BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Landasan Teori
1. Stroke Iskemik
a. Definisi
Menurut World Health Organization (WHO),stroke
didefinisikan sebagai suatu gangguan fungsional otak yang terjadi
secara mendadak dengan tanda dan gejala klinik baik fokal maupun
global, yang berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan
kematian, tanpa ditemukannya penyebab selain gangguan vaskuler
(Harsono, 2009).
Stroke adalah suatu keadaan hilangnya sebagian atau seluruh
fungsi neurologis (defisit neurologis fokal atau global) yang terjadi
secara mendadak, berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan
kematian, yang semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran
darah otak karena berkurangnya suplai darah (stroke iskemik) atau
pecahya pembuluh darah secara spontan (stroke hemoragik)
(PERDOSSI, 2011) .
Stroke iskemik didefinisikan secara patologis, sebagai
kematian jaringan otak karena pasokan darah yang tidak adekuat.
Definisi klinis stroke iskemik ialah defisit neurologis fokal yang
timbul akut dan berlangsung lebih dari 24 jam dan tidak disebabkan
oleh perdarahan (Lumbantobing, 2004).

b. Klasifikasi
1) Stroke iskemik berdasarkan perjalanan klinisnya diklasifikasikan
menjadi 4 macam, yaitu : (Gofir, 2009)
a) Transient Ischemic Attack (TIA), adalah suatu gangguan akut
dari fungsi fokal serebral yang gejalanya berlangsung kurang
dari 24 jam dan disebabkan oleh trombus atau emboli.
b) Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND), adalah suatu
gangguan neurologis fokal yang berlangsung lebih dari 24 jam,
bahkan sampai 21 hari. Biasanya RIND akan membaik dalam
waktu 24-48 jam.

5
 6

c) Stroke In Evolusion (progressing stroke), adalah suatu kelainan

atau defisit neurologis yang timbul berlangsung secara bertahap
dari yang bersifat ringan menjadi lebih berat dan terus
memburuk setelah 48 jam.
d) Complete Stroke Non Haemmorhagic (stroke komplit), adalah
suatu kelainan neurologis yang sifatnya sudah menetap, tidak
berkembang lagi.

2) Stroke iskemik berdasarkan jenis patologinya diklasifikasikan

menjadi 4 macam yaitu : (Hartwig, 2012)
a) Stroke Lakunar
Stroke lakunar terjadi karena penyakit hipertensi
persisten dan dapat menyebabkan sindrom stroke yang
biasanya muncul dalam beberapa jam atau kadang-kadang
lebih lama. Infark lakunar merupakan infark yang terjadi
setelah oklusi aterotrombotik atau hialin lipid salah satu dari
cabang-cabang penetrasi sirkulus willisi, arteria serebri media,
atau arteria vertebralis dan basilaris. Terdapat empat sindrom
lakunar yang yang sering dijumpai yaitu : hemiparesis motorik
murni akibat infark di kapsula interna posterior, hemiparesis
motorik murni akibat infark pars anterior kapsula interna,
stroke sensoris murni akibat infark talamus, dan hemiparesis
ataksik atau disartria serta gerakan tangan atau lengan yang
canggung akibat infark pons basal.
b) Stroke Trombotik Pembuluh Besar
Trombosis pembuluh besar dengan aliran lambat adalah
subtipe kedua stroke iskemik. Sebagian besar stroke ini terjadi
saat tidur, saat pasien relatif mengalami dehidrasi dan dinamika
sirkulasi menurun. Gejala dan tanda yang terjadi tergantung
dari lokasi sumbatan dan tingkat aliran kolateral dijaringan otak
yang terkena. Stroke ini sering berkaitan dengan lesi
aterosklerotik yang menyebabkan penyempitan atau stenosis di
 7

arteria karotis interna, atau yang lebih jarang di pangkal arteria

serebri media atau di arteria vertebralis dan basilaris.
c) Stroke Embolik
Stroke embolik diklasifikasikan berdasarkan arteri yang
terlibat (misalnya, stroke arteria vertebralis) atau asal embolus.
Asal stroke embolik dapat suatu arteri distal atau jantung
(stroke kardioembolik). Stroke yang terjadi akibat embolus
biasanya menimbulkan defisit neurologik mendadak dengan
efek maksimum sejak awitan penyakit. 17 Biasanya seragan
terjadi saat pasien beraktivitas. Trombus embolik ini sering
tersangkut pada bagian yang megalami stenosis. Stroke
kardioembolik, yaitu jenis stroke embolik tersering, didiagnosis
apabila diketahui adanya kausa jantung seperti fibrilasi atrium
atau apabila pasien baru mengalami infark miokardium yang
mendahului terjadinya sumbatan mendadak pembuluh besar
otak. Embolus berasal dari bahan trombotik yang terbentuk di
dinding rongga jantung atau katup mitralis.
d) Stroke Kriptogenik
Walaupun kardioembolisme menimbulkan gambaran
klinis yang dramatis dan hampir patognomonik, namun
sebagian pasien mengalami oklusi mendadak pembuluh
intrakranium besar tanpa penyebab yang jelas. Kelainan ini
disebut stroke kriptogenik karena penyebabnya (faktor
risikonya) tidak diketahui, bahkan setelah dilakukan
pemeriksaan diagnostik dan evaluasi klinis yang ekstensif.

c. Etiologi
Stroke iskemik disebabkan oleh penyumbatan pembuluh darah
otak (infark). Otak dapat berfungsi dengan baik jika aliran darah yang
menuju ke otak lancar dan tidak mengalami hambatan. Penyumbatan
pembuluh darah tersebut dapat disebabkan oleh : (Junaidi, 2011)
1) Ateroma
Pada stroke iskemik, penyumbatan dapat terjadi
disepanjang arteri yang menuju ke otak. Ateroma bisa terbentuk di
 8

dalam arteri karotis sehingga menyebabkan berkurangnya aliran

darah.
2) Emboli
Endapan lemak juga bisa terlepas dari dinding arteri dan
mengalir didalam darah, kemudian menyumbat arteri yang lebih
kecil.
3) Infeksi
Stroke juga bisa terjadi bila suatu peradangan atau infeksi
menyebabkan menempitnya pembuluh darah yang menuju ke otak.
Selain disebabkan oleh bakteri, peradangan juga bisa dipicu oleh
asam urat yang berlebuh dalam darah.
4) Obat-obatan
obat-obatan yang dapat menyebabkan stroke antara lain :
kokain, amfetamin, epinefrin, adrenalin, dan sebagainya dengan
jalan mempersempit diameter dari pembuluh darah di otak dan
menyebabkan stroke. Fungsi obat-obatan diatas menyebabakan
kontraksi arteri sehingga diameternya mengecil.
5) Hipotensi
Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan
berkurangnya aliran darah ke otak.

