PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Raya Sumbersari Rowokangkung-Lumajang
Telp. 0334-390637 Kode Pos : 67359

PERSETUJUAN PELAYANAN IMUNISASI

(INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Umur : th
Alamat : ....
Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari penderita :
Nama : Umur : th
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan berkaitan
dengan IMUNISASI dan segala resiko yang bisa terjadi, maka kami menyerahkan sepenuhnya dengan ikhlas untuk
dilakukan tindakan imunisasi :
BCG, HB 0, DPT COMBO 1,2,3, POLIO 1,2, 3,4, CAMPAK
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resiko tindakan medis yang akan diberikan. Bila dikemudian
hari terjadi resiko yang berhubungan dengan tindakan tersebut maka kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang
berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Sumbersari,.2016
Pukul :.WIB
Yang memberi penjelasan,
Bidan, Ibu/Ayah Penderita,

Keluarga/Saksi
.
LEMBAR MENOLAK TINDAKAN IMUNISASI

Sumbersari, 2016
Pukul : WIB
Saksi Ortu

( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Raya Sumbersari Rowokangkung-Lumajang
Telp. 0334-390637 Kode Pos : 67359

LEMBAR PENOLAKAN IMUNISASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ... Umur : th
Alamat : ...
Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari penderita :
Nama : ... Umur : th
Alamat : ...
Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan berkaitan
dengan tindakan IMUNISASI yang akan dilakuan oleh Petugas maka kami menyatakan menolak/keberatan atas
tindakan tersebut.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resikoTIDAK dilakukannya tindakan imunisasi tersebut dan
kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku atas resiko yang akan terjadi.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Sumbersari,.2016
Pukul :.WIB

Yang memberi penjelasan,

Petugas, Keluarga,

. .
NIP.

Saksi