Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento de
la Cardiopata Isqumica
Crnica
DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA
DR. FRANCISCO JAVIER MNDEZ BUENO
COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. ALFONSO ALBERTO CERN HERNNDEZ
COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. JAVIER DVILA TORRES
COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD
DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA)
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO)
COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD
LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. LVARO JULIN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO (ENCARGADO)
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. VCTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS

2
Durango 289- 1A Colonia Roma
Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
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Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema
Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores
han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que
asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, declaran que no tienen conflicto de
intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su
participacin y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un
procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran
tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as
como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al
momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.

En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la

Comisin Interinstitucional del Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo
por el que se establece que las dependencias y entidades de la Administracin Pblica Federal que presten
servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico y, en el segundo y tercer
nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de
frmacos y biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades
no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario
pueda explotar o servirse comercialmente, directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o
beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imgenes, formas, ndices y
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Crnica, Mxico: Instituto Mexicano del Seguro Social

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3
 I25X Enfermedad isqumica crnica del corazn
I259 Enfermedad isqumica crnica del corazn,
no especificada

Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento de la Cardiopata Isqumica
Crnica
ISBN 978-607-8290-09-3
Autores:
Dr. Jos Antonio Magaa Serrano Cardilogo Clnico UMAE Hospital de Cardiologa Jefe de Departamento de
Centro Mdico Nacional Siglo Urgencias
XXI, IMSS
M en C Laura del Pilar Torres A Mdico Familiar Coordinador de rea

M en C Ma. Luisa Peralta Pedrero Mdico Familiar Coordinacin de UMAE, Coordinador de Programas
Divisin Excelencia Clnica Mdicos
Dra. Gabriela Borrayo Snchez Cardiloga Clnica Jefe de la Unidad de Cuidados
y Ecocardiografista Intensivos Cardiovasculares

Dr. Hugo Estrada Alcntara Cardilogo Clnica de Insuficiencia

Clnico Cardiaca

Dr. Jess Flores Flores Cardilogo UMAE Hospital de Cardiologa Departamento de

Intervencionista Centro Mdico Nacional Siglo Hemodinmica
XXI, IMSS
Dr. Jos Gustavo Hernndez Cardilogo Jefe del Departamento de
Martnez Ecocardiografista Gabinetes

Dr. Ricardo Juregui Aguilar Cardilogo Clnico Director General

e Intervencionista

Dr. Luis Lepe Montoya Cardilogo Hospital de Especialidades Jefe de Servicio de Cardiologa
Centro Mdico Nacional La
Raza IMSS

Dr. Mario Ornelas Arrieta Cardilogo Nuclear Departamento de Medicina

nuclear

Dr. Alberto Ramirez Castaeda Cirujano Departamento de Ciruga

Cardiotorcico UMAE Hospital de Cardiologa
Centro Mdico Nacional Siglo
Dr. Serafn Ramrez Castaeda Cirujano XXI, IMSS
Cardiotorcico

Dr. Jorge Rayo Chvez Cardilogo Clnica de Insuficiencia

ecocardiografista Cardaca

Dr. Roman Rodrguez Mdico Familiar Unidad de Medicina Familiar Consulta Externa de Medicina
no. 28 Gabriel Mancera, Familiar
IMSS

Dr. Guillermo Saturno Chiu
Validacin :
Dr Rodolfo Castao Guerra
Dr. Samuel Guisar Flores
PEMEX
Cardilogo Clnico UMAE Hospital de Cardiologa Cardiologa adultos
Centro Mdico Nacional Siglo
XXI, IMSS
Cardilogo Clnico Coordinacin de UMAE, Coordinador de rea
Divisin Excelencia Clnica
Cardilogo Clnico Petrleos Mexicanos Cardiologa

Hugo Ricardo Hernndez Garca Cardilogo Clnico Centro Mdico Nacional de Jefe de la Divisin de
Occidente IMSS Cardiologa
Guadalajara, Jalisco

4
ndice:

1. Clasificacin ........................................................................................................ 6
2. Preguntas a responder por esta Gua ................................................................. 8
3. Aspectos Generales ............................................................................................ 9
3.1 Justificacin ................................................................................................... 9
3.2 Objetivo de sta Gua .................................................................................... 9
3.3 Definicin ..................................................................................................... 10
4. Evidencias y Recomendaciones........................................................................ 12
4.1 Interaccin de los tres niveles de atencin mdica para la atencin ........... 12
de pacientes con cardiopata isqumica crnica ............................................... 12
4.2 Diagnstico .................................................................................................. 13
4.2.1 Diagnstico Clnico................................................................................ 13
4.2.2 Diagnstico Electrocardiogrfico ........................................................... 15
4.2.3 Prueba de esfuerzo en banda sin fin ..................................................... 16
4.2.4 Diagnstico Ecocardiogrfico ............................................................... 17
4.2.5 Ecocardiografa de estrs ..................................................................... 18
4.2.6 Diagnstico por medicina nuclear ......................................................... 18
4.2.7 Diagnstico por Hemodinmia .............................................................. 19
4.2.8 Estratificacin de riesgo de pacientes con cardiopata isqumica crnica
....................................................................................................................... 19
4.3 Tratamiento.................................................................................................. 20
4.3.1 Tratamiento no Farmacolgico .............................................................. 20
4.3.2 Tratamiento Farmacolgico ................................................................... 20
4.3.2.1 Prevencin secundaria .................................................................. 21
4.3.2.2 Control de los sntomas ................................................................. 23
4.3.2.3 Medicamentos adyuvantes ............................................................ 25
4.3.3 Tratamiento intervencionista ................................................................. 27
4.3.4 Tratamiento quirrgico .......................................................................... 28
5. Definiciones Operativas .................................................................................... 32
6. Anexos .............................................................................................................. 33
6.1. Protocolo de Bsqueda............................................................................... 33
6.2. Sistemas de clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la Recomendacin 34
6.3 Cuadros ....................................................................................................... 35
6.4 Anexos Clnicos ........................................................................................... 38
7. Bibliografa ........................................................................................................ 50
8. Agradecimientos................................................................................................ 55
9.- Comit Acadmico ........................................................................................... 56

5
 1. Clasificacin

Registro: IMSS-345-08
PROFESIONALES
DE LA SALUD que
Mdico Familiar, Mdico General, Mdico Internista y Cardilogo
participa en la
atencin
CLASIFICACIN DE I25X Enfermedad isqumica crnica del corazn
LA ENFERMEDAD I259 Enfermedad isqumica crnica del corazn, no especificada
Consejera
Evaluacin
CATEGORA DE
Tamizaje
GPC Primer nivel de atencin
Diagnstico
Prevencin
Educacin sanitaria
Mdico familiares
USUARIOS Mdicos internistas
POTENCIALES Cardilogos de segundo y tercer nivel de atencin
Mdicos especialistas en urgencias mdico quirrgicas

Instituto Mexicano del Seguro Social

Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta especialidad, Divisin Excelencia Clnica
UMAE Hospital de Cardiologa
TIPO DE
Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS
ORGANIZACIN
Hospital de Especialidades
DESARROLLADORA
Centro Mdico Nacional La Raza IMSS
Unidad de Medicina Familiar no. 28 Gabriel Mancera, IMSS
PEMEX
POBLACIN
Adultos de ambos sexos con sospecha clnica o diagnstico establecido de cardiopata isqumica crnica
BLANCO

FUENTE DE
Instituto Mexicano del Seguro Social
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
Indicaciones de los auxiliares paraclnicos para el diagnstico de la cardiopata isqumica crnica
INTERVENCIONES Y Manejo farmacolgico de pacientes con cardiopata isqumica crnica.
ACTIVIDADES Indicaciones de la ciruga de revascularizacin miocrdica en pacientes con cardiopata isqumica crnica.
CONSIDERADAS

Incrementar el nmero de pacientes con sospecha de cardiopata isqumica crnica que son detectados en primer
nivel de atencin.
Incremento en el nmero de pacientes con sospecha de cardiopata isqumica crnica que son referidos
IMPACTO oportunamente para confirmar diagnstico de cardiopata isqumica crnica.
ESPERADO EN Interpretacin y utilizacin adecuada de los auxiliares para-clnicos para el diagnstico de la cardiopata isqumica
SALUD crnica tales como el electrocardiograma de reposo, la prueba de esfuerzo elctrica, los estudios ecocardiogrficos
en reposo y estrs, los estudios de medicina nuclear y la angiografa coronaria.
Incremento en el nmero de pacientes que, con base en las caractersticas clnicas, funcionales y angiogrficas, se
identifiquen como candidatos para manejo intervencionista.
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
METODOLOGA1 Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Este apartado tendr Bsqueda manual de la literatura
la misma redaccin en Nmero de Fuentes documentales revisadas: 32
todas las GPC, lo que Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales
cambiara ser lo que Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en
esta sealado en evidencia
amarillo Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia 6 y
recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones
 Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
MTODO DE Validacin: Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital de Cardiologa de CMN SXXI, Centro Mdico Nacional
VALIDACIN de Occidente IMSS
Guadalajara, Jalisco / PEMEX

CONFLICTO DE
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
INTERES
Registro IMSS-345-08
Fecha de publicacin: 30/09/2009. Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de
Actualizacin
manera programada, a los 3 a 5 aos posteriores a la publicacin.

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir
su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2, Col. Roma, Mxico,
D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95

7
2. Preguntas a responder por esta Gua

Cules son los parmetros para realizar el diagnstico oportuno de cardiopata

isqumica crnica?

Cules son las indicaciones clnicas y por nivel de atencin para realizar las
pruebas diagnsticas para cardiopata isqumica crnica?

Qu parmetros son necesarios considerar en el tratamiento farmacolgico y no

farmacolgico de cardiopata isqumica crnica?

8
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin

Las enfermedades del aparato cardiovascular son la principal causa de muerte y

discapacidad en el mundo occidental y Mxico no es la excepcin. Datos
procedentes de la Direccin General de Epidemiologa dependiente de la
Secretaria de Salud sealan a las enfermedades del aparato cardiovascular como
la principal causa de muerte global en la poblacin mexicana siendo la
enfermedad isqumica del corazn la principal responsable de las muertes de
origen cardiaco1. Asimismo, el gasto destinado para su diagnstico y tratamiento
impacta de forma trascendental a los sistemas de salud pblica y privada.
La cardiopata isqumica crnica constituye la forma de presentacin ms
frecuente de la enfermedad arterial coronaria, es causa de un elevado nmero de
muertes y discapacidad parcial y permanente de aquellos quienes la padecen. En
el Instituto Mexicano del Seguro Social, constituye la primera causa de atencin
mdica cardiolgica en unidades tercer nivel de atencin mdica 2
Adems, la gran mayora de enfermos con cardiopata isqumica crnica son
pacientes en plena edad laboral por lo que esta enfermedad no slo afecta de
forma directa al paciente sino a todo su entorno familiar, social y laboral
constituyendo un elevado costo social y un verdadero problema de salud pblica.
La magnitud del problema de la cardiopata isqumica crnica, sus implicaciones
en la salud de los derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social, pero
sobre todo la gran variabilidad de criterios para el diagnstico y tratamiento de
esta enfermedad son situaciones que justifican la necesidad de contar con Guas
de Prctica Clnica basadas en la evidencia cientfica ms slida y en la
factibilidad de ser aplicadas en las unidades de los tres niveles de atencin que
conforman el Instituto, para que unifiquen criterios y hagan ms eficiente la
aplicacin oportuna de los recursos diagnstico teraputicos en nuestros
derechohabientes, logrando as detectar tempranamente a aquellos pacientes
portadores de la enfermedad, limitar la progresin del dao y la presentacin de
complicaciones irreversibles tales como el infarto del miocardio o la insuficiencia
cardiaca.

3.2 Objetivo de sta Gua

La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Cardiopata

Isqumica Crnica forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo
Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del
Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con
las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud
2007-2012.

9
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la
toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor
evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del Primero y Segundo nivel de
atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la
intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:

a) Proporcionar los elementos necesarios para el diagnstico clnico de la

cardiopata isqumica crnica
b) Describir las indicaciones y la correcta interpretacin de los auxiliares
paraclnicos para el diagnstico de la cardiopata isqumica crnica tales
como el electrocardiograma de reposo, la prueba de esfuerzo elctrica, los
estudios ecocardiogrficos en reposo y estrs, los estudios de medicina
nuclear y la angiografa coronaria.
c) Describir el manejo farmacolgico de pacientes con cardiopata isqumica
crnica.
d) Definir las caractersticas clnicas, funcionales y angiogrficas de los
pacientes con cardiopata isqumica crnica que requieran de manejo
intervencionista.
e) Sealar las indicaciones actuales de la ciruga de revascularizacin
miocrdica en pacientes con cardiopata isqumica crnica.
f) Destacar la importancia de la prevencin primaria y secundaria para el
adecuado control de los factores de riesgo cardiovascular asociados al
desarrollo de cardiopata isqumica crnica.

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin

mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las
comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios
de salud.

3.3 Definicin

La cardiopata isqumica crnica constituye un sndrome caracterizado por una

disminucin del aporte de sangre oxigenada al miocardio que desde un punto de
vista estructural, funcional o estructural y funcional afecte el libre flujo de sangre
de una o ms arterias coronarias epicrdicas o de la microcirculacin coronaria6.
Su principal sustrato fisiopatolgico lo constituye la aterosclerosis coronaria
definida como un complejo proceso inflamatorio y progresivo en donde intervienen
numerosos mecanismos como la disfuncin endotelial, la peroxidacin lipdica, la
sobre expresin de molculas de adhesin celular, los depsitos de sales de
calcio as como la trombosis intravascular entre otros.
La manifestacin clnica ms frecuente es la angina de pecho (angor pectoris); sin
embargo, existen casos de pacientes con isquemia miocrdica crnica que

10
permanecen asintomticos durante largos perodos de tiempo (isquemia silente)
como por ejemplo en diabticos portadores de neuropata autonmica.
El carcter de crnico se define arbitrariamente cuando los sntomas permanecen
estables al menos durante los ltimos dos meses, es decir, no existen cambios en
la presentacin de la sintomatologa tales como incremento en la frecuencia o
intensidad de los episodios de dolor torcico o bien disminucin en el umbral de
presentacin de los mismos.
Al ser la angina de esfuerzo la manifestacin clnica clsica de la cardiopata
isqumica crnica, este sntoma se puede clasificar desde diversos puntos de
vista; no obstante, a la fecha el criterio ms aceptado por sus implicaciones en el
manejo y pronstico de los enfermos es la severidad de la angina, por lo que la
Sociedad Canadiense de Cardiologa (Canadian Cardiovascular Society, CCS)
propone y que se presenta a continuacin7.
Por lo anterior, se considera que los enfermos que se encuentran en Clase I y II de
la CCS se encuentran compensados, mientras que aquellos en Clase III y IV se
encuentran descompensados y frecuentemente requieren de atencin mdica
agresiva, estudios no invasivos, invasivos, procedimientos intervencionistas o
quirrgicos para recuperar calidad de vida, evitar la discapacidad y mejorar el
pronstico de vida.
La necesidad de clasificar la severidad de la angina tiene una indicacin de clase
I, con nivel de evidencia A. Esta actividad es responsabilidad de los mdicos de
los 3 niveles de atencin del IMSS.

11
4. Evidencias y Recomendaciones
FACTORES DE RIESGO CORONARIO

Los principales factores de riesgo para cardiopata isqumica crnica son: La

diabetes mellitus (DM), la hipertensin arterial sistmica (HAS), el tabaquismo, la
dislipidemia (DLP), la obesidad, la carga gentica, el gnero y la edad.
Recientemente se ha considerado que la elevacin de los niveles sanguneos de
substancias como la homocistena (HCy), la protena C reactiva ultrasensible
(PCRus) o el fibringeno como factores de riesgo independientes para el
desarrollo de aterosclerosis coronaria y cardiopata isqumica tanto crnica como
aguda; sin embargo la medicin rutinaria de stos marcadores no est indicada en
el momento actual2,3,5,7,8.
Una forma prctica de catalogar a los factores de riesgo la constituye el dividirlas
en modificables y no modificables.
Los factores de riesgo no modificables ms importantes son el gnero y la edad
(hombres mayores de 40 aos, mujeres mayores de 50 aos); la herencia
(antecedentes familiares de DM o cardiopata isqumica en familiares directos con
edad de presentacin menor de 55 aos en hombres y menor de 60 aos en
mujeres). Dentro de los considerados como modificables est la DM, la HAS, las
dislipidemias, el tabaquismo, la obesidad y el sedentarismo, la piedra angular de la
prevencin primaria es la deteccin y tratamiento de estos padecimientos; las
metas teraputicas se muestran en el cuadro II.
La deteccin temprana y el control de factores de riesgo coronario en la poblacin
derechohabiente mayor de 40 aos de edad es una obligacin de todo el personal
de salud que interviene en la atencin mdica de enfermos con sospecha o
diagnstico confirmado de Cardiopata Isqumica Crnica en los tres Niveles de
Atencin Mdica del IMSS. Esta actividad tiene una indicacin clase I con nivel
de evidencia A.

4.1 Interaccin de los tres niveles de atencin mdica para la atencin

de pacientes con cardiopata isqumica crnica

Se recomienda realizar la semiologa completa del dolor torcico por mdicos

familiares, internistas, mdicos de urgencia, cardilogos y en general todo mdico
que atienda a un paciente con dolor de trax en los tres Niveles de Atencin
Mdica del Instituto. Recomendacin de clase I, Nivel de evidencia A.
En las unidades de medicina familiar cuando se identifique a un paciente con alto
riesgo cardiovascular (dos o ms factores de riesgo coronario o DM) y episodios
de dolor torcico sugestivo de angor pectoris, deber ser referido de inmediato al
segundo nivel de atencin mdica a cardiologa, a fin de continuar con los estudios
de extensin e implementar el tratamiento especfico. Mientras tanto el mdico
familiar debe iniciar o en su caso continuar con el control de factores de riesgo
(vgr. HAS, DM, Dislipidemia; vase los lineamientos de las GPC correspondientes)
e iniciar manejo con acido acetilsaliclico (80-325 mg/da) y pravastatina 40 mg/da
independientemente de los niveles sanguneos de colesterol.

12
A los mdicos de segundo nivel de atencin mdica, se recomienda que ante un
cuadro clnico de sospecha de angor pectoris, se solicite la realizacin de pruebas
inductoras de isquemia para corroborar el diagnstico y estratificar a los
enfermos. Los cardilogos de tercer nivel de atencin, deben confirmar el
diagnstico mediante la informacin de la semiologa y las pruebas inductoras
realizadas en segundo nivel de atencin; en caso de que exista duda se podr
solicitar pruebas diagnsticas complementarias.
En el caso de que los sntomas sean incapacitantes o rpidamente progresivos es
indispensable referir en forma urgente a servicios de cardiologa de segundo o
tercer nivel de atencin (Ver Gua de prctica clnica de sndromes isqumicos
coronarios agudos).

4.2 Diagnstico
4.2.1 Diagnstico Clnico

En virtud de que la angina de pecho constituye el sntoma pivote de todo paciente

con Cardiopata Isqumica Crnica, es importante establecer que no todos los
episodios de dolor torcico corresponden a un cuadro de angor pectoris; as,
existen otras causas cardiovasculares de dolor torcico tales como la
tromboembolia pulmonar, la hipertensin arterial pulmonar, la pericarditis o la
diseccin artica entre otros; del mismo modo, existen situaciones extracardiacas
capaces de mimetizar el dolor anginoso, dentro de las ms frecuentes
encontramos los padecimientos esofgicos (reflujo gastroesofgico, espasmo), los
clicos biliares, el sndrome de Tietze o costocondritis esternal o la radiculopatas.
Por tal motivo, es imprescindible conocer las caractersticas de los diferentes tipos
de dolor torcico con el fin de realizar una adecuada aproximacin de diagnstico
clnico y evitar sesgos o dilacin en el establecimiento del manejo especfico.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR TORCICO 5,10:

CARDIOVASCULAR

Angina de esfuerzo: Opresin retroesternal, dolor irradiado a cuello, maxilar

inferior, epigastrio, hombros y brazo izquierdo, lo inicia el esfuerzo fsico, cambios
bruscos de temperatura, el posprandio de comidas copiosas, disminuye con el
reposo o la administracin de nitratos. Frecuentemente se acompaa de sntomas
neurovegetativos como diaforesis o nusea. Puede coexistir con disnea, mareo,
lipotimia e incluso sncope, dichos sntomas pueden ser considerados como
equivalentes anginosos an en ausencia de dolor en ciertas poblaciones
especiales como los diabticos o los pacientes operados de revascularizacin
miocrdica). A la Exploracin fsica puede haber taquicardia, un cuarto ruido
cardiaco, soplo de insuficiencia mitral, estertores pulmonares y en casos graves un
ritmo de galope ventricular (tercer ruido cardiaco)
Pericarditis: Dolor pungitivo o urente, intenso, exacerbado por la inspiracin
profunda o los cambios de posicin, de duracin variable, a la exploracin fsica se

13
puede auscultar un frote pericrdico; sin embargo, por su carcter evanescente, la
ausencia de frote no descarta la posibilidad de pericarditis.
Diseccin artica: De aparicin en trax anterior, frecuentemente irradiado a
espalda, intenso, transfictivo y asfixiante, comnmente asociado a descontrol
hipertensivo, frecuente en pacientes con enfermedades del tejido conectivo como
el Sndrome de Marfn.
Embolismo pulmonar: Inicio sbito de disnea y dolor torcico ocasionalmente de
las mismas caractersticas que el angor pectoris, se acompaa de taquicardia y
taquipnea, en casos severos se agrega hipotensin arterial y datos de disfuncin
ventricular derecha. Adems frecuentemente existen datos perifricos de
trombosis venosa profunda.
Hipertensin arterial pulmonar: Presin torcica subesternal acompaada de
disnea, cianosis o aumento del trabajo ventilatorio.

RESPIRATORIO

Neumona/pleuritis: Dolor uni o bilateral que se incrementa con la respiracin,

especialmente la inspiracin profunda, disminuye con los cambios posicionales y
se acompaa de tos con expectoracin, frecuentemente fiebre y a la exploracin
fsica datos de consolidacin pulmonar.
Neumotrax espontneo: Inicio sbito de dolor pleurtico unilateral acompaado
de disnea

MUSCULOESQUELTICO

Costocondritis: Dolor intenso localizado sobre un trayecto nervioso generalmente

a nivel costocondral, suele reproducirse tras aplicar presin sobre la zona
afectada.

DIGESTIVO

Enfermedad por reflujo gastroesofgico: Dolor urente en epigastrio, se agrava

con comidas copiosas o tras la ingesta de irritantes, se acompaa de dispepsia y
frecuentemente puede coexistir con sntomas neurovegetativos como diaforesis,
as como nausea y sensacin de plenitud epigstrica. De forma similar a la angina
de pecho, puede disminuir tras la administracin de nitratos. Tambin mejora con
la administracin de anticidos.

Espasmo esofgico: Dolor opresivo intenso, retroesternal, ocasionalmente

irradiado a cuello y maxilar inferior, en algunos casos acompaado de disnea y
sensacin de muerte.

lcera pptica: Dolor urente epigstrico de larga intensidad, acompaado de

pirosis, que mejora tras la ingesta de alimentos o la administracin de anticidos.

14
Clico vesicular: Dolor clico intenso en hipocondrio derecho usualmente referido
a epigastrio y la regin retroesternal, aparece o se incrementa tras la ingesta de
colecistoquinticos. De duracin prolongada, como datos acompaantes puede
existir ictericia, nausea, vmito, coluria, acolia y fiebre.

Pancreatitis: Dolor intenso, prolongado a nivel epigstrico, usualmente en el

contexto de hipertrigliceridemia grave, etilismo o ingesta de medicamentos.

TEGUMENTARIO

Herpes zoster: Dolor urente intenso localizado a un dermatoma especfico,

prolongado y asociado a lesiones drmicas vesiculares y antecedente de infeccin
por herpes virus. Se presenta frecuentemente en pacientes en quienes el sistema
inmunolgico se encuentra deprimido.

PSICOSOMTICO

Crisis de ansiedad: Dolor acompaado de disnea, sensacin de muerte,

angustia, no relacionado con ejercicio o movimientos, gran descarga adrenrgica,
ausencia de datos clnicos a la exploracin fsica de falla cardiaca y exmenes
paraclnicos normales.