d. Faktor risiko
Faktor risiko stroke iskemik dapat digolongkan menjadi faktor
risiko yang tidak dapat diubah (nonmodifiable) dan faktor risiko yang
dapat diubah (modifiable) (Junaidi, 2011).
1) Faktor resiko yang tidak dapat diubah (nonmodifiable) :
a) Jenis Kelamin
Insidensi stroke lebih besar terjadi pada pria
dibandingkan wanita. Presentase stroke padapria sebesar 52%,
sedangkan pada wanita 48. Hal ini disebabkan karena
perempuan mempunyai hormon estrogen sehingga dapat
terlindungi dari penyakit jantung dan stroke sampai sebelum
menopause, setelah menopause risiko perempuan dengan laki-
laki sama besarnya.(Patriciaet al, 2015).
b) Usia
 9

Risiko terkena stroke meningkat sejak usia 45 tahun.

Setelah usia 55 tahun, risiko terjadinya stroke akan meningkat
dua kali.Bertambahnya usia terutama pada pasien yang berusia
lebih dari 64 tahun risiko terkena stroke meningkat menjadi
75% (Gofir, 2009).
c) Ras
Kulit hitam memiliki multivariate adjusted risk ratio
sebesar 3 kali lipat lebih tinggi untuk stroke iskemik
dibandingkan dengan kulit putih (Gofir, 2009).
d) Genetik atau keturunan
Sampai sekarang ini faktor keturunan masih belum
dapat dipastikan gen mana yang merupakan penentu terjadinya
stroke. Menurut penelitian Brass dkk, jenis stroke bawaan
adalah cerebral autosomal-dominant arteriopathy dengan
infark subkortikal dan leukoenselopati (CADASIL) telah
diketahui lokasi gennya pada kromosom 19q12 (Junaidi,2011).

2) Faktor risiko yang dapat diubah (modifiable):

a) Hipertensi
Hipertensi merupakan faktor risiko terkuat dari
beberapa faktor risiko stroke. Hipertensi juga diduga memicu
terjadinya aterosklerosis. Seseorang dengan hipertensi memiliki
risiko terjadinya stroke lebih besar dibandingkan dengan
normotensi. Laki laki dengan hipertensi memiliki risiko 3 kali
lebih besar terkena stroke dan wanita 2,7 kali lebih besar
terkena stroke dibandingkan dengan normotensi (Misbach,
2006).
b) Riwayat Penyakit Jantung
Penyakit jantung, berpotensi menyebabkan stroke
karena umumnya menimbulkan sumbatan atau hambatan darah
ke otak, yang disebabkan jantung melepas gumpalan darah ,
sel-sel atau jaringan yang mati ke dalam aliran darah (Soeharto,
2004).
c) Diabetes Melitus
 10

Kadar gula darah yang tinggi dapat menyebabkan

penebalan dinding pembuluh darah otak yang berukuran besar
dan akhirnya mengganggu kelancaran aliran darah otak dan
menimbulkan infark otak (Darmawan et al, 2011)
d) Hiperkolesterolemia
kadar kolesterol dalam darah terlalu banyak, yang akan
mengendap dan membentuk plak di dalam pembuluh darah.
Plak yang terbentuk akan menghalangi atau menyumbat aliran
darah ke otak dan akan menyebabkan stroke (Probosari et al,
2011). Peningkatan kadar kolesterol >200mg/dl meningkatkan
risiko terjadinya stroke (Saccoet al, 2001).
e) Transient Ischemic Attack (TIA)
Serangan iskemik sesaat, adalah gangguan fungsi otak
yang merupakan akibat dari berkurangnya aliran darah ke otak
untuk sementara waktu. Serangan iskemik sesaat terjadi secara
tiba-tiba dan biasanya berlangsung selama 2 30 menit, jarang
sampai 1 2 jam. Gejalanya tergantung pada bagian otak yang
mana yang mengalami kekurangan darah (Misbach, 2006).
Seseorang yang terkena TIA mempunyai risiko untuk
terjadinya stroke yang lebih serius dalam 1 tahun adalah 10-
20%, dalam 1 bulan 2-5% (Junaidi, 2011)
f) Obesitas
Obesitas adalah keadaan dengan IMT 25 kg/m2 yang
menjadi faktor risiko stroke melalui hipertensi (Junaidi, 2011).
Obesitas dapat meningkatkan aktivitas enzim lipase dan
menaikkan massa jaringan adiposa yang menyebabkan
penguraian lemak sehingga banyak dilepaskan asam lemak
dalam darah. Asam lemak bebas kemudian dibawa ke hati dan
bersama kolesterol akan dibentuk menjadi VLDL, sehingga
kolesterol dan trigliserida akan meningkat dan menyebabkan
terjadinya risiko penyakit jantung yang menjadi salah satu
faktor risiko sekunder terjadinya stroke (Misnadiarly, 2007).
g) Merokok
 11

Rokok mengandung begitu banyak unsur yang

berbahaya, diantaranya adalah nikotin yang berpengaruh pada
kerja jantung, meningkatkan penggumpalan darah dan akhirnya
menurunkan kadar kolesterol HDL darah sehingga
memudahkan terjadinya aterosklerosis yang dapat
menyebabkan terjadinya stroke (Gopdianto et al, 2013).

