FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Alfrianus, SKM 1 Nama Nurhasanah, A.Md.Farm
2 NIP 19710405 199403 1 009 2 NIP 19900501 201402 2 008
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I/ IIId 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur, Iic
4 Jabatan Ka. Puskesmas Pakue 4 Jabatan Asisten Apoteker Pelaksana
5 Unit Kerja Puskesmas Pakue 5 Unit Kerja Puskesmas Pakue
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mengumpulkan bahan-bahan dari berbergai sumber/ acuan 0.002 0.17 84 Laporan 100 6 Bulan

2 Mengumpulkan data-data 0.003 0.25 84 Laporan 100 6 Bulan

3 Merekapitulasi data-data 0.010 0.84 84 Laporan 100 6 Bulan

4 Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi program pemerintah 0.015 0.03 2 Laporan 100 6 Bulan

5 Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 0.002 0.00 2 Berita Acara 100 6 Bulan

6 Menyimpan perbekalan farmasi 0.002 0.00 2 Berita Acara 100 6 Bulan

7 Mendistribusikan perbekalan farmasi 0.002 0.02 12 kali 100 6 Bulan

8 Menyusun laporan kegiatan pengelolahan perbekalan farmasi 0.040 0.44 11 Laporan 100 6 Bulan
Tiap 10 Lember
9 Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep 0.001 1.00 1000 100 6 Bulan
Resep
Tiap 10 Lember
10 Menyiapkan obat dan memberi etiket 0.005 5.00 1000 100 6 Bulan
Resep
11 Melakukan bintek penggunaan obat rasional kepada bidan desa 0.025 0.23 9 Kali 100 6 Bulan

ANGKA KREDIT 7.987

Olo-oloho, 30 Juni 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 Alfrianus, SKM Nurhasanah, A.Md.Farm
19710405 199403 1 009 19900501 201402 2 008

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s/d 31 Desember 2014
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Mengumpulkan bahan-bahan dari berbergai sumber/

1 acuan 0.17 84 Laporan 100 6 Bulan 0 0.168 84 Laporan 100 6 Bulan -

2 Mengumpulkan data-data 0.25 84 Laporan 100 6 Bulan 0 0.252 84 Laporan 100 6 Bulan -
3 Merekapitulasi data-data 0.84 84 Laporan 100 6 Bulan 0 0.84 84 Laporan 100 6 Bulan -
4 Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi program 0.03 2 Laporan 100 6 Bulan 0 0.03 2 Laporan 100 6 Bulan -
pemerintah
Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 2
5 0.00 Berita Acara 100 6 Bulan 0 0.008 4 Berita Acara 100 6 Bulan -

Menyimpan perbekalan farmasi 2

6 0.00 Berita Acara 100 6 Bulan 0 0.008 4 Berita Acara 100 6 Bulan -

7 Mendistribusikan perbekalan farmasi 0.02 12 kali 100 6 Bulan 0 0.04 20 kali 100 6 Bulan -
8 Menyusun laporan kegiatan pengelolahan perbekalan 0.44 11 Laporan 100 6 Bulan 0 2.64 66 Laporan 100 6 Bulan -
farmasi
Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi
9 resep 1.00 1000 Tiap 10 Lember Resep 100 6 Bulan 0 2 2000 Tiap 10 Lember Resep 100 6 Bulan -

Menyiapkan obat dan memberi etiket 1000

10 5.00 Tiap 10 Lember Resep 100 6 Bulan 0 10 2000 Tiap 10 Lember Resep 100 6 Bulan -

11 Melakukan bintek penggunaan obat rasional kepada 0.23 9 Kali 100 6 Bulan 0 0.225 9 Kali 100 6 bln -
bidan desa
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Olo-oloho, 30 Juni 2015

Pejabat Penilai,
 Alfrianus, SKM
19710405 199403 1 009
 NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya
13 14

#DIV/0! #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 200 100 76 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 200 100 76 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 166.666667 100 76 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 600 100 76 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 200 100 76 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 200 100 76 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

342.6666667

- 11
(Buruk)

Olo-oloho, 30 Juni 2015

Pejabat Penilai,
 Alfrianus, SKM
19710405 199403 1 009
RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

76 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.0000 #DIV/0! 276 276 276

76 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.0000 #DIV/0! 276 276 276

76 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.0000 #DIV/0! 276 276 276
76 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.0000 #DIV/0! 276 276 276
76 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.0000 #DIV/0! 376 376 376

76 100 0.0000 #DIV/0! 376 376

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 376
76 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.0000 #DIV/0! 342.666667 342.6667 342.666667
76 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.0000 #DIV/0! 776 776 776

76 100 0.0000 #DIV/0! 376 376

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 376
76 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.0000 #DIV/0! 376 376 376
76 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.0000 #DIV/0! 276 276 276

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Juni s/d Juni 2015

1. YANG DINILAI
a. NAMA Nurhasanah, A.Md.Farm
b. NIP 19900501 201402 2 008
c. Pangkat, golongan ruang Pengatur II/c
d. Jabatan/Pekerjaan Asisten Apoteker Pelaksana
e. Unit Organisasi Puskesmas Pakue
2. PEJABAT PENILAI
a. NAMA Alfrianus, SKM
b. NIP 19640717 198802 1 001
c. Pangkat, golongan ruang Penata TK.I Gol III/d
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Pakue
e. Unit Organisasi Puskesmas Pakue
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. NAMA Alias, SKM, M.Kes
b. NIP 19690817 199501 1 002
c. Pangkat, golongan ruang Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 121.29 X 60% 72.78
1. Orientasi Pelayan 80.00 (Baik)
2. Integritas 80.00 (Baik)
3. Komitmen 80.00 (Baik)
4 Disiplin 80.00 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80.00 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
Jumlah 400.00 0
Nilai Rata-rata 80.00 (Baik)
Nilai Perilaku kerja 80.00 X 40% 32.00
104.78
Nilai Prestasi Kerja
(Sangat Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN

Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014

PEJABAT PENILAI

Alfrianus, SKM
19640717 198802 1 001

10. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

Nurhasanah, A.Md.Farm
19900501 201402 2 008

11. DITERIMA TANGGAL, Juli 2015

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
Alias, SKM, M.Kes
19690817 199501 1 002
Sangat Baik)
............................

............................

............................

mber 2014

Juli 2015
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
- x 60% 0.00

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan (Buruk)
Tanggal, .
7. Jumlah 400

8. Nilai rata rata 80.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40% 32.00

32.00

NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, . Tanggal, .
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Nurhasanah, A.Md.Farm

b. N I P 19900501 201402 2 008

9. DIBUAT TANGGAL, ..
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur, Iic

d. Jabatan/Pekerjaan Asisten Apoteker Pelaksana

e. Unit Organisasi Puskesmas Pakue

Alfrianus, SKM
19710405 199403 1 009 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a Alfrianus, SKM
10. DITERIMA TANGGAL,
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19710405 199403 1 009

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I/ IIId

d. Jabatan/Pekerjaan Ka. Puskesmas Pakue

Nurhasanah, A.Md.Farm
19900501 201402 2 008 e. Unit Organisasi Puskesmas Pakue

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

0
0
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi