasal spine agenesis in a woman with
Binder syndrome. Eur Arch Otorhinolaringol 2008; jul.
2008; 265(7): 847-849.

269
Reconstruccin facial
RECONSTRUCCION nasal
Reconstruccin LABIAL
Eduardo Morera
Francisco Jos Garca-Purrios
Serna
Javier Moraleda Deleito
Germn Daniel Zayas
Juan Jos Haro Luna

La historia de la reconstruccin nasal es la historia de la en el dorso nasal y grueso en el nasion, la punta y las alas
ciruga plstica facial. Desde tiempos inmemoriales la am nasales. Existe musculatura facial en el nasion, las vertien-
putacin nasal ha sido una de las formas de castigo infrin- tes nasales y las inserciones de las alas nasales y de la
gidas a delincuentes, mujeres, soldados derrotados o pobla- columela en el labio superior, pero no en el dorso o en la punta.
ciones sometidas. Recogiendo la tradicin de los textos La irrigacin arterial es abundante y llega tanto de la arteria
vdicos, Susruta describe en el siglo VI antes de Cristo en cartida externa (arteria labial superior, arteria angular, arte-
su texto Susruta Samhita la utilizacin del colgajo nasofron- ria infraorbitaria, arteria palatina mayor, arteria nasoseptal)
tal para la reconstruccin nasal, colgajo conocido desde como de la arteria cartida interna (rama externa de la arte-
entonces como colgajo indio. ria etmoidal anterior, arteria dorsal de la nariz).

La expansin del cristianismo y posteriormente del islam La forma de la nariz, con reas cncavas y convexas, da
supuso la marginacin de la medicina reconstructiva debido lugar a la aparicin de una serie de brillos y sombras que
a la interpretacin ortodoxa de la deformidad como castigo delimitan las denominadas subunidades estticas nasales.
de Dios y la autoridad divina como nica sanadora de las Existen nueve subunidades estticas distintas: el dorso, la
enfermedades. Personajes poderosos, como Justiniano II vertiente nasal derecha, la vertiente nasal izquierda, la
Rinometos, Basileus de Constantinopla en el siglo VIII des- punta, la columela, el ala nasal derecha, el ala nasal izquier-
pus de Cristo al cual sus enemigos polticos haban ampu- da, el tringulo dbil derecho y el tringulo dbil izquierdo2.
tado la nariz, no encontraron ningn mdico capaz de La conservacin o reconstruccin ntegra de las subunida-
reconstruir su deformidad, debiendo utilizar una prtesis des siempre va a tener un resultado esttico superior a la
metlica toda su vida como emperador. reconstruccin parcial debido a la localizacin favorable de
las cicatrices en reas limtrofes, por ello la dimensin y
Con el advenimiento del Renacimiento los viejos textos forma de las reas de tejido resecado en el tratamiento de
mdicos orientales y grecorromanos, conservados en el neoplasias cutneas estarn determinadas no solo por los
mundo islmico durante los siglos de oscurantismo religio- mrgenes de seguridad oncolgicos, sino tambin por crite-
so, salieron de nuevo a la luz. En el siglo XVI el mdico rios estticos reconstructivos.
italiano Gaspare Tagliacozzi (cortacodos) populariz la
utilizacin de un colgajo de piel pediculada de miembro
superior para reconstruir la nariz. Ya en el siglo XX Jacques Reparacin por segunda
Joseph, el padre de la ciruga plstica facial, perfeccion intencin y cierre primario
las tcnicas de reconstruccin nasal total. Las ltimas
dcadas han visto la descripcin de las subunidades est- Aunque la reconstruccin siempre es la opcin teraputica
ticas nasales, la evolucin hacia la reconstruccin indivi- que proporciona un mejor resultado esttico, la reparacin
dual de las tres capas nasales y la emergencia de los col- tisular por segunda intencin es una posibilidad vlida en
gajos libres microvascularizados. A pesar de todos estos pacientes con lesiones de pequeo tamao en zonas cn-
avances, el colgajo nasofrontal descrito hace ms de cavas, como el rea supra-alar, el nasion o el canto orbitario
2.500 aos, sigue siendo la herramienta bsica de la medial (figura 1).
reconstruccin nasal1.
El cierre primario es tambin una opcin adecuada en lesio-
nes de pequeo tamao (5-10 mm) con eje mayor paralelo
Conceptos bsicos a las lneas de tensin cutnea reducida (RTLS), en los dos
tercios superiores de la pirmide nasal3. La gran elasticidad
La pirmide nasal se compone de un esqueleto osteocarti- de la piel de las personas de la tercera edad y la realizacin
laginoso con un recubrimiento externo de piel y un recubri- de una diseccin subcutnea generosa a ambos lados del
miento interno de mucosa. El tejido subcutneo es delgado defecto permiten un cierre sin tensin en la mayora de los

