Anda di halaman 1dari 9

KUESIONER PENELITIAN

GAMBARAN

DI MTs .

No. Responden : ____

Nama Responden :
Kelas :
Jenis Kelamin :
Umur Responden : tahun
TB/BB Responden : /

Petunjuk pengisian kuesioner:


1) Bacakan petunjuk pengisian kuesioner
2) Sebelum memulai pertanyaan, terlebih dahulu tanyakan
dan catat identitas responden dengan lengkap.
3) Bacakan masing-masing pertanyaan dengan teliti.
4) Jawablah pertanyaan dengan runtut dan jelas.
5) Berilah Tanda Silang pada jawaban yang paling tepat dan
sesuai dengan keadaan kamu sebenarnya.
6) Jawablah semua pertanyaan tanpa ada yang terlewatkan
(kecuali ada pengecualian).
7) Bila kurang jelas tanyakan langsung pada pewawancara.
8) Selamat mengisi dan terima kasih

A. Kuesioner Sarapan Pagi

Pilihlah salah satu jawaban di bawah ini dengan tepat menggunakan tanda
silang (X)

1. Apakah kamu sarapan setiap hari :


a. Ya, selalu dilakuakn (7 kali seminggu)
b. Kadang-kadang (3-4 kali seminggu)
c. Jarang dilakukan (1-2 kali seminggu), alasannya
2. Jika ya, pada saat kapan kamu sarapan :
a. Setiap pagi dan makan bersama anggota keluarga
b. Setiap mau pergi ke sekolah
c. Kalau lapar pagi-pagi
3. Apakah sebelum berangkat sekolah kamu selalu sarapan :
a. Ya, selalu dilakukan
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah, alasannya
4. Apakah keluarga kamu selalu menyediakan sarapan di rumah :
a. Ya, selalu dilakukan
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah, alasannya
5. Jam berapa biasanya kamu sarapan setiap hari :
a. Jam 6-7 pagi
b. Saat istirahat sekolah
c. Setelah pulang sekolah
6. Sarapan pagi yang biasanya kamu konsumsi berupa :
a. Makanan lengkap : Nasi, Lauk Hewani, Lauk Nabati, Sayur, Buah,
Minuman
b. Makanan tidak lengkap : ..
c. Hanya minuman
7. Apakah jenis atau menu sarapan yang kamu konsumsi selalu berganti setiap
hari :
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
8. Pada saat tidak sempat sarapan, kamu membawa bekal (tidak jajan di
sekolah) :
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah dilakukan
9. Pada saat tidak sempat sarapan, kamu menggantinya dengan jajan di sekolah
:
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah dilakukan
10. Jika ya, makanan jajanan apa yang paling sering kamu beli :
a. Menu utama, seperti nasi soto, nasi gurih, lontong, dsb
b. Kue-kue
c. Minuman
11. Apakah kamu berolahraga setiap hari :
a. Selalu dilakukan (7 kali seminggu)
b. Jarang (1-4 kali seminggu)
c. Tidak pernah
12. Apakah kamu merokok :
a. Tidak
b. Ya
13. Bagaimanakah tipe tubuh kamu :
a. Tipe ektomorp
(Bentuk tubuh kurus dan tinggi, memiliki tangan dan kaki yang
panjang dengan pundak lebar dan lemak cenderung menumpuk di
bagian paha)
b. Tipe endomorph
(Bentuk tubuh bulat dan pendek, paha dan pinggul yang lebih besar,
lengan dan kaki yang cenderung pendek dan lonjong, kaki yang besar,
bahu sempit dan memiliki dada besar, dan lemak menumpuk di bagian
pinggul dan perut)

B. Kuesioner Body Image


Pilihlah salah satu jawaban di bawah ini yang menurut kamu paling tepat
(sesuai dengan diri kamu) dengan menggunakan tanda silang (X)

1. Apakah kamu menyukai tubuh kamu?


a. Sangat suka
b. Suka
c. Agak suka
d. Tidak suka
e. Sangat tidak suka
2. Apakah kamu merasa bangga dengan tubuh kamu?
a. Sangat bangga
b. Bangga
c. Agak bangga
d. Tidak bangga
e. Sangat bangga
3. Apakah kamu merasa malu dengan tubuh kamu?
a. Sangat malu
b. Malu
c. Agak malu
d. Tidak malu
e. Sangat tidak malu
4. Apakah kamu mengeluh tentang bentuk tubuh kamu?
a. Selalu
b. Sering
c. Pernah
d. Jarang
e. Tidak pernah
5. Bagaimana komentar kamu tentang bentuk tubuh kamu?
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
6. Apakah kamu pernah ingin mengurangi bagian tubuh kamu yang kamu rasa
berlebih?
a. Selalu
b. Sering
c. Pernah
d. Jarang
e. Tidak pernah
7. Dengan cara apa kamu ingin mengurangi bagian tubuh kamu yang kamu
rasa berlebih?
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
8. Apakah kamu pernah ingin menambah bagian tubuh kamu yang kamu rasa
kurang?
a. Selalu
b. Sering
c. Pernah
d. Jarang
e. Tidak pernah
9. Dengan cara apa kamu ingin menambah bagian tubuh kamu yang kamu rasa
kurang?
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
10. Apakah anda merasa khawatir apabila orang lain memperhatikan bentuk
tubuh anda?
a. Selalu
b. Sering
c. Pernah
d. Jarang
e. Tidak pernah
11. Apakah anda merasa iri melihat bentuk tubuh wanita/pria lain?
a. Selalu
b. Sering
c. Pernah
d. Jarang
e. Tidak pernah
Berikut terdapat 19 pernyataan. Bacalah setiap
pernyataan dan tentukan sikap kamu terhadap
pernyataan tersebut dengan cara memberi tanda silang
(X) pada salah satu jawaban antara SS, S, TS, STS.
Alternatif jewaban yang terdiri dari:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju

N Pernyataan SS S TS STS
o.
1 Pada remaja penampilan tubuh merupakan
hal yang penting untuk diperhatikan
2 Pada remaja bentuk tubuh yang baik
adalah bentuk tubuh yang kurus tinggi
3 Bentuk tubuh seorang artis atau
peragawati (Aura
Kasih) merupakan salah satu idaman setiap
remaja putri
4 Bentuk tubuh seorang altet binaraga (ADE
RAI)
merupakan salah satu idaman remaja putra
5 Saya akan menaikan berat badan sampai
batas normal apabila saya merasa kurus
6 Pada remaja bentuk tubuh yang baik
adalah antara
tinggi badan dan berat badan proporsional
7 Saya tidak berniat mengecilkan tubuh
bagian bawah saya (kaki,betis, paha)
8 Saya sudah Puas dengan bentuk tubuh
saya yang
Sekarang
9 Saya berpuasa dengan tujuan mengurangi
berat badan
10 Tidak masalah bagi saya memiliki pantat
yang besar
11 Dengan berolahraga badan saya akan ideal
dan sehat
12 Langsing atau berbadan ideal menjadi
keharusan bagi remaja
13 Saya mnganggap penampilan saya menarik
14 Saya terlalu kurus sehingga saya kurang
percaya diri
15 Walaupun saya tidak memiliki tubuh yang
ideal tetapi saya memiliki percaya diri yang
tinggi
16 Saya rela melakukan diet untuk menunjang
penampilan saya
17 Berat badan tidak menjadi masalah penting
bagi saya
18 Saya sangat kawatir dengan apa yang
orang lain
pikirkan mengenai penamilan saya.

19 Saya kawatir apa bila orang lain


mengatakan saya
kelebihan berat badan.
Perhatikan gambar di bawah ini untuk menjawab
pertanyaan. Pilihlah salah satu jawaban dengan memberi
tanda silang (X) yang menurut kamu menggambarkan diri
kamu yang sebenarnya.

No Pertanyaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Dari gambar di atas nomor
berapa bentuk tubuh kamu
saat ini?
2 Dari hambar di atas nomor
berapa bentuk tubuh
pasangan yang kamu
diinginkan?
3 Dari gambar di atas nomor
berapa bentuk tubuh yang
ideal?
4 Dari gambar di atas nomor
berapa tubuh yang sehat?
C. Perilaku Makan

Berikut terdapat 10 pernyataan. Bacalah setiap pernyataan dan tentukan


sikap kamu terhadap pernyataan tersebut dengan cara memberi tanda silang
(X) pada salah satu jawaban antara TP,KD,SR,SL Alternatif jawaban yang
terdiri dari:
TP : Tidak Pernah
KD : Kadang -kadang
SR : Sering
SL : Selalu

N Pernyataan TP KD SR SL
o
1 Saya mengantikan makanan yang biasa
saya konsumsi
dengan makanan yang rendah kalori
2 Ketika ada waktu luang saya
menempatakan diri
untuk berolahraga ringan seperti (joging,
push-up,situp)
3 Saya membatasi porsi makanan yang akan
di makan.
4 Saya mengosumsi makanan yang rendah
kalori.
5 Saya berpuasa dengan tujuan menurunkan
berat
badan.
6 Saya menggunakan obat pelancar buang
air besar
sehabis makan.
7 Saya menggunakan obat penahan nafsu
makan.
8 Saya menggunakan pil diet yang di jual di
pasaran.
9 Saya tidak mengosumsi makanan yang
mengandung
karbohidrat.
10 Saya mengatur porsi makan saya supaya
tidak
kebanyakan.

Berikut terdapat 10 pertanyaan. Bacalah setiap pertanyaan dan tentukan


sikap kamu terhadap pertanyaan tersebut dengan cara memberi tanda silang
(X) pada salah satu jawaban Ya atau Tidak.
N Pernyataan TP KD SR SL
o
1 Apakah anda sedang menjalankan diet?
2 Apakah anda membatasi lemak saat diet?
3 Apakah anda membatasi porsi makan pada
saat diet?
4 Apakah dengan olahraga cara anda
menurunkan berat badan?
5 Apakah anda mengonsumsi obat
pelangsing?
6 Apakah anda sedang berusaha menaikkan
berat badan?
7 Apakah anda membatasi karbohidrat saat
menjalankan diet?
8 Dalam menjalakan diet apakah anda tetap
makan 3x sehari?
9 Pada saat diet apakah anda lebih banyak
makan protein daripada karbohidrat?
10 Pada saat menjalankan diet apakah anda
mengurangi jajan?