Desordens No Metabolismo Dos Aminoácidos

Sofia Ferreira da Costa
Desordens no metabolismo dos aminocidos
Universidade Fernando Pessoa

Faculdade de Cincias da Sade
Porto, 2013
Orientadora: Professora Doutora Carla Sousa e Silva

Coorientadora: Professora Doutora Carla Moutinho
Universidade Fernando Pessoa

Faculdade de Cincias da Sade
Porto, 2013
Declaro que este trabalho foi realizado por mim e que todas as fontes utilizadas foram
devidamente referenciadas na sua totalidade.
______________________________________________________________________
(Sofia Ferreira da Costa)
Trabalho apresentado Universidade Fernando

Pessoa como parte dos requisitos para obteno
do grau de Mestre em Cincias Farmacuticas.
SUMRIO
Os erros inatos do metabolismo consistem numa condio gentica em que ocorre uma
mutao ao nvel dos genes que codificam enzimas envolvidas num determinado
processo metablico; tal mutao origina a deficincia de uma enzima, o que faz com
que o processo metablico no ocorra. A consequncia pode passar pela acumulao do
substrato duma reao no organismo, pela deficincia de produto dessa mesma reao,
pela acumulao de metabolitos intermedirios da reao, pela falta de feedback
negativo e ainda pela falha nos mecanismos de transporte. Os erros inatos do
metabolismo podem ocorrer na via dos hidratos de carbono, dos aminocidos, dos
cidos orgnicos, das purinas e pirimidinas, dos lpidos e cidos biliares. Neste
momento em Portugal, a deteo de alguns erros inatos de metabolismo est inserida
num programa de triagem neonatal, programa este que se baseia no diagnstico de 25
doenas utilizando amostras de sangue.
Neste trabalho sero abordados os erros inatos do metabolismo associados aos
aminocidos, nomeadamente, os mais frequentes em Portugal: fenilcetonria,
hiperfenilalaninemia, tirosinemia tipo I, tirosinemia tipo II, homocistinria, deficincia
na metionina adenosiltransferase e doena da urina de xarope de bordo.
Para alm de se caracterizar cada uma destas desordens, faz-se uma referncia via
metablica envolvida, assim como ao diagnstico e tratamento de cada uma delas.
V
ABSTRACT
Inborn errors of metabolism consist of a genetic condition which a mutation occurs at
the level of genes encoding enzymes involved in a specific metabolic process; the
mutation causes a deficiency in an enzyme, which does not enable the metabolic process
occur. The consequence can pass by the accumulation of the substrate or by the product
deficiency of a certain reaction, by the accumulation of intermediate metabolites of the
reaction, by the lack of negative feedback and even failure in the transport mechanisms.
Inborn errors of metabolism may occur in the path of carbohydrates, amino acids,
organic acids, purines and pyrimidines, lipids and bile acids. At this point in Portugal
the detection of some inborn errors of metabolism is inserted in a neonatal screening
program, which is based on the diagnosis of 25 diseases using blood samples.
In this work the inborn errors of metabolism associated with amino acids are discussed,
including the most frequently in Portugal: phenylketonuria, hyperphenylalaninemia,
tyrosinemia type I, tyrosinemia type II, homocystinuria, methionine adenosyl
transferase deficiency and maple syrup urine disease.
Each of these disorders are characterized and the metabolic pathway involved, as well
as the diagnosis and treatment are referred.
VI
Agradecimentos
Ao longo da elaborao desta monografia tive imenso apoio por parte daqueles que me
rodeiam. Um agradecimento especial aos meus pais e minha irm por todo o apoio,
pacincia e incentivo demostrados ao longo deste perodo.
Quero agradecer Professora Doutora Carla Sousa e Silva e Professora Doutora Carla
Moutinho por todo o profissionalismo e dedicao demonstrados na orientao da
elaborao deste trabalho.
Gostaria apenas de demonstrar o meu apreo aos meus amigos por todo o apoio e toda a
motivao manifestados.
VII
NDICE GERAL
I. INTRODUO ....................................................................................................... 1
1.Estrutura geral de um aminocido e suas caractersticas .................................... 1
2. Metabolismo dos aminocidos ............................................................................... 2
2.1 Sntese da ureia.................................................................................................... 5
3. Erros inatos do metabolismo ................................................................................. 6
3.1 Classificao dos erros inatos do metabolismo ................................................... 8
3.2 Diagnstico.......................................................................................................... 9
3.2.1 Programa de triagem neonatal .............................................................................................. 11
3.2.2 Testes de confirmao .......................................................................................................... 12
3.3 Perspetiva histrica ........................................................................................... 13
3.4 Tratamento ........................................................................................................ 13
II. DISTRBIOS NO METABOLISMO DOS AMINOCIDOS ..................... 14
4. Os distrbios no metabolismo dos aminocidos em Portugal ........................... 15
4.1. Hiperfenilalaninemia ........................................................................................ 15
4.1.1 Fenilalanina .......................................................................................................................... 16
4.1.2. Tetra hidrobiopetrina (BH4) ............................................................................................. 16
4.1.3 Via metablica da fenilalanina ............................................................................................. 17
4.1.4 Fenilcetonria e HPA ........................................................................................................... 18
4.1.5 Aspetos clnicos .................................................................................................................... 19
4.1.6 Diagnstico ........................................................................................................................... 19
4.1.7 Tratamento ........................................................................................................................... 21
4.2 Tirosinemia tipo I .............................................................................................. 22
4.2.1 Aspetos clnicos .................................................................................................................... 23
VIII
4.2.2 Tirosina................................................................................................................................. 23
4.2.3 Via metablica envolvida ..................................................................................................... 24
4.2.4 Diagnstico ........................................................................................................................... 25
4.2.5 Tratamento ........................................................................................................................... 27
4.2.5.1 2-(2-nitro-4-trifluormetilbenzoil-1,3-ciclo-hexanadiona (NTBC) ..................................... 27
4.3 Tirosinemia tipo II ............................................................................................. 28
4.3.1 Tirosina aminotransferase (TAT) ......................................................................................... 29
4.3.2 Aspetos clnicos .................................................................................................................... 30
4.3.3 Diagnstico ........................................................................................................................... 31
4.3.4 Tratamento ........................................................................................................................... 32
4.4. Deficincia na metionina adenosiltransferase .................................................. 32
4.4.1 Via metablica envolvida ..................................................................................................... 33
4.4.2 Metionina adenosiltransferase .............................................................................................. 34
4.4.3 S-adenosilmetionina ............................................................................................................. 34
4.4.4 Aspetos clnicos .................................................................................................................... 35
4.4.5 Diagnstico ........................................................................................................................... 35
4.4.6 Tratamento ........................................................................................................................... 36
4.5 Homocistinria .................................................................................................. 37
4.5.1 Homocisteina (Hcy) ............................................................................................................. 38
4.5.2 Cistationina -sintase ........................................................................................................... 39
4.5.3 Aspetos clnicos .................................................................................................................... 39
4.5.4 Diagnstico ........................................................................................................................... 40
4.5.5 Tratamento ........................................................................................................................... 41
4.6 Doena da urina de xarope de bordo ................................................................. 41
4.6.1 Aminocidos de cadeia ramificada (BCAA) - leucina, isoleucina e valina .......................... 42
4.6.2 Complexo enzimtico -cetocido desidrogenase de cadeia ramificada (BCKD) ............... 43
IX
4.6.3 Via metablica relativo ao distrbio ..................................................................................... 44
4.6.4 Aspetos clnicos .................................................................................................................... 44
4.6.5 Diagnstico ........................................................................................................................... 45
4.6.6 Tratamento ........................................................................................................................... 45
III. CONCLUSO .................................................................................................... 47
IV. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................................ 49
X
NDICE DE FIGURAS
Figura 1. Estrutura geral de um aminocido. ................................................................... 1
Figura 2. Reao de transaminao. ................................................................................. 4
Figura 3. Desaminao oxidativa ..................................................................................... 4
Figura 4. Ciclo da ureia. ................................................................................................... 5
Figura 5. Diagrama representativo das causas e consequncias das desordens
metablicas. ...................................................................................................................... 7
Figura 6. Via principal do metabolismo da fenilalanina ................................................ 18
Figura 7. Via metablica da tirosina, evidenciando o defeito que ocorre na tirosinemia
tipo I. ............................................................................................................................... 25
Figura 8. Interrupo da via metablica da tirosina associada desordem tipo II ......... 29
Figura 9. Metabolismo da metionina, S-adenosilmetionina, homocistena, cistationina e
compostos relacionados. ................................................................................................. 34
Figura 10. Via metablica da homocistena ................................................................... 39
XI
NDICE DE TABELAS
Tabela 1- Aminocidos essenciais e no essenciais.........................................................2
Tabela 2- Sintomatologia indicativa de EIM.............................9
Tabela 3- Tipos de HPA e concentraes correspondentes..........................................19
XII
LISTA DE ABREVIATURAS
BH4- tetra-hidrobiopterina
BCAA- aminocidos de cadeia ramificada (do ingls branched-chain amino acids)
BCKD-complexo enzimtico -cetocido desidrogenase de cadeia ramificada (do ingls
do ingls - keto acid dehydrogenase branched chain)
CBS- cistationina -sintase
DHPR- di-hidropterina redutase
DNA- cido desoxirribonucleico (do ingls deoxyribonucleic acid)
EIM- erros inatos do metabolismo
E1- -cetocido descarboxilase de cadeia ramificada (do ingls branched-chain -keto
acid descarboxylase)
E2- di-hidrolipoil transacilase (do ingls dihydropoyl transacylase)
E3- di-hidroxilipoamida desidrogenase (do ingls dihydrolipoamide dehydrogenase)
FAH- fumarilacetoacetase (do ingls fumarylacetoacetate hydrolase)
HCU- homocistinria (do ingls homocystinuria)
Hcy- homocistena (do ingls homocysteine)
HIC- cido hidroxisocaprico (do ingls acid -hydroxide caproic)
HIV- cido hidroxisovalrico (do ingls acid -hydroxy valeric)
HMV- cido -hidroxi--metil-n-valrico (do ingls acid -hydroxy--methyl-n-valeric)
HPA- hiperfenilalamina ( do ingls hyperphenylalaninaemia)
HPLC- cromatografia liquida de alta resoluo (do ingls high-performance liquid
chromatography)
HT1- tirosinemia tipo I
5-HTP- 5-hidroxiltriptofano (do ingls 5-hydroxyltryptophan)
Ile- isoleucina
XIII
LC-MS/MS-cromatografia lquida acoplada espetrometria de massa tandem (do ingls
liquid chromatography tandem mass spectrometry)
Leu- leucina (do ingls leucine)
L-Met- metionina
MAT-metionina adenosiltransfearase
MSUD- doena da urina de xarope de bordo (do ingls maple sryup disease)
NTBC- 2- (2-nitro-4-trifluormetilbenzoil) -1,3-ciclo-hexanodiona)
PAH- fenilalamina hidroxidase (do ingls phenylalanine hydroxilase)
PCR- reao em cadeia polimerase (do ingls polymerase chain reaction)
Phe- fenilalanina (do ingls phenylalanine)
PKU- fenilcetonria (do ingls phenylketonuria)
SA- succinuilacetona
SAA- succinilaceteoacetato
SAH- S-adenosil-homocistena
SAM- S-adenosilmetionina
STD- S-adenosilmetionina dissulfato
TAT- tirosina aminotransferase
Tyr- tirosina (do ingls tyrosine)
Val- valina
XIV
I. INTRODUO
1.Estrutura geral de um aminocido e suas caractersticas
Os aminocidos so biomolculas fundamentais por serem precursores de protenas e
por, devido sua degradao oxidativa, contriburem para a produo de energia
metablica. Atualmente, cerca de 700 aminocidos foram j descobertos nos sistemas
biolgicos; no entanto, dada especial importncia a um grupo de 20 deles, pois esto
envolvidos no processo de sntese de pptidos e protenas (Quintas, Freire e Halpern,
2008). A estrutura geral de um aminocido apresenta um grupo amino e um grupo
carboxilo ligados ao carbono , que um carbono central, estando a este tambm ligado
um hidrognio e a uma cadeia lateral, representada pela letra R, como mostra a figura 1.
A cadeia R varivel, distinguindo os 20 aminocidos (Campbell, 2000). Este grupo
definido atravs de, pelo menos, um codo especfico do cdigo gentico do DNA,
existindo 20 para os quais os codes de DNA so conhecidos (Devlin, 1997).
Figura 1. Estrutura geral de um aminocido (retirado de Devlin, 1997).
A sntese de aminocidos um processo que ocorre em vrias etapas: formao de
amonaco, a incorporao de NH3 num composto orgnico aminao redutora; a
sntese do esqueleto carbonado dos aminocidos, ou seja, a formao dos -cetocidos
correspondentes e, por fim, a transferncia do grupo amino do cido glutmico para os
cetocidos, designada por transaminao (Campos, 1999).
Apesar das plantas e de outros organismo fotossintticos terem a capacidade de
sintetizar os 20 aminocidos comuns das protenas a partir de substncias minerais, os
1
mamferos no detm essa capacidade, precisando que alguns aminocidos lhes sejam
fornecidos pela alimentao, sendo esses designados por aminocidos essenciais (os que
o organismo consegue sintetizar sero os no essenciais). Estes esto apresentados na
tabela 1 (Campos, 1999).
Tabela 1- Aminocidos essenciais e no essenciais (adaptado de Voet, Voet e Pratt, 2006).
* Apesar de a Arginina ser sintetizada por mamferos, a maior parte degradada em ornitina e ureia, por
isso necessria em maiores quantidades do que aquelas que os organismos conseguem produzir.
2. Metabolismo dos aminocidos
O metabolismo celular deve ser constante e moldado s necessidades da clula, que
dependem do meio ambiente em que se encontram, podendo estas, no entanto, terem de
ser adaptadas s modificaes que ocorrem no meio extracelular (Quintas, Freire e
Halpern, 2008).
O metabolismo dos aminocidos um processo compreendido por um conjunto de
reaes de sntese e degradao, em que estes funcionam como precursores dos
polipptidos ou so degradados para a produo de energia. Os aminocidos sofrem
transformaes distintas no que respeita ao metabolismo dos hidratos de carbono ou dos
2
lpidos, uma vez que s os primeiros envolvem o elemento azoto (Voet, Voet, Pratt,
2006).
Os tomos de azoto constituintes dos aminocidos provm do NH3, originado a partir do
azoto atmosfrico ou da reduo dos nitratos do solo. No entanto, os animais no
conseguem nem incorporar o azoto atmosfrico nem o azoto orgnico e a maioria das
plantas e dos microrganismos utiliza os nitratos como fonte nica de azoto, retirando-o
diretamente do solo, j que aqui os nitratos so reduzidos a amonaco. possvel extrair
os nitratos do solo atravs da degradao das substncias orgnicas azotadas ou do
azoto provindo das descargas eltricas. O principal produto da fixao do azoto o NH3
que pode ser utilizado em todos os organismos (Campos, 1999; Quintas, Freire e
Halpern, 2008).
Os esqueletos carbonados que se produzem a partir dos aminocidos degradam-se,
podendo formar vrios produtos metablicos, tais como acetil-CoA, acetoacetil-CoA, -
cetoglutarato, succinil-CoA, fumarato e oxaloacetalato. Dependendo das necessidades
do organismo, os aminocidos tm como destino a sntese de cidos gordos, a produo
de glicose ou a regenerao de energia (Mckee e Mckee, 2003).
O catabolismo dos aminocidos inicia-se com uma reao de transaminao, como se
pode visualizar na figura 2, em que se verifica a transferncia reversvel do grupo amino
do aminocido para o -cetocido, reao catalisada pelas aminotransferases (ou
transaminases) que se encontram vulgarmente no msculo, corao, fgado, crebro e
rim. Este processo reversvel permitindo degradar e sintetizar aminocidos. Seguida
da transaminao, d-se a desaminao, onde ocorre a remoo do grupo -amino do
aminocido (desidrogenao do aminocido) sendo catalisado por aminocido oxidases
mitocondriais que exibem especificidades diferentes no fgado, crebro, rim e msculo.
Os -cetocidos resultantes sero utilizados em vrias vias biossintticas, ou seja,
permitem interligar a desaminao oxidativa com a transaminao, intervir no
3
metabolismo dos aminocidos e hidratos de carbono e so utilizados tambm na
produo de energia. O processo mais geral da reao de desaminao encontra-se
representado na figura 3.No entanto existem processos particulares sofridos por
determinados aminocidos (serina, treonina e cistena), em que estes so convertidos
diretamente em amonaco, sendo o produto final o cido pirvico (desanimao da
serina e citstena) ou o cido -cetobutrico (desanimao da treonina). Para este
processo so utilizadas as enzimas desidratases (pois a desaminao precedida de uma
desidratao). A figura 3 ilustra a reao de transaminao. (Halpern, 1997; Campos,
1999).
Figura 2. Reao de transaminao (retirado de Campos, 1999).
Figura 3. Desaminao oxidativa (retirado de Campos, 1999).
4
2.1 Sntese da ureia
A maioria dos animais terrestres excreta o azoto do grupo amnia na forma de ureia
(ureotlicos), sendo o NH3 convertido em NH2CONH2 nas mitocndrias dos hepatcitos
atravs do ciclo da ureia. A formao de ureia partir da amnia processada na
presena dos aminocidos ornitina, citrulina e arginina. Na formao da ureia ocorre um
processo cclico no qual a ornitina se combina com um grupo carbamoil, formando a
citrulina. Seguidamente, esta ltima reage com o aspartato originando a
argininossuccinato. Este ltimo, clivado em fumarato e arginina, sendo esta
hidrolisada com libertao de ureia e formao de ornitina (Lehninger, Nelson e Cox,
1995). Este processo est representado na figura 4.
Figura 4. Ciclo da ureia (retirado de Stryer, 1995).
5
3. Erros inatos do metabolismo
A evoluo da cincia ao longo do tempo permitiu um estudo aprofundado em
determinadas reas, nomeadamente, a do genoma humano. Graas a esta inovao, foi
possvel a descoberta da origem de determinadas doenas de foro gentico, concluindo-
se que estas tinham como base genes mal codificados. O conhecimento existente sobre
os erros inatos do metabolismo um exemplo dos resultados do avano cientfico na
rea da gentica (Chunli e Ronald , 2006).
Os erros inatos do metabolismo (EIM) definem-se como uma condio gentica onde os
genes que codificam enzimas envolvidas em vias metablicas esto mutados (Regaleiro,
2007). Tal situao, leva a uma deficincia na atividade de uma enzima responsvel por
um determinado passo no processo metablico. Os processos afetados podem acontecer
nas vias metablicas dos hidratos de carbono, aminocidos, cidos orgnicos, purinas e
pirimidinas, lpidos e cidos biliares.
Individualmente, a incidncia dos erros inatos do metabolismo rara, havendo 30 EIM
para cada 100000 nascimentos, mas quando considerada coletivamente muito
frequente (Constantinou et alii, 2004).
Os erros inatos do metabolismo so a principal causa gentica de morte nascena e na
infncia. Podem ser autossmicos ou ligados ao cromossoma X e o gene mutado pode
ser dominante ou recessivo. Caso o gene mutado seja dominante, todo o individuo que o
possua afetado pela doena, concluindo-se que tem, pelo menos, um parente
igualmente padecente da doena; estes so indivduos homozigticos. Contudo, se o
gene deficiente recessivo, estar silencioso e a doena no se ir manifestar, a menos
que o cdigo gentico paterno e materno contenha o gene mutado; trata-se de indivduos
heterozigticos. (Marn-Valencia et alii, 2010; Gaw et alii, 2004).