273
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Reconstruccin nasal

Figura 1
Cicatrizacin por segunda intencin. a) Carcinoma basocelular de surco supra-alar izquierdo. b) Defecto quirrgico tras la reseccin. c) Aspecto
del defecto al mes de la intervencin.

casos y con ello una cicatriz casi invisible (figura 2). En el tienen el problema de su excesiva contraccin, por lo que
caso de cierres primarios horizontales en el dorso nasal se se utilizan generalmente colgajos libres de piel de espe-
producir una rotacin de la punta nasal, ms marcada sor completo o incluso colgajos de espesor completo con
cuanto mayor sea el rea de reseccin y mayor proximidad pericondrio, asociados a una menor contraccin a largo
haya a la punta, que normalmente ser bien aceptada por plazo4; las reas donantes habituales son la piel periauri-
el paciente. cular, supraclavicular o frontal y la piel con pericondrio
de pabelln en el caso de injertos de cutneo-pericon-
Una excepcin a la regla de la cicatriz paralela a la RTLS driales.
es la cicatriz vertical en lnea media del dorso nasal. Si el
defecto tisular tiene un eje mayor vertical y es posible un La punta nasal es la subunidad esttica donde se utilizan
cierre primario dejando la cicatriz en lnea media dorsal, con ms frecuencia los colgajos cutneos libres. Las cla-
el resultado esttico ser favorable, siempre que el ves para el xito son, por un lado, la utilizacin de un
paciente evite la exposicin solar y la consiguiente hiper- injerto de dimensiones adecuadas, teniendo en cuenta
pigmentacin. que el injerto sufrir una contraccin del 20-30% en los
primeros meses, la colocacin del injerto libre sobre un
lecho bien vascularizado y la aplicacin de compresin
Injertos cutneos libres sobre el injerto durante un mnimo de una semana. El
resultado esttico es un poco impredecible y es normal
Los injertos cutneos libres tienen una utilidad limitada que el injerto atraviese unos das de isquemia transitoria,
en la reconstruccin nasal debido a la versatilidad de los previos a la revascularizacin, mostrando un aspecto pre-
colgajos locales. Los colgajos cutneos de espesor parcial ocupante (figura 3).

274
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Reconstruccin nasal

Figura 2
Cierre primario. a) Carcinoma basocelular de la suprapunta. rea de reseccin con eje mayor horizontal marcada. b) Lesin resecada y cierre
primario. c) Aspecto de la nariz al ao de la intervencin.

Figura 3
Injerto cutneo libre. a) Carcinoma basocelular de punta nasal. b) Lesin resecada y recubierta con un injerto libre de piel de espesor comple-
to. Aspecto del injerto a la semana observndose reas de isquemia parcial. c) Aspecto del injerto al mes.

275
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Reconstruccin nasal

Los injertos mixtos de piel y cartlago auricular se utilizan


ocasionalmente en la reconstruccin de ala nasal o de colu-
mela. Su principal problema es la baja tasa de supervivencia
debido a las dificultades de neovascularizacin del injerto5.

