Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN PENDAHULUAN

PADA MASA INTRANATAL

Riko Nana Sumarno


4006160003

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DHARMA HUSADA BANDUNG
2016
A. Definisi
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun
ke dalam jalan lahir. (Bobak, 2005). Kelahiran adalah proses dimana janin dan
ketuban di dorong keluar melalui jalan lahir (Bobak, 2005).
Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar
dari rahim ibu. Persalinan dianggap normal jika proses yang terjadi pada
kehamilan cukupbulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai penyulit ( Depkes
RI, 2002).

B. Tanda Persalinan
1. Tanda Persalinan Sudah Dekat (Rukiyah, dkk., 2012)
a. Terjadi lightening
Menjelang minggu ke 36 pada primigravida terjadi penurunan
fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul
b. Terjadinya his permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks
dikemukan sebagi keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu
terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen,progesterone, dan
memberikan kesempatan rangsangan oksitosin.
Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone
makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi
yang lebih seringb sebagai his palsu.
Sifat his permulaan (palsu)
1) Rasa nyeri ringan di bagian bawah
2) Datangnya tidak teratur
3) Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda
4) Durasinya pendek
5) Tidak bertambah bila beraktifitas
2. Tanda Persalinan
a. Terjadinya his persalinan yang bersifat :
1) Pinggang terasa sakit dan menjalar kedepan.
2) Sifatnya teratur, interval semakin pendek dan kekuatanya semakin
besar.
3) Semakin ibu beraktivitas kekuatan his akan semakin besar.
b. Pengeluaran lendir dan darah (bloody show) yang lebih banyak karena
robekan kecil pada serviks.
c. Pengeluaran cairan yang terjadi pada beberapa kasus ketuban pecah,
dan dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung
dalam waktu 24 jam kemudian

C. Tahap Persalinan
Tahap persalinan dibagi menjadi 4 kala, yaitu (Rukiyah, dkk., 2012):
1. Kala I : Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10
cm) proses ini terbagi dalam dua fase yeitu :
a. Fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm
b. Fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 sampai 10 cm, kontraksi
lebih kuat dan sering selama fase aktif
2. Kala II : dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir.
Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi
3. Kala III : dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta yang
berlangsung tidak lebih dari 30 menit.
4. Kala IV : dimulai saat lahirnya plasenta sampai dua jam pertama
postpartum.

D. Komplikasi
Menurut Wiknjosostro (2005) dalam proses persalinan dapat terjadi
komplikasi sebagai berikut:
1. Perdarahan Masa Nifas
Perdarahan postpartum atau pendarahan pasca persalinan adalah
perdarahan dengan jumlah lebih dari 500 ml setelah bayi lahir. Ada dua
jenis menurut waktunya, yaitu perdarahan dalam 24 jam pertama setelah
melahirkan dan perdarahan nifas. Perdarahan post partum dalam 24 jam
pertama biasanya masih berada dalam pengawasan ketat dokter. Dalam
dua jam pertama, kondisi terus dipantau, salah satunya untuk mengetahui
apakah terdapat perdarahan post partum. Sementara itu, perdarahan masa
nifas dapat terjadi ketika sudah tidak berada di rumah sakit lagi. Oleh
karena itu harus waspada terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan
post partum.
2. Infeksi Paska Persalinan (Post Partum)
Infeksi post partum adalah infeksi yang terjadi setelah ibu melahirkan.
Keadaan ini ditandai oleh peningkatan suhu tubuh, yang dilakukan pada
dua kali pemeriksaan, selang waktu enam jam dalam 24 jam pertama
setelah persalinan. Jika suhu tubuh mencapai 38 derajat celcius dan tidak
ditemukan penyebab lainnya (misalnya bronhitis), maka dikatakan bahwa
telah terjadi infeksi post partum. Infeksi yang secara langsung
berhubungan dengan proses persalinan adalah infeksi pada rahim, daerah
sekitar rahim, atau vagina. Infeksi ginjal juga terjadi segera setelah
persalinan.
3. Ruptur Uteri
Secara sederhana ruptur uteri adalah robekan pada rahim atau rahim tidak
utuh.Terdapat keadaan yang meningkatkan kejadian ruptur uteri, misalnya
ibu yang mengalami operasi caesar pada kehamilan sebelumnya. Selain
itu, kehamilan dengan janin yang terlalu besar, kehamilan dengan
peregangan rahim yang berlebihan, seperti pada kehamilan kembar, dapat
pula menyebabkan rahim sangat teregang dan menipis sehingga robek

4. Trauma Perineum
Perineum adalah otot, kulit, dan jaringan yang ada diantara kelamin dan
anus. Trauma perineum adalah luka pada perineum sering terjadi saat
proses persalinan. Hal ini karena desakan kepala atau bagian tubuh janin
secara tiba-tiba, sehingga kulit dan jaringan perineum robek.

