Anda di halaman 1dari 11

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Tn.

1. Identitas Klien

Nama : Tn. Sudjai


Umur : 75 Tahun
Alamat : Jalan Ciseke Besar No. 188
Pendidikan : SR (Sekolah Rakyat) / SD
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Sunda
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Pengkajian : 10 April 2016

2. Status Kesehatan Saat ini


a. Keluhan Utama
Klien mengeluh sakit kepala dan nyeri saat buang air kecil.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang


Klien mengatakan sakit kepala. Sakit kepala biasanya dirasakan pagi dan
malam hari, skala nyeri 4 (dari skala 1-10). Sakit kepala biasanya hilang dengan
sendirinya, atau jika tidak klien minum obat bodrex. Sakit kepala yang dirasakan
klien biasanya tidak terlalu dihiraukan dan klien tetap melakukan aktivitas sehari-hari,
seperti mencangkul.
Klien juga mengatakan nyeri saat buang air kecil. Nyeri dirasakan seperti ada
duri. Klien mengatakan bahwa nyeri hanya datang ketika klien buang air kecil dan
akan hilang setelah klien meminum obat atau banyak minum. Skala nyeri 3 (1-10).
Nyeri yang dirasakan saat buang air kecil disertai dengan air kencing yang menetes
atau tidak memancar.

3. Riwayat kesehatan Dahulu


Berdasarkan riwayat kesehatan sebelumnya, klien tidak memiliki riwayat hipertensi. Klien
pernah melakukan pemeriksaan karena keluhan nyeri saat buang air kecil dan didiagnosa
mengalami batu ginjal. Namun karena mahalnya biaya pemeriksaan, klien tidak
melanjutkan pengobatan. Klien mengkonsumsi air daun sirsak yang telah direbus yang
dipercaya dapat membantu pengobatan batu ginjal.

4. Riwayat Kesehatan keluarga


Klien mengatakan ibunya memiliki riwayat hipertensi.

5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Compos mentis, bersih, berpakaian rapi, dan tidak berbau.
TTV:
TD: 130/70 mmHg, Suhu: 36,50C, RR: 19x/menit, Nadi: 78x/menit
b. Integumen
Kulit nampak berkurang elastisitasnya, kering, teraba hangat, tidak terdapat luka, dan
tidak terdapat bengkak.
c. Sistem Hemopoietik
d. Kepala
Rambut beruban, bersih, tidak ada benjolan, dan tidak terdapat nyeri tekan.
e. Mata
Kedua mata simetris, sklera tak ikterik, konjungtiva tak anemis, gerakan mata
normal, pupil isokor, klien mengatakan pandangannya masih bersih tidak buram.
f. Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak tampak sianosis dan pernafasan cuping hidung.
Mukosa hidung lembab, berwarna merah muda. Dada bentuk simetris, pergerakan
paru kanan dan kiri pada saat respirasi simetris, tidak terlihat retraksi dan
penggunaan otot pernafasan tambahan. Frekuensi pernafasan 19 x/menit.
g. Telinga
Telinga simetris kiri dan kanan, fungsi pendengaran klien baik.
h. Mulut dan Tenggorok
Mukosa mulut lembab, gigi sudah banyak yang tanggal. Tidak ada keluhan sulit
menelan. Tidak ada lesi dan massa, juga tidak terdapat pembesaran tonsil.
i. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar getah benih dan kelenjar thyroid, serta tidak tmapak
adanya peningkatan Jugular Venous Pressure (JVP).

j. Sistem Pernapasan
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak ada
hambatan pada jalan napas, tidak ada keluaran pada hidung, bentuk dan pergerakan
dada simetris, RR 19x/menit. Tidak ada batuk atau pilek.
k. Sistem Kardiovaskuler
Palpasi lapang paru tidak ada krepitasi, bunyi jantung normal, tidak ada nyeri tekan,
dan pembengkakan, serta tidak ada keluhan batuk-batuk dan sesak nafas.
l. Sistem Gastrointestinal
Abdomen terlihat datar lembut, tidak terdapat distensi dan bising usus 8x/menit.
Tidak terdapat pembesaran hati dan limpa, abdomen teraba lembut, serta tidak
terdapat lesi dan nyeri tekan. Berat badan 35 kg.
m. Sistem Perkemihan
Klien mengatakan nyeri saat Buang Air Kecil (BAK). Nyeri yang dirasakan terasa
seperti ada duri. Saat BAK, air kencing tidak memancar namun menetes. Klien
masih dapat mengontrol keinginan berkemih.
n. Sistem Genitoreproduksi (Pria/Wanita)
Jenis kelamin laki-laki.
o. Sistem Muskuloskeletal
Ekstremitas atas kekuatan otot 5/5, ekstremitas bawah 5/5, punggung tegak, berjalan
masih normal. Klien dapat melakukan semua aktivitas secara mandiri.
p. Sistem saraf pusat
NI : klien dapat membedakan bau
N II : klien tidak mampu membaca tulisan
N III, IV, VI : reflek pupil normal, mampu menggerakkan bola mata
NV : klien mampu mengunyah dengan baik
N VII : wajah simetris
N VIII : pendengaran klien baik
N IX, X, XII : klien mampu menelan
N XI : klien terlihat mengangkat bahu secara perlahan
q. Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening.