Colgajo bilobulado: el colgajo bilobulado es el ms utiliza-


do para la reconstruccin de defectos superficiales menores
de 2 cm en reas alejadas al menos 5 mm del reborde alar.
Es un colgajo de transposicin doble en el que un rea cir-
cular de defecto es rellenada por un colgajo circular adya-
cente rotado 45 y el defecto dejado por este colgajo es
rellenado por otro colgajo elptico de un dimetro transverso
de entre 1/2 y 2/3 del dimetro del primer colgajo, cerrn-
dose borde a borde este tercer defecto6.

El plano de diseccin de este colgajo, como el del resto de los


colgajos locales, es el plano suprapericndrico o supraperis-
tico. Es necesaria una diseccin subcutnea amplia alrededor
del defecto primario y los colgajos de transposicin para evitar
tensin en la sutura final. La cicatriz resultante tiene una
forma irregular que dificulta su identificacin a la distancia de
contacto visual social. La redistribucin de tejidos con la doble
transposicin es ptima y no genera abombamientos o depre-
siones en ninguna de las reas movilizadas. Se puede combi-
nar con dermoabrasin a partir de la sexta semana de posto-
peratorio para optimizar el resultado de la cicatriz (figura 4).

Colgajo glabelar: el colgajo glabelar es un colgajo de trans-


posicin en el que piel, tejido subcutneo y msculo de la
regin glabelar son desplazados inferiormente para cubrir
defectos fundamentalmente de las subunidades estticas del
dorso nasal y de la punta. La irrigacin proviene de los abun-
dantes vasos presentes en la regin del canto interno orbita-
rio, especialmente de la arteria dorsal de la nariz, y se trata
de dejar las cicatrices en el rea glabelar, el borde entre la
subunidad del dorso nasal y de las vertientes nasales y, en
casos de reconstruccin de piel de punta nasal, en el lmite
entre subunidad de la punta nasal y del dorso nasal (figura 5).

En la prctica, el colgajo glabelar es un colgajo til en la


reconstruccin de defectos del tercio superior nasal. Su Figura 4
utilizacin para la reconstruccin de defectos de los dos Colgajo bilobulado. a) Carcinoma basocelular de vertiente nasal
tercios inferiores suele dar lugar a una cicatriz demasiado izquierda. b) rea circular de reseccin e injerto bilobulado marca-
larga, una rotacin asimtrica de la punta nasal y, ocasional- do con ejes de rotacin a 450. c) Lbulos rotados. d) Resultado a
mente, una retraccin unilateral del reborde alar, por lo que los tres meses de la intervencin.
se suelen utilizar otros colgajos7.

276
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Reconstruccin nasal

Figura 5
Colgajo glabelar. a) Carcinoma basocelular de piel de tercio medio nasal. rea de reseccin y colgajo glabelar marcados. b) Reseccin de la
lesin y rotacin del colgajo. c) Resultado a los dos meses de la intervencin.