Basicamente, qualquer EIM resulta de (Gaw et alii, 2004):
6
Acumulao do substrato;
Deficincia em produto;
Variedade de metabolitos intermedirios;
Falta de feedback negativo;
Falha nos mecanismos de transporte;
Normalmente, o substrato transportado para a clula com a ajuda de um transportador,
sendo este convertido em produto. No entanto, havendo deficincia de um transportador
de uma enzima ou de um cofator, no existe transporte para a clula nem converso de
substrato em produto, ocorrendo a acumulao do primeiro, o que provoca efeitos a
nvel sistmico. Normalmente, o substrato convertido em produto, mas como se ir
verificar uma acumulao de produto obtida em caso de perda da inibio do feedback,
ocorrer tambm acumulao de metabolitos intermedirios. Caso se verifique uma
deficincia na enzima ou no cofator, o metabolismo desencadeia-se atravs de uma via
alternativa, produzindo metabolitos txicos que exercero efeitos a nvel sistmico.
Todos estes pontos esto resumidos na figura 5 (Rao et alii, 2009).
Figura 5. Diagrama representativo das causas e consequncias das desordens metablicas

(adaptado de Rao et alii, 2009).
7
3.1 Classificao dos erros inatos do metabolismo
Os erros inatos do metabolismo so divididos em duas categorias. A categoria 1, que
representa todas as alteraes que afetam um nico sistema orgnico ou um rgo,
como por exemplo, o sistema imunolgico ou os tbulos renais e a categoria 2 que
engloba as doenas originadas por um defeito na via metablica. Esta ltima categoria
ainda dividida em trs grupos:
Grupo I- Distrbios de sntese ou catabolismo de molculas complexas: podem ser
doenas lisossomais, tais como as mucopolissacaridoses ou as esfingolipidoses. Os
sintomas gerais deste grupo de distrbio caracterizam-se por fcies grosseiro,
dismorfias, visceromegalias ou neurodegenerao, de acordo com a localizao da
acumulao.
Grupo II- Engloba doenas como aminoacidopatias, defeitos nos cidos orgnicos e do
ciclo da ureia e a intolerncia aos acares. Os sintomas aparecem entre intervalos, tm
uma relao evidente com o aporte alimentar e levam geralmente a intoxicao aguda e
recorrente ou crnica e progressiva.
Grupo III- Este grupo engloba as doenas provenientes da alterao de produo e
consumo energticos, provenientes do distrbio do fgado, miocrdio, msculo e
crebro. Os sintomas clnicos associados so hipoglicemia, hipotonia generalizada,
miopatia, insuficincia cardaca, atraso no crescimento ou morte sbita. Entre as
doenas mais conhecidas deste grupo esto as glicogenoses, hiperlacticemias
congnitas, doenas mitocondriais da cadeia respiratria e defeitos na oxidao dos
cidos gordos (El Husny e Fernandes-Caldato, 2006).
8
3.2 Diagnstico
Os primeiros sinais e sintomas dos EIM so muito gerais, podendo facilmente serem
confundidos com distrbios ou doenas de diferente origem (Marn-Valencia et alli,
2010). Podem incluir episdios de descompensao metablica, sintomas neurolgicos,
atraso no desenvolvimento do organismo, problemas na aprendizagem ou a nvel
comportamental (Stacy et alii, 2012). A tabela 2 explica, de uma forma geral, um caso
de EIM.
Tabela 2. Sintomatologia indicativa de EIM (Adaptado de Rao, et alii, 2009).
Quando se estuda um caso de erro inato do metabolismo, devem ser focados alguns
aspetos considerados determinantes na avaliao da doena, tais como:
9
Historial familiar - Devem verificar-se os familiares em que tenha sido diagnosticada a
doena. Verificar se os progenitores do recm-nascido tm ambos o gene defeituoso que
origina a patologia, investigando tambm casos de nados mortos, abortos espontneos e
patologias recorrentes nas ltimas duas geraes familiares.
Avaliao fsica- Dermatites, alopcia, dismorfias faciais so caractersticas de um EIM.
Testes de diagnstico essenciais- Hemograma completo, determinao de glucose,
amnia, lactato, proporo de lactato/piruvato, cidos orgnicos, aminocidos,
substncias redutoras, cetonas e anlise do nvel de eletrlitos so testes a elaborar num
processo de diagnstico de um EIM.
Testes de controlo avanados- Devem realizar-se anlises aos cidos gordos de cadeia
longa, separao e especificao dos mucopolissacardeos, quantificao dos
aminocidos, cidos orgnicos, hidratos de carbono ou outros metabolitos.
Testes definitivos de diagnstico- Que incluem deteo da enzima deficiente no sangue,
plasma, leuccitos e eritrcitos, sendo necessrios tambm imunoensaios e anlise do
DNA para verificar a mutao no genoma (Rao et alii, 2009). P 215
O facto dos sintomas associados poderem ser relacionados com outro tipo de patologia,
a baixa incidncia destes distrbios, que leva por isso falta de experincia dos
profissionais de sade neste este tipo de casos, e tambm a necessidade de testes
especiais confirmatrios da doena tornam o diagnstico dos EIM desafiante (Rao et
alii, 2009).
10
3.2.1 Programa de triagem neonatal
Com vista a reduzir as consequncias inerentes aos EIM, foi necessrio implementar
uma nova medida de sade pblica. Tal medida tem como objetivo reduzir e prevenir
mais casos clnicos de erros inatos de metabolismo e seus sintomas associados e
tambm atenuar as taxa de morbilidade e mortalidade. Nos anos 70 foi implementado
em Portugal o programa de triagem neonatal, permitindo um diagnstico eficaz e
econmico (Couce et alii, 2011; Constantinou, et alii, 2004).
O programa de triagem neonatal define-se como a aplicao sistemtica de um teste ou
inqurito para identificar os indivduos em risco de um transtorno especfico para
justificar a investigao ou ao preventiva direta, entre pessoas que no procuraram
atendimento mdico por conta dos sintomas dessa doena (Leonard e Desateux 2010).
As convencionais tcnicas de deteo utilizadas, tais como ensaios especficos
enzimticos e cromatografia gasosa/espetrometria de massa so sensveis, no entanto
necessitam de demasiado tempo, envolvendo tambm mais trabalho na preparao das
amostras. Alm disso, no so de deteo geral, ou seja, detetam poucas patologias a
partir de uma s amostra. A espetrometria de massa tandem uma tcnica
revolucionria que se tem revelado muito eficaz, sensvel e especfica, sendo a utilizada
na maioria dos pases. Utilizando amostras de sangue, possvel detetar 30 compostos
em dois ou trs minutos, incluindo aminocidos e acilcarnitinas. Assim, possvel
detetar vrios erros inatos do metabolismo intermedirio tais como aminoacidopatias,
galactosemias, acidrias orgnicas e desordens associadas oxidao dos cidos gordos
(Couce et alii, 2011; Constantinou, et alii, 2004).
A espetrometria de massa tandem ento uma poderosa ferramenta que permite
explorar as alteraes nos padres de metabolitos encontrados nos fluidos biolgicos e
conhecer o mecanismo bioqumico associado doena. O diagnstico feito em fluidos
11
biolgicos, tais como sangue ou urina, sendo, no entanto, o primeiro a amostra adotada
na maioria dos pases, visto a colheita de urina ser mais difcil. A colheita da amostra
baseada no mtodo de Guthrie, em que o sangue das amostras seco em papel de filtro
(Constantinou, et alii, 2004).
Caso os resultados das anlises sejam anormais e propcios presena de uma desordem
metablica, os pacientes passam ento para a fase mais avanada do diagnstico,
partindo para testes mais especficos; caso estejam fora da linha dos valores de
referncia, mas no suficientemente claros acerca da presena de uma desordem, uma
segunda amostra ser colhida e uma segunda anlise ser efetuada (Couce et alii, 2011).
Apesar de tudo, a espetrometria de massa tandem tem as suas desvantagens,
nomeadamente, o custo do equipamento associado, que elevado. Alm disso,
necessrio pessoal especializado que saiba interpretar os dados produzidos pela tcnica.
Adicionalmente, muitos dos metabolitos detetados com nvel elevado podem
corresponder a desordens diferentes, portanto necessrio uma grande capacidade da
interpretao dos resultados (Jones e Bennet, 2002).
3.2.2 Testes de confirmao
A ltima fase do diagnstico dos EIM constituda pelos testes de confirmao, em que
so feitas anlises adicionais, tais como quantificao de aminocidos, determinao da
atividade da enzima que se suspeita que seja deficiente ou ento a anlise ao genoma
para identificar a mutao (Amncio, Salco e Coelho, 2007).
12
3.3 Perspetiva histrica
Foi na primeira dcada do sc. XX que Archibald Garrod descobriu o primeiro EIM, a
alcaptonria. Inicialmente, o diagnstico era feito de grosso modo, sendo baseado em
acentuadas anormalidades, por exemplo, no caso da alcaptonria, a presena da urina
com tom escuro. De uma forma geral, indivduos severamente doentes, com
caractersticas dismrficas ou aberraes mentais, e com historial familiar de doena
eram sugestivos de casos de EIM (Benett e Jones, 2002).
Com a identificao das enzimas especficas e dos processos metablicos, foi possvel
concluir que a doena provm de desordens hereditrias. Ao mesmo tempo que Garrod
desenvolvia e oficializava esta teoria, um mecanismo assente na gentica estava a ser
descoberto e elucidado, tendo Beadle e Tatum dado a conhecer ao mundo cientfico o
conceito em gene, uma enzima. Esta teoria defendia que uma unidade hereditria
chamada gene era responsvel pela presena e ao mesmo tempo pela atividade de uma
determinada enzima. A partir daqui, o diagnstico era direcionado atravs dos genes que
estavam alterados e que produziam enzimas deficientes. Foi em 1960 que Guthrie
desenvolveu o primeiro mtodo de diagnstico, relativo fenilcetonria, medindo a
fenilalanina em amostras de sangue em papel de filtro, atravs de um ensaio de inibio
enzimtica (Benett e Jones, 2002). Em 1909 foi publicado o primeiro livro de Garrod
intitulado Erros Inatos do Metabolismo descrevendo o albinismo, a cistinria, a
pentosria e a alcaptonria (Bari, Fumi e Hoffmann, 2001).
3.4 Tratamento
O tratamento relativo aos EIM tem sido alvo de grandes avanos nas ultimas dcadas
devido ao progresso no esclarecimento relativo fisiopatologia envolvida nestas
13
desordens, o que permitiu a descoberta de relevantes formas de tratamento que atenuam
a doena e os sintomas associados (Alfadhel et alii, 2013).
A dieta constitui o tratamento geral dos EIM, tendo contudo as suas limitaes (como
ser visto adiante). Outras opes de tratamento tm sido testadas e utilizadas, tais como
remoo do substrato quando este se encontra em concentraes txicas no organismo,
suplementao com coenzimas, terapia de substituio enzimtica, reposio do produto
que resultaria da via metablica afetada, atravs de terapias farmacolgicas e, por fim,
transplante de medula, fgado ou rim. Antes de aplicar determinado tratamento,
necessrio analisar minuciosamente o mecanismo que originou a patologia e a partir da
avaliar qual o tratamento mais conveniente (Campeau, Scriver e Mitchell, 2008).
II. DISTRBIOS NO METABOLISMO DOS AMINOCIDOS
Cada processo metablico envolve uma srie de etapas catalticas em sequncia, sendo
essas etapas mediadas por enzimas, que so por sua vez, codificadas por genes. Como
sabido, o organismo difere de ser humano para ser humano, por isso, um facto a
variao na atividade enzimtica de cada um. No entanto, dentro da diversidade de cada
um, h uma pequena variante que causadora de doena. Os distrbios metablicos
esto classificados de forma diferente:
Efeitos patolgicos do bloqueio da via: ausncia do produto final, acumulao
do substrato;
Diferentes classes funcionais de protenas (exemplo: recetores de hormonas);
Cofatores associados (exemplo: metais, vitaminas);
Vias afetadas (exemplo: gliclise, ciclo de cido ctrico) (Jorde et alii, 2004).
14
4. Os distrbios no metabolismo dos aminocidos em Portugal
Com a introduo da espetrometria de massa, nos ltimos anos, verificou-se uma
considervel revoluo nos programas de triagem neonatal em Portugal. Com a
introduo deste mtodo de diagnstico, foi possvel detetar 25 desordens de
metabolismo num nico teste, enquanto que antes eram detetadas apenas duas. Assim,
verifica-se, um aumento na taxa de deteo das desordens metablicas nascena
(Vilarinho et alii, 2010).
A seguir, apresentam-se os mais frequentes distrbios de aminocidos detetados em
Portugal, sendo eles: fenilcetonria, hiperfenilalaninemia, doena da urina do xarope de
bordo (leucinose), tirosinemia tipo I, tirosinemia tipo II, homocistinria e defecincia de
metionina adenosiltransferase.
Os principais aspetos destas desordens iro ser desenvolvidos ao longo deste trabalho,
exceo da fenilcetonria, visto j ter sido descrita por numa dissertao apresentada
anteriormente. No entanto, ser abordada duma forma geral por estar relacionada com
hiperfenilalaninemia.
4.1. Hiperfenilalaninemia
A hiperfenilalaninemia(HPA) uma doena autossmica recessiva originada pela
deficincia na enzima fenilalanina hidroxilase ou do cofator tetra-hidrobiopterina
(BH4). Quando tal acontece, no existe hidroxilao da fenilalanina (Phe) a tirosina,
levando acumulao da primeira no plasma e dos seus metabolitos nos fluidos
biolgicos e tecidos, como se pode perceber pela observao da via metablica na figura
6.
15
A origem da doena inicia-se na mutao no gene que codifica a enzima fenilalanina
oxidase (PAH) no cromossoma 12 (12q22q24). Atravs da anlise do genoma mais de
600 mutaes foram j identificadas, a maior parte delas so missense e numa condio
