Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini ...................................... tanggal ..............................


bulan .............................. tahun ............................................, Saya yang
bertandatangan di bawah ini:
Nama Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
NUPTK :
NRG :
Tempat Melaksanakan Tugas :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya selaku guru madrasah bukan PNS yang
menerima SK Inpassing dari Kementerian Agama atau Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan, melaksanakan aktif tugas mengajar sebagai guru di madrasah dan
seluruh dokumen yang terkait dengan pembayaran tunjangan profesi meliputi:
1. F.C SK Inpassing
2. SKMT & SKBK
3. F.C SK Pengangkatan TMT awal dan akhir
4. F.C Jadwal Mengajar (basis SIMPATIKA)
5. F.C Sertifikat Pendidik
6. F.C Ijazah S-1/D-IV
7. NRG (form S26e dari SIMPATIKA)
Telah Saya sampaikan kepada Kepala Madrasah Negeri .............. / Kepala
Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota..................* dan telah
divalidasi oleh Kepala Madrasah Negeri ..................... / Kepala Kantor
Kementerian Agama Kabupaten/Kota..................* adalah benar dan tidak
ada manipulasi/rekayasa.
Jika di kemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan
ketidakbenaran data, Saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul
sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Malang, 01 Maret 2017

Materai 6000

Nama
Lengkap & TTD