Colgajo nasolabial: el colgajo nasolabial o melolabial es un Colgajo nasofrontal: el colgajo nasofrontal o colgajo indio
colgajo regional de transposicin basado en las perforantes de es el colgajo ms verstil para la reconstruccin nasal. Es la
la arteria angular, rama terminal de la arteria facial. Se puede mejor opcin si el defecto es grande o est en mala ubica-
realizar en uno o, preferiblemente, en dos tiempos y su indica- cin, si ha fallado algn intento previo de reconstruccin o
cin principal es la reconstruccin de ala nasal o columela. si el cirujano tiene dudas. La excelente red de vasculariza-
cin frontal permite su elevacin ms de una vez, con la
Es aconsejable hacer un molde del defecto a reconstruir y nica limitacin de la disponibilidad de piel. La similitud de
marcar su contorno en la mejilla adyacente al pliegue melo- colores entre ambas reas es excelente e incluso la cicatriz
labial, dejando un espacio superior igual al brazo de rota- resultante en la regin frontal, a pesar de ser perpendicular
cin necesario. Las primera incisin se realiza en pleno a las RTLS, es disimulable con el peinado.
surco melolabial y la segunda, paralela a la primera, en la
mejilla a una distancia de la primera equivalente a la anchu- El colgajo nasofrontal es un colgajo de transposicin con patrn
ra del defecto a recubrir. Aunque la irrigacin del colgajo es de irrigacin axial dependiente de la arteria y vena supratroclea-
a travs de perforantes en la base de rotacin, su compor- res, que discurren en la lnea paramediana frontal entre los
tamiento es prcticamente el de un colgajo de patrn de msculos frontal y corrugador en su porcin inferior y en el
irrigacin axial, lo que permite estrechar su pedculo y adel- plano subcutneo a partir del borde superior de la ceja. El dise-
gazar su grosor significativamente8. o del colgajo se har en funcin del defecto a recubrir, con la
primera incisin en lnea media frontal y la segunda unos mil-
La seccin del pedculo se lleva a cabo a las tres semanas de metros lateral a la cabeza de la ceja, ascendiendo a una distan-
la primera intervencin, suturando borde a borde el defecto cia de la primera en funcin de la anchura del defecto. El plano
en la mejilla, lo que puede producir una retraccin transitoria de diseccin es subgaleal, pero en el tercio superior frontal
leve del labio superior. La cicatriz del rea donante es exce- puede ser subcutneo siempre que el paciente no tenga enfer-
lente, al estar incluida en un pliegue facial natural (figura 6). medades que comprometan la microvascularizacin9.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Reconstruccin nasal

Figura 6
Colgajo nasolabial. a) Carcinoma basocelular de ala nasal izquierda. rea de reseccin y colgajo nasolabial marcados. b) Lesin resecada y
colgajo nasolabial disecado. c) rea reconstruida con el colgajo nasolabial y cierre primario del rea donante. d) Resultado a los cinco
meses.

El tiempo mnimo que debe pasar entre la transposicin del adelgazamiento del colgajo siempre que sea posible. El
colgajo y la reseccin del pedculo es de tres semanas. Debi- defecto frontal se cierra de manera primaria, dejando peque-
do a la diferencia del grosor de la piel del dorso nasal y la piel as reas de cicatrizacin por segunda intencin cuando no
frontal, es recomendable un procedimiento intermedio de sea factible aproximar los bordes por completo (figura 7).

278
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Reconstruccin nasal

Figura 7
Colgajo nasofrontal. a) Carcinoma epidermoide de piel de punta nasal. b) Lesin resecada con mrgenes de seguridad amplios. Colgajo naso-
frontal marcado. c) Transposicin del colgajo nasofrontal y cierre primario del defecto en rea donante. d) Resultado a los seis meses. No se
realiz adelgazamiento secundario del colgajo.

Reconstruccin nasal mayor procedimiento y procedimiento para minimizar los ries-


gos de necrosis de los colgajos. El paciente debe estar
Por reconstruccin nasal mayor entendemos la recons- dispuesto a aceptar la duracin del proceso y la baja
truccin de la piel, esqueleto y recubrimiento interno de social asociada a la utilizacin de colgajos de transposi-
una o varias subunidades estticas nasales. El tratamien- cin pediculados as como la ausencia de un resultado
to de los grandes defectos nasales requerir varias inter- esttico satisfactorio hasta el final; la comunicacin entre
venciones quirrgicas a lo largo de semanas o meses, paciente y facultativo ha de ser ptima y la paciencia un
dejando descansar los tejidos un tiempo suficiente entre elemento clave.