heterozigtica (Trunzo et alii, 2013; Zimmermann et alii, 2012).
4.1.1 Fenilalanina
A fenilalanina um aminocido essencial, sendo portanto obtido a partir da dieta e
ingesto calrica, volume de protena endgena, catabolismo e incorporao em
protenas. Aps absoro, convertido noutro aminocido, a tirosina atravs da enzima
fenilalanina hidroxilase e do cofator tetra-hidriobiopterina (BH4) (Blau et alii, 2009).
4.1.2. Tetra hidrobiopetrina (BH4)
A BH4 um cofactor importante envolvido na sntese da tirosina, L-DOPA, 5-
hidroxiltriptofano (5-HTP), xido ntrico e glicerol. A BH4 sintetizada a partir da
guanosina trifosfato, pelas enzimas guanosina trifosfato ciclo-hidrolase I, 6-
piruvoiltetra-hidropterina sintase e sepiapterina redutase. Depois de reagir com o
aminocido aromtico hidroxilase sofre oxidao a pterina-4-carbinolamina e,
seguidamente, regenerada pelas enzimas pterina-4-carbinolamina desidratase e di-
hidropteridina redutase a BH4. A deficincia no cofactor deve-se s enzimas envolvidas
no processo de sntese ou regenerao e causa, para alm de HPA, sinais e sintomas a
nvel neurolgico visto que est envolvido na sntese de serotonina e L-DOPA (Niu,
2011).
16
4.1.3 Via metablica da fenilalanina
O metabolismo da fenilalanina comea com a sua hidroxilao a tirosina, processo
catalisado pela fenilalanina hidroxilase, requerendo esta reao o cofator BH4 que
funciona como redutor. Seguidamente, a tirosina sofre uma reao de transaminao
formando p-didroxifenilpiruvato, um -cetocido, reao esta catalisada pela enzima
tirosina aminotransferase. Posteriormente, o p-hidroxifenilpirovato reage com O2
formando cido homogentsico, sendo este processo catalisado pela enzima p-
hidroxifenilpiruvato oxidase. Este ltimo composto formado clivado pelo O2, na
presena da enzima homogentisato oxidase, convertido a maleilacetoacetato. Este
sofre isomerizao de cis para trans e convertido em fumarilacetoacetato pela enzima
maleilacetato isomerase. Finalmente, o fumarilacetoacetato clivado formando
fumarato e acetoacetato numa reao de hidrlise catalisada pela enzima
fumarilacetoacetato hidrolase, como ilustra na figura 6 (Stryer, 1995; Devlin, 1997;
Jorde et alii, 2004).
17
Figura 6. Via principal do metabolismo da fenilalanina (adaptado de Jorde et alii, 2004).
4.1.4 Fenilcetonria e HPA
A HPA inclui a fenilcetonria (PKU), sendo o EIM mais comum entre a populao
caucasiana, com uma incidncia de 1 em cada 10000 indivduos (Rivera et alii, 2011).
A mutao do gene que codifica a enzima fenilalanina hidroxilase (PAH) origina um
espetro de fentipos que se definem de acordo com a concentrao de Phe no
organismo, apresentada na tabela 3, originando tipos de hiperfenilalaninemias
diferentes: PKU clssica (I), PKU moderada (II) e HPA suave (III) (Trunzo et alii,
2013; Zimmermann, et alii, 2012).
18
Tabela 3- Tipos de HPA e concentraes correspondentes (adaptado de Trunzo et alii, 2013).
4.1.5 Aspetos clnicos
A fenilcetonria no tratada leva a sintomas graves, tais como atraso intelectual, eczema
cutneo, autismo, convulses, deficincia motora, problemas ao nvel do
desenvolvimento, comportamento aberrante e defeitos neuropsicolgicos (Blau,
Spronsen e Levy, 2010).
4.1.6 Diagnstico
O diagnstico da HPA feito atravs de programas de triagem neonatal. Caso o
resultado seja positivo, o teste ter de ser confirmado, visto que o diagnstico feito no
recm-nascido e quando se trata dos prematuros, especialmente, h a possibilidade da
enzima estar ainda imatura e no manifestar a sua atividade, originando nveis elevados
de fenilalanina no sangue. Tambm deve haver cuidado na anlise dos resultados nos
recm-nascidos doentes, em casos de nutrio parentrica ou quando ocorreu uma
transfuso de sangue (Trunzo et alli, 2013).
Robert Guthrie desenvolveu o primeiro teste de diagnstico para HPA, que se revelou
muito eficaz. O teste consistia num ensaio de inibio bacteriana que se baseava no
facto das Bacillus subtilis necessitarem da fenilalanina para o seu crescimento. As
amostras de sangue so obtidas no hospital ou no consultrio mdico e depois enviadas
19
para os laboratrios. Este um mtodo muito til para a triagem em massa (Blau et alii,
2011).
Como j referido anteriormente, a espetrometria em massa tandem o mtodo mais
eficaz para o diagnstico, j que permite determinar concentraes de aminocidos com
elevado grau de confiana, em pequenos volumes de sangue ou plasma. Alm disso,
este mtodo produz poucos falsos positivos, pois mede os nveis de Phe e tirosina (Tyr)
e a proporo Phe/Tyr, diminuindo a utilizao de outros recursos, para alm de
permitir detetar outros EIM. O rastreio deve ser feito nos primeiros dias de vida, de
modo a serem tomadas medidas em caso positivo. Geralmente, as amostras de sangue
so recolhidas do segundo ao quinto dia de vida do recm-nascido, no entanto, a
triagem pode acontecer at aos sete dias de vida (Blau et alii, 2011).
a) Diagnstico diferencial
Para um correto e eficaz diagnstico existem anlises importantes que tm de ser
efetuadas: anlise neopterina, biopterina na urina e medio da di-hidropterina
redutase (DHPR) no sangue. O teste de pesquisa de BH4 e a medio de
neurotransmissores, pterinas e folatos no lquido encefalorraquidiano fornecem
informaes acerca da severidade da doena (Blau et alii, 2011; Spaapen e Rubio-
Gozalbo, 2002).
b) Teste de pesquisa do cofator BH4
O teste de pesquisa do cofator BH4 tem como finalidade distinguir a causa de HPA, ou
seja, se se deve deficincia na enzima PAH ou no cofactor BH4. Quando a origem se
deve mutao no gene, a resposta a BH4 pobre, no entanto, quando o problema a
nvel do cofator h uma boa resposta ao teste de pesquisa. Este teste feito para
diferenciar o tipo de tratamento a ser aplicado (Prez-Dueas et alii, 2004).
20
Este mtodo consiste na administrao por via oral de 20 mg/kg de cofator BH4. Os
nveis de Phe no sangue so medidos antes da administrao oral de BH4 e 2, 4, 6, 8, 12
e 24 horas depois. Um resultado positivo para BH4 consiste numa diminuio de 30 %
na concentrao de Phe. O teste deve ser feito logo que o beb seja admitido no hospital
com suspeita de desordem metablica (Feillet et alii, 2008).
4.1.7 Tratamento
Primeiramente, o mais importante a rapidez com que se inicia o tratamento, que deve
acontecer logo que se detete a presena da HPA. O tratamento convencional para a HPA
consiste numa dieta vegetariana com baixa ingesto de Phe, suplementada com uma
frmula Phe-free, contendo aminocidos essenciais e no essenciais que compensam
a falta de protena, no necessitando assim de ingerir alimentos altamente proteicos, tais
como, laticnios, carne e peixe. Estes suplementos oferecem maior tolerabilidade e so
mais convenientes para os pacientes. No entanto, apesar destas medidas terem como
objetivo eliminar os sintomas associados HPA, tm efeitos secundrios associados
dieta restritiva, tais como atraso no crescimento, desenvolvimento precoce, osteopenia/
osteoporose, entre outros. Alm disso, a adeso dieta tem tendncia a diminuir
conforme a faixa etria, sendo difcil de manter, principalmente, na puberdade. A dieta
deve comear at s duas semanas aps o nascimento, sendo que o objetivo do
tratamento atingir uma concentrao de Phe entre 120 - 360 mol/L nos primeiros 10-
12 anos de vida, apesar de estes padres variarem entre pases. Quanto concentrao
no adulto ainda no est estipulada, sendo que se verifica que necessrio retomar a
dieta de acordo com o seu comportamento (caso apresente sintomas) (Blau et alii, 2009;
Bueno et alii, 2012).
21
Nas ltimas dcadas tm sido desenvolvidos novos mtodos de tratamento, tais como
terapia com BH4, suplementao com aminocidos, terapia gnica ou ainda tratamento
com enzimas de substituio (Bueno et alii, 2012).
Kure et alii, verificaram in vivo que a concentrao de Phe desce com a suplementao
com BH4; tal foi confirmado atravs do teste de pesquisa deste cofator, concluindo-se
assim que um tero dos indivduos doentes testados poderiam ser tratados desta forma.
O tratamento tem sido utilizado ao longo dos anos, mantendo os nveis de Phe estveis,
podendo ser realizado como monoterapia ou em combinao com dieta (Aguado et alii,
2007).
Atravs do teste de pesquisa de BH4, possvel diagnosticar os diferentes tipos de HPA
e, de acordo com isso, indicar o tratamento correto adequado. Desta forma, para a PKU
clssica (I) deve ser seguida uma dieta restrita em Phe, uma vez que no responde ao
BH4. Para a PKU moderada (II) recomenda-se uma terapia de substituio com BH4,
enquanto que para HPA suave nenhum dos tratamentos referidos acima aplicado
(Lcke et alii, 2003).
4.2 Tirosinemia tipo I
A tirosinemia tipo I (HT1) uma doena autossmica hereditria caracterizada pela
deficincia da enzima fumarilacetoacetase (FAH), que catalisa o ltimo passo da via
metablica da degradao da tirosina, levando acumulao de succinilacetona (SA),
fumarilacetoacetato e maleilacetoacetato (Imtiaz et alii, 2011).
Estima-se que a incidncia deste distrbio no mundo esteja compreendida entre 1 para
50000000 e 1 para 120000 nados vivos. A mutao relativa ao gene FAH est
localizada no cromossoma 15q25.1 que codifica 419 protenas pertencentes aos
hepatcitos (Imtiaz et alii, 2011; Runick e Ebach, 2004).
22
A HT1 uma doena bastante severa, causando problemas a nvel heptico, renal e
neurolgico (Demers et alii, 2003).
O distrbio ocorre sob duas formas, aguda e crnica, classificadas de acordo com a
gravidade da doena e/ou idade. A forma aguda caracteriza-se por falha heptica nos
primeiros meses de vida, levando morte caso no seja tratada. A funo heptica
disfuncional originando hepatomegalias, ictercia, ascite e sangramento gastrointestinal.
Quanto forma crnica, desencadeia disfuno renal tubular, doena heptica crnica e
ainda raquitismo hipofosfatmico. Apesar de terem diferentes consequncias, ambas
proporcionam risco de desenvolvimento de carcinoma hepatocelular, leso heptica,
fibrose, colapso do parnquima com fibrose extensa, que se manifesta por vezes
nascena, e cirrose heptica, mas com regenerao acentuada do fgado (Imtiaz et alii,
2011; Demers et alii, 2003).
4.2.2 Tirosina
A tirosina um aminocido semi-essencial obtido a partir da hidrlise das protenas da
dieta ou das protenas contidas nos tecidos ou ainda da hidroxilao da fenilalanina.
Este aminocido pode ser incorporado nas protenas ou degradado em fumarato, que ir
participar no ciclo de Krebs, ou em acetoacetato, uma cetona. A tirosina metabolizada
nos hepatcitos e no tbulo proximal do rim, envolvendo uma srie de enzimas. A
deficincia em qualquer uma das enzimas envolvidas no catabolismo da tirosina origina
a acumulao deste aminocido nos tecidos, lquido encefalorraquidiano, sangue e
urina.
23
As desordens associadas tirosina envolvem trs enzimas, sendo classificadas como
tirosinemia tipo I (deficincia na fumarilacetoacetao hidrolase), tipo II (deficincia na
tirosina aminotransferase) e a tipo III (deficincia na enzima 4-hidroxifenilpiruvato
dioxigenase) (Sgaravatti et alii, 2008).
4.2.3 Via metablica envolvida
O metabolismo da tirosina envolve cinco enzimas com expresso unicamente no fgado
e no rim. A tirosina metabolizada a fumarato e acetoacetato que entram no ciclo de
Krebs para produzir energia (Mak et alii, 2013).
Na tirosinemia tipo I, visto que h deficincia na enzima fumarilacetoacetase hidrolase,
ocorre uma acumulao de fumarilacetoacetato e maleilacetoacetato, sendo estes
metabolitos txicos. Estes sero reduzidos a succinilacetoacetato e depois
descarboxilados a succinilacetona. Elevadas concentraes deste ltimo composto no
plasma e urina so patognicas. A HT1 est associada a uma deficincia parcial na
enzima 4-hidroxifenilpiruvato, -lactato e -acetato. Os pacientes tm sintomas
semelhantes aos da porfiria intermitente aguda devido ao efeito inibitrio da
succinilacetona na enzima delta-aminolevulinica desidratase, levando acumulao de
delta-aminolevulinato como se pode verificar pela figura 7. O fumarilacetoacetato inibe
a adenosil metionina sintase, o que conduz aos elevados nveis de metionina em
pacientes com HT1 (Mak et alii, 2013).
Contudo, a tirosinemia no leva direta acumulao de tirosina no organismo. O que
acontece a acumulao de fumarilacetoacetato, maleilacetoacetato,
succinilacetoacetato e succinilacetona, levando a toxicidade a nvel renal e heptico
(Rashed et alii, 2005).
24
O metabolismo da tirosina est associado ao metabolismo da fenilalanina, portanto a sua
descrio encontra-se no 4.1.3 na pgina 17.
Figura 7. Via metablica da tirosina, evidenciando o defeito que ocorre na tirosinemia tipo I
(retirado de Mak et alii, 2013).
4.2.4 Diagnstico
Os pacientes que sofrem desta desordem metablica, apresentam valores anormais de
determinados parmetros, nomeadamente, tirosina, transaminases hepticas, metionina,
cido -aminolevulnico, 4-hidroxifenilpiruvato, estes parmetros poderiam sugerir um
diagnstico de HT1. Contudo, estas alteraes esto tambm presentes noutro tipo de
doenas hepticas, no sendo portanto marcadores especficos de HT1 (Al-Dirbashi et
alii, 2006).
Dos metabolitos resultantes do metabolismo da tirosina, a succinilacetona (SA) o que
serve de marcador especfico para a deteo da tirosinemia tipo I. Concentraes altas

