Anda di halaman 1dari 2

SBAR HANDOVER

FORMULIR SBAR
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BRIMOB OPERAN PASIEN
S (Situation) B (Background)
Jl. Komjen Pol. M. Yasin Kelapa Dua, Depok
A (Assessment)
R (Recommendation)

Nama Pasien :
Umur : Ruangan :

S DPJP
Diagnosis masuk :
Nomor RM

Tanggal masuk :
:

Situation

Keluhan saat ini : Terapi dari DPJP :

B Riw. Penyakit :

Background
Alergi :
Kesadaran : Hasil Lab (abnormal) :
TD : Nadi :
Nafas : Suhu :

A Pemeriksaan Fisik : IV Lines/ Fluids :

Assesment
X- Ray :

Tindakan (Asuhan Keperawatan) yang sudah dilakukan :

R
Recommendation
Instruksi Dokter :

Tanggal/Jam Pemberi Operan Penerima Operan