E. Penanganan
1. Kala I
Penanganan
a. Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah ,ketakutan dan
kesakitan
b. Jika ibu tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan;
lakukan perubahan posisi,sarankan ia untuk berjalan , dll.
c. Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan
d. Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta
prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan
e. Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya
setelah buang air besar/.kecil.
f. Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan
cara: gunakan kipas angina/AC,Kipas biasa dan menganjurkan ibu
mandi sebelumnya.
g. Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan
cukup minum
h. Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin
2. Kala II
Penanganan
a. Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan :
mendampingi ibu agar merasa nyaman,menawarkan minum, mengipasi
dan meijat ibu
b. Menjaga kebersihan diri
c. Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu
d. Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau
ketakutan ibu
e. Mengatur posisi ibu
f. Menjaga kandung kemih tetap kosong
g. Memberikan cukup minum
3. Kala III
Penanganan:
Memberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi yang juga
mempercepat pelepasan plasenta :
a. Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi
b. Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau
susukan bayi guna menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan
ergometrin 0,2 mg IM.

4. Kala IV
Penanganan
a. Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30
menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus
sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan
menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan .
b. Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15
menit pada jam ke I dan setiap 30 menit selama jam ke II
c. Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu
makanan dan minuman yang disukainya.
d. Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan
kering
e. Biarkan ibu beristirahat
f. Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan
bayi
g. Bayi sangat siap segera setelah kelahiran
h. Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu
karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan.
i. Ajari ibu atau keluarga tentang :
j. Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi
k. Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi

F. Pengkajian
1. Biodata klien atau ibu
2. Riwayat kehamilan sebelumnya yang berkaitan dengan antenatal care
3. Riwayat persalinan atau kelahiran terdahulu (vakum, forceps, induksi
oksitosin), BBLR, BBL besar
4. Riwayat post partum : Perdarahan, hipertensi akibat kehamilan
5. Riwayat penyakit yang diderita : sulit bernafas, hipertensi, kelainan
jantung
6. Riwayat kesehatan keluarga : Gameli, molahidatidosa
7. Riwayat kehamilan sekarang : ANC, keluhan
8. HPHT untuk menentukan taksiran partus
9. Sejak kapan ibu merasa mulas, apakah sudah teratur
10. Kapan terakhir makan
11. Kapan terakhir BAB atau BAK

G. Pemeriksaan Fisik
Abdomen
1. Tinggi fundus uteri dengan pemeriksaan Leopold I, jika > 40 cm
kemungkinan kehamilan kembar, poli hidramnion atau makrosamia
2. Posisi, letak, presentasi dan turunnya kepala janin dengan leopold II, III,
IV
3. Pemeriksaan untuk menilai turunnya kepala janin :
4. Kontraksi uterus
a. Fase laten 1 kalla setiap 10 menit
b. Fase aktif < 20 detik (lemah), 20-40 detik (sedang), > 40 detik (kuat)
5. DJJ normal: 120-140x/menit
H. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan
3. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif
4. Gangguan eliminasi BAK sehubungan dengan bedrest.
5. Resiko infeksi b.d trauma jaringan