25
deste metabolito nos fluidos biolgicos sugerem HT1. No entanto, o diagnstico
definitivo da tirosinemia tipo I s confirmado atravs de elevados nveis de SA e/ou
do seu precursor, succinilacetoacetato (SAA) (Rashed et alli, 2005).
Sendo assim, o programa de triagem neonatal bsico no suficiente para detetar
tirosinemia tipo I, sendo necessrio uma anlise complementar para a deteo de
SA/SAA (Al-Dirbashi et alii, 2010; Metz et alii, 2012).
Vrios mtodos de diagnstico foram testados, baseando-se nas elevadas concentraes
de SA e SAA em fluidos biolgicos, tanto na urina como no sangue, tais como:
Mtodo de diluio isotpica em cromatografia lquida-espectrometria de massa tandem
(LC- ME/ME). Este mtodo utiliza amostras de urina, revelando-se especfico e
sensvel, permitindo detetar nveis baixos de SA. Pode ser considerado como um
mtodo de diagnstico definitivo e tambm valido para monitorizar os nveis de SA
aps teraputica com 2-(2-nitro-4-trifluorometilbenzoil-1,3-ciclo-hexanodiona (NTBC)
(Rashed et alli, 2005).
Determinao de SA por cromatografia lquida de alta resoluo (HPLC) e
derivatizao fluorescente. Mtodo reprodutvel e preciso utilizando amostras de urina
(Al-Dirbashi et alii, 2006).
Determinao de SA por eletroforese capilar com amostras de urina, mtodo que se
revela rpido, simples e barato (Cansever e Erim, 2005).
Mtodo de espetrometria de tandem atmica derivatizado que tem a capacidade de
detetar aminocidos, acilcarnitinas e SA em amostras de sangue, usando um nico
processo de extrao. Este mtodo revela-se eficaz, porque permite reduzir os custos do
26
trabalho e o trabalho manual. A determinao simultnea de succilacetona, aminocidos
e acilcarnitinas usando amostras de sangue um avano no diagnstico da HT1,
reduzindo os falsos negativos e falsos positivos e no necessitando de um teste de
confirmao (Al-Dirbashi et alii, 2006; Dhillon et alii, 2011).
Assim, o mtodo de espetrometria de massa tandem derivatizado, apesar de se revelar o
mais caro em termos de programas de triagem neonatal, tem a vantagem de maximizar o
uso dos seus instrumentos, diminuindo o tempo de teste analtico em 85% (Zytkovicz et
alii, 2013).
4.2.5 Tratamento
Em 1950 surgiram as primeiras terapias para a HT1 revelando-se, no entanto,
ineficazes. Seguidamente surgiu o transplante de fgado e, nas ltimas dcadas, novas
terapias foram desenvolvidas, tais como, dieta restrita em protenas e suplementos de
formulaes com baixas concentraes em tirosina, fenilalanina, metionina e nitisinona.
Em 1992 foi introduzida uma nova teraputica que se tem revelado eficaz na maioria
dos pacientes, reduzindo consideravelmente a mortalidade e morbilidade, a terapia com
o frmaco NTBC (Imitiaz et alii 2011; Runick e Ebach 2004; Allard et alii, 2004)
4.2.5.1 2-(2-nitro-4-trifluormetilbenzoil-1,3-ciclo-hexanadiona (NTBC)
A administrao de NTBC constitui a teraputica padro h mais de dez anos. Antes da
descoberta desta terapia, a nica que se revelava eficaz era o transplante heptico.
Esta molcula pertence a um grupo de compostos usados como herbicidas, mas o NTBC
o nico utilizado na terapia de HT1. As suas formas comerciais so Nitisinon ou
Orfadin, servindo tambm para o tratamento da alcaptonria, uma doena causada
27
pela deficincia na enzima homogentisato 1,2-dioxigenase (Sander et alii, 2011;
Herebian et alii, 2009).
Este frmaco um potente inibidor da 4-hidroxifenilpiruvato dioxigenase, reduzindo
assim a quantidade de metabolitos consequentes da via catablica da tirosina. Assim, os
metabolitos txicos resultantes da deficincia da FAH esto em quantidade bastante
reduzida. Esta terapia associada a uma dieta pobre em alimentos proteicos, com vista a
reduzir a quantidade de tirosina presente no organismo. Inicialmente administrada
numa proporo 1-2 mg/kg dividida em trs doses dirias, sendo ajustada de acordo
com o perfil bioqumico do paciente.
O objetivo da teraputica diminuir a produo de metabolitos txicos que prejudicam
a funo heptica, fazendo com que esta melhore nos doentes diagnosticados com
tirosinemia tipo I.
Os testes de monitorizao para avaliar a eficcia da teraputica so efetuados pela
medio de SA excretada na urina, ou pela medio de tirosina e SA em amostras de
sangue (Sander et alii, 2011; Herebian et alii, 2009).
4.3 Tirosinemia tipo II
A tirosinemia tipo II ou sndrome de Richner-Hanhart um EIM originado pela
deficincia na enzima heptica citoslica tirosina aminotransferase (TAT), enzima
participante no metabolismo da tirosina (Tsai et alii, 2006). uma doena autossmica
recessiva que resulta numa mutao ao nvel do gene TAT, que codifica a enzima com
atividade reduzida ou inexistente. A principal consequncia a acumulao de tirosina
no organismo (Legarda et alii, 2011).
Entre os tipos de tirosinemia (I, II e III), o tipo II o que origina maior concentrao
txica de tirosina, sendo que os nveis caractersticos desta desordem variam entre 370 e
28
3420 M, elevadssimos quando comparados com os nveis normais (<90 M). Alm
dos nveis elevados de tirosina, os seus metabolitos so tambm acumulados,
nomeadamente, o cido 4-hidroxifenilpiruvico, o cido 4-hidroxifenilctico e o cido 4-
hidrofenilactico (Sgaravatti et alii, 2008). um EIM raro, sendo a sua incidncia
menor que 1:250000 (Bouyacoub et alii, 2013).
4.3.1 Tirosina aminotransferase (TAT)
uma enzima interveniente no metabolismo da tirosina, promovendo o processo
cetognico e gluconeognico, quando no h glucose disponvel no sangue e o
organismo necessita de energia. No metabolismo, esta responsvel pela reao de
transaminao da tirosina que convertida 4-hidroxifenilpiruvato com a transformao
do -cetoglutarato a glutamato, como ilustra a figura 8 (Peragn et alii, 2009; Pergon,
Higuera e Lupiez, 2010).
A enzima codificada pelo gene TAT que se situa no cromossoma 16q22, codificando
este gene enzimas de 454 amincidos (Macsai et alii, 2001).
Figura 8. Interrupo da via metablica da tirosina associada desordem tipo II (adaptado de