e. Patofisiologi
Kolesterol HDL berperan dalam membalikkan transport
kolesterol, yang memungkinkan organ hati untuk membuang kelebihan
kolesterol dalam jaringan perifer. Sifat protektif HDL terhadap
produksi sitokin, oksidasi lipid, peningkatan kolesterol, serta
membalikkan transport kolesterol membuat HDL berfungsi sebagai zat
pelindung terhadap aterosklerosis. Penurunankadar kolesterol HDL
dapat menyebabkan terjadinya aterosklerosis (Tuminah, 2009).
Darah yang menuju ke otak disuplai oleh dua arteri karotis
interna dan dua arteri vertebralis. Aliran darah ke otak terhenti karena
penumpukan kolesterol pada dinding pembuluh darah atau bekuan
darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah ke otak.
Penyumbatan pada stroke iskemik bisa terjadi di sepanjang jalur
pembuluh darah arteri yang menuju ke otak. Ateroma atau endapan
lemak bisa terbentuk di dalam pembuluh darah arteri karotis sehingga
menyebabkan berkurangnya aliran darah (Misbach, 2006).
Stroke iskemik sangat erat hubunganya dengan aterosklerosis
dan proliferasi atau penebalan dinding arteri kecil dan arteriol
(arteriosklerosis). Aterosklerosis ditandai dengan lesi intima yang
disebut ateroma, atau plak ateromatosa atau fibrofatty plaques, yang
menonjol ke dalam dan menyumbat lumen pembuluh, memperlemah
media dibawahnya, dan mungkin mengalami penyulit serius (Schoen
et al, 2012). Adanya aterosklerosis, perubahan-perubahan dalam
hemodinamik dan kimia darah dapat menimbulkan iskemia dan infark
serebri (Sidharta, 2009).
 12

Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam

manifestasi klinis dengan cara :
1) Menyempitkan lumen pembuluh darah dan menyebabkan
insufisiensi aliran darah
2) Oklusi mendadak pembuluh darah dan terjadi trombus
3) Terbentuknya trombus yang kemudian terlepas sebagai emboli
4) Menyebabkan dinding pembuluh menjadi lemah dan terjadi
aneurisma yang kemudian dapat robek (Harsono, 2009).

f. Gejala dan Tanda

Tanda utama stroke atau cerebrovascular accident (CVA)
adalah munculnya secara mendadak satu atau lebih defisit neurolgik
fokal seperti hemiparesis, hemihipestesia, afasia, disfagia, gangguan
kesadaran dan sebagainya (Tanto et al, 2014). Defisit tersebut mungkin
mengalami perbaikan dengan cepat, mengalami perburukan progresif,
atau menetap. Gejala umum stroke berupa : (Hartwig, 2012)
1) baal atau lemas mendadak di wajah, lengan, atau tungkai,terutama
disalah satu sisi tubuh
2) Gangguan penglihatan seperti penglihatan ganda atau kesulitan
melihat pada satu atau kedua mata
3) Bingung mendadak
4) Vertigo dengan atau tanpa nausea dan atau muntah, terutama bila
disertai dengan diplopia, disfagia, disartri.
5) Hilangnya keseimbangan atau koordinasi
6) Nyeri kepala mendadak tanpa kausa yang jelas.

Gejala klinis stroke iskemik biasanya lebih tenang, jarang

terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (TIK), kecuali
jika terjadi oklusi diarteri besar atau terjadi hipoksia yang cukup berat
sehingga menyebabkan edema. Adanya edema akan meningkatkan
TIK, sehingga pasien juga dapat mengalami sakit kepala dan
penurunan kesadaran (Tanto et al, 2014).

g. Diagnosis
 13

Diagnosis stroke ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan

fisik, dan pemeriksaan penunjang.
1) Anamnesis
Anamnesis pada penderita stroke iskemik akan ditemukan
gejala defisit neurologik yang mendadak, tanpa trauma kepala,
serta adanya faktor risiko gangguan pembuluh darah otak (GPDO),
sedangkan pada stroke hemoragik didasarkan pada gejala dan
tanda-tanda klinis terutama adanya penurunan kesadaran (Harsono,
2009). Perlu ditanyakan pula faktor-faktor risiko yang menyertai
stroke, misalnya penyakit diabetes melitus, hipertensi, penyakt
jantung, dislipidemia, obesitas, migren, retinopati diabetika dan
penyakit lainnya. Selanjutnya ditanyakan pula riwayat penyakit
keluarga (Misbach, 2006).Strategi klinik untuk membedakan stroke
perdarahan intraserebral dengan stroke iskemik terdiri dari tiga
kriteria yaitu penurunan kesadaran, nyeri kepala dan reflek
babinski.

Penderita stroke akut

Penurunan kesadaran,
ya nyeri kepala, refleks babinski

Ketiganya/dua Stroke perdarahan intraserebral

dari ketiganya ada ya
Penurunan kesadaran (+), nyeri Stroke perdarahan intraserebral
kepala (-), refleks babinski (-) ya
Penurunan kesadaran (-), nyeri Stroke perdarahan intraserebral
kepala (+), refleks babinski (-)
ya Penurunan kesadaran (-), nyeri Stroke iskemik akut atau
kepala (-), refleks Babinski (+) stroke infark

Penurunan kesadaran (-), nyeri ya Stroke iskemik akut atau

kepala (-), refleks Babinski (-) stroke infark
 14

Gambar 1. Algoritma Stroke Gajah Mada

Sensitivitas Algoritma tersebut adalah 95% (Lamsudin, 2000).
2) Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik yang dilakukan untuk menegakkan
diagnosis stroke iskemik antara lain : (Tanto et al, 2014 )
a) Pemeriksaan tanda vital
b) Pemeriksaan kepala dan leher bertujuan untuk mencari cedera
kepala akibat jatuh, bruit karotis, peningkatan tekanan vena
jugularis, dan lain-lain
c) Pemeriksaan neurolgis meliputi: pemeriksaan tingkat
kesadaran, pemeriksaan nervus kranialis, pemeriksaan kaku
kuduk (biasanya positif ada perdarahan subarakhnoid),
pemeriksaan fungsi kognitif sederhana berupa ada tidaknya
afasia atau dengan pemeriksaan mini mental state examination
(MMSE) saat di ruangan, pemeriksaan motorik, refleks, dan
sensorik.
3) Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang laboratorium seperti pemeriksaan
profil lipid (meliputi kadar koesterol LDL, kolesterol HDL,
kolesterol total dan kadar trigliserid), darah rutin untuk
menemukan faktor risiko, foto thorax, elektrokardiografi,
ekhokardiografi, namun diagnosis pasti baku emas (gold standar)
adalah dengan menggunakan CT scan (Computerized Tomography)
atau MRI (Magnetic Resonance Imaging) yang jumlahya masih
sangat terbatas di Indonesia. CT scan merupakan pemeriksaan
baku emas untuk membedakan iskemik dengan perdarahan. MRI
lebih sensitive daripada CT scan dalam mendeteksi infark serebri
dini dan infark batang otak, jika CT scan awal tidak menunjukkan
lesi, masih dapat dilakukan pemeriksaan ulang 24 jam kemudian,
sebab infark yang pada awalnya tidak terlihat dapat terlihat pada
pemeriksaan kedua, atau MRI dapat dilakukan setelah CT scan
awal yang normal (Gofir, 2009).

h. Pencegahan
1) Pencegahan Primer
 15

Tujuan pencegahan primer adalah untuk mencegah stroke

pertama dengan mengobati faktor risiko. Komponen yang paling
penting adalah terapi hipertensi arterial secara efektif, sebab
tekanan darah tinggi juga meningkatkan risiko pasien mengalami
perdarahan intraserebral dan perdarahan subarachnoid. Normalisasi
tekanan darah dapat mengurangi kemungkinan terjadinya stroke
iskemik hingga 40% (Baehr, 2010).
Menurut American Heart Association/ American Stroke
Association Recommendation, terdapat pasien stroke iskemik dan
TIA dengan peningkatan kadar kolesterol, atau bukti adanya
sumber aterosklerotik harus ditangani menurut pedoman NCEP III,
yang meliputi modifikasi gaya hidup, diit dan rekomendasi
pengobatan. Obat statin direkomendasikan dan tujuan target untuk
penurunan kolesterol pasien dengan Coronary Heart Disease
(CHD) atau penyakit aterosklerotik simtomatis adalah LDL-C
<100 mg/dL dan tujuan target LDL-C <70 bagi individu dengan
risiko yang sanagt tinggi dan faktor risiko multiple. Pasien stroke
iskemik atau TIA dengan kadar HDL-C yang rendah dapat
dipertimbangkan terapi dengan niacin atau gemfibrozil.
2) Pencegahan Sekunder
Tujuan pencegahan sekunder adalah untuk mencegah stroke
setelah setidaknya terjadi satu episode iskemia serebri. Metode
medis dan bedah digunakan sebagai metode pencegahan sekunder.
Pemberian aspirin dosis rendah (100 mg/hari) menurunkan risiko
stroke berulang hingga 25%. Penghambat agregasi trombosit
lainnya seperti ticlopidine dan clopidogrel lebih memiliki efek
protektif daripada aspirin (Baehr, 2010).

2. Kolesterol
a. Definisi
Kolesterol adalah senyawa lemak kompleks yang dihasilkan
oleh tubuh untuk bermacam-macam fungsi antara lain membentuk
dinding sel. Kolesterol dalam zat makanan akan meninggalkan kadar
 16

kolesterol dalam darah, sejauh kadar kolesterol tetap seimbang dengan

kebutuhan, tubuh akan tetap sehat (Soeharto, 2004). Kolesterol bila
terdapat dalam jumlah terlalu banyak di dalam darah dapat membentuk
endapan pada dinding pembuluh darah sehingga menyebabkan
penyempitan yang dinamakan aterosklerosis. Penyempitan yang terjadi
pada pembuluh darah jantung dapat menyebabkan penyakit jantung
koroner dan bila pada pembuluh darah otak akan menyebabkan
penyakit serebrovaskular (Almatsier, 2009).
Kolesterol merupakan salah satu jenis lipid yang ditemukan
pada membran sel, dan disirkulasikan dalam plasma darah. Sekitar
80% dari tubuh kolesterol diproduksi oleh hati, sisanya berasal dari
diet makananan yang dimakan (Yoviana, 2012).
Lipid adalah sekelompok senyawa heterogen meliputi lemak,
minyak, steroid, malam (wax), dan senyawa terkait yang berkaitan
lebih karena sifat fisiknya daripada sifak kimianya. Lipid mempunyai
sifat umum relatif tidak larut dalam air karena mengandung banyak
gugus hidrokarbon dan larut dalam pelarut nonpolar misalnya eter dan
kloroform, namun, asam lemak, fospolipid, sfingolipid, garam
empedu, dan dalam jumlah yang lebih rendah, kolesterol mengandung
gugus-gigus polar. Molekul tersebut bersifat hidrofobik, atau tak larut
air, dan sebagai hidrofilik, atau larut dalam air. Molekul semacam ini
disebut amfipatik (Mayeset al, 2009).

b. Klasifikasi
Berdasarkan densitasnya lipoprotein diklasifikasikan menjadi
empat tipe utama yaitu :
1) Very Low Density Lipoprotein (VLDL)
Lipoprotein yang berdensitas sangat rendah mengandung
protein Apo-B-100, konsentrasi trigliserida yang tinggi dalam
darah dan konsentrasi sedang kolesterol dan fosfolipid.
2) Intermediate Density Lipoprotein (IDL)
 17

Lipoprotein yang berdensitas sedang berasal dari

lipoprotein berdensitas sangat rendah mengandung Apo-B-100,
sebagian besar trigliseridanya dikeluarkan, sehingga konsentrasi
kolesterol dan fosfolipid meningkat.
3) Low Density Lipoprotein (LDL)
Merupakan lipoprotein dalam darah mengandung Apo-B-
100, yang berasal dari lipoprotein berdensitas sedang dengan
mengeluarkan hampir semua trigliseridanya, dan menyebabkan
konsentrasi kolesterol menjadi sangat tinggi dan konsentrasi
fosfolipid menjadi cukup tinggi.
4) High Density Lipoprotein (HDL)
HDL merupakan lipoprotein yang berdensitas tinggi, dan
mengandung apoprotein Apo-A1 serta Apo-All berkonsentrasi
tinggi (sekitar 50%), dengan konsentrasi kolesterol dan fosfolipid
yang jauh lebih kecil.