Diagnosa Keperawatan Rencana keperawatan


Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri Akut berhubungan NOC: NIC:
dengan Agen injuri Level Control, Comfort level 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
(biologi, kimia, fisik, Setelah dilakukan tinfakan komprehensif termasuk lokasi,
psikologis), kerusakan keperawatan selama . Pasien karakteristik, durasi, frekuensi,
jaringan tidak mengalami nyeri, dengan kualitas dan faktor presipitasi
DS: kriteria hasil: 2. Observasi reaksi nonverbal dari
Laporan secara verbal 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu ketidaknyamanan
DO: penyebab nyeri, mampu 3. Bantu pasien dan keluarga untuk
1. Posisi untuk menahan menggunakan tehnik mencari dan menemukan dukungan
4. Kontrol lingkungan yang dapat
nyeri nonfarmakologi untuk
2. Tingkah laku berhati- mempengaruhi nyeri seperti suhu
mengurangi nyeri, mencari
hati ruangan, pencahayaan dan
bantuan)
3. Gangguan tidur (mata 2. Melaporkan bahwa nyeri kebisingan
sayu, tampak capek, 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
berkurang dengan
6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
sulit atau gerakan menggunakan manajemen
menentukan intervensi
kacau, menyeringai) nyeri 7. Ajarkan tentang teknik non
4. Terfokus pada diri 3. Mampu mengenali nyeri
farmakologi: napas dala, relaksasi,
sendiri (skala, intensitas, frekuensi dan
5. Fokus menyempit distraksi, kompres hangat/ dingin
tanda nyeri) 8. Berikan analgetik untuk mengurangi
(penurunan persepsi 4. Menyatakan rasa nyaman
nyeri: Tingkatkan istirahat
waktu, kerusakan setelah nyeri berkurang 9. Berikan informasi tentang nyeri
proses berpikir, 5. Tanda vital dalam rentang
seperti penyebab nyeri, berapa lama
penurunan interaksi normal
nyeri akan berkurang dan antisipasi
dengan orang dan 6. Tidak mengalami gangguan
ketidaknyamanan dari prosedur
lingkungan) tidur
10. Monitor vital sign sebelum dan
6. Tingkah laku
sesudah pemberian analgesik
distraksi, contoh :
pertama kali
jalan-jalan, menemui
orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
7. Respon autonom
(seperti diaphoresis,
perubahan tekanan
darah, perubahan
nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
8. Perubahan autonomic
dalam tonus otot
(mungkin dalam
rentang dari lemah ke
kaku)
9. Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah,
merintih, menangis,
waspada, iritabel,
nafas
panjang/berkeluh
kesah)
10. Perubahan dalam
nafsu makan dan
minum
Ketidakefektifan Pola NOC: NIC:
Nafas berhubungan Respiratory status : Ventilation 1. Posisikan pasien untuk
dengan : Respiratory status : Airway memaksimalkan ventilasi
Hiperventilasi, Penurunan patency 2. Pasang mayo bila perlu
energi/kelelahan, Vital sign Status 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
4. Keluarkan sekret dengan batuk atau
Perusakan/pelemahan Setelah dilakukan tindakan
suction
muskulo-skeletal, keperawatan selama ..pasien
5. Auskultasi suara nafas, catat adanya
Kelelahan otot pernafasan, menunjukkan keefektifan pola
suara tambahan
Hipoventilasi sindrom, nafas, dibuktikan dengan kriteria 6. Berikan bronkodilator :
Nyeri, Kecemasan , hasil: 7. Berikan pelembab udara Kassa
Disfungsi Neuromuskuler , 1. Mendemonstrasikan batuk basah NaCl Lembab
Obesitas, Injuri tulang efektif dan suara nafas yang 8. Atur intake untuk cairan
belakang bersih, tidak ada sianosis dan mengoptimalkan keseimbangan.
DS: dyspneu (mampu 9. Monitor respirasi dan status O2
1. Dyspnea mengeluarkan sputum, mampu 10. Bersihkan mulut, hidung dan secret
2. Nafas pendek bernafas dg mudah, tidakada trakea
DO: pursed lips) 11. Pertahankan jalan nafas yang paten
1. Penurunan tekanan 2. Menunjukkan jalan nafas yang 12. Observasi adanya tanda tanda
inspirasi/ekspirasi paten (klien tidak merasa hipoventilasi
2. Penurunan pertukaran 13. Monitor adanya kecemasan pasien
tercekik, irama nafas, frekuensi
udara per menit terhadap oksigenasi
pernafasan dalam rentang
3. Menggunakan otot 14. Monitor vital sign
normal, tidak ada suara nafas 15. Informasikan pada pasien dan
pernafasan tambahan abnormal)
4. Orthopnea keluarga tentang tehnik relaksasi
3. Tanda Tanda vital dalam
5. Pernafasan pursed-lip untuk memperbaiki pola nafas.
rentang normal (tekanan darah, 16. Ajarkan bagaimana batuk efektif
6. Tahap ekspirasi
nadi, pernafasan) 17. Monitor pola nafas
berlangsung sangat
lama
7. Penurunan kapasitas
vital
8. Respirasi: < 11 24
x /mnt
Kekurangan Volume NOC: NIC:
Cairan Fluid balance 1. Pertahankan catatan intake dan
Berhubungan dengan: Hydration output yang akurat
Kehilangan volume cairan Nutritional Status : Food and 2. Monitor status hidrasi ( kelembaban
secara aktif, Kegagalan Fluid Intake membran mukosa, nadi adekuat,
mekanisme pengaturan 1. Setelah dilakukan tindakan tekanan darah ortostatik ), jika
DS : keperawatan selama.. defisit diperlukan
Haus volume cairan teratasi dengan 3. Monitor hasil lab yang sesuai
DO: kriteria hasil: dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
1. Penurunan turgor 2. Mempertahankan urine output osmolalitas urin, albumin, total
kulit/lidah sesuai dengan usia dan BB, BJ protein )
2. Membran urine normal, 4. Monitor vital sign setiap 15menit
mukosa/kulit kering 3. Tekanan darah, nadi, suhu 1 jam
3. Peningkatan denyut tubuh dalam batas normal 5. Kolaborasi pemberian cairan IV
4. Tidak ada tanda tanda 6. Monitor status nutrisi
nadi, penurunan
7. Berikan cairan oral
tekanan darah, dehidrasi, Elastisitas turgor
8. Berikan penggantian nasogatrik
penurunan kulit baik, membran mukosa
sesuai output (50 100cc/jam)
volume/tekanan nadi lembab, tidak ada rasa haus 9. Dorong keluarga untuk membantu
4. Pengisian vena yang berlebihan pasien makan
menurun 5. Orientasi terhadap waktu dan 10. Kolaborasi dokter jika tanda cairan
5. Perubahan status tempat baik berlebih muncul meburuk
mental Jumlah dan irama pernapasan 11. Atur kemungkinan tranfusi
6. Konsentrasi urine dalam batas normal 12. Persiapan untuk tranfusi
meningkat 6. Elektrolit, Hb, Hmt dalam 13. Pasang kateter jika perlu
7. Temperatur tubuh batas normal 14. Monitor intake dan urin output
meningkat 7. pH urin dalam batas normal setiap 8 jam
8. Kehilangan berat 8. Intake oral dan intravena
badan secara tiba-tiba adekuat
9. Penurunan urine
output
10. HMT meningkat
11. Kelemahan
Gangguan Pola Eliminasi NOC: NIC:
BAK berhubungan dengan Urinary elimination Urinary Retention Care
Tekanan uretra Urinary Contiunence 1. Monitor intake dan output
tinggi,blockage, hambatan Setelah dilakukan tindakan 2. Monitor penggunaan obat
reflek, spingter kuat keperawatan selama . retensi urin antikolinergik
DS: pasien teratasi dengan kriteria hasil: 3. Monitor derajat distensi bladder
4. Instruksikan pada pasien dan
1. Disuria 1. Kandung kemih kosong
2. Bladder terasa penuh keluarga untuk mencatat output
secarapenuh
DO : 2. Tidak ada residu urine >100- urine
5. Sediakan privacy untuk eliminasi
1. Distensi bladder 200 cc
6. Stimulasi reflek bladder dengan
2. Terdapat urine residu 3. Intake cairan dalam rentang
3. Inkontinensia tipe kompres dingin pada abdomen.
normal
7. Kateterisaai jika perlu
luapan 4. Bebas dari ISK
8. Monitor tanda dan gejala ISK
4. Urin output 5. Tidak ada spasme bladder
6. Balance cairan seimbang (panas, hematuria, perubahan bau
sedikit/tidak ada
dan konsistensi urine)

