BAGIAN 1.

REKOMENDASI

Penilaian hemostasis pada periode pra-operasi dapat mengurangi kehilangan darah peri-
operatif.

Konsentrat sel darah merah tidak mengandung faktor koagulasi atau platelet, sehingga
penggunaan komponen darah (fresh frozen plasma [FFP] dan trombosit) perlu segera
dipertimbangkan dalam penanganan pasien dengan perdarahan masif.

Penggunaan darurat komponen darah memerlukan penilaian dari hemostasis dalam

membuat administrasi meskipun penggunaan secara empiris diperlukan.

Penggunaan perangkat pengujian dekat-pasien dapat meningkatkan pengambilan

keputusan tentang penggunaan komponen darah.

Thawed FFP dapat disimpan pada suhu 4 C dan dapat digunakan secara aman dalam
waktu kurang 24 jam.

Thawed FFP disimpan pada suhu kamar harus di transfusikan dalam 4 jam.

Vitamin K +/- protrombin kompleks konsentrat (PCC) dianjurkan untuk menggantikan

warfarin. FFP diindikasikan bila terjadi perdarahan hebat atau ketika PCC tidak tersedia.

Transfusi trombosit pada pasien perdarahan, atau sedang dilakukan operasi darurat
ditunjukkan pada jumlah trombosit <50 x 109 namun pada pasien yang stabil tidak ada
perdarahan di perawatan intensif adalah 10x109.

Transfusi komponen darah tidak boleh diberikan pada anestesi regional jika masih
memungkinkan ada metode anastesi lainnya.

BAGIAN 2. PENDAHULUAN

Buku saku ini menyarankan pada penggunaan komponen darah yang tepat dibanding
penggunaan sel darah merah. Hal ini karena konsentrat sel darah merah tidak mengandung
faktor koagulasi atau trombosit. Buku ini juga membahas tentang agen farmakologis dan
dampaknya terhadap koagulasi dan hemostasis.

Informasi berikut, bila digunakan dalam hubungannya dengan pendamping buku 'The
Anaesthetist dan Transfusi Darah: Red Sel Transfusi', akan memberikan panduan praktis
tansfusi darah.

BAGIAN 3. KOMPONEN PRODUKSI

Semua komponen darah yang digunakan di Inggris dan Irlandia sejak Oktober 1999 telah
leucodeplesikan dalam upaya untuk mengurangi potensi risiko dari varian transfusi-penyakit
menular Creutzfeldt-Jakob (vCJD).

99,99% (4-log reduksi) pembersihan sel darah putih berarti bahwa masih ada hingga 10 -6 sel
darah putih yang terdapat pada darah disediakan.

Albumin, anti-D dan fraksi produk darah lainnya telah bersumber dari USA plasma sejak
tahun 1999.

Semua anak yang lahir sejak 1 Januari 1996 (ketika risiko kontaminasi makanan telah
dihilangkan) yang membutuhkan plasma menerima FFP dari Amerika Serikat untuk
meminimalkan transmisi vCJD. FFP ini adalah metilen-biru yang diperlakukan untuk
meminimalkan risiko infeksi virus. Keputusan bahwa semua FFP digunakan di Inggris harus
diimpor dan virally tidak aktif belum diambil. Di Irlandia, upaya telah dilakukan untuk
memastikan bahwa produk viral inaktif yang tersedia untuk semua pasien yang membutuhkan
itu tetapi sudah ada kesulitan yang terus berlangsung dengan pasokan. Dari Agustus 2004,
siapa saja yang memiliki, atau diyakini memiliki, menerima transfusi darah di Inggris sejak
tahun 1980 tidak dapat menyumbangkan darah.

BAGIAN 4. KOMPONEN PENGGUNAAN

Penggunaan terapi komponen darah selama operasi akan diperlukan jika perdarahan yang
terjadi banyak dan dibutuhkan koreksi koagulasinya atau jumlah trombosit yang rendah. Ini
biasanya dilakukan setelah kehilangan setidaknya satu volume darah, atau jika perdarahan
yang tak terduga terjadi meskipun kontrol bedah.