Scott, 2006).
29
Esta desordem afeta essencialmente os olhos, a pele e o sistema nervoso central
(Sgaravatti et alii, 2008). Os sintomas associados pele e aos olhos devem-se
acumulao de partculas de cristais de tirosina que resultam na formao de um
processo inflamatrio (Macsai et alii, 2001).
A nvel ocular verifica-se epfora, fotofobia ou blefaroespasmo. Aspeto opaco da
crnea, presena de leses pseudodendrticas bilaterais, lceras dendrticas, placas
corneais ou conjuntivais so sinais relevantes indicativos da patologia. Os sintomas
podem ser remissivos e podem ocorrer recidivas. Estes sintomas podem ser
independentes das outras manifestaes clnicas (sistema nervoso ou pele), por isso
muitas vezes os pacientes so tratados para as queratites provocadas pelo vrus de
herpes simplex, mas como as terapias no so eficazes no tratamento das leses
bilaterais, surge ento a possibilidade dum caso de tirosinemia tipo II (Macsai et alii,
2001).
As manifestaes a nvel cutneo ocorrem aps o primeiro ano de vida, mas tambm se
podem iniciar no primeiro ms, consistindo em dor progressiva, sem prurido, e placas
hiperqueratsicas nas palmas da mos e dos ps e muitas vezes associadas a hiperidrose
(Charfeddine et alii, 2006).
A nvel do sistema nervoso central, as manifestaes variam, incluindo atraso mental,
microcefalia com diminuio da inteligncia, nistagmos, tremores, ataxia, deficincia a
nvel da fala, convulses, entre outros. A nvel neurotoxolgico, ocorrem astrocitomas e
problemas na mienilizao. A evoluo dos sintomas a nvel do sistema nervoso central,
central, pode ocorrer devido ao facto de no ter havido um tratamento precoce do
distrbio (Sgaravatti et alii, 2008; ulic et alii, 2011).
30
4.3.3 Diagnstico
O diagnstico baseia-se na presena dos sintomas e na medio dos parmetros
bioqumicos, nomeadamente, os nveis altos de tirosina no plasma e cidos fenlicos na
urina e tambm numa anlise genmica (Legarda et alii, 2011).
A tirosinemia tipo II pode ser detetada no programa de triagem neonatal, no entanto, o
teste no muito frequente porque a doena rara, mas caso no seja diagnosticada
pode acarretar consequncias graves (Tsai et alii, 2006).
Os pacientes podem apresentar sintomas a nvel oftlmico, cabendo ao oftalmologista
analisar a probabilidade da presena de tirosinemia tipo II e aconselhar um diagnstico
o mais rpido possvel (Macsai et alii, 2001).
difcil para os oftalmologistas e dermatologistas confirmar de imediato uma
tirosinemia tipo II, porque as leses podem indicar variadas patologias. Por exemplo, as
leses a nvel oftlmico podem indicar queratites virais, tal como referido
anteriormente. Alm disso, o diagnstico da tirosinemia no definitivo at ao
aparecimento de leses a nvel cutneo.
De um modo geral, o diagnstico para a tirosinemia tipo II baseia-se em elevados nveis
de tirosina no sangue e elevados nveis de cido 4-hidroxifenlico na urina, sendo
tambm muito importante ter em conta os nveis dos metabolitos da tirosina. Para o
auxlio do diagnstico igualmente importante a anlise molecular do genoma para
detetar a mutao a nvel do gene TAT. A reao em cadeia da polimerase (PCR) um
dos mtodos que pode ser utilizado para anlise molecular (Bouyacoub et alii, 2013).
Um diagnstico positivo para a tirosinemia tipo II caracterizado por nveis normais
doutros aminocidos, como a metionina e a fenilalanina. H uma maior excreo na
urina de p-hidroxifenilpiruvato, phidroxifenilactato e p-hidroxifenilacetato, assim
como de pequenas quantidades de N-acetiltirosina e 4-tiramina (Scott, 2006).
31
4.3.4 Tratamento
O melhor tratamento comea com uma deteo precoce da doena. Geralmente
compreende uma dieta restrita em protenas, nomeadamente tirosina e fenilalanina, em
associao com suplementos formulados com aminocidos. Com este procedimento h
uma regresso considervel dos sintomas associados desordem, tanto a nvel
oftlmico, como cutneo e ao nvel do sistema nervoso central. Com a dieta e a
suplementao com frmulas de aminocidos, os nveis de tirosina no plasma baixam
para valores inferiores a 600 M (ulic et alii, 2011; Scott, 2006).
A administrao oral de retinides melhora os problemas cutneos, mas esta terapia no
interfere na descida dos nveis de tirosina no plasma. A administrao de treonina
melhora as leses a nvel ocular (Macsai et alli, 2001).
4.4. Deficincia na metionina adenosiltransferase
A hipermetioninemia um erro inato do metabolismo caracterizado pela deficincia na
enzima metionina adenosiltransferase (MAT). A doena foi descoberta em 1974 (Couce
et alii, 2013). A hipermetioninemia estabelecida quando os nveis de metionina de
plasma se encontram em valores considerados anormais, entre 48 e 56 mol/L. Muitas
vezes, o distrbio descoberto quando se faz o diagnstico para a homocistinria
(Hirabayashi et alii, 2013).
Existem trs formas de distrbio: deficincia na MAT-I, MAT-II e MAT III. MAT I e
III so codificadas pelo mesmo gene MATIA, correspondendo s formas tetramricas e
dimricas duma nica subunidade 1, respetivamente. Este gene expresso apenas em
clulas hepticas maduras. O MAT2A, gene que codifica a forma MAT II, expresso
em todos os tecidos.
32
A hipermetioninemia pode dever-se a fatores genticos, a nvel de mutaes ocorridas
no genes ou de fatores no genticos, tais como doena heptica, dieta abundante em
metionina, baixo peso nascena ou prematuridade (Furujo et alii, 2012).
4.4.1 Via metablica envolvida
O metabolismo da metionina e da homocistena, representado na figura 9, co-ativa a
transferncia do grupo metilo da seguinte forma: inicia com a entrada de um grupo
contendo um carbono central derivado da oxidao da serina; este carbono liga-se ao
tetra-hidrofolato sendo reduzido a 5,10-metilenotetra-hidrofolato e depois a 5-
metiltetra-hidrofolato. Este ltimo transfere o seu grupo metilo para a homocistena
formando a metionina. O ltimo passo para a formao da metionina requer a enzima
metionina sintase, dependente da cobalamina. A oxidao da betana pela enzima
betana-homocistena metiltransferase origina o segundo grupo metilo. Seguidamente, a
metionina ativada a S-adenosilmetionina, reao catalisada pelas MAT I/III. Atravs
da transmetilao formada a adenosil-homocisteina, a qual de seguida quebrada,
regenerando a homocistena, que volta a entrar no ciclo. A homocisteina condensada
com a serina para formar a cistationina, reao catalisada pela cistationina -sintase e
dependente de piridoxal fosfato.
O metabolismo alternativo ocorre quando as concentraes da metionina no plasma
atingem 300 M, resultando numa reao de transaminao que forma 4-metiltio-3-
oxobutirato e sulfito de dimetilo (Furujo et alii, 2012).
33
4.4.2 Metionina adenosiltransferase
A MAT uma enzima que catalisa um passo importante na via metablica da
metionina. Est envolvida na transferncia do grupo adenosilo do ATP para a metionina
para formar S-adenosilmetionina (SAM) e tripolifosfato, sendo seguidamente
hidrolisado (Chamberlin et alii, 2000).
Figura 9. Metabolismo da metionina, S-adenosilmetionina, homocistena, cistationina e compostos

