Pada hari ini ...................................... tanggal ..............................
bulan .............................. tahun ............................................, Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama Lengkap : Tempat Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : NUPTK : NRG : Tempat Melaksanakan Tugas :
Dengan ini menyatakan bahwa Saya selaku guru madrasah bukan PNS yang menerima SK Inpassing dari Kementerian Agama atau Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, melaksanakan aktif tugas mengajar sebagai guru di madrasah dan seluruh dokumen yang terkait dengan pembayaran tunjangan profesi meliputi: 1. F.C SK Inpassing 2. SKMT & SKBK 3. F.C SK Pengangkatan TMT awal dan akhir 4. F.C Jadwal Mengajar (basis SIMPATIKA) 5. F.C Sertifikat Pendidik 6. F.C Ijazah S-1/D-IV 7. NRG (form S26e dari SIMPATIKA) Telah Saya sampaikan kepada Kepala Madrasah Negeri .............. / Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota..................* dan telah divalidasi oleh Kepala Madrasah Negeri ..................... / Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota..................* adalah benar dan tidak ada manipulasi/rekayasa. Jika di kemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan ketidakbenaran data, Saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
