Anda di halaman 1dari 3

PERIZINAN MENDIRIKAN KLINIK

DASAR HUKUM :
PERMENKES RI Nomor 028/Menkes/PER/2011 Tentang Klinik.

PERSYARATAN :
1. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
2. Data Sarana dan prasarana
3. Data Peralatan
4. Data Sumber daya manusia
5. Administrasi manajemen (foto copy SIP Dokter, Perawat dan Bidan)
6. Izin HO
7. Perjanjian Sewa menyewa

TARIF :Tidak dipungut biaya

JANGKA WAKTU PENYELESAIAN : Max. 6 HARI KERJA

KETERANGAN :Prosedur sesuai SOP

IZIN PRAKTEK DOKTER

DASAR HUKUM :
1. UU No. 29 Th 2009 Praktik Kedokteran;
2. Permenkes RI No. 512/2007 tentang Surat Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek.

PERSYARATAN :
1. Surat Tanda Registrasi Dokter
2, Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktek
3. Rekomendasi IDI/PDGI
4. Pas Photo 4x 6 (2 lembar)
5. Fotocopy KTP Pekanbaru

TARIF :
Tidak dipungut biaya

JANGKA WAKTU PENYELESAIAN :


Max. 3 HARI KERJA

KETERANGAN :
Prosedur sesuai SOP
DASAR HUKUM :
Permenkes RI No. 1464/ Menkes/ PER/ X/ 2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Bidan.

IZIN PRAKTEK BIDAN

PERSYARATAN :
1. Fotocopy KTP Pekanbaru
2. Fotocopy Ijazah Bidan
3. Fotocopy Surat Izin Bidan
4. Rekomendasi Puskesmas
5. Surat Keterangan dari Puskesmas
6. Denah bangunan & lokasi tempat praktek
7. Rekomendasi IBI cabang Pekanbaru
8. Rekomendasi dari atasan langsung (bagi PNS)
9. Surat pernyataan diatas materai Rp. 6000
10. Surat Pernyataan membantu program puskesmas & membuat laporan bulanan bermaterai
Rp.6000b11. Surat pernyataan tidak mendispensing obat selain obat kegawat daruratan
12. Surat keterangan sehat dari dokter
13. Daftar perlengkapan medis sesuai PERMENKES Nomor : 900/MENKES/SK/VII/2002
14. Pas photo 4x 6 (2 lembar)

TARIF :
Tidak dipungut biaya

JANGKA WAKTU PENYELESAIAN :


Max. 3 HARI KERJA

KETERANGAN :
Prosedur sesuai SOP

IZIN KERJA PERAWAT

DASAR HUKUM :
KEPMENKES RI No. 1239/ Menkes/ SK/ XI/ 2010 tentang Registrasi dan Praktik Perawat.

PERSYARATAN :
1. Fotocopy KTP Pekanbaru
2. Rekomendasi PPNI
3. Pasphoto 4x 6 (2 lembar)
4. Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter
5. Surat Izin Perawat

TARIF :
Tidak dipungut biaya

JANGKA WAKTU PENYELESAIAN :


Max. 3 HARI KERJA

KETERANGAN :
Prosedur sesuai SOP

IZIN HO

DASAR HUKUM :
1. Perda No. 8 Tahun 2012 tentang Izin Retribusi Izin Gangguan;
2. Peraturan Daerah No. 3 Tahun 2002 tentang Hiburan Umum.

PERSYARATAN :
1. Pas photo 3 x 4 (2 lembar)
2. Fotocopy KTP
3. Fotocopy Akta Perusahaan yang berbadan hukum
4. Surat Keterangan Racun Api
5. Surat Bukti Pemilikan Tanah/ Bangunan
6. Fotocopy IMB (Hotel, Bangunan Skala Besar)
7. Fiskal Daerah
8. Rekomendasi Dinas Terkait
9. Khusus untuk HO Hiburan Umum Harus ada Rekomendasi RT dan RW
10. Foto tempat usaha

TARIF :
Indeks Lokasi Jalan
Indeks lokasi jalan Lingkungan = 1
Indeks lokasi jalan Kolektor = 1,5
Indeks lokasi jalan Arteri = 2
Indeks Gangguan
Jenis Usaha dengan Intensitas Gangguan Kecil = 1
Jenis Usaha dengan Intensitas Gangguan Sedang = 1,5
Jenis Usaha dengan Intensitas Gangguan Besar = 2
Retribusi Izin Gangguan
Luas Tempat Usaha x Indeks Gangguan x Indeks Lokasi x Tarif Retribusi
Tarif retribusi :
- Luas tempat usaha 1 s/d 100 m = Rp.8000/m
- Luas tempat usaha 1 s/d 200 m = Rp.7000/m
- 201 m keatas = Rp.1000/m (Setelah di dapat perkalian 200 m)
JANGKA WAKTU PENYELESAIAN : Max. 5 HARI KERJA