relacionados (retirado de Hirabayashi et alii, 2013).
4.4.3 S-adenosilmetionina
A S-adenosilmetionina (SAM) uma molcula distribuda nos tecidos e fluidos
biolgicos do organismo. sintetizada naturalmente pelo organismo durante o
metabolismo da metionina a cistena, taurina, glutationa e outros compostos poliamina
na presena da metionina adenosiltransferase e ATP. A atividade enzimtica ocorre
maioritariamente no fgado, que utiliza mais de 70 % da metionina da dieta, apesar da
sntese da S-adenosilmetionina ocorrer em todas as clulas. Esta sntese est ligada ao
34
metabolismo do folato e da cobalamina, sendo a principal funo da SAM doar o grupo
metilo a vrias molculas, tais como catecolaminas, fosfolpidos membranares, cidos
gordos, cidos nucleicos, porfirinas, carnitina, colina e creatinina (Strous et alii, 2009).
Na maior parte dos casos, no existem sintomas clnicos associados doena, podendo
considerar que esta relativamente benigna. Contudo, para casos sintomticos ocorrem
problemas a nvel do sistema nervoso central, como a sua desmielinizao e outros
problemas a nvel neurolgico. Estes sintomas so detetados no incio da infncia ou
posteriormente. A respirao, o suor e a urina podem ter o odor modificado devido ao
metabolismo alternativo da metionina que se inicia em concentraes superiores a 300-
350 M no plasma, formando sulfito de dimetilo. Nos casos severos da doena, a
homocistena est tambm a nveis elevados. Em estudos j efetuados foram detetados,
para alm de problemas neurolgicos associados desmielinizao do sistema nervoso
central e deficincia intelectual, danos hepticos (Furujo et alii, 2012; Hirabayashi et
alii, 2013;Couce et alii, 2013).
4.4.5 Diagnstico
O diagnstico feito nos primeiros dias de vida (Couce et alii, 2013). Comea pela
deteo de nveis altos de metionina no plasma, que pode ser feita espetrometria de
massa tandem. Um diagnstico sugestivo de deficincia em MAT I/III apresenta nveis
altos de metionina no plasma e no muito altos de homocistena (Furujo et alii, 2012).
Nveis altos de metionina podem ser sugestivos de mais do que uma patologia, como j
referido anteriormente. Para se exclurem outras causas de hipermetioninemia as
35
condies genticas a testar so homocistinria, devido deficincia na enzima
cistationina--sintase, deficincia na enzima glicina-N-metiltransferase, deficincia na
enzima S-adenosil-homocisteina hidrolase, deficincia em citrulina e deficincia na
enzima fumarilacetoacetato hidrolase. Os mtodos cromatogrficos so timos para
detetar metionia e seus aminocidos. Um caso severo de deficincia de MAT apresenta
para alm de nveis elevados de metionina, nveis elevados de homocistena, com
valores acima dos 59 M, logo pode ser confundido com um diagnstico de
homocistinria, sendo necessrio analisar cuidadosamente os resultados.
Uma ressonncia magntica ao crebro avalia o grau de severidade da desmielinizao e
tambm a resposta ao tratamento nos casos em que existe sintomatologia associada
(Furujo et alii, 2012).
4.4.6 Tratamento
Quando efetuado o diagnstico no recm-nascido e detetado o EIM, mas est
presente numa forma assintomtica, no h necessidade da aplicao de tratamento,
sendo, no entanto, necessrio supervisionar constantemente os nveis de metionina e
intervir sempre que necessrio. No caso de formas severas da doena com sintomas a
nvel neurolgico devido deficincia na MAT, necessrio implementar tratamento,
tendo como hipteses a administrao de S-adenosilmetionina dissulfato tosilato numa
dose de 400 a 800 mg duas vezes ao dia, restaurando uma mielinizao normal (Furujo
et alii, 2012).
Desde que os problemas neurotxicos se verifiquem apenas com o aumento da
concentrao de metionina, uma dieta restrita neste aminocido pode tambm ser uma
estratgia para a teraputica. No entanto, visto que no h ingesto de metionina,
tambm no ocorre sntese de SAM, o que pode prejudicar outros processos
36
metablicos. Alm disso, h casos com uma evoluo favorvel dos sintomas sem
recursor restrio diettica (Furujo et alii, 2012).
4.4.6.1 Suplemetao com S-adenosilmetionina (SAM)
Como visto anteriormente, a suplementao com SAM melhora os sintomas associados
desordem, nomeadamente a desmielinizao a nvel do sistema nervoso central. No
entanto, este composto na forma exgena revela-se relativamente instvel, sendo
portanto necessrio corrigir esta desvantagem. Para tal, foram desenvolvidas
formulaes com vista a estabilizar o composto. Estas contm sais estveis de S-
adenosilmetionina, como tisolato e dissulfato (STD) ou 1,4-butanodissulfonato (Yang et
alii, 2009).
4.5 Homocistinria
A homocistinria (HCU) , um erro inato de metabolismo, descoberto por Field et alii
em 1962 com uma incidncia de 1 caso a cada 300000 nascimentos, aproximadamente
(Yung-Hsiu et alii, 2012). uma doena autossmica recessiva, existindo trs tipos, de
acordo com a deficincia da enzima.
Tipo I- Deficincia na cistationina -sintase (CBS) e do cofactor piridoxina
(Vitamina B6);
Tipo II- Deficincia da enzima tetra-hidrofolato metiltransferase;
Tipo III- Deficincia na enzima tetra-hidrofolato redutase (Yamada et alii,
2005).
37
O tipo mais comum da doena o I, que causa acumulao de concentraes txicas de
homocistena, que excretada na urina, e homocistena total (homocistena e seus
derivados dissulfito) e de L-metionina no sangue (Yamasaki-Yashiki, Tachibana e
Asano, 2012).
A elevao das concentraes de homocistena so normalmente acompanhadas pelo
aumento das concentraes de metionina (Skovby et alii, 2010)
4.5.1 Homocisteina (Hcy)
A homocistena um aminocido no essencial produzido a partir da desmetilao da
metionina. A Hcy pode voltar a ser metilada a metionina, reao catalisada pela enzima
metionina sintase e o cofator vitamina B12, sendo o 5-metiltetra-hidrofolato o dador do
grupo metilo. A Hcy pode tambm ser convertida em cistena, reao catalisada pelas
enzimas cistationina -sintase e cistationinase, necessitando estas do cofator vitamina
B6. Outra forma de remover a Hcy convert-la em S-adenosil-homocistena (SAH),
sendo esta reao catalisada pela enzima SAH-hidrolase e favorecida com o aumento da
formao de SAH se houver aumento das concentraes de Hcy, como se pode verificar
na figura 10 (Obeid e Herrmann, 2009).
A concentrao de homocistena no plasma normalmente varia entre 5 e 15 M.
Concentraes superiores so consideradas anormais, levando a suspeitar de
deficincias nas enzimas intervenientes no processo metablico da homocistena ou nos
cofatores (vitaminas B6 e B12 e folatos). Algumas doenas, como por exemplo, falha
renal crnica, anemia, hipotiroidismo, diabetes, entre outras, tambm podem ser causa
de elevadas concentraes de homocistena no plasma, assim como alguma medicao
(fenitona, carbamazepina), fatores fisiolgicos (idade ou sexo) ou estilo de vida (fumo,
38
lcool, caf). O distrbio considerado moderado se as concentraes estiverem entre
15 e 30 M, intermdio entre 30 e 100 M e grave se >100 M (Ducros et alii, 2002).
4.5.2 Cistationina -sintase
uma enzima dependente de piridoxal fosfato que intervm na transulfurao, processo
que consiste na condensao da homocistena e serina para originar a cistationina, que
convertida posteriormente em cistena pela enzima cistationina -liase. No entanto,
quando ocorrem mutaes no gene que codifica esta enzima, ela torna-se deficiente no
ocorrendo o processo de transulfurao (Casique et alii, 2013; Maclean et alii, 2012).
Figura 10. Via metablica da homocistena (retirado de Yamada et alii, 2005).
So vrios os sintomas associados doena, atingindo principalmente o olho, o
esqueleto, o sistema vascular e o sistema nervoso central. A nvel oftlmico, as
39
principais patologias envolvidas so a miopia grave e a ectopia do cristalino. Alm
destas, podem ocorrer osteoporose, esclerose ou hbito marfanide, podendo a doena
tambm levar a arterioesclerose prematura, tromboembolismo, atraso mental,
convulses e distrbios psiquitricos (Yung-Hsiu et alii, 2012).
Os sintomas associados ao sistema nervoso central so caractersticos da HCU tipo III,
ou seja, deficincia na enzima tetra-hidrofolato redutase, devido a altas concentraes
de metionina e de homocistena ( Yamada et alii, 2005).
4.5.4 Diagnstico
O diagnstico do programa de triagem neonatal efetuado atravs da medio dos
nveis de homocistena ou metionina (L-Met) no sangue. Vrios mtodos de deteo
foram j utilizados, tais como imunoensaios, cromatografia lquida de alta resoluo,
espetrofotometria de massa tandem, ensaio enzimtico em microplacas (Yamasaki-
Yashiki, Tashibano e Asano, 2012).
Os nveis de L-Met podem ser determinados diretamente, sem precisar de derivatizao.
No entanto, no caso da Hcy necessrio um processo mais complexo, que pode incluir
reduo qumica, derivatizao e desproteinizao, uma vez que a homocistena existe
em diferentes formas (livre, dissulfdica ou ligada a protenas). O mtodo enzimtico em
microplacas tem sido o mais usado, visto ser simples e barato, carecendo no entanto de
preciso. A HPLC um bom mtodo para o diagnstico da HCU, todavia ter de ser
associado a uma derivatizao para melhor seletividade e sensibilidade. A
espetrofotometria de massa tandem o melhor mtodo, visto ser o mais rentvel, mas
acarreta elevados custos na quantificao de L-Met. Como os valores de metionina e
galactose so elevados em recm-nascidos com galactosemia, esta pode ser confundida
com a HCU, se se utilizar a L-Met como marcador, sendo por isso necessrio
40
desenvolver um mtodo de diagnstico especfico para homocistinria (Lee et alii,
2012).
4.5.5 Tratamento
O tratamento geral da homocistinria consiste numa dieta restrita em metionina e em
suplementao com vitamina B6 (piridoxina). No caso de doentes que no respondem
terapia com B6, a administrao de betana uma soluo (Casique et alii, 2013).
A betana funciona como um doador do grupo metilo na reao de metilao da
homocistena a metionina, reao essa que ocorre quase exclusivamente no fgado e que
catalisada pela betana e homocistena S-metiltransferase.
O tratamento utilizado costuma ser eficaz, apresentado, no entanto, algumas
desvantagens. A dieta restrita em metionina difcil de ser mantida, especialmente nos
indivduos que j tinham experimentado uma alimentao normal e a quem s depois
foi diagnosticada a doena. Com o uso de betana, foram j registados casos de edema
cerebral. Devido relativa raridade deste EIM, os custos associados manipulao da
betana so elevados. De modo a reduzir a restrio diettica de betana e os seus custos
elevados, uma nova formulao est a ser estudada (Maclean et alii, 2012).
4.6 Doena da urina de xarope de bordo
A doena da urina de xarope de bordo (MSUD) ou leucinose uma doena autossmica