6. Pengkajian Psikososial dan Spiritual


6.1. Psikososial
Klien sangat aktif dalam beraktivitas sehari-hari, seperti selalu berolahraga di pagi
hari, menyapu dan membersihkan kos-kosan, suka berkebun di siang hari. Klien juga
sering berinteraksi dengan anak-anak penghuni kosan atau orang lain di sekitar tempat
tinggal klien. Saat berinteraksi, klien terlihat ramah, bersifat terbuka dan kooperatif
saat berbicara dengan orang lain.

6.2. Emosional
PERTANYAAN TAHAP 1
Apakah klien mengalami sukar tidur ? Ya
Apakah klien sering merasa gelisah ?
Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?
Apakah klien sering was-was atau kuatir ?
Pengkajian dilanjutkan ke tahap 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? Ya
Ada masalah atau banyak pikiran ?
Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain ?
Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter ?
Cenderung mengurung diri ?

MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+): klien mengalami sulit tidur dan keluhan
dirasakan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan.
6.3. Spiritual
Klien beragama islam dan rajin mengikuti kegiatan keagamaan di lingkungannya.
Klien mengatakan selalu menjalankan solat lima waktu di masjid dan mengaji setelah
solat. Ketika ditanya peihal kematian, klien berkata hanya dapat menyerahkan
semuanya kepada Allah SWT dan berusaha sebaik mungkin melakukan amal ibadah.

7. Pengkajian Fungsional Klien


7.1. KATZ Indeks
Termasuk/katagori yang manakah klien ?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas.
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain.
F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang
lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
H. Lain-lain
Keterangan :
Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu
Hasil: klien masuk dalam kategori A, mandiri semua (mandi, menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, dan berpindah

8. Modifikasi dari Barthel Indeks


Termasuk yang manakah klien?
No. Kriteria Dengan Mandiri Skor Keterangan
Bantuan
1. Makan 5 10 10 Frekuensi : 3x
sehari
Jumlah : 1 porsi
Jenis : nasi dan
lauk pauk
2. Minum 5 10 10 Frekuensi : 8-10
gelas perhari
Jumlah : 2500-
3000 cc/hari
Jenis : air putih
3. Berpindah dari kursi 5 10 15 15 Klien dapat
roda ke tempat tidur, berpindah tempat
sebaliknya secara mandiri
4. Personal toilet (cuci 0 5 5 Frekuensi : 2 kali
muka, menyisir per hari
rambut, gosok gigi)

5. Keluar masuk toilet 5 10 10 Frekuensi: 3 kali


(mencuci pakaian, per hari
menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi 5 15 15 Frekuensi : 2 x/
hari
7. Jalan di permukaan 0 5 5 Jalan dengan baik
datar
8. Naik turun tangga 5 10 10 Klien naik-turun
tangga sendiri
9 Mengenakan pakaian 5 10 10
10. Kontrol bowel (BAB) 5 10 10 Frekuensi : 2-3
kali/minggu
Konsistensi :
lembek
11. Kontrol bladder 5 10 10 Frekuensi: 3x
(BAK)
/hari
Warna : kuning
bening
12. Olah raga/latihan 5 10 10 Frekuensi :
seminggu 1 kali
Jenis: Bersepeda
13. Rekreasi/pemanfaatan 5 10 10 Jenis : Berkebun
waktu luang Frekuensi :
1x/minggu
Total Skor 130

Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total

Pengkajian fungsional Barthel Indeks menunjukan skor 130 yaitu termasuk kategori
Mandiri.

