FK UNBRAH / RSUD SOLOK

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

NAMA MAHASISWA : Anisha Ravita Putri

BP : 1110070100012
NAMA PASIEN : Rano Saputra (25 th) / Laki-laki

STATUS AKADEMIS
BAGIAN PULMONOLOGI

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak nafas meningkat sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sesak nafas meningkat 1 hari SMRS. Sesak menciut, dipengaruhi oleh cuaca, dan
emosi. Sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan makanan. Sesak pada siang hari
dirasakan 4-5x/minggu, sesak pada malam hari 2-3x dalam sebulan.
Batuk berdahak sejak +1 hari SMRS. Dahak berwarna putih dan sulit di keluarkan.
Hilang timbul sejak 3 bulan yll
Dada terasa berat sejak 1 hari yll, nyeri dada tidak ada.
Batuk berdarah disangkal.
Nafsu makan menurun sejak 1 hari SMRS.
Nyeri ulu hati sejak 1 hari SMRS.
Mual (+) muntah (-)
Demam disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat minum OAT tidak ada
Riwayat asma sejak 6 tahun yll, sempat dirawat 2x, pada 2 bulan terakhir dibangsal
paru RSUD Solok.
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat keluarga minum OAT tidak ada
Riwayat asma pada nenek dan kakak pasien.
Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat DM disangkal

Riwayat Pekerjaan, sosial dan kebiasaan

Pekerjaan : Berdagang
Kebiasaan : memasak dengan kayu disangkal.
Merokok
Mulai merokok : 8 th
Berhenti merokok : 19 th
Jumlah batang/hr : 16 batang/hari
Indeks Brikman : 11x16 = 176 (perokok ringan)
Narkoba : tidak ada
Alkohol : tidak ada

PEMERIKSAAN UMUM
Kesadaran : CMC Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 60 kg
Keadaan umum : Sakit sedang
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 108x/i
Nafas : 32x/i
Suhu : 36,90C

KEPALA
Mata
Konjungtiva : Anemis (-)
Sclera : Ikterik (-)
Leher
JVP : 5-2 cmH2O
Pembesaran KGB : tidak ada
THORAK
Paru
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinasmis
Palpasi : Fremitus taktil sama kiri dan kanan
Perkusi : Sonor dikedua lapangan paru
Auskultasi : vesikuler, Rh(-/-), wh (-/-), eksprasi memanjang (+/+)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Jantung dalam batas Normal
Auskultasi : Reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi :Supel, venektasi (-), distensi (-)
Palpasi : NT (-), NL (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Tympani
Auskultasi : BU (+) normal

EKSTREMITAS
Akral hangat, edema (-/-)

LABORATORIUM
Darah rutin
Hb : 14,8 g/dl
Leukosit : 10.370/mm3
Trombosit : 357.000/mm3

Diagnosis kerja :
Susp. Asma persisten ringan dalam serangan akut sedang + Dispepsia
Diagnosis banding :
Susp Bronkitis Kronik

PENATALAKSANAAN
Umum :- Bed rest
- Hindari faktor pencetus
- Kurangi aktivitas

Khusus :- Oksigen 2-3 liter/i (bila sesak)

- Ambroxol tab 3x30 mg
 - Curcuma 3x200 mg
- Drip Aminophilin 11 cc dilarutkan dalam RL 12 jam/kolf
- Nebu salbutamol + ipratropium bromida 3x1
- Metil prednisolone tab 2x4 mg
- Ranitidine 2x150 mg
- Paracetamol tab 3x500 mg

Pemeriksaan Anjuran
- Rontgen thorax PA
- Spirometri