hereditria originada pelo defeito na atividade de um complexo enzimtico, o -
cetocido desidrogenase de cadeia ramificada (BCKD). Este facto tem como
consequncia a acumulao de aminocidos de cadeia ramificado como a leucina (leu),
a isoleucina (ile) e a valina (val) e os correspondentes -cetocidos de cadeia ramificada
41
nas clulas e fluidos biolgicos, levando a neurotoxicidade e doena progressiva
neurodegenerativa (Yang et alii, 2012).
Em 1954, Menkes, Hurst e Graig detetaram cetoacidose com progressiva deteriorao
neurolgica e um odor suspeito (semelhante a xarope de cer) em quatro pacientes
recm-nascidos. Estima-se que a incidncia mundial da doena superior a 1:185000
recm-nascido (Puckett et alii, 2010; Quental et alii, 2010).
A doena pode ser dividida em quarto formas dependendo do nvel de atividade do
complexo enzimtico BCKD. A forma clssica caracteriza-se por ter menos de 2% da
atividade enzimtica normal, a intermediria tem entre 3% a 8%, a forma intermitente
com atividade enzimtica entre 8% e 15% do normal e, por fim, a forma associada ao
tratamento com tiamina (administrando elevadas doses de tiamina, a atividade
enzimtica atinge nveis perto da normalidade, atenuando assim os sintomas associados
doena).
A forma clssica a mais severa, manifestando-se logo nas primeiras semana de vida
atravs de crises metablicas, podendo levar morte, caso no seja tratada. A maioria
dos pacientes padece desta forma (Sener, 2007; Puckett et alii, 2010; Quental et alii,
2010; Yang et alii, 2012).
4.6.1 Aminocidos de cadeia ramificada (BCAA) - leucina, isoleucina e valina
Os aminocidos de cadeia ramificada, nomeadamente, leucina, isoleucina e valina
desempenham variadas funes no organismo. So componentes das protenas, muito
importantes na funo celular, exercendo a leucina a maior influncia. Esta regula a
sntese de protenas no msculo esqueltico e no tecido adiposo, alm do catabolismo
deste aminocido nas clulas -pancreticas estimular a libertao de insulina, o que
origina o aumento da glucose no sangue. Os BCAA atravessam a barreira
42
hematoenceflica mais facilmente que outros aminocidos, sendo a principal fonte de
azoto na formao do neurotransmissor glutamato no tecido cerebral. A sua
concentrao na clula regulada atravs da dieta, autofagia das protenas celulares e
degradao. Para alm disto, o catabolismo controlado pela atividade do complexo -
cetocido desidrogenase de cadeia ramificada, que se encontra na mitocndria de todas
as clulas (Nellis et alii, 2003).
4.6.2 Complexo enzimtico -cetocido desidrogenase de cadeia ramificada
(BCKD)
A MSUD predominantemente causada por mutaes nos genes BCKDHA, BCKDHB
e DBT, que codificam, respetivamente, as subunidades E1, E2 e E3 do complexo
BCKD. Este complexo enzimtico organizado volta duma unidade cbica com 24
subunidades de di-hidrolipoil transacilase (E2), que completada por mltiplas cpias
de -cetocido descarboxilase de cadeia ramificada (E1), di-hidroxilipoamida
desidrogenase (E3), BCKD cinase e BCKD fosfatase. O componente E1 necessita do
cofator tiamina pirofosfato. As mutaes podem ocorrer em qualquer um dos genes que
codificam as subunidades do complexo, originado assim os vrios tipos de distrbio:
tipo Ia com origem na mutao da subunidade E1, tipo IIb relacionado com a
subunidade E1, tipo II com a subunidade E2 e tipo III com a subunidade E3. Esta
ltima subunidade tambm partilhada pelos complexos piruvato e -cetoglutarato
desidrogenase, o que implica que mutaes no gene que codifica esta unidade, alteram a
funo de outras enzimas (Yang et alii, 2012).
43
4.6.3 Via metablica relativo ao distrbio
Ocorrendo mutao ao nvel do complexo enzimtico, este perde a sua atividade. Tal
vai fazer com que no haja oxidao dos cidos -cetoisocaprico, -ceto--
metilvalrico e -cetoisovalrico, levando acumulao dos seus metabolitos, dos
hidroxiderivados, tais como cido hidroxisocaprico (HIC), -hidroxi--metil-n-
valrico (HMV) e cido hidroxisovalrico (HIV) e os seus precursores, que so
respetivamente leucina, isoleucina e valina (Vasques, Brinco e Wajner, 2005).
Com a acumulao dos metabolitos a nveis txicos, surgem vrias complicaes
subsequentes. A forma clssica manifesta-se nos primeiros dias de vida, apresentando
sintomas como falta de apetite, letargia, tom de pele anormal, convulses e cetoacidose.
Caso no se inicie um tratamento base de destoxificao e/ou adaptao duma frmula
livre de BCAA, o paciente pode ficar com danos cerebrais irreversveis.
As formas intermitente e intermediria apresentam outros sintomas. A intermediria
caracteriza-se sobretudo por atraso no desenvolvimento, sendo os nveis elevados de
BCAA persistentes. Na forma intermitente, o crescimento e desenvolvimento so
normais, mas quando a doena se manifesta sob a forma de ataxia e cetoacidose,
sendo que as alteraes bioqumicas se verificam apenas nestes episdios (Puckett et
alii, 2010)
44
4.6.5 Diagnstico
O diagnstico para este distrbio baseia-se na medio dos nveis de leucina no plasma,
constituindo nveis anormais quando os valores so maiores que 140 M (Nellis et alii,
2003). O primeiro mtodo de diagnstico foi o ensaio de inibio bacteriana para
medio da leucina. Com a evoluo da cincia, em 1995, foi estipulado o mtodo de
espetrometria de massa tandem, permitindo este detetar os nveis de leucina e valina a
partir de amostras de sangue. Como j referido anteriormente, o mtodo sensvel e
especfico, no permitindo, no entanto, diferenciar os aminocidos isobricos entre si e
da hidroxiprolina.
O uso de espetrometria de massa no programa de triagem neonatal bom para
identificar doentes que sofrem da forma clssica da doena da urina de xarope de bordo,
permitindo assim iniciar o tratamento o mais precocemente possvel. Todavia, este
mtodo no deteta as outras formas da doena (Puckett et alii, 2010).
4.6.6 Tratamento
Concentraes muito elevadas de BCAA e dos correspondentes -cetocidos de cadeia
ramificada (BCKA) necessitam de medidas urgentes para baixar drasticamente os nveis
de leucina no plasma, que consistem em transfuses de sangue repetidas, hemodilise e
hemofiltrao. No entanto, estes mtodos so perigosos e caros, alm disso de
necessitarem de maiores cuidados e da hospitalizao do paciente (Heldt et alii, 2005).
Normalmente o tratamento base consiste numa dieta restrita, semelhana do que se
tem vindo a constatar para outras desordens. Neste caso, os aminocidos a retirar da
dieta so leucina, valina e isoleucina. No entanto, o problema geral da restrio diettica
no ser corretamente seguida, causando crises metablicas e deteriorao neurolgica.
45
Por vezes, mesmo com a dieta adequada verificam-se casos de descompensao
metablica (Nellis et alii, 2003; Skvorak et alii, 2013).
Uma alternativa dieta o transplante de fgado ortotpico, sendo este contudo um
mtodo invasivo, caro e que requer imunossupressores. Alm disso, os rgos para
transplante tm um tempo de vida mais curto e tambm necessrio o fgado ser
compatvel com o organismo em questo, pois caso contrrio ocorrer a rejeio do
novo rgo. Em alternativa ao transplante ortotpico, h o transplante de hepatcitos,
mtodo que se revela mais barato e menos complicado (Skvorak et alii, 2013).
46
III. CONCLUSO
O estudo do genoma permitiu a descoberta da origem de inmeras doenas e
caractersticas do ser humano, abrindo uma nova rea de estudo. Graas a Garrod,
Beadle e Tatum foi descoberto que a origem de muitas doenas provinha de mutaes
nos genes codificadores de enzimas, sendo estas designadas por erros inatos do
metabolismo.
A suspeita dum erro inato de metabolismo comea quando h alteraes do equilbrio
bioqumico duma criana, por vezes perfeitamente normal nascena, evoluindo
posteriormente o processo para uma anlise minuciosa de confirmao. Os erros inatos
de metabolismo tm associados sintomas e consequncias graves, que incluem
problemas a nvel do sistema nervoso central, sistema respiratrio, digestivo, entre
outros. Estes sintomas podem surgir precocemente (dias aps o nascimento) ou mais
tardiamente (na infncia). Assim que se detete um erro inato de metabolismo, muito
importante seguir um tratamento adequado, de modo a minimizar ou eliminar os
sintomas (sempre que possvel). Portanto torna-se crucial a sua rpida deteo e o incio
do tratamento com a maior brevidade possvel.
Em Portugal, os erros inatos do metabolismo esto inseridos num programa de triagem
neonatal, chamado vulgarmente teste do pezinho. Atualmente, a espectrometria de
massa tandem o mtodo de anlise mais utilizado, tanto em Portugal como noutros
pases, visto ser rpido, sensvel, requerer pouca mo-de-obra, permitir detetar vrias
doenas simultaneamente e, alm disso, produzir poucos falsos positivos.
Os erros inatos de metabolismo compreendem variadas vias, sendo que neste trabalho
de dissertao foram abordados os distrbios no metabolismo dos aminocidos,
nomeadamente as desordens mais frequentes em Portugal, concluindo-se que, exceo
da tirosinemia tipo II, so tambm os mais frequentes no mundo.
47
Relativamente s doenas abordadas, algumas envolvem uma via alternativa, levando
acumulao de metabolitos txicos e so classificadas como grave, moderada ou ligeira,
de acordo com as concentraes de metabolitos txicos ou de acordo com a enzima
deficiente na via metablica de cada aminocido, originando ento os sintomas
associados a cada uma. A consequncia mais frequente entre estas doenas so os
problemas a nvel do sistema nervoso central, nomeadamente, o atraso no
desenvolvimento.
Algumas doenas so detetadas pelo programa de triagem neonatal, no entanto, outras
so mais especficas, necessitando da deteo de determinados metabolitos, o que exige
um diagnstico complementar.
O tratamento destas desordens assenta, geralmente, numa dieta restrita no aminocido
em cuja via metablica h deficincia enzimtica e numa suplementao de protena.
No entanto, a dieta restritiva tem efeitos secundrios associados falta de protena.
Contudo, existem alternativas, designadamente, terapia farmacolgica, terapia de
substituio enzimtica, transplante, entre outros.
Tem-se verificado uma evoluo constante e favorvel em todos os aspetos, no que diz
respeito aos erros inatos do metabolismo, nomeadamente a nvel do esclarecimento do
mecanismo patolgico, da deteo atempada da desordem e do tratamento associado, o
que tem vindo a permitir melhorar a qualidade de vida de todos aqueles que padecem de
um erro inato de metabolismo.
48
IV. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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hepatorenal tyrosinemia patients by HPLC with fluorescence detection. Clinica Chimica
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Desordens No Metabolismo Dos Aminoácidos