4.2.2 Diagnstico Electrocardiogrfico

ELECTROCARDIOGRAMA EN REPOSO

El electrocardiograma ha sido una de las herramientas ms tiles para la

complementacin diagnstica de pacientes con dolor torcico y sospecha de
cardiopata isqumica. Su utilidad es innegable para la deteccin de cambios
elctricos que sugieran isquemia miocrdica antigua o reciente (inversin de la
onda T que sugiere isquemia subepicrdica o complejos QS u onda Q patolgica
(onda Q que representa el 30% o ms del voltaje del complejo QRS) que sugiere
zonas elctricamente inactivables), pero tambin es capaz de detectar
alteraciones que coexisten con la isquemia miocrdica tales como crecimiento de
cavidades, alteraciones del ritmo o de la conduccin. Por tal motivo el
electrocardiograma en reposo de 12 derivaciones es un estudio fundamental en
todo enfermo con dolor torcico sugestivo de isquemia miocrdica o en aquellos
pacientes con diagnstico confirmado de tal enfermedad, (clase I con nivel de
evidencia A). Es importante sealar que este estudio debe ser realizado en los
tres niveles de atencin del Instituto 3-6.

15
4.2.3 Prueba de esfuerzo en banda sin fin

La prueba de esfuerzo elctrica en banda sinfn, constituye junto con la evaluacin

clnica y el electrocardiograma en reposo, el estudio paraclnico ms accesible y
en consecuencia ms til para lograr el diagnstico preciso y establecer el
pronstico de pacientes con dolor torcico y sospecha de cardiopata isqumica
crnica. La realizacin de este examen puede llevarse a cabo en unidades de
segundo y tercer nivel de atencin por personal mdico o paramdico entrenado
para tal efecto siguiendo los protocolos establecidos3-5,11
Para pacientes con sospecha clnica de isquemia miocrdica en quienes el
electrocardiograma de reposo no resulta en la confirmacin del diagnstico, se
deber indicar una prueba de esfuerzo mxima siempre y cuando no existan
contraindicaciones para que el paciente realice esfuerzo fsico (vgr. Edad,
discapacidad fsica, inestabilidad hemodinmica). Se considera una prueba de
esfuerzo mxima cuando se llega o supera el 85% de la frecuencia cardiaca
mxima estimada (FCME) para cada paciente, este valor se obtiene mediante la
aplicaci+on de una sencilla frmula en donde la FCME se calcula restando la
edad del paciente a una constante de 220 (FCME = 220 edad) de modo que
para conocer el 85% de sta basta con multiplicar el resultado de la resta por 0.85,
as, para una persona de 40 aos, su FCME ser de 180 latidos por minuto (LPM)
(220-40=180) y el 85% de sta ser 153 LPM.
Estrictamente una prueba de esfuerzo se considera positiva cuando aparece
infradesnivel del segmento ST recto o descendente igual o mayor de 1 mm con
una duracin mayor de 0.80 seg en dos o ms derivaciones, asociado o no a dolor
torcico; en caso de ser positiva los siguientes datos se consideran como
indicadores de mal pronstico11:

a) Incompetencia cronotrpica (falta de incremento de la frecuencia cardiaca

en ausencia de medicamentos cronotrpico negativos)
b) Arritmias ventriculares malignas (taquicardia ventricular sostenida)
c) Bloqueo de rama izquierda del Has de Hiz intermitente producido por el
ejercicio
d) Infradesnivel del ST de 1 mm o ms que aparece con menos de 6 METs
e) Descenso del segmento ST de 2 mm o ms en el primer minuto de la
segunda etapa de Bruce
f) Normalizacin tarda del infradesnivel del ST (ms de 6 minutos) despus
de haber terminado el ejercicio fsico
g) Descenso del segmento ST en ms de 5 derivaciones
h) Respuesta presora hipotensiva sistlica con descenso de la tensin arterial
sistlica de 10 mmHg o ms de una etapa a otra

Del mismo modo, existen otros criterios que sin indicar positividad para isquemia si
muestran la necesidad de suspender la prueba, tal es el caso de fatiga muscular,
disnea progresiva, respuesta presora hipertensiva inducida por el esfuerzo fsico
(150/120 mmHg ms) o la presencia de arritmias tales como fibrilacin o flutter
auricular.
16
Cabe sealar que la aparicin de bloqueo de rama izquierda del Has de Hiz se
considera un criterio sugestivo de positividad; sin embargo este fenmeno tambin
puede observarse en pacientes con alteraciones electrofisiolgicas con corazones
estructuralmente normales por lo que dicho hallazgo deber ser interpretado con
reserva y siempre asociarlo con la clnica del enfermo.
Se recomienda que aquellos pacientes que sern sometidos a este examen y que
se encuentren bajo manejo betabloqueador debern suspender estos
medicamentos al menos 48 horas previas al estudio debido a que el efecto
cronotrpico negativo de estos frmacos limita el llegar a la frecuencia cardiaca
mxima esperada para la deteccin de isquemia, para el caso de pacientes con
hipertensin arterial sistmica en quienes los betabloqueadores sean
administrados como monoterapia se deber valorar la necesidad de usar otro
medicamento antihipertensivo mientras se suspendan los betabloqueadores (ver
Gua de Prctica Clnica de Hipertensin Arterial Sistmica).

Es importante recalcar que los resultados de este examen deben ser analizados
de forma juiciosa en conjunto con los datos clnicos ya que de forma aislada, la
sensibilidad de la prueba de esfuerzo elctrica para detectar isquemia miocrdica
en varones oscila alrededor del 65% con valores entre el 40% para pacientes con
enfermedad de un vaso hasta 90% para aquellos con enfermedad de 3 vasos, su
especificidad global es ms alta siendo alrededor del 85% con un valor predictivo
positivo del orden del 80% y un valor predictivo negativo del 30%11. Un captulo
aparte merecen las mujeres en quienes la sensibilidad y especificidad de este
examen disminuye de forma significativa (sensibilidad 45-89%, especificidad 45-
85%)12, de tal suerte que una mujer con dolor torcico atpico para angina y una
prueba de esfuerzo dudosamente positiva (infradesnivel del segmento ST menor
de 1 mm o sin angina durante la prueba) deber ser enviada a una segunda
prueba inductora de isquemia (ecocardiograma de estrs o gammagrama
cardaco) a fin de incrementar la sensibilidad de la prueba y hacer objetivo el
diagnstico de isquemia miocrdica de modo que el cateterismo cardiaco no
deber ser considerado hasta no tener la confirmacin de isquemia12. En el anexo
II se presentan las indicaciones actuales de la prueba de esfuerzo elctrica.

4.2.4 Diagnstico Ecocardiogrfico

ECOCARDIOGRAFA EN REPOSO

Actualmente el ecocardiograma constituye el examen paraclnico no invasivo ms

completo, proporciona informacin anatmica y funcional en tiempo real y es
especialmente til para determinar las diferentes variables que constituyen la
funcin ventricular tanto sistlica como diastlica, as como alteraciones de la
movilidad segmentaria, la estructura y funcin valvulares as como parmetros
hemodinmicos importantes tales como los gradientes de presin transvalvular, la
presin en la arteria pulmonar, la presencia de masas intracavitarias o bien la
existencia de corto circuitos13.

17
Este estudio debe ser realizado en unidades de segundo y tercer nivel de atencin
por mdicos especialistas en cardiologa preferentemente con subespecializacin
en ecocardiografa. El anexo III resume las indicaciones actuales para realizar
ecocardiogramas de reposo en pacientes con sospecha o diagnstico confirmado
de Cardiopata Isqumica Crnica.

4.2.5 Ecocardiografa de estrs

El ecocardiograma de estrs, ya sea fsico o farmacolgico es un estudio que en

los ltimos aos ha complementado el arsenal de exmenes paraclnicos para
precisar el diagnstico de la cardiopata isqumica. En comparacin con la prueba
de esfuerzo elctrica convencional, el ecocardiograma de estrs ha demostrado
en algunos casos ser superior en cuanto a sensibilidad y especificidad, por lo que
su papel se considera determinante no slo para el ejercicio diagnstico sino para
establecer un pronstico adecuado y guiar la toma de decisiones teraputicas;
adems, este estudio tambin es til para valorar viabilidad miocrdica.
Este examen debe realizarse exclusivamente por cardilogos especializados en
ecocardiografa y con experiencia en la realizacin de estudios con estrs, por
tanto, al momento actual su implementacin y desarrollo se limita a unidades de
tercer nivel; no obstante, puede ser solicitado por mdicos tanto de segundo como
de tercer nivel de atencin. Las indicaciones actuales de ecocardiografa de estrs
se resumen el anexo IV.

4.2.6 Diagnstico por medicina nuclear

Los estudios de perfusin miocrdica, mediante el empleo de diferentes radio

trazadores han cobrado un papel trascendental en la prctica cardiolgica en las
ltimas dos dcadas. La elevada sensibilidad y especificidad (por arriba del 90%)
de estos mtodos en sus diferentes protocolos ha hecho posible precisar no slo
la presencia sino el grado de isquemia miocrdica en pacientes con duda en el
diagnstico o en aquellos en quienes se requiere de un seguimiento; adems,
existen circunstancias especiales que limitan el empleo de las pruebas de
esfuerzo convencionales en banda sinfn tales como personas con limitacin para
desarrollar esfuerzos fsicos (ancianos, diabticos, amputados), pacientes
portadores de hipertensin arterial con alteraciones en el EKG que disminuyen la
precisin de los estudios electrocardiogrficos, mujeres jvenes, pacientes obesos
o en aquellos en el que se presente un bloqueo de rama izquierda en el EKG de
base3-5,14,15.
Este tipo de estudios se deben practicar en unidades de tercer nivel que cuenten
con departamento de Medicina Nuclear y su interpretacin deber ser realizada
por mdicos especialistas en Medicina Nuclear o Cardilogos con subespecialidad
en esta rea.
Otra de las aplicaciones importantes de los estudios por Medicina Nuclear la
constituye la identificacin de viabilidad miocrdica en pacientes sobrevivientes a
un infarto del miocrdio o en aquellos con cardiopata isqumica crnica en
quienes exista la duda sobre los beneficios de los procedimientos de
18
revascularizacin en zonas que se consideran no viables (vgr. Elctricamente
inactivables en el EKG, aquinesia en estudios ecocardiogrficos). De los diferentes
mtodos y protocolos, el gammagrama cardiaco con Talio201 con protocolo de
reposo/redistribucin, el Tecnesio 99 Sestamibi, Tetrofosmina y el Talio201 con
reinyeccin son los mtodos que han demostrado una mayor sensibilidad para
identificar zonas con viabilidad miocrdica15 .

4.2.7 Diagnstico por Hemodinmia

La angiografa coronaria es el estndar de oro para la identificacin precisa de

lesiones coronarias, su empleo como mtodo diagnstico tiene como finalidad el
determinar la naturaleza, severidad y extensin de enfermedad coronaria (lesiones
obstructivas, ectasia coronaria, trombosis intravascular, diseccin, aneurismas,
espasmo). La tcnica est basada en la obtencin de imgenes radiogrficas en
movimiento (cineangiograma) de las arterias coronarias epicrdicas mediante la
inyeccin de material de contraste de forma directa en la luz vascular, el resultado
final es una imagen dinmica del contorno interno de las diferentes arterias que
componen el rbol coronario, de este modo es posible apreciar de forma
cualitativa y cuantitativa la severidad de la enfermedad que comprometa el flujo
coronario16.

Es importante destacar que dado que se trata de un estudio invasivo, la

coronariografa no est exenta de riesgos para el desarrollo de complicaciones
potenciales tales como sangrado y/o hematoma sobre el sitio de puncin arterial,
diseccin arterial (aorta, coronarias), trombosis intravascular, infarto, arritmias,
embolismo cerebral o perifrico e incluso la muerte. Por este motivo, la indicacin
de la coronariografa debe estar sustentada de forma slida y llevarse a cabo slo
por personal certificado y experimentado en hemodinamia y cardiologa
intervencionista, de tal manera que dicho estudio se circunscribe a unidades
mdicas de tercer nivel (Unidades Mdicas de Alta Especialidad u Hospitales
Regionales) que cuenten con departamento de hemodinmica y cardiologa
intervencionista y apoyo de servicios de ciruga cardiotorcica. Las indicaciones
vigentes de la coronariografa como mtodo diagnstico en la cardiopata
isqumica crnica se resumen en anexo VI 3-5,16,17.