Klasifikasi kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL,

dan trigliserid menurut National Cholesterol Education Program Adult
Panel III (NCEP ATP III 2001)

Tabel 1 : Klasifikasi Kolesterol dengan Kadar Lipid Serum

Normal

Profil lipid Interpretasi

Kolesterol total
< 200 mg/dl Optimal
200-239 mg/dl Borderline tinggi
240 mg/dl Tinggi
Kolesterol LDL
<100 mg/dl Optimal
100-129 mg/dl Mendekati optimal
 18

130-159 mg/dl Borderline

160-189 mg/dl Tinggi
190 mg/dl Sangat tinggi
Kolesterol HDL
<40 mg/dl Rendah
60 mg/dl Tinggi
Kadar Trigliserid
<150 mg/dl Optimal
150-199 mg/dl Borderline
200-499 mg/dl Tinggi
500 mg/dl Sangat tinggi
Sumber : (Adam, 2009).

c. HDL Kolesterol
1) Definisi
Kolesterol HDL adalah suatu lipoprotein berdensitas tinggi
yang mengandung protein dalam jumlah yang lebih tinggi dan
persentase triasilgliserolnya yang lebih rendah daripada lipoprotein
darah yang lainnya, sehingga kolesterol HDL disebut sebagai
partikel yang paling tinggi densitas atau kepadatannya. Kolesterol
HDL sendiri disintesis dalam bentuk nascent (imatur) di hati dan
usus halus (Marks et al, 2000).
Kolesterol HDL ini memiliki peran sebagai pengangkut
atau penyerap kolesterol dari permukaan sel dan dari lipoprotein
lain lalu mengubahnya menjadi kolesterol ester. Kolesterol ester ini
lalu dikembalikan ke hati, sehingga HDL dikatakan berperan dalam
transport kolesterol terbalik (reverse cholesterol transport) (Marks
et al, 2000). Untuk dapat menilai tinggi rendahnya kadar HDL,
terdapat suatu standar dari National Cholesterol Education
Program (NECP) yaitu kadar HDL rendah< 40 mg/dl dan kadar
HDL tinggi 60 mg/dl (Soeharto, 2004).

2) Struktur dan Fungsi

 19

Kandungan utama HDL adalah Apolipoprotein A1 dan

Apolipoprotein A2 dan keduanya sangat diperlukan untuk
biosintesis HDL. Apolipoprotein A1 merupakan bagian terbesar
dari protein HDL sekitar 70 persen dan terdapat hampir di semua
partikel HDL. Usus halus dan hati mensintesisApolipoprotein A1
yang disekresikan dalam bentuk kolesterol yang miskin dan
kemudian menyatukannya dengan fosfolipid dan kolesterol bebas
melalui jalur ATP binding cassette A1 (ABCA1) untuk
membentuk HDL yang baru (nascent). HDL nascent ini memiliki
kandungan berupa apolipoprotein A, C, dan E (Rader, 2006).
Partikel HDL nascent yang imatur ini memiliki ukuran yang kecil
dan berbentuk diskoid dan hampir tidak mengandung kolesterol
ester dan triasilgliserol (Marks et al., 2000).
Kolesterol HDL ini nantinya di dalam darah akan menyerap
kolesterol dari jaringan perifer dan lipoprotein lain, setelah itu
terjadilah proses esterifikasi dimana kolesterol akan diubah
menjadi kolesterol ester oleh enzim Lecithin Cholestrol
AcylTransferase (LCAT) yang dirangsang oleh apoA-1 yang
merupakan komponen pada partikel HDL nascent, sewaktu partikel
HDL terisi oleh ester kolesterol, partikel ini menjadi besar dan
berbentuk sferis (Marks et al., 2000).
Kolesterol HDL berfungsi untuk mengangkut kolesterol
dari jaringan perifer dan lipoprotein lain ke hati melalui dua jalur
yaitu langsung dan tidak langsung. Melalui jalur langsung partikel
HDL akan langsung diserap oleh hati dengan dimediasi oleh
Scavenger Receptor Class BI (SR-BI). SR-BI akan memediasi
penyerapan kolesterol secara selektif dari partikel HDL, kemudian
SR-BI akan mempromosikan serapan kolesterol ke dalam hati
(baik esterifikasi dan tanpa esterifikasi) tanpa mediasi degradasi
dari apolipoprotein HDL, sedangkan jalur tidak langsung
pemindahan ester kolesterol nya diperantarai oleh Cholesterol
Ester Transfer Protein (CETP) suatu protein pemindah ester
 20

kolesterol. Akibat dari pemindahan ini VLDL berubah menjadi IDL

dan IDL akan mengalami penguraian dihati sehingga terbentuklah
LDL (Mayeset al, 2009).
Kolesterol yang ditranspor ke hati akan diubah menjadi
asam kolat dan asam kenokolat dan akan disekresikan ke dalam
empedu sebagai asam empedu (Mayeset al., 2009). Asam empedu
ini akan disimpan dalam kandung empedu dan akan dikeluarkan ke
dalam usus sewaktu makan yang berfungsi untuk membantu
pencernaan lemak dalam makanan (Marks et al., 2000).

3) Metabolisme
HDL dilepaskan sebagai partikel kecil miskin kolesterol
yang mengandung apolipoprotein (apo) A,C dan E, dan disebut
HDL nascent. HDL nascent berasal dari usus halus dan hati,
mempunyai bentuk gepeng dan mengandung apolipoprotein A1.
HDL nascent akan mendekati makrofag untuk mengambil
kolesterol yang tersimpan di makrofag, setelah mengambil
kolesterol dari makrofag, HDL nascent berubah menjadi HDL
dewasayang berbentuk bulat. Agar dapat diambil oleh HDL
nascent, kolesterol (kolesterol bebas) di bagian dalam dari marofag
harus dibawa ke permukaan membran sel makrofag oleh suatu
transporter yang disebut adenosine triphosphate-binding cassette
transporter-1 (ABC-1)
Setelah mengambil kolesterol bebas dari makrofag,
kolesterol bebas akan diesterifikasi menjadi kolesterol ester oleh
enzin lecithin cholesterol acyltransferase (LCAT). Kolesterol ester
yang dibawa oleh HDL akan mengambil dua jalur yaitu :
a) Jalur pertama ialah ke hati dan ditangkap oleh scavenger
receptor class B type 1 dikenal dengan SR-B1.
b) Jalur kedua adalah kolesterol ester dalam HDL akan
dipertukarkan dengan trigliserid dari VLDL dan IDL dengan
bantuan cholesterol ester transfer protein (CETP).
Dengan demikian fungsi HDL sebagi penyerap kolesterol
dari marofag mempunyai dua jalur yaitu langsung ke hati dan jalur
 21

tidak langsung melalui VLDL dan IDL untuk membawa kolesterol

kembali ke hati.

