FK UNBRAH / RSUD SOLOK

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

NAMA MAHASISWA : Anisha Ravita Putri

BP : 1110070100012
NAMA PASIEN : Erwin (53 th) / Laki-laki

STATUS AKADEMIS
BAGIAN PULMONOLOGI

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak nafas meningkat sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sesak nafas sejak 2 hari SMRS, sesak tidak menciut, sesak tidak dipengaruhi oleh
makanan, emosi dan cuaca. Sesak dipengaruhi oleh aktivitas. Sesak sudah dirasakan
sejak 4 bulan yll. Sesak dirasakan hampir setiap hari dan setiap malam dalam 1 bulan
ini.
Batuk berdahak sejak +1 bulan SMRS. Dahak berwarna kuning dan sulit di keluarkan.
Nyeri dada menjalar ke bahu sejak 1 minggu yll
Batuk darah disangkal.
Nafsu makan menurun sejak 2 minggu SMRS.
Demam (+) sejak 1 minggu SMRS, demam hilang timbul dan tidak menggigil
Nyeri ulu hati sejak 1 minggu SMRS.
Berkeringat malam sejak 6 bulan SMRS.
Penurunan BB +10 kg dari 51 kg menjadi 41 kg.
Mual (+)muntah (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat minum OAT pada tahun 2002 namun hanya 3 bulan pengobatan dan
dihentikan di RS Padang Panjang
Pasien sempat dirawat 1 minggu yll dengan anoreksia
Riwayat asma disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat penyakit keluarga
 Riwayat keluarga minum OAT (+) adik pasien dan tuntas.
Riwayat asma disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat DM disangkal

Riwayat Pekerjaan, sosial dan kebiasaan

Pekerjaan : Karyawan perusahaan bus
Kebiasaan : memasak dengan kayu disangkal.
Merokok
Mulai merokok :8
Berhenti merokok : 52
Jumlah batang/hr : 32 batang/hari
Indeks Brikman : 44 x 32 = 1.408 (perokok berat)
Narkoba : tidak ada
Alkohol : tidak ada

PEMERIKSAAN UMUM
Kesadaran : CMC Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 41 kg
Keadaan umum : Sakit sedang
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 80x/i
Nafas : 24x/i
Suhu : 36,80C

KEPALA
Mata
Konjungtiva : Anemis (-)
Sclera : Ikterik (-)
Leher
JVP : 5-2 cmH2O
Pembesaran KGB : tidak ada
THORAK
Paru
Inspeksi : statis : dinding dada asimetris kiri dan kanan
 Dinamis : pergerakan dinding dada tidak sama kiri dan
Palpasi : Fremitus taktil menurun pada basal paru kiri
Perkusi : Redup pada basal paru kiri
Auskultasi : vesikuler, Rh(+/-), wh (-/-), eksprasi memanjang (-/-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Jantung dalam batas Normal
Auskultasi : Reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi :Supel, venektasi (-), distensi (-)
Palpasi : NT (-), NL (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Tympani
Auskultasi : BU (+) normal

EKSTREMITAS
Akral hangat, edema (-/-)

LABORATORIUM
Darah rutin
Hb : 12,09 g/dl
Leukosit : 6.000/mm3
Trombosit : 312.000/mm3

Diagnosis kerja :
Susp. PPOK eksaserbasi akut + susp. Bronkopneumonia + TB paru putus berobat +
susp. Efusi pleura + Dispepsia
Diagnosis banding :
Susp. Asma persisten sedang dalam serangan akut ringan + susp.TB MDR + susp.
Tumor paru
PENATALAKSANAAN
Umum :- Bed rest
 - Kurangi aktivitas
- Diet TKTP

Khusus :- Oksigen 2-3 liter/i (bila sesak)

- Ambroxol tab 3x30 mg
- Paracetamol tab 3x500 mg
- B complex 3x200 mg
- Curcuma 3x200 mg
- Ranitidine 2x150
- Drip Aminophilin 10 cc dilarutkan dalam RL 12 jam/kolf
- Nebu salbutamol + ipratropium bromida 3x1
- Metil prednisolone tab 2x4 mg
- Amoksisilin tab 3x500 mg

Pemeriksaan Anjuran
- Rontgen thorax PA
- BTA Sputum & cek expert MTB/RIF
- Kultur dan sensitivitas kuman banal
- spirometri