4.2.8 Estratificacin de riesgo de pacientes con cardiopata isqumica crnica

La evaluacin clnica y paraclnica de los pacientes con isquemia miocrdica, nos

ha permitido arribar a diversas clasificaciones que de forma integral, pretenden
ofrecer una estratificacin de riesgo y por tanto optar por las medidas teraputicas
idneas para cada tipo de enfermo. Por tal motivo, es importante tomar en
consideracin estos datos a fin de que los niveles de atencin encargados de
brindar el manejo especfico a los enfermos con cardiopata isqumica crnica
(segundo y tercer nivel de atencin) compartan el mismo lenguaje y ponderen en
la misma magnitud los resultados de los exmenes de extensin que hasta el

19
momento se han descrito. En seguida se resume la estratificacin de riesgo para
pacientes con cardiopata isqumica de acuerdo a los exmenes paraclinicos3,4.

4.3 Tratamiento

Los objetivos teraputicos que se persiguen en los enfermos con cardiopata

isqumica crnica incluyen el control de los sntomas anginosos, mejorar la
calidad y pronstico de vida, controlar la progresin de la enfermedad, evitar la
presentacin de sndromes isqumicos coronarios agudos y disminuir la
mortalidad asociada a la enfermedad. Para el logro de estos objetivos es
importante controlar de forma estricta los factores de riesgo vasculares y mantener
siempre una visin preventiva independientemente del nivel de atencin que se
ocupe del manejo de los pacientes.
En la actualidad se aceptan cuatro grupos de modalidades teraputicas que son
complementarios e incluyen: medidas no farmacolgicas, tratamiento
farmacolgico, y procedimientos de revascularizacin percutnea o quirrgica.

4.3.1 Tratamiento no Farmacolgico

Las medidas no farmacolgicas constituyen la punta de lanza de la prevencin

tanto primaria como secundaria en los enfermos portadores de cardiopata
isqumica crnica, ya que no slo impactan positivamente en la enfermedad, sino
en otras entidades comrbidas tales como DM, HTA o Neumopatas Crnicas.
Cada una de estas modificaciones saludables al estilo de vida ha demostrado de
forma consistente y significativa lograr mejora de los sntomas y de la progresin
de la enfermedad, por tal motivo, es importante que en todos los niveles de
atencin del Instituto Mexicano del Seguro Social, se enfatice y refuerce el
establecimiento y cumplimiento de stas a fin de colaborar de forma integral al
bienestar de los pacientes3-5,18,19,20. El anexo VII resume las recomendaciones
actuales sobre las medidas no farmacolgicas tiles en pacientes con cardiopata
isqumica crnica.

4.3.2 Tratamiento Farmacolgico

Es importante separar las alternativas farmacolgicas en tres grupos: el primero lo

conforman aquellos medicamentos cuya principal funcin es impactar en la
prevencin secundaria de eventos isqumicos, el segundo lo constituyen los
frmacos en donde su objetivo primordial es lograr el alivio de los sntomas
inherentes a la isquemia miocrdica; finalmente un tercer grupo de frmacos
adyuvantes cuyo objetivo es lograr el control de las entidades comrbidas y las
complicaciones a futuro de la cardiopata isqumica crnica. A continuacin se
enumeran cada uno de estos grupos farmacolgicos:

20
4.3.2.1 Prevencin secundaria

Hipolipemiantes

Siendo las dislipidemias uno de los principales factores de riesgo cardiovascular,

la correccin de esta alteracin metablica constituye un objetivo fundamental
para todo paciente con cardiopata isqumica crnica (Clase I, nivel de evidencia
A). Los inhibidores de la Hidroximetilglutaril Coenzima A Reductasa (HMG-CoA
reductasa) tambin conocidos como estatinas, son los frmacos que mayor
evidencia han aportado en la correccin de la hipercolesterolemia con impacto
benfico no slo en los niveles sanguneos del colesterol total, sino del colesterol
ligado a lipoprotenas de baja densidad (C-LDL, por sus siglas en ingls) y en un
incremento del colesterol ligado a lipoprotenas de alta densidad (C-HDL, por sus
siglas en ingls). Recientemente, se ha demostrado que en pacientes con perfil de
lpidos normal, el uso de estatinas es capaz de producir efectos benficos sobre la
funcin endotelial tales como una disminucin en la expresin de marcadores
inflamatorios y de comunicacin celular (PCRus, VCAM-1) con un importante
impacto sobre el desarrollo de la placa aterosclerosa. Los niveles deseables de
colesterol total, C-LDL y C-HDL se exponen en el cuadro II. 3-5,9,19,20,21
En el cuadro bsico institucional contamos con pravastatina y atorvastatina.
Ambos frmacos han demostrado su utilidad en el terreno del control lipdico de
los pacientes con cardiopata isqumica crnica, las dosis recomendadas de
atorvastatina son de 20 a 80 mg/da mientras que las de pravastatina son de 10 a
80 mg al da. La duracin del tratamiento no est del todo establecida, por lo que
el mdico de segundo o tercer nivel lo debe definir; con base en el contexto clnico
de los enfermos, su perfil de lpidos, la expresin de marcadores inflamatorios, y la
realizacin o no de procedimientos de revascularizacin miocrdica (percutnea o
quirrgica). Dentro de los efectos adversos que deben ser vigilados se encuentra
el dolor muscular y la miositis, que si bien son raros obligan a suspender el
manejo.
La ezetimiba es un frmaco que basa su mecanismo de accin en la inhibicin de
la absorcin intestinal del colesterol, su empleo a dosis de 10 mg/da en
combinacin con una estatina ha demostrado que puede disminuir hasta un 15%
ms los niveles de colesterol total y de C-LDL. Su indicacin se encuentra en
aquellos enfermos en quienes no se logran las metas teraputicas de control de
colesterol total y sus fracciones luego del tratamiento con dosis ptimas de
estatinas y dieta. Dentro de sus efectos adversos ms frecuentes se encuentra la
distensin abdominal y la diarrea.
En caso de que los pacientes cursen con hipertrigliceridemia significativa, se
aconseja adicionar al manejo con estatinas un fibrato. El bezafibrato es un
medicamento con accin hipolipemiante que acta especficamente sobre
triglicridos y como efecto adicional es capaz de incrementar los niveles de
colesterol ligado a lipoprotenas de alta densidad (C-HDL), la dosis recomendada
es de 200 a 400 mg al da divida en 2 tomas. Es importante advertir que la
asociacin de estatinas con fibratos incrementa el riesgo de presentar reacciones
adversas dentro de las que destaca la miositis, dolor muscular y en casos severos

21
rabdomiolisis21. Al igual que las estatinas la dosis y duracin del tratamiento
quedar a juicio del mdico tratante con base en el contexto clnico y el perfil de
laboratorio de cada paciente.

Antiagregantes Plaquetarios

El acido acetilsalicilico es el antiagregante plaquetario ms estudiado para la

prevencin de eventos adversos (infarto del miocardio, angina recurrente, muerte
global, muerte cardiovascular, muerte sbita). En numerosos ensayos clnicos y
metaanalisis, se ha demostrado que dosis entre 75 y 325 mg al da de cido
acetilsaliclico reducen de modo significativo estos eventos; ms an, de forma
reciente, se ha documentado que este frmaco es capaz de reducir ciertos
marcadores inflamatorios como la protena C reactiva ultrasensible y de este modo
mejorar la funcin endotelial que, dicho sea de paso ocupa un papel protagnico
en la gnesis y progresin del proceso ateroscleroso22,23. Por este motivo, en
ausencia de contraindicaciones formales (alergia, hipersensibilidad, sangrado
activo, diatsis hemorrgica) su empleo de forma crnica e indefinida en pacientes
con cardiopata isqumica crnica sintomtica o asintomtica tiene una indicacin
de clase I con nivel de evidencia A. Dicho medicamento puede ser prescrito por
mdicos de los tres niveles de atencin. Se deber tener cuidado en aquellos
individuos con alto riesgo de sangrado (vgr. Ancianos, insuficiencia renal crnica,
antecedente de sangrado de tubo digestivo, uso concomitante de anticoagulantes
orales y antiinflamatorios no esteroideos).

Por otro lado, el Clopidogrel es una Tienopiridina que debe su accin

antiplaquetaria a una inhibicin de la adhesin y agregacin plaquetaria mediante
la va del ADP, en la ltima dcada ha cobrado cada vez mayor inters debido al
incremento exponencial de los procedimientos de revascularizacin miocrdica por
va percutnea y el empleo de endoprtesis coronarias (Stents) debido a que es el
frmaco que ha demostrado que en conjunto con los saliciliatos brinda la mayor
proteccin en lo referente a evitar casos de trombosis intrastent tanto de forma
aguda como subaguda, la dosis de carga sugerida para llevar a cabo
intervenciones coronarias percutneas va de 300 a 600 mg mientras que la dosis
de sostn es de 75 mg/da22,23. Para aquellos pacientes con colocacin de Stents
convencionales la duracin del tratamiento va de uno a 3 meses despus del
procedimiento, mientras que en aquellos en quienes se utilizaron Stents
liberadores de frmacos la duracin va de 9 a 12 meses16,17,22,23,24. Es importante
sealar que se han documentado casos de depresin medular tras el uso crnico
de Clopidogrel por lo que ante cualquier dato clnico que sugiera este fenmeno
deber realizarse una frmula roja y plantearse la suspensin del medicamento.
Es importante recalcar que si bien el inicio de terapia con Clopidogrel
regularmente se hace en unidades de tercer nivel que cuenten con servicios de
hemodinmica, la continuacin del manejo deber ser responsabilidad de los tres
niveles de atencin mdica16,17,22-24.

22
En pacientes con alergia al cido acetilsaliclico el Clopidogrel puede ser
considerado como una opcin til cuando se necesite un agente antiplaquetario.
En estos casos su empleo ser indefinido por lo que habr que ser especialmente
cuidadoso ante la posible aparicin de eventos adversos asociados a este
medicamento.

Terapia de reemplazo hormonal Estrognico

La sustitucin hormonal ocupa uno de los captulos ms controversiales en el

tratamiento de las pacientes con cardiopata isqumica crnica, ya que si bien es
cierto que diversos ensayos clnicos han demostrado la utilidad de este
tratamiento en la reduccin de los niveles de colesterol total e incremento en las
concentraciones de C-HDL en mujeres durante el climaterio, este efecto no se ha
visto reflejado en una disminucin de eventos cardiovasculares mayores cuando
se ha tratado de utilizar como prevencin primaria o secundaria; mas an, su
empleo se ha asociado a una mayor incidencia de eventos tromboemblicos as
como de litiasis vesicular, por lo que a la luz de nuestros conocimientos actuales
NO se recomienda el empleo de hormonas como parte del manejo
farmacolgico de las pacientes con cardiopata isqumica crnica,(clase III
nivel de evidencia B) resaltando que en aquellas mujeres en edad menopasica
que cursen con alteraciones lipdicas, deber preferirse el empleo de estatinas o
fibratos para el control del problema metablico antes de decidir la terapia de
reemplazo hormonal19

4.3.2.2 Control de los sntomas

Nitratos

Utilizados desde 1867, los nitratos son el grupo farmacolgico con mayor impacto
en el control de los sntomas de la cardiopata isqumica crnica, ejercen su
efecto gracias a un mecanismo vasodilatador mediante el cual se disminuye el
retorno venoso, la tensin de la pared y en consecuencia el consumo miocrdico
de oxgeno (MvO2); sin embargo, tambin ejercen un efecto vasodilatador
coronario y sistmico con disminucin de la poscarga y mejora en el desequilibrio
entre la oferta y demanda de O2 al miocardio.
Las indicaciones de los nitratos incluyen el control sintomtico de pacientes con
cardiopata isqumica crnica que se encuentren clnicamente estables (Clase I,
nivel de evidencia A), aquellos isqumicos conocidos con insuficiencia cardiaca
independientemente de sus sntomas (Clase IIa, nivel de evidencia A) y durante
los episodios agudos de angor pectoris (Clase I, nivel de evidencia B)3-6,25.
Una de las principales limitaciones para el empleo de estos frmacos la constituye
el fenmeno de tolerancia que se presenta con todos los nitratos y que puede
disminuirse si se considera evitar el empleo de preparados de larga duracin (vgr.
parches de nitroglicerina) o bien si se utilizan esquemas con horarios discontinuos.
El empleo de nitratos puede ser prescrito por los tres niveles de atencin mdica,
si bien es importante que su inicio y ajuste de dosis sea supervisado por mdicos

23
de segundo o tercer nivel y que los mdicos familiares no suspendan dichos
frmacos salvo con la indicacin de los mdicos especialistas.
Dentro del cuadro bsico institucional contamos con el dinitrato de isosorbida en
presentacin de tabletas de 10 mg y cuya dosis promedio es de 30 mg al da
divididos en tres tomas, la duracin del tratamiento ha sido difcil de establecer; sin
embargo, se propone que en pacientes con sntomas de isquemia miocrdica
persistente se utilicen de forma indefinida hasta que sean llevados a un
procedimiento de revascularizacin miocrdica, mientras que en aquellos que han
sido llevados a procedimientos intervencionistas o quirrgicos de revascularizacin
exitosos, la duracin del manejo con nitratos sea de 3 meses despus de la
intervencin (Clase de indicacin I nivel de evidencia C).