4) Hal-hal yang Dapat Meningkatkan Kadar Koleterol HDL

Peningkatan kadar kolesterol HDL dapat disebabkan oleh
beberapa hal yaitu :
a) Latihan
Latihan aerobik yang teratur dapat meningkatkan kadar
kolesterol HDL sebesar 3% sampai 9%. Peningkatan ini
dikaitkan dengan frekuensi dan intensitas latihan aktivitas fisik
yang rutin yang sering digunakan adalah 30 menit setiap hari.
Hal ini terbukti meningkatkan kadar kolesterol HDL selama 8
minggu latihan rutin. Mekanisme terjadinya peningkatan kadar
kolesterol HDL ini dengan merangsang produksi pra betta
kolesterol HDL dan peningkatan transportasi kolesterol balik
ke hati (Ashen & Blumenthal, 2005).
b) Berhenti Merokok
Merokok dihubungkan dengan penurunan kolesterol
HDL, hal ini sepertinya berkaitan dengan aktivitas CETP.
Menurut penelitian dengan berhenti merokok kolesterol HDL
dapat meningkat rata-rata 4 mg/dl (Ashen & Blumenthal,
2005).
c) Pengendalian Berat Badan
Obesitas dihubungkan dengan penurunan kadar
kolesterol HDL dan trigliserida darah. Sebuah penelitian meta-
analisis terdapat korelasi yang negatif antara kolesterol HDL
dengan indeks massa tubuh. Dengan menurunkan berat badan
kita dapat meningkatkan kadar kolesterol HDL sebesar 0,35
mg/dl per kilogram berat badan. Penurunan berat badan selama
6 minggu ini dapat meningkatkan kadar kolesterol HDL, LPL
dan peningkatan aktivitas LCAT kolesterol sehingga dapat
menyebabkan peningkatan esterifikasi dan transportasi
kolesterol balik ke hati (Ashen & Blumenthal, 2005).
d) Asupan Alkohol
 22

Mengkonsumsi alkohol dengan tingkat ringan sampai

sedang dapat meningkatkan kadar kolesterol HDL. Sebuah
penelitian meta-analisis menunjukan bahwa dengan
mengkonsumsi alkohol 30 mg/hari dapat meningkatkan kadar
kolesterol HDL dengan rata-rata 4mg/dL sehingga dapat
mengurangi risiko infark miokard. Mekanisme mengkonsumsi
alkohol dengan meningkatkan kadar kolesterol HDL ini dengan
cara meningkatkan penghabisan kolesterol seluler
danesterifikasi kolesterol plasma, tetapi potensi risiko kerugian
lebih besar daripada manfaatnya yaitu dapat menyebabkan
penyakit hati (cirrhosis hepatis), kecanduan, gangguan mental,
perilaku, dan dapat berlanjut pada kematian (Ashen &
Blumenthal, 2005; Hawari, 2008).Berdasarkan hasil tersebut
peneliti tidak menyarankan kepada individu untuk
mengkonsumsi alkohol sebagai upaya untuk meningkatkan
kadar kolesterol HDL dalam darah.
e) Diet Asupan Lemak
Penurunan asupan lemak jenuh makanan dapat
menurunkan kadar koleterol LDL dan kadar kolesterol plasma.
Dalam sebuah penelitian dengan mengkonsumsi diet rendah
lemak jenuh dapat menurunkan kadar kolesterol LDL dan
menurunkan kadar kolesterol HDL dan tingkat apolipoprotein
A1. Penelitian ini dilakukan dengan mengesampingkan terkait
penurunan kadar kolesterol HDL. Namun, dengan
mengkonsumsi makanan yang kaya n-3 asam lemak tak jenuh
yang memiliki kadar kolesterol HDL yang tinggi, kita dapat
meningkatkan kadar kolesterol HDL meskipun tidak
menunjukan perubahan yang sangat signifikan tetapi dapat
direkomendasikan untuk meningkatkan kadar kolesterol HDL
dalam darah (Ashen & Blumenthal, 2005).
f) Perubahan Gaya Hidup
 23

Peningkatan kadar kolesterol HDL dihubungkan dengan

olahraga, konsumsi alkohol, dan penurunan berat badan.
Terkait dengan perubahan gaya hidup ini terdapat interaksi
antara gen dan lingkungan yang dapat mempengaruhi besarnya
peningkatan kadar kolesterol HDL. Secara khusus peningkatan
kadar kolesterol HDL diperkirakan tergantung pada CETP
individu dan endotel genotif lipase. Perubahan gaya hidup ini
sangat direkomendasikan secara rutin, baik untuk
meningkatkan kadar koleterol HDL dan untuk menurunkan
kadar kolesterol LDL (Ashen & Blumenthal, 2005).
5) Hal-hal yang Dapat Menurunkan Kadar Kolesterol HDL
a) Merokok
Pada perokok, nikotin dipercaya mengontribusi pada
abnormalitas profil lipid. Efek nikotin, hampir secara
keseluruhan melepaskan katekolamin, meningkatkan lipolisis,
dan meningkatkan asam lemak bebas. Dengan meningkatnya
asam lemak bebas membuat produksi kolesterol VLDL yang
berlebihan dan dengan produksi VLDL yang berlebihan maka
kadar kolesterol HDL darah dengan sendirinya akan menurun
(Ganiet al, 2013)
b) Berkurangnya aktivitas fisik
Berdasarkan penilitian yang dilakukan oleh Raul (2009)
dimana hasil penelitiannya tersebut mendapatkan aktifitas
memiliki hubungan bermakna terhadap penurunan kadar
kolesterol total dan peningkatan kadar kolesterol HDL darah,
sehingga jika berkurangnya aktifitas fisik maka akan
berpengaruh terhadap penurunan kadar kolesterol HDL darah
(Gani et al, 2013)
6) Makanan yang Dapat Meningkatkan Kadar Kolesterol HDL
a) Daging Ikan
Penelitian yang dilakukan oleh Jorgensen dkk, pada
orang Inuit (Suku Eskimo) memiliki kadar kolesterol HDL
cenderung tinggi dikarenakan pola hidup orang-orang tersebut
mengkonsumsi tinggi daging ikan. Kandungan PUFA (Poly
 24