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Sofia Ferreira da Costa

Desordens no metabolismo dos aminocidos

Universidade Fernando Pessoa

Desordens no metabolismo dos aminocidos

Orientadora: Professora Doutora Carla Sousa e Silva

Universidade Fernando Pessoa

Desordens no metabolismo dos aminocidos

Trabalho apresentado Universidade Fernando

que o processo metablico no ocorra. A consequncia pode passar pela acumulao do

pela acumulao de metabolitos intermedirios da reao, pela falta de feedback

negativo e ainda pela falha nos mecanismos de transporte. Os erros inatos do

momento em Portugal, a deteo de alguns erros inatos de metabolismo est inserida

num programa de triagem neonatal, programa este que se baseia no diagnstico de 25

doenas utilizando amostras de sangue.

Neste trabalho sero abordados os erros inatos do metabolismo associados aos

aminocidos, nomeadamente, os mais frequentes em Portugal: fenilcetonria,

hiperfenilalaninemia, tirosinemia tipo I, tirosinemia tipo II, homocistinria, deficincia

na metionina adenosiltransferase e doena da urina de xarope de bordo.

metablica envolvida, assim como ao diagnstico e tratamento de cada uma delas.

Inborn errors of metabolism consist of a genetic condition which a mutation occurs at

deficiency of a certain reaction, by the accumulation of intermediate metabolites of the

the detection of some inborn errors of metabolism is inserted in a neonatal screening

program, which is based on the diagnosis of 25 diseases using blood samples.

including the most frequently in Portugal: phenylketonuria, hyperphenylalaninemia,

tyrosinemia type I, tyrosinemia type II, homocystinuria, methionine adenosyl

transferase deficiency and maple syrup urine disease.

as the diagnosis and treatment are referred.

pacincia e incentivo demostrados ao longo deste perodo.

Moutinho por todo o profissionalismo e dedicao demonstrados na orientao da

elaborao deste trabalho.

1.Estrutura geral de um aminocido e suas caractersticas .................................... 1

2. Metabolismo dos aminocidos ............................................................................... 2

2.1 Sntese da ureia.................................................................................................... 5

3. Erros inatos do metabolismo ................................................................................. 6

3.1 Classificao dos erros inatos do metabolismo ................................................... 8

3.2.1 Programa de triagem neonatal .............................................................................................. 11

3.2.2 Testes de confirmao .......................................................................................................... 12

3.3 Perspetiva histrica ........................................................................................... 13

3.4 Tratamento ........................................................................................................ 13

II. DISTRBIOS NO METABOLISMO DOS AMINOCIDOS ..................... 14

4. Os distrbios no metabolismo dos aminocidos em Portugal ........................... 15

4.1. Hiperfenilalaninemia ........................................................................................ 15

4.1.1 Fenilalanina .......................................................................................................................... 16

4.1.2. Tetra hidrobiopetrina (BH4) ............................................................................................. 16

4.1.3 Via metablica da fenilalanina ............................................................................................. 17

4.1.4 Fenilcetonria e HPA ........................................................................................................... 18

4.1.5 Aspetos clnicos .................................................................................................................... 19

4.1.6 Diagnstico ........................................................................................................................... 19

4.1.7 Tratamento ........................................................................................................................... 21

4.2 Tirosinemia tipo I .............................................................................................. 22

4.2.1 Aspetos clnicos .................................................................................................................... 23

4.2.3 Via metablica envolvida ..................................................................................................... 24

4.2.4 Diagnstico ........................................................................................................................... 25

4.2.5 Tratamento ........................................................................................................................... 27

4.2.5.1 2-(2-nitro-4-trifluormetilbenzoil-1,3-ciclo-hexanadiona (NTBC) ..................................... 27

4.3 Tirosinemia tipo II ............................................................................................. 28

4.3.1 Tirosina aminotransferase (TAT) ......................................................................................... 29

4.3.2 Aspetos clnicos .................................................................................................................... 30

4.3.3 Diagnstico ........................................................................................................................... 31

4.3.4 Tratamento ........................................................................................................................... 32

4.4. Deficincia na metionina adenosiltransferase .................................................. 32

4.4.1 Via metablica envolvida ..................................................................................................... 33

4.4.2 Metionina adenosiltransferase .............................................................................................. 34

4.4.3 S-adenosilmetionina ............................................................................................................. 34