Nomor formulir

Tanggal terbit
INSPEKSI AREA KERJA Tangal efektif
Revisi

Tanggal :
Lokasi :

KONDISI
No. URAIAN PEMERIKSAAN KETERA
Ya Tidak
I. HOUSEKEEPING
a. Halaman
Apakah halaman ditata dengan rapi

b. Gedung & Bangunan

Apakah dinding dan jendela bebas dari barang yang tidak berguna

Apakah kondisi tangga terjaga dengan baik, tidak licin dan bersih

Apakah langit-langit ruangan dalam keadaan bersih dan lampu menyala

dengan baik

c. Lantai
Apakah kondisi lantai kering dan bersih

Apakah permukaan lantai tidak rusak

d. Gang :
Apakah tersedia ruang yang cukup untuk bergerak dengan bebas saat
bekerja.

Apakah ada tanda yang jelas untuk menyakan tempat kerja.

Apakah gang tersebut bebas dan aman dari segala rintangan.
e. Stock dan Material
Apakah barang-barang ditata dengan baik.
Apakah ada sistem pencatatan untuk barang-barang.

Mesin dan Peralatan

Apakah mesin bebas dari barang-barang yang tidak terpakai.
Apakah bebas dari genagan
Apakah ada sistim pengamanan yang memadai.
f. Peralatan Keraja
Apakah perlatan kerja ditempatkan pada tempatnya dan
teratur dengan baik.
Apakah peralatan kerja tersebut bersih dari bekas-bekas
minyak ketika disimpan.
Apakah peralatan tersebut masih berfungsi.
 Apakah ada tempat untuk menyimpan peralatan yang
rusak dan diberi tulisan "RUSAK".
II. SAMPAH DAN BARANG BEKAS
a. Sampah dan barang bekas :
Apakah tersedia tempat untuk samapah & barang bekas
diskitar daerah kerja.
Apakah sampah & barang vekas tersebut dikumpulkan
dan ditaruh pada tempat yang telah ditentukan.
Apakah antara sampah organik dan anorganik
dipisahkan.

III. INDUSTRIAL ENVIROMENT

a. Peralatan & Kabel
Apakah sistem penerangan terpelihara dengan baik.

Apakah semua kabel-kabel listrik dalam kondisi baik dan

benar.
b. Kebisingan
Apakah Ear Plug disediakan apabila bekerja pada tingkat
kebisingan yang melebihi standar (85 dba).
Apakah daerah yang tingkat kebisingan lebih dari 85 dba
diberi tanda jelas.

IV. LAIN-LAIN
a. Pertolongan Pertama pada kecelakaan (PPPK)
Apakah obat untuk pertolongan pertama tersedia yang
dilengkapi dengan perobatan secukupnya.

b. Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Apakah alat pemadam api ringan tersedia.

Apakah alat pemadam api ringan tersebut berfungsi

c. dengan baik dan diberi label untuk tanggal pemeriksaan.
Toilet
Apakah toilet bersih dan tersedia air secukupnya.
Diperiksa oleh :

Catatan :
Hasil dari pemerisaan ini harus ditinjak lanjuti dalam waktu 24 jam setelah disampaikan kepada
pengawas yang bersangkutan.

(Tanda tangan - Pengawas)

004-IA-GKJ-SK3LL
01 Juni 2016
01 Juli 2016
00

KETERANGAN
uti dalam waktu 24 jam setelah disampaikan kepada