Calcioantagonistas

Junto con los nitratos y los betabloqueadores, el empleo de calcioantagonistas ha

demostrado ser una estrategia til para el control sintomtico de los episodios de
angina, si bien su papel dentro del pronstico a futuro no ha sido del todo claro.
Su efecto antisqumico se logra mediante vasodilatacin coronaria y perifrica
amn de un efecto inotrpico negativo que en suma disminuye el MvO2.
Prcticamente todos los grupos de antagonistas del calcio han sido empleados en
el contexto de enfermos con isquemia miocrdica crnica; sin embargo, son las
dihidropiridinas de segunda y tercera generacin (Amlodipino, Felodipino), las
fenilaquilaminas (Verapamilo) o los benzodiacepnicos (Diltiazem) los agentes con
mejores resultados en los diferentes estudios clnicos.
Actualmente se debe considerar su empleo en pacientes con cardiopata
isqumica crnica en quienes el uso de monoterapia con betabloqueantes no sea
suficiente para lograr el control de los sntomas (Clase I, nivel de evidencia B),
en aquellos pacientes isqumicos no aterosclerosos (vgr. Ectasia coronaria o
angina vasoespstica) (Clase IIa, nivel de evidencia B) o en aquellos pacientes
con cardiopata isqumica crnica e hipertensin arterial sistmica (Clase IIa,
nivel de evidencia B)3-6,26.
Cabe sealar que debido a sus efectos inotrpicos negativos, estos frmacos no
son recomendados en aquellos pacientes con insuficiencia cardiaca por disfuncin
sistlica (es decir, en aquellos en quienes la fraccin de expulsin del ventrculo
izquierdo se encuentre por debajo de 40%) (Clase III, nivel de evidencia B) 27.
Dentro del cuadro bsico institucional contamos con verapamilo tabletas 80 mg,
felodipino tabletas 5 mg y amlodipino tabletas 5 mg (ver dosis en cuadro anexo).
La nifedipina de corta duracin no est recomendada para el manejo crnico de
pacientes con cardiopata isqumica debido a los efectos adversos que se
presentan tales como hipotensin arterial severa, taquicardia refleja o fenmeno
de secuestro coronario.

24
Betabloqueadores

Los agentes betabloqueantes ejercen sus efectos benficos mediante la

disminucin del MvO2 debido a su accin cronotrpica e inotrpica negativas, a
esto se le conoce como efecto Bowditch inverso, de este modo, en pacientes con
Cardiopata Isqumica Crnica ayudan a equilibrar la balanza entre la oferta y
demanda de oxgeno por parte del miocardio, logrando as el control de la angina;
sin embargo, sus efectos van ms all del control sintomtico, ya que tienen un
impacto benfico en otros desenlaces tales como la mortalidad especialmente
cuando a la isquemia miocrdica se le suma insuficiencia cardiaca y arritmias
ventriculares3,6,26-29.

Se consideran candidatos ideales para el empleo de betabloqueadores aquellos

pacientes con angina fuertemente relacionada a esfuerzos fsicos, en quienes
coexista hipertensin arterial sistmica o insuficiencia cardiaca, historia de
taquiarritmias ventriculares o supraventriculares, infarto miocrdico previo y un
tono adrenrgico incrementado. Por otro lado, el empleo de estos frmacos debe
evitarse en enfermos isqumicos portadores de asma e importante
hiperrreactividad bronquial, disfuncin grave del ventrculo izquierdo, historia de
trastornos distmicos severos, fenmeno de Raynaud con o sin claudicacin
intermitente, bradicardia sinusal significativa (FC menos de 40 LPM) o bloqueos
atrioventriculares avanzados y en aquellos pacientes con DM de difcil control3-6,29.
El metoprolol (Cuadro bsico metoprolol tabletas 100 mg) es el agente
betabloqueador tpico que por su cardioselectividad y propiedades
farmacocinticas constituye el principal exponente dentro de este grupo, por lo que
tiene una indicacin clase I con nivel de evidencia A, la dosis promedio va de los
50 a los 200 mg al da por va oral en pacientes con antecedente de angina
inestable, infarto del miocardio o insuficiencia cardiaca con o sin sntomas al igual
que los antiagregantes plaquetarios y los nitratos, este frmaco puede ser
prescrito por mdicos de los tres niveles de atencin. La duracin del tratamiento
en pacientes con cardiopata isqumica crnica deber ser por tiempo indefinido,
en ausencia de contraindicaciones para su uso3-6,29.

4.3.2.3 Medicamentos adyuvantes

Inhibidores del Eje Renina-Angiotensina-Aldosterona

El control neurohumoral constituye un blanco teraputico en pacientes con

cardiopata isqumica crnica y disfuncin ventricular izquierda, as, en aquellos
enfermos sobrevivientes a un infarto miocrdico en quienes se documente
depresin de la funcin ventricular izquierda (FEVI < 40%) con o sin sntomas de
insuficiencia cardiaca el inicio y empleo indefinido de inhibidores de la ECA
(IECAs) tiene una indicacin de clase I con nivel de evidencia A en tanto no
exista una clara contraindicacin para su empleo27. Del mismo modo, el empleo de
estos frmacos es til en otros escenarios de enfermos con cardiopata isqumica
25
crnica tales como aquellos que sean portadores de hipertensin arterial
sistmica, DM o insuficiencia renal crnica en fases no terminales, debido a sus
efectos protectores desde el punto de vista metablico y renal. Sus principales
exponentes son el Captopril y el Enalapril y las dosis promedio van de 25 a 75
mg/da y de 10 a 40 mg/da respectivamente3-6,27.

Antagonistas Selectivos del Receptor de Angiotensina

El Losartan, el Valsartn o el Telmisartn debern limitarse a aquellos casos en

donde existe intolerancia a IECA (Clase I, nivel de evidencia B), recientemente el
uso combinado de estos frmacos con IECAs ha sido discutido; no obstante hasta
el momento los resultados de los diversos estudios clnicos son controversiales
por lo que la recomendacin del manejo conjunto es de clase IIb con nivel de
evidencia B3-5,27.

Antagonistas de aldosterona

El antagonismo de la aldosterona ha demostrado ser una estrategia til para

disminuir la progresin del dao en pacientes con cardiopata isqumica crnica
sobrevivientes a un infarto del miocardio y en quienes se ha documentado
deterioro de la funcin sistlica del ventrculo izquierdo con una FEVI menor de
40% (Clase I, nivel de evidencia A). As, el estudio EPHESUS demostr una
disminucin considerable de la mortalidad global y la muerte sbita en pacientes
isqumicos despus de un infarto agudo del miocardio cuando se inicia este
frmaco entre los 3 y 14 das del evento agudo; sin embargo, no existe evidencia
clara de los beneficios de esta terapia en pacientes con cardiopata isqumica
crnica y menos en ausencia de dao miocrdico por lo que por el momento no se
recomiendan en enfermos crnicos, estables y con funcin ventricular
conservada3-6,27,30. Por otro lado, hasta el momento no existe suficiente evidencia
que sustente el empleo de la Espironolactona como equivalente de la Eplerenona
en pacientes con cardiopata isqumica crnica en ausencia de dao miocrdico
severo y sntomas clnicos de insuficiencia cardiaca, por lo que tampoco se
recomienda su uso.

Antiarrtmicos

Las arritmias cardiacas (fibrilacin atrial, taquicardia ventricular sostenida) se

presentan frecuentemente en los pacientes con cardiopata isqumica crnica
especialmente aquellos con dao miocrdico severo (FEVI 30%) o en aquellos
con aneurisma ventricular con o sin trombo intracavitario. El medicamento ms
empleado para su control es la amiodarona un antiarrtmico de clase III con efecto
betabloqueador agregado. La dosis diaria recomendada es de 200 mg en una
toma y la duracin del tratamiento deber sustentarse con base en el control de
los episodios de la arritmia aunque se establece un lapso promedio de 6 meses
siempre y cuando el paciente se encuentre estable y sin evidencia objetiva
(demostrada por Holter de 24 horas) de nuevos episodios de arritmias3-6.

26
Todos los enfermos bajo manejo crnico con Amiodarona debern tener controles
de pruebas de funcin tiroidea in vitro an en ausencia de datos clnicos de
distiroidismo, estas pruebas pueden realizarse cada 6 meses. Por otro lado,
aquellos en quienes se presenten datos de alteraciones respiratorias (disnea
progresiva, tos, alteraciones radiolgicas) debern realizarse pruebas de funcin
respiratoria y evaluacin neumolgica a fin de descartar reacciones adversas
asociadas a Amiodarona (clase IIa nivel de evidencia B).

Anticoagulantes

En pacientes isqumicos con ectasia coronaria, disfuncin grave del VI (FEVI

30%), aneurisma ventricular con o sin trombo intracavitario, angina vasoespstica,
fibrilacin o flutter auricular y en aquellos portadores de prtesis valvulares
mecnicas se recomienda el empleo de agentes anticoagulante orales. La
Warfarina es el principal exponente, debe su accin a la inhibicin de factores de
la coagulacin dependientes de Vitamina K, la dosis recomendada depender de
cada paciente y del escenario especfico y la duracin del tratamiento ser
indefinida; sin embargo, se acepta como un nivel satisfactorio de anticoagulacin a
un INR entre 2.0 y 3.0 en ausencia de prtesis valvulares22.
El control peridico de niveles de anticoagulacin mediante la toma de trombotest
o tiempo de protrombina expresado mediante el INR ser responsabilidad de los
mdicos de segundo nivel una vez que los pacientes hayan sido dados de alta del
tercer nivel de atencin, por lo que es deseable que todas las unidades de
segundo nivel cuenten con los recursos de laboratorio suficientes para satisfacer
la demanda de los enfermos bajo manejo anticoagulante a fin de que exista
continuidad en el control de estos medicamentos (Clase IIa nivel de evidencia B)

4.3.3 Tratamiento intervencionista

Desde los primeros procedimientos llevados a cabo por Andreas Gruentzig a

finales de la dcada de los 70s, el desarrollo de la cardiologa intervencionista ha
tenido un crecimiento exponencial, ms an con el desarrollo de nuevas
endoprtesis coronarias (Stents) en donde se ha podido reducir de forma
significativa la reestenosis como principal limitante de estos procedimientos, de
modo que en la actualidad es posible llevar a cabo procedimientos de
revascularizacin miocrdica percutnea completa en pacientes isqumicos con
enfermedad de uno o mltiples vasos con excelentes resultados tcnicos
inmediatos y a futuro; sin embargo, a pesar de estos avances innegables, es muy
importante ser muy juicioso en la consideracin de aquellos pacientes que se
vern ms beneficiados con este tipo de procedimientos a fin de optimizar los
resultados y hacer un uso racional de los recursos institucionales, por lo que estos
procedimientos debern practicarse slo por personal altamente capacitado
(cardilogos intervencionistas certificados) en unidades mdicas de tercer nivel
que cuenten con laboratorio de hemodinmica y el respaldo de un servicio de
ciruga cardiotorcica en caso de emergencia o accidentes durante la realizacin

27
de los procedimientos hemodinmicas. Cabe sealar que al igual que para la
ciruga de revascularizacin miocrdica, la decisin sobre a quien llevar a
procedimientos de intervencin coronaria percutnea (ICP) debe tomarse de forma
conjunta y consensuada con los mdicos clnicos y los intervencionistas mediante
las sesiones mdicoquirrgicas o en caso de urgencias durante el mismo
procedimiento. En el anexo XI se resume las indicaciones actuales de los
procedimientos de revascularizacin miocrdica por va percutnea3-6,16,17.