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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Reconstruccin nasal

Recubrimiento nasal interno: la reconstruccin del recu- colgajo nasolabial es una fuente abundante de recubri-
brimiento nasal interno es quizs la parte ms complicada miento epitelial para una reconstruccin nasal y el colgajo
de la reconstruccin nasal mayor. La mejor opcin es utili- nasofrontal puede utilizarse tambin como fuente primaria
zar mucosa nasal y la principal fuente de tejido es el de recubrimiento nasal interno o incluso doblado sobre s
mucopericondrio septal. El diseo de colgajos se ve facili- mismo, para proporcionar al mismo tiempo recubrimiento
tado por la excelente irrigacin a partir de cuatro arterias externo y recubrimiento interno en reconstrucciones de ala
que entran en el rea septal por cuatro puntos separados, nasal (figura 9).
permitiendo rotar colgajos de gran tamao con pedculos
finos de implantacin superior, posterior o anteroinferior Esqueleto nasal: la reconstruccin del esqueleto de la
(figura 8). En el caso que no haya suficiente mucopericon- nariz, aunque compleja, es bastante sistemtica. La mayo-
drio para la reconstruccin la segunda opcin es la piel. El ra de las veces el cartlago septal va a ser insuficiente, por
lo que ser necesario obtener material esqueltico extra-
nasal, siendo el cartlago conchal y el cartlago costal las
primeras opciones.

La base del esqueleto nasal es la L dorsocaudal septal. La


reconstruccin de la L dorsocaudal puede hacerse colocan-
do dos injertos dilatadores extendidos suturados a un rema-
nente septal o incluso a la lmina perpendicular del etmoi-
des o los huesos propios y a su vez fijados a un poste
intercrural suturado a la espina nasal anterior. La otra
opcin para reconstruir la L dorsocaudal es el colgajo septal
pivotado10, que tiene la ventaja de aportar recubrimiento
mucoso y la desventaja de dejar una perforacin septal.

Una vez reconstruida la L dorsocaudal el siguiente paso


es reconstruir el esqueleto de las vertientes y alas nasa-
les. Para las vertientes nasales es recomendable utilizar
tiras de cartlago recto, como el septal o el cartlago de la
porcin central de la costilla, mientras que el esqueleto
de las alas nasales ha de ser curvo, siendo el cartlago
conchal la mejor opcin. Es importante tener en cuenta
que, a diferencia del cartlago alar original, el esqueleto
cartilaginoso del ala nasal reconstruida debe llegar al
reborde alar para evitar la retraccin cicatricial del injerto
cutneo (fig 10).

Figura 8 Piel: la piel ser aportada por colgajos pediculados siendo


Colgajos de mucopericondrio para reconstruccin de recubrimiento
el colgajo nasolabial la primera opcin para la reconstruc-
nasal interno. a) Colgajo de mucopericondrio nasal ipsilateral pedi-
cin completa de ala nasal y el colgajo nasofrontal el colga-
culado en la rama septal de la arteria labial superior. b) Colgajo de
jo de eleccin para el resto de las situaciones. En recons-
mucopericondrio nasal contralateral pediculado en las ramas sep-
tales de las arterias etmoidales anterior y posterior. truccin nasal mayor el adelgazamiento secundario del
colgajo cutneo es altamente recomendable.

280
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Reconstruccin nasal

Figura 9
Reconstruccin mayor nasal con colgajos nasogeniano y nasofrontal. a) Carcinoma epidermoide de vestbulo nasal derecho con afectacin
de septum, columela, piel vestibular y piel de labio superior. b) Defecto quirrgico tras la reseccin con mrgenes de seguridad. Ausencia
completa de columela, cartlago septal y mucopericondrio derechos, espina nasal anterior y cresta premaxilar, mucosa de suelo de vestbu-
lo y mitad superior de labio superior. c) Reconstruccin de la L dorsocaudal con dos injertos dilatadores unidos a un strut de columela. d)
Refuerzo del strut de columela con dos tiras de cartlago. Rotacin de colgajo de mucopericondrio izquierdo para cubrir los injertos.
Transposicin de colgajo nasolabial derecho para cubrir suelo de vestbulo y borde caudal de neoseptum en el lado derecho. Incisin bila-
teral de pliegues nasogenianos y avance de piel de labio superior resecando exceso en lado izquierdo. d) Reconstrucc