d o

P er sy ar at an A dminis tr a si L amar an C al o n PPD S -I F K, llnst at Mana

1.. Daftar Online (www.unsrat.ac.id)

2. Fotocopy KTP 5lembar
3. Fotocopy ijasah S.Ked dan Dokter (dilegalisir) 5lembar
4. Fotocopy Transkrip Akadernik S.Ked & Profesi (dilegalisir) 5lembar
5. Fotocopy Keterangan telah selesai tugas PTT (bi1a ada) 5Iembar
6. Fotocopy Rekomendasi IDI setempat bekerja)
5lembar
Z. Fotocopy Rekomendasi instarsi pemerintah/swasta (tug, yg sudah 5lembar
8. Fotocopy Serti{ikat-sertifikat yang berkaitan dengan Program Studi 5lembar
9. Fotocopy Toefl Skor Minimal 500 (masih berlaku 1 tl',rr) 5lembar
10. Fotocopy ATLS (khusus PS. I. Bedah ATLS merupakan syarat mutlak) 5lembar
11. Fotocopy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) 5lembar
12. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter 5lembar
13. Fotocopy SK Terakhir bagi yang PNS bukan CPNS 5lembar
14. Pasfoto 4 x 6 berwarna latar biru 5lembar
15. Materai Rp. 6.000 5lembar
16. Batas nilai IP Profesi : > 2,75
l7.Batasumur 35 tahun (Mulai Pendidikan)
18. Khusus Prodi I.P. Saraf harus memiliki salah satu sertifikat: 5lembar
(ACLS, ATLS, ANLS atau GELS)
18. Khusus Prodi Obsgin memiliki pengalaman kerja klinik di RS/Puskesmas/ 5lembar
Instansi kesehatan lainnya minimal6 bulan (lampirkan suratnya)

19. Khusus Prodi I.P. Jantung harus memiliki sertifikat ACLS 5lembar

Surat permohonan/lamaran calon PPD9I FK. Unsrat Manado dituiukan ke

:

Rektor Unsrat
C.q. Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Sam Ratulangi Manado |

alan Kampus UNSRAT Kleak Bahu

Manado 95115

Catatan:
Setiap tahun dilakukan 2 x seleksi Calon PPDII yaitu
:

o Periode April
Periode ini lamaran/formulir dimasukkan selama bulan Maret
o Periode Oktober
Periode ini lamaran/formulir dimasukkan selama bulan September
. Pendaftaran Online silakan hubungi www.unsrat.ac.id

Sefuetariat PPDS-I FK. Unsral Manado

Email : ppds-ansra@tahoo.com
Honupage : www.ppdsunsralwebs.com

Contact Persons :
Bplc Maurits IIP z A81244306974
Ibu Yanti IIP : 08134061 0166'085398792851'['leksi:(043 1)F'3606690
Bpk Erlan If : 081340038037
Catatan

o Formulir ini diisi dan difotokopi dikertas HVS Folio (F4) yang berwarna :
- M
e
rangkap
Hijau 1 rangkap
- r
Biru L rangkap
- a
Kuning 1" rangkap
h
- Putih 1 rangkap
- L
Total 5 rangkap

, 4. Judisium Kesehatan &

Tah T MMP!
r Tempelkan foto dan ap
2- Tahap Kedua (bagi yang
Per H
materai setelah formulir ta lulus tes kesehatan &
I
ma MMPI dilanjutkan dengan
inidifotokopi L
Tes Akademik dimasing-
a
o Seleksi calon PPDS L- b
masing program studiyang
direncanakan setiap awal Seleksi meliputi :
o
bulan April dan Oktober admini 1. Tulisan
r
a
2. Lisan/Wawancara/Disku
tahun berjalan strasi si/Mini Case
2. t
o Selama seleksicalon o
3. Psikotes
(tergantung
dan Toefl
jadwal
peserta wajib mengenakan ri masing-masing program
u studi)
pakaian PUTIH HITAM ) m 4. Pengumuman
) LULUSfl'IDAKLULUS atau
Kemeja putih dan lewat internet
3. T (www.unsrat.ac.id)
C e
e s
l MPERSYARATAN untuksementara
a M
n Pboleh BUKA Dl
a I vrnarw.ppdsunsrat.webs.com

(ra

X3MDITTENIAN NISDT. TEMOI,OGI I}AN ng

ka
PEI\ilIIDITAN TINGGI p
UN-IYDBSITAS SAl}f 5)
IATfIIANGT ya
ng
FAITI]LTAS
ITEI}OKTEBAN dip
erl
FORII'IULIRLAilIARAl{
uk
an
ke
lsilah surat lamaran lnidengan mesin tik sebanyak 5
pa
rangkap.
da
Jawablah selengkapJengkapnya. Setelah :

ditandatangnioleh yang berkepentingan, kembalikanlah

ke lima rangkap formulir iniberserta sernua lampiran
 DEKAN FAKULTAS
KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SAM RATULANGI PasF
MANADO oto4x
Sekretariat : Kampus Keak Unsrat 6
Mfrnoda 95115 Wa
rna
lnman : http ://wrw.pp dsunsrat.webs.com Email :
ppds lunsrat@y ahoo.com

Dikirim oleh lnstansiAsal :

Tanda
Dengan Surat No. : . ... tanggal tangan
Nama Pemohon . ......
Permohonan Pendidikan Spesialis : PS.
(PS : Program Studi) PS.
di FK.

Foto kopi ijasah Dokter (dilegalisir)

Foto kopi transkrip akademik (dilegalisir)
Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR)
Dokter
Rekomendasi lDl
 ......... .......... ,.... .........'..... .. ,....,..........:...... '....... ,.................

HANYA DIISI OLEH DINAS Petunjuk

Diisi oleh PPDS-I (a.n. Dekan FK. Unsrat Manado) 1. Jelas

1. Formulir lamaran (5 rangkap) beserta lampirannya diterima dari pelamar 2. Jelas
Tanggal ... No. Agenda 3. - Rangkap ke
2. No. Reg. Calon Peserta PPDS
1

disimpan di PPDS-I
3. Diteruskan ke Program Studi Rangkap 2 dan 3
-
.

Tanggal ......No. Agenda diteruskan sebagai

Dengan tembusan sebagai laporan kepada Rektor, RS Pendidikan - tembusan

Program Studi Rangkap 4
diteruskan ke PS

Diisi oleh Ketua Program Studi .. 1. Jelas

1. Formulir lamaran beserta lampirannya diterima dari PPDS-I 2. Jelas
Tanggal.. . . No Agenda ... . 3. - Rangkap4
2_ Dirapatkan di PS. ... .tanggal disimpan di PS
3. - Rangkap 5
diserahkan
kepada
PPDS-I tanggal. ...... No. Surat pelamar