Unsaturated Fatty Acid) omega-3 dalam daging ikan tersebut

akan mempengaruhi aktifitas metabolik pada jaringan adiposa
sehingga menyebabkan peningkatan kadar kolesterol HDL
dalam darah (Gani et al, 2013).

b) Vitamin C
Penelitian yang dilakukan oleh Hallfrich et alpada
tahun 2013 menemukan adanya faktor lain yang dapat
meningkatkan kadar kolesterol HDL yaitu dengan
mengkonsumsi vitamin C. konsumsi vitamin C dengan dosis
optimal 345 mg/hari akan meningkatkan kadar kolesterol HDL
jika kadar kolesterol plasma vitamin C mencapai jumlah
tertinggi (Gani et al, 2013).
c) Serat Chitosan
Serat chitosan merupakan polisakarida alami larut air yang
dihasilkan dari proses deasetilasi eksoskeleton kerang-
kerangan. Serat chitosan merupakan suplemen makanan yang
efektif menurunkan kadar kolesterol darah. Dosis suplementasi
3-6 g/hari selama 8 minggu secara signifikan dapat
menurunkan kadar kolesterol total (188 mg/dl menjadi 177
mg/dl) dan meningkatkan kadar kolesterol HDL (51 mg/dl
menjadi 56 mg/dl) (Syarief, 2011).

3. Trigliserida
Trigliserida adalah salah satu jenis lemak yang terdapat dalam
darah dan berbagai organ tubuh baik dalam tubuh manusia, hewan dan
tumbuhan, maupun dalam mikroorganisme. Senyawa lipid terbesar yang
terdapat di dalam makanan adalah trigliserida. Kurang lebih 20-40%
kebutuhan energi manusia diperoleh dari trigliserida dalam makanan.
Trigliserida dibentuk dari gliserol dan lemak yang berasal dari makanan
dengan rangsangan insulin atau kelebihan dari kalori akibat makan
berlebihan. Kelebihan kalori akan diubah menjadi trigliserida dan
disimpan sebagai lemak dibawah kulit (Soeharto, 2001; Sinaga, 2012).
 25

Fungsi utama trigliserida adalah sebagai zat energi. Lemak didalam

tubuh disimpan dalam bentuk trigliserida dan apabila sel membutuhkan
energi, enzim lipase dalam sel lemak akan memecah trigliserida menjadi
gliserol dan asam lemak serta melepasnya ke dalam pembuluh darah, oleh
sel-sel yang membutuhkan komponen tersebut kemudian dibakar yang
akan menghasilkan energy, karbohidrat, dan air (Guyton, 2006).American
Heart Association pada tahun 2013 merekomendasikan agar seseorang
sebaiknya tetap menjaga batas kadar trigliserida di bawah 150 mg/dL.
Kadar 150-199 mg/dL dipertimbangkan sebagai batas yang cukup tinggi,
200-499 mg/dL termasuk level tinggi dan diatas 500 mg/dL dikatergorikan
sangat tinggi (Adam, 2009).
Makanan berlemak yang kita makan terdiri atas trigliserid dan
kolesterol, selain kolesterol yang berasal dari makanan, dalam usus juga
terdapat kolesterol dari hati yang diekskresi bersama empedu ke usus
halus. Baik lemak di usus halus yang berasal dari makanan maupun yang
berasal dari hati disebut lemak eksogen. Trigliserid dan kolesterol dalam
usus halus akan diserap ke dalam enterosit mukosa usus halus. Trigliserid
akan diserap sebagai asam lemak bebas, sedangkan kolesterol sebagai
kolesterol. Asam lemak bebas akan diubah lagi menjadi trigliserid di usus
halus, sedangkan kolesterol akan mengalami esterifikasi menjadi
kolesterol ester, keduanya bersama dengan fosfolipid dan apolipoprotein
akan membentuk lipoprotein yang dikenal dengan kilomikron (Adam,
2009).
Kilomikron ini akan masuk ke saluran limfe dan melalui duktus
torasikus akan masuk ke dalam aliran darah. Trigliserid dalam klomikron
akan mengalami hidrolisis oleh enzim lipoprotein lipase yang berasal dari
endotel menjadi asam lemak bebas. Asam lemak bebas dapat disimpan
sebagai trigliserid kembali di jaringan lemak (adiposa), akan tetapi apabila
terdapat dalam jumlah yang banyak sebagian akan diambil oleh hati yang
akan digunakan sebagai bahan untuk pembentukkan trigliserid hati.
Kilomikron yang sudah kehilangan sebagian besar trigliserid akan menjadi
 26

kilomikron remnantyang mengandung kolesterol ester dan akan dibawa ke

hati kembali.