Risiko infeksi NOC: NIC:


Faktor-faktor risiko : Immune Status 1. Pertahankan teknik aseptif
1. Prosedur Infasif Knowledge : Infection control 2. Batasi pengunjung bila perlu
2. Kerusakan jaringan Risk control 3. Cuci tangan setiap sebelum dan
dan peningkatan Setelah dilakukan tindakan sesudah tindakan keperawatan
paparan lingkungan keperawatan selama pasien 4. Gunakan baju, sarung tangan
3. Malnutrisi tidak mengalami infeksi dengan sebagai alat pelindung
4. Peningkatan paparan kriteria hasil: 5. Ganti letak IV perifer dan dressing
lingkungan patogen 1. Klien bebas dari tanda dan sesuai dengan petunjuk umum
5. Imonusupresi 6. Gunakan kateter intermiten untuk
gejala infeksi
6. Tidak adekuat menurunkan infeksi kandung
2. Menunjukkan kemampuan
pertahanan sekunder kencing
untuk mencegah timbulnya
(penurunan Hb, 7. Tingkatkan intake nutrisi
infeksi
Leukopenia, 8. Berikan terapi
3. Jumlah leukosit dalam batas
penekanan respon antibiotik:.................................
normal
inflamasi) 9. Monitor tanda dan gejala infeksi
4. Menunjukkan perilaku hidup
7. Penyakit kronik sistemik dan lokal
sehat
8. Imunosupresi 10. Pertahankan teknik isolasi k/p
5. Status imun, gastrointestinal,
9. Malnutrisi 11. Inspeksi kulit dan membran mukosa
genitourinaria dalam batas
10. Pertahan primer tidak terhadap kemerahan, panas, drainase
normal 12. Monitor adanya luka
adekuat (kerusakan
kulit, trauma jaringan, 13. Dorong masukan cairan
14. Dorong istirahat
gangguan peristaltik)
15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
16. Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia setiap 4 jam

DAFTAR PUSTAKA

Bobak. 2005.Buku Ajar Keperawatan Maternitas Edisi 4. Jakarta : EGC.


Huda dan Kusuma. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis; Berdasarkan Penerapan
Diagnosa Nanda, Nic, Noc dalam Berbagai Kasus. Jogjakarta: Mediaction
Jogja.