Penggunaan darurat komponen darah memerlukan penilaian bersamaan hemostasis.

Ketersediaan peralatan pengujian dekat-pasien dapat memberikan informasi yang

berguna untuk memandu terapi komponen darah, misalnya thromboelastogram
(TEG).

Persyaratan yang sedang berlangsung untuk terapi komponen darah pada pasca
operasi hanya akan efektif jika terjadi perdarahan akibat pembedahan diperbaiki.

Trombosit

Permintaan terbesar untuk transfusi trombosit adalah pada pasien haemato-onkologi. Risiko
penularan infeksi bakteri tinggi (1 dalam 12.000). skema dari The Serious Hazard
Transfusion (SHOT) telah menunjukkan bahwa infeksi bakteri merupakan komplikasi serius
dari transfusi trombosit yang telah disimpan selama 3 hari atau lebih (20 kasus dalam enam
tahun di Inggris).

Alasan untuk ini adalah:

 Bakteri bisa masuk kedalam bungkusan darah dari kulit pendonor pada saat
pengumpulan.

Trombosit disimpan dalam tas permeabel oksigen pada suhu 22 C. Hal ini membantu
mempertahankan fungsi platelet tetapi dapat mendorong pertumbuhan bakteri.

Semakin lama trombosit disimpan sebelum transfusi, maka semakin meningkatkan risiko
bakteremia. Terdapat insiden yang tinggi dari Transfusi-Related Acute Lung Injury (TRALI)
atau cedera paru akut yang berhubungan dengan transfusi (TRALI) terkait dengan transfusi
trombosit. Hal ini biasanya disebabkan oleh interaksi antara antibodi leukosit dalam plasma
pendonor dan sesuai antigen pada pasien. Pusat darah bekerja untuk meminimalkan kejadian
TRALI dengan menyatukan trombosit dalam plasma laki-laki yang tampaknya membawa
risiko yang lebih rendah. Trombosit apheresis berasal dari pendonor pria dan wanita.

Persiapan:

Trombosit untuk transfusi dikumpulkan dalam dua cara: -

Dari mantel buffy dikumpulkan dari seluruh darah yang disumbangkan oleh empat
pendonor untuk membuat satu bungkus dewasa (disuspensikan dalam plasma laki-laki).

Individu pendonor apheresis (dari donor diuji sebelumnya) dapat menghasilkan hingga
tiga bungkus dewasa.

Penyimpanan:

Trombosit dapat disimpan hingga 5 hari pada agitator di suhu 22 C.

Volume: biasanya 250-350ml. jumlah trombosit dalam bungkus: > 2.4x1011 per dosis dewasa.

Trombosit harus diperiksa sebelum ditransfusikan. Bungkus harus ditolak, atau dirujuk untuk
pendapat lanjut, jika ada penampilan tak terduga seperti perubahan warna atau flokulasi
(yaitu gumpalan besar debris berwarna putih).

Ketersediaan:

Di tempat penyimpanan trombosit akan bervariasi dari satu rumah sakit ke rumah sakit yang
lain dan akan tergantung pada permintaan dan jarak dari Bank Darah terdekat. Dokter-dokter
anestesi harus menyadari pengaturan lokal dan interval waktu yang dibutuhkan untuk
memperoleh trombosit dalam keadaan darurat. Protokol lokal dapat dikembangkan melalui
Tim Transfusi Rumah Sakit.

Indikasi untuk transfusi:

Penggunaan yang tepat dari transfusi trombosit dapat mengurangi volume sel darah merah
yang ditransfusikan. Apabila diperhatikan transfusi trombosit, kualitas trombosit endogen
perlu dipertimbangkan sebagaimana pertimbangan akan jumlah trombosit pasien saat akan
ditransfusikan.

Pada pasien stabil, jumlah trombosit dari> 10x10 9 tanpa adanya perdarahan aktif tidak
diperlukan transfusi trombosit.

intervensi invasif pada pasien dengan jumlah trombosit <50x109 misalnya operasi, insersi
drainase dada, trakeostomi perkutan atau jalur vena sentral, akan memerlukan transfusi
trombosit untuk meningkatkan jumlah trombosit hingga >50x109.