4. Hubungan antara KadarKolesterol HDL dengan Kejadian Stroke

Iskemik
Kolesterol merupakan zat gizi atau komponen lemak kompleks
yang dibutuhkan oleh tubuh sebagai salah satu sumber energi yang
memberikan kalori paling tinggi dan juga merupakan bahan dasar
pembentukan hormon steroid (Guyton, 2007). Kolesterol dalam zat
makanan akan meninggalkan kadar kolesterol dalam darah, sejauh kadar
kolesterol tetap seimbang dengan kebutuhan tubuh akan tetap sehat.
Kolesterol yang masuk dalam tubuh berlebihan, dan mengendap di dalam
pembuluh darah arteri meyebabkan penyempitan dan pengerasan
(Soeharto, 2004). Kolesterol mempunyai tiga fungsi penting yaitu
membantu membuat lapisan luar atau dinding sel, menghasilkan asam
empedu guna membantu mengurai makanan, membantu tubuh membuat
vitamin D pada permukaan kulit dan hormone estrogen dan testosteron
(Guyton, 2007).
HDL (high density lipoprotein) berfungsi mengangkut kolesterol
dari pembuluh darah membersihkan dan mengangkut timbunan lemak dari
dinding pembuluh darah ke hati atau jaringan lain yang menuju hati untuk
dikeluarkan sebagai asam empedu. Protein utama yang membentuk HDL
kolesterol adalah Apo-A (apolipoprotein), HDL kolesterol mempunyai
kandungan lemak lebih sedikit dibandingkan dengan kolesterol yang lain.
HDL kolestreol menurut pedoman NCEP ATP III (National Cholesterol
Education Program, Adult Panel Treatment III) harus lebih tinggi dari 40
mg/dL untuk laki-laki dan di atas 50 mg/dL untuk perempuan (Prakoso,
2012).
HDL adalah kolesterol yang bertindak sebagai vacum cleaner
untuk menghisap sebanyak mungkin kolesterol berlebih. HDL kolesterol
mengambil kolesterol dari sel dan jaringan dalam tubuh, kemudian
membawanya kembali ke hati (Freeman dan Christine, 2008). Kadar HDL
kolesterol rendah dapat meningkatkan risiko terjadinya pembekuan darah.
 27

Pembentukan bekuan darah dalam arteri karotis bisa menyebabkan risiko

stroke. Kadar HDL kolesterol rendah mempunyai potensi yang sama
dengan kadar LDL kolesterol tinggi terhadap kejadian stroke iskemik.
Kadar HDL kolesterol rendah yang diiringi kadar LDL kolesterol tinggi
dapat memicu pembentukan plak dalam pembuluh arteri, dan berpotensi
menghambat aliran darah ke semua organ, dan otak. HDL kolesterol
rendah disebabkan antara lain merokok, obesitas dan kurang berolahraga
(Yoviana, 2012).
Deposit lemak (atherome) atau plak akan merusak dinding arteri
sehingga terjadi penyempitan dan pengerasan yang menyebabkan
berkurangnya fungsi pada jaringan yang disuplai oleh arteri tersebut.
Berulangnya kerusakan dinding arteri akan membentuk bekuan darah yang
disebut trombus. Proses ini akan menyebabkan terjadi penurunan aliran
darah lebih lanjut. Beberapa kasus trombus akan membesar dan menutup
lumen arteri, atau trombus dapat terlepas dan membentuk emboli yang
akan mengikuti aliran darah dan menyumbat arteri di daerah yang lain.
Berdasarkan kasus ini jaringan yang memperoleh vaskularisasi dari arteri
tersebut akan mati karena kehilangan suplai oksigen secara cepat, yang
bila hal ini terjadi di otak disebut stroke (Boudi, 2006).
Arteriosklerosis adalah kelompok kelainan pembuluh darah yang
ditandai oleh penebalan dan hilangnya elastisitas arteri, secara patologi
anatomi, terdapat tiga jenis arteriosklerosis yaitu: (Boudi, 2006; Schoen et
al, 2012).
a. Atherosclerosis, ditandai oleh pembentukan ateroma (plak di tunika
intima yang terdiridari lemak dan jaringan ikat).
b. Monckebergs medial calcific sclerosis, yang ditandai dengan
kalsifikasi tunikamedia.
c. Arteriolosklerosis, ditandai oleh proliferasi atau penebalan dinding
arteri kecil danarteriol.
Lesi awal dari atherosclerosis adalah fatty streak, fatty streak bisa
ditemukan pada aorta dan arteri koroner pada individu dengan usia 20
tahun. Fatty streak merupakan hasil dari akumulasi serum lipoprotein di
dalam tunika intima dinding pembuluh darah. Secara mikroskopik fatty
 28

streak menunjukkan gambaran lipid yang sarat akan makrofag, T limfosit

dan smooth muscle cells. Fatty streak bisa berkembang menjadi plak
fibrosa.Hasil dari akumulasi lipid yang progresif ini adalah migrasi dan
proliferasi dari smooth muscle cells. Terdapat hubungan yang kompleks
antara elemen selular dan lesi aterosklerotik. Elemen seluler terdiri dari sel
endothelial, sel-sel otot polos, platelet dan leukosit. Fungsi vasomotor,
trombogenisitas dinding pembuluh darah, aktivasi sistem koagulasi, sistem
fibrinolitik, migrasi dan proliferasi sel otot polos serta inflamasi seluler
adalah proses kompleks yang berhubungan dengan proses biologi. Hal ini
mempunyai kontribusi terjadinya aterogenesis dan manifestasi klinis dari
aterosklerosis (Boudi, 2006).
Kadar kolesterol HDL rendah merupakan faktor risiko penting
untuk penyakit kardiovaskular . Sebuah penelitian terbaru pada pasien
dengan penyakit arteri koroner menunjukkan bahwa rendahnya tingkat
kolesterol HDL berhubungan dengan peningkatan kejadian kardiovaskular
berulang. Selain itu, terdapat bukti bahwa peningkatan kadar kolesterol
HDL memiliki potensi dalam mengurangi risiko kejadian kardiovaskular
(Sinagaet al, 2013).

B. Kerangka Konsep

Akumulasi Serum Lipoprotein

Faktor Risiko Faktor Risiko yang
yang Tidak Dapat Kolestero HDL Dapat Dimodifikasi :
Dimodifikasi :
Fatty Streak 1. Hipertensi
1. Jenis Kelamin 2. Diabetes Melitus
2. Umur Plak Fibrosa 3. Penyakit Jantung
3. Ras/ Etnis 4. TIA
4. Herediter 5. Merokok
6. Obesitas
 29

Formasi Atheromatous
Plaque ditunika Intima
Aterosklerosis
Pembuluh Darah Otak
Arteriosklerosis

Stenosis Arteri

Trombus
Stroke Iskemik

Keterangan : Diteliti

---------- Tidak diteliti

Gambar 2. kerangka konsep

C. Hipotesis
Berdasarkan tinjauan pustaka diatas dapat diambil hipotesis yaitu :
Ada hubungan antara tingkat kadar kolesterol HDL dengan kejadian
stroke iskemik di RSUD Dr. Moewardi.