RSUD H. DAMANHURI RM 4.

1
Jl. Murakata No.04 Barabai Kab. Hulu Sungai Tengah
NO RM :
NAMA :
TRIASE TGL LAHIR :
(mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
DATA IDENTITAS PASIEN (SESUAI KTP)
NO KTP/SIM : JENIS KELAMIN : L / P
ALAMAT : AGAMA :
RT/RW: SUKU :
KEL./DESA : BANGSA :
KEC. : PENDIDIKAN :
KOTA/KAB. :
Status Perkawinan Jenis Pembayaran Pekerjaan

Kontak Awal Pasien Tanggal : Pukul :

Cara Masuk : Jalan Brandcar Kursi Roda Digendong
Sudah Terpasang :

Cara Kedatangan : Datang Sendiri Polisi Rujukan dari :.. Dijemput

oleh :.
Kendaraan : Ambulance

..
Identitas Pengantar : Nama : No Telp :
Kasus : Trauma Non Trauma : Kejadian Tanggal :
pukul.
MEKANISME TRAUMA
KLL Tunggal Tempat kejadian .Tanggal kejadian
Pukul..
KLL .vs Tempat kejadian .Tanggal kejadian
Pukul..
Jatuh dari ketinggian, Jelaskan


Luka bakar, Jelaskan


Trauma Listrik, Jelaskan


Trauma zat kimia,Jelaskan


Trauma lainnya
..ICD-10:
..
KELUHAN UTAMA

LEVEL TRIASE (PATIENTS ACUITY CATEGORIZATION SCALE / PACS)

PACS 1 PACS 2 PACS 3 PACS 4
TANDA VITAL
GCS : E : .. V : . M : Reflex Cahaya : /
. Pupil : .. mm/ . mm/ .
KESADARAN Sadar Penuh Respon Suara Respon Nyeri Tidak Respon
Tekanan Darah : Pernafasan : Saturasi O2 : %
mmHg x/menit
Nadi : x/menit Temperatur : o
C Nyeri :
STATUS
Tidak Ya, sebutkan :
ALERGI
Tidak terganggu Ada gangguan : Tidak membahayakan
GANGGUAN
Membahayakan diri sendiri / orang lain
PERILAKU
Bila ada, lakukan Pengkajian/Asessment Restrain ( RM 19.4 )
ANTROPOMETRI
 RSUD H. DAMANHURI
Jl. Murakata No.04 Barabai Kab. Hulu Sungai Tengah
Berat Badan : Tinggi Badan : Lingkar Kepala : Lingk.Lengan Atas :
WORTHING PHYSIOLOGICAL SCORING SYSTEM (WPSS)
TANDA VITAL SKOR 0 SKOR 1 SKOR 2 SKOR 3
KESADARAN Sadar Penuh Selain sadar penuh
TEKANAN DARAH
100 99
SISTOLIK
NADI 101 102
RESPIRASI 19 20-21 22
TEMPERATUR 35.5 < 35.3
SUTURASI O2 96-100 94-95 92-93 < 92
TOTAL 5 2-4 0-1
KEPUTUSAN : RESPON TIME PETUGAS TRIASE

Pukul :
Ruang Resusitasi Segera (0 menit)
(
Ruang Non Resusitasi 10 menit )
Klinik Umum 24 Jam 30 menit - 60 Tanda tangan dan nama
lengkap
DOA (Death On Arrival)
RM 4.2
NO RM :
NAMA :
ASESSMEN IGD
TGL LAHIR :
(mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
Pengkajian Perawat / Nurse Asessment
A. Data Subyektif / Subyektif Data : Auto Anamnesa Allo Anamnese

Riwayat Alergi / Histori of Allergy : Tidak ada Ada ,

.
No Yes
Riwayat Penyakit Dulu / Past Disease History :

B. Data Obyektif / Objective Data :

Keadaan Umum : Baik Sedang
Buruk
Good Fair Bad

Nilai Nyeri / Pain Score : ( Tidak ada nyeri / No pain Nyeri sangat berat/ painfull )

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tekanan Darah : Nadi / : Suhu / :

o
mmHg x/mnt C
Blood Pressure Pulse Temperature
Pernafasan / : Berat Badan / : Saturasi O2 / :
x/mnt kg %
Respiration Weight Saturation
Pemeriksaan Dokter / Dokter Asessment
Tanggal / Date : Nama Dokter : Tanda Tangan :
Jam / Time : Doctor Name Sign
A. Anamnesa / Anamnesis :
 RSUD H. DAMANHURI
Jl. Murakata No.04 Barabai Kab. Hulu Sungai Tengah

B. Data Objektif / Objective Data :

GCS : E V . M .

Normal Jika tidak normal, Jelaskan

Kepala
Mata
Mulut
Leher
Dada
Perut
Alat Gerak
Anus-
Genetalia
C. Diagnosa Kerja :

D. Diagnosa Banding :

E. Tindakan - Pengobatan :

F. Tindak Lanjut : Pulang Rawat Inap Pulang Paksa Rujuk

Meninggal
Tanggal :
G. Kondisi Pulang :
Jam :