Dalam ruang operasi pada pasien dengan perdarahan aktif, transfusi trombosit diperlukan
untuk menjaga agar jumlah trombosit >50x109.

Transfusi trombosit tidak boleh digunakan untuk membuat anestesi regional jika masih ada
altenatif untuk metode anestesi yang lain.

Dosis:

Trombosit diberikan setara kantong dewasa. Setiap dosis terapi dewasa diharapkan dapat
meningkatkan jumlah trombosit sekitar 20x109 pada pasien dewasa.

Biaya:

Sekitar 200.00 per dosis dewasa.

Plasma beku segar (Fresh Frozen Plasma)

Penggunaan FFP telah meningkat secara signifikan dalam beberapa tahun terakhir dan ada
kekhawatiran tentang kelayakan penggunaannya. Ia sering digunakan dalam kasus-kasus
dengan perdarahan yang berlebihan atau untuk mencegah perdarahan pada pasien dengan
gangguan koagulasi darah. pemberiannya membutuhkan panduan dari uji hemostasis.

Persiapan:

Di Inggris dan Irlandia, FFP dihasilkan dari darah lengkap yang disentrifugasi, darah lengkap
berasal dari pendonor yang telah ditest donor dan forezen untuk mendapatkan konsentarsi
faktor VIII> 0,7 iu.ml -1

Penyimpanan:

Dikumpulkan plasma dari kemasan pendonor atau plasmapheresis dan beku ke -30 C.
Kemasan beku sangat rapuh sehingga harus ditangani dengan hati-hati.

FFP dapat dicairkan dengan menggunakan oven kering (10 menit), microwave (2-3 menit)
atau dalam waterbath (20 menit).

Thawed FFP lebih baik segera digunakan tetapi dapat disimpan pada suhu 4 C dan
ditransfusikan dalam waktu 24 jam dengan syarat ia harus disimpan pada suhu ini atau
dikembalikan ke bank darah untuk penyimpanan dalam waktu 30 menit dari dikeluarkan dari
lemari es yang bersuhu 4 C atau kotak transportasi.

Indikasi untuk transfusi:

FFP mungkin diperlukan sebagai pengobatan empiris dari koagulopati dengan INR/APTT
yang memanjang dalam ketiadaan warfarin atau heparin.

Dosis:

Dosisnya adalah 12-15 ml.kg-1. Pada orang 70-kg, ini setara dengan tiga sampai empat
bungkus 300-ml FFP.

Biaya:

30 untuk 300 ml.

Semua anak yang lahir sejak 1 Januari 1996 yang membutuhkan plasma kini menerima impor
methylene blue diterapi dengan FFP. Ini mungkin diputuskan untuk mengecualikan semua
plasma dari Inggris dan Irlandia dari penggunaan dan mengimpor semua plasma dari luar
negeri. Ini pasti akan meningkatkan biaya unit FFP untuk lebih dari 100 per pack, yaitu
400 per empat-pack.

Kriopresipitat

Kriopresipitat adalah fraksi cryoglobulin dari plasma yang diperoleh dari setiap pencairan
dari donasi FFP pada suhu 4 C. Tidak ada persiapan virally-dilemahkan.

Persiapan:

Bamk Darah di Inggris dan Irlandia mempersiapkan kriopresipitat dalam volume 20- 40 ml.

Cryoproteins Precipitatable kaya akan Factor VIII, von Willibrand Factor (VWF), faktor XIII,
fibronectin dan fibrinogen. Kemasan berisi minimal 150-300 mg dari fibrinogen dan 70 iu
faktor VIII.

Indikasi untuk transfusi:

Pada pasien dengan koagulopati yang didapat terkait dengan perdarahan, trauma atau sepsis,
kriopresipitat biasanya hanya digunakan untuk memperbaiki level fibrinogen <1 g.dl -1 jika
volume besar lebih dari FFP tidak dinyatakan. Satu dosis dari 10 bungkus dapat memberikan
1,5-3 g fibrinogen dibandingkan dengan 1,5-4,5 g tiga bungkus FFP.

Dosis:

Ia dikeluarkan oleh bank darah rumah sakit sebanyak 10 unit kriopresipitat (volume 300 ml).
Ini dapat dikumpulkan dalam satu tas.

Biaya:

Satu unit biaya 33. Sebuah dosis 10 unit biaya 330.

BAGIAN 5. CO-MORBIDITAS predisposisi dalam meningkatkan perdarahan

Penyakit hati

Pasien dengan ikterus obstruktif mungkin akan mengalami kekurangan vitamin K, faktor
koagulasi (II, VII, IX & X) dan memiliki koagulopati. Ini harus dikoreksi sebelum operasi
dengan pemberian vitamin K secara oral atau parenteral.

Pasien dengan gagal hati akut atau kronis dapat terjadi koagulopati yang lebih kompleks
dengan penurunan level faktor koagulasi, dan penurunan jumlah dan fungsi trombosit.

Penyakit ginjal

Pasien uremik memiliki waktu perdarahan yang memanjang dan agregasi trombosit abnormal
meskipun jumlah trombosit normal. Dialisis dapat memperbaiki kondisi ini dan merupakan
penanganan utamanya. Terapi Desmopresin (DDAVP), diberikan secara intranasal atau
intravena, akan meningkatkan jumlah faktor von Willebrand disirkulasi dan akan
meningkatkan agregasi trombosit pada pasien ini. Dalam situasi darurat ketika terjadi
perdarahan, kriopresipitat dapat digunakan untuk meningkatkan kadar faktor von Willebrand
pada pasien uremik. Perlu diingat bahwa koreksi anemia juga akan membantu memperbaiki
waktu perdarahan yang memanjang.

Koagulopati bawaan

Pasien dengan gangguan koagulasi bawaan, misalnya hemofilia, akan membutuhkan transfusi
faktor pembekuan selama masa peri-operatif untuk mencegah perdarahan. Ini harus dikelola
dengan bimbingan dari ahli hematologi.

BAGIAN 6. OBAT YANG MENINGKATKAN DARAH HILANG

Agen antiplatelet

Peningkatan jumlah pasien dalam mengambil obat antiplatelet. Obat anti-inflamasi non-
steroid, dipyridamole, aspirin dan clopidogrel semua terlibat dalam peningkatan kehilangan
darah dalam pembedahan. Idealnya, obat ini harus dihentikan sebelum operasi untuk
memungkinkan fungsi trombosit kembali normal. Waktu yang diperlukan untuk fungsi
trombosit kembali normal setelah penghentian agen anti-platelet bervariasi.
 NSAID memberikan penghambatan reversibel dari siklooksigenase, dan efek anti
agregasi trombosit adalah setengah paruh waktu (biasanya dalam hitungan beberapa jam).
Dipyridamole memiliki efek antiplatelet yang pendek (jam).
Aspirin dan clopidogrel menyebabkan penghambatan ireversibel agregasi trombosit untuk
rentang hidup dari trombosit (~ 10 hari).
Clopidogrel menyebabkan penghambatan trombosit melalui mekanisme yang berbeda
dari aspirin dan setelah pemasangan sten pembuluh darah koroner, dua obat semakin
sering diresepkan bersama-sama.

Clopidogrel adalah pro-obat. Metabolit aktif beredar selama kurang lebih 18 jam setelah
dosis terbaru dan permanen menghambat setiap trombosit yang terdapat disirkulasi saat itu
(baik endogen atau transfusi). Terapi trombosit dalam waktu ini tidak membantu. Jika
memungkinkan, pada operasi darurat paling tertunda selama setidaknya 24 jam setelah dosis
terakhir clopidogrel.

Ada bukti yang berkembang bahwa risiko perdarahan meningkat ketika aspirin dan
clopidogrel diminum bersamaan. Obat ini harus dihentikan selama 7 hari untuk
mengembalikan fungsi trombosit secara adekuat. Namun, pertimbangan untuk menghentikan
obat pada pasien yang akan dilakukan pembedahan haruslah memikirkan risiko yang
mungkin dapat terjadi ketika obat ini dihentikan khususnya pada pasien yang telah memasang
stent pada arter koroner.