4.3.4 Tratamiento quirrgico

Desde sus inicios a mediados de los aos 60 la ciruga coronaria se ha

consolidado como una intervencin teraputica avalada por unos excelentes
resultados, bien documentados a medio y largo plazo. Su objetivo es mejorar la
sintomatologa, el pronstico y la calidad de vida de pacientes con cardiopata
isqumica. Los resultados de anastomosis aorto-coronarias con arteria mamaria
interna son del 90% de permeabilidad a los 10 aos, con vena safena reversa son
de 40% a los 10 aos31,32. El riesgo de muerte aumenta con la edad sobre todo
mayor de 70 aos, si bien es importante reconocer que tras una ciruga exitosa la
calidad de vida mejora en este grupo de pacientes. Un grupo de pacientes que
merece especial atencin es aquel con disfuncin ventricular izquierda en el cual
siempre y cuando exista documentacin objetiva de isquemia y/o viabilidad
miocrdica sern el grupo que ms se beneficiar con la ciruga de
revascularizacin31,32.
Los factores de riesgo para ciruga coronaria son la edad mayor de 70 aos, la
reoperacin, fraccin de expulsin menor de 35%, infarto del miocardio menor de
7 das y la necesidad de baln intraortico de contrapulsacin.
Dentro del Instituto Mexicano del Seguro Social se cuenta con servicios de ciruga
cardiotorcica que han demostrado mantener una estadstica equiparable a la
mostrada por grandes centros alrededor del mundo dentro de unidades mdicas
de alta especialidad; sin embargo, el xito quirrgico en estos procedimientos
considerados como de riesgo mayor al de las cirugas convencionales depende de
la adecuada seleccin de los pacientes, por tal motivo, la estrategia ms til para
definir el envo de pacientes con cardiopata isqumica crnica a ciruga de
revascularizacin la constituye la sesin mdicoquirrgica en donde de forma
conjunta los cardilogos clnicos, intervencionistas y cirujanos cardiotorcicos
analizan de forma individual cada uno de los casos a fin tomar de forma
consensuada la mejor opcin teraputica3-6,31,32.
El anexo XII resume las indicaciones actuales para la ciruga de revascularizacin
miocrdica.

28
Algoritmos
Algoritmo 1. Diagnstico de dolor torcico tpico de angor de esfuerzo

29
Algoritmo 2. Diagnstico de dolor torcico atpico de angor de esfuerzo

Dolor torcico atpico de angor

pectoris

*Electrocardiografa
de reposo de 12 *Primer Nivel
derivaciones de Atencin
Mdica

**Prueba de esfuerzo
electrnica en banda sin fin
bloqueo de rama izquierda
(protocolo de Bruce), (en no si
del haz de his?
ausencia de
contraindicacin)

**2do Nivel de
Atencin
Mdica
Negativa Dudosa Positiva
***
Prueba inductora de
isquemia: Medicina
nuclear o
ecocardiograma de
***Tercer Nivel estres
de Atencin
Paciente sin Paciente con 2 Mdica
FRCV FRCV o diabtico

***
2a Prueba inductora
de isquemia: Medicina ***
no si si Positiva? no
nuclear o Angiografa
ecocardiograma de
estrs positiva

*Buscar otras
causas de dolor
torcico

30
Algoritmo 3. Diagnstico de dolor torcico atpico de angor de esfuerzo

31
5. Definiciones Operativas

ACTP Angioplasta Coronaria Transluminal Percutnea

ARA2 Bloqueador del receptor de Angiotensina
BB Betabloqueadores
CaA Calcioantagonistas
CSS Canadian Society of cardiology
CF Clase Funcional
CI Cardiopata Isqumica
C-HDL Colesterol ligado a lipoprotenas de alta densidad
C-LDL Colesterol ligado a lipoprotenas de baja densidad
CT Colesterol total
DLP Dislipidemia
DM Diabetes mellitus
FCME Frecuencia Cardiaca Mxima Esperada
FEVI Fraccin de Expulsin del Ventrculo Izquierdo
HAS Hipertensin arterial sistmica
HCy Homocistena
ICP Intervencin Coronaria Percutnea
IECAs Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina
MvO2 Consumo Miocrdico de Oxgeno
PCRus Protena C Reactiva Ultrasensible
SMQ Sesin Mdico Quirrgica
TGs Triglicridos
RVM Revascularizacin miocrdica

32
6. Anexos
6.1. Protocolo de Bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema
paciente-intervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre diagnstico y
tratamiento de la Cardiopata Isqumica.

Bsqueda de la informacin. Se efectu durante septiembre y octubre de 2007 en

forma sistematizada, centrada en Diagnstico y Tratamiento de Cardiopata
Isqumica Crnica a travs de la consulta bibliogrfica de bases de datos como
Cochrane Collaboration, PubMed, OVID, Best-Evidence y ARTEMISA, se
seleccion principalmente guas diagnstico teraputicas internacionales, meta
anlisis y ensayos clnicos. Es importante sealar que para el caso especfico de
las Guas de Prctica Clnica se aplic el instrumento AGREE2 para el anlisis de
la calidad metodolgica.
Como producto de lo anterior se obtuvieron un total de 238 documentos los cuales
fueron depurados de forma sistematizada tomando en consideracin la actualidad
de los documentos, la validez externa de los mismos y la factibilidad de que las
recomendaciones establecidas en stos pudiese ser extrapolada a nuestra
institucin, quedando como resultado la bibliografa que constituye el sustento
terico de la presente GPC.
La Gua de Prctica Clnica de Cardiopata Isqumica Crnica del IMSS es
producto de un proceso de adaptacin a partir de las Guas de Prctica Clnica
para el Diagnstico y Tratamiento de la Cardiopata Isqumica Crnica de las
Sociedades Espaola de Cardiologa, el Grupo de expertos de la Asociacin
Americana para el Corazn y el Colegio Americano de Cardiologa, la Sociedad
Europea de Cardiologa as como las Guas de Prctica Clnica del Hospital de
Cardiologa del Centro Mdico Nacional Siglo XXI del Instituto Mexicano del
Seguro Social (IMSS); del mismo modo, incorpora la evidencia cientfica ms
reciente publicada sobre las nuevas alternativas para el diagnstico y tratamiento
de la cardiopata isqumica crnica.

Las palabras clave utilizadas fueron:

En espaol:
Cardiopata isqumica crnica, angina estable, prueba de esfuerzo elctrica,
ecocardiografa de estrs, estudios perfusorios, coronariografa, intervencin
coronaria percutnea, ciruga de revascularizacin miocrdica, rehabilitacin
cardiaca.

33
En ingls:

Chronic Ischemic Cardiopathy, Stable Angina, Stress echocardiography, nuclear

medicine imaging, coronariography, percutaneous transluminal coronary
angioplasty, percutaneous coronary intervention, coronary artery bypass surgery,
cardiac rehabilitation.

En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios,

las diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio
razonado para la formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y
recibieron la consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la
experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.

6.2. Sistemas de clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la

Recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un
grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela
de Medicina de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la
MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica
disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su

objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para
aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996)

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la

informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas
cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La
clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o
no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin

del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de
clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse
recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes
escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy
similares entre s.

A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias

utilizadas en esta gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y
adaptacin de las recomendaciones.

34
 CUADRO I. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las

recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la
categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b
(minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Sistema de clasificacin de las recomendaciones3,4,5

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin

Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios A. Directamente basada en evidencia categora I
clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora
sin aleatoridad II o recomendaciones extrapoladas de evidencia
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o I
estudios de cohorte

III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia categora

experimental, tal como estudios comparativos, III o en recomendaciones extrapoladas de
estudios de correlacin, casos y controles y evidencias categoras I o II
revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia categora
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la IV o de recomendaciones extrapoladas de
materia o ambas evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing
guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

6.3 Cuadros
Cuadro I. Clasificacin de la severidad de la angina segn la Canadian
Cardiovascular Society
Clase Descripcin
I La actividad fsica ordinaria como caminar o subir escaleras no produce
angina. La angina se manifiesta en ejercicios fsicos extremos y prolongados
II Existe limitacin ligera de la actividad ordinaria. La angina aparece
caminando, subiendo escaleras o en el posprandio. Tambin puede aparecer
en circunstancias como los cambios bruscos de temperatura o el estrs
emocional. A un ritmo pausado el paciente puede caminar dos o tres cuadras
o subir un piso de escaleras
III Existe limitacin importante de la actividad ordinaria. La angina aparece al
caminar una cuadra o subir 5 o 6 escalones pero cede con el reposo
IV El paciente no es capaz de realizar una actividad fsica habitual sin presentar
angina, existen cuadros de aparicin en el reposo situacin que mantiene
discapacitado al enfermo

35
Cuadro II. Factores de riesgo coronario modificables, intervenciones y metas
teraputicas3,4,5,9.
Factor de Intervencin Meta teraputica
riesgo

Diabetes Consultar GPC Diabetes Hemoglobina glucosilada < 6.5%

mellitus mellitus Glucemia en ayuno < 100 mg%

Hipertensin Consultar GPC de HAS Poblacin general:

arterial TAS < 140 mmHg, TAD < 90 mmHg
sistmica En Diabticos y/o nefrpatas:
TAS < 130 mmHg, TAD < 80 mmHg

Tabaquismo Envo a clnicas de atencin al Suspensin total del consumo de tabaco

fumador o servicios de
neumologa

Dislipidemia Dieta cardiosaludable (ver Colesterol total

lineamientos dietticos de los Prevencin primaria < 200 mg/dL
servicios de nutricin clnica Prevencin secundaria < 180 mg/dL
Del IMSS)
Colesterol ligado a lipoprotenas de baja densidad
Estatinas: (C-LDL)
Atorvastatina Cardiopata isqumica o equivalente < 100 mg/dL
Pravastatina Ms de 2 factores de riesgo < 130 mg/dL
Con un factor de riesgo < 160 mg/dL
Fibratos:
Bezafibrato Colesterol ligado a lipoprotenas de alta densidad
(C-HDL) > 50 mg/dL
Inhibidores de la absorcin
intestinal de colesterol: Triglicridos < 150 mg/dL
Ezetimiba

Obesidad Envo a servicios ndice de masa corporal

2 2
institucionales de nutricin y > 19 kg/m SC y < 25 kg/m SC
diettica. Consultar GPC de
obesidad IMSS. Cintura abdominal
Ejercicio fsico aerbico Hombres < 90 cm
(20-30 minutos de caminata, Mujeres < 80 cm
trote, bicicleta, natacin 4-5
veces por semana)
No se recomienda la medicin A pesar de la disminucin de los niveles
Hiperhomo- de homocistena sanguneos de homocistena no hay evidencia real
cisteinemia de mejora o cambio favorable en el pronstico de
los pacientes
Control de Diabetes mellitus
PCRus (Consultar GPC Diabetes < 2 mg/dL
mellitus)
Estatinas:
Pravastatina
Atorvastatina

36
Cuadro III. Sensibilidad y especificidad del ecocardiograma de estrs para el
diagnstico de isqumia miocrdica13
PROTOCOLO Sensibilidad (IC95) Especificidad (IC95)

ECO-ejercicio
Global 85 (73-97) 85 (64-100)
Enfermedad de 1 vaso 71 (58-92) 74 (56-90)
Enfermedad de 2 o ms vasos 92 (80-100) 80 (65-100)

ECO-dobutamina
Global 81 (72-89) 78 (50-97)
Enfermedad de 1 vaso 84 (65-85) 89 (50-90)
Enfermedad de 2 o ms vasos 92 (80-100) 88 (60-97)