9. Pengkajian Status Mental Gerontik


9.1. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable
Mental Status Questioner (SPSMQ)
Instruksi : Ajukan pertanyaan 1 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban dan
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.
JAWABAN
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
KLIEN
01 Tahun berapa sekarang ? 2016
02 Hari apa sekarang ini ? Minggu
03 Apa nama tempat ini? Kosan
04 Dimana alamat anda? Ciseke No. 188
05 Berapa umur anda ? 75 tahun
06 Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir) 1940
07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ? Jokowi
08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ? SBY
09 Siapa nama ibu anda ? Ibu Maliah
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 20 - 3 = 17
dari setiap angka baru, semua secara 17 3 = 14
menurun 14 3 = 11
11 3 = 8
83=5
=10 =0

Interpretasi hasil :
a. Salah 0 3 : Fungsi intelektual utuh.
b. Salah 4 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 10 : Kerusakan intelektual berat
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable
Mental Status Questioner (SPSMQ) diperoleh nilai salah 1 (fungsi kognitif utuh).

9.2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam)
- Orientasi - Kalkulasi
- Registrasi - Mengingat Kembali
- Perhatian - Bahasa
No Aspekkognitif Nilaimaks Nilai Kriteria
Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
o Tahun

o Musim panas

o Tanggal

o Harisenin

o Bulan

Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada ?


o Negara Indonesia

o Provinsi Jawa Barat

o Kabupaten Sumedang

o Kecamatan Jatinangor

o Kampung/kelurahan Cikeruh

2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa) 1


detik untuk mengatakan masing-masing
objek. Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga objek tadi (Untuk Disebutkan)
o Objek Pintu

o Objek Jendela

o Objek Kusen

3 Perhatiandankalkul 5 2 Minta klien untuk memulai dari angka 100


asi kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat
o 93

o 86

o 79

o 72

o 65

4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga objek


pada no 2 (regiatrasi) tadi. Bila benar, 1 point
untuk masing-masing objek.
5 Bahasa 9 9 Tunjukan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien.
o Jam tangan

o Pulpen

Minta klien untuk mengulang kata berikut :


tak ada jika, dan, atau, tetapi. Bila benar
nilai 1 point
o Pernyataan benar 2 buah

(tak ada, tetapi).


Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari 3 langkah :
Ambil kertas di tangan anda, lipat 2, taruh di
lantai
o Ambil kertas di tangan anda

o Lipat 2

o Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila


aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
o Tutup mata Anda

Perintahkan klien untuk menulis satu kalimat


dan menyalin gambar
o Tulis satu kalimat

o Menyalin gambar

TOTAL NILAI 30

Interpretasi hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Identifikasi dengan instrumen MMSE (Mini Mental Status Exam) didapatkan skor 27
yang berarti aspek kognitif dan mental klien baik.

10. Pengkajian Keseimbangan


a. Perubahan posisi atau gerakan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, dan 1 bila menunjukan
komponen tersebut.
GERAKAN KESEIMBANGAN NILAI
Bangun dari tempat tidur dengan mata terbuka 0
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi
terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
Duduk ke kursi dengan mata terbuka 0
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak dduk di tengah kursi
Bangun dari tempat tidur dengan mata tertutup 0
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi
terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
Duduk ke kursi dengan mata tertutup 0
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket : kursi harus keras tanpa lengan
Menahan dorongan pada sternum dengan mata terbuka 0
(pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan hati-hati)
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisinya
Menahan dorongan pada sternum dengan mata tertutup 0
(pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan hati-hati)
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisinya
Perputaran leher 0
Menggerakan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki : keluhan vertigo,
pusing atau keadaan tidak stabil
Gerakan menggapai sesuatu 0
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk
dukungan
Membungkuk 0
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya
pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan
usahausaha yang keras untuk bangun
Jumlah 0
b. Komponen gaya berjalan atau pergerakan1
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini, atau beri nilai 1 jika klien
menunjukan salah satu dari kondisi dibawah ini:
GAYA BERJALAN / GERAKAN NILAI
Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan 0
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah) 0
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki,
mengangkat kaki terlalu tinggi (>5 cm)
Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien) 0
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat
satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien) 0
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping kiri 0
klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
Berbalik 0
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang
objek untuk dukungan
Jumlah 0

Interpretasi hasil :
0-5: resiko jatuh rendah
6-10: resiko jatuh sedang
11-15: resiko jatuh tinggi