Banyak pasien dengan revaskularisasi arteri koroner secara darurat mengalami kegagalan
dalam melakukan prosedur pemasangan stent arteri koroner. Pasien-pasien ini adalah pasien
yang biasanya menggonsumsi aspirin dan clopidogrel. Perdarahan selama operasi darurat
berikutnya adalah masalah utama. Kombinasi transfusi trombosit dan terapi aprotinin telah
digunakan untuk mengurangi kehilangan darah.

Pasien yang telah menerima clopidogrel dalam waktu 7 hari dari tanggal yang diusulkan
operasi harus, jika mungkin, memiliki operasi mereka ditunda. Jika ini murni operasi darurat,
trombosit harus dibuat tersedia untuk transfusi, dan penggunaan aprotonin harus
dipertimbangkan. Menunda selama 24 jam setelah dosis terakhir clopidogrel akan
meningkatkan respon terhadap transfusi platelet.

antikoagulan

Pasien yang memakai warfarin yang akan dilakukan operasi darurat harus diberikan vitamin
K (baik secara oral atau parenteral) jika koreksi antikoagulan secara cepat diperlukan.
Dengan tidak adanya pendarahan banyak, FFP sebaiknya tidak digunakan untuk
menggantikan antikoagulan warfarin. Kompleks Konsentrat Protrombin (PCC) mungkin
diperlukan. Ini harus didiskusikan dengan hematologi karena beberapa PCCs tidak
mengandung faktor VII sedangkan pada pendarahan hebat, FFP dan PCC mungkin diperlukan

Manajemen peri-operatif antikoagulan warfarin

Resiko rendah

Pasien dengan atrial fibrilasi. Antikoagulan dapat dengan aman dihentikan 3 hari sebelum
operasi
Risiko menengah

Pasien dengan riwayat thrombo-emboli vena.

Salah satu dari keduanya

Berikan heparin tak terpecah 5000 unit tiga kali sehari sampai 2 jam sebelum operasi.
Regimen yang sama harus diberikan setelah operasi sampai warfarin direkomendasikan
kembali dan INR telah kembali ke 2,5 selama 2 hari.

atau

Berikan heparin berat molekul rendah (LMWH) dengan dosis profilaksis sampai 12 jam
sebelum operasi. Setelah operasi harus dilanjutkan pemberian warfarin sampai INR yang
memuaskan.

Disarankan bahwa dosis berikut digunakan sebagai dosis harian: -

Bemiparin 3500 iu

Certoparin 3000 iu

Dalteparin 5000 iu

Enoxoparin 40 mg

Reviparin 1432 iu

Tinzaparin 3000 iu

Berisiko tinggi

Misalnya pasien dengan katup jantung mekanis.

Infus heparin harus dimulai ketika INR adalah <2,5 pada dosis tergantung pada APTT (sering
24 000 per hari) untuk mencapai rasio APPT dari 2,5-3,5.

BAGIAN 7. OBAT YANG MENURUNKAN RUGI DARAH

antifibrinolitik

obat antifibrinolitik seperti asam traneksamat dan aprotinin telah digunakan untuk
mengkoreksi fibrinolisis, dalam kondisi transfusi darah yang banyak. Terapi aprotinin
profilaksis dapat menurunkan kehilangan darah dalam pembedahan yang besar (misalnya
jantung dan transplantasi hati operasi), dan mungkin juga menawarkan sifat anti-inflamasi.
Dosis:

Bervariasi tergantung prosedur.

Rekombinan Factor VIIa

obat ini telah digunakan sejak tahun 1996 untuk penanganan perdarahan aktif, atau sebagai
profilaksis pada operasi dengan penderita hemofilia yang memiliki inhibitor. Baru-baru ini,
telah digunakan dalam berbagai indikasi tanpa izin, misalnya sebagai 'agen hemostatik yang
universal' dalam kasus transfusi darah masif. Obat ini mahal namun mungkin terbukti
menyelamatkan nyawa dalam pemberiannya, tetapi hanya bila upaya telah dilakukan dengan
memperbaiki masalah bedah dan hemostatik seperti dijelaskan di atas.

Dosis:

Dosis yang paling banyak digunakan adalah 90 g.kg-1