ECO-dipiridamol
Global 61 (52-81) 96 (94-97)
Con atropina 82 (60-89) 94 (92-98)
Enfermedad de 1 vaso 30 (25-56) 35 (30-40)
Enfermedad de 2 vasos 67 (40-75) 55 (50-72)

Cuadro IV. Estratificacin de riesgo para pacientes con cardiopata isqumica de

acuerdo con los resultados de estudios no invasivos3,4.
Riesgo alto (tasa anual de mortalidad > 3%)
1. Funcin sistlica severamente comprometida en reposo (FEVI < 35%)
2. Indicadores de alto riesgo en la prueba de esfuerzo electrocardiogrfica (vase
apartado correspondiente a prueba de esfuerzo en banda sinfin)
3. Disminucin de la funcin ventricular tras el esfuerzo (FEVI < 35%)
4. Grandes defectos perfusorios inducidos por el esfuerzo (especialmente en cara
anterior)
5. Defectos perfusorios mltiples durante el esfuerzo an cuando stos sean de
severidad moderada
6. Captacin pulmonar o dilatacin ventricular izquierda durante el gammagrama
201
cardiaco con Talio .
7. alteraciones de la contractilidad en dos o mas segmentos durante el ecocardiograma
de estrs a dosis bajas de dobutamina ( 10g/kg/min) o a una frecuencia cardiaca <
120 lpm
8. Ecocardiografa de estrs con evidencia de amplias zonas de isquemia miocrdica (5
o ms segmentos)
9. Aparicin o empeoramiento de la movilidad (acinesia o discinesia) a los previamente
existentes
10. Disminucin de la FEVI mayor del 5% con relacin del basal a dosis mximas de
dobutamina (40-50 g/kg/min)

Riesgo intermedio (tasa anual de mortalidad 1-3 %)

1. Depresin de la funcin sistlica con el ejercicio de leve a moderada (FEVI 35-49%)
2. Defectos perfusorios de moderada severidad sin dilatacin ventricular ni captacin
pulmonar durante la gammagrafa cardiaca
3. Alteraciones de la movilidad segmentaria slo con dosis altas de dobutamina durante
el ecocardiograma de estrs dos segmentos o menos

37
Riesgo bajo (tasa anual de mortalidad < 1%)
1. Prueba de esfuerzo en banda sinfn normal
2. Ausencia de defectos perfusorios o documentacin de isquemia leve durante la
centelleografa miocrdica
3. Ecocardiograma de estrs normal

6.4 Anexos Clnicos

Anexo I. Recomendaciones para electrocardiografa de reposo para el diagnstico
de cardiopata isqumica crnica

Clase y nivel de Caractersticas de los pacientes en que se recomienda realizar

evidencia electrocardiografa en reposo

I, B Pacientes con dolor torcico altamente sospechoso de isquemia miocrdica

I, B ECG de reposo de 12 derivaciones durante un episodio de dolor torcico

I, B ECG en reposo en pacientes mayores de 65 aos que no manifiesten dolor

precordial, pero que presenten cualquiera de los siguientes signos
sntomas de forma aislada en su conjunto:
hipotensin arterial sbita
Bajo gasto
Disnea
Alteraciones del estado de alerta de causa no precisada

I, B Pacientes con dolor torcico atpico pero con 2 ms factores de riesgo

coronarios

I, B Pacientes con dolor torcico no cardiaco en ausencia de factores de riesgo

coronario o entidades comrbidas

38
Anexo II. Indicaciones de la prueba de esfuerzo elctrica en banda sin fin

Clase y Caractersticas de los pacientes en que se recomienda realizar prueba de

nivel de esfuerzo elctrica en banda sin fin
evidencia

I, B Pacientes con probabilidad intermedia de enfermedad coronaria basada en edad,

sexo y sntomas, incluyendo aquellos con bloqueo de rama derecha del HH
depresin del segmento ST menor de 1 mm en reposo
I, B Demostracin y cuantificacin de isquemia coronaria previamente a
procedimientos de revascularizacin miocrdica
I, B Pacientes con sntomas sugestivos de reaparicin de isquemia miocrdica luego
de haber sido sometidos a procedimientos de revascularizacin
IIa, B Pacientes con angina vasoespstica
IIa, B Mujeres con dolor torcico tpico o atpico de angor pectoris
IIb, B Pacientes con sntomas atpicos y baja probabilidad pre test de presentar
enfermedad arterial coronaria
IIb B Pacientes con datos electrocardiogrficos de crecimiento ventricular izquierdo y
alteraciones de la repolarizacin ventricular.
IIb, B Pacientes bajo tratamiento con digoxina y depresin del ST en reposo menor de
1 mm
IIb B Evaluacin rutinaria en pacientes isqumicos conocidos con sntomas
controlados
IIb, B Pacientes asintomticos (hombres mayores de 40 aos y mujeres mayores de 50
aos) cuya actividad laboral implica riesgos a terceros (pilotos aviadores,
choferes de transporte pblico) en ausencia de factores de riesgo coronario
III, A Como complemento diagnstico en pacientes con sospecha de cardiopata
isqumica en quienes el electrocardiograma de reposo muestre un bloqueo de
rama izquierda del Haz de His, sndrome de preexcitacin, depresin del
segmento ST en reposo mayor de 1 mm o que tengan marcapasos definitivo
III, B Evaluacin rutinaria en pacientes asintomtico sin factores de riesgo coronario
(Check up)
III, B Diagnstico de enfermedad coronaria en pacientes sintomticos con obstruccin
al tracto de salida del ventrculo izquierdo vgr Estenosis aortica, cardiomiopata
hipertrfica, membrana subaortica
III, C Seguimiento rutinario de enfermos asintomticos que han sido sometidos a
procedimientos de revascularizacin percutnea o quirrgica a fin de detectar
reestenosis u oclusin de hemoductos
III, C Como herramienta diagnstica en pacientes con datos sugestivos de isquemia
miocrdica e incapacidad para realizar ejercicio fsico

39
Anexo III. Indicaciones de ecocardiograma transtorcico en reposo en pacientes
con sospecha o diagnstico de cardiopata isqumica crnica
Clase y Caractersticas de los pacientes en que se recomienda realizar ecocardiograma
nivel de
evidencia

I, A Evaluacin de la funcin ventricular en reposo en pacientes con diagnstico

conocido de cardiopata isqumica
I. A Pacientes con dolor torcico sugestivo de angina y soplo sistlico sugestivo de
estenosis artica o cardiomiopata hipertrfica
I, A Pacientes isqumicos conocidos previo a procedimientos de revascularizacin
miocrdica
I, A Pacientes portadores de cardiopata isqumica y valvular de forma concomitante
I ,B Pacientes con cardiopata isqumica conocida que sern sometidos a ciruga no
cardiaca
I ,B Pacientes con antecedente de infarto del miocardio para valorar la funcin
ventricular as como la movilidad y alteraciones estructurales de la zona infartada
y regiones lejanas a sta
IIa, B Evaluacin de la extensin (severidad) de la isquemia (por alteraciones de la
movilidad segmentaria) durante un episodio de dolor anginoso o dentro de los
primeros 30 minutos de la aparicin de un cuadro de dolor
IIa, C Evaluacin de pacientes diabticos asintomticos con una prueba de esfuerzo
positiva
IIb, C Evaluacin de pacientes no diabticos asintomticos con una prueba de esfuerzo
positiva
III, C Evaluacin rutinaria en pacientes asintomticos sin factores de riesgo coronario o
cardiopata conocida
III. C Evaluacin rutinaria de la causa de dolor torcico cuando las caractersticas de
ste apuntan a origen no cardiaco

40
Anexo IV. Indicaciones para la realizacin de ecocardiografa transtorcica de
estrs
Clase y Caractersticas de los pacientes en que se recomienda realizar ecocardiografa
nivel de de estrs
evidencia

I, A En pacientes con antecedente de infarto del miocardio para determinar viabilidad

miocrdica

I, B Pacientes con probabilidad intermedia de enfermedad arterial coronaria en

quienes existan alguna de las siguientes condiciones:
a) sndrome de preexcitacin (Wolf-Parkinson-White)
b) depresin establecida del segmento ST de 1 mm o ms en el
electrocardiograma de reposo
c) Incapacidad fsica para realizar ejercicio (en estos casos se debe utilizar
estrs farmacolgico con dobutamina o dipiridamol)
I, B Diagnstico de isquemia miocrdica en sujetos sintomticos pero con prueba de
esfuerzo elctrica no concluyente
I, B Pacientes con sntoma sugestivos de isquemia con antecedente de
revascularizacin miocrdica no susceptibles de llevar a una prueba de esfuerzo
en banda sinfn
I, C Diagnstico de isquemia miocrdica en mujeres con prueba de esfuerzo positiva
(infradesnivel del segmento ST no mayor de 1mm, sin dolor anginoso durante la
prueba de esfuerzo)
I, C Para valorar el defecto funcional de la lesin anatmica de una arteria coronaria.
Identificacin del vaso responsable en enfermedad multivasos.
I, C Valoracin de re-estenosis u obstruccin de hemoductos en pacientes
revascularizados, con sintomatologa tpica o atpica.
IIa C Valoracin de riesgo de ciruga no cardiaca en pacientes con cardiopata
isqumica, principalmente en ciruga vascular mayor.
III C Valoracin rutinaria en pacientes asintomticos con sin factores de riesgo
coronario
III C Como estudio inicial en pacientes con sntomas sugestivos de isquemia
miocrdica en quienes el EKG de reposo no presenta anomalas que
contraindiquen la realizacin de una prueba de esfuerzo en banda sinfn y cuya
condicin fsica permita la realizacin de esta prueba
III C Como segundo estudio cuando se tiene un gammagrama perfusorio concluyente

41
Anexo V. Indicaciones para realizar estudios de medicina nuclear
Clase y Situacin clnica Tipo de estudio a
nivel de solicitar
evidencia

I, A Identificacin de isquemia inducida (extensin/severidad Tc99 Talio 201 SPECT-

) en pacientes con angina estable con terapia medica o gated/ estrs/reposo
con diagnstico dudoso
Cambios hemodinmicos significativos de estenosis Tc99 SestaMIBI
I, B coronaria despus de arteriografa coronaria SPECT- estrs
Determinacin de funcin ventricular
I, B Talio201/dipiridamol
SPECT-Gated/ FEVI

42
Anexo VI. Indicaciones para coronariografa diagnstica
Clase y Caractersticas de los pacientes en que se recomienda realizar coronariografa
nivel de diagnstica
evidencia

I, A Pacientes con angina Clase Funcional III y IV de la Sociedad canadiense

refractarios a manejo mdico
I, A Pacientes con sntomas tpicos o sugestivos de isquemia miocrdica y pruebas
inductoras de isquemia positivas
I, A Supervivientes de un episodio de muerte sbita sin otros datos que precisen la
etiologa de el paro cardiorrespiratorio
Pacientes con angina de esfuerzo clase funcional II de la Sociedad canadiense
IIa, B que mejora con tratamiento mdico y pruebas inductoras de isquemia positivas
pero sin criterios de alto riesgo
IIa, B Pacientes asintomticos o con angina de esfuerzo clase funcional II de la
Sociedad Canadiense pero con pruebas inductoras de isquemia con criterios de
alto riesgo o mal pronstico
IIb, B Pacientes en Clase Funcional I o II de la Sociedad Canadiense con pruebas
inductoras de isquemia positiva sin criterios de alto riesgo o mal pronstico
III, B Pacientes asintomticos con ms de 2 factores de riesgo cardiovascular sin
pruebas inductoras de isquemia o con pruebas inductoras negativas para
isquemia miocrdica
III C Pacientes asintomticos con historia de infarto previo, con funcin ventricular
normal y sin criterios de alto riesgo en estudios no invasivos
III C Angina en pacientes que se rehsan a ser sometidos a procedimientos de
revascularizacin miocrdica percutnea o quirrgica
III C Pacientes con cardiopata isqumica y enfermedades en estadio Terminal,
donde la esperanza de vida sea limitada (menos de 6 meses)
III C Pacientes con angina e isquemia demostrada en quienes los procedimientos de
revascularizacin miocrdica no mejoran la calidad o la esperanza de vida
III C Como seguimiento de la evolucin de pacientes sometidos a revascularizacin
miocrdica que se encuentren asintomticos y no tengan criterios de alto riesgo
mediante los estudios no invasivos

43
Anexo VII. Medidas no farmacolgicas en el tratamiento de la cardiopata
isqumica crnica

Clase y nivel Recomendaciones

de evidencia

I, B Dieta hipocolesterolmica
Consumo de menos de 7% de grasas saturadas del total de la ingesta calrica
diaria
Consumo de menos de 200 mg de colesterol por da
I, A Suspensin total de tabaco
IIa, C Moderar el consumo de alcohol
I, B Evitar sobrepeso, manteniendo un ndice de masa corporal (IMC) entre 18.5 y
2
24.9 kg/m SC as como un permetro abdominal menor de 89 cm en mujeres y de
102 cm en hombres
I, B Actividad fsica regular supervisada por programas de rehabilitacin cardiaca en
pacientes de alto riesgo (infarto reciente, post. Operados de ciruga de
revascularizacin miocrdica, falla cardiaca)
I, B Actividad fsica aerbica regular y moderada de acuerdo a sntomas (caminata 60
minutos diariamente, mnimo 30 minutos 5 veces a la semana

Anexo VIII. Frmacos recomendados par la prevencin de eventos isqumicos en

pacientes con cardiopatia isqmica crnica

Clase y nivel Recomendaciones Nivel de atencin

de evidencia

I, A Estatinas para el manejo crnico de pacientes con diagnstico Inicio del tratamiento
de cardiopata isqumica crnica con o sin hipercolesterolemia. II,III
La duracin del tratamiento con estatinas (atorvastatinas, Mantenimiento: I
pravastatina) debe ser determinado por Cardilogos,
considerando el perfil de lpidos, la expresin de marcadores
inflamatorios y la realizacin o no de procedimientos de
revascularizacin miocrdica.
I, A En pacientes con cardiopata isqumica crnica se debe I, II, III
prescribir cido Acetil Saliclico en ausencia de
contraindicaciones (alergia, hipersensibilidad, sangrado activo,
diatsis hemorrgica) para prevenir eventos cardiovasculares.
IIb C Se debe prescribir clopidogrel en conjunto con salicilatos para Inicio II, III
evitar casos de trombosis intrastent de forma aguda y Mantenimiento I
subaguda.
Para intervenciones coronarias percutneas se recomienda el II, III
clopidogrel en dosis de carga de 300 a 600 mg y dosis de
sostn de 75mg/da. En pacientes con colocacin de Stents
IIb C convencionales la duracin del tratamiento debe ser de 1 a 3
meses posterior al procedimiento; en los que se usaron Stents
liberadores de frmacos la duracin debe ser de 6 a 12 meses.
III, B En mujeres menopusicas con cardiopata isqumica con
dislipidemia, el empleo de terapia de sustitucin hormonal NO
est recomendado por lo que debern preferirse las estatinas
o fibratos antes del empleo que Terapia de Remplazo
Hormonal

44
Anexo IX. Frmacos recomendados para el control de los sntomas de cardiopata
isqumica crnica

Clase y Recomendaciones Nivel de atencin

nivel de
evidencia
Nitratos en: Inicio y suspensin
I, A Pacientes con Cardiopata Isqumica Crnica clnicamente del tratamiento II, III.
estables Mantenimiento I
IIa, A Pacientes con Cardiopata Isqumica Crnica con insuficiencia
cardiaca independientemente de sus sntomas
Durante los episodios agudos de Angor Pectoris
I, B
Calcioantagonistas en:
I, B Como terapia inicial en pacientes con cardiopata isqumica Inicio y suspensin
Crnica en quienes no sea suficiente la monoterapia con del tratamiento II y III
betabloqueadores para lograr el control de los sntomas. Mantenimiento I
En pacientes con cardiopata isqumica de origen no
IIa, B ateroesclerosa (por ejemplo Ectasia coronaria o angina
vasoespstica)

III, B Los Calcioantagonistas no se recomiendan para pacientes

con insuficiencia cardiaca por disfuncin sistlica
III, B La nifedipina de corta duracin no est indicada en
cardiopata isqumica Crnica.

I, A Betabloqueadores en: Inicio y suspensin II

y III
Pacientes con cardiopatia Isquemica cronica y: Mantenimiento I
Angina fuertemente relacionada a esfuerzos fsicos
Insuficiencia cardiaca
Hipertensin arterial sistmica
Taquicardias
Infarto Miocrdico previo
Tono adrenrgico incrementado

IIb, B Los betabloqueadores se deben evitar o bien utilizar con II, III
suma precaucin en pacientes con cardiopata isqumica
crnica y:
Asma o hiperreactividad bronquial
Disfuncin grave del ventrculo izquierdo
Trastornos distmicos severos
Fenmeno de Raynaud con o sin claudicacin intermitente
Bradicardia sinusal significativa o bloqueos atrio-ventriculares
avanzados y en aquellos pacientes con Diabetes mellitus de
difcil control

45
Anexo X. Caractersticas generales de los frmacos de uso comn en pacientes
con Cardiopata Isqumica Crnica.

Frmaco Presentacin en el cuadro Dosis Va Nivel de

bsico del IMSS recomendada Atencin
Mdica
Autorizado

Hipolipemiantes
Atorvastatina Tabletas 20 mg 20-80 mg/da Oral 2, 3.
Pravastatina Tabletas 10 mg. 10-80 mg/da Oral 1, 2, 3.

Ezetamibe Tabletas 20 mgr. 20 mgr/da Oral 3.

Antiagregantes
plaquetarios
cido Actil Tabletas solubles 75 a 325 Oral 1, 2, 3.
Saliclico 325 mg mg/da
Clopidogrel Tabletas 75 mg 75 mg/da Oral 1, 2, 3.
Nitratos
Dinitrato de Tabletas 10 mg 30mg/da Oral 1, 2, 3.
isosorbida dividido
c/8hrs
Tabletas Una tableta sublingual 1, 2, 3.
sublinguales 5 mg sublingual
cada 5 min
en caso de
dolor
anginoso
Calcioantagonistas
Amlodipino Tabletas 5 mg 5-10 mg/da Oral 2, 3.
Felodipino Tabletas 5 mg 5-10 mg/da Oral 2, 3.
Verapamilo Grageas 80 mg 80-240 Oral 2, 3.
mg/da
Betabloqueadores
Metoprolol Tabletas 100 mg 50-200 Oral 1, 2, 3.
mg/da
IECAs
Captopril Tabletas 25 mg 25-75 mg/da Oral 1, 2, 3.
Enalapril Tabletas 10 mg 10-40 mg/da Oral 1, 2, 3.
Losartan Tabletas 50 mg 50-150 Oral 2, 3.
mg/da
Valsartn Tabletas 80 mg 80-160 Oral 2, 3.
mg/da
Telmisartn Tabletas 80 mg 40-80 mg/da Oral 2, 3.
La nifedipina y el propanolol no se recomiendan para el tratamiento de cardiopata
isqumica (evidencia clase II, nivel B).

46
Anexo XI. Indicaciones de la revascularizacin miocrdica percutnea en
pacientes con cardiopata isqumica crnica

Clase y nivel Recomendaciones

de evidencia

Pacientes con enfermedad de 2 o 3 vasos, con enfermedad significativa de la DA

I, C proximal quienes tienen una anatoma apropiada para la terapia basada en catter,
con funcin normal del VI y quienes no tienen Diabetes Mellitus
I, C Pacientes con enfermedad de 1 o 2 vasos sin enfermedad significativa de la DA
proximal pero con una extensa rea de miocardio viable y criterios de alto riesgo por
pruebas no invasivas.
IIa, C Pacientes con enfermedad de 1 o 2 vasos con enfermedad significativa de la DA
proximal
IIb, C Pacientes con enfermedad significativa del Tronco Coronario Izquierdo quienes no
son candidatos a ciruga de revascularizacin miocrdica
IIb, C Pacientes con enfermedad de 1 o 2 vasos sin enfermedad significativa de la DA
proximal quienes sobrevivieron a una muerte cardiaca sbita o Taquicardia
Ventricular sostenida.
IIb, C Pacientes con enfermedad de 1 o 2 vasos sin enfermedad significativa de la DA
proximal pero con una rea moderada de miocardio viable e isquemia demostrada
por pruebas no invasivas.
III, C Pacientes con enfermedad de 1 o 2 vasos sin enfermedad significativa de la DA
proximal y:
a.- Con solo una pequea rea de miocardio viable
b.- Isquemia no demostrable por pruebas no invasivas.
III, C Pacientes con estenosis coronarias limtrofes (50 a 60 % en otras localizaciones
diferentes al TCI) e isquemia no demostrable por pruebas no invasivas.
III, C Pacientes con estenosis coronaria no significativa (< 50%).
III, B Pacientes con enfermedad significativa del TCI quienes son candidatos a ciruga de
revascularizacin miocrdica

47
Anexo XII. Indicaciones para la ciruga de revascularizacin miocrdica

Pacientes con cardiopata isqumica crnica asintomtica o poco sintomtica

Clase y nivel Recomendaciones
de evidencia

a) Enfermedad de tronco izquierdo o equivalente

I, A b) Enfermedad de tres vasos con funcin ventricular deprimida
c) Enfermedad de tres vasos con isquemia grave y funcin ventricular
normal
d) Enfermedad de uno o dos vasos con estenosis grave de la
descendente anterior proximal mas isquemia grave o funcin
ventricular deprimida

IIa, B a) Enfermedad de tres vasos con funcin ventricular normal o isquemia

moderada
b) Enfermedad de uno o dos vasos con lesin grave proximal de la
descendente anterior e isquemia leve

a) Enfermedad de uno o dos vasos sin lesin grave de la descendente

IIb, B anterior e isquemia extensa no subsidiaria de revascularizacin
perctanea

III, A a) Enfermedad de uno o dos vasos sin afectacin proximal de

descendente anterior e isqumia leve o no isqumia

48
Pacientes con Cardiopata Isqumica Crnica Sintomtica

Clase y nivel Recomendaciones

de evidencia

I, A a) Enfermedad del tronco coronario izquierdo o equivalente (estenosis proximal de >

70% de la descendente anterior y la circunfleja)
b) Enfermedad de tres o ms vasos
c) Enfermedad de uno o dos vasos con estenosis grave de descendente anterior
proximal
d) Enfermedad de 2 vasos con lesin significativa de la descendente anterior y
fraccin de eyeccin menor del 50% o isquemia demostrable.

IIa, B a) Enfermedad de uno o dos vasos sin lesin de descendente anterior proximal no
revascularizable percutneamente

III, B a) Enfermedad de uno o dos vasos sin lesin grave proximal de descendente
anterior e isquemia grave revascularizable por mtodos percutneos
b) Enfermedad de uno o dos vasos sin lesin grave proximal de descendente anterior
en pacientes con tratamiento medico incompleto o zonas de pequea isquemia
c) Enfermedad de dos o ms vasos pero con porcentaje de estenosis menor de 70%
(no aplica para tronco coronario izquierdo)
d) Pacientes con enfermedad de 2 o ms vasos susceptible de ser revascularizada
pero en quienes su expectativa de vida sea menor de 6 meses por comorbilidades
importantes (vgr. Neoplasias malignas, insuficiencia renal crnica terminal,
alteraciones neurolgicas)
e) Pacientes con anatoma coronaria susceptible de ser llevada a revascularizacin
miocrdica pero que se nieguen a ello

49
7. Bibliografa

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54
8. Agradecimientos

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron

posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin
de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la
integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Srita. Laura Fraire Hernndez Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Srita. Alma Delia Garca Vidal Secretaria

Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera

Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez
Lic. Uri Ivan Chaparro Sanchez
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionada UMAE HE CMN La Raza)
Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionada UMAE HO CMN S. XXI)

55
9.- Comit Acadmico

Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE

Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS

Dr. Alfonso A. Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta

Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de
Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos

Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas

Clnicos

Dra. Rodolfo de Jess Castao Guerra Jefe de rea

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Dr. Antonio Barrera Cruz

Dra. Aid Mara Sandoval Mex

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Coordinadores de Programas Mdicos
Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez

Dr. Carlos Martnez Murillo

Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez
Comisionadas a la Divisin de Excelencia
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Clnica
Dra. Mara Antonia Basavilvazo
